โครงการพิเศษนี้เป นส วนหน ึ่งของการศ ึกษาตามหล ักสูตร ...การประเมินการใช

การประเมนการใชยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใช สเตรยรอยดชนด selective cyclooxygenase-2

inhibitors สาหรบผปวยนอกท โรงพยาบาลราชวถ

นาย กนก พลายบว นางสาว กนกวรรณ โสภากตบรณ

โครงการพเศษนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร ปรญญาเภสชศาสตรบณฑต

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2549

ก

การประเมนการใชยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตรยรอยดชนด selective cyclooxygenase-2 inhibitors สาหรบผปวยนอกท

โรงพยาบาลราชวถ กนก พลายบว, กนกวรรณ โสภากตบรณ อาจารยทปรกษา: ผศ.ดร.สรกจ นาฑสวรรณ* *ภาควชาเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล คาสาคญ: ซลคอกสบ, อโทรคอกสบ, การประเมนการใชยา ยากลม COX-2 inhibitors เปนยาทมขอบงใชในการรกษาอาการปวดและการอกเสบโดยมผลขางเคยงตอทางเดนอาหารนอยกวายาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตรยรอยดทวไป (conventional NSAIDs) ปจจบนยากลมนไดรบความนยมในการใชทางคลนกอยางมากและเปนยาทมมลคาการใชสงตดอนดบตน ๆ ในโรงพยาบาล วตถประสงคของการศกษานคอ การประเมนความเหมาะสมในการสงใชยา โดยเนนทความเสยงของการเกดอาการขางเคยงในทางเดนอาหารและระบบหวใจและหลอดเลอด การศกษานเปนการประเมนการสงใชยาแบบยอนหลง ประชากรทศกษาคอ ผปวยทเปนโรคกระดกขอเสอมหรอขออกเสบรมาตอยดทไดรบยากลมดงกลาว จากแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลราชวถ ในชวงเวลาตงแตเดอนมถนายน 2548 ถง มถนายน 2549 โดยสมผปวยกลมนจานวน 300 คนมาใชในการประเมน ผลการศกษาพบวา กลมผปวยทศกษาสวนใหญเปนหญง (รอยละ 86.3) และมอายเฉลยเทากบ 63.89 ป พบวา ผปวยรอยละ 29.3 มความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารตา และไมมความจาเปนตองไดรบยากลมCOX-2 inhibitors ซงหากเปลยนไปใชยากลม conventional NSAIDs จะทาใหประหยดคารกษาพยาบาล 39,783.54 - 227,792.85 บาท/ผปวย 100 คน/ปขนกบชนดของยาทจะใชแทน นอกจากนพบวา รอยละ 41.57 ของผปวยทมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารตายงไดรบยาปองกนการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารโดยไมจาเปน ซงทาใหเพมคาใชจายดานยาขน 1,168 - 119,820.74 บาท/ผปวย 100 คน/ปขนกบชนดของยาทใช ในดานของความปลอดภย ผปวยรอยละ 13.33 มความเสยงสงตอการเกดอาการขางเคยงตอหวใจและหลอดเลอด แตยงไดรบยากลม COX-2 inhibitors ซงอาจไมเหมาะสม จากผลการวจยน พบวา การสงใชยากลม COX-2 inhibitors ยงมความไมเหมาะสมอย ซงควรมการปรบเปลยนการใชยาเพอประหยดคารกษาพยาบาลและเพมความปลอดภยในการใชยาใหกบผปวย

ข

Drug use evaluation of selective cyclooxygenase-2 inhibitors in out patients at the Rajavithi hospital

Kanok plaibua, Kanokwan Sopakitiboon Project advisor: Asst.Prof.Dr.Surakit Nathisuwan* *Department of Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Mahidol University Keyword: Celecoxib, Etoricoxib, Drug use evaluation COX-2 inhibitors are newer nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) which are associated with less gastrointestinal side effects than conventional NSAIDs. Presently, these agents have gained considerable popularity among clinicians and are now ranked at the top of medication budget of many institutions. Therefore, the objective of this study was to perform a drug use evaluation (DUE) of these agents with the focus on gastrointestinal (GI) and cardiovascular (CV) risks. This was a retrospective study conducted at the Out-patient Department of the Rajavithi Hospital. Patients with the diagnosis of osteoarthritis and rheumatoid arthritis who received these drugs during June 2005 - June 2006 served as our pool population. Among this population, 300 patients were randomly selected and data were extracted and analyzed accordingly. Overall, the study population were mostly female (86.3%) with an average age of 63.89 years old. We found that 29.3% of these patients were considered at low risk for GI adverse events. If these patients were switched from COX-2 inhibitors to conventional NSAIDs, the estimate cost saving would range from 39,783.54 - 227,792.85 baht/100 patient-year depending on the choice of agents. In addition, 41.57% of patients with low GI risk were prescribed gastroprotective agents which may unnecessarily increase the cost of treatment in the range of 1,168 - 119,820.74 baht/100 patient-year, depending on the choice of agents. In terms of safety, 13.33% of patients receiving COX-2 inhibitors were at high CV risk. These results indicate that there may be a room for improvement both in terms of cost-saving and safety aspects in the use of COX-2 inhibitors.

ค

กตตกรรมประกาศ

โครงการพเศษนสาเรจลลวงตามความมงหมายไดดวยความชวยเหลอ คาแนะนา ตลอดจนความรและความคดเหนทเปนประโยชนตอโครงการน จากอาจารยทปรกษาโครงการ คอ ผศ.ดร.สรกจ นาทสวรรณ ภาควชาเภสชกรรม คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล เภสชกรหญง มนฤด โพชนกล เภสชกรหญงอมพร ฮนตระกล และเภสชกรหญงเทยมจนทร สนทรารชน ฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลราชวถ รวมทงขอขอบพระคณเจาหนาทหองเวชระเบยน โรงพยาบาลราชวถ ทอานวยความสะดวกในการเกบขอมลเพอทาการศกษาวจยครงน กนก พลายบว กนกวรรณ โสภากตบรณ

ง

สารบญ หนา

บทคดยอ ก Abstract ข กตตกรรมประกาศ ค สารบญ ง สารบญตาราง จ สารบญรป ฉ สญลกษณและคายอ ช บทนา 1 ทบทวนวรรณกรรม - สวนท 1 การประเมนการใชยา 3 - สวนท 2 ขอมลของยากลม Selective COX-2 inhibitor 9 - สวนท 3 งานวจยทเกยวของ 22 วสดและวธการวจย 23 ผลการศกษาการใชยากลม Selective COX-2 inhibitors 26 สรปผลการศกษา 38 วจารณผลการประเมนการใชยา 39 ขอเสนอแนะและขอจากดของการศกษา 41 เอกสารอางอง 42 ภาคผนวก 45

จ

สารบญตาราง ตารางท หนา 1 Summary of Single Dose (200 mg) Disposition Kinetics of Celecoxib 11 in Healthy Subjects 2 Baseline patient characteristics 29 3 Concomitant use of Gastroprotective agent 31 4 Appropriateness of Selective COX-2 inhibitors Prescribing Based on 32 Patient Gastrointestinal (GI) Risk level 5 Use of selective COX-2 inhibitors 33 6 Indication and Dose of selective COX-2 inhibitors 33 7 การประมาณคาใชจายของโรงพยาบาลทลดลงในผปวยทมความเสยงตา 34

เมอไมไดรบยาCelecoxib 8 การประมาณคาใชจายของผปวยทลดลงในผปวยทมความเสยงตาเมอไมไดรบยา 35 Celecoxib 9 คาใชจายทเพมขนของโรงพยาบาลในผปวยทมความเสยงตาทไดรบ 36

Gastroprotective agent ชนดตาง ๆ 10 คาใชจายทเพมขนของผปวยในผปวยทมความเสยงตาทไดรบ Gastroprotective 37 agent ชนดตาง ๆ

ฉ

สารบญรป รปท หนา 1 โครงสรางของยา celecoxib 10 2 โครงสรางของยา etoricoxib 16

ช

สญลกษณ และ คายอ µg/ml = microgram/millitre ACE = Angiotensin Converting Enzyme ACR = American College of Rheumatology AS = Akylosing Spondylitis AIIAs = Angiotensin II antagonists AUC = Area Under the Curve bid = twice a day CHD = Coronary Heart Disease CL/F = The apparent clearance Cmax = Peak plasma level COX-1 = cyclooxygenase-1 COX-2 = cyclooxygenase-2 CV = Correlation Variation CVD = Cardiovascular Disease DRP = Drug Related Problem DUE = Drug Use Evaluation FAP = Familial Adenomatous Polyposis Hr = hour INR = International Normalised Ratio L = Litre L/hr = Litre/hour mg = milligram mg/dl = milligram/decilitre mg/min = milligram/minute ml/min = milliliter/minute ng/ml = nanogram/millitre NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs

ซ

สญลกษณ และ คายอ (ตอ) NYHA = Newyork Heart Association OA = Osteoarthritis PGs = Prostaglandins qd = once a day RA = Rheumatoid arthritis Tmax = time to peak drug concentration USFDA = United State Food and Drug Administration Vss/F = volume of distribution WOMAC = Western Ontario and McMaster Universities

Drug use evaluation of selective cyclooxygenase-2 inhibitors in out patients at the Rajavithi hospital

Mister Kanok Plaibua Miss Kanokwan Sopakitiboon

A SPECIAL PROJECT SUBMITTED IN PARTIAL FULFILMENT OF THE REQUIREMENT FOR

THE BACHELOR DEGREE OF SCIENCE IN PHARMACY FACULTY OF PHARMACY

MAHIDOL UNIVERSITY

โครงการพเศษ เรอง การประเมนการใชยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตรยรอยดชนด

selective cyclooxygenase-2 inhibitors สาหรบผปวยนอกท โรงพยาบาลราชวถ

ลายเซน .......................................................

(นายกนก พลายบว) ลายเซน

....................................................... (นางสาวกนกวรรณ โสภากตบรณ)

ลายเซน .......................................................

(ผศ.สรกจ นาทสวรรณ) อาจารยทปรกษา

1

บทนา การประเมนการใชยาเปนกลไกในการประกนคณภาพการรกษาดวยยาอยางเปนระบบ

เพอทจะใหการใชยาเปนไปอยางเหมาะสม ปลอดภยและมประสทธภาพ ไมวาการใชยานนจะเปนการใชยาเพอการรกษา (Therapeutic Use) เพอการปองกน (Prophylactic Use) หรอใชแบบคาดการณสาเหตไปกอน (Empirical Use) ปจจบนนยาทพฒนาออกมาใชใหม มกมราคาสง และกลมผปวยทไดรบประโยชนจะเปนกลมผปวยทมลกษณะเฉพาะบางอยาง

ยาระงบปวดลดไขและยาตานการอกเสบ(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs หรอ NSAIDs) จดเปนยากลมทมการใชอยางแพรหลายมากทสดในโลก รวมทงในประเทศไทย และจดเปนยาทแพทยนยมสงใชเพอบรรเทาอาการอกเสบและลดอาการเจบปวด ยากลมนมประสทธภาพสงในการออกฤทธตานการอกเสบ แตไมทาใหเกดผลขางเคยงเหมอนทพบในยาสเตยรอยด กลไกการออกฤทธของ NSAIDs คอ ยบยงการทางานของเอนไซม cyclooxygenase (COX) ซงจะลดการสรางสารเหนยวนาตางๆซงใหเกดการอกเสบ(inflammatory mediators)ในรางกาย โดยเฉพาะ prostaglandin E2 (PGE2) ตอมามการคนพบ subtypes ของเอนไซม COX ไดแก COX-2 และ COX-3 ทาใหมการคดคนและพฒนายากลมทมความจาเพาะเจาะจงในการยบยงเอนไซม COX-2 ซงเปนเอนไซมทมบทบาทสาคญในกระบวนการอกเสบ ยากลมดงกลาวไดแก ยากลม selective COX-2 inhibitors หรอมกเรยกยอๆ วา coxibs จดเดนทสาคญของยากลมนคอ มฤทธลดอาการอกเสบไดดโดยและมอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารนอยกวายากลม NSAIDs ชนดดงเดม อยางไรกตามผลขางเคยงในระบบอนๆ ทไมใชระบบทางเดนอาหารและเกลดเลอดเชน ไต กยงคงเกดขนเชนเดยวกนกบทพบใน NSAIDs ชนดเดมทวไป ปจจบนมยาในกลม coxibs ทงหมด 6 ชนดไดแก celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib และ lumiracoxib

อยางไรกตาม ขอมลประโยชนของยากลม coxibs ในเรองของอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารทนอยกวายา NSAIDs ชนดเดม สวนใหญเปนขอมลจากการใชยาในผปวยทมความเสยงสงตอการเกดอาการขางเคยงดงกลาว เชน ผปวยทตองใชยาเปนระยะเวลานาน มปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงจานวนมาก ในขณะทการใชยาในระยะสน หรอการใชยาในผปวยทไมมปจจยเสยงหรอมปจจยเสยงนอย ยงไมไดรบการศกษาทมากพอวา จะใหประโยชนทเหนอวายา NSAIDs ชนดเดมหรอไม ดงนนการใชยากลม coxibs ใหไดรบประโยชนอยางคมคากบคายาทสงกวายากลม NSAIDs ชนดเดม จงอาจจะยงจากดอยในกลมผปวยทมความเสยงสงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหาร

2

ในดานของความปลอดภย เมอปลายเดอนกนยายน พ.ศ. 2547 ไดมการยตการจาหนายยา rofecoxib โดยบรษทผผลตเนองจากพบวา ผปวยทใชยา rofecoxib มอตราการเกดโรคกลามเนอหวใจตายมากกวายาหลอกอยางมนยสาคญทางสถตประมาณ 2.4 เทา การศกษาในระยะหลงตอมาพบวา อตราการเกดอาการขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดอาจเปน class effects ของยาทงกลม coxibs และ NSAIDs ชนดเดม โดยทาง USFDA ไดออกคาเตอนการใชยาดงกลาววา ควรหลกเลยงหรอใชยาทงสองกลมนอยางระมดระวงในผปวยทมความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด และใชยาในขนาดทตาทสดทไดผลและดวยระยะเวลาทสนทสดเทาทจาเปน นอกจากนยงพบอาการขางเคยงทเฉพาะเจาะจงกบยาบางชนดโดยในเดอนเมษายน 2548 ทาง USFDA ไดประกาศถอนยา valdecoxib ออกจากทองตลาดเนองจากพบวา ยาทาใหเกดอาการขางเคยงทางผวหนงทรนแรงและในบางรายถงเสยชวต ในปจจบนจงมยากลม coxibs ทอยในทองตลาดจานวน 4 ชนดไดแก celecoxib, parecoxib, etoricoxib และ lumiracoxib โดยทยา parecoxib เปนยาฉดและเปนอนพนธของยา valdecoxib การใชยากลม coxibs ใหไดประโยชนอยางคมคาและปลอดภย ควรคานงถงความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารและความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงอนๆ โดยเฉพาะอยางยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดอกดวย การศกษาในอดตบางสวนชใหเหนถงปญหาการใชยาทไมเหมาะสม อยางไรกตาม ขอมลสวนใหญมกเปนในเชงการประเมนเพยงดานเดยวไดแก ดานความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหาร โดยยงไมมการศกษาทประเมนในสวนของความปลอดภย ดงนนการศกษานจงตองการประเมนความเหมาะสมของการใชยา selective COX-2 Inhibitors ทงในดานประสทธภาพและความปลอดภยของยาในผปวยนอกของโรงพยาบาลราชวถในปจจบน เพอใหทราบถงขอมลพนฐานการใชยาในปจจบนและนาขอมลดงกลาวไปใชในการสงเสรมใหการใชยาเปนไปอยางเหมาะสม คมคาและปลอดภยตอไป

3

ทบทวนวรรณกรรม สวนท 1 การประเมนการใชยา (Drug use evaluation, Drug usage evaluation, Drug utilization evaluation)1

คานยาม การประเมนการใชยา หมายถง กระบวนการประกนคณภาพการใชยาทไดมการวางแผนมาอยางเปนระบบและกระทาอยางตอเนองสมาเสมอ เพอใหการใชยาอยางเหมาะสม ปลอดภย และมประสทธภาพ ประโยชนของการประเมนการใชยา

1. เพอใหมการสงใชยาอยางถกตอง สมเหตสมผล ทงในแงผลทางดานคลนก และความเหมาะสมของมลคาทใช

2. เพอใหผปวยไดใชยาอยางปลอดภยมากขน ทาใหมการเฝาระวงอาการไมพงประสงค หรอปฏกรยาระหวางยาทอาจเกดขน ซงอาจกอใหเกดอนตรายตอผปวย เกดความพการ สงผลถงความสญเสยทางเศรษฐกจตอสงคม

3. การประเมนการใชยาจะชวยลดคาใชจายทไมจาเปน เนองจากการใชยาทมราคาแพงเกนความจาเปน ระยะเวลาการใหยาไมเหมาะสม นอกจากนยงลดคาใชจายทเกดจากปญหาจากยา (Drug related problem ; DRP)

4. เภสชกรผทอยในโครงการประเมนการใชยามโอกาสนาความรทางเภสชกรรมทวไป โอสถกรรมศาสตร (pharmacotherapy) ตลอดจนทกษะในการสอสารมาประมวลเขาดวยกนและประยกตใชอยางเหมาะสม ซงเปนการใชความสามารถทแตกตางไปจากงานประจาทกระทาอย เปนการเปดบทบาทของเภสชกรในการบรบาลทางเภสชกรรมใหมากขน

รปแบบของการประเมนการใชยา 1. ลกษณะของการประเมนการใชยา 1.1 มการกาหนดเกณฑ (Criteria) ในระบบการปฏบต เพอใชเปนมาตรฐานสาหรบการประเมนการสงใชยาแตละชนด สาหรบผปวยแตละประเภท ในเกณฑนควรประกอบไปดวย ขอบงใชของยา ขอหามใช เงอนไขในการตดสนใจเลอกใชยา โดยองความสมเหตผลทางดานคลนก ความเหมาะสมในเรองของมลคายาทใช ขนาดและระยะเวลาการใชยาทเหมาะสม วธการตดตามการใชยา พารามเตอรทเปนตวชวดถงคณภาพการรกษา ตลอดจนการตดตามอาการไมพงประสงคจากยา 1.2 ควรจดทาเปนกระบวนการตอเนอง นนคอเมอมการประเมนยาใดขนครงหนงแลว ควรจดใหมการประเมนซาอยางสมาเสมอ เพอกากบใหมการใชยาดวยประสทธภาพสงสด มใชทาการ

4

ประเมนเพยงครงหรอสองครง รายงานผลแลวเลกทา การจดทาโครงการทไมตอเนองจะทาใหเกดความพยายามใชยาใหถกตองตามเกณฑทตงขนเฉพาะชวงเวลาทมการประกาศหรออยในระหวางการประเมนเทานน เมอพนชวงเวลาดงกลาวไปพฤตกรรมการสงใชยากอาจจะกลบไปเปนเชนเดมอก ลกษณะเชนนจะพบไดบอยกบการทาโครงการเปนครงคราว ทาใหขาดความตอเนอง ดงนนการประเมนการใชยาทมประสทธภาพจงควรทาเปนโครงการตอเนองมการประเมนผลการรายงานผล แลววนกลบมาทการปรบปรงเกณฑใหทนสมยเพอนาไปใชในการประเมนครงตอไป 1.3 ควรมระบบการจดเกบขอมล การสบคนขอมล การบนทกขอมล ตลอดจนการวเคราะหผลเปรยบเทยบกบเกณฑมาตรฐานอยางเปนระบบ และมการนาเสนอรายงานผลตอผบรหาร แพทยผสงยาและเภสชกรเสมอ ไมควรเกบไวในแฟมเอกสารรายงานเทานน 1.4 ควรมการทา Intervention แกบคลากรทางสาธารณสข แทนทจะเปนการประเมนการสงใชยาเพยงอยางเดยว ซงอาจทาไดหลายวธ เชน จดทาเกณฑและประกาศเกณฑทรวบรวมขน จดทาแบบขออนมตสงใชยา (drug approval form) จดการอภปรายเสนอความคดเหนตอแพทยเมอพบปญหาการใชยาไมเหมาะสมตามเกณฑ นาเสนอในรายงานการประชมของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบดนาเสนอปญหาในจลสารโรงพยาบาลเปนตน 2. ประเภทของการศกษาเกยวกบการประเมนการใชยา 2.1 การศกษาเชงปรมาณ (Quantitative study) เปนการศกษาวามการใชยาตวใด กลมใด ในปรมาณมากนอยเพยงใด มมลคาการใชเทาใด โดยยงไมวเคราะหถงความเหมาะสมในการเลอกใช กระบวนการศกษาเชงปรมาณจะประกอบดวย -การเกบรวบรวมขอมล (Data collection) -การรวบรวมขอมลและจดจาแนกออกอยางเปนระบบ (Data organization) -การนาเสนอรายงานผลวเคราะห (Reporting) ในอดตทผานมา การศกษาเชงปรมาณสวนมากสามารถกระทาไดภายในฝายเภสชกรรมโดยลาพง ไมจาเปนตองอาศยความรวมมอจากสาขาวชาชพอนมากนก เนองจากเปนการเกบขอมลจากบตรคงคลงซงแสดงขอมลการสงซอยา และจากใบสงยา แตจากขอเทจจรงของระบบการสงจายยาในบางโรงพยาบาล พบวา ปรมาณยาทระบไวในใบสงยาอาจคลาดเคลอนจากความเปนจรงทผปวยไดรบ และขอมลการเบกจายตามทระบไวในบตรคงคลงกไมไดบงบอกถงปรมาณทผปวยใชไปจรง หรอ ปรมาณยาทจายไปจรงจากหนวยยายอยในขณะนน ดงนนในปจจบนจะเหนวาการศกษาเชงปรมาณเรมหนมาตรวจนบหรอคานวณปรมาณยาทผปวยใชไปจากเวชระเบยนแทน ซงจะทาใหไดขอมลทถกตองใกลเคยงความเปนจรงมากขน แตในขณะเดยวกนมขอเสยคอ ใชเวลาในการเกบ

5

ขอมลมาก เภสชกรตองอานเวชระเบยนไดและความสมบรณของขอมลจะขนกบความสมบรณของการบนทกลงเวชระเบยน 2.2 การศกษาเชงคณภาพ (Qualitative study) เปนการนาเอากรณการใชยาในแตละกรณมาวเคราะห เปรยบเทยบกบเกณฑทไดจดทาไวกอนหนาน แลวศกษาในแงมมดงตอไปน -ความถกตอง (Correctness) หมายถง เลอกใชยาตรงตามขอบงใช ไมใชยาในกรณทผปวยอยในขอหามใชของยา -ความเหมาะสมในการสงใชยา (Appropriateness) หรอ ความสมเหตสมผล (Rationality) หมายถง เลอกยาทสมควรใชเปนอนดบแรก โดยคานงถงหลกเกณฑของยาเลอกใชเปนอนดบแรก(Drug of choice) ประกอบกบมลคายา -ความปลอดภยในการใชยา (Safety) หมายถง ในกรณทยามประสทธภาพเทากน ควรเลอกยาทมอาการไมพงประสงคนอยกวาหรอมความรนแรงนอยกวา -ประสทธภาพของการใชยา (Effectiveness) หมายถง ในกรณทยามราคาใกลเคยงกนควรพจารณาเลอกยาทมประสทธภาพดกวา กระบวนการศกษาเชงคณภาพจะประกอบดวยกจกรรมหลกดงน -การเกบรวบรวมขอมล (Data collection) ซงอาจจะเกบรวบรวมไดจากเวชระเบยนของผปวย การสมภาษณผปวย การสงใชยาของแพทยบนทกการมาพบแพทย -การวเคราะหขอมล (Data analysis) ทาการเปรยบเทยบขอมลทเกบมาไดกบเกณฑซงไดจดทาไวกอนหนานวามความเบยงเบนไปจากเกณฑมากนอยเทาใด -การให Intervention เพอปรบปรงขอผดพลาดทเกดขน (Correction action) หรอเพอเปนการใหความรทถกตอง (Education) -การตอบกลบจากผสงใชยา (Prescriber’s feedback) อาจมทงการยอมรบแลวแกไขตาม หรอการไมยอมรบ ซงอาจจะมขอเสนอแนะกลบมาพรอมกนได -การประเมนผลซา (Re-evaluation) คอ กลบมาประเมนและปรบปรงเกณฑทตงไวใหมใหเหมาะสมขนตามสถานการณทเปลยนไปตลอดเวลาแลวเรมตนดาเนนการเกบขอมลใหมเปนวงจรเชนนไปตลอด 3. รปแบบของการประเมนการใชยาแบงตามเวลาในการทา 3.1 การศกษาประเมนการใชยายอนหลง (Retro-spective DUE study) เปนการศกษาหลงจากทมการสงใชยา และผปวยไดใชยาไปเรยบรอยแลว ผททาการประเมนจะนาเวชระเบยนหรอเอกสารการสงใชยาของผปวยมาทาการประเมน

6

การศกษานในรปแบบนจะเรมตนสบคนขอมลจากใบสงยาซงมการสงใชยาทตองการศกษาตามชวงเวลาทกาหนด แลวสบหาชอผปวยทไดรบยา เลขทโรงพยาบาล (Hospital number; HN) เพอไปตดตามขอมลทบนทกไวในเวชระเบยนผปวยอกครงหนง ฉะนนแมจะวเคราะหแลวพบวามความไมเหมาะสมในการสงยาแตไมสามารถแกไขปญหาทเกดขนไดเนองจากผปวยออกจากโรงพยาบาลไปแลว เพยงแตจดบนทกขอมลเพอนาเสนอเปนรายงานตอไปเทานน 3.2 การศกษาประเมนการใชยาแบบควบค (Concurrent DUE study) เปนการศกษาทกระทาไปในขณะทผปวยยงใชยาอย เปนการศกษาทกระทาไดคลายกบรปแบบแรกคอ เรมจากใบสงยาทมการสงใชยา แลวสบหาผปวยทไดรบยาอยขณะนน ทาการตดตามผปวยอยางตอเนอง ขอดสาหรบการศกษารปแบบน คอ สามารถตดตาม หรอสอบถามขอมลเพมเตมไดในกรณทตองการทราบขอมลเพมเตม นอกจากนยงสามารถตดตามอาการไมพงประสงคจากยาได และสามารถแกไขปญหาทอาจเกดขนในระหวางทาการศกษา 3.3 การศกษาประเมนการใชยาแบบไปขางหนา (Prospective DUE study) เปนการเฝามอง หรอระวงการสงยาทเกดขนในอนาคต นนคอเรมสงเกตการณ ตงแตแพทยเรมสงใชยาใหผปวย การศกษารปแบบนจะชวยแกไขปญหาทเกดขนไดอยางทนทวงท เภสชกรมโอกาสฝกประมวลความรทางดานเภสชกรรม แลวนามาประยกตใชกบปญหาทพบในผปวยแตละราย ไดฝกทกษะการสอสารกบบคลากรทางการแพทยอนทเกยวของ เปนการเปดบทบาทการบรบาลทางเภสชกรรม และพรอมกนนยงเปนแนวทางออมไปสการใหความรเกยวกบการเลอกใชยาอยางเหมาะสมแกบลากรทางสาธารณสข ขอดอนๆ ไดแก สามารถตดตามขอมลของผปวยไดอยางครบถวนมากขน แตมขอเสยตรงทสนเปลองกาลงคน คอเภสชกร ในการเกบขอมลและประเมนผล 4. กลมยาทควรทาการประเมนการใชยา การกาหนดรายการหรอกลมยาทตองทาการประเมนมความแตกตางกนตามปญหาทเกดขนในหนวยงานนน ณ ชวงเวลานน อยางไรกตามยาหรอกลมยาทควรนามาทาการประเมนไดแก

4.1 ยาทมปรมาณการใชมากเกนความจาเปนซงประเมนไดจากจานวนหนวยทใช มลคา และแนวโนมการใชอยางไมเหมาะสม

4.2 ยาทมโอกาสเกดอาการไมพงประสงคไดงายหรอรนแรง 4.3 ยาทมปฏกรยากบยาอน แลวทาใหเกดอนตรายทรายแรง 4.4 ยาทควรระวงการใชในผปวยบางกลม เชน ผสงอาย เดก สตรมครรภ 4.5 ยาทถกกาหนดโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบาบด 4.6 ยาทมดชนการรกษาแคบ (narrow therapeutic index) เชน digoxin, aminophylline

เนองจากมอตราเสยงตออนตรายสง

7

5. ขนตอนในการประเมนการใชยา (Steps of DUE program) โปรแกรมการประเมนการใชยาเปนการประกนคณภาพ (Quality assurance; QA) ของการรกษาพยาบาลอนหนง ซงโดยทวไปการประกนคณภาพประกอบดวยวงจรกจกรรม 5 ขนตอน วงจรกจกรรมของการประกนคณภาพเรมตนจาก 5.1 การกาหนดเกณฑมาตรฐานดานคณภาพ (Definition of quality or criteria) การกาหนดเกณฑมาตรฐานควรไดรบความรวมมอจากผเชยวชาญโดยทาการสบคนขอมลจากเอกสารทงในประเทศและตางประเทศผสมผสานกบประสบการณการสงใชยาของผเชยวชาญภายในประเทศ แลวนามารวบรวมเปนเกณฑมาตรฐานทเหมาะสมสาหรบโรงพยาบาลแตละแหง 5.2 ทาการประเมนคณภาพตามเกณฑทวางไว (Quality assessment) ในแงของโครงสรางการทางานกระบวนการ ผลทได และการกาหนดตวชวดเพอประกอบการประเมน 5.3 การแกไขโดยใหความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรม (Correction action) เมอพจารณาเปรยบเทยบกบเกณฑมาตรฐานทตงขนแลว พบวามสงทเบยงเบนออกไป ตองหาสาเหตของความแตกตางทเกดขนแลวดาเนนการแกไข เชน กาหนดรปแบบใหมเพอปรบเปลยนพฤตกรรม เปลยนแบบแผนการทางาน หรออาจจะไมเปลยนแบบแผนการทางาน แตนาผปฏบตงานมาชแจงถงการปฏบตงานเสยใหม ซงกระทาไดโดยการใหความร หรอออกระเบยบขอบงคบ 5.4 การประเมนเกณฑซา (Reassessment of quality) เนองจากสภาพแวดลอมมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลา นอกจากนบคลากรทปฏบตงานมการเปลยนแปลงไดเสมอ ดงนนจงควรมการประเมนเกณฑทใชอยางสมาเสมอเพอใหเขากบสถานการณปจจบนตลอดเวลา 5.5 ปรบปรงเกณฑมาตรฐานใหเหมาะสมขนตามสถานการณ (Redefinition of quality or criteria) แลวยอนกลบไปยงขนตอนท 1 ใหม วนไปเชนน จะทาใหเกดการปรบปรงคณภาพขนไปโดยลาดบ โครงการประเมนการใชยาทจะสงผลดในระยะยาวควรทาเปนโครงการตอเนอง นอกจากนควรมการทบทวนและการปรบปรงเกณฑการใชยาใหทนสมยอยตลอดเวลา แลวทาการประเมนตามเกณฑทปรบใหม ควรทารายงานเสนอผทเกยวของเปนประจาในแตละชวงตามความเหมาะสม 6. การพฒนาเกณฑมาตรฐานประกอบการประเมนการสงใชยา เกณฑในการประเมนการใชยาใดๆ สามารถพฒนาขนไดโดยการรวบรวมจากขอมลในตาราทางการแพทย เอกสาร จากบรษทผผลต แนวทางการประเมนการใชยาจากบรษทอน เกณฑมาตรฐานขององคกรทยอมรบกน คณะกรรมการอาหารและยา เกณฑการใชยาทกาหนดขนโดยสมาคมแพทยเฉพาะทาง และทสาคญคอ ตองอาศยประสบการณของแพทยเฉพาะทางของแตละโรงพยาบาลเปนผใหความเหนชอบเพอใหไดเกณฑทมความเหมาะสมกบโรงพยาบาลนนๆ

8

เกณฑทดในการประเมนการใชยาควรมคณสมบตดงน 6.1 สามารถนาไปใชในโรงพยาบาลนนอยางเหมาะสม (Usable)

6.2 มความนาเชอถอ (Reliable) ซงมองจากกลมผรบผดชอบทาการรางเกณฑขนมาและเอกสารอางองทใชประกอบ

6.3 มความเกยวเนองกบเรองทจะทา หรอตรงประเดนททาการศกษาอย (Relevant) 6.4 มความสมเหตผล (Reasonable)

9

สวนท 2 ขอมลของยากลม Selective COX-2 inhibitor เอนไซม cyclooxygenase เปนเอนไซมทมความสาคญในรางกาย ซงม 2 isoform คอ cyclooxygenase 1 (COX-1) และ cyclooxygenase 2 (COX-2) โดย COX-1เปนเอนไซมซงมอยในเซลลเกอบทกเซลลของรางกาย โดยเฉพาะเซลลเยอบกระเพาะอาหาร ไต เซลลเยอบหลอดเลอดและเกลดเลอด จะเกยวของกบการรกษา homeostasis function ของรางกาย เชน ชวยในการไหลเวยนเลอดทเยอบกระเพาะอาหาร ชวยเพมการหลงการหลงเมอกในทางเดนอาหาร ชวยการไหลเวยนเลอดทไต ชวยการเกาะกลมของเกลดเลอด เปนตน สวน COX-2 เปน inducible enzyme ทรางกายจะสรางเมอไดรบการกระตนทาใหเกดสาร prostaglandins (PGs) ทเกยวของกบการอกเสบ ปวดและเกดไข แตกมบางอวยวะทสราง COX-2 ไดแมในภาวะปกต เชน ทรงไข มดลก สมอง ไต และกระดก เปนตน ยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตยรอยด (NSAIDs) เปนยาทใชอยางแพรหลายมานานแลวในการบรรเทาปวดและลดการอกเสบ โดยกลไกการออกฤทธของยานไดถกคนพบในป 1971 คอ ยบยงการสราง PGs โดยออกฤทธยบยงเอนไซม cyclooxygenase อยางไมจาเพาะเจาะจง สงผลใหเกดอาการไมพงประสงคตามมา เชน ผลขางเคยงตอทางเดนอาหาร เปนตน ตอมาจงไดมการพฒนายา NSAIDs ทเลอกยบยงเฉพาะเอนไซม COX-2 (selective COX-2 inhibitor) ซงจากการศกษาทง in vitro และ in vivo พบวา คาความเขมขนของยาในการยบยงเอนไซมทงสองชนดในหลอดทดลองมคาตางกน 10 – 100 เทา เมอเทยบกบ NSAIDs ทวไป และขนาดยาทใชทวไปในการบรรเทาปวดและลดการอกเสบนนจะมฤทธเลอกเฉพาะในการยบยงเอนไซม COX-2 ทาใหเกดอาการขางเคยงตอเยอบทางเดนอาหารและรบกวนการทางานของเกลดเลอดตากวายากลมเดม2

Celecoxib3

เปนยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตอรอยดชนดเลอกยบยงเฉพาะเอนไซม cyclooxygenase 2 (COX-2) โดยไมมผลกบเอนไซม cyclooxygenase 1 (COX-1) ทาใหมอาการขางเคยงในทางเดนอาหารนอยกวา แตมขอเสย คอ ไมมผลยบยงการเกาะกลมของเกลดเลอดจงไมมฤทธในการเปน cardioprotective agent

โครงสราง Celecoxib มโครงสรางเปน 4-[5-(4-methylphenyl)-3-(trifluoromethyl)-1H-pyrazol-1-yl]

benzenesulfonamide และ a diaryl-substituted pyrazole (ดงรป)

10

รปท 1 โครงสรางของยา celecoxib สตรโมเลกลของ Celecoxib คอ C17H14F3N3O2S และมมวลโมเลกลคอ 381.38

1.ฤทธทางเภสชวทยา 1.1 กลไกการออกฤทธ celecoxib เปนยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตยรอยดทยบยงอาการอกเสบ,แกปวด และลดไข จากการศกษาในโมเดลสตวทดลอง กลไกการออกฤทธของ celecoxib เชอวาเนองจากการยบยงการสราง Prostaglandin(PGE2) ผานทางการยบยง cyclooxygenase-2(COX-2) และทความเขมขนทใชรกษาในคนพบวาไมมฤทธยบยงเอนไซม cyclooxygenase-1(COX-1) ในแบบจาลองเนองอกทลาไสใหญของสตวทดลองพบวา celecoxib ลดอตราการเกดและการแบงตวของเนองอก 1.2 ผลตอเกลดเลอด ในการศกษาทางคลนกโดยใชอาสาสมครปกต ใหยาcelecoxib 800 mg ในครงแรก และตามดวย 600 mg วนละ 2 ครง เปนเวลา 7 วน (โดยเปนขนาดยาทสงกวาขนาดทแนะนาในการรกษา) พบวาไมมฤทธในการลดการเกาะกลมของเกลดเลอดหรอเพม bleeding time เพราะวาไมมผลตอเกลดเลอด ดงนน celecoxib ไมสามารถใชแทน aspirin ในการปองกนโรคทางหลอดเลอดหวใจ และยงไมรวาผลของ celecoxib ตอเกลดเลอดจะมผลเพมปจจยเสยงตอการเกดโรคทางหลอดเลอดหวใจหรอไม

1.3 ผลตอFluid retention การยบยงการสราง PGE2 อาจนาไปสการกกเกบนาและโซเดยมผานทางการเพมการดดกลบทไตบรเวณ thick ascending loop of Henle และบางสวนของdistal tubule ม collecting ducts พบวา PGE2 ยบยงการเกดการกกเกบนาโดยออกฤทธตานการทางานของ antidiuretic hormone

11

2.เภสชจลนศาสตร 2.1 Absorption ระดบความเขมขนของยาสงสด(Peak plasma levels)ประมาณ

3 ชวโมงภายหลงรบประทานยา ภายใตภาวะทไมมอาหารพบวาทง peak plasma levels (cmax) และ area under the curve (AUC) เปนสดสวนโดยตรงกบขนาดของยาจนถง 200 mg bid : ขนาดยาทสงกวาพบวาทง cmax และ AUC เปนสดสวนโดยตรงกบขนาดของยานอยกวา ระดบยาจะคงทเมอทานตดตอกนเปนระยะเวลา 5 วน

ตารางท1 Summary of Single Dose (200 mg) Disposition Kinetics of Celecoxib in Healthy Subjects

Mean (%CV) PK Parameter Values cmax, ng/mL tmax, hr Effective t1/2, hr Vss/F, L CL/F, L/hr 705 (38) 2.8 (37) 11.2 (31) 429 (34) 27.7 (28)

Subjects under fasting conditions (n=36, 19-52 yrs.) 2.2 Food effect เมอทาน celecoxib รวมกบอาหารทมไขมนสง จะทาใหเวลาในการใหระดบความเขมขนของยาสงสดในพลาสมาเพมขน 1-2 ชวโมง พรอมกบทาให AUC ของการดดซมเพมขน 10-20% ภายใตสภาวะทไมมอาหาร ในขนาดยาทมากกวา 200 mg สดสวนการเพมของ cmax และ AUC จะนอย เนองมาจากยาม solubility ตาใน aqueous media การใหยารวมกบยาลดกรดทประกอบดวยอลมเนยมและแมกนเซยมพบวาจะลดความเขมขนของยาโนเลอดโดย 37%ใน cmax และ 10 %ใน AUC ดงนนในขนาดยา 200 mg bid ไมจาเปนตองทานพรอมอาหาร แตในขนาดทสงกวานควรจะทานรวมกบอาหารเพอเพมการดดซม 2.3 Distribution ในอาสาสมครสขภาพด celecoxib จบกบโปรตนในเลอดประมาณ 97 % และในการศกษาทางหลอดทดลองพบวา สวนใหญจะจบกบอลบมน และสวนนอยจบกบ α1-acid glycoprotein คา volume of distribution ทแทจรง (Vss/F) ประมาณ 400 L แต celecoxib จะไมจบกบเซลลเมดเลอดแดง 2.4 Metabolism celecoxib จะถกเปลยนสภาพทตบโดยผานเอนไซม cytochrome P450 2C9 ได 3 metabolite คอ alcohol, carboxylic acid และ qlucuronide conjugate โดย metabolite เหลานไมมฤทธในการยบยง COX-1 หรอ COX-2 คนไขทมความผดปกตในเอนไซม cytochrome P450 2C9 จะตองไดรบยาดวยความระวงเนองจากมโอกาสทยาจะมระดบสงเกนไปในเลอด

12

2.5 Excretion celecoxib ถกกาจดโดยผานทางตบเปนหลก มนอยกวา 3% ทขบออกทางปสสาวะหรออจจาระในรปเดม ประมาณ 57 % ถกขบออกมาทางอจจาระ 27% ถกขบออกมาทางปสสาวะ พบวา metabolite หลกทงในอจจาระและปสสาวะคอ carboxylic acid (73%) และมปรมาณเลกนอยของ qlucuronide พบในปสสาวะ คาครงชวตของยาภายใตสภาวะทไมมอาหารประมาณ 11 ชวโมง คาการกาจดยาในพลาสมามประมาณ 500 ml/min

3. การศกษาใน special population คนชรา-ในคนทมอายมากกวา 65 ป พบวาระดบความเขมขนของยาสงสดในพลาสมาและ

ปรมาณยาทถกดดซมทงหมดมปรมาณเพมขน 40 % และ 50 % ตามลาดบเมอเทยบกบคนวยหนมสาว ผหญงวยชรามคา cmax และ AUC ของ celecoxib สงกวาผชายวยชรา สาหรบการปรบขนาดยาในคนชราไมมจาเปน อยางไรกตามผปวยทมนาหนกรอยกวา 50 kg ควรเรมดวยขนาดยาทตาสด เดก-ยงไมมการสารวจการใชยา celecoxib ในผปวยอายตากวา 18 ป เชอชาต-จากการศกษา meta-analysis ของเภสชจลนศาสตร พบวาคา AUC ในคนดาจะสงกวาคน caucasians ประมาณ 40 % Hepatic Insufficiency-การศกษาทางเภสชจลนศาสตรในผปวยทเปน mild (Child-Pugh Class A) และmoderate (Child-Pugh Class B) hepatic impairment พบวาคา AUC เพมขนประมาณ 40 และ 180 % ตามลาดบ เทยบกบอาสาสมครสขภาพด ดงนนควรลดขนาดยาประมาณ50 % ของขนาดทแนะนาในผปวยทเปน moderate (Child-Pugh Class B) hepatic impairment Renal Insufficiency-จากการศกษาพบวา คา AUC ของ celecoxib ลดลง 40% ในผปวยทเปน chronic renal insufficiency(GFR 35-60 ml/min)เมอเทยบกบอาสาสมครทไตปกต อยางไรกตามcelecoxibไมแนะนาใหใชในผปวยทเปน severe renal insufficiency

4. อาการไมพงประสงค จากการศกษาทางคลนกของ Celecoxib กอนจาหนายออกสตลาด โดยผปวย 4,250 คนทเปน OA ,2100 คน ทเปน RA และ 1050 คนทมอาการปวดหลงการผาตด ผปวยมากกวา 8,500 คน ไดรบยาขนาด 200 mg/วน (100 mg bid หรอ 100 mg qd) และมมากวา 400 คนทไดรบยาในขนาด 800 mg/วน (400mg bid) ผปวยประมาณ 3,900 คน ไดรบยาเปนเวลา 6 เดอน ประมาณ 2,300 คนไดรบยาเปนเวลา 1 ป และ 124 คนไดรบยาเปนเวลามากวา 2 ปหรอมากกวา พบวา อาการขางเคยงจากการใช celecoxib ในการศกษาผปวยขออกเสบ มมากกวาหรอเทากบ 2% จาก 12 controlled studies ผปวย OA หรอ RA ซงรวมทงกลม placebo และ positive control

13

ระบบทางเดนอาหาร Abdominal pain รอยละ 4.1 Diarrhea รอยละ 5.6 Dyspepsia รอยละ 8.8 Flatulence รอยละ 2.2 Nausea รอยละ 3.5

ระบบประสาทสวนกลางและสวนปลาย Dizziness รอยละ 2.0 Headache รอยละ 15.8

ระบบทางเดนหายใจ Pharyngitis รอยละ 2.3 Rhinitis รอยละ 2.0 Sinusitid รอยละ 5.0 Upper respiratory tract infection รอยละ 8.1

ระบบผวหนง Rash รอยละ 2.2

ระบบอนๆ Back pain รอยละ 2.8 Peripheral edema รอยละ 2.1 Injury-accidental รอยละ 2.9 Insomnia รอยละ 2.3

5. ปฏกรยาตอกนระหวางยา Celecoxib ถกเปลยนสภาพผานทางเอนไซม cytochrome P450 2C9 จากการศกษาทางคลนกพบวายาCelecoxib สามารถยบยงการทางานของเอนไซม cytochrome P450 2C9 ดงนนจงสามารถเกดปฏกรยากบยาทถกเปลยนสภาพโดย เอนไซม cytochrome P450 2C9

5.1 ACE-inhibitor มรายงานวา NSAIDs อาจจะทาใหผลในการลดความดนโลหตของยากลม ACE-inhibitor ลดลง ดงนนปฏกรยานจงควรจะไดรบการพจารณาไดผปวยทไดรบยา celecoxib รวมกบยากลม ACE-inhibitor

14

5.2 Aspirin ยา celecoxib สามารถใหรวมกบยา aspirin ในขนาดตา อยางไรกตามการให celecoxib รวมกบ aspirin อาจจะมผลทาใหอตราการเกดแผลในทางเดนอาหารหรออาการแทรกซอนอนๆ เพมขน เมอเปรยบเทยบกบการใชยา celecoxib เพยงอยางเดยว และเนองจากยา celecoxib ไมมผลตอเกลดเลอด จงไมสามารถใชแทนยา aspirin ในการปองกนโรคหวใจและหลอดเลอดได

5.3 Fluconazole การใหยา fluconazole 200 mg qd รวมกบ celecoxib มผลทาใหเพมระดบยา celecoxib ในพลาสมา เนองจาก fluconazole ยบยงการทางานของเอนไซม cytochrome P450 2C9 จงควรใหยา celecoxib ในขนาดแนะนาทตาทสดในผปวยทไดรบ fluconazole

5.4 Furosemide NSAIDs สามารถลดผลการขบปสสาวะของ furosemide และ thiazide ในผปวยบางราย เนองมาจากการยบยงการสราง prostaglandin ทไต

5.5 Lithium จากการศกษาในอาสาสมครสขภาพดพบวา ความเขมขนของ lithium ในพลาสมาเพมขนประมาณ 17 % ในคนทไดรบ lithium 450 mg bid รวมกบ celecoxib 200 mg bid เปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ lithium เพยงอยางเดยว ดงนนในคนไขทไดรบ lithium ควรจะตดตามระดบ celecoxib อยางใกลชดเมอไดรบหรอถอนยา celecoxib

5.6 Methotrexate ในการศกษาผปวย RA ทไดรบยา methotrexate celecoxib ไมมผลอยางมนยสาคญตอเภสชจลนศาสตรของ methotrexate

5.7 Wafarin ฤทธ anticoagulant ควรจะไดรบการตดตามโดยเฉพาะ 2-3 วนแรก หลงจากเรมไดรบยาหรอเปลยนยา celecoxib ในผปวยทไดรบยา wafarin หรอยาทมคณสมบตคลายกน เนองจากผปวยจะเพมความเสยงตอการเกดเลอดออก จากการศกษาในอาสาสมครสขภาพดทไดรบยา wafarin 2-5 mg พบวา celecoxib ไมทาใหฤทธในการเปน anticoagulant เปลยนแปลง โดยดจาก prothrombin time อยางไรกตามหลงจากการวางตลาดพบวา มกรณทเกดเลอดออกอยางรนแรง, ผปวยบางรายเสยชวต โดยเฉพาะในผสงอาย เนองจากการเพมของ prothrombin time ในผปวยทไดรบ celecoxib รวมกบ wafarin

6. การศกษาทางคลนก 6.1 Osteoarthritis(OA) celecoxib สามารถลดอาการปวดไดเมอเทยบกบ

Placebo อยางมนยสาคญ celecoxibไดรบการประเมนสาหรบการรกษา OA ทเขาและสะโพกในกลม placebo และในกลมควบคมในการทดลองทางคลนกเปนเวลา 12 สปดาห ในคนไขOAทไดรบการรกษาดวยcelecoxib 100 mg bid หรอ 200 mg qd มผลเพมคณภาพชวตจากการใชตงบงชของ

15

WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) ประกอบดวยอาการปวด, ขอแขงและการทางาน ใน3การศกษาเปนเวลา 12 สปดาหของอาการปวดเนองจากOA ขนาดยา 100 mg bid และ 200 mg bid สามารถลดอาการปวดอยางมนยสาคญภายใน 24-48 ชวโมง ในขนาดยา 100 mg bid และ 200 mg bid พบวาประสทธภาพของ celecoxib ใกลเคยงกบ naproxen 500 mg bid นอกจากนขนาดยา 200 mg bid ไมมขอดเหนอขนาดยา 100 mg bid และพบวาการใหยา celecoxib 100 mg bid หรอ 200 mg qd มประสทธภาพเทากน

6.2 Rheumatoidarthritis celecoxib สามารถลดอาการปวดและบวมของขอเมอเทยบกบ placebo อยางมนยสาคญ celecoxibไดรบการประเมนสาหรบการรกษา RA ในกลม placebo และในกลมควบคมในการทดลองทางคลนกเปนเวลา 24 สปดาห จากการศกษาน celecoxib เหนอกวา placebo โดยใชตวบงชของ ACR20(American College of Rheumatology) ประกอบดวยอาการทางคลนก,ผลทางหองปฏบตการและการทางาน ในขนาดยา 100 mg bid และ 200 mg bid พบวาประสทธภาพของ celecoxib ใกลเคยงกบ naproxen 500 mg bid ถงแมวา celecoxib 100 mg bid และ 200 mg bid ใหประสทธภาพคลายกนแตในผปวยบางรายไดรบประโยชนจากการใชยาขนาด 200 mg bid และพบวายาขนาด 400 mg ไมมขอดเหนอกวาการใชยาขนาด 100-200 mg bid

6.3 Familial Adenomatous Polyposis (FAP) celecoxib สามารถลดจานวนของ adenomatous colorectal polyps จากการศกษาแบบ double-blind placebo-controlled ททาในผปวย FAP โดยผปวย 58 คน พบวา celecoxib ขนาด 400 mg bid สามารถลดจานวนของ colorectal polyps ได 28% สาหรบขนาด 100 mg bid ลดได 12% และใน placebo ลดได 5% การลดลงของ polyps จากการใช celecoxib 400 mg bid จะเหนอกวา placebo อยางมนยสาคญทางสถตทระยะเวลา 6 เดอน (P=0.003) ดงรป

6.4 Analgesia รวมทงอาการปวดประจาเดอน,อาการปวดเฉยบพลนหลงผาตดในชองปากและอาการปวดหลงการผาตดกระดกและขอ celecoxib สามารถลดอาการปวดระดบปานกลางถงรนแรง พบวายา single dose ชวยลดอาการปวดภายใน 60 นาท

7. ขนาดและวธการใหยา

ควรมการพจารณาอยางรอบคอบถงประสทธภาพและปจจยเสยงจากการใช celecoxib และนกถงการรกษาดวยวธอนกอนทจะใช celecoxib โดยใชในขนาดทตาทสดและมประสทธภาพในระยะเวลาทสนทสดใหเหมาะกบเปาหมายของผปวยแตละคน

16

7.1 Osteoarthritis สาหรบบรรเทาอาการของขอเสอมแนะนาใหรบประทานยาในขนาด 200 mg/วน อาจใหเพยงครงเดยวหรอแบงให 100 mg bid

7.2 Rheumatoid arthritis สาหรบบรรเทาอาการจากขออกเสบรมาตอยดแนะนาใหรบประทานยาในขนาด 100-200 mg bid

7.3 Ankylosing Spondylitis (AS) สาหรบบรรเทาอาการโรคขอกระดกสนหลงอกเสบชนดตดยด แนะนาใหรบประทานยาในขนาด 200 mg od หรอ 100 mg bid ถาอาการไมดขนหลง 6 สปดาห ใหทดลองทาน 400 mg od อาจจะไดผลดกวา แตถาหลงจาก 6 สปดาหแลวอาการยงไมดขนควรพจารณาการรกษาดวยวธอน

7.4 Acute Pain and Treatment of Primary Dysmenorrhea ขนาดยาเรมตนทแนะนาคอ 400 mg ตามดวย 200 mg ถาจาเปน(ในวนแรก) ในวนถดมาให 200 mg bid

7.5 Familial adenomatous polyposis (FAP) การรกษาFAP ดวยวธทวไปควรทารวมดวยในขณะทไดรบยา celecoxib โดย celecoxib จะใชเพอลดจานวนของ adenomatous colorectal polyps ในผปวย FAP ขนาดยาทแนะนาคอ 400 mg bid รวมกบอาหาร Etoricoxib4

เปนยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตอรอยดชนดเลอกยบยงเฉพาะเอนไซม cyclooxy-genase-2 (COX-2) โดยไมมผลกบเอนไซม cyclooxygenase-1 (COX-1) ทาใหมอาการขางเคยงในทางเดนอาหารนอยกวา แตกมขอเสย คอ ไมมผลในการยบยงการเกาะกลมกนของเกลดเลอดจงไมมฤทธในการเปน cardioprotective agent โครงสราง Etoricoxib มโครงสรางเปน 5-chloro-6’-methyl-3-[4-(methylsulfonyl)phenyl]-2,3’-bipyridine. ดงรป

รปท 2 โครงสรางของยา etoricoxib

สตรโมเลกลของ Etoricoxib คอ C18H15ClN2O2S

17

1. ฤทธทางเภสชวทยา กลไกการออกฤทธ Etoricoxib เปนยาบรรเทาอาการอกเสบทไมใชสเตอรอยดทยบยงอาการ

อกเสบ,แกปวด และลดไข เนองจากการยบยงการสราง Prostaglandin (PGE2) ผานทางการยบยง cyclooxygenase-2(COX-2) และจากการทดลองในหน (rat) พบวา etoricoxib ไมทาใหเกดความพการของทารกในครรภ และจากการทดลองในหน (mice) พบวา etoricoxib ไมเปนสารกอมะเรง

2. เภสชจลนศาสตร

2.1 Absorption Etoricoxib ม bioavailability ประมาณ 100% เมอไดรบยา 120 mg 1 ครงตอวน เปนระยะทคงท (steady state) ระดบความเขมขนของยาสงสด (peak plasma levels) ประมาณ 1 ชวโมงหลงไดรบยาภายใตภาวะทไมมอาหาร (Tmax) และ area under the curve(AUC0-24hr) คอ 37.8 µg*hr/ml การกระจายของ etoricoxib เปนสดสวนโดยตรงกบขนาดของยาทไดรบ

2.2 Food effect เมอทาน etoricoxib ขนาด 120 mg รวมกบอาหารทมไขมนสง จะไมทาใหการดดซม etoricoxib ลดลง แตอตราการดดซมจะลดลง 36% ของ Cmax และ Tmax เพมขนเปน 2 ชวโมง etoricoxib จบกบโปรตนในเลอด 92% ในชวงความเขมขน 0.05-5 µg/ml

2.3 Metabolism etoricoxib ถกขบออกทางปสสาวะในรปเดมนอยกวา 1% สวนใหญเปลยนรปเปนอนพนธ 6’-hydroxymethyl ผาน CYP3A4 ในคน และในการทดลองพบวา etoricoxib ถกกระตนผาน CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2, CYP2C19 แตไมไดมการศกษาเชงปรมาณในคน มmetabolite ทงหมด 5 ตว แตตวทสาคญคอ 6’-hydroxymethyl ถก oxidation ตอเปน 6’-carboxylic acid จาก metabolite ทแสดงไมม metabolite ตวใดยบยง cyclooxygenase-1(COX-1)

2.4 Excretion ในอาสาสมครสขภาพดทไดรบ etoricoxib 25 mg ทางหลอดเลอดดาทม รงสระบไว พบวา 70% ของรงสพบในปสสาวะ, 20% พบในอจจาระ และ etoricoxib นอยกวา 2% ไมเปลยนรป การกาจด etoricoxib ผาน metabolism สวนใหญผานไต และระดบความเขมขนของ etoricoxib ในเลอดจะคงทหลงจากไดรบ etoricoxib ขนาด 120 mg วนละครงเปนระยะเวลา 7 วน และ etoricoxib ม half life ประมาณ 22 ชวโมง อตราการกาจดของเลอด ประมาณ 50 ml/min

18

3. การศกษาใน special population คนชรา-เภสชจลนศาสตรของผทอาย 65 ปขนไปใกลเคยงกบเดกและไมจาเปนตองปรบ

ขนาดยาในผปวยสงอาย เพศ-เภสชจลนศาสตรของ etoricoxib ใกลเคยงกนระหวางผหญงและผชาย เชอชาต-ไมมขอมลทางคลนกทสาคญของเชอชาตกบความสมพนธทางเภสชจลนศาสตร

ของ etoricoxib Hepatic insufficiency-ผปวยทเปน mild hepatic insufficiency(Child-Pugh score 5-6)

ไดรบ etoricoxib 60 mg 1 ครงตอวน มคาเฉลยของ AUC เพมขน 16% เทยบกบอาสาสมครสขภาพดทไดรบยาขนาดเดยวกน ผปวยทเปน moderate hepatic insufficiency(Child-Pugh score 7-9) วนเวนวน จะมคา AUC เฉลย เทากบอาสาสมครสขภาพดทไดรบ etoricoxib 60 mg 1 ครงตอวน

และไมมขอมลทางคลนกของผปวย severe hepatic insufficiency(Child-Pugh score > 9) Renal insufficiency-เภสชจลนศาสตรของผปวยทไดรบ etoricoxib 120 mg ขนาดเดยว ใน

ผปวย moderate to severe renal insufficiency และผปวยทเปนโรคไตระยะสดทายทตองทาการฟอกไต (haemodialysis) ไมมความแตกตางอยางมนยสาคญกบอาสาสมครสขภาพด

เดก-ไมมการศกษาทางเภสชจลนศาสตร ในเดกอายตากวา 12 ป การศกษาเภสชจลนศาสตรในวยรน อาย 12-17 ปจานวน 16 คน นาหนก 40-60กโลกรม ท

ไดรบ etoricoxib 60 mg 1 ครงตอวน และในวยรนทมนาหนกมากกวา 60 กโลกรม ไดรบ etoricoxib 90 mg 1 ครงตอวน จะมเภสชจลนศาสตรใกลเคยงกบผใหญทไดรบ etoricoxib 90 mg ครงตอวน

4. อาการไมพงประสงค ในการศกษาทางคลนกพบวา etoricoxib มการประเมนความปลอดภยในผปวยประมาณ

4,800 คน โดยรวมผปวย OA, RA หรอ chronic low back pain ประมาณ 3,400 คน (ผปวยประมาณ 600 คน ทเปน OA, RA ไดรบการรกษาประมาณ 1 ปหรอมากกวา)

มากกวาหรอเทากบ 1% ของผปวยทไดรบ etoricoxib ในการรกษา OA, RA, Chronic low back pain ทไดรบการรกษามากกวา 12 สปดาห พบ adverse effect มากกวายาหลอก ไดแก asthenia/fatigue, dizziness, lower extremity oedema, hypertension, dyspepsia, heart burn, nausea, headache, ALT increased, AST increased ซงคลายกบผปวยทเปน OA, RA แลวไดรบ etoricoxib 1 ปขนไป

ผปวย 7,111 คนเขาศกษาใน OA เปรยบเทยบการเกด GI tolerability ของ etoricoxib 90 mg OD (1.5 เทาของขนาดทแนะนาในการรกษา OA) กบ diclofenac Na 50 mg 3 ครง/วน ระยะ

19

การศกษา 9 เดอน พบ hypertension ใน etoricoxib มากกวา diclofenac และ serious thrombotic cardiovascular events ใกลเคยงกน

ผปวย 3,100 คนไดรบ etoricoxib มากกวาหรอเทากบ 60 mg 12 สปดาหหรอมากกวา มอตราของ serious thrombotic cardiovascular events ระหวางผปวยทไดรบ etoricoxib มากกวาหรอเทากบ 60 mg หรอ non-naproxen NSAIDs ไมแตกตางกน อยางไรกตาม อตราของ serious thrombotic cardiovascular events จะสงขนในผปวยทไดรบ etoricoxib เปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ naproxen 500 mg 2 ครงตอวน

มการศกษาสาหรบ ankylosing spondylitis ผปวยไดรบ etoricoxib 90 mg OD มากกวา 1 ป จานวน 126 คน พบ adverse profile คลายกบทรายงานไวใน OA, RA และ chronic low back pain

ในการศกษาสาหรบ acute gouty arthritis ผปวยไดรบ etoricoxib 120 mg OD 8 วน พบ adverse profile คลายกบทรายงานไวใน OA, RA และ chronic low back pain

ในการศกษาสาหรบ acute analgesia ผปวยไดรบ etoricoxib 120 mg OD 1-7 วน พบ adverse profile คลายกบทรายงานไวใน OA, RA และ chronic low back pain

5. ปฏกรยาตอกนระหวางยา Warfarin ในอาสาสมครทไดรบการรกษาดวย warfarin เปนระยะเวลานานแลวไดรบ

etoricoxib 120 mg OD prothrombin time INR (International Normalised Ratio) จะเพมขนประมาณ 13% การควบคมระดบมาตรฐานของคา INR ควรทาเมอเรมตนหรอเปลยนการไดรบ etoricoxib โดยเฉพาะชวง 2-3 วนแรก ในผปวยทไดรบ warfarin หรอยาในกลมเดยวกบ warfarin

Rifampin การไดรบ etoricoxib รวมกบ rifampin จะเปนการเพมการ metabolism ทตบ แลวทาให plasma AUC ของ etoricoxib ลดลง 65%

Methotrexate ม 2 การศกษาทศกษาผลของ etoricoxib 60, 90, 120 mg OD 7 วน ในผปวยทไดรบ methotrexate 1 ครงตอสปดาห ในขนาด 7.5 – 20 mg สาหรบรกษา rheumatoid arthritis etoricoxib 60, 90, 120 mg ไมมผลตอ methotrexate plasma concentration (วดดวย AUC) อกการศกษาคอ etoricoxib 120 mg จะเพม methotrexate plasma concentration (วดดวย AUC) 28% และลด renal clearance ของ methotrexate 13% การควบคมระดบ methotrexate-related toxicity พจารณาเมอผปวยไดรบ etoricoxib ในขนาดทมากกวา 90 mg OD และไดรบ methotrexate รวมดวย

20

Diuretics Angiotensin Converting Enzyme(ACE) Inhibitors และ Angiotensin II antagonists (AIIAs) มรายงานเสนอวายากลม NSAIDs รวมถง selective COX-2 inhibitors อาจลดฤทธลดความดนของ diuretics ของ ACEinhibitors และ AIIAs จากปฏกรยานควรพจารณาในการให etoricoxib รวมกบ ACEinhibitors และ AIIAs ในผปวยบางรายเกยวกบ renal function (เชน ผปวยสงอาย หรอผปวยทม volume-depleted, ผทไดรบ diuretic therapy) ทกาลงรกษาดวย NSAIDs, selective COX-2 inhibitors, ACEinhibitors, AIIAs อาจทาใหเกดการเสอมลงของ renal function ในระยะยาว รวมถงอาจเกด renal failure ผลนสามารถยอนกลบได ดงนนการใชยารวมกน ควรระวง โดยเฉพาะผสงอาย

Lithium รายงานเสนอวา non-selective NSAIDs และ selective COX-2 inbibitors อาจเพมระดบของ lithium ในเลอด จากปฏกรยานควรพจารณาในผปวยทไดรบ etoricoxib รวมกบ lithium

Aspirin ไมมหลกฐานวาการใช aspirin รวมดวย จะลดความเสยงของ cardiovascular adverse events เกยวกบ COX-2 inhibitors รวมถง etoricoxib อยางไรกตาม การใหaspirin ในขนาดตารวมกบ etoricoxib ทาใหเพมอตราการเกดแผลในกระเพาะอาหารหรออาการแทรกซอนอนๆ เทยบกบการใช etoricoxib อยางเดยว ท steady state etoricoxib 120 mg OD จะไมมผลตอฤทธ antiplatelet ของ aspirin ขนาดตา (81 mg OD)

Oral Contraceptives การไดรบ etoricoxib 60 mg รวมกบ Oral Contraceptives ทประกอบดวย ethinyl estradiol 35 mcg และ norethindrone 0.5 – 1 mg แบบ 21 วน จะเพม steady state AUC0-24hr ของ ethinyl estradiol 37% การไดรบ etoricoxib 120 mg รวมกบ oral contraceptives ประเภทเดยวกน ทงการไดรบรวมกนหรอแยกกนใน 12 ชวโมง จะทาใหเพม steady state AUC0-24hr ของ ethinyl estradiol 50-60% การเพมของความเขมขนของ ethinyl estradiol นนควรพจารณาเพอเลอก Oral Contraceptives ทเหมาะสมทจะใชรวมกบ etoricoxib ความเขมขนของ ethinyl estradiol สามารถเพมอบตการณของ adverse events เกยวกบ Oral Contraceptives เชน venous thrombo-embolic events ในผหญงทมความเสยง

Hormone Replacement Therapy การไดรบ etoricoxib 120 mg กบ Hormone Replacement Therapy ทประกอบดวย conjugated estrogens (0.625 mg PREMARINTM) แบบ 28 วน จะเพม mean steady state AUC0-24hr ของ unconjugated estrone 41%, equilin 76% และ 17-beta-estradiol 22% ไมมการศกษาผลของขนาดตอเนองทแนะนาของ etoricoxib (60 และ 90 mg) ผลของ etoricoxib 120 mg ตอสวนประกอบของ estrogenic ใน PREMARINTM นอยกวาครงหนง จากการสงเกตเหลานน เมอไดรบ PREMARIN อยางเดยว และขนาดเพมขนจาก 0.625

21

เปน 1.25 mg แตการเพมขนเหลานอยางมนยสาคญทางคลนกยงไมทราบแนชด และขนาดทสงกวาของ PREMARIN ไมมการศกษาในการใชรวมกบ etoricoxib การเพมขนเหลานในความเขมขนของ estrogenic ควรไดรบการพจารณาเมอเลอกใช postmenopausal hormone therapy สาหรบใชกบ etoricoxib

6. ขนาดและวธการใหยา

การไดรบ etoricoxib มเพยงการรบประทานเทานน และสามารถรบประทานพรอมหรอไมพรอมอาหารกได

6.1 Osteoarthritis ขนาดทแนะนาคอ 60 mg 1 ครงตอวน 6.2 Rheumatoid arthritis ขนาดทแนะนาคอ 90 mg 1 ครงตอวน 6.3 Ankylosing Spondylitis (AS) ขนาดทแนะนาคอ 90 mg 1 ครงตอวน 6.4 Acute gouty arthritis ขนาดทแนะนาคอ 120 mg 1 ครงตอวน ใหใชใน

กรณมอาการเฉยบพลนและใชในการรกษาไมเกน 8 วน 6.5 Analgesic

6.5.1 Acute pain ขนาดทแนะนาคอ 120 mg 1 ครงตอวนใหใชในกรณมอาการเฉยบพลนและใชในการรกษาไมเกน 8 วน

6.5.2 Chronic musculoskeleton pain ขนาดทแนะนาคอ 60 mg 1 ครงตอวน

7. ขอหามใช หามใช etoricoxib ในผปวยตอไปน

1. แพสวนประกอบในผลตภณฑ 2. ผปวย congestive heart failure(NYHA II-IV) 3. ผปวย established ischemic heart disease, peripheral artery disease

และ/หรอ cerebrovascular disease (รวมถงผปวยทมประวตผาตด coronary artery bypass หรอ ผาตดตกแตงหลอดเลอด (angioplasty)

4. ผปวยทไดรบการผาตดหวใจหรอหลอดเลอดใหญ 5. ผปวยความดนโลหตสงทไมสามารถควบคมความดนได

22

สวนท 3 งานวจยทเกยวของ 1. The Cost-Effectiveness of Cyclooxygenase-2 Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis10

จากการศกษาความคมคาทางดานประสทธภาพและราคาจากการใช selective COX-2 inhibitor ในการรกษาผปวยโรคขออกเสบเรอรง โดยใช sensitivity analysis พบวาการใช Coxibs แทน nonselective NSAIDs ในผปวยทวไปตองเสยคาใชจายเปนเงน 275,809 ดอลลาร/ป เพอใหผปวยมคณภาพชวตดขน 1 ป แตถาผปวยมประวตแผลในทางเดนอาหาร การใช Coxibs ตองเสยคาใชจายเพยง 55,803 ดอลลาร/ป เพอใหมชวตดขน 1 ป

2. การประเมนการใชยา Celecoxib ในโรงพยาบาลพระจอมเกลา จงหวดเพชรบร11

จากการประเมนการใชยา celecoxib ในโรงพยาบาลพระจอมเกลา จงหวดเพชรบร ตงแตวนท 1 มถนายน 2546-31 พฤษภาคม 2547 พบวา มการสงใชยา celecoxib ใหกบผปวยจานวน 373 คน คดเปนมลคา 2,513,820 บาท โดยพบวา มการสงจายยาตามแนวทางการใชยาของโรงพยาบาลรอยละ 50.2 และไมเปนไปตามแนวทางการใชยาของโรงพยาบาลรอยละ 49.8 ซงพบวา หากมการสงใชยาตามแนวทางทกครง จะสามารถลดมลคาการใชยา celecoxib ลงไดถง 1,316,022 บาท

3. Appropriateness of NSAID and COXib Prescribing for Patients With Osteoarthritis by Primary Care Physicians in Ontario12

การศกษาของ CANOAR study ในผปวยทเปนโรคขอเสอมและไดรบ NSAIDs จานวน 5,459 คน พบวา มการสงจายยา Coxibs คดเปน 56% ของผปวยทไดรบการศกษา ในจานวนนรอยละ 85 เปนผทมประวตของโรคในทางเดนอาหาร รอยละ 79 ไดรบยา warfarin รวมดวยและรอยละ 68 เปนผปวย heart failure การใช COXib จะเพมมากขนในผปวยทไดรบการประเมนความรนแรงของโรคขอเสอมแลวมความรนแรงมากขนโดยไมไดคานงถงอายของผปวย นอกจากนพบวา 58% ของใบสงยาจะคานงถงความเหมาะสมในการจายยาใหกบผปวยทมปจจยเสยงในทางเดนอาหาร

23

วสดและวธการวจย รปแบบการศกษา การศกษานเปนการวจยเชงสารวจ (survey research) สถานทรวบรวมขอมล หองเวชระเบยน โรงพยาบาลราชวถ กรงเทพมหานคร กลมประชากรทศกษา

ผปวยนอกทไดรบยา selective COX-2 inhibitors ทโรงพยาบาลราชวถ โดยผปวยตองลกษณะดงตอไปน

- อาย 18 ปขนไป - รบยาทฝายเภสชกรรม โรงพยาบาลราชวถ - ไดรบการวนจฉยวาเปนโรค osteoarthritis หรอ rheumatoid arthritis การสมตวอยาง

Sample Size (ขนาดตวอยาง) ทาการสมผปวยแบบยอนหลงในชวงเวลาตงแต เดอนมถนายน 2548 ถง มถนายน

2549 ทไดรบยาจานวน 300คน จากแผนกผปวยนอกทเขาลกษณะทกาหนดทงหมด 2,155 คน โรงพยาบาลราชวถ

Sampling Method (วธสมตวอยาง) โดยวธ simple random sampling เรยงลาดบผปวยตามวนทมารบการรกษาใน

ชวงเวลาตงแตเดอนมถนายน 2548 ถง มถนายน 2549 แลวสมผปวยทกลาดบท 6 ชวงเวลาเกบขอมล ระหวางเดอนสงหาคมถงเดอนกนยายน พ.ศ.2549 เครองมอรวบรวมขอมล

การศกษานเปนการวจยเชงสารวจ (survey research)

24

แบบสารวจการใชยากลม selective COX-2 inhibitor สาหรบเกบรวบรวมขอมลของผปวยและการสงใชยา selective COX-2 inhibitor เพอนามาประเมนความเหมาะสมในการสงใชยา ประกอบดวยสวนหลกๆ 6 สวน คอ

1) ขอมลทวไปของผปวย ไดแก ชอ นามสกล รหสประจาตวผปวย (HN) หมายเลขโทรศพททตดตอได เพศ อาย นาหนก สวนสง โรคประจาตว สทธการรกษา แผนกตรวจ และประวตการแพยา ประวตการสบบหร/ดมเครองดมทมแอลกอฮอลล

2) ขอมลการสงใชยากลม selective COX-2 inhibitor ไดแก ยากลม selective COX-2 inhibitor ทไดรบ ขอบงใช ขนาดยา วธการใชยา จานวนยาทไดรบ อาการขางเคยงทเกดขน

3) ประวตการไดรบยากลม NSAIDs อนๆ กอนหนาน ไดแก ยากลม NSAIDs ทไดรบ ขอบงใช วธการใชยา จานวนยาทไดรบ วนทผปวยไดรบยา

4) ปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหาร ไดแก มอายมากกวา 65 ปขนไป มประวตเปนโรคแผลในทางเดนอาหาร ไดรบยา corticosteroids, antiplatelet, anticoagulant ใชยา NSAIDsในขนาดสงกวาปกต รวมถงตองใช NSAIDsมากกวา 1 ชนด มประวตเปนโรคทาง systemic อยางรนแรง ตดเชอ Helicobacter pylori ดมเหลาเปนประจา หรอสบบหร

5) ปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงทางระบบหวใจและหลอดเลอด ไดแก ประวตโรคความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต เบาหวาน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสวนปลายตบตน

6) คาทางหองปฏบตการทเกยวของดงตอไปน Creatinine clearance Hb/Hct Serum albumin HDL

วธดาเนนการวจย 1. ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบการประเมนการใชยา ขอมลยากลม selective COX-2 inhibitors งานวจยทเกยวกบการประเมนความเหมาะสมของการใชยากลม selective COX-2 inhibitors โดยสบคนจากหนงสอ ตารา วารสาร และฐานขอมลทาง Internet ทเกยวของ

25

2. เตรยมเครองมอทใชในการวจย ไดแก แบบประเมนความเหมาะสมในการใชยา selective COX-2 inhibitors แบบเสนอโครงการวจยเพอขอรบการพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมในคน 3. ยนเรองเสนอแกคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลราชวถ 4. ดาเนนการรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนของผปวยนอกทไดรบยา selective COX-2 inhibitors จากโรงพยาบาลราชวถ 5. สรปผลและวเคราะหขอมลทไดรบใชโปรแกรม SPSS version 11.0 โดยคานวณออกมาเปนรอยละ จากนนทาการวจารณเปรยบเทยบกบการศกษากอนหนานและหาสาเหตททาใหไดผลการประเมนดงกลาว 6. เขยนรายงานโครงการพเศษ แผนการดาเนนงาน

เดอน กจกรรม พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค.

1. ขนตอนการเตรยมการ (Preparatory Phase)

- ศกษาหาขอมลและตดตอเพอขออนมตดาเนนการ - เตรยมเครองมอในการวจย - สงคณะกรรมการจรยธรรม

2. ขนตอนการปฏบตงาน (Implementation Phase) - เกบขอมล

3. ขนตอนการสรปผลและวเคราะหขอมล (Conclusion and Data Analysis)

4. ขนตอนการเขยนรายงานโครงการพเศษ

26

ผลการศกษาการใชยากลม selective COX-2 inhibitors ขอมลทวไปของผปวย การศกษานจะเปนผลจากการสารวจการใชยากลม selective COX-2 inhibitors ในผปวยทเปนโรคขออกเสบรมาตอยด (Rheumatoid arthritis) และโรคกระดกขอเสอม (Osteoarthritis) เทานน พบวา ผปวยทใชยากลม selective COX-2 inhibitors จานวน 300 คน สวนใหญจะเปนโรคขอเสอม พบมากถง 291 คน หรอรอยละ 97 ของผปวยทงหมด(ตารางท 2) ในจานวนนพบวาผหญงจะเปนโรคขอเสอมมากกวาผชาย พบถง 254 คน หรอรอยละ 87.3 ของจานวนผปวยโรคกระดกขอเสอมทงหมด โดยผปวยสวนใหญมอายมากกวา 60 ป พบรอยละ 64 ของผปวยทงหมด เมอศกษาขอมลของโรคประจาตวในผปวย พบวา ผปวยรอยละ 48.3 มประวตเปนโรคประจาตว โดยโรคประจาตวทพบมากทสดคอ ความดนโลหตสง รอยละ 29 รองลงมาคอ ไขมนในเลอดผดปกต และเบาหวาน พบรอยละ 14.3 และ 10.3 ตามลาดบ ในดานสทธการรกษาของผปวย ผปวยสวนใหญใชสทธของขาราชการในการเบกคารกษา รอยละ 78.33 จายดวยเงนสด รอยละ 19.67 และใชสทธจากประกนสขภาพถวนหนา ( 30 บาทรกษาทกโรค) รอยละ 2 ความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหารและการไดรบยาปองกนภาวะแทรกซอนในระดบความเสยงตางๆ

ความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร ประกอบดวย8,9

- มอายมากกวา 60 ปขนไป - ไดรบยา anticoagulant, antiplatelet หรอ corticosteroid รวมดวย - ไดรบยา NSAIDs มากกวา 1 ชนดหรอไดรบยาในขนาดสง - มประวตเปนโรคแผลในทางเดนอาหารหรอผปวยทมอายมากกวา 80 ปขนไป - ตดเชอ Helicobacter pylori - มประวตเปนโรคทาง systemic อยางรนแรง - ดมเหลาเปนประจา หรอสบบหร การจาแนกระดบความเสยงจะแบงออกเปน8

- Low risk (ไมมปจจยเสยง) - Moderate-risk (1-2 ปจจยเสยง)

27

- High-risk (มากกวา 3 ปจจยเสยง หรอใชยา anticoagulant, antiplatelet, corticosteroid รวมดวย) - Very high-risk (มประวตของโรคแผลในทางเดนอาหาร) ความเสยงทพบมากทสดคอ ผปวยมอายตงแต 60 ปขนไป พบรอยละ 49.3 รองลงมา คอ ผปวยมอายตงแต 60 ปขนไปรวมกบมประวตเปนโรคแผลในทางเดนอาหาร พบรอยละ 4 ตามดวยมประวตเปนโรคแผลในทางเดนอาหารเทากบมอายตงแต 60 ปขนไปและมประวตเปนโรคทาง systemic อยางรนแรง พบรอยละ 2.7 นอกจากนพบวามรอยละ 29.3 ทผปวย ไมมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารเนองจากไมมการบนทกไวในเวชระเบยน ในสวนของระดบความเสยงพบวา ระดบความเสยงทพบมากทสด คอ moderate risk (1-2 ปจจยเสยง) พบ 155 คน หรอรอยละ 51.7 นอยทสดคอ High-risk (มากกวา 3 ปจจยเสยง หรอใชยา anticoagulant, antiplatelet, corticosteroid รวมดวย) พบ 22 คน หรอรอยละ7.3 ในสวนของการไดรบยาเพอปองกนภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหารจะจาแนกออกตามระดบความเสยง13,14 คอ

- Low risk ไมจาเปนตองไดรบยาในกลม selective COX-2 inhibitor สามารถใชเพยงแค NSAIDs ทวไปได

- Moderate-risk ควรไดรบยาในกลม selective COX-2 inhibitor หรอ NSAIDs ทวไปรวมกบยาลดกรด

- High-risk ควรไดรบยาในกลม selective COX-2 inhibitor รวมกบยาลดกรด - Very high-risk ควรไดรบยาในกลม selective COX-2 inhibitor รวมกบยาลดกรด

จากตารางท 4 พบวา ผปวยทมความเสยงอยท Low-risk และ Moderate-risk แลวไดรบยาลดกรดพบถงรอยละ 35.67 ซงไมมความจาเปนและทาใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมสงขน ถอวาเปนการใชยาแบบ Overuse ในผปวยทมความเสยงอยท High-risk และ Very high-risk แตไมไดรบยาลดกรดพบถงรอยละ 8.33 ซงอาจกอใหเกดอาการขางเคยงในทางเดนอาหาร และพบวามผปวย 2 คนทเกดอาการขางเคยงในทางเดนอาหารเพราะไมไดรบยาลดกรด ถอวาเปนการใชยาแบบ Underuse ความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอดเลอด ความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอดเลอดประกอบดวย

1. ผชายทมอายตงแต 45 ปขนไป หรอผหญงทมอายตงแต 55 ปขนไป 2. มประวตคนในครอบครวเปนโรคทาง cardiovascular complication

28

3. มระดบ HDL นอยกวา 40 mg/dl 4. ผปวยมประวตเปนโรคความดนโลหตสง 5. สบบหร 6. มโรคประจาตวทเปน CHD –equivalent ไดแก

6.1 เบาหวาน 6.2 Peripheral Vascular Disease 6.3 Carotid stenosis

จากตารางท 2 พบวา ผปวยสวนใหญมปจจยเสยงอยท 0-1 ปจจยเสยง รอยละ 69.0 ของผปวยทงหมด และผทมความเสยงสงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอดเลอด จากการใชยากลม selective COX-2 inhibitors เปนระยะเวลานาน ไดแก ผทเปน CHD –equivalent และ Established CHD พบรอยละ 9.0 และ 4.33 ตามลาดบ

29

ตารางท 2 Baseline patient characteristics

Characteristics Selective COX-2 inhibitors ( n=300 )

Age, mean (range) , y >60 y, % >70 y, %

63.89(31-88) 64.00 32.70

Men, % 13.70 Duration of use selective COX-2 inhibitors, mean(SD), month

12.13(15.27)

History of gastrointestinal bleeding and gastrointestinal ulcer, %

8.00

Tobacco use, % 0.30 Alcohol use, % 1.30 Concurrent medications, % Aspirin low dose Corticosteroids Anticoagulants

5.70 3.70 0.00

Concomitant use of acid suppression therapy total, % H2 antagonist use, % Proton pump inhibitors use, % Others use, %

39.70 15.00 21.00 3.70

30

ตารางท 2 Baseline patient characteristics (ตอ)

Characteristics Selective COX-2 inhibitors ( n = 300 )

Risk factors for gastrointestinal, % Low-risk (ไมมปจจยเสยง) Moderate-risk (1-2 ปจจยเสยง) High-risk (มากกวา 3 ปจจยเสยง หรอใชยา aspirin,steroids หรอwarfarin รวมดวย - aspirin

Very high-risk (มประวตของโรคแผลในทางเดนอาหาร)

29.30 51.70 7.30 5.67 11.70

Comorbidities CVD Related Hypertension Dyslipidemia CHD equivalent Established CHD Heart failure 0-1 risk factor ≥ 2 risk factors

29.00 14.30 9.00 4.33 0.33 69.00 17.30

31

ตารางท 3 Concomitant use of Gastroprotective agent Characteristics Selective COX-2 inhibitors

H2 antagonist use ( n = 300 ) Low - dose, % Standard dose, %

10.00 5.30

Proton pump inhibitors use ( n = 300 ) Standard dose, % High - dose, %

21.33 6.67

H2 antagonist use ( n = 46 ) Cimetidine, % Ranitidine, % Famotidine, %

0.00 97.83 2.17

Proton pump inhibitors use ( n = 84 ) Omeprazole, % Esoprazole, % Pantoprazole, % Lansoprazole, % Rabeprazole, %

25.00 13.11 5.96 44.03 11.90

32

ตารางท 4 Appropriateness of Selective COX-2 inhibitors Prescribing Based on Patient Gastrointestinal (GI) Risk level

ความเหมาะสมของขนาดยาและวธการรบประทาน พบวาผปวยทเปนโรคขอเสอม ไดยา celecoxib ในขนาดยาและวธการรบประทานตรงตามทองคการอาหารและยากาหนด คอ 200 มลลกรม วนละครง รอยละ 45.33 ของผปวยโรคขอเสอม สวนทเหลอแบงเปน ไดรบยา 200 มลลกรม วนละ 2 ครง รอยละ 38.33 และไดรบยา 200 มลลกรม วนละ 2 ครง หลงจากนนแพทยจงเปลยนมาใหยา 200 มลลกรม วนละครง รอยละ 8 ยา etoricoxib พบวา ผปวยไดรบยาในขนาดและวธการรบประทานตรงตามทองคการอาหารและยากาหนดทกราย คอ 60 มลลกรม วนละครง มผปวยจานวนหนงไดรบทงยา etoricoxib และ celecoxib แตคนละชวงเวลา ซงกพบวา แพทยไดใหยาตรงตามขนาดและวธการรบประทานทองคการอาหารและยากาหนด

Characteristic ไดรบ Gastroprotective agent

H2 antagonist PPI

Low risk,คน(%) (N = 89)

37(41.57)

12(13.49)

23(25.84)

Moderate risk,คน(%) (N = 155)

66(42.58)

25(16.13)

41(26.45)

High risk,คน(%) (N = 22)

8(36.36)

3(13.64)

5(22.72)

Very high risk,คน(%) (N = 35)

20(57.14)

5(14.31)

15(42.86)

33

ตารางท 5 Use of selective COX-2 inhibitors Characteristics Selective COX-2 inhibitors

( n = 300 ) Celecoxib, % Etoricoxib, % Celecoxib + Etoricoxib, %

94.7 3.3 2

Celecoxib, % 200 mg/day 400 mg/day 200 – 400 mg/day

Etoricoxib, % 60 mg/day

Celecoxib + Etoricoxib, % 200 mg/day + 60 mg/day

47.33 39.33 8 3 2.33

ตารางท 6 Indication and Dose of selective COX-2 inhibitors Indication Selective COX-2 inhibitors Dose/day %

( n = 300 ) OA

celecoxib etoricoxib celecoxib+etoricoxib

200 mg 400 mg 200 – 400 mg 60 mg 200 mg ,60 mg

45.33 38.33 8 3 2.33

RA

celecoxib 200 mg 400 mg

2 0.67

OA+RA celecoxib 400 mg 0.33

34

การประมาณคาใชจายทเกดจากการสงใชยาไมเหมาะสม จากตารางท 7 ผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตา หากเปลยนจาก celecoxib ไปใช conventional NSAIDs จะทาใหประหยดคารกษาของโรงพยาบาลประมาณ 39,000 บาท (Synflex®) ถง 228,000 บาท (Diclofenac) ตอป ตอผปวย OA หรอ RA ทไดรบ celecoxib หรอ etoricoxib 100 คน โดยใชราคาทนของยาทโรงพยาบาลราชวถซอเขาในการคานวณ ตารางท 7 การประมาณคาใชจายของโรงพยาบาล (ราคาทน) ทลดลงในผปวยทมความเสยงตาเมอไมไดรบยาCelecoxib ชอยา คาใชจายตอคนตอป

(บาท/คน/ป) คาใชจายในผปวยLow risk* (บาท/ป/100คน)

คาใชจายของโรงพยาบาลทลดลง*(บาท/ป/100คน)

Celecoxib 8,059.20 236,134.56 - Diclofenac 284.70 8,341.71 227,792.85 Ibuprofen 941.70 27,591.81 208,542.75 Naproxen 949.00 27,805.70 208,328.86 Brufen 1,784.85 52,296.11 183,838.46 Mobic 3,905.50 114,431.15 121,703.41 Nidol 4,372.70 128,120.11 108,014.45 Voltaren® 4,916.55 144,054.92 92,079.65 Synflex® 6,701.40 196,351.02 39,783.54 *หมายเหต คาใชจายในผปวย Low risk (บาท/ป/100คน) หมายถง คาใชจายของผปวยทมความ

เสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาจานวน 29.3 คนในผปวย OA,RA ทงหมด 100 คน ตอป

คาใชจายของโรงพยาบาลทลดลง (บาท/ป/100คน) หมายถง คาใชจายของโรงพยาบาลทลดลงในกรณผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาจานวน 29.3 คนในผปวย OA, RA ทงหมด 100 คน ตอป เปลยนไปใชยาอนทไมใช celecoxib

35

จากตารางท 8 ผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตา หากเปลยนจาก celecoxib ไปใช conventional NSAIDs จะทาใหประหยดคารกษาของผปวยประมาณ 42,000 บาท (Synflex®) ถง 228,000 บาท (Diclofenac) ตอป ตอผปวย OA หรอ RA ทไดรบ celecoxib หรอ etoricoxib 100 คน โดยใชราคาขายแกผปวยในการคานวณ ตารางท 8 การประมาณคาใชจายของผปวย (ราคาขาย) ทลดลงในผปวยทมความเสยงตาเมอไมไดรบยา Celecoxib ชอยา คาใชจายตอคนตอป

(บาท/คน/ป) คาใชจายในผปวยLow risk* (บาท/ป/100คน)

คาใชจายของผปวยทลดลง*(บาท/ป/100คน)

Celecoxib 9,855.00 288,751.50 - Diclofenac 1,095.00 32,083.50 256,668.00 Naproxen 1,460.00 42,778.00 245,973.50 Ibuprofen 1,642.50 48,125.25 240,626.25 Brufen 2,190.00 64,167.00 224,584.50 Mobic 4,927.50 144,375.75 144,375.75 Nidol 5,657.50 165,764.75 122,986.75 Voltaren® 6,296.25 184,480.13 104,271.38 Synflex® 8,395.00 245,973.50 42,778.00 *หมายเหต คาใชจายในผปวย Low risk (บาท/ป/100คน) หมายถง คาใชจายของผปวยทมความ

เสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาจานวน 29.3 คนในผปวย OA,RA ทงหมด 100 คน ตอป

คาใชจายของโรงพยาบาลทลดลง (บาท/ป/100คน) หมายถง คาใชจายของผปวยทลดลงในกรณผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาจานวน 29.3 คนในผปวย OA, RA ทงหมด 100 คน ตอป เปลยนไปใชยาอนทไมใช celecoxib

36

จากตารางท 9 ผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาทไดรบ gastroprotective agent รวมกบ celecoxib หรอetoricoxib โดยไมจาเปน กอใหเกดคารกษาทเพมขนของโรงพยาบาล ประมาณปละ 1,100 บาท (Ranitidine) ถง 119,000 บาท(Rabeprazole) ตอผปวย OA หรอ RA ทไดรบ celecoxib หรอ etoricoxib 100 คน โดยใชราคาทนของยาทโรงพยาบาลราชวถซอเขาในการคานวณ ตารางท 9 คาใชจายทเพมขนของโรงพยาบาล (ราคาทน) ในผปวยทมความเสยงตาทไดรบ Gastroprotective agent ชนดตางๆ Gastroprotective agent คาใชจายทเพมขนของโรงพยาบาล*(บาท/ป) H2 antagonist use in low risk patient 4 %

Ranitidine 1,168.00

Proton pump inhibitors use in low risk patient 7.67 %

Rabeprazole Lansoprazole Esomeprazole Omeprazole

119,820.74 113,829.70 113,829.70 3,359.46

หมายเหต คาใชจายทเพมขนของโรงพยาบาล หมายถง คาใชจายของผปวยทมความเสยงในการ

เกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาทเพมขนเมอไดรบ gastroprotective agent ชนดตาง ๆ จานวน 4 คนในผปวย OA, RA ทงหมด 100 คน ตอป

37

จากตารางท 10 ผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาทไดรบ gastroprotective agent รวมกบ celecoxib หรอ etoricoxib โดยไมจาเปน กอใหเกดคารกษาทเพมขนของผปวยประมาณปละ 2,900 บาท (Ranitidine) ถง 142,000 บาท(Rabeprazole) ตอผปวย OA หรอ RA ทไดรบ celecoxib หรอ etoricoxib 100 คน โดยใชราคาขายแกผปวยในการคานวณ ตารางท10 คาใชจายทเพมขนของผปวย (ราคาขาย) ในผปวยทมความเสยงตาทไดรบ Gastroprotective agent ชนดตางๆ Gastroprotective agent คาใชจายทเพมขนของผปวย*(บาท/ป) H2 antagonist use in low risk patient 4 %

Ranitidine 2,920.00

Proton pump inhibitors use in low risk patient 7.67 %

Rabeprazole Lansoprazole Esomeprazole Omeprazole

142,777.05 135,778.18 135,778.18 4,899.21

หมายเหต คาใชจายทเพมขนของผปวย หมายถง คาใชจายของผปวยทมความเสยงในการเกด

ภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารตาทเพมขนเมอไดรบ gastroprotective agent ชนดตาง ๆ จานวน 4 คนในผปวย OA,RA ทงหมด 100 คน ตอป

38

สรปผลการศกษา การใชยากลม coxibs ยงมความไมเหมาะสมไดแก

1. การใชยากลม coxibs โดยไมจาเปนในผปวยทมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารตาและในผปวยทมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารสงทไดรบ ยา aspirin รวมดวย

2. ผปวยทมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารตาทไดรบgastroprotective agent โดยไมจาเปน

3. ผปวยทมความเสยงตอการเกดอาการขางเคยงตอทางเดนอาหารสงและสงมากทไมไดรบ gastroprotective agent 4. มผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอดเลอดประมาณ 13 %

5. คาใชจายของโรงพยาบาลจะลดลงในผปวยทมความเสยงตาเมอเปลยนจากยากลม coxibs ไปใชยากลม NSAIDs ตวอน

6. คาใชจายของโรงพยาบาลจะเพมขนในผปวยทมความเสยงตาทไดรบ Gastroprotective agent ชนดตาง ๆ โดยไมจาเปน

39

วจารณผลการประเมนการใชยา จากผลการประเมนการใชยาในดานความเหมาะสมในการสงใชยากลม selective COX-2 inhibitor มรอยละ 29.3 ทสงใชยาอยางไมเหมาะสม เนองจากผปวยมความเสยงตาในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร อาจมสาเหตมาจาก

1. ผปวยเกอบทงหมดใชสทธในการรกษาของขาราชการ ทาใหการสงยากลม selective COX-2 inhibitor กบผปวยจงไมคอยสงผลกระทบตอรายจายของผปวย

2. ยากลม selective COX-2 inhibitor ไดรบการยอมรบวาทาใหเกดอาการแทรกซอนทางกระเพาะอาหารนอย จงนยมใชบรรเทาอาการปวดและอกเสบเปนอนดบแรก ซงอาจทาใหแพทยไมคานงการใชเกณฑทเหมาะสมในการประเมนผปวย

แตอยางไรกตามหากผปวยมความเสยงตาในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร กควรหลกเลยงการใชยากลมนเพอกอใหเกดความคมคาทางดานประสทธภาพและคาใชจายในการรกษาพยาบาลมากทสด จากการพจารณามลคาการใช celecoxib และ etoricoxib พบวาจากจานวนผปวยOA, RA ทไดรบ celecoxib และ etoricoxib ทงหมด 2,155 คน ตอป จะลดคาใชจายของโรงพยาบาลเนองจากผปวยทมความเสยงตาในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารทไดรบ celecoxib หรอ etoricoxib แทนการไดรบ NSAIDs (Voltaren) ลงประมาณ 2,250,000บาทตอปและจะลดคาใชจายเกนความจาเปนจากผปวยทมความเสยงตาในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารทไดรบ H2 antagonist (Ranitidine) ลงประมาณ 62,000 บาทตอป หรอถาไดรบ Proton pump inhibitors (Lansoprazole) จะลดคาใชจายตอปไดถง 2,900,000 บาท

ในสวนของความเหมาะสมของขนาดยาและวธการรบประทานพบวา มรอยละ 38.33 ทสงยาในขนาดสง ซงจากการศกษาขนาดยาทใชในโรคขอกระดกเสอมพบวา ขนาดยา 200 mg วนละครงมประสทธภาพเทากบขนาดยา 200 mg วนละ 2 ครง ดงนนการสงยาในขนาดสงจะทาใหผปวยตองทานยามากขน อาจสงผลใหม compliance ลดลง รวมถงทาใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมมากขนดวย

ในสวนของความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารและความเหมาะสมในการจายยาเพอปองกนภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหาร ซงจะม guideline ทไดรบการยอมรบ คอ guideline ของ NICE ( National Institute for Clinical Execellence ) และไดมการศกษาททาการประเมนความเหมาะสมของการใชยาโดยใช guideline ของ NICE คอ การศกษาของ K. Shemilt และคณะ ซงทาการศกษาในผปวยโรคขอกระดกเสอม 100 คน ผลการศกษาพบวา มรอยละ 73 ไดรบยากลม selective COX-2 inhibitor ไมตรงตาม guideline ของ NICE10 ซงเมอเทยบกบ

40

โรงพยาบาลราชวถจะพบวามเพยงรอยละ 29.3 ซงไดรบยาไมตรงตามเกณฑทกาหนด สวนความเหมาะสมในการจายยาเพอปองกนภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารพบวา มเพยงรอยละ 23 ทไดรบยาลดกรดเหมาะสมตาม guideline ของ NICE ซงเมอเทยบกบโรงพยาบาลราชวถพบวา มรอยละ 41.57 ทไดรบยาแบบ Overuse จะทาใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมมากขน และมรอยละ 50.87 ทไดรบยาแบบ Underuse อาจทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนในทางเดนอาหารไดเพราะยาในกลม selective COX-2 inhibitor กสามารถทาใหเกดอาการขางเคยงในทางเดนอาหารได โดยเฉพาะอยางยงการใชในคนทมความเสยงสงและไมใหยาเพอปองกนอาการขางเคยงในทางเดนอาหาร และเมอเราพจารณาในผปวยทไดรบยา aspirin รวมดวยพบวามถงรอยละ 70.59 ของผปวยทไดรบยา aspirin และไมไดรบยาลดกรดรวมดวย ซงจากการศกษาหลายการศกษา เชน CLASS Study11 ไดแสดงใหเหนวาการทผปวยไดรบยา Aspirin รวมกบยากลม selective COX-2 inhibitor ทาใหประโยชนของยากลม coxib ในดานความปลอดภยตอทางเดนอาหารจะหมดไป ดงนนผปวยจงควรทจะไดรบยาลดกรดรวมดวย หรอผปวยอาจไมมความจาเปนทจะตองไดรบยากลม coxibs

เมอพจารณาในดานความปลอดภยโดยจะเนนทความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนของโรคหวใจและหลอดเลอด พบวา มผปวยรอยละ 13.33 ทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนของโรคหวใจและหลอดเลอด ซงองคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกาไดแนะนาวา ควรหลกเลยงการใชยากลมนในผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนน และจากการศกษาของScott D. Solomon และคณะ พบวา ในผทใชยา celecoxib เพอปองกนโรค Colorectal Adenoma ตอเนองเปนระยะเวลา 2.8 – 3.1 ป ทงหมด 2035 คน มผทตายเนองจากโรคหวใจและหลอดเลอด 16 คนจากผปวย 689 คน ทไดรบยา celecoxib 200 mg วนละ 2 ครง , 23 คนจากผปวย 671 คนทไดรบยา celecoxib 400 mg วนละ 2 ครง และ 7 คนจากผปวย 679 คน ทไดรบ Placebo (95% CI, 0.9-5.5 และ 1.4-7.8 เมอเทยบกบ Placebo ตามลาดบ) จะพบวา เมอเพมขนาดยาของ celecoxib มากขนจะทาใหมความเสยงในการตายเนองจากโรคหวใจและหลอดเลอดมากขน12 ดงนนบคลากรทางสาธารณสขจงควรทจะมการประเมนผปวยอยางรอบคอบรวมทงชงนาหนกใหดระหวางความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด กบประโยชนทผปวยไดรบจากการใชยาในกลมน

41

ขอเสนอแนะและขอจากดของการศกษา ขอเสนอแนะ การประเมนการสงใชยาในโรงพยาบาลควรจดเปนกระบวนการตอเนอง นนคอ เมอมการประเมนการใชยาครงใดครงหนงแลวควรจดใหมการประเมนซาอยางสมาเสมอ เพอกากบใหมการใชยาอยางมประสทธภาพสงสด และควรมการปรบปรงเกณฑใหทนสมยเพอนามาประเมนครงตอไป นอกจากนนควรเผยแพรความสาคญและประโยชนทไดรบจากการประเมนการใชยาแกแพทยและบคลากรทางสาธารณสขอนๆ และรวมกนรวบรวมความคดเหนหาแนวทางแกไขปญหา ขอจากด 1. นโยบายของโรงพยาบาลราชวถกาหนดใหการสงใชยา Etoricoxib มความเขมงวดมากขน โดยจะตองมการประเมนภาวะของผปวยกอนทจะใชยาน เนองจากเปนยาใหมจงกงวลถงประสทธภาพและความปลอดภยทจะเกดกบผปวย ทาใหแพทยไมคอยนยมสงยาตวนสงผลใหขอมลของการใชยา Etoricoxib มนอย นอกจากนทางโรงพยาบาลราชวถจะไมใหจายยากลม COXib ในผปวยทใชสทธจากประกนสขภาพถวนหนา (30 บาทรกษาทกโรค) ซงถาไดมการสารวจขอมลของผปวยในกลมนอาจจะไดผลทตรงขามกบผลจากการศกษาครงน เชน มผปวยทจาเปนตองไดรบยา กลม COXib แตแพทยไมสามารถจายยากลมนใหได เปนตน 2. เนองจากการประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาครงนเปนการเกบขอมลแบบยอนหลง จงเกดขอจากดในดานการบนทกขอมลของผปวย ทาใหมขอมลบางสวนไมไดรบการบนทกไว เชน ประวตการดมเหลา สบบหร ประวตครอบครว เปนตน ทาใหผลทไดในเรองความเสยงของระบบทางเดนอาหาร และระบบหวใจและหลอดเลอดอาจไมสมบรณ 3. สดสวนผปวยทเปน OA กบ RA มความแตกตางกนเนองจากผปวย RA มจานวนนอยกวา และวธการศกษาทาแบบสม จงทาใหสดสวนผปวยตางกน

42

เอกสารอางอง

1. เฉลมศร ภมมางกรม, กฤตกา, บรรณาธการ. โอสถกรรมศาสตร. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: นวไทย มตรการพมพ(1996), 2547:259-75

2. Bruce N. Cronstein. Cyclooxygenase-2-selective inhibitors: Translating pharmacology into clinical utility. Cleaveland Clinical Journal of Medicine 2002 ;69:13-19

3. Pfizer. Celebrex®(celecoxib) Professional Product. 2005; Available from: http://pfizer.com/pfizer/download/uspi_celebrex.pdf [Accessed 2006 Oct 10].

4. Merck Sharp & Dohme Limited electronic. Arcoxia®. electronic Medicines Compendium; 2005.Available from: http://emc.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/displaydoc.asp?

DocumentID=8734#PRODUCTINFO.[Accessed 2006 Oct 10] 5. Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS. The Cost-Effectiveness of Cyclooxygenase-2

Selective Inhibitors in the Management of Chronic Arthritis. Ann Intern Med. 2003;138:795-806.

6. วรรณ กรตเดชากรม, ปรญดา พรธรรมานนท. การประเมนการใชยา Celecoxib ในโรงพยาบาล พระจอมเกลา จงหวดเพชรบร. ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท7 ฉบบท 4. 2547 :หนา 7-10.

7. Sebaldt RJ, Petrie A, Goldsmith CH. Appropriateness of NSAID and Coxib Prescribing for Patients With Osteoarthritis by Primary Care Physicians in Ontario: Results From the CANOAR Study. Am J Manag Care. 2004;10:742-50.

8. Chan F.K.L., Graham D.Y. Prevention of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Gastrointestinal Complications - Review and Recommendations Based on Risk Assessment.Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1051-1061

9. Angel L., Angel F. NSAID-induced gastrointestinal damage: Current clinical management and recommendations for prevention. ChJ of Digestive 2006; 7; 127-133.

10. Shemilt K., Airley R., Clareburt C. An evaluation of the impact of NICE guidelines regarding cox-2 selective inhibitors on GP prescribing. Int J Pharm Pract 2002 ; 10(suppl):R78.

11. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and

43

rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA. 2000;284:1247-55.

12. Scott D. Solomon, John J.V. McMurray, Marc A. Pfeffer. Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib in a Clinical Trial for Colorectal Adenoma Prevention. N Engl J Med 2005:352.

44

ภาคผนวก แบบสารวจการใชยากลม selective COX-2 inhibitor

45

ผเกบขอมล________________วนทเกบขอมล________

แบบสารวจการใชยากลม selective cox-2 inhibitor 1.ขอมลทวไปของผปวย (1.) ชอผปวย________________________________________HN_____________________ เพศ ชาย หญง อาย_____ป นาหนก______kg สวนสง_______cm BMI_________kg/m2 โรคประจาตวของผปวย

Peptic ulcer Gastric ulcer Duodenal ulcer Esophageal ulcer

GERD ZES Hypertension Diabete mellitus Renal insufficiency(SCr________________) Hepatic insufficiency(Child-Pugh score______________) COPD / ASTHMA Cardiovascular disease

Myocardial infarction Congestive heart failure Unstable angina

Family history or premature CVD Stroke / TIA Dyslipidemia ตงครรภ ไตรมาสท___ ใหนมบตร

46

สบบหร ดมเหลา อนๆ(ระบ)__________________________________________________

สทธการรกษา

30 บาท ประกนสงคม เบกจากราชการ อนๆ___________

แผนกตรวจ________________________

(2.) ประวตการแพยา ไมม ม(ระบ)____________ โดยไดรบการลงบนทกจาก______________________

ตองเขารบการรกษาทโรงพยาบาลนาน______วน เปน OPD case

ไมมขอมล (3.) ยาและอาหารเสรมทใชเปนประจา ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

47

2. ยากลม selective cox-2 inhibitorทสงใช วนทผปวยไดรบยา____________________ Celecoxib 200 mg (Celebrex®) Etoricoxib (Arcoxia®)

Osteoarthritis

100 mg OD 200 mg OD อนๆ…………………………..

Rheumatoid arthritis

100 mg bid 200 mg bid อนๆ…………………………...

Osteoarthritis 60 mg OD อนๆ………………………….

Rheumatoid arthritis 90 mg OD อนๆ………………………….

3.ไดรบยาลดกรดรวมดวยหรอไม

ไมไดรบ ไดรบ

ชอยาลดกรด วนทไดรบยา วธกน จานวนทไดรบ Cimetidine Ranitidine Famotidine Omeprazole Esoprazole Pantoprazole Lansoprazole Rabiprazole

48

4. เกณฑการประเมนความเสยงตอการเกด GI complication หลกเกณฑ ใช/ไมใช 1.มอายมากกวา 60 ปขนไป 2.มประวตเปนโรคแผลในทางเดนอาหาร 3.ไดรบยา corticosteroids,antiplatelet,anticoagulant รวมดวย(ระบ) 4.ใชยา NSAIDsในขนาดสงกวาปกต รวมถงตองใช NSAIDsมากกวา 1 ชนด 5.ตดเชอ Helicobacter pylori 6.มประวตเปนโรคทาง systemic อยางรนแรง เชน renal failure , myocardial infarction etc. (ระบ) 7.ดมเหลาเปนประจา หรอสบบหร

ระดบความเสยงของผปวย**

Low-risk (ไมมปจจยเสยง) Moderate-risk (1-2 ปจจยเสยง) High-risk (มากกวา 3 ปจจยเสยง หรอใชยา aspirin,steroids หรอwarfarin รวมดวย Very high-risk (มประวตของโรคแผลในทางเดนอาหาร)

5. ประวตการเขารบการรกษาดวยอาการแทรกซอนทางกระเพาะอาหารหลงไดรบยากลม selective cox-2 inhibitor หรอ NSAIDs

ไมม ม จากยากลม

COX-2 inhibitor ชอยา___________________________ NSAIDs วธกน__________________________

ระยะเวลาทไดรบยา_______________

49

6. อาการไมพงประสงคจากการใชยากลม selective cox-2 inhibitor Vascular disorders eg. Hypertension , Cerebrovascular accident Metabolism and Nutrition disorders eg. Edema /Fluid retention Cardiac disorders eg. Myocardial infarction , congestive heart failure , unstable angina Immune system disorders eg. angioedema Gastro-intestinal disorders eg. Abdominal pain , heart burn , ulceration or bleeding of

stomach or intestine Psychiatric disorder eg. Anxiety , depression Liver disorder Kidney disorder Chest pain Thrombosis

7. เกณฑการประเมนความเสยงตอการเกด cardiovascular complication

อาย ชาย > 45 ป หญง > 55 ป

ประวตคนในครอบครวเปนโรคทาง cardiovascular complication

HDL < 40 mg/dl

HTN

สบบหร

CHD –equivalent

DM

PVD

Carotid stenosis