การดูแลผู้ป่วย110.164.68.234/chemo/images/files/Extravasation1.pdfการร วของยาออกนอกเส นเล อด ค ออะไร

1

การดแลผปวย

EXTRAVASATION

น าเสนอโดย ภญ.จราภรณ เชยววทย

กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลราชวถ

2

What is Extravasation ?

การรวของยาออกนอกเสนเลอด คออะไร คอ การรวของยาในขณะมการบรหารยาทางหลอดเลอดด า แลวยาท าลายเนอเยอในบรเวณทผปวยไดรบยา ท าใหผปวยปวด แสบรอน บวม เกดเปนแผล ซงอาจเกดตอเนองเปนเดอน ถาแกไขชา จะกระทบตอระบบเสนประสาท เอน และขอตอในบรเวณทผปวยไดรบยา

(http://www.extravasation.org.uk)

3

ระยะเวลาในการเกด Extravasation

• อาจเกดทนททนใด หรอใชเวลานานถง 2 วน

หลงจากไดรบยา

• ยากลม Anthracyclines ไดแก Doxorubicin เมอเกด Extravasation จะท าลายเน อเยอมากและเกดขนอยางรวดเรว เนองจาก

Doxorubicin มคณสมบตเปน DNA-binding (http://www.ons.org/publications/journals/cjon/Volume9/Issue4/0904472.asp)

4

Extravasation จาก Dopamine

5

Extrvasation ในเดก

6

7

8

9

อบตการณของการเกด Extravasation

ขอมลลาสดถงวนท 15/03/2004 ของ The National Extravasation

Information Survice หนวยงานของประเทศองกฤษ , 2000-2004.

• ในเดก พบสงถง 58 %ของเดกทตอง Drip ยาทางหลอดเลอดด า

• พบ 5 % ของผปวยทไดรบยาเคมบ าบด

แมจะเปนขอมลจากตางประเทศแตกถอวาท าใหเราทราบพอคราวๆวา

โอกาสเกด Extravasation มมากพอควรโดยเฉพาะผปวยเดก บคลากร

ทางการแพทยทเกยวของตองชวยกนปองกนการเกด

10

สาเหตของการเกด Extravasation ปจจยเสยงทมผลใหเกด Extravasation จนเนอเยอของรางกายถกท าลาย

มหลายปจจย • คณสมบตทางเคมกายภาพของยาหรอสวนประกอบของสารน า (Drug &

Infusate)

• สภาวะรางกายของผปวย (The patient)

• สภาวะของโรคทผปวยเปนอย (The disease)

• สวนของรางกายทแทงเขมเพอบรหารยา (Site)

• ยาทผปวยตองไดรบตอเนองอย (Concurrent medication)

• เทคนคของแพทยหรอพยาบาลผบรหารยา (The technique)

11

สาเหตของการเกด Extravasation

คณสมบตทางเคมกายภาพของยาหรอสวนประกอบของสารน า (Drug & Infusate) ทท าใหเสยงตอการเกด Extravasation

• ยาทมพษตอเซลลโดยเขาไปจบกบ DNA ภายใน Nucleus ไดแก Cytotoxic drugs

• ยาทท าใหเซลลทก าลงแบงตวตาย ไดแก Cytotoxic drugs & Antiviral drugs

• ยาทมผลท าให เนอเยอ หรอหลอดเลอดขยายตว

• ยาทมคา pH ไมอยในชวง 5.5-8.5

• ยาทคา Osmolarity ไมอยในชวง 281-289 mOsm/Lไดแก Hypotonic

solutions, Hypertonic solutions

• ยาทมสารตอไปนเปนสวนประกอบ: Alcohol, Polyethylene glycol(PEG),

Tweens

12

Vesicant drugs คอกลมยาทเมอรวแลวเกดความเสยหายตอเนอเยอรนแรง จนท าใหเนอเยอตายได

Irritant drugs คอกลมยาทเมอรวแลวเกดเจบ บวม อกเสบ ไมรนแรงเทา Vesicant drugs แตกตองระวงการเกดเชนกน

13

Vesicant drugs ไดแก

Dactinomycin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin,

Mitomycin, VinBLAStin, VinCRIStin, Vinorelbin

Irritant drugs ไดแก

Cisplatin, Docetaxel, Etoposide, Liposomal doxorubicin,

Mesna* (Undiluted), Paclitaxel, Oxaliplatin, Topotecan

* คอ Non-cytotoxic drug

14

Mitoxanthrone extravasation

15

Taxol extravasation

16

Epirubicinin extravasation

17

Mitomycin-C extravasation

18

Doxorubicin extravasation

19

Vein toxicity from Fluorouracil

20

รายการยา Hypertonic solution ทกอใหเกด Extravasation

• Hypertonic solution คอยาทอยในรปสารละลายทตองใหทางหลอดเลอด

ด า มคา Osmolarity มากกวาในเลอดคอมากกวา 290 mOsm/L

ไดแก Hypertonic glucose : น าเกลอทมความเขมขนของ Dextrose >10%

Hypertonic saline : น าเกลอทมความเขมขนของ NaCl > 0.9%

Potassium chloride, Calcium chloride, Sodium bicarbonate,

Parenteral nutrition, X-ray contrast media, Antibiotics

นอกจากนยงมยากลม Vasopressors ทเปนสาเหตของ Extravasation

เชนกน ไดแก Epinephrine/Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine

21

สาเหตของการเกด Extravasation

สภาวะรางกายของผปวย (The patient)

• ผปวยมภาวะโรคดงตอไปน

-Lymphodema ในผปวย Breast disease

-โรคเบาหวาน

-Raynaud’s disease

• เดกทารก & เดกเลก

• ผสงอาย

• ผปวยทไมรสกตว เชน ผปวยดมยา ผปวยอมพาต ผปวยหนก ฯลฯ

22

สาเหตของการเกด Extravasation

สภาวะของโรคทผปวยเปนอย (The disease)

• โรคมะเรง (Cancer)

- ผปวยมะเรงทเคยไดรบ Chemotherapy เสนเลอดด ามกจะเปราะงาย

ท าใหยากตอการหาเสนเลอดด าในการบรหารยาทางหลอดเลอดในครงตอไป

- ผปวยทไดรบ Chemotherapy ในแขนดานเดยวกบทฉายรงส ท าใหผวหนง

เกดเปนพษเรยกวา “ Recall Phenomenon ”

• โรคเกยวกบหลอดเลอดด าสวนปลาย Atherosclerosis อาจเปนสาเหตทท าใหหลอดเลอดด ามการไหลเวยนของเลอด

ไมดจงท าใหมโอกาสเกด Extravasation งาย

• Raynaud’s Phenomenon

หลอดเลอดด า มการไหลเวยนไมดเนองจากกรเหนยวน าของหลอดเลอดแดงทหดตว

23

สาเหตของการเกด Extravasation

สภาวะของโรคทผปวยเปนอย (The disease)

• โรคเบาหวาน

เนองจากระบบประสาทสวนปลายทรบความรสกไดไมด (Peripheral Neuropathy)

ผปวยจงบอกความรสกปวดเมอเรมเกด Extravasation ไมได

• Superior Vena Cava Syndrome

ความดนเลอดในหลอดเลอดด าสง เพมโอกาสทยาจะรวออก

• การไดรบน าเกลอหรอยาฉดทางหลอดเลอดด าซ าแลวซ าอก

(Repeated Intravenous Infusions and/or Injections)

24

สาเหตของการเกด Extravasation

สวนของรางกายทแทงเขมเพอบรหารยา (Site)

• บรเวณของรางกายทจะท าการแทงเขมเพอบรหารยามความส าคญ ตอง

เปนบรเวณทแทงเขมเขางาย เขมไมเลอนหลดงาย เหนงาย เมอใหยาครบแลวน าเขมออกแลว ผปวยไมเกดอาการใดๆท Stress

• บรเวณทนยมบรหารยาทางหลอดเลอดด าคอแขนดานใน (Forearm) แตไมใชขอก าหนดตายตว ถาไมสามารถใหทางแขนดานในไดกจะพจารณาใหทางดานบนของมอ(Dorsum of the Hand)

25

สาเหตของการเกด Extravasation

ยาทผปวยตองไดรบตอเนองอย (Concurrent medication)

• ยาตอไปนเปนยาทเมอใหรวมกบการใหยาทางหลอดเลอดด าแลวมโอกาสเกด Extravasation

ยา (Medication) เหตผล (Risk)

Anticoagulants

Antifbrinolytics

Antiplatelets

ท าใหเลอดออกงายในบรเวณท

แทงเขม

Vasodilators หลอดเลอดขยายท าใหเลอดไหล

งายขน

26

สาเหตของการเกด Extravasation

ยาทผปวยตองไดรบตอเนองอย (Concurrent medication) (ตอ)

ยา(Medication) เหตผล (Risk)Hormone therapy ท าใหหลอดเลอดด าขยายตว

Steroids ท าใหหลอดเลอดด าขยายตว

Diuretics อาจจะเพมการไหลของเลอด

Antihistamines อาจจะท าใหหลอดเลอดฝอยและหลอดเลอด

แดงหดตว บรเวณทแทงเขมขาดเลอด

Analgesics ลดความปวดท าใหผปวยไมรสกปวดเมอยา

รวจากหลอดเลอดด า

IV Antibiotics เปนการฉดยาซ า ท าใหหลอดเลอดอกเสบ

27

สาเหตของการเกด Extravasation

เทคนคของแพทยหรอพยาบาลผบรหารยา (The technique)

• ปจจยส าคญคอ Human error ในแตละวนมผปวยทตองฉดยาและไดรบสารละลายทางหลอดเลอดด าจ านวนมาก ท าใหมโอกาสเกด Human errorได ดงนนจงตองแกไขดวยการใหการฝกฝนทด ใหมความรแตกฉานในเรอง Extravasation

• การใชผเชยวชาญเฉพาะเปนผบรหารยากเปนการลดโอกาสการเกด

Extravasation เชนการใหยาเคมบ าบดโดยผทไดรบการฝกฝนมาโดยเฉพาะ เปนตน

• การเลอก Cannulas ทท าจาก Teflon หรอ Silicone แทน Stainless steel

เปนการลดปญหาการเกด Extravasation วธหนง และตองเลอกขนาดของ Cannulas ทเหมาะสมกบเสนเลอดทจะแทง

28

สาเหตของการเกด Extravasation

เทคนคของแพทยหรอพยาบาลผบรหารยา (The technique)(ตอ)

ขอควรค านงทเปนประโยชนส าหรบหวขอน คอ • Extravasation มกจะเกดชวงกลางคน

• การยายแทงเขมไปเรอยๆจนกวาจะไดเสนเลอดทใชไดเปนสาเหตหนงของการเกด Extravasation

• การบรหารยาพเศษ เชน เคมบ าบด ควรเปนผไดรบการฝกฝนจนช านาญ • การปดรอยแทงใหน าเกลอดวย Sterile guaze หรอ Dresssings จะไปบง

ไมใหเหนเมอเกด Extravasation

29

ขอแนะน าในการใหยาเคมบ าบด

1. เลอกเสนเลอดด าทมขนาดใหญอยหางจากขอ และเอน เชน ดานในของ

แขน สวนลาง(Forearm) ใชน าอน หรอแผนประคบอน เพอใหหลอดเลอดขยายตว

2. เลอกบรเวณทแทงเขมไมซ ารอยเดม

3. เขมทใหยาตองมองเหนไดชดขณะบรหารยา (ไมถกบดบง)

4. มสารน าไดแก NSS หรอ D5W Flow freely ไดตลอด

5. การใหยาผาน Port ตองใหชาๆปองกนการไหลยอนกลบ และตรวจสอบการรวของยาโดยตรวจการไหลกลบของเลอดทกๆ 2-3 ml ระหวางใหยา

6. Flush ดวย NSS หรอ D5W 7. ยกบรเวณทแทงเขมใหสง และกด บรเวณทแทงเขม 5 นาท หลงจากถอด

เขมออก

30

การรกษาแผลทเกดจาก Extravasation

• การประคบรอน และ การประคบเยน (Heat and Cold)

- ความรอน ท าใหหลอดเลอดขยายตว ยาจะมการกระจายตวและดดซมไดดขน และลดความเขมขนของยาในบรเวณทยารว

- ความเยน ท าใหหลอดเลอดหดตว ท าใหการรวของยาเกดเฉพาะบรเวณไมกระจายวงกวาง

- ปกตแลวนยมแกไขการเกด Extravasation ทงทเกดจาก Vesicant drugs

และ Non-vesicant drugsดวย “การประคบเยน”

- ยกเวนยาบางชนดทตองประคบอน ไดแก

Vinca alkaloids : VinCRIstine, VinBLAstine, Vinorelbine

Oxaliplatin

31

การจดการเมอเกด Extravasation

• หยดฉดยาทนท

• ถอด Syringe หรอ สายน าเกลอ เหลอเขมไว • ใช Syringe อนใหม ขนาด 10 ml ตอกบเขมทคาไว • ดดเลอดออกเทากบหรอมากกวายาทรว แลวดง Syringe พรอม

เขมออก

• ประคบเยน-อน หรอใช antidote • แจงแพทยใหทราบ

• ลงบนทกไว

32

วธการประคบเยน หรอประคบอน

• ประคบบรเวณทปวด หรอ บวม

หรอแดง ครงละ 20-30 นาท

ท าซ าวนละ 4 ครง 2-3 วน

(บางแหงประคบครงละ 1 ชวโมง)

33

การใช Antidote • Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin

ทาดวย Dimethylsulfoxide (DMSO)99% 4 หยด ตอบรเวณผวทเกด extravasation 10 cm2 ทา 2 ครง ปลอยยาใหแหง ไมตองปดแผลท าวนละ 4 ครง เปนเวลา 7 วน

• Mechlorethamine แกไขดวยการฉด 2.5 ml Sodium thiosulfate 1/6 molar IV

ทนทหลงเกด extravasation (เตรยมจากผสม 25%Sodium thiosulfate 1.6 ml ผสมกบ Sterile water 8.4 ml ได Sodium thiosulfate 1/6 molar IV )

34

• การผาตด (Surgery)

อาจตองท าการผาตดบรเวณทเกดเนอเยอตาย และขนกบความรนแรงของแผล

35

การรกษาแผลทเกดจาก Extravasation (ตอ)

• Corticosteroids

ชวยลดการอกเสบ (Inflammation)

ใชยา Steroid ไดทงฉด Intradermal หรอ ฉด Subcutaneous หรอ ยาทา อาจใชเดยวหรอรวมกบยาอน

• การใช Antidotes

Phentolamine (alpha-adrenergic blocker) เปน Antidote ของ Vasopressor

ยาทา Glyceryl trinitrate (Vasodilator) เปน Antidote ของ TPN

Sodium thiosulphate (Direct inactivation) เปน Antidote ของ Mustine

Dimethyl sulphoxide (Oxygen- free radical scarvenger) เปน Antidote ของ

Daunorubicin, Mitomycin และ Doxorubicin

36

ดวยความปรารถนาด จาก กลมงานเภสชกรรม

หวงวาบทความนคงจะเกดประโยชนแกผสนใจ และ

บคลากรทางการแพทย หากมความผดพลาดตองขออภย

หากมขอสงสย หรอขอแนะน า

โปรดโทร 2654 เภสชกรหนวยผสมยาเคมบ าบด