การจัดการกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ Sentinel Event · ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง

ระเบยบปฏบต

เรอง

การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

เตรยมเอกสารโดย

คณะกรรมการบรหารความเสยง โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร วนท 17 ตลาคม 2559

ทบทวนเอกสารโดย

รองศาสตราจารยอภชาต จระวฒพงศ

ต าแหนง ประธานคณะกรรมการ บรหารความเสยง

รองศาสตราจารยอภชาต จระวฒพงศ ต าแหนง ผอ านวยการโรงพยาบาล

ศรนครนทร วนท 13 ตลาคม 2559

อนมตใชเอกสารโดย

รองศาสตราจารยชาญชย พานทองวรยะกล

ต าแหนง คณบดคณะแพทยศาสตร

วนท 19 ตลาคม 2559

แกไขครงท 3 วนทเรมใช 1 ธนวาคม 2559


ระเบยบปฏบต เลขท SP-H-RMT-001 หนา 1/13 แกไขครงท 3 วนทเรมใช 1 ธนวาคม 2559

เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 1. วตถประสงค

1.1 ก าหนดแนวทางการด าเนนการตออบตการณทเกดขนภายในโรงพยาบาล และรายงานอบตการณใหเปนไปอยางมประสทธภาพ

1.2 สรางความตระหนกใหบคลากรน าสการปฏบตงานทค านงถงความปลอดภย 1.3 ใหการรายงานอบตการณครอบคลมถงคนหาปญหา เพอน าไปแกไขและปรบปรงเชงระบบ โดยไม

กลาวโทษผรายงาน 1.4 น าขอมลมาวเคราะห ประกอบการวางแผนพฒนาคณภาพการบรการรกษาพยาบาลใหดขนอยางตอเนอง

2. ขอบเขต 2.1 ระเบยบปฏบตน ครอบคลมถงเหตการณหรอสงผดปกตทเกดขนภายในโรงพยาบาล หรอภายนอกโรงพยาบาลท

เกยวเนองกบการปฏบตงานในหนาทของบคลากร รวมทงการเกดอบตการณตางๆ อนเปนผลใหเกดปญหาเกยวกบ คณภาพทมไดเปนไปตามมาตรฐานวชาชพ มาตรฐานโรงพยาบาล และสทธผปวย

2.2 บคลากรทกคนในองคกร รวมถงบคลากรทกฝายทอยในเหตการณ / ผพบเหนเหตการณ / ผกอใหเกดเหตการณ หรอผรบทราบเหตการณ มหนาทปฏบตตามระเบยบปฏบตน

2.3 ระเบยบปฏบตน ครอบคลมถงการหาแนวทางในการแกไข และปองกนปญหาเชงระบบไมใหเกดเหตการณซ า 3. ค าจ ากดความ

3.1 ผใชบรการ (Customer) หมายถง ผปวย และ/หรอ ผมาตดตอใชบรการทหนวยงานตางๆ ของโรงพยาบาล 3.2 บคลากร (Workforce) หมายถง บคคลทปฏบตงานในโรงพยาบาล 3.3 ความเสยง (Risk) หมายถง โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงคทงดานรางกาย จตใจ

สงคม และจตวญญาณ 3.4 ความเสยงในโรงพยาบาล (Hospital Risk) หมายถง โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพง

ประสงค โดยความเสยงอาจเกดขนตอผใชบรการ ผมาตดตอใชบรการ บคลากร และโรงพยาบาล 3.5 ผประสบเหตการณ หมายถง บคคลหรอผพบเหนเหตการณทเปนความเสยงหรอเหตการณทไมพงประสงค

ทเกดขนในบรเวณโรงพยาบาลหรอภายนอกโรงพยาบาลทเกยวเนองกบการปฏบตงานในหนาทของบคลากร โดยอาจเปนผทเกยวของ หรอ ไมเกยวของกบเหตการณนนกได

3.6 อบตการณ (Incident) หมายถง เหตการณผดปกต หรอเหตการณไมพงประสงค หรอความคลาดเคลอนทเกดขนโดยอาจจะกอใหเกดความเสยหายทางดานรางกาย จตใจและทรพยสน ตอผรบบรการ ผมาตดตอรบบรการ บคลากร และโรงพยาบาล

3.7 อบตการณเกอบพลาด (Near Miss) หมายถง เหตการณซงมโอกาสกอใหเกดความคลาดเคลอน หรอมความคลาดเคลอนเกดขนแตยงไมมความเสยหายตอผใชบรการ ผมาตดตอใชบรการ บคลากร และโรงพยาบาล (IR Severity ระดบ A และ B)

3.8 เหตการณไมพงประสงค (Adverse Event: AE) หมายถง เหตการณทผดปกต ทอาจมความคลาดเคลอนเกดขนหรอไมกได แตเกดผลเสยหาย บาดเจบ หรออนตราย ตอผรบบรการ/ผมาตดตอรบบรการ/บคลากร/โรงพยาบาล เชน ผปวยแพ ยาเพนนซลน เกด Anaphylactic shock โดยเปนการใหยาทถกตอง เปนตน


ระเบยบปฏบต เลขท SP-H-RMT-001 หนา 2 /13 แกไขครงท 3 วนทเรมใช 1 ธนวาคม 2559

3.9 ความคลาดเคลอน (Error) หมายถง เหตการณทผดปกตทสามารถปองกนได โดยอาจสงผลใหเกดอนตรายหรอไมเกดอนตรายกได ยกตวอยางเชน การใหยาเพนนซลนแกผปวย โดยผปวยแจงแลววาแพยาเพนนซลน (Error with AE) หรอการใหยาผดขนาดแตผปวยไมไดรบอนตราย (Error without AE)

รปภาพท 1 แสดงใหเหนความสมพนธของอบตการณเกอบพลาด (Near Misses) ความคลาดเคลอน (Medical Errors) และเหตการณไมพงประสงค (Adverse Events)

(อางองจาก Journal Club: ‘Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff (Handover) Program’ January 25, 2015 by Pondering EM)

3.10 เหตการณไมพงประสงครนแรง (Sentinel Event) หมายถง เหตการณรายแรงทเกดขน โดยไมมการคาดการณมากอน ซงมผลท าใหเกดความเสยหายจนถงแกชวต หรอสญเสยหนาทการท างานของอวยวะอยางถาวรอนไดแก ระบบความรสก ระบบประสาทอตโนมต สรระรางกายและระบบความทรงจ า ซงสงผลใหการด าเนนชวตเปลยนแปลงไป โดยไมมความสมพนธกบพยาธสภาพของโรคทเจบปวยในการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล รวมถงความเสยหายทสงผลกระทบตอจตใจอยางรนแรง เหตการณไมพงประสงครนแรง ไดแก 1) ผใชบรการเสยชวตจากการฆาตวตาย (Suicide of a Patient) 2) การเสยชวตจากการใหเลอดผดหม ผดคน (Death by Transfusion Error) 3) ผใชบรการเสยชวตซงไมเกยวกบการด าเนนของโรคหรอการเจบปวยในขณะนน 4) การผาตดผดต าแหนง / ผดประเภท / ผาตดผดคน (Wrong Site ,Wrong Procedure Surgery, Wrong

Patient) 5) ผใชบรการสญเสยหนาทการท างานของรางกายหรอมภาวะทพลภาพอยางถาวรโดยไมเกยวของกบการ

ด าเนนของโรคหรอการเจบปวยในขณะนน 6) ผใชบรการไดรบผลกระทบหรอความเสยหายอาจถงกบพการหรอเสยชวต อนเปนเหตความบกพรองของ

อปกรณ / เครองมอทางการแพทยรวมถงจากบคลากรทางการแพทย/กระบวนการรกษา ในโรงพยาบาล เชน การผาตด/หตถการตางๆ การพลดตกหกลม (Fall) การถกยดตรง (Restraint) ความคลาดเคลอนทางยา(Medication Error) และความลาชาในการรกษา (Delay Treatment) เปนตน

7) การมสงของ / อปกรณตกคางอยในรางกายผปวย (Retained Foreign Object after Surgery) 8) การท ารายรางกาย / ขมขนหรอลวงเกนทางเพศ / ฆาตกรรมในโรงพยาบาล (Assault / Rape / Homicide)

http://www.ponderingem.com/author/pondering-em/



เรอง: การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 9) การท ารายรางกาย / ขมขนหรอลวงเกนทางเพศ / ฆาตกรรมในโรงพยาบาล (Assault / Rape / Homicide) 10) การลกพาตวทารก (Infant Abduction) / การสงมอบทารกผดครอบครว (Infant who was sent home

with the wrong parents) 11) อบตเหตกลมชนทตองประกาศสถานการณ อคคภย วบตภย ทสงผลเสยตอทรพยสนรนแรง 12) อบตการณหรอเหตการณทเสยงตอการเสยชอเสยง หรอฟองรอง หรอมสอมวลชนเขามาเกยวของ

3.11 การรายงานอบตการณ (Incident Report) หมายถง การรายงานเหตการณไมพงประสงคโดยผประสบ เหตการณตามนยามขางตน (ตามขอ 3.3) โดยรายงานตามระบบการรายงานของโรงพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS ตามภาคผนวกแนบทาย) ทงในกรณในเวลาและนอกเวลาราชการ

3.12 การจดแบงระดบความรนแรงและผลกระทบปญหาทางดานคณภาพของอบตการณในโรงพยาบาล (Incident Report Severity Categorization) สามารถจ าแนก ตามล าดบ ดงน

ตารางท 1 แสดงการจดแบงระดบความรนแรงและความหมายของระดบอบตการณทางคลนก / ทวไป

ระดบ ความหมายของระดบอบตการณ ทางคลนก ระดบ A เหตการณซงมโอกาสจะกอใหเกดความคลาดเคลอน แตยงไมมความคลาดเคลอนเกดขนและไมมความ

เสยหายใด ระดบ B มความคลาดเคลอนเกดขน แตยงไมสงผลถงผมาใชบรการ ระดบ C มความคลาดเคลอนเกดขน สงผลถงผมาใชบรการ โดยยงไมไดรบอนตราย ระดบ D เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ ซงตองเฝาระวง ตดตามเพมเตมเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย ระดบ E เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองมการบ าบดรกษา ระดบ F เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองนอนโรงพยาบาลหรออย

โรงพยาบาลนานขน ระดบ G เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ สงผลใหเกดอนตรายถาวร เชน เกดความพการถาวร ระดบ H เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ มผลท าใหผปวยเกอบถงแกชวต สงผลใหตองปฏบตการกชวต ระดบ I เกดความคลาดเคลอนกบผใชบรการ ซงอาจเปนสาเหตของการเสยชวต

ระดบ ความหมายของระดบอบตการณ ทวไป

1 มโอกาสเกดความผดพลาด / มลคาความเสยหายไมเกน 10,000 บาท/ ยงไมมผลกระทบตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

2 เกดความผดพลาด / มลคาความเสยหาย 10,001 - 50,000 บาท/ มผลกระทบ (ทควบคมได) ตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

3 เกดความผดพลาด / มลคาความเสยหาย 50,001 - 250,000 บาท/ เกดผลกระทบปานกลาง (ทตองท าการแกไข) ตอผลส าเรจหรอวตถประสงคของการด าเนนงาน

4 เกดความผดพลาด / มลคาความเสยหาย 250,001 – 10,000,000 บาท/ มผลกระทบสง ท าใหการด าเนนงานไมประสบผลส าเรจตามวตถประสงค

5 เกดความผดพลาด / มลคาความเสยหายมากกวา 10 ลานบาท/ มผลกระทบสงมาก ท าใหภารกจขององคกรเสยหายอยางรายแรง



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 4. การจดกลม หมวด และประเภทอบตการณ / ความเสยง 4.1 กลมอบตการณ / ความเสยง แบงเปน 2 กลมคอ

4.1.1 ทางคลนก (Clinical Risk) แบงเปน 2 หมวด คอ 4.1.1.1 ทางคลนกทวไป (General Clinical Risk) 4.1.1.2 ทางคลนกเฉพาะโรค (Specific Clinical Risk)

4.1.2 ทวไป (Non-Clinical Risk) แบงเปน 5 หมวด คอ 4.1.2.1 ทรพยากรบคคล (Human Resource) 4.1.2.2 สงแวดลอมและความปลอดภย (SHE) 4.1.2.3 นโยบาย กลยทธ และการควบคมภายใน (Policy, Strategy and Internal Controlling) 4.1.2.4 การสอสารและเทคโนโลย (Communication and Information Technology) 4.1.2.5 การปฏบตการ (Operational)

ตารางท 2 แสดงการจดแบงกลม หมวด ประเภท อบตการณ / ความเสยง ตามระบบบรหารความเสยงขอ สถานบรการพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS) (รายละเอยดของแตละประเภท สามารถศกษาไดใน Websiteงานพฒนาคณภาพ : hacc.kku.ac.th/ha ไปท ขาวประชาสมพนธDownload document)

กลม หมวด ประเภท คลนก คลนกทวไป 1. Adverse Event ทคนพบจากการทบทวนเวชระเบยน (Trigger Tool)

2. เปาหมายความปลอดภยของผปวย (Patient Safety Goal) 3. ความเสยงในระบบควบคมและปองกนการตดเชอ 4. ความเสยงในระบบหองปฏบตการ 5. ความเสยงในระบบรงสวทยา 6. ความเสยงในระบบยา 7. ความเสยงในระบบการดแลผปวย

คลนกเฉพาะโรค 1. โรคและหตถการทางอายรกรรม 2. โรคและหตถการทางศลยกรรมทวไป 3. โรคและหตถการทางกมารเวชกรรม 4. โรคและหตถการทางสตนรเวชกรรม 5. โรคและหตถการทางจกษ 6. โรคและหตถการทางหคอจมก 7. โรคและหตถการทางศลยกรรมกระดกและขอ 8. โรคและหตถการทางศลยกรรมระบบปสสาวะ 9. โรคและหตถการทางวสญญ 10. โรคและหตถการทางทนตกรรม



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event กลม หมวด ประเภท ทวไป ทรพยากรบคคล 1. ดานการสรรหาบคคล

2. ดานคาตอบแทน 3. ดานหนาทรบผดชอบ 4. ดานการฝกอบรม 5. ดานการปฏบตงานของบคลากร 6. ดานการสอสารบคลากร

สงแวดลอมและความปลอดภย

1. ดานระบบสาธารณปโภค 2. ดานวสดและของเสยอนตราย 3. ดานอคคภยและภาวะฉกเฉน 4. ดานอาคารสถานท 5. ดานการสรางเสรมสขภาพและความปลอดภย

นโยบาย กลยทธ และการควบคมภายใน

1. การเงนและงบประมาณ 2. บรหารงบและตดตามประเมนผล 3. บรหารพสด 4. ผลตและบรหารคลงสนคา

การสอสารและ เทคโนโลย

1. บรหารจดการและเทคโนโลย 2. สอสารเผยแพรและประชาสมพนธ

การปฏบตการ 1. กระบวนการบรหาร 2. บรหารจดการ 3. พฤตกรรม

5. หนาทและความรบผดชอบ

5.1 บคลากรของโรงพยาบาล มหนาท 5.1.1 คนหาและรายงานความเสยงทกระดบ 5.1.2 เมอพบอบตการณหรอความคลาดเคลอน หรอไดรบค ารองเรยนจากผใชบรการ ใหด าเนนการแกไข

ปญหาเบองตนทสามารถท าไดในขณะนน พรอมทงรายงานผบงคบบญชาตามสายงานหรอผตรวจการ พยาบาล (กรณนอกเวลา) /ผอ านวยการ โรงพยาบาลนอกเวลา

5.1.3 บนทกรายงานเหตการณตามระบบทก าหนด ผานโปรแกรม Healthcare Risk Management System (HRMS) และ/หรอ เปนลายลกษณอกษรสงมายง หนวยบรหารความเสยง งานพฒนา คณภาพโรงพยาบาลฯ ภายในเวลา 24 ชวโมง

5.1.4 รวมท าการวเคราะหสาเหตและวางมาตรการแกไขปองกนรวมกบผบงคบบญชาและบคลากรใน หนวยงาน



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event

5.2 หวหนาหอผปวย / หนวยงาน มหนาท 5.2.1 คนหาความเสยงทกระดบประจ าหนวยงานอยางสม าเสมอ 5.2.2 รบรายงานอบตการณทรายงานโดยบคลากรของโรงพยาบาล 5.2.3 แกไขปญหาและรวมจดการตออบตการณและขอรองเรยนของผรบบรการเบองตน 5.2.4 รวบรวมขอมลจากผเกยวของกบเหตการณ และจากเอกสารหลกฐานตาง ๆเชน เวชระเบยน ใบสงยา เปนตน 5.2.5 ประสานงานในการด าเนนการ การแกไขปญหาทเกดขน 5.2.6 ตดตามก ากบดแลการบรหารงานและบรหารความเสยงประจ าวน โดยตองตรวจสอบและยนยนรายงาน

อบตการณผานระบบ HRMS ภายใน ภายใน 72 ชวโมง นบจากเวลาทรายงาน (Approve Incident Occurrence Report: IOR)

5.2.7 รวมท าการวเคราะหสาเหตโดยใชหลกการ Root Cause Analysis (RCA) และแนวทางการแกไข ปองกน ดงน

5.2.7.1 กรณ อบตการณทางคลนก - ระดบความรนแรง A - C รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ

ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ทก 1 เดอน - ระดบความรนแรง D - F รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ

ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ภายใน 7 วนท าการ - ระดบความรนแรง G - I รวมกบผบงคบบญชาตามสายงาน / หนวยงานทเกยวของ /

คณะท างานประสานงานบรหารความเสยง/คณะกรรมการบรหารความเสยง ภายใน 24 ชวโมง 5.2.7.2 กรณ อบตการณทวไป

- ระดบ 1 รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ทก 1 เดอน

- ระดบ 2 - 3 รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ภายใน 7 วนท าการ

- ระดบ 4 - 5 รวมกบผบงคบบญชาตามสายงาน / หนวยงานทเกยวของ / คณะท างานประสานงานบรหารความเสยง / คณะกรรมการบรหารความเสยง ภายใน 24 ชวโมง

5.2.8 ทบทวน Risk Profile หนวยงาน และรายงานทมบรหารโรงพยาบาล ปละ 1 ครง 5.3 ผจดการความเสยงประจ า งาน / ทมน าทางคลนก / ทมน าบรการ ไดแก หวหนางาน / ผตรวจการพยาบาล

และประธานทมน าทางคลนก / ทมน าบรการ หรอ ผทไดรบมอบหมาย มหนาท 5.3.1 ด าเนนการทบทวนกจกรรมคนหาความเสยง ทกระดบ ในหนวยงานทเกยวของอยางสม าเสมอ 5.3.2 รบรายงานอบตการณทรายงานโดยตรงจากบคลากรของโรงพยาบาล และ / หรอ ตามระบบการ

รายงาน HRMS 5.3.3 แกไขปญหา เสนอแนะ และรวมจดการตออบตการณและขอรองเรยนของผใชบรการเบองตน 5.3.4 รวบรวม และพจารณา ขอมลจากผเกยวของกบเหตการณ และจากเอกสารหลกฐานตางๆ เชน เวชระเบยน ใบสง

ยา เปนตน



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 5.3.5 ตดตามก ากบดแลการบรหารงานและบรหารความเสยงประจ าวน โดยตองตรวจสอบและยนยน รายงาน

อบตการณผานระบบ HRMS หรอทโรงพยาบาลก าหนด ภายใน 24 ชวโมงนบจากเวลาทรบรายงาน (Approve Incident Occurrence Report: IOR)

5.3.6 รวมท าการวเคราะหสาเหตโดยใชหลกการ Root Cause Analysis (RCA) และแนวทางการแกไข ปองกน ดงน - ระดบความรนแรง A - C รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ

ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ทกเดอน - ระดบความรนแรง D - F รวมกบเจาหนาททงในหนวยงาน / ระหวางหนวยงาน / หอผปวย และ

ทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ภายใน 7 วนท าการ - ระดบความรนแรง G - I รวมกบผบงคบบญชาตามสายงาน / หนวยงานทเกยวของ / คณะท างาน

ประสานงานบรหารความเสยง / คณะกรรมการบรหารความเสยง ภายใน 24 ชวโมง นบจากทไดรบรายงาน

5.3.7 ทบทวน Risk Profile หนวยงานและรายงานทมบรหารโรงพยาบาล ปละ 1 ครง 5.4 ผจดการความเสยงโรงพยาบาล ไดแก คณะท างานประสานงานบรหารความเสยงหรอผทไดรบมอบหมาย

มหนาท 5.4.1 รบสรปรายงานอบตการณจากผจดการความเสยงประจ างาน / ทมน าทางคลนกและทมน าบรการ ท

รายงานโดยบคลากรของโรงพยาบาลตามระบบการรายงานผานระบบ HRMS หรอทโรงพยาบาลก าหนด โดยตองตรวจสอบและยนยนรายงานอบตการณผานระบบ HRMS หรอทโรงพยาบาลก าหนด ภายใน 24 ชวโมงนบจากเวลาทรบรายงาน (Approve Incident Occurrence Report: IOR)

5.4.2 รวบรวม วเคราะหขอมลจาก งาน / ทมน าทางคลนก / ทมน าบรการ รวมทงเอกสารหลกฐานตางๆ เพมเตม เชน หลกฐานเชงประจกษ แนวนโยบาย มาตรฐานการปฏบตงาน และขอก าหนดของโรงพยาบาล เปนตน

5.4.3 ประสานงานในการด าเนนการประชม Quality Case Conference เพอรวมพจารณาหาแนว ทางแกไขปญหาทเกดขน โดยใชหลกการ Root Cause Analysis รวมกบหวหนาหอผปวย/หนวยงาน หวหนางาน/ผตรวจการพยาบาล หรอทมน าทางคลนก และทมน าบรการ ทเกยวของ

5.4.4 สรปรายงานอบตการณเสนอตอทมผบรหารโรงพยาบาล ทกเดอน และคณะกรรมการบรหารความเสยง และความปลอดภยโรงพยาบาลฯ ทกป ตารางท 3 การมอบหมายผรบผดชอบ

ระดบ ต าแหนง ผรบผดชอบ 3 ผจดการความเสยงโรงพยาบาล ผอ านวยการโรงพยาบาล

(รองผอก ฝายแผนและความเสยง) / ผช. ผอก ฝายบรหารความเสยง / ผช. ผอก ฝายบรการพยาบาล)

2 ผจดการความเสยงประจ างาน หวหนาภาควชา / ประธานทมน า / หวหนางาน / ผตก.

1 ผจดการความเสยงประจ าหนวยงาน/ภาควชา หวหนาหนวย / หวหนาหอผปวย



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 6. ตอนการท างาน

6.1 การด าเนนการจดการกบอบตการณ 6.1.1 บคลากรทกคนทพบเหตการณ มหนาทในการแกไขปญหาเบองตนทนทตามความเหมาะสม และพจารณา

ระดบความรนแรง (ระดบ A - I) ของเหตการณ พรอมด าเนนการรายงานตามขนตอนการรายงานอบตการณ 6.1.2 กรณ ผพบเหนเหตการณ ไมสามารถ / ไมมนใจในการก าหนดระดบความรนแรง ใหขอค าปรกษาจาก

ผบงคบบญชาล าดบถดไป 6.1.3 การรายงานอบตการณ และการบนทกลงในระบบ HRMS แยกตามระดบความรนแรงใหด าเนนการดงน 6.1.4 ใหตรวจสอบรายการลงขอมล ตามแบบ “รายงานอบตการณ/เหตการณไมพงประสงคโรงพยาบาลศร

นครนทรตามระบบ HRMS” (RM Form _ 01) 6.1.4.1 ระดบ A - C ใหบนทกรายงานเหตการณใน Incident Report Online ตามระบบบรหารความ

เสยงของสถานพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS) ภายใน 24 ชวโมง หลงเกดเหตการณ

6.1.4.2 ระดบ D - F ใหรายงานทางวาจากบแพทยผเกยวของ (กรณการรกษาพยาบาล) และผบงคบบญชาล าดบถดไปทนท และบนทกรายงานเหตการณตามระบบ HRMS ภายใน 24 ชวโมง

6.1.4.3 ระดบ G - I ใหรายงานทางวาจากบแพทยผเกยวของ (กรณการรกษาพยาบาล) และผบงคบบญชาล าดบถดไป และผจดการความเสยงโรงพยาบาลทนท บนทกรายงานเหตการณตามระบบ HRMS ภายใน 24 ชวโมง

6.1.4.4 การรายงานผจดการความเสยงระดบโรงพยาบาล ใหด าเนนการดงน 6.1.4.4.1 ในเวลาราชการใหโทรหมายเลข 63424 หรอ 63045(งานพฒนาคณภาพ)

6.1.4.5 นอกเวลาราชการใหโทรหมายเลข 63710 ตามผอ านวยการโรงพยาบาลนอกเวลา การรายงานอบตการณทเกดขน จะถกสงตอตามสายผบงคบบญชาตามระบบ HRMS และ ผจดการความเสยงแตละ ระดบ ทรบเรอง รวม ด าเนนการแกไขเหตการณเพมเตมในสวนทท าไดเพอลด/บรรเทา 6.1.4 ความเสยหายโดยเรงดวน กรณตองการ การตดสนใจเพมเตม เชน การชดเชยคารกษาพยาบาลการขอพจารณาสวนลดหรออนๆ ให รองผอ านวยการโรงพยาบาลฝายบรหารความเสยง หรอ รองผอ านวยการโรงพยาบาลรกษาการ กรณ นอกเวลา ทราบทนทเพอรายงานผบรหารโรงพยาบาลพจารณา

6.1.5 ในกรณเหตการณผดปกตทเกดขนเกยวกบอปกรณ/เครองมอทางการแพทย ไมท างาน จะตองแจงเจาหนา ทแผนกเครองมอแพทยน าอปกรณหรอเครองมอนนออกจากแผนกทใหบรการทนทและท าการตรวจสอบหาสาเหต 6.1.6 ในกรณทเปนเหตการณไมพงประสงครนแรง (Adverse Event )/ เหตการณรายแรงผดคาด ( Sentinel Event )หรอ ปญหาทเกดขนนนไมสามารถแกไขไดสมบรณ หรอ สงผลเกยวของดานกฎหมายหรอภาพลกษณชอเสยงของโรงพยาบาล ใหรายงานดวยวาจาตอ หวหนางาน ผตรวจการ กรณนอกเวลาท าการใหรายงานผตรวจการพยาบาลนอกเวลา เพอด าเนนการแกไข และทวนสอบขอมลเพมเตม พรอมทงพจารณารายงานผบรหารระดบสงทนทตามนโยบาย



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event ตารางท 4 แสดงล าดบขนการตรวจสอบรายงานผานระบบ HRMS

ล าดบขน ผจดการความเสยง Non-clinic ผจดการความเสยง Clinic 3 ผจดการความเสยงระดบคณะฯ

คณะกรรมการบรหารความเสยงคณะแพทยศาสตร

ผจดการความเสยงโรงพยาบาล รองผอก ฝายแผนและบรหารความเสยง รองผอ านวยการฝายบรการพยาบาล หรอผท

ไดรบมอบหมาย ผชวยรองผอก.ฝายแผนและบรหารความเสยง

โรงพยาบาล 2 ผจดการความเสยงประจ างาน หวหนาภาควชา / ประธานทมน า / หวหนางาน /

ผตรวจการพยาบาล 1 ผจดการความเสยงประจ าหนวยงาน ผจดการความเสยงของภาควชา / หวหนาหนวย /

หวหนาหอผปวย ตารางท 5 แสดงก าหนดระยะเวลาการจดการรายงานอบตการณ

กจกรรม

ระยะเวลาการรายงานและการยนยนตรวจสอบ แยกตาม ระดบความรนแรง

ระดบ A - C ระดบ D - F ระดบ G - I การรายงาน ภายใน 24 ชม รายงานทนทหรอ

ภายใน 24 ชม รายงานทนทดวยวาจาและระบบ HRMS ภายใน 24 ชม

ตรวจสอบยนยนของผจดการความเสยงระดบหวหนาหนวย/หอผปวย

ภายใน 72 ชม ภายใน 72 ชม ภายใน 48 ชม

ตรวจสอบยนยนของผจดการความเสยงระดบหวหนางาน/แผนกการพยาบาล/ทมน า


ตรวจสอบยนยนของผจดการความเสยงระดบโรงพยาบาล


กจกรรม น าขอมลมาวเคราะหและรายงานภายใน 1 เดอน

ทบทวนอบตการณภายใน 2 สปดาห

ควรทบทวนภายใน 2 สปดาห



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 6.2 การรบรายงานอบตการณและการด าเนนการจดการกบรายงานอบตการณ เมอไดรบรายงานอบตการณ

หรอขอรองเรยน พจารณาวาตองด าเนนการแกไขเพมเตมอกหรอไม ผจดการความเสยง พจารณาด าเนนการดงน

6.2.1 ตรวจสอบรายงานอบตการณ โดยท าการตรวจสอบความครบถวนสมบรณของเนอหา การประเมนระดบ ความรนแรง และคดแยกประเภท/ลกษณะอบตการณ หากพบวา ไมครบถวนสมบรณใหประสาน หนวยงานเพอหาขอมลเพมเตม

6.2.1 ประเมนระดบความรนแรงและท าการจดล าดบความส าคญของปญหา โดยพจารณาวาหากเปนกรณเหตการณไมพงประสงครนแรง ระดบ G-H-I และ Sentinel Event หรอเปนเหตการณรายแรงทอาจเปนอนตรายหรอสงผลใหเสอมเสยภาพลกษณของโรงพยาบาล ใหด าเนนการตาม นโยบายการบรหารความเสยงและการจดการเหตการณไมพงประสงครนแรงทเกดขนภายในโรงพยาบาล

6.3 การรวบรวมขอมลเพอประกอบการพจารณาวเคราะหสาเหต 6.3.1 ผจดการความเสยงของโรงพยาบาล ด าเนนการทวนสอบหาสาเหตเพอรวบรวมขอมลเพมเตมจาก

6.3.1.1 ผรองเรยน เพอยนยนขอมลและสอบถามขอมลเพมเตม รวมทงประเมนความเสยหายทเกดขน 6.3.1.2 ผถกรองเรยน 6.3.1.3 ผเกยวของในเหตการณ เชน ญาตผปวย แพทยหรอเจาหนาทอนๆ 6.3.1.4 หลกฐานเอกสารทเกยวของ เชน เวชระเบยน ฟลมเอกซเรย ขอมลในคอมพวเตอร หลกฐานทาง

วชาการ เปนตน 6.3.1.5 ผเชยวชาญพเศษอนๆ (กรณทตองการความเหนเพมเตม)

6.3.2 ในกรณทมแผนกอนเกยวของกบเหตการณ ผจดการความเสยงประสานงานแจงไปยงแผนกทเกยวของ ทนททไดรบ รายงาน

6.3.3 หวหนางานทเกยวของท าการคนหาและบนทกสาเหต / การแกไข / แนวทางปองกนการเกดเหตซ า ลง บนทกการเกดอบตการณ / ขอรองเรยน ผานโปรแกรม HRMS

6.4 การวเคราะห สรปสาเหตและ แนวทางการปองกนแกไข การสรปสาเหต ของปญหา และ การแกไขปญหามงเนนการปรบปรงและแกปญหาเชงระบบ

6.4.1 ผจดการความเสยง / หวหนางาน หวหนาหนวยงาน และประธาน CLT ทเกยวของท าการสรปปญหา วธการแกไขและการปองกนการเกดเหตการณซ ารวมกนในเชงระบบ กรณปญหาทเกดขนเกยวของหลายแผนก ผจดการความเสยง / หวหนางาน หวหนาหนวยงาน และ ประธาน CLT ทเกยวของด าเนนการสงแนวทางแกไขใหแผนกทเกยวของเพอพจารณาน าไปเปนขอมลในการปรบปรงคณภาพอยางตอเนองและหาแนวทางปองกนไมใหเกดเหตการณนนๆ ขนอก

6.4.2 ผจดการความเสยง ด าเนนการพจารณารายงานอบตการณ และแนวทางแกไขในเหตการณทมผลตอระบบคณภาพรวมกบ รองผอ านวยโรงพยาบาลฝายบรหารความเสยง และคณะกรรมการบรหารความเสยงและความปลอดภยโรงพยาบาลศรนครนทร



เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event 6.5 การตดตามผล

6.5.1 ผจดการความเสยงล าดบขน 1 และ 2 ใหตดตามผลการด าเนนการของอบตการณระดบ A - F 6.5.2 ผจดการความเสยงล าดบขน 3 ใหตดตามผลการด าเนนการของอบตการณระดบ G - H ดงน 6.5.3 สวนผรองเรยน

6.5.3.1 ดแลตดตามด าเนนการใหเปนไปตามขอตกลงรวมกนของทงฝายผรองเรยนและโรงพยาบาล 6.5.3.2 ตดตามอาการของผปวยอยางตอเนองตามความเหมาะสม 6.5.3.3 ตดตามการกลบมารบบรการจนสนสดกระบวนการ

6.5.4 สวนของหนวยงาน 6.5.4.1 ตดตามมาตรการแกไขปองกนของหนวยงาน 6.5.4.2 ตรวจตดตามการเกดอบตการณ / ขอรองเรยนอยางตอเนอง

6.6 การรายงานผลการตดตามแนวโนม ประเดนปญหา การวเคราะหสาเหตของรายงานอบตการณ 6.6.1 ผจดการความเสยงล าดบขน 1 ใหสรปรายงานอบตการณทเกดขนเปนรายเดอน เพอวเคราะหแนวโนม

และประเดนปญหา และวางแนวทางปองกนการเกดซ าตอผบงคบบญชาล าดบถดไป 6.6.2 ผจดการความเสยงล าดบขน 3 รายงานผลการวเคราะหประเดน แนวโนม สาเหตปญหาทเกดขน เปน

รายเดอน รายงานตอผอ านวยการโรงพยาบาล และคณะกรรมการบรหารความเสยง (Risk Management Committee) และทประชมฝายตาง ๆ ตามความจ าเปนแลวแตกรณเพอรบทราบ และรวมวางแผนในการแกไขและปองกนเชงระบบอยางตอเนองตามล าดบ

6.7 การเกบบนทกขอมล ผจดการความเสยง ท าการรวบรวมและเกบบนทกรายงานขอมลเอกสารตางๆ ทเกยวของ อนไดแก

6.7.1 สรปรายงานอบตการณทเกดขนในระบบฐานขอมล 6.7.2 รายงานสรปเรองรองเรยน / ขอเสนอแนะจากผรบบรการ อบตการณทเกดขน ทจ าแนกประเภทตาม

ความเหมาะสมเพอเกบสถตขอมล ส าหรบการพฒนาคณภาพการบรการตอไป 6.7.3 รายงานสรปเหตการณและสาเหตของปญหาทเกดขนทงหมดในเรองอบตการณนนๆ ถอเปนความลบ

ขององคกร ไมมการเปดเผยสบคคลภายนอกยกเวนกรณทไดรบการรองขอจากหมายศาลและมการพจารณาอนญาตจากผอ านวยการโรงพยาบาล หรอผทไดรบมอบหมายเทานน



เรอง : ขนตอนการจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event

อบตการณ / เหตการณไมพงประสงค

ประสงค

พจารณาแยกระดบอบตการณ / ปรกษาผบงคบบญชาเพอรวมพจารณาระดบ

A – B – C ระดบ 1

D – E - Fระดบ 2 - 3

G – H – I ระดบ 4 -5

แกไขเบองตน

บนทกลงในระบบHRMS ใน 24 ชม.

ตรวจสอบยนยนตามขนตอนการด าเนนการ “การตรวจสอบรายงาน

ผานระบบ HRMS”

แกไขเบองตน / ปรกษาผจดการความเสยงระดบหนวยงาน

บนทกลงในระบบ HRMS ใน 24 ชม.

แกไขภาวะเรงดวนและรายงานผจดการความเสยง รวมทงแพทยผเกยวของพยาบาลดวยวาจาทนท(ตามขอ 6.1.3.5)

1. ประชมทมผเกยวของ เพอวนจฉยด าเนน การแกไขเบองตน ภายใน 24 ชม.

2. บนทกลงในระบบ HRMS ภายใน 24 ชม.

ประชมทมรวมกบโรงพยาบาลรวบรวมขอมลเพอวเคราะหสาเหต (RCA) แนวทางปองกนแกไข ภายใน 2 สปดาห (ขอ 6.3 - 6.4)

ประชมทมผเกยวของภายใน 2 สปดาห (ขอ 6.3 - 6.4)

ด าเนนการแกไขและ ตดตามผล (ขอ 6.5 – 6.6)

รายงานผลและตดตามแนวโนม ประเดนปญหาภายใน 1 เดอน (ขอ 6.6.1 และ 6.7)

ด าเนนการแกไขและตดตามผลการด าเนนการด าเนนการ

(ขอ 6.5)

ตรวจสอบยนยนตามขนตอนการด าเนนการ “การตรวจสอบรายงาน

ผานระบบ HRMS”

รายงานสรปผลและตดตามแนวโนม สาเหตทเกดขนภายใน 1 เดอน เกบบนทกขอมล (ขอ 6.6.2 และ 6.7)

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ระเบยบปฏบต เลขท SP-H-RMT-001 หนา 13 /13

แกไขครงท 3 วนทเรมใช 1 ธนวาคม 2559 เรอง : การจดการกบเหตการณไมพงประสงคและSentinel Event

7. ขอควรระวง / เสนอแนะ 7.1 ความเสยงตอขอมลเอกสารถกเปดเผย วธการปองกน : ปฏบตตามคมอมาตรฐานการรกษาความลบของ ขอมลและเอกสาร QPS อยางเครงครด 8. เอกสารอางอง สามารถ ดาวนโหลดไดจาก Web site งานพฒนาคณภาพ:hacc.kku.ac.th/ha ไปท ขาวประชาสมพนธ ไปท Download document 8.1 คมอการใชงานระบบบรหารความเสยงของสถานบรการพยาบาล (Healthcare Risk Management System : HRMS) 8.2 คมอการรายงานตามระบบบรหารความเสยงของสถานบรการพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS) โรงพยาบาลศรนครนทร ประกอบดวย 8.2.1 รายการของการรายงานตามระบบบรหารความเสยงของสถานบรการพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS) 8.2.2 แผนผงของ กลม หมวด ประเภท และรายชออบตการณ/ความเสยง 8.2.3 ความหมายของความหมายของค าตางๆของระบบบรหารจดการความเสยงของสถานพยาบาล 8.2.4 ขนตอนการเขาไปใชโปรแกรมระบบบรหารความเสยงของสถานบรการพยาบาล (Healthcare Risk Management System: HRMS)

การจัดการกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ Sentinel Event · ระเบียบปฏิบัติ เรื่อง

Documents