โครงการหลักประก ันสุขภาพถ วนหน า 30 บาทรักษาท ุกโรค พศ....

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค พ.ศ. 2545 – 2552

สุนทร ตันมันทอง

เอกสารวิชาการหมายเลข 806 กุมภาพันธ 2553

คณะเศรษฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

โครงการเมธีวิจัยอาวุโส สกว. สํานักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย

๒

โครงการวิจยัเรื่อง Thaksinomics ผูอํานวยการโครงการ ศาสตราจารยรังสรรค ธนะพรพันธุ

คณะเศรษฐศาสตร มหาวทิยาลัยธรรมศาสตร

เมธีวิจยัอาวุโส สกว.

ขอมูลเกี่ยวกบัผูเขียน นายสุนทร ตันมันทอง

รัฐศาสตรมหาบัญฑิต มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

เศรษฐศาสตรบัณฑิต มหวิทยาลัยธรรมศาสตร

ปจจุบันเปนนักวิจัย มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

เอกสารวิชาการ

๓

โครงการเมธวีิจัยอาวุโส สกว. รังสรรค ธนะพรพันธุ รหัสเอกสารวิชาการ เอกสารหมายเลข 100

เอกสารขอมูลวาดวยรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย

เอกสารหมายเลข 200

เอกสารขอมูลวาดวยกฎหมายที่บัญญัติในยุครัฐบาลตางๆ


เอกสารขอมูลมติคณะรัฐมนตรีวาดวยเศรษฐกิจไทยในรัฐบาลชุดตางๆ


เอกสารขอมูลนักการเมืองและตลาดนโยบายเศรษฐกิจ


เอกสารวิชาการวาดวยกฎหมายและมติคณะรัฐมนตรี


เอกสารวิชาการวาดวยเศรษฐศาสตรรัฐธรรมนูญ


เอกสารวิชาการวาดวยวิกฤติการณการเงินไทย 2540


เอกสารวิชาการวาดวย Thaksinomics

๔

เอกสารขอมลูรัฐธรรมนญู เอกสารขอมูลหมายเลข 101

ขอมูลพื้นฐานเกี่ยวกับรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย

เอกสารขอมลูกฎหมาย เอกสารขอมูลหมายเลข 201

กฎหมายยุครัฐบาลพลเอกชาติชาย ชุณหะวัณ

สิงหาคม 2531 – กุมภาพันธ 2534

เอกสารขอมูลหมายเลข 202

กฎหมายยุครัฐบาลนายอานันท ปนยารชุน

มีนาคม 2534 – เมษายน 2535

เอกสารขอมลูมติคณะรฐัมนตรี เอกสารขอมูลหมายเลข 301

มติคณะรัฐมนตรีวาดวยเศรษฐกิจไทย

รัฐบาลนายอานันท ปนยารชุน

มีนาคม 2534 – เมษายน 2535

เอกสารขอมูลหมายเลข 302

มติคณะรัฐมนตรีวาดวยเศรษฐกิจไทย

รัฐบาลนายอานันท ปนยารชุน (ชุดที่สอง)

มิถุนายน – กันยายน 2535

เอกสารวิชาการวาดวยกฎหมายและมติคณะรัฐมนตรี

เอกสารวิชาการหมายเลข 501

บทวิเคราะหกฎหมายที่บัญญัติในรัฐบาลนายอานันท ปนยารชุน

(มีนาคม 2534 – เมษายน 2535

๕

โครงการวิจยัเรื่องเศรษฐศาสตรรฐัธรรมนูญ รายงานวจิัย

เศรษฐศาสตรรัฐธรรมนูญ: บทวิเคราะหรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย

พ.ศ. 2540

รังสรรค ธนะพรพันธุ

หนังสือ

เศรษฐศาสตรรัฐธรรมนูญ: บทวิเคราะหรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540

เลมหนึ่ง สํานักพิมพมติชน 2546

เลมสอง สํานักพิมพมติชน 2546

เลมสาม สํานักพิมพมติชน 2547

เอกสารวิชาการ เอกสารวิชาการหมายเลข 601

การเมืองยุครัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540


พฤษภาคม 2544


กระบวนการกําหนดนโยบายเศรษฐกิจภายใตรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540




บทบัญญัติวาดวยแนวนโยบายแหงรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย


กันยายน 2545

๖


ขอเสนอวาดวยการปฏิรูปการเมือง: บทวิเคราะหเศรษฐศาสตรรัฐธรรมนูญ


มีนาคม 2546


รัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย (ฉบับช่ัวคราว) พ.ศ. 2549

บทวิเคราะหเศรษฐศาสตรรัฐธรรมนูญ


มกราคม 2550


จารีตรัฐธรรมนูญไทยกับสันติประชาธรรม




ชีวประวัติธรรมนูญการปกครองและรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2475 – 2520

บัณฑิต จันทรโรจนกิจ


๗

โครงการวิจยัเรื่องวิกฤตการณการเงินไทย 2540 เอกสารวิชาการหมายเลข 701

แบบจําลองการพัฒนาเศรษฐกิจเอเชียตะวันออก ฉันทมติแหงวอชิงตัน และวิกฤติการณการเงิน 2540

อนุวัฒน ชลไพศาล

กรกฎาคม 2546


วิกฤติการณการเงินเอเชีย 2540 กับการจัดระเบียบการเงินเอเชียตะวันออก




พัฒนาการแบบจําลองวิกฤตการณเงินตรา: บทปริทัศนงานวิชาการ

เฉลิมพงษ คงเจริญ

มิถุนายน 2548


การควบคุมและกํากับสถาบันการเงินกับวิกฤติการณการเงินไทย 2540

สินาด ตรีวรรณไชย

มิถุนายน 2548


กองทุนการเงินระหวางประเทศกับวิกฤติการณการเงินไทย 2540

สุกําพล จงวิไลเกษม



นโยบายอัตราแลกเปลี่ยนเงินบาทกับวิกฤติการณการเงินไทย 2540

ธีรวุฒิ ศรีพินิจ


๘


เศรษฐศาสตรการเมืองวาดวยการเปลี่ยนแปลงสถาบัน: กรณีศึกษากฎหมายลมละลายหลังป 2540

อภิชาต สถิตนิรามัย

สิงหาคม 2548


วิกฤตการณการเงินไทย 2540 กับกลไกการสงผานวิกฤติการณ: บทสํารวจสถานะแหงความรู

อรวรรณ รัตนภากร



สาเหตุของวิกฤติการณการเงินของไทยป 2540: วรรณกรรมปริทัศน

สมบูรณ ศิริประชัย และศิริกัญญา ตันสกุล



บทบาทขององคการเพื่อการปฏิรูประบบสถาบันการเงิน

สินาด ตรีวรรณไชย



วิกฤติการณการเงินเอเชีย 2540 กับสถาปตยกรรมการเงินระหวางประเทu3624 .



๙

โครงการวิจยัเรื่อง Thaksinomics เอกสารวิชาการหมายเลข 801

Thaksinomics ภายใตทักษิณาธิปไตย




นโยบายกึ่งการคลังภายใตรัฐบาลทักษิณ




ธุรกรรมหุนชินคอรปอเรชั่น

พิภพ อุดร



การแปรรูปรัฐวิสาหกิจในรัฐบาลทักษิณ (พ.ศ. 2544-2547)

ภูรี สิรสุนทร



การแสวงหากําไรของธุรกิจกับระบบทุนนิยมอุปถัมภในประเทศไทย:

กรณีศึกษากลุมธุรกิจตระกูลชินวัตร

นันทวุฒิ พิพัฒนเสรีธรรม

ธันวาคม 2550


โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค พ.ศ. 2545 – 2552

สุนทร ตันมันทอง

กุมภาพันธ 2553

๑๐

๑๑

สารบัญ

หนา

บทที ่1 เคาโครงการวิจยั…………………………………………….………………………..…1

หัวขอ…………….………………………………………..……………….………………1

ประเด็นปญหาหลัก………………….……………………………………………....…... 1

ความสําคัญของปญหา……………….…………………………………………...……. 1

ขอบเขตการวิจัย………………………………………………….…………….….……. 3

วัตถุประสงคการวิจัย …………………………………………….……………..……….3

วรรณกรรมปริทัศน……………………………………………….…………….….……. 3

กรอบการวิเคราะห……………………………………………….…………….….……. 9

วิธีการศึกษา…………………………………………………….…………….…..……. 11

ผลประโยชนที่คาดวาจะไดรับ………………………………….…….………….……. 11

การนําเสนองานวิจัย…………………………………………….….………….……… 12

บทที ่2 ที่มาของนโยบายโครงการหลกัประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค..….... 13

การสรางระบบสวัสดิการและหลักประกนัสุขภาพของไทย…………………..….…. 13

ปญหาของระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทย

กอนโครงการ 30 บาท ฯ……………………………………………………..…...……19

การกอรูปของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ…………….……………………...…….31

บทที ่3 สาระสําคัญและองคประกอบโครงการหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค…………..…………………………………………….…....45

แนวคิดและหลักการของนโยบาย......................................................................45

การดําเนินงานในระยะเปลี่ยนผาน (พ.ศ.2544-2545)…………………….…….…47

การดําเนินนโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท ฯ.............……55

๑๒

หนา

บทที ่4 ผลการดําเนินนโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

30 บาท รักษาทุกโรค...................................................................................................…66

การประเมนิผลการดําเนินงานและประสทิธิผลของนโยบาย…...……….…….….....66

ผลกระทบตอผูใชบริการ………………………………………………….…….….…67

ผลกระทบตอผูใหบริการ………………………………………………….……....……89

บทที่ 5 บทสรุป …………………………………………………………….……….…….…..…..96

บรรณานุกรม …………………………………………………………………….…..……….….98

.

๑๓

สารบัญภาพประกอบ

หนา

1.1 ตัวแบบวิเคราะหของแนวทางการศึกษาสาเหตุและผลกระทบของนโยบาย

(Cause-Effect Approach)…………………………………………………………….…..10

2.1 รูปแบบทัว่ไปของวิวฒันาการการสรางความครอบคลุมหลักประกันสุขภาพใน

ประชากรกลุมตางๆ………………………………………………………………………..18

2.2 คาใชจายดานการรักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรกัษาพยาบาลของขาราชการ

ในชวงป พ.ศ.2531-2545…………………………………….……….………..…………..29

2.3 ประมาณการการเปลีย่นแปลงรายจายที่มาจากภาครัฐและภาคประชาชน

(สมมติรายจายสุขภาพคงที่)……………………………………………….……………..…34

2.4 กระบวนการกอรูปของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ……………………………………….41

3.1 การบริหารจัดการงบประมาณการสรางหลักประกนัสุขภาพถวนหนาระดับจงัหวดั

ปงบประมาณ 2544-2545……………………………………………………………….54

3.2 โครงสรางการบริหารระบบประกันสุขภาพแหงชาต.ิ......................................................56

4.1 รอยละของความครอบคลุมหลักประกนัสุขภาพ ป 2545-2549…………………………..68

4.2 สัดสวนของจํานวนประชากรในแตละระบบหลักประกันสุขภาพ

แบงตามกลุมระดับรายได……………………………………………………………….……..70

4.3 สัดสวนคนจน-คนรวย ตามระบบหลกัประกันสุขภาพตางๆ………………………………71

4.4 จํานวนผูปวยนอก ป 2539 -2549………………………………………………………...73

4.5 จํานวนครั้งที่เขารับการรกัษาของผูปวยนอก ป 2539-2549……………………………...73

4.6 จํานวนผูปวยนอกเฉลี่ยแบงตามชนิดของโรงพยาบาล ป 2539-2549……………………75

4.7 จํานวนผูปวยใน ป 2539-2549…………………………………………….……………...77

4.8 จํานวนวนัพักรักษาของผูปวยใน ป 2539-2549………………………….……………….78

4.9 คาใชจายดานการรักษาพยาบาลเฉลี่ยตอครัวเรือน……………………….………………80

4.10 สัดสวนคาใชจายดานสุขภาพตอรายจายรวมและรายรับรวมของครัวเรือน

ป 2529-2547 ……………………………………………………………………………81

4.11 รอยละของครัวเรือนทีย่ากจนเพราะรายจานสุขภาพ…………………………………….83

๑๔

สารบัญภาพประกอบ (ตอ)

หนา

4.12 ความพึงพอใจตอระบบหลักประกนัสุขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2546-2549…….....84

4.13 ความพึงพอใจตอคุณภาพการใหบริการในป 2546-2549…………………………….….85

4.14 ความพึงพอใจของผูใชบริการตอผลการรักษา ป 2546-2550……………………….…...86

4.15 ความพึงพอใจตอความสะดวกสบายในการเดินทางมารับบริการ ป 2546-2550……..…87

4.16 ความพึงพอใจตอความสะดวกรวดเร็วในการใชบริการ ป 2546-2550……………….….88

4.17 เปรียบเทียบงบประมาณหลักประกนัสุขภาพถวนหนา ขาราชการและรัฐวิสาหกิจ และ

ประกันสงัคม ในฃวงป 2545-2548………………………………………………….…...89

4.18 รายจายของกระทรวงสาธารณสุข ป 2537-2547…………………………………….…..90

4.19 จํานวนโรงพยาบาลที่ไดรับการชวยเหลือจากงบประมาณ

เพื่อความมั่นคงของระบบประกันสุขภาพ (Contingency Fund: CF)

ในป 2545-2547 จําแนกตามโรงพยาบาลและภาค………………………………….….…92

4.20 จํานวนแพทยในสงักัดกระทรวงสาธารณสุขที่ลาออกจากราชการที่ลาออกจากราชการ

ระหวางป 2536-2546…………………………………………………………………….….…94

๑๕

สารบัญตาราง

หนา

2.1 ความครอบคลุมของระบบสวัสดิการและประกันสขุภาพ

กอนดําเนนิโครงการ 30 บาท ฯ …………………………………………………………….….15

2.2 คาใชจายตอหัวและสิทธิประโยชนของระบบสวัสดิการ

และประกันสขุภาพในประเทศไทย…………………………………………………………..…22

2.3 อัตราการเขารับการรักษาพยาบาล (Admission Rate)

ตอคนตอปในป พ.ศ.2544 ตามประเภทของหลักประกนัสุขภาพ………………………….…..25

2.4 สัดสวนของผูมีบัตรในโครงการ สปร. และบัตรสุขภาพ ตามกลุมรายไดตางๆ………....….26

2.5 การกระจายของบัตรตามกลุมรายไดตางๆ ในป พ.ศ.2542………………………….…….27

3.1 งบประมาณเหมาจายรายหัวในการสรางหลักประกนัสุขภาพถวนหนาปงบประมาณ

2545………………………………………………………………………………………….…53

3.2 ชุดสิทธิประโยชนของโครงการ 30 บาท ฯ………………………………………………….60

3.3 การบริหารงบลงทนุในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาต…ิ………………………………62

4.1 ความครอบคลุมของการมีหลักประกันสุขภาพของประชาชนไทย

แบงตามระบบหลักประกนัสุขภาพระบบตางๆ ป 2545-2549………………………………...69

4.2 สัดสวนกลุมประชากรตามระดับรายไดในการรักษาพยาบาลแบบผูปวยนอก

จําแนกตามประเภทของสถานพยาบาลของรัฐ (รอยละ)……………………………………...76

4.3 สัดสวนกลุมประชากรตามระดับรายไดในการรักษาพยาบาลแบบผูปวยใน

จําแนกตามประเภทของสถานพยาบาลของรัฐ (รอยละ)………………………………………79

4.4 จํานวนหนวยบริการคูสัญญในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ในชวงป 2546-2549.......................................................................................................93

4.5 รอยละของผูใหบริการทีแ่สดงความกงัวลตอการปฏบัิติงาน

ภายใตโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา ในป 2546-2547…………..………………..…95

๑๖

1

บทที่ 1

เคาโครงการวิจัย

หัวขอ

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค (“30 baht treat all”

Scheme) พ.ศ. 2545 – 2552.

ประเด็นปญหาหลัก

1. ปจจัยอะไรบางที่นําไปสูการกําหนดโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษา

ทุกโรค?

2. สาระสําคัญของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรคมีอะไรบาง?

3. โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค กอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงใน

ระบบสาธารณสุขของไทยอยางไร?

4. การดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ที่ผานมาประสบ

ความสําเร็จหรือไม?

ความสําคัญของปญหา

กอนป 2544 ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพ 5 แบบซึ่งครอบคลุมประชากรกลุม

ตางๆของประเทศ นั่นคือ 1) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการและรัฐวิสาหกิจ 2)

ระบบประกันสังคม 3) ระบบประกันสุขภาพโดยสมัครใจ 4) โครงการสวัสดิการประชาชนดานการ

รักษาพยาบาล (สปร.) และ 5) ระบบประกันสุขภาพเอกชน ระบบประกันสุขภาพทั้ง 5 แบบทําให

ประชากรประมาณ 43.5 ลานคนอยูภายใตระบบประกันสุขภาพ พัฒนาการของระบบประกัน

สุขภาพของไทยที่ผานมาสะทอนใหเห็นถึงบทบาทของรัฐที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในการอุดหนุนคา

รักษาพยาบาลของประชาชน นับต้ังแตป 2533 แหลงเงินที่ รัฐจัดสรรใหกับหนวยงานดาน

สาธารณสุขตางๆ มีแนวโนมเพิ่มสูงขึ้นจากรอยละ 21 ในป 2533 เปนรอยละ 38 และ 37 ในป

2540 และ 2541 ผลที่ตามมาก็คือ คาใชจายของบุคคลหรือครัวเรือนเพื่อการรักษาพยาบาลทั้งการ

2

ซื้อยากินเองหรือไปรับการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลและคลินิกในป 2532 อยูที่รอยละ 79

และลดลงมาเหลือรอยละ 60 และ 64 ในป 2540 และ 2541 ตามลําดับ1

หลังจาก พ.ต.ท.ดร.ทักษิณ ชินวัตร นําพาพรรคไทยรักไทยชนะการเลือกตั้งทั่วไปในป

2544 และจัดตั้งรัฐบาลขึ้นมาบริหารประเทศ หนึ่งในนโยบายเรงดวนของรัฐบาลดังกลาวคือ

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งเปนนโยบายที่กอใหเกิดการ

เปลี่ยนแปลงอยางมากตอระบบสาธารณสุขของไทย โดยเฉพาะอยางยิ่งในแงที่วา สามารถ

ครอบคลุมประชากรที่กอนหนานี้ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆจํานวนกวา 20 ลานคน2

สอดคลองกับบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญแหงราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2540 ที่วา “บุคคลยอมมีสิทธิ

เสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่ไดมาตรฐานและผูยากไรมีสิทธิไดรับการรักษาพยาบาลจาก

สถานบริการของรัฐโดยไมเสียคาใชจาย (มาตรา 52)” ในขณะเดียวกัน โครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ยังถือเปนมิติใหมของการเมืองไทยที่มีพรรคการเมืองขาย

นโยบายที่ชัดเจนแกประชาชนและรักษาสัญญาดังกลาวโดยไมรีรอ3

เมื่อรัฐบาลริเร่ิมโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ในป 2544

และสามารถดําเนินการครอบคลุมทั้งประเทศในป 2545 ถือเปนภาพตอชิ้นสําคัญที่จะทําใหระบบ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศไทยสามารถเกิดขึ้นไดจริง โดยประชาชนทุกคนมีสิทธิใน

การเขาถึงบริการสาธารณสุขขั้นพื้นฐานที่รัฐมีหนาที่จัดหาใหมากกวาการรอรับบริการสาธารณสุข

แบบสงเคราะหจากภาครัฐ นัยสําคัญอีกประการของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30

บาทรักษาทุกโรค ก็คือ การปฏิรูปการเงินการคลังสาธารณสุขครั้งใหญ (Big bang approach)

เพื่อใหการกระจายทรัพยากรสาธารณสุขมีความเสมอภาคมากยิ่งขึ้น รวมทั้งการกระจายอํานาจให

1 วิทยา กุลสมบูรณ, สุวารี เตียงพิทักษ และสถิตยพงศ ธนวิริยะกุล. “บทที่ 4 การเงินการคลังที่เกี่ยวกับ

ยา,” ระบบยาของประเทศไทย (คณะกรรมการศึกษาวิเคราะหระบบยาของประเทศไทย, 2545) อางใน

คณะทํางานสาธารณสุขและพัฒนาคุณภาพชีวิต. “โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค :

การวิเคราะหประสิทธิภาพและการเขาถึงบริการของประชาชนระดับลาง,” สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคม

แหงชาต(ิ2547), น.13.

2 Adrian Towse, Anne Mills and Viroj Tangchareonsathien. “Learning from Thailand’s health

reforms,” BMJ Journal, vol.328 (10 January 2004), p.1.

3 อัมมาร สยามวาลา. “คนจน คนรวย กับโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ,”

รายงานทีดีอารไอ, ฉบับที่ 34 (มิถุนายน 2546), น.3

3

หนวยงานสาธารณสุขในระดับจังหวัดตัดสินใจเลือกวิธีการจายเงินงบประมาณ อยางไรก็ตาม แม

จะถือเปนนโยบายที่ประสบความสําเร็จในระดับหนึ่ง แตการดําเนินงานโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ยังคงเผชิญกับปญหาและความทาทายอยูตลอดเวลา อาทิ

เชน ปญหาคุณภาพและมาตรฐานการบริการ ความเปนธรรมในการใชบริการ และแหลงที่มา

ทางการคลังในระยะยาว เปนตน ปญหาและความทาทายของโครงการหลักประกันสุขภาพถวน

หนา 30 บาทรักษาทุกโรค ดังกลาวสะทอนใหเห็นถึงปญหาของนโยบายสาธารณะที่กอใหเกิดการ

เปลี่ยนแปลงอยางมากในสังคมวงกวาง

ขอบเขตการวิจัย

งานวิจัยชิ้นนี้จะศึกษาโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ระหวาง

ป 2545-2552

วัตถุประสงคการวิจัย

1. เพื่อศึกษาการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาผานโครงการหลักประกนัสขุภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

2. เพื่อศึกษาปจจัยแวดลอมและขอโตแยงเชิงนโยบายในการกําหนดโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

3. เพื่อศึกษาผลการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการดําเนินงานโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

4. เพื่อประเมินผลการนําโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค มา

ดําเนินการในชวงเวลาที่ผานมา

วรรณกรรมปริทัศน

บทความและงานศึกษาที่เกี่ยวของกับโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท

รักษาทุกโรค มีอยูจํานวนมากและมีความหลากหลายในเชิงการศึกษาวิจัยโดยเฉพาะอยางยิ่งงาน

ศึกษาในดานการประเมินประสิทธิผลของนโยบาย ในการทบทวนงานศึกษาเกี่ยวกับโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ที่ผานมานี้จะแบงเปน 3 ประเด็นการศึกษา

4

หลัก อันไดแก กระบวนการกําหนดนโยบาย (Policy-making Process) ผลการเปลี่ยนแปลงอัน

เนื่องจากนโยบาย (Policy Effect) และประสิทธิผลของนโยบาย (Policy Effectiveness)

ก. งานศึกษากระบวนการกําหนดโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุก

โรค

งานศึกษากระบวนการกําหนดโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

สวนใหญจะมุงวิเคราะห โตแยง และนําเสนอในสวนที่เกี่ยวของกับการคลังสาธารณสุขเปนหลัก

งานวิชาการที่เชื่อมโยงประเด็นนอกเหนือจากการคลังสาธารณสุขเพียงอยางเดียว อาทิเชน ศุภ

สิทธิ์ พรรณารุโณทัย และวินัย ลีสมิทธิ์ (2543)4 ซึ่งนําประเด็นการกระจายอํานาจการปกครองมา

พิจารณารวมกับการกระจายทรัพยากรสาธารณสุข ผูเขียนนําเสนอวา ระบบสาธารณสุขไทยที่ผาน

มายังขึ้นอยูกับกระทรวงสาธารณสุขและมีการกระจายบริการใหทองถิ่นบางแตไมถือเปนความ

รับผิดชอบหลัก เชน กรุงเทพมหานคร เปนตน หลังจากพระราชบัญญัติกําหนดแผนและขั้นตอน

การกระจายอํานาจ พ.ศ.2542 กําหนดใหองคกรปกครองสวนทองถิ่นมีสวนในการจัดบริการ

สาธารณะอยางจริงจัง ผูเขียนนําเสนอบทวิเคราะหเบื้องตนเกี่ยวกับงานสาธารณสุขที่ควรถูกถาย

โอนใหกับองคกรปกครองสวนทองถิ่น ทางเลือกที่จะทําใหการกระจายทรัพยากรสาธารณสุข

สอดคลองกับการกระจายอํานาจสวนทองถิ่นก็คือ การถายโอนงบประมาณหมวดสวัสดิการ

ประชาชนดานการรักษาพยาบาล ทําใหองคกรปกครองสวนทองถิ่นมีอํานาจการซื้อบริการสุขภาพ

ใหแกประชาชนในกลุมเปาหมายเหมือนกับสํานักงานประกันสังคมที่มีอํานาจทางการคลังซื้อ

บริการสุขภาพแกผูประกันตน

วิโรจน ต้ังเจริญเสถียร และคณะ (2547)5 ศึกษาการเปลี่ยนแปลงของระบบการคลัง

สุขภาพของไทยหลังจากการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา งานศึกษานี้พบวา การตัดสินใจ

เลือกใชวิธีการจายเงินใหกับสถานพยาบาลในลักษณะการเหมาจายรายหัว (Capitation Contract

Model) รวมกับการจายเงินตามกลุมวินิจฉัยโรครวมแทนการจายเงินตามรายการรักษาพยาบาล

(Fee-for-Service Reimbursement Model) เปนการตัดสินใจเชิงนโยบายบนพื้นฐานของการใช

4 ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย และวินัย ลีสมิทธิ์. “ทรัพยากรสาธารณสุข กับการกระจายอํานาจดานสาธารณสุข โอกาสใน

การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาของประเทศไทย,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 9, ฉบับที่ 1 (มกราคม-มีนาคม 2543).

5 วิโรจน ตั้งเจริญเสถียร และคณะ. “ปจจัยในการตัดสินใจเชิงนโยบายและสิ่งทาทายของนโยบาย

หลักประกันสุขภาพถวนหนา,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 13, ฉบับที่ 6 (พฤศจิกายน-ธันวาคม 2547).

5

องคความรูที่สะสมมาและหลักฐานเชิงประจักษ โดยมีปจจัยแวดลอมทางการเมือง การเคลื่อนไหว

ของภาคประชาชน ปจจัยเกื้อหนุนดานระบบสุขภาพ รวมทั้งความตอเนื่องในการวิจัยเชิงพัฒนา

ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ซึ่งมีผลใหสามารถนํานโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนาไป

ปฏิบัติใชไดอยางรวดเร็วในระยะเริ่มตน อยางไรก็ตาม ส่ิงทาทายในการดําเนินนโยบาย

หลักประกันสุขภาพถวนหนาในอนาคตคือ จุดออนของวิธีการจายเงินแบบเหมาจายรายหัวที่อาจ

กอใหเกิดการใหบริการที่ขาดคุณภาพ การปฏิสัมพันธเชิงสรางสรรคระหวางผูซื้อบริการคือ

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติกับผูใหบริการสุขภาพในระดับอําเภอ การแสวงหาแหลงการ

คลังสุขภาพที่มีความมั่นคงในระยะยาว รวมทั้งการแกไขปญหาความไมเหมาะสมและไมเปนธรรม

ในการกระจายทรัพยากรสุขภาพ

Adrian Towse, et. al.(2004)6 ศึกษาถึงการปฏิรูประบบสาธารณสุขของไทยจากการ

ดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ในฐานะที่เปนนโยบายที่มาจาก

การตัดสินใจบนหลักฐานขอเท็จจริง (Evidence-base policy) กอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงขั้นมูล

ฐาน (Radical Shift) ในการจัดสรรงบประมาณจากโรงพยาบาลในเมืองเพื่อเสริมสรางการ

รักษาพยาบาลขั้นปฐมภูมิ ผูเขียนชี้ใหเห็นวา ปจจัยสําคัญที่ทําใหการสรางหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาเปนไปไดก็คือ ประสบการณจากการดําเนินโครงการสุขภาพที่มีอยูกอน การลงทุนในดาน

สาธารณสุขที่ผานมา ศักยภาพในการวิจัยดานเศรษฐศาสตรและการคลังสาธารณสุข รวมทั้ง

ปจจัยผลักดันทางการเมือง

ข. งานศึกษาผลการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30

บาทรักษาทุกโรค

งานศึกษาผลการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท

รักษาทุกโรค มุงเนนไปที่การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขไทยจากการนํานโยบายมา

ปฏิบัติใช อัมมาร สยามวาลา (2546)7 ชี้ใหเห็นถึงปญหาสําคัญในการดําเนินโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค นั่นคือ ปญหาดานทรัพยากรที่ไดรับการจัดสรรมาดําเนิน

โครงการ ซึ่งสงผลไปถึงมาตรฐานการบริการของโครงการ และการบรรลุเปาหมายของการสราง

6 Adrian Towse, Anne Mills and Viroj Tangchareonsathien. BMJ Journal, op. cit.

7 อัมมาร สยามวาลา. รายงานทีดีอารไอ, น.3-9.

6

ระบบประกันสุขภาพถวนหนา ในอดีตโครงการสุขภาพของไทยพุงเปาไปที่คนบางกลุมซึ่งไม

สามารถครอบคลุมคนจนไดทั้งประเทศ โครงการดังกลาวถูกกลืนโดยโครงการหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ต้ังแตป 2545 แนวทางที่รัฐบาลใชก็คือ ระบบประกันสุขภาพถวน

หนา แตรัฐบาลจํากัดวงเงินงบประมาณในระดับที่สูงกวาในอดีตเพียงเล็กนอย ทรัพยากรที่

กระทรวงสาธารณสุขมีจึงไมเพียงพอในการดําเนินการตามโครงการเพื่อใหบริการแกทกุคนไดอยาง

ถวนหนาจริงๆ ระบบประกันสุขภาพถวนหนาก็ปรับตัวจนผลออกมาไมแตกตางไปจากระบบ

สงเคราะหเดิมที่เปนอยู ดังนั้น โครงการ 30 บาทจึงเปนโครงการสําหรับคนจน โครงการ 30 บาทที่

โดยนิตินัยแลวเปนโครงการประกันสุขภาพถวนหนากลับกลายเปนโครงการที่พุงเปาไปยังกลุมคน

จนโดยพฤตินัย การกลับกลายนี้จะเกิดขึ้นไดก็ตอเมื่อคุณภาพของบริการนั้นต่ํากวาบริการที่มีการ

จายเงิน ปญหาทรัพยากรอีกประการหนึ่งก็คือ ความไมสมสวนกันในทรัพยากรตางๆโดยเฉพาะ

ระหวางเงินกับบุคลากร ซึ่งเปนชนวนที่กอใหเกิดความขัดแยงอยางมากในการบริหารโครงการ 30

บาท ทําใหสถานพยาบาลในบางจังหวัดรวยเงินแตจนหมอ ทั้งนี้เนื่องจากแพทยที่ใหบริการใน

สถานพยาบาลของรัฐมักจะเสริมรายไดของตนดวยการเปดบริการสวนตัวพรอมๆกัน เมื่อเปนเชนนี้

ทรัพยากรการลงทุน (ของกระทรวงสาธารณสุข) สวนหนึ่งจะมุงหนาไปสูพื้นที่ที่มีกําลังซื้อมาก

พอสมควร วิธีการที่จะสามารถใหบริการที่เขาถึงคนจนมีมาตรฐานดีพอที่จะไมเปนบริการ

สงเคราะหคือ การใหคาตอบแทนแกแพทยอยางเพียงพอหรือสูงกวาในปจจุบันโดยมีเงื่อนไขวา

จะตองทํางานเต็มเวลาใหแกราชการและไมทํางานในภาคเอกชน ซึ่งเปนการที่รัฐจะใชกําลังซื้อของ

ตนแยงแพทยจากภาคที่รักษาคนฐานะดีมารักษาคนที่สังคมเห็นวา ควรไดรับการรักษาพยาบาล

มากกวา

อัญชลี เพิ่มสุวรรณ และคณะ(2548)8 ศึกษาเปรียบเทียบตนทุนตอหนวยการใหบริการ

ผูปวยกอนและหลังโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาโดยใชตัวอยางของโรงพยาบาลสันทราย

ในชวงเวลา 6 เดือนในป 2544 และ 2545 ผลการศึกษาพบวา หลังโครงการประกันสุขภาพถวน

หนา โรงพยาบาลตัวอยางมีตนทุนรวมทั้งหมดเพิ่มข้ึนจาก 12,606,162.27 เปน 17,445,749.14

บาท โดยตนทุนคาวัสดุมีอัตราเพิ่มข้ึนมากที่สุดถึงรอยละ 129.26 ตนทุนตอหนวยบริการผูปวย

นอกเพิ่มข้ึนจาก 82.02 เปน 143.75 บาทตอคร้ัง ตนทุนตอหนวยผูปวยในเพิ่มข้ึนจาก 2,106.23

เปน 2,288.28 บาทตอราย นอกจากนี้ ผลการศึกษายังแสดงใหเห็นวา การดําเนินงานตาม

8 อัญชลี เพิ่มสุวรรณ และคณะ. “การเปรียบเทียบตนทุนตอหนวยของการใหบริการผูปวยกอนและหลัง

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 14, ฉบับที่ 4 (กรกฎาคม-สิงหาคม

2548).

7

นโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนามีผลเพิ่มการมารับบริการของผูปวยและมูลคาตนทุนตอ

หนวย

วิโรจน ต้ังเจริญเสถียร และคณะ (2549)9 ทําการประเมินสถานะทางเศรษฐกิจของผูถือ

บัตรทองทั้งประเภทที่ตองจายรวมและไดรับการรักษาฟรี โดยใชขอมูลการสํารวจอนามัยและ

สวัสดิการ พ.ศ.2546 พบวา กลุมผูที่ไดรับการรักษาพยาบาลฟรีรอยละ 5 เปนผูที่อยูในกลุมคนรวย

ที่สุด และรอยละ 9 เปนผูที่อยูในกลุมคนรวยรองลงมา ขณะที่กลุมผูถือบัตรทองประเภทที่ตองจาย

รวม 30 บาทนั้นเปนผูที่อยูในกลุมคนจนที่สุดถึงรอยละ 29 และเปนผูที่อยูในกลุมคนจนรอยละ 25

เมื่อประมาณการณรายรับจากการจายรวมพบวา เปนจํานวนเงินไมมากนัก เพียง 1,073 ลานบาท

หรือคิดเปนรอยละ1.9 ของงบประมาณเหมาจายรายหัวทั้งหมด ผูเขียนเสนอวา เมื่อพิจารณาการ

จายรวมในแงที่เปนมาตรการปองกันการมาใชบริการที่เกินจําเปนแลวพบวา เงื่อนไขนี้ไมจําเปน

สําหรับกรณีการรักษาพยาบาลของผูปวยในแตยังจําเปนสําหรับผูปวยนอก นอกจากนี้ ควรยกเลิก

การจายรวมในสถานพยาบาลระดับสถานีอนามัยเพื่อสงเสริมการบริการในระดับปฐมภูมิ

ค. งานศึกษาประสิทธิผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

งานศึกษาประสิทธิผลของโครงการเปนการประเมินผลลัพธที่เกิดขึ้นจากการดําเนินงาน

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค โดยพิจารณาจากวัตถุประสงคของ

โครงการและผลลัพธที่เกิดขึ้นในวงกวางกวาการเปลี่ยนแปลงในกระบวนการทํางานของระบบ

สาธารณสุขไทย งานศึกษาสวนใหญในประเด็นศึกษานี้จะทําการศึกษาแบบสํารวจภาคสนาม

(Survey Research) กับประชาชนกลุมตางๆเกี่ยวกับประเด็นตางๆของการบริการโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค และการวิจัยเชิงปริมาณ (Quantitative

Methodology) เพื่อนําเสนอขอมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

30 บาทรักษาทุกโรค งานศึกษาในประเด็นนี้ที่ผานมาสามารถแบงไดเปนสามแหลง อันไดแก

9 วิโรจน ตั้งเจริญเสถียร, วลัยพร พัชรนฤมล, จิตปราณี สาศวิท, ภูษิต ประคองสาย และกัญจนา ติษ

ยาธิคม. “ชุดวิจัยการเงินการคลังระบบสุขภาพไทย: ตอนที่ 3 การจายรวมในระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา:

บทวิเคราะหเชิงนโยบาย,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 14, ฉบับที่ 1 (มกราคม-กุมภาพันธ 2549).

8

คณะทํางานสาธารณสุขและพัฒนาคุณภาพชีวิต10ภายใตสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและ

สังคมแหงชาติ ดําเนินการสํารวจเพื่อวิเคราะหประสิทธิภาพ การเขาถึงบริการ และการมีสวนรวม

ของประชาชนระดับลางในป 2546 และ 2547 โดยแบงกลุมสอบถามเปนกลุมตางๆ ทั้งสิ้น 2,500

แบบสอบถาม เชน กลุมผูปวยเรื้อรัง ผูสูงอายุ ผูพิการ ผูติดเชื้อเอดส ผูอาศัยในชุมชนแออัด เปนตน

โดยกระจายใน 5 ภูมิภาค 25 จังหวัด รวมทั้งการสัมภาษณระดับผูบริหาร นายแพทย สาธารณสุข

จังหวัด ผูอํานวยการโรงพยาบาลศูนย/โรงพยาบาลจังหวัด และผูอํานวยการโรงพยาบาลชุมชน

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) รวมกับสํานักวิจัยเอแบค-เคเอสซี

อินเตอรเน็ตโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ11 ทําการสํารวจในประเด็นความรูความเขาใจเกี่ยวกับ

สิทธิและหนาที่ของผูมีสิทธิหลักประกันสุขภาพถวนหนา การใชบริการของผูมีสิทธิหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา ความพึงพอใจของประชาชนตอการดําเนินงานสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา

และความคาดหวังของประชาชนตอการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา โดยกลุมประชากร

เปาหมาย (Target Population) คือ ประชากรผูมีบัตรประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาที่มีอายุ 15 ปข้ึนไปและอาศัยอยูใน 13 จังหวัดทั่วประเทศ รวมทั้งสิ้น 6,234 ตัวอยาง

วิโรจน ณ ระนอง และคณะจากสถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย12 จัดทํารายงานวิจัย

ชุดโครงการติดตามและประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถวนหนาเพื่อประเมินผลโครงการ

ในชวงป 2544-2548 ในดานตางๆ เชน สถานการณดานการเงินของสถานพยาบาล ผลกระทบของ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาและโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ที่มี

10 คณะทํางานสาธารณสุขและพัฒนาคุณภาพชีวิต. “โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท

รักษาทุกโรค : การวิเคราะหประสิทธิภาพและการเขาถึงบริการของประชาชนระดับลาง,” สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจ

และสังคมแหงชาต(ิ2547).

11 สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ. ความคิดเห็นของประชาชนและผูใหบริการตอการ

ดําเนินงานสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา ป 2548 (กรุงเทพฯ: ส.พิจิตรการพิมพ, 2548); ความคิดเห็นของ

ประชาชนและผูใหบริการตอการดําเนินงานสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา ป 2549 (กรุงเทพฯ: ส.พิจิตรการ

พิมพ, 2549)

12 วิโรจน ณ ระนอง และคณะ.รายงานวิจัยชุดโครงการติดตามและประเมินผลการจัดหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาปที่หนึ่ง (2544-2545), (กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, 2545); รายงานวิจัยชุด

โครงการติดตามและประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถวนหนาระยะที่สอง (2546-2547), (กรุงเทพฯ:

สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, 2548).

9

ตอคาใชจายดานสุขภาพของประชาชน พฤติกรรมการใชบริการดานสุขภาพ และผลกระทบของ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาจากมุมมองของประชาชน เปนตน

จากการสํารวจบทความและงานศึกษาที่เกี่ยวของกับประเด็นปญหาหลักของงานวิจัยนี้

พบวา เปนการเนนวิเคราะหศึกษาเพียงประเด็นใดประเด็นหนึ่งเปนหลักในงานวิจัย ขณะที่

งานวิจัยชิ้นนี้จะเปนการรวบรวม สังเคราะห และนําเสนอความรูเกี่ยวกับโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ต้ังแตสาเหตุที่มาของนโยบาย เนื้อหาสาระของนโยบาย ผล

การเปลี่ยนแปลง และการประเมินผลเพื่อตอบคําถามเกี่ยวกับประเด็นปญหาหลักของงานวิจัยชิ้น

นี้

กรอบการวิเคราะห

งานวิจัยชิ้นนี้จะวิเคราะห “โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ”

ในฐานะนโยบายสาธารณะ (Public Policy) โดยใชแนวทางการศึกษาสาเหตุและผลกระทบของ

นโยบาย (Cause-Effect Approach) ซึ่งเปนวิธีวิเคราะหที่เนนไปที่ตัวนโยบายมากกวาขั้นตอนและ

พฤติกรรมในการกําหนดนโยบาย

แบรร่ี โบสแมน (Barry Bozeman) กลาวถึงความหมายของนโยบายสาธารณะวา

จุดเริ่มตนของนโยบายสาธารณะมาจากมนุษยในสังคมมีความตองการสิ่งใดสิ่งหนึ่งหรือไมพอใจ

ในเรื่องใดเรื่องหนึ่ง แตความตองการหรือความไมพอใจนั้นจะเปลี่ยนมาเปนปญหาของนโยบาย

สาธารณะก็ตอเมื่อกลุมคนดังกลาวไดเรียกรองเพื่อเสนอใหเปนปญหาหรือเปนปญหานโยบายที่

รัฐบาลเปนผูเสนอขึ้นมา อยางไรก็ดี ปญหานโยบายจะกลายเปนปญหาสาธารณะก็ตอเมื่อมี

ผลกระทบตอคนจํานวนมาก13 ขณะที่โทมัส ดาย (Thomas R. Dye) ใหความหมายของนโยบาย

สาธารณะวา หมายถึงชุดของการปฏิบัติใดๆที่เกิดจากการตัดสินใจของรัฐบาล โดยไดรับอิทธิพล

13 Barry Bozeman. Public Management and Policy Analysis (New York: St. Martin Press,

1979), pp.61-73.

10

จากผูที่เกี่ยวของกับนโยบาย (Policy Stakeholder) และสภาพแวดลอมนโยบาย (Policy

Environment) หรือสงผลกระทบตอผูที่เกี่ยวของกับนโยบายและสภาพแวดลอม14

แนวทางการศึกษาสาเหตุที่มาและผลกระทบของนโยบายเปนแนวทางการวิเคราะหเพื่อ

ตอบคําถามที่เปนหัวใจของการกําหนดและการดําเนินนโยบายสาธารณะ 2 ประการ กลาวคือ

1) สาเหตุ (Causes) หรือที่มาของนโยบายวา เหตุใดรัฐบาลจึงกําหนดนโยบายนั้น

2) ผลกระทบ (Effects) หรือผลกระทบที่เกิดขึ้นของนโยบายวา หากรัฐบาลกําหนดหรือไม

กําหนดนโยบายนั้นแลวจะเกิดผลกระทบใดตามมา ดังแสดงในภาพประกอบที่ 1.1

ภาพประกอบที่ 1.1

ตัวแบบวิเคราะหของแนวทางการศึกษาสาเหตุและผลกระทบของนโยบาย

(Cause-Effect Approach)

ที่มา: ถวัลยรัฐ วรเทพพุฒิพงษ. การกําหนดและวิเคราะหนโยบายสาธารณะ: ทฤษฎีและการประยุกตใช (กรุงเทพฯ:

สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร, 2530), น.86.

แนวทางการศึกษาสาเหตุและผลกระทบของนโยบายประกอบดวย 3 ลักษณะอันไดแก

14 สมบัติ ธํารงธัญวงศ. การวิเคราะหนโยบายสาธารณะ (กรุงเทพฯ: สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหาร

ศาสตร, 2530), น.15-16ม อางจาก Thomas R. Dye, Understanding Public Policy (Englewood Cliffs, NJ.:

Prentice-Hall, 1984), p.6.

สาเหตุที่มาของนโยบาย

(Causes)

นโยบาย (Policy) ผลกระทบของนโยบาย (Effect)

ประสิทธิผลของ

นโยบาย (Policy

Effectiveness)

11

ประการแรก การศึกษานโยบายสาธารณะในฐานะผลหรือตัวแปรตาม (Dependent

Variable) ที่ไดรับอิทธิพลจากปจจัยเหตุที่เปนตัวกําหนดนโยบาย

ประการที่สอง การศึกษานโยบายสาธารณะในฐานะที่ เปนเหตุหรือตัวแปรอิสระ

(Independent Variable) ที่มีอิทธิพลตอผลกระทบและประสิทธิผลของนโยบาย

ประการที่สาม การประเมินประสิทธิผลของนโยบายในสองแนวทาง นั่นคือ

ก) การประเมินการบรรลุวัตถุประสงคของนโยบาย (Policy Objective Attainment)

ข) การประเมินผลของสาธารณชน (Public Evaluation of Policy Effectiveness)

จากประเด็นปญหาหลักและวัตถุประสงคการศึกษาของงานวิจัยชิ้นนี้ แนวทางการศึกษา

ดังกลาวสามารถนํามาใชวิเคราะหโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ได

อยางรอบดานตั้งแตสาเหตุที่มาของโครงการ สาระสําคัญของโครงการ ผลกระทบจากการดําเนิน

โครงการ และการประเมินประสิทธิผลของโครงการ

วิธีการศึกษา

งานศึกษาช้ินนี้จะใชวิธีการศึกษาจากเอกสาร (Document Research) เปนหลักเพื่อเปน

ขอมูลปฐมภูมิ เชน เอกสารของกระทรวงสาธารณสุข เปนตน รวมไปถึงขอมูลทุติยภูมิ ไดแก

บทความและรายงานวิจัยจากสถาบันวิจัยที่ เกี่ยวของ เชน วารสารวิชาการสาธารณสุข

สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย และสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เปนตน

ผลประโยชนที่คาดวาจะไดรับ

1. เขาใจที่มาที่ไปของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค และ

ทิศทางของพัฒนาการของระบบสาธารณสุขไทย

2. เขาใจถึงสาระสําคัญและกลไกการดําเนินงานของโครงการหลักประกันสุขภาพถวน

หนา 30 บาทรักษาทุกโรค

12

3. เขาใจผลการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท

รักษาทุกโรค ตอระบบสาธารณสุขไทย

4. เขาใจถึงประสิทธิผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

การนําเสนองานวิจัย

1. ขอเสนอเคาโครงการวิจัยนับต้ังแตการตั้งประเด็นปญหา ความสําคัญของปญหา

ขอบเขตการวิจัย วัตถุประสงคของงานวิจัย การทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวของกับงานวิจัย

การตั้งสมมติฐานของงานวิจัย กรอบการวิเคราะห วิธีการศึกษา และผลประโยชนที่คาดวาจะไดรับ

2. พัฒนาการของระบบสาธารณสุขไทยนับต้ังแตการริเร่ิมระบบหลักประกันสุขภาพจนถึง

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค สาเหตุที่มาและปจจัยแวดลอมของ

การริเร่ิมโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ขอโตแยงเชิงนโยบายเกี่ยวกับ

การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา และบทเปรียบเทียบการสรางหลักประกันสุขภาพในประเทศ

พัฒนาแลวและประเทศกําลังพัฒนา

3. สาระสําคัญของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค รวมไปถึง

สถาบันหลักและกลไกการดําเนินงาน

4. ผลการเปลี่ยนแปลงอันเกิดจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุก

โรค ที่มีตอระบบสาธารณสุขของไทยและการประเมินประสิทธิผลของโครงการหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรคในดานตางๆ

5. บทสรุป

13

บทที่ 2 ที่มาของนโยบาย

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค

บทที่ 2 เปนบทที่กลาวถึงสาเหตุที่มาของโครงการ 30 บาท ฯ โดยเริ่มตนจากวิวัฒนาการ

ของการสรางระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทย จากนั้นจะวิเคราะหปญหาของ

ระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทยเพื่อระบุประเด็นปญหาหลัก (Problem

Identification) กอนที่จะนําไปสูการริเร่ิมโครงการ 30 บาท ฯ และบรรยายถึงกระบวนการกอรูป

ของนโยบาย (Policy Formulation) ที่พยายามตอบสนองตอประเด็นปญหาหลักดังกลาว

จนกระทั่งนําไปสูการกําหนดนโยบายที่ดําเนินการไดต้ังแตป พ.ศ.2544

2.1 การสรางระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทย

ในสังคมไทยโบราณ ชาวไทยดูแลรักษาสุขภาพดวยภูมิปญญาชาวบานที่มีอยูในทองถิ่น

กอนที่ในสมัยกรุงศรีอยุธยา กลุมมิชชั่นนารีตะวันตกจะเริ่มนําการรักษาแบบแพทยแผนตะวันตก

เขามาใหบริการรักษาพยาบาลใหโดยไมคิดคารักษาพยาบาล จนกระทั่งในป พ.ศ.2449 รัฐบาลได

สรางโรงพยาบาลศิริราชขึ้นเพื่อใหบริการโดยประชาชนตองรับผิดชอบคารักษาพยาบาลบางสวน

เอง ตอมาระบบการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเปนครั้งแรกโดยบริษัทเอกชนตางชาติในป พ.ศ.2453

ทําใหรัฐบาลตองออกกฎหมายควบคุมการประกันภัยเอกชนขึ้นในเวลาตอมา15 หลังจากนั้น

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่รัฐบาลจัดใหแกประชาชนกลุมตางๆ มีวิวัฒนาการในลักษณะ

แบบคอยเปนคอยไป (Incremental Approach) โดยในชวงป พ.ศ.2488 รัฐบาลเริ่มยกเวนคา

รักษาพยาบาลใหแกคนจน และกําหนดใหประชาชนจายคารักษาพยาบาลเพียงบางสวน โดย

รัฐบาลอุดหนุนผานเงินเดือนและงบประมาณที่จัดสรรแกโรงพยาบาลของรัฐ แตยังไมมีการจัด

สวัสดิการรักษาพยาบาลอยางเปนระบบแบบแผน รวมทั้งการสงเคราะหประชาชนดานการ

รักษาพยาบาลยังอยูในดุลพินิจของสถานพยาบาลเอง

15 พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (นนทบุรี:

เอส พี เอส พร้ินติ้งแอนดบ้ิวด้ิง, 2547), น.2.

14

ประชากรกลุมแรกที่ไดรับความชวยเหลือดานการรักษาพยาบาลอยางเปนทางการก็คือ

ขาราชการ ผานระเบียบชวยเหลือขาราชการเกี่ยวกับคารักษาพยาบาล พ.ศ.2506 ตอมากลุม

ขาราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจเร่ิมไดรับสวัสดิการรักษาพยาบาลอยางเปนระบบจากรัฐบาล

หลังการออกพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2523 โดยสวัสดิการ

ครอบคลุมขาราชการ คูสมรส บุตรที่ยังไมบรรลุนิติภาวะ และบิดามารดา ภายใตการบริหารของ

กรมบัญชีกลางผานงบประมาณแผนดินทั้งหมด

ในป พ.ศ. 2517 รัฐบาลจัดใหมีระบบประกันสุขภาพใหแกประชาชนที่อยูในภาคการจาง

งานเอกชน โดยใหความคุมครองเฉพาะความเจ็บปวยที่เกิดจากการทํางานและนายจางเปน

ผูรับผิดชอบคาใชจายแตเพียงผูเดียว ตอมาในสมัยรัฐบาล พล.อ.ชาติชาย ชุณหะวัณ การประกัน

สุขภาพของกลุมลูกจางเอกชนนี้ถูกปรับเปลี่ยนเปนระบบประกันสุขภาพภาคบังคับใน

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 ภายใตการบริหารของสํานักงานประกันสังคม (สปส.)

ผานการสนับสนุนงบประมาณจากสามฝาย นั่นคือ รัฐบาล นายจาง และลูกจาง

ในป พ.ศ.2518 รัฐบาลเริ่มใหความชวยเหลือดานคารักษาพยาบาลแกกลุมประชากร

ยากจนภายใตโครงการสงเคราะหประชาชนผูมีรายไดนอยดานการรักษาพยาบาล (สปน.) ตอมา

ในสมัยของนายกรัฐมนตรีนายชวน หลีกภัย รัฐบาลขยายความชวยเหลือดานการรักษาพยาบาล

โดยไมคิดมูลคาไปยังประชากรกลุมอ่ืนๆ ที่ถือวา เปนกลุมบุคลที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล อัน

ไดแก ผูสูงอายุ เด็ก ผูพิการ ครอบครัวทหารผานศึก พระภิกษุ สามเณร ผูนําชุมชน และอาสมัคร

ชุมชน เปนตน รวมทั้งเปลี่ยนชื่อเปนโครงการสวัสดิการประชาชนดานการรักษาพยาบาล (สปร.)

ต้ังแตป พ.ศ. 2537

ในป พ.ศ.2526 รัฐบาลนําเสนอแนวทางการจัดประกันสุขภาพและสวัสดิการ

รักษาพยาบาลรูปแบบใหม นั่นคือ รูปแบบการจายเงินรวมระหวางรัฐบาลและประชาชนลวงหนา

ผานกลไกการคลังชุมชนและงานสาธารณสุขมูลฐาน กอนจะเปลี่ยนเปนระบบประกันสุขภาพโดย

สมัครใจ (Voluntary Health Insurance) ในโครงการบัตรสุขภาพ (Health Card Scheme) และ

เร่ิมไดรับการสนับสนุนดานงบประมาณจากรัฐบาลตั้งแตป พ.ศ.2536

จากความพยายามดังกลาว ทําใหกอนการดําเนินโครงการ 30 บาท ฯ ประเทศไทยมีระบบ

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่ภาครัฐเขาไปมีสวนรวม 4 ระบบ อันไดแก ระบบสวัสดิการ

รักษาพยาบาลของขาราชการและรัฐวิสาหกิจ ระบบประกันสังคม ระบบประกันสุขภาพโดยสมัคร

ใจ (โครงการบัตรสุขภาพ) โครงการสวัสดิการประชาชนดานการรักษาพยาบาล (สปร.) รวมระบบ

15

ประกันสุขภาพที่ภาคเอกชนเปนผูดําเนินงานเปนทั้งสิ้น 5 ระบบ สามารถครอบคลุมประชากร

ประมาณรอยละ 70 ของประเทศ (ดูตารางที่ 1) กลาวอีกอยางหนึ่งก็คือ จากความพยายามของ

รัฐบาลที่ผานมา ยังมีประชากรอีกกวา 20 ลานคนหรือรอยละ 30 ของทั้งประเทศที่ยังไมมี

หลักประกันสุขภาพใดๆ นี่เปนประเด็นปญหาสําคญัประการหนึ่งที่ผลักดันใหมีการขยายสวัสดิการ

รักษาพยาบาลและหลักประกันสุขภาพใหครอบคลุมกลุมประชากรที่ตกหลนจากความพยายาม

ของรัฐบาลที่ผานมาดังกลาว

ตารางที ่2.1

ความครอบคลุมของระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพกอนดาํเนินโครงการ 30 บาท ฯ

ระบบประกันสุขภาพ จํานวนคน

(ลานคน)

ความครอบคลุม

(รอยละ)

สวัสดิการประชาชนดานการรักษาพยาบาล (สปร.) 23 37

บัตรสุขภาพ 7 12

สวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการ 7 11

ประกันสังคม 5.42 9

ประกันเอกชน 5.9 ~10

ผูที่มีหลักประกันซ้ําซอน NA NA

ผูที่ยังไมมีหลักประกัน 20 ~30

ประชากรทั้งหมด 61.46

ที่มา คณะทาํงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนา สถาบันวจิัยสาธารณสุข (2544)

จนกระทั่งในป พ.ศ.2544 รัฐบาลของนายกรัฐมนตรี พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร เลือกใช

แนวทางการจัดหลักประกันสุขภาพถวนหนาเพื่อใหสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยู

ครอบคลุมประชากรทั้งหมดของประเทศผาน “นโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30

บาทรักษาทุกโรค” ซึ่งสามารถดําเนินการไดทั่วประเทศในป พ.ศ.2545 โดยมีวัตถุประสงคหลัก

16

เพื่อใหประชาชนไทยทุกคนไดรับบริการสาธารณสุขที่ไดมาตรฐานและผูยากไรมีสิทธิไดรับการ

รักษาพยาบาลจากสถานบริการของรัฐโดยไมเสียคาใชจาย หากเปรียบเทียบกับวิวัฒนาการการ

จัดสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่ผานมา โครงการ 30 บาท ฯ นี้จึงเปรียบเสมือนเปนภาพตอ

ชิ้นสุดทายที่จะทําใหระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศไทยสามารถเกิดขึ้นไดจริง

ความสําเร็จนี้เปนผลจากปจจัยแวดลอมตางๆ ที่รวมผลักดันใหประเด็นปญหาสําคัญปญหาหนึ่ง

ในระบบสุขภาพของไทยกลายเปนประเด็นทางนโยบายและกอรูปเปนนโยบายสาธารณะใน

ทายที่สุด

นอกจากนี้ การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาผานโครงการ 30 บาท ฯ ทําใหไทย

กลายเปนประเทศกําลังพัฒนาไมกี่ประเทศ เชน ตุรกี เกาหลีใต และเม็กซิโก ที่สามารถจัดใหมี

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพแกประชาชนทุกคน และแซงหนาประเทศอุตสาหกรรมบาง

ประเทศ เชน สหรัฐ ฯ ซึ่งแมจะมีความพยายามมาตั้งแตกลางทศวรรษ 2470 ในชวงภาวะ

เศรษฐกิจตกต่ําครั้งใหญ (The Great Depression) แตจนถึงปจจุบัน รัฐบาลสหรัฐ ฯ ก็ยังไม

สามารถจัดหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมดได16 เมื่อเปรียบเทียบกับวิวัฒนาการ

ของการปฏิรูประบบสุขภาพเพื่อไปสูการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศอื่นๆ เชน

เยอรมนี อังกฤษ ออสเตรเลีย ญ่ีปุน ไตหวัน เกาหลีใต และสิงคโปร เปนตน พบวา มีขอ

เปรียบเทียบที่นาสนใจอยางนอยสองประการ

ประการแรก ในภาพรวม กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศตางๆ สวนใหญจะ

เร่ิมตนจากการขยาย (Expansion) หลักประกันสุขภาพใหครอบคลุมประชากรกลุมเปาหมายตางๆ

และเมื่อถึงจุดๆ หนึ่งจึงใชระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา จากนั้นในระยะที่สอง กระบวนการ

ปฏิรูปจะเปนการปรับระบบการบริหารเพื่อควบคุมคาใชจายดานการรักษาพยาบาลหลังจากการ

ขยายสิทธิประโยชนดานการรักษาพยาบาลเปนหลัก (Contraction)17 ในกรณีของไทย โครงการ

30 บาท ฯ เปนการปรับเปล่ียนและขยายความครอบคลุมใหแกประชาชนที่ยังไมมีหลักประกัน

16 David Hughes and Songkranchai Leethongdee, “Universal Coverage in the Land of

Smiles: Lessons from Thailand’s 30 Baht Health Reforms,” Health Affairs, vol.26, No. 4(2007),

pp.999-1008: 999.

17 เสาวคนธ รัตนวิจิตราศิลป, ระบบหลักประกันสุขภาพ: ประสบการณจาก 10 ประเทศ (นนทบุรี:

สถาบันวิจัยสาธารณสุข, 2544), น.113.

17

สุขภาพไปพรอมๆ กับการปฏิรูปการเงินการคลังเพื่อใหโครงการสามารถดําเนินการไดจริงภายใต

ทรัพยากรที่มีอยู รวมทั้งเปนการควบคุมคาใชจายของโครงการในอนาคต

ประการที่สอง รูปแบบของการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาของไทยคอนขาง

คลายคลึงกับรูปแบบทั่วไปของประเทศอื่น ๆ กลาวคือ จะเร่ิมตนจากกลุมเปาหมายแรกคือ ผูใช

แรงงานในภาคอุตสาหกรรม แลวจึงเปดความครอบคลุมไปสูกลุมผูมีรายไดนอย และคอยๆ ขยาย

ไปยังกลุมอ่ืนๆ18 (ดูภาพประกอบที่ 2.1) หากนับเอาระบบประกันสุขภาพของผูจางงานใน

ภาคเอกชนเปนจุดเริ่มตนของการจัดหลักประกันสุขภาพอยางเปนทางการและเปนระบบของไทย

ไทยใชเวลาไมถึงสามทศวรรษในการสรางหลักประกันสุขภาพใหครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ

ซึ่งถือวา ใชระยะเวลาไมมากนักเมื่อเทียบกับเยอรมนีที่ใชความพยายามยาวนานกวารอยปจนกวา

จะมีหลักประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรทั้งหมด หรือออสเตรเลียซึ่งใชเวลากวาเจ็ดสิบปผาน

ชวงลมเหลวมาหลายครั้งจึงไดระบบประกันสุขภาพถวนหนาดังเชนในปจจุบัน

18 เรื่องเดียวกัน.

18

ภาพประกอบที่ 2.1 รูปแบบทั่วไปของวิวัฒนาการการสรางความครอบคลุมหลักประกนัสขุภาพ

ในประชากรกลุมตางๆ

ที่มา เสาวคนธ รัตนวิจิตราศิลป, ระบบหลักประกันสุขภาพ: ประสบการณจาก 10 ประเทศ,

น.115.

ขยายสูกลุมประชากร การสรางหลักประกันสุขภาพ

เร่ิมจากกลุมประชากร

แรงงาน

อุตสาหกรรม

ทหาร

ครอบครัวแรงงาน

ผูมี

รายไดนอย

ขาราชการ

ผูสูงอายุ

อาชีพอิสระ ลูกจาง

เกษตรกร

ผูมีรายไดสูง

อื่นๆ

19

2.2 ปญหาของระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทยกอนโครงการ 30 บาท ฯ

แนวทางการสรางสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพแบบคอยเปนคอยไปของรัฐบาลไทยที่

ผานมา ในดานหนึ่งก็ถือไดวา สามารถครอบคลุมกลุมประชากรกลุมใหญของประเทศ โดยเฉพาะ

ในโครงการสําหรับผูมีรายไดนอยหรือผูที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล รวมทั้งโครงการบัตรสุขภาพ

นั้น สามารถลดจํานวนครัวเรือนที่ประสบกับคาใชจายการรักษาพยาบาลเกินรอยละ 25 ของ

รายจายสําหรับการบริโภคที่มิใชอาหารทั้งหมด จากรอยละ 4.9 ในป พ.ศ.2539 มาอยูที่รอยละ

3.8 ในป พ.ศ.254319 แตในอีกดานหนึ่ง ระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยูกอนป พ.ศ.

2545 ยังประสบปญหาสําคัญๆ อยูหลายประการ ปญหาสําคัญดังกลาวอาจแบงไดเปนปญหาใน

ระดับระบบสุขภาพทั้งหมดและปญหาในระดับโครงการสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพตางๆ

โดยปญหาของระบบสุขภาพในภาพรวมไดแก ปญหาความเสมอภาค ขณะที่ปญหาของโครงการ

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพแตละโครงการไดแก ปญหาความครอบคลุมและตรงประเด็น

ของการจัดสวัสดิการ ปญหาการควบคุมคาใชจายดานการรักษาพยาบาล และปญหาอื่นๆ ปญหา

เหลานี้เชื่อมโยงและของเกี่ยวกันจนไมสามารถมองปญหาใดปญหาหนึ่งแตเพียงปญหาเดียวได

สรุปปญหาสําคัญของระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพกอนโครงการ 30 บาท ฯ

1) ปญหาของระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพในภาพรวม

- ปญหาความไมเสมอภาค

2) ปญหาของแตละโครงการสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพ

- ปญหาความครอบคลุมและตรงประเด็นของการจัดสวัสดิการ

- ปญหาการควบคุมคาใชจายดานการรักษาพยาบาล

- ปญหาอื่นๆ

19 Viroj Tangcharoensathien, et. al, “Knowledge-based changes to health systems: the Thai

experience in policy development,” Bulletin of the World Health Organization 82 (10) (October 2004),

pp.750-756: 751.

20

ปญหาความไมเสมอภาค

ปญหาความไมเสมอภาคของระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทยที่มีอยูกอน

ป พ.ศ.2545 อาจแบงไดเปนสองภาพใหญ ภาพแรกเปนความไมเสมอภาคระหวางประชากรกลุม

ที่มีหลักประกันสุขภาพอยางใดอยางหนึ่งกับประชากรกลุมที่ไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ เลย ใน

ตารางที่ 2.1 จะเห็นไดวา กอนดําเนินโครงการ 30 บาท ฯ ประชากรประมาณ 20 ลานคนยังไมมี

หลักประกันสุขภาพทั้งของภาครัฐและภาคเอกชน นั่นก็หมายความวา คนไทยกวาหนึ่งในสามของ

ประเทศเหลานี้จะตองแบกรับคารักษาพยาบาลดวยตนเองทั้งหมด กลุมประชากรประมาณ 20

ลานคนนี้กระจายอยูทั้งในกลุมผูมีฐานะดี และผูที่มีฐานะทางเศรษฐกิจยากจนและดอยโอกาสทาง

สังคม สําหรับประชากรกลุมแรก การแบกรับภาระคารักษาพยาบาลดวยตนเองทั้งหมดอาจมิได

เปนอุปสรรคในการเขารับบริการทางการแพทยตามที่ตองการ มิหนําซ้ําอาจเปนความสมัครใจจาย

คาใชจายดานสุขภาพทั้งหมดแทนการขอรับสวัสดิการจากรัฐบาล แตในกรณีของประชากรกลุม

หลัง ปญหาความครอบคลุมดังกลาวสงผลสืบเนื่องไปถึงปญหาสําคัญอีกปญหาหนึ่ง นั่นคือ ความ

ยากจน กลาวคือ นอกจากประชากรกลุมนี้จะไมไดรับความชวยเหลือจากรัฐบาลในการแบงเบา

ความทุกขอันเกิดจากความเจ็บปวยเชนเดียวกับประชากรกลุมที่มีหลักประกันสุขภาพแลว ยังเปน

การเพิ่มความทุกขอันเปนผลการเขารับการรักษาพยาบาลที่มีโอกาสเกิดคาใชจายสูงๆ อยาง

หลีกเลี่ยงไมได (Catastrophic Health Expenditure)

งานศึกษาความสัมพันธระหวางคาใชจายดานการรักษาพยาบาลกับสถานะทางการเงิน

ของครัวเรือนในประเทศไทยพบวา สําหรับประชากรบางกลุม ความยากจนเปนผลการจายคา

รักษาพยาบาลสูง โดยเฉพาะอยางยิ่งคารักษาพยาบาลอันเนื่องจากอุบัติการณที่คาดไมถึง เชน

อุบัติเหตุ โรคราย และโรคเรื้อรัง เปนตน Vasavid C, et. al (2003) ศึกษาพบวา การจายคา

รักษาพยาบาลทําใหจํานวนประชากรที่ตกไปอยูใตเสนความยากจน (Poverty Line) เพิ่มข้ึนจาก

รอยละ 10.87 เปนรอยละ 11.52 ขณะที่ผลการสํารวจของสํานักวิจัยเอแบค-เคเอสซีอินเตอรเน็ต

โพลล (เอแบคโพลล) พบวา จากกลุมตัวอยาง 2,516 รายใน 21 จังหวัดของประเทศไทย มี

ครัวเรือนที่สมาชิกทุกคนไมมีสิทธิเบิกคารักษาพยาบาลใดๆ ไดถึงรอยละ 31.2 นอกจากนี้ กลุม

ตัวอยางรอยละ 13.8 จะประสบปญหาความเดือดรอนแมเมื่อยามเจ็บปวยเล็กๆ นอยๆ โดยรอยละ

62.5 ของกลุมตัวอยางดังกลาวระบุวา การแกปญหาเมื่อประสบความเดือดรอนเนื่องจากคา

21

รักษาพยาบาลคือ การยืมเงินหรือกูเงิน20 ผลสรุปเหลานี้สะทอนใหเห็นวา ประเทศไทยยังขาด

ขอบขายความปลอดภัยทางสังคม (Social Safety Net) ที่เพียงพอ

ภาพที่สองเปนความไมเสมอภาคระหวางคนที่มีสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพอยางใด

อยางหนึ่ง ในการจัดหลักประกันสุขภาพแบบหลายระบบ (Pluralistic) ของไทยนั้น ใจความสําคัญ

ของความเหลื่อมลํ้าของดังกลาวเริ่มตนที่เร่ืองการจัดสรรงบประมาณของภาครัฐและลงทายดวย

เร่ืองคุณภาพและการเขาถึงบริการดานสุขภาพ กลาวอีกอยางหนึ่งก็คือ แมวารัฐบาลจะจัดสรร

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพใหครอบคลุมประชากรกลุมเปาหมายผานโครงการหลาย

โครงการ แตรัฐบาลจัดสรรทรัพยากรใหอยางไมเทาเทียมกัน จนทําใหคนไทยที่มีหลักประกัน

สุขภาพไดรับการบริการดานการรักษาพยาบาลแตกตางกันไปตั้งแตบริการที่มีมาตรฐานไปจนถึง

บริการแบบสงเคราะห การจัดสรรทรัพยากรอยางไมเทาเทียมดังกลาวอาจแบงไดเปนสองระดับ

นั่นคือ ความแตกตางของจํานวนงบประมาณและวิธีการดานการเงินการคลังสาธารณสุขที่จัดสรร

ใหแกโครงการตางๆ

20 สํานักวิจัยเอแบค-เคเอสซีอินเตอรเน็ตโพลล (เอแบคโพลล) มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ, หลักประกัน

สุขภาพในสายตาประชาชน (นนทบุรี: สํานักวิจัยระบบสาธารณสุข, 2543) อางใน คณะทํางานพัฒนานโยบาย

หลักประกันสุขภาพถวนหนา, ขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา (นนทบุรี: สถาบันวิจัยระบบ

สาธารณสุข, 2544), น. 13.

22

ตารางที่ 2.2 คาใชจายตอหวัและสิทธปิระโยชนของระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพในประเทศไทย

ระบบประกันสุขภาพและ คาใชจาย วิธีการจัดสรรงบประมาณ

สิทธิประโยชนและความคุมครอง

สวัสดิการรักษาพยาบาล ตอหัวตอป การเลือกสถานพยาบาล

เงินสด การตั้งครรภ/คลอด

บุตร การปองกันโรค/สงเสริม

สุขภาพ

สวัสดิการสําหรับผูมีรายไดนอยและผูที่

สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล 244

งบประมาณยอดรวม (Global Budget) ระบบสงตอ ไมมี ไมมี จํากัด

สวัสดิการรักษาพยาบาลของ ขรก. ~2,000 จายตามปริมาณบริการยอนหลัง (Fee for

services retrospective) รัฐ (เอกชน) ไมมี มี มี

ประกันสุขภาพภาคบังคับ

ประกันสังคม 1,060 เหมาจายรายหัว (Capitation) คูสัญญา มี มี มีบาง

กองทุนเงินทดแทน n/a - คูสัญญา มี ไมมี ไมมี

ประกันสุขภาพแบบสมัครใจ

บัตรประกันสุขภาพ 446 เหมาจายรายบัตรภายใตงบประมาณรวม

(Global Budget + Capitation) ระบบสงตอ ไมมี เปนไปได เปนไปได

ประกันสุขภาพภาคเอกชน 1,667 - อิสระ ตามกรณี แลวแต แลวแต

23

จากตารางที่ 2.2 เมื่อเปรียบเทียบงบประมาณตอจํานวนประชากรที่อยูในความ

ครอบคลุมของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการกับผูมีรายไดนอยและผูที่สังคม

ควรชวยเหลือเกื้อกูล ซึ่งตางเปนโครงการที่รัฐบาลเปนผูจัดสรรงบประมาณใหทั้งหมด พบวา

งบประมาณตอหัวที่รัฐบาลจัดสรรใหแกสวัสดิการของขาราชการอยูที่ประมาณ 2,000 บาทตอ

คนตอป สูงกวาที่จัดสรรใหโครงการสวัสดิการผูมีรายไดนอยและผูที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล

ซึ่งอยูที่ประมาณ 244 บาทตอคนตอป เกือบแปดเทา นอกเหนือจากจํานวนงบประมาณที่ไม

เทาเทียมกันแลว วิธีการดานการเงินการคลังสาธารณสุขของโครงการทั้งสองยังคงแตกตางกัน

กลาวคือ โครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการจะไดรับงบประมาณจากการคิด

คํานวณตามรายการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น (Fee-for-service reimbursement) ขณะที่

โครงการ สปร. ไดรับงบประมาณแบบเปนกอนหรือแบบยอดรวม (Global Budget) กอนที่จะ

มาปรับเปลี่ยนระบบวิธีการจัดสรรงบประมาณบางสวนเปนแบบเหมาจายรายหัว (Capitation)

ในป พ.ศ.2541 ความแตกตางนี้มีผลใหการกระจายภาระทางการเงินอันเกิดจากตนทุนในการ

บริการไมเปนสัดสวนกับรายไดและฐานะทางเศรษฐกิจของประชาชนเทาที่ควร

ปญหาก็คือ เมื่อโครงการ สปร. ไดรับงบประมาณจากรัฐบาลต่ํากวาโครงการอื่นๆ แต

เปนโครงการที่มีผูมาขอรับบริการมากที่สุด สงผลใหสถานพยาบาลจํานวนมากรูสึกวา เงิน

งบประมาณแบบยอดรวม (ซึ่งมิไดเพิ่มข้ึนตามปริมาณผูมาใชบริการและชนิดของการบริการ)

ที่สถานพยาบาลไดรับไมสอดคลองกับภาระงานและคาใชจายที่เกิดขึ้น ผูใหบริการและ

เจาหนาที่ของสถานพยาบาลจํานวนไมนอยจึงมักมองกลุมเปาหมายของโครงการนี้เปนภาระ

ดานคาใชจายของสถานพยาบาลและมีแนวโนมที่จะจํากัดการใหบริการรักษาพยาบาลแกคน

กลุมนี้ ซึ่งเปนกลุมประชากรที่ไดรับสิทธิประโยชนและความคุมครองที่ดอยกวาประชากรที่มี

หลักประกันสุขภาพกลุมอ่ืน ๆ อยูแลว ตัวอยางหนึ่งของความเหลื่อมลํ้าในการใหบริการแกผู

ถือบัตร สปร. คือ สถานพยาบาลมักใชงบของ สปร. ซื้อยานอกบัญชียาหลักแตนําไปใชสําหรับ

ผูปวยที่เบิกไดหรือจายเงินเอง21

21 วิโรจน ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง, “จากสงเคราะหคนจนสูการสรางหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา: วิวาทะสองปรัชญาเบื้องหลังโครงการ 30 บาท,” บทความประกอบการประชุมวิชาการหนึ่ง

ทศวรรษสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (ครั้งที่ 1) (วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545), น.27.

24

สําหรับกลุมประชากรเปาหมายของโครงการที่มีงบประมาณสนับสนุนมากกวา

สถานพยาบาลก็มีแรงจูงใจในการวินิจฉัยโรคและใหบริการสุขภาพที่เกินความจําเปน จาก

ตารางที่ 2.3 จะเห็นไดวา ในป พ.ศ.2544 การเขารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตอ

คนตอป (Admission Rate) ของประชากรที่อยูในความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพ

ของภาคเอกชนมีอัตราเฉลี่ยสูงที่สุด หากเปรียบเทียบเฉพาะโครงการที่รัฐบาลเขาไปมีสวนรวม

หรือกํากับดูแลโดยตรงจะพบวา โครงการสวัสดิการดานการรักษาพยาบาลของขาราชการ

(Civil Servant Medical Benefit Scheme: CSMBS) มีอัตราการเขารับการรักษาพยาบาล

เฉลี่ยสูงสุด รองลงมาไดแก โครงการ สปร. (Low Income Card Scheme) โครงการบัตร

สุขภาพแบบสมัครใจ (Voluntary Health Card Scheme) โครงการประกันสังคม (Social

Health Insurance) และกลุมประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ ความไมเสมอภาค

ระหวางโครงการสวัสดิการและหลัประกันสุขภาพตางๆ นี้เปนเหตุผลสําคัญที่ใชในการ

สนับสนุนขอเสนอใหมีการจัดหลักประกันสุขภาพถวนหนาแบบกองทุนเดียว (Single-payer

System) เพื่อใหสามารถกําหนดสิทธิประโยชนและความคุมครองในดานบริการสุขภาพและ

การรักษาพยาบาลพื้นฐานที่มีความจําเปนใหเปนมาตรฐานเดียวกันได และทําใหเกิดความ

เสมอภาคในการเขาถึงการบริการไดงาย

25

ตารางที่ 2.3

อัตราการเขารับการรักษาพยาบาล (Admission Rate) ตอคนตอปในป พ.ศ.2544

ตามประเภทของหลักประกนัสุขภาพ

Age group Type of insurance

(years) No insurance CSMBS SHI Voluntary Health Card Low Income Private

0-4 0.051 0.082 0.059 0.083 0.25

5-9 0.027 0.044 0.046 0.045 0.208

10-14 0.024 0.036 0.034 0.04 0.099

15-24 0.047 0.055 0.06 0.084 0.064 0.075

25-44 0.051 0.074 0.066 0.083 0.074 0.169

45-49 0.069 0.11 0.054 0.108 0.138 0.209

60-69 0.121 0.226 0.167 0.111 0.167 0.033

≥70 0.163 0.324 0.193 0.184 0.235 0.149

All age groups 0.054 0.107 0.065 0.085 0.092 0.153

ที่มา Office of the Prime Minister, Health and Welfare Survey 2001(Bangkok: National Statistic Office,

2002) อางใน Viroj Tangcharoensathien, et. al, Bulletin of the World Health Organization 82 (10)

(October 2004), pp.750-756: 752

26

ปญหาความครอบคลุมและความตรงประเด็นของการจัดสวัสดิการ

ปญหาความครอบคลุมและความตรงประเด็นของการจัดสวัสดิการยังคงเกี่ยวของกับ

กลุมประชากรที่มีรายไดนอยในโครงการ สปร. และโครงการบัตรสุขภาพ ความครอบคลุมใน

ที่นี้หมายถึง สัดสวนของจํานวนคนจนที่ไดบัตรกับจํานวนคนจนทั้งหมด ขณะที่ความตรง

ประเด็นหมายถึง สัดสวนของคนจนที่ไดรับบัตรกับจํานวนคนที่ไดรับบัตรรายไดนอยทั้งหมด

ดัชนีสองตัวนี้สามารถเปนตัวชี้วัดสําคัญถึงความสําเร็จหรือความลมเหลวของการดําเนิน

โครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลแกผูมีรายไดนอยและผูที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล

งานศึกษาเกี่ยวกับความครอบคลุมและความตรงประเด็นของสํานักตางๆ22 ชี้ไปใน

ทิศทางเดียวกันวา การสรางหลักประกันสุขภาพแกคนจนผานโครงการ สปร. ยังไมประสบ

ความสําเร็จเทาที่ควร กลาวคือ โครงการดังกลาวประสบปญหาที่คนจนไมไดบัตรและคนได

บัตรไมไดจนหรือปญหาการจัดสวัสดิการไมตรงกลุมเปาหมาย

ตารางที่ 2.4 สัดสวนของผูมีบัตรในโครงการ สปร. และบัตรสุขภาพ ตามกลุมรายไดตางๆ

รายไดตอป

< 40,000 40,000-99,999 100,000-199,000 200,000+

(1) บัตรรายไดนอย 9 8 5 2

(2) บัตร สปร. ประเภทอื่น 34 28 23 16

(3) รวมบัตร สปร. ทุกประเภท 43 36 28 18

(4) บัตรสุขภาพ 23 25 24 16

รวมสัดสวนคนทีมี่บัตร (3)+(4) 66 61 52 34

สัดสวนของผูที่ไมมีบัตร 34 39 48 66

ที่มา สํานักนโยบายและแผนและสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด 12 จังหวัด (2543)

22 อางใน วิโรจน ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง, บทความประกอบการประชุมวิชาการหนึ่ง

ทศวรรษสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (ครั้งที่ 1) (วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545), น.15-25.

27

งานศึกษาของสํานักนโยบายและแผนและสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด 12 จังหวัด (2543) ใชกลุมตัวอยาง 7,685 ครัวเรือนใน 12 จังหวัด ซึ่งครอบคลุมประชากร

จํานวน 32,082 คน ผลการศึกษาพบวา โดยเฉลี่ยทั่วประเทศความครอบคลุมอยูที่รอยละ 16-

17 ซึ่งหมายความวา มีคนจนประมาณหนึ่งในหกเทานั้นที่ไดรับบัตรรายไดนอย (หนึ่งใน

สวัสดิการของโครงการ สปร.) ขณะที่ความตรงประเด็นนั้น ขอมูลเฉลี่ยทั่วประเทศอยูที่รอยละ

28 ซึ่งหมายความวา ในจํานวนผูที่ไดรับบัตรรายไดนอยทั้งหมดเปนคนจนเพียงหนึ่งในสี่ ความ

ผิดพลาดของการออกบัตรรายไดนอยนี้เกิดขึ้นในเขตเทศบาลมากกวานอกเขตเทศบาล เมื่อ

จําแนกรายละเอียดลงไปถึงระดับรายไดของผูที่ไดรับสวัสดิการของโครงการ สปร. และ

โครงการบัตรสุขภาพ พบวา ในกลุมประชากรที่มีรายไดตํ่ากวา 40,000 บาทตอป (3,333 บาท

ตอเดือน ซึ่งรวมเกณฑรายไดตอเดือน 2,000 บาทตอเดือนในการออกบัตรผูมีรายไดนอย) มี

บัตร สปร. และบัตรสุขภาพเพียงรอยละ 66 และสัดสวนนี้มีแนวโนมลดลงในกลุมรายไดสูงขึ้น

(ดูตารางที่ 2.4)

ตารางที่ 2.5 การกระจายของบัตรตามกลุมรายไดตางๆ ในป พ.ศ.2542

สัดสวนของบัตรกระจายตามกลุมรายได

จนที่สดุ จน ปานกลาง รวย รวยที่สดุ รวมทุกกลุม

บัตรสงเคราะหผูมีรายไดนอย 38 27 24 8 3 100

บัตรสุขภาพ 27 25 23 18 8 100

รวม 65 52 47 26 11 100

ที่มา อางใน วิโรจน ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง, บทความประกอบการประชุมวิชาการหนึ่งทศวรรษ

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (ครั้งที่ 1) (วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545), น.19.

การสํารวจของสํานักงานสถิติแหงชาติ เกี่ยวกับภาวะเศรษฐกิจและสังคมในป

พ.ศ. 2542 และ พ.ศ.2543 พบวา ในบรรดาผูที่ถือบัตรสงเคราะหผูมีรายไดนอยและบัตร

สุขภาพในป พ.ศ.2542 พบวา เกินครึ่งเปนประชากรที่อยูในกลุมที่จนไปจนถึงจนที่สุด ขณะที่

สัดสวนที่เหลือเปนผูที่มีฐานะปานกลางจนถึงรวยที่สุด (ดูตารางที่ 2.5) ขอมูลนี้บงชี้วา ผูที่

28

ไดรับบัตรรายไดนอยจํานวนกวาหนึ่งในสามมิใชผูที่มีรายไดนอยตามวัตถุประสงคของ

โครงการ แตเปนผูที่มีฐานะทางเศรษฐกิจปานกลางไปจนถึงรวยที่สุด

แมวาโครงการ สปร. จะดําเนินการมาอยางยาวนานและไดรับงบประมาณเพิ่มข้ึนมา

มาก แตปญหาความครอบคลุมและความตรงประเด็นของโครงการสําหรับผูมีรายไดนอยหรือ

ผูที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูลดังกลาวที่มีมาอยางยาวนานอาจสะทอนใหเห็นวา โครงการ

สปร. ยังไมมีกลไกที่มีประสิทธิภาพมากเทาใดนักหากตองการขยายหลักประกันสุขภาพให

ครอบคลุมประชากรที่ เหลือ นี่ เปนสาเหตุประการสําคัญที่ทําให ผูที่พยายามผลักดัน

หลักประกันสุขภาพถวนหนาเปลี่ยนจากการอาศัยโครงการ สปร. เปนฐานกอนขยายไปสูกลุม

ประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ มาเปนการผลักดันการสรางหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาแทน

ปญหาการควบคุมคาใชจายดานการรักษาพยาบาล

ในภาพรวม คนไทยยังคงแบกรับภาระคาใชจายดานสุขภาพในสัดสวนที่คอนขางสูง

และคาใชจายดานสุขภาพของไทยก็มีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อยๆ ในป 2541 คาใชจายดานสุขภาพ

ของไทยทั้งหมดประมาณ 180,000 ลานบาท สํานักงานคณะกรรมการพัฒนาเศรษฐกิจและ

สังคมแหงชาติคาดการณวา คาใชจายสวนนี้จะมีแนวโนมเพิ่มข้ึนอีกรอยละ 3023 ในคาใชจาย

จํานวนนี้แบงเปนสวนรับผิดชอบของภาครัฐ (Public Expenditure) รอยละ 61.39 และ

รายจายภาคประชาชน (Private Expenditure) รอยละ 38.61 จากขอมูลใน World Health

Report 2001 ขององคการอนามัยโลก (World Health Organization) พบวา ในบรรดา

ประเทศกลุมตัวอยางที่ยังไมมีระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา สัดสวนดังกลาวของไทยยัง

ไมสูงมากเทาใดนักเมื่อเทียบกับศรีลังกา (รอยละ 54.7) สหรัฐ ฯ (รอยละ 55.9) สิงคโปร (รอย

ละ 64.2) และมาเลเซีย (รอยละ 42.4) แตเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศกลุมตัวอยางที่มี

หลักประกันสุขภาพถวนหนาจะพบวา ภาระคาใชจายดานสุขภาพที่ประชาชนในประเทศ

เหลานั้นแบกรับอยูในระดับตํ่า เชน สหราชอาณาจักร (รอยละ 3.1) เยอรมนี (รอยละ 22.5)

ฝร่ังเศส (รอยละ 23.1) และออสเตรเลีย (รอยละ 28)24

23 คณะทํางานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนา, ขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา, น. 14.

24 เรื่องเดียวกัน, น. 16.

29


คาใชจายดานการรักษาพยาบาลในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการ

ในชวงป พ.ศ.2531-2545

ที่มา Department of Comptroller General (2002).

ในขณะที่แนวโนมคาใชจายดานการรักษาพยาบาลของไทยมีสูงขึ้นเรื่อยๆ ปญหาการ

ควบคุมคาใชจายดานการรักษาพยาบาล (Cost Containment) เกิดขึ้นในระบบสวัสดิการ

รักษาพยาบาลของขาราชการ อันเนื่องจากวิธีการจัดสรรงบประมาณตามรายการ

รักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด ทําใหผูใหบริการมีแรงจูงใจในการใหบริการมากเกินไป

ในขณะที่ผูใชบริการก็แนวโนมที่จะรักษาสุขภาพนอยลงเพราะไมตองกังวลกับภาระคาใชจาย

ดานการรักษาพยาบาลที่จะตามมา สงผลใหคาใชจายสําหรับโครงการสวัสดิการ

รักษาพยาบาลของขาราชการในชวงป พ.ศ.2531-2545 มีแนวโนมสูงขึ้นอยางเห็นไดชัด (ดู

ภาพประกอบที่ 2.2) แมวาจะมีความพยายามแกไขปญหา เชน ในป พ.ศ.2541 มติ

คณะรัฐมนตรีกําหนดใหมีการจายรวม (Co-payment) สําหรับรายจายดานการรักษาพยาบาล

บางประเภท เชน รายจายสําหรับหองเดี่ยว (Private Room) และรายจายยานอกบัญชียาหลัก

(Non-essential drugs) เปนตน เพื่อลดภาระคาใชจายของรัฐในชวงวิกฤตเศรษฐกิจ พ.ศ.

30

2540 แตก็ไมสามารถชวยลดคาใชจายไดเนื่องจากการจายรวมมิไดเกิดขึ้นจริงหรือเกิดขึ้นนอย

มาก25

ปญหาอื่นๆ

ระบบสุขภาพของไทยยังประสบปญหาเรื่องประสิทธิภาพ สาเหตุสําคัญสวนหนึ่งเกิด

จากระบบในปจจุบันไดสงเสริมใหเกิดการอุดหนุนขามระบบที่ระดับของการใหบริการ (Cross-

subsidization) นอกจากนี้ การมีระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพที่หลากหลาย

(Pluralistic) ทําใหการบริการจัดการเกิดความยุงยากและซับซอน ขนาดความชัดเจนในการ

ติดตามองคประกอบของตนทุนบริการ รวมทั้งการเบิกจายคารักษาพยาบาลของระบบ

สวัสดิการและประกันสุขภาพหลายระบบไมสงเสริมใหมีการใชทรัพยากรอยางคุมคาและมี

ประสิทธิภาพ

นอกจากนี้ ปญหาอื่นๆ เกี่ยวกับคุณภาพการบริการที่ประชาชนไดรับยังมีอยูมาก

นับต้ังแตบริการพื้นฐานที่จําเปน เชน บริการกรณีอุบัติเหตุและฉุกเฉิน การสงตอผูปวย

ตลอดจนการใชเทคโนโลยีในการรักษา เปนตน สาเหตุประการสําคัญก็คือ บทบาททั้งในฐานะ

ผูซื้อและผูใหบริการของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งแมจะมีขอดีในดานการบริหารจัดการ แตไม

สามารถตอบสนองความตองการของประชาชนไดดีเทาที่ควร ในดานผูใชบริการ ประชาชนยัง

ขาดขอมูลเกี่ยวกับสิทธิของตนและขอมูลดานคุณภาพ ทําใหไมสามารถซื้อหาบริการที่ดีได

ระบบสวัสดิการสวนมากยังขาดการมีสวนรวมของประชาชนในการวางนโยบายหรือบริหาร

จัดการ ทําใหเกิดปญหาเรื่องความรับผิดชอบตอสังคม ยิ่งไปกวานั้น ระบบสุขภาพยังไม

สงเสริมใหเกิดการแขงขันระหวางผูใหบริการเพื่อปรับปรุงคุณภาพและตอบสนองความ

ตองการของผูใชไดมากเทาที่ควร นอกจากนี้ การประกันสุขภาพสวนใหญ เชน โครงการ

ประกันสังคม ไมสามารถกระตุนและสงเสริมใหเกิดบริการดานการสงเสริมสุขภาพและปองกัน

โรคที่เหมาะสมอยางเพียงพอ

25 Viroj Tangcharoensathien, et. al, Bulletin of the World Health Organization 82 (10)

(October 2004), pp.750-756: 752; ตอมาในเดือนเมษายน พ.ศ.2545 ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการมี

การปรับระบบการจายคารักษาพยาบาลผูปวยในภายใตเพดานงบประมาณโดยใชเกณฑกลุมวินิจฉัยรวม (Diagnostic

Related Groups: DRG).

31

2.3 การกอรูปของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ

กอนที่ประเด็นปญหาๆ หนึ่งที่เปนปญหารวมกันของผูคนในสังคมจะถูกหยิบยกขึ้นมา

เพื่อแกไขผานการกําหนดเปนนโยบายสาธารณะนโยบายหนึ่งนั้นจําเปนจะตองอาศัยปจจัย

แวดลอมจํานวนมากเพื่อผลักดันโดยตรงหรือเกื้อหนุนใหนโยบายนั้นเกิดขึ้นและนํามาปฏิบัติ

ใชใหตรงตามวัตถุประสงคอยางมีประสิทธิภาพ ยิ่งหากเปนนโยบายที่สรางความเปลี่ยนแปลง

อยางใหญหลวงหรือกอใหเกิดการปฏิรูปในระบบเดิมก็ยิ่งตองอาศัยแรงผลักดันมากขึ้นทวีคูณ

เพื่อเผชิญกับอุปสรรคมากมายจากความรูสึกตอตานการเปลี่ยนแปลง

นโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรคเปนนโยบายที่

กอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญในระบบสาธารณสุขของไทย โดยทั่วไปหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาหมายถึง สิทธิของประชาชนไทยทุกคนที่จะไดรับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอยาง

เสมอหนา ดวยเกียรติและศักดิ์ศรีที่เทาเทียมกัน โดยที่ภาระคาใชจายดานในการใชบริการไม

เปนอุปสรรคที่ประชาชนจะไดรับสิทธินั้น เมื่อเปรียบเทียบเนื้อหาของหลักประกันสุขภาพถวน

หนาดังกลาวกับระบบสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพของไทยกอนป พ.ศ.2545 ก็พอใหเห็น

ถึงระยะทางระหวางสภาพที่เปนอยูกับเปาหมายที่ตองการ

แนวคิดในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศไทยเกิดขึ้นมานาน คําถาม

สําคัญก็คือ เหตุใดจึงมาสัมฤทธิ์ผลกลายเปนนโยบายที่ดําเนินการในป พ.ศ. 2544?

ประการแรก ลักษณะสําคัญของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ ก็คือ เปนนโยบายที่มา

จากการตัดสินใจที่อยูบนพื้นฐานของความรูที่สะสมมาและหลักฐานเชิงประจักษ

(Knowledge-based/Evidence-based Reform) ความรูที่สะสมมาดังกลาวอาจมาจากการ

คนควาวิจัยเกี่ยวกับการปฏิรูปสุขภาพทั้งในประเทศและตางประเทศ ซึ่งเริ่มมาต้ังแตชวงตน

ทศวรรษ 2520 รวมทั้งการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ข้ึนมาในป พ.ศ. 2535

ตามพระราชบัญญัติสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข 2535 เพื่อทําหนาที่ดานการคนควาวิจัย

เพื่อพัฒนาระบบสาธารณสุขเปนหลัก ในกระบวนการกอรูปของโครงการ 30 บาท ฯ

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขไดต้ังคณะทํางานพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ข้ึนมาจัดทํา “ขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา (2544)” ซึ่งในเวลาตอมาถือเปน

คัมภีรไบเบิ้ลของโครงการ 30 บาทฯ

นอกจากนี้ ความรูและหลักฐานเชิงประจักษที่ใชในการกําหนดนโยบายมาจาก

ประสบการณจากผูปฏิบัติงานในสวนที่เกี่ยวของ ซึ่งสามารถประมวลขอดีขอเสียของโครงการ

32

สวัสดิการและหลักประกันสุขภาพโครงการตางๆ ตัวอยางของประสบการณสําคัญดังกลาวที่

เปนแรงผลักดันสําคัญในการกอรูปของนโยบายโครงการ 30 บาทฯ ก็คือ การทํางานของกลุม

นายแพทยนักปฏิรูปในกระทรวงสาธารณสุข เชน นายแพทยสงวน นิตยารัมภพงศ ซึ่งผานการ

ทํางานในการวางรากฐานโครงการประกันสังคมในป พ.ศ.2533 และไดเรียนรูขอดีของการ

จัดสรรงบประมาณและสถานพยาบาลแบบเหมาจายรายหัว วิธีการดังกลาวในเวลาตอมาได

กลายเปนหัวใจสําคัญของการปฏิรูปดานการเงินการคลังครั้งใหญของกระทรวงสาธารณสุขใน

โครงการ 30 บาท ฯ เปนตน ความรูและประสบการณที่สะสมมาดังกลาวทําใหการผลักดันการ

สรางระบบหลักประกันสุขภาพถวนคอนขางมีขอมูลและงานศึกษาที่มีน้ําหนักและพรอมใชเพือ่

สนับสนุนแนวคิดดังกลาวทั้งในการเผยแพรรณรงคสูภาคสาธารณะและการผลักดันกับฝาย

การเมือง

ประการที่สอง แมวาฝายขาราชการสายปฏิรูปในกระทรวงสาธารณสุขจะเปนผูริเร่ิม

และออกแบบโครงการ 30 บาท ฯ แตการนําเสนอโครงการ 30 บาท ฯ ในฐานะนโยบายหา

เสียงเลือกตั้งในเดือนมกราคม พ.ศ.2544 มาจากการตัดสินใจของพรรคไทยรักไทย ซึ่งชนะการ

เลือกตั้งครั้งดังกลาวและนําโครงการมาดําเนินการจนครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศไดในป พ.ศ.

2545 ในบันทึก “บนเสนทางสูหลักประกันสุขภาพหนา” ของนายแพทยสงวน นิตยารัมภพงศ

ซึ่งแกนนําคนสําคัญในการผลักดันหลักประกันสุขภาพถวนหนา ระบุถึงการตัดสินใจทาง

การเมืองวา เปนเหลี่ยมสุดทายที่สําคัญที่เหลืออยู และการเลือกตั้งในป พ.ศ. 2544 เปน

จังหวะที่เหมาะสมที่สุดในการผลักดันพรรคการเมือง...และพรรคการเมืองที่ใหความสําคัญ

เปนพิเศษกับนโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนาคือ พรรคไทยรักไทย26

ประการที่สาม บริบทดานการเมือง เศรษฐกิจ และสังคมของประเทศไทยในชวงปลาย

ทศวรรษ 2530 จนถึงตนทศวรรษ 2540 เกื้อหนุนใหแนวคิดหลักประกันสุขภาพถวนหนาไดรับ

ความสนใจมากขึ้น การปฏิรูประบบสุขภาพเพื่อใหเกิดหลักประกันสุขภาพถวนหนาอยูรวมกับ

กระแสการปฏิรูปหรือความพยายามเปลี่ยนแปลงในหลายๆ สวนของไทย เชน การปฏิรูป

การเมืองการปฏิรูปการศึกษา การปฏิรูประบบขาราชการ เปนตน อันเปนผลสืบเนื่องสําคัญ

จากการความตื่นตัวของการเมืองภาคประชาชนซึ่งเริ่มตนหลังเหตุการณพฤษภาทมิฬ พ.ศ.

2535 จนมาถึงการปฏิรูปการเมืองประชาธิปไตย พ.ศ. 2540 ซึ่งนําสังคมไปสูแนวคิดที่วา

26 น.พ.สงวน นิตยารัมภพงศ, บนเสนทางสูหลักประกันสุขภาพหนา(กรุงเทพ ฯ : สํานักพิมพมติชน

, 2548), น.92.

33

สุขภาพเปน “สิทธิ” ข้ันพื้นฐานของพลเมืองมากกวาเปนการ “สงเคราะห” ของรัฐตอประชาชน

นอกจากนี้ การนําเสนอการขยายสวัสดิการดานการรักษาพยาบาลยังสอดคลองกับสภาพ

เศรษฐกิจหลังวิกฤตเศรษฐกิจ พ.ศ.2540 ซึ่งมีผลทําใหชีวิตความเปนอยูของประชากรกลุม

ใหญของประเทศย่ําแยลง

ในเรื่องการสาธารณสุขของไทย รัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2538 แกไขเพิ่มเติมฉบับที่ 5

(2538) หมวดที่ 3 สิทธิเสรีภาพของชนชาวไทย มาตรา 41 ไดรับรองสิทธิของบุคคลที่จะไดรับ

บริการสาธารณสุขที่สะทอนถึงแนวคิดวาดวยความเสมอภาคของการเขาถึงบริการดังกลาว

ตอเนื่องมาถึงรัฐธรรมนูญ พ.ศ.2540 ในมาตรา 52 ก็ระบุถึงแนวทางการสรางหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาวา “บุคคลยอมมีสิทธิเสมอกันในการไดรับบริการสาธารณสุขที่ไดมาตรฐาน...

ตามที่กฎหมายกําหนด” รวมไปถึงมาตรา 82 ซึ่งกําหนดใหรัฐตองจัดและสงเสริมการ

สาธารณสุขใหประชาชนไดรับบริการที่ไดมาตรฐานและมีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพอยาง

ทั่วถึง นี่เปนผลใหเกิดความตื่นตัวในระดับองคกรของรัฐที่เกี่ยวของในเวลาตอมาดังเชน การ

ออกพระราชกฤษฎีกาตั้งสํานักงานสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ (สสส.) ในป พ.ศ.2543

การออกระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรี พ.ศ.2543 วาดวยการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ

แหงชาติ ซึ่งมีผลจัดตั้งคณะกรรมการปฏิรูประบบประกันสุขภาพแหงชาติ (คปรส.) เพื่อทํา

หนาที่หลักในการผลักดันการปฏิรูประบบสุขภาพทั้งระบบ

ขอโตแยงเกี่ยวกับการสรางระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ขอโตแยงที่เกิดขึ้นในกระบวนการกอรูปของโครงการ 30 บาท ฯ อาจเรียบเรียงไดเปน

2 ขอโตแยงหลัก ดังนี้

ขอโตแยงที่หนึ่ง “จะสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาไดจริงหรือไม?”

นี่เปนคําถามสําคัญคําถามแรกๆ เมื่อมีการยกประเด็นเรื่องการสรางหลักประกัน

สุขภาพใหแกคนไทยทุกคนขึ้นมา ประเด็นหลักของความพรอมในการดําเนินการดังกลาวโดย

สําคัญแลวเปนเรื่องงบประมาณวา มีเพียงพอหรือไม ซึ่งกลุมที่สนับสนุนการสรางหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา โดยเฉพาะอยางยิ่งขาราชการสายปฏิรูปในกระทรวงสาธารณสุขพยายาม

นําเสนอวิธีการที่สามารถทําใหโครงการนี้มีความเปนไปไดในทางการเงิน แตตองมีการปฏิรูป

ระบบการเงินการคลังอยางสําคัญ

34

ประการแรก ตนทุนในการดําเนินโครงการอยูในความสามารถของรัฐบาลในการหา

รายไดมาสนับสนุน ในขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา (2544) ของสถาบันวิจัย

ระบบสาธารณสุขไดประมาณการงบประมาณในป พ.ศ.2544 โดยสมมติเปนสถานการณที่ให

ประชาชนทั้งหมดอยูภายใตระบบหลักประกันเดียวและการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจาย

รายหัวพบวา งบประมาณที่ตองใชในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา (ไมรวมรายจาย

เพื่อการสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค) ในป พ.ศ.2544 เปนวงเงินประมาณ 100,000 ลาน

บาทในแบบจําลองกรณีตนทุนต่ําและประมาณ 120,000 ลานบาทในกรณีตนทุนสูง

ภาพประกอบที่ 2.3 ประมาณการการเปลี่ยนแปลงรายจายที่มาจากภาครัฐและภาคประชาชน

(สมมติรายจายสุขภาพคงที่)

ที่มา คณะทํางานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนา, ขอเสนอระบบหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา, น. 31.

จากภาพประกอบที่ 2.3 เมื่อเปรียบเทียบกับสวนแบงคาใชจายระหวางรายจายของรัฐ

และประชาชนกอน (ในป พ.ศ.2541) และหลังการใชหลักประกันสุขภาพถวนหนาพบวา ใน

การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา รัฐบาลจะตองหางบประมาณเพิ่มเติมจากงบประมาณ

รายจายรัฐ 62,000 ลานบาท

รายจายประชาชน 64,000 ลานบาท

รายจายรัฐเพิ่มขึ้นมา 30,000-40,000 ลานบาท

รายจายรัฐ 62,000 ลานบาท

รายจายประชาชน 26,000 ลบ.บาท

พ.ศ.2541 เม่ือมีหลักประกันสุขภาพถวนหนา

35

ที่มีอยูแลวอีกประมาณ 30,000 – 40,000 ลานบาท ซึ่งสามารถลดรายจายดานคา

รักษาพยาบาลของประชาชนลงเหลือไมเกิน 26,000 ลานบาท แหลงเงินงบประมาณเพิ่มเติม

ของรัฐบาลก็เชน การจัดเก็บภาษีเฉพาะ การจายเงินรวมเมื่อรับบริการ (Co-payment) หรือ

การเพิ่มเงินสมทบประกันสังคม เปนตน วิธีการงบประมาณเชนนี้ในอีกดานหนึ่งก็เปนการ

ปรับเปลี่ยนการจัดสรรในวงเงินงบประมาณเทาเดิมแตถายโอนรายจายสวนอื่นที่ประชาชน

ตองจายอยูแลวมาใหรัฐบาลบริหารจัดการแทนเพื่อรวมเฉลี่ยทุกขเฉลี่ยสุขดานสุขภาพระหวาง

สมาชิกในสังคม

ประการที่สอง โครงการนํารอง (Pilot Study) ที่ใชวิธีการดานการเงินการคลัง

สาธารณสุขในแบบเหมาจายรายหัวสามารถดําเนินการไดจริง จุดเริ่มตนของการปฏิรูปการเงิน

การคลังเพื่อใหมีการจัดสรรงบประมาณแบบเหมาจายรายหัว (Capitation Contract Model)

มาจากการริเร่ิมของกลุมขาราชการสายปฏิรูป ซึ่งไดเรียนรูขอดีของวิธีการจัดสรรงบประมาณ

แกสถานพยาบาลในรูปแบบดังกลาวในโครงการประกันสังคม ซึ่งสามารถควบคุมคาใชจายได

ดีมาตลอดระยะเวลา 10 ปและคุณภาพการบริการยังอยูในระดับที่พอรับได27 แตยังมีขอดอย

คือ การเลือกโรงพยาบาลขนาดใหญหรือสถานพยาบาลทุติยภูมิ (Secondary Care) เปน

คูสัญญาเปนหลัก ประสบการณของผูปฏิบัติงานดังกลาวไดรับการแลกเปลี่ยนความเห็นกับ

นักวิชาการในวงการสาธารณสุขและเศรษฐศาสตรหลายครั้ง จนสามารถสรุปออกในการ

ประชุมรวมกันที่อําเภอหัวหิน จังหวัดประจวบคิรีขันธในป พ.ศ. 2536 ในรูปของ “พิมพเขียว”

การเปลี่ยนแปลงการเงินการคลังภาคสาธารณสุขที่จะทําใหบรรลุเปาหมายการสราง

หลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศไทย จากนั้นก็นําแนวทางดังกลาวไปทดลองปฏิบัติจริง

โดยเริ่มที่จังหวัดพระนครศรีอยุธยาในชื่อ “โครงการอยุธยา” ซึ่งถือวา เปนตนแบบของโครงการ

30 บาท ฯ28

กระบวนการทดลองเริ่มตนดวยการเปลี่ยนแปลงการจายเงินแกสถานพยาบาลใกล

บานที่มีคุณภาพในแบบเหมาจายรายหัวรวมกับการจายรวมจากประชาชนจํานวน 70 บาท

27 วิโรจน ตั้งเจริญเสถียร, วลัยพร พัชรนฤมล, จิตปราณี สาศวิท, ภูษิต ประคองสาย และกัญจนา

ติษยาธิคม. “ชุดวิจัยการเงินการคลังระบบสุขภาพไทย: ตอนที่ 3 การจายรวมในระบบหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนา: บทวิเคราะหเชิงนโยบาย,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 14, ฉบับที่ 1 (มกราคม-กุมภาพันธ

2549), น.1004-1011: 1005.

28 น.พ.สงวน นิตยารัมภพงศ, บนเสนทางสูหลักประกันสุขภาพหนา, น.64-65.

36

และ 100 บาทในเวลาตอมาทุกครั้งที่มารับบริการที่สถานพยาบาล ผลจากโครงการทดลอง

เล็กๆ นี้ก็คือ สถานพยาบาลดําเนินการตอไปไดคอนขางดีและประชาชนมีความพึงพอใจ

ตอมามีการขยายการทดลองในรูปแบบเดียวกันนี้ไปยังอีก 6 พื้นที่ทั่วประเทศ ไดแก พะเยา

ยโสธร ขอนแกน สงขลา นครราชสีมา สมุทรสาคร การทดลองในพื้นที่เหลานี้ไดสรางฐาน

ปญญาและฐานกําลังคนในพื้นที่ ซึ่งเมื่อเมื่อเร่ิมโครงการ 30 บาท ฯ ทั้งหกจังหวัดนี้กลายเปน

จุดที่สามารถดําเนินโครงการดังกลาวไดรวดเร็วเมื่อเปรียบเทียบกับพื้นที่อ่ืนๆ29 นอกจากนี้

โครงการสวัสดิการรักษาพยาลที่มีอยูแลวอยางโครงการ สปร. ก็หันมาปรับเปลี่ยนมาจัดสรร

งบประมาณประมาณหนึ่งในหกของงบประทรวงสาธารณสุขในแบบเหมาจายรายหัวตั้งแตป

พ.ศ.2541

ขอโตแยงที่สอง “จะสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาอยางไร?”

ขอโตแยงนี้อยูบนทางเลือกเชิงนโยบายที่วา หากจะขยายสวัสดิการรักษาพยาบาล

ใหแกกลุมประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพ รัฐบาลควรมุงนํางบประมาณไปชวยเหลือ

เฉพาะคนจนและผูดอยโอกาสโดยตรง หรือสรางหลักประกันสุขภาพใหแกประชาชนอยาง

เสมอหนากันทุกคน ทางเลือกแรกอยูบนแนวคิดที่วา โครงการชวยเหลือดานคาใชจายคา

รักษาพยาบาลแกกลุมเปาหมายดังกลาวที่มีอยู อันไดแก โครงการ สปร. และโครงการบัตร

สุขภาพ ทํางานไดดีอยูแลว ดังนั้น จึงควรนําทรัพยากรที่มีอยูไปสนับสนุน รวมไปถึงหา

งบประมาณเพิ่มเติมจากกลุมประชากรที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดี ไปขยายสวัสดิการใหเฉพาะ

คนจนและผูดอยโอกาสทางสังคมทั้งหมด ขณะที่ทางเลือกที่สองเปนการนําทรัพยากรมา

บริการจัดการใหมเพื่อจัดสวัสดิการแกประชาชนทุกคนดวยมาตรฐานเดียวกันภายใตหลักการ

เฉลี่ยทุกขเฉลี่ยสุขระหวางประชาชนในประเทศ

ในรายงาน “ขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา (2544)” ของคณะทํางาน

พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาภายใตสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข นําเสนอ

ทางเลือกดานนโยบาย (Policy Option) เพื่อสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา 3 ทางเลือก

อันไดแก

29 เรื่องเดียวกัน, น.66.

37

1) การขยายระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพในปจจุบัน (Expansion of Existing

System)

2) การจัดระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาโดยมีกองทุนเดียว (Single-Payer

System)

3) การจัดระบบประกันสุขภาพคูขนานภาคการจางานอยางเปนทางการและไมเปนทางการ (Dual Health Insurance System for Formal and Informal Sectors)

ทางเลือกที่หนึ่งเปนแนวทางที่รัฐบาลไดดําเนินการมาโดยตลอดในการขยายความ

ครอบคลุมใหแกประชากรกลุมตางๆ อยูแลว ดังเชนการขยายสวัสดิการของโครงการ สปน.

เดิมใหครอบคลุมกลุมประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพในขณะนั้น อันไดแก ผูสูงอายุ เด็ก

และผูพิการในสมัยนายกรัฐมนตรีชวน หลีกภัยในป พ.ศ.2537 ภายใตชื่อโครงการ สปร. เปน

ตน นอกจากนี้ ความเปนไปไดโดยเฉพาะความเปนไปไดในทางการเมืองของแนวทางที่หนึ่งมี

สูงเนื่องจากแนวทางดังกลาวไมตองดําเนินการเปลี่ยนแปลงมากเทาใดนัก แตยึดเอาโครงสราง

สวัสดิการและประกันสุขภาพเดิมเปนฐาน รวมทั้งงบประมาณที่ตองเพิ่มเขามาก็ไมสูงนัก จาก

การประเมินของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขพบวา เมื่อขยายความครอบคลุมใหครบในป

พ.ศ.2549 งบประมาณของโครงการ สปร.จะเพิ่มเปน 12,000 ลานบาท โครงการบัตรสุขภาพ

จะครอบคลุมประชากรประมาณ 22 ลานคนและมีงบประมาณเพิ่มขึ้น 5,600 ลานบาท

หลักประกันที่มีแนวโนมขยายตัวมากก็คือ โครงการประกันสังคม ซึ่งจะมีงบประมาณเพิ่มข้ึน

เปน 27,000 ลานบาท รวมงบประมาณของทุกโครงการเทากับประมาณ 120,000 ลานบาท

ตํ่ากวากงบประมาณการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาในป พ.ศ.2549 ซึ่งอยูที่ประมาณ

202,000 ลานบาท30

อยางไรก็ตาม แมวาแนวทางการขยายระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพดังกลาวจะ

มีความเปนไปไดสูง แตก็มีขอดอยที่ควรพิจารณา กลาวคือ เมื่อแนวทางนี้อาศัยโครงกสราง

สวัสดิการและการประกันสุขภาพที่มีอยูของไทยเปนฐานในการดําเนินการ ในดานหนึ่งอาจ

ชวยแกปญหาความไมเสมอภาคระหวางประชากรที่ไมมีหลักประกันสุขภาพกับประชากรที่มี



38

หลักประกันสุขภาพได แตในอีกดานหนึ่ง ปญหาของระบบดังกลาวก็ตกทอดและไมไดถูกแกไข

อยางตรงไปตรงมา โดยเฉพาะอยางยิ่งปญหาความไมเสมอภาคระหวางโครงการตางๆ รวมถึง

ปญหาของโครงการแตละโครงการเอง ที่ผานมา กลุมผูที่สนับสนุนการขยายสวัสดิการ

รักษาพยาบาลใหครอบคลุมประชากรทั้งหมดพยายามใชโครงการ สปร. เปนบันไดหรือสะพาน

ในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาดังเชนพัฒนาการจากโครงการ สปน. สู โครงการ

สปร. แตจุดเปลี่ยนสําคัญของแนวทางดังกลาวเกิดขึ้นจากขอเท็จจริงที่วา ปญหาความ

ครอบคลุมและความตรงประเด็นของโครงการ สปร. มีแนวโนมเลวลง จนทําใหโครงการนี้อาจ

ไมใชพื้นฐานที่มีประสิทธิภาพในการขยายสวัสดิการรักษาพยาบาลใหครอบคลุมประชากร

ทั้งหมดได ปญหาคนจนไมไดบัตรและคนไดบัตรไมไดจนยังคงเปนปญหาที่มีมาเปนเวลานาน

และยังไมมีวี่แวววาจะแกไขไปไดงายๆ ทั้งๆ ที่โครงการนี้ดําเนินการมาแลวหลายป อุปสรรค

สําคัญของการขยายสวัสดิการแกผูมีรายไดนอยที่เหลือก็คือ รัฐบาลไมมีกลไก (หรือมีกลไกที่มี

ไรประสิทธิภาพ) ที่จะเฟนหาผูมีรายไดนอยจากประชากรซึ่งมีอาชีพอิสระหรืออยูในภาคการ

จางงานที่ไมเปนทางการ31

นอกจากนี้ ยังมีการประเมินวา หากจะออกบัตรเพิ่มเพื่อเปนหลักประกันใหแกคนจน

จริง ๆ ก็จะตองมีกระบวนการคนหาคนจนใหมีความครอบคลุมมากกวาที่เปนอยู ซึ่งวิธีการ

ดังกลาวอาจจะตองยอมออกบัตรผิดใหกับคนที่ไมจนเพิ่มข้ึนอีกจํานวนมาก อีกทั้งยังมี

คาใชจายจํานวนมากเพื่อการคนหาคนจน ซึ่งเมื่อรวมคาใชจายทุกดานแลวก็คงจะไมตํ่ากวา

คาใชจายในการสรางหลักประกันสุขภาพแบบถวนหนา32 เหตุผลอีกประการที่สนับสนุน

ทางเลือกในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาก็คือ การขยายจากระบบที่มีอยูเดิมแทนการ

ปรับปรุงระบบอาจชวยแกปญหาความครอบคลุม แตไมไดชวยแกปญหาความเสมอภาค

ระหวางโครงการสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยู

ทางเลือกที่สองคอนขางแตกตางจากทางเลือกที่หนึ่ งในแงที่วา จะเปนการ

เปลี่ยนแปลงครั้งใหญของระบบสาธารณสุขไทย โดยหลักการและเหตุผล แนวทางนี้เปนการ

กําหนดใหประชากรกลุมตางๆ อยูภายใตหลักประกันสุขภาพเดียวกันทั้งหมดและมีผูจายหรือ

31 อัมมาร สยามวาลา, “คนจนคนรวบกับโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค,” รายงานทีดีอารไอ,ฉบับ

ที่ 34 (กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, 2546), น.4.

32 วิโรจน ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง, บทความประกอบการประชุมวิชาการหนึ่งทศวรรษ

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (ครั้งที่ 1) (วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545), น.23.

39

ผูซื้อบริการรายเดียว จุดเดนของแนวทางนี้ก็คือ สามารถกําหนดสิทธิประโยชนและความ

คุมครองในดานบริการสุขภาพและการรักษาพยาบาลที่มีความจําเปนใหเปนมาตรฐาน

เดียวกันได รวมทั้งความเสมอภาคในการเขาถึงบริการ สําหรับการบริการจัดการ แนวทางนี้

สามารถดําเนินการไดอยางมีเอกภาพและกระจายความเสี่ยงของตนทุนคาใชจายในการดูแล

สุขภาพและรักษาพยาบาลไดดีกวาระบบเดิม เนื่องจากเปนระบบภาคบังคับทั้งหมด ในดาน

การเงินการคลัง แนวทางนี้สามารถกระจายภาระทางการเงินระหวางกลุมของประชากรผาน

ระบบภาษีไดงาย นอกจากนี้ วงเงินงบประมาณที่จําเปนในการดําเนินการในป พ.ศ.2544 อยู

ที่ประมาณ 100,000 ลานบาท ทําใหตองหางบประมาณเพิ่มเติมประมาณ 30,000 – 40,000

ลานบาทเทานั้น (ดูภาพประกอบที่ 4)

อยางไรก็ตาม ขอดอยของแนวทางที่สองนี้ก็คือ มีความเปนไปไดนอยในทางปฏิบัติ

เนื่องจากเปนการยุบรวมโครงการตางๆ ทั้งที่เปนระบบภาคบังคับและสมัครใจเขามาเปน

โครงการเดียว นอกจากนี้ หากบริหารจัดการไมดี ระบบการรวมศูนยบริหารเดียวนี้

(Centralization) อาจนําไปสูความเทาเทียมในการไดรับบริการดอยคุณภาพ (Equity of Poor

Care) รวมทั้งการขาดการแขงขันระหวางกองทุนตางๆ ในการซื้อบริการอาจนําไปสูปญหาเรื่อง

ประสิทธิภาพได

ทางเลือกที่สามดูจะเปนแนวทางที่ประนีประนอมมากที่สุดระหวางทางเลือกที่หนึ่ง

และสอง โดยหลักการแลว แนวทางนี้เปนการปรับการบริหารจัดการสวัสดิการและประกัน

สุขภาพใหเหลือเพียงสองระบบ นั่นคือ ระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพสําหรับภาคการจาง

งานอยางเปนทางการ (Formal Sector Fund) ซึ่งครอบคลุมกลุมประชากรที่อยูในระบบ

ประกันสังคมและระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ ระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพ

สําหรับภาคการจางงานอยางไมเปนทางการ (Informal Sector Fund) ซึ่งครอบคลุมประชากร

ที่เหลือจากระบบแรก จุดเดนของแนวทางนี้ก็คือ สามารถคงระบบประกันสุขภาพที่ดําเนินการ

ไดดีอยูแลว ไมมีการเปลี่ยนแปลงขนานใหญดังเชนแนวทางที่สอง การสรางความเสมอภาค

และความเปนธรรมในระบบหลักประกันสุขภาพจึงมีความเปนไปไดมากขึ้นโดยการจัดตั้ง

หนวยงานอิสระข้ึนมาทําหนาที่เปนผูควบคุมใหระบบทั้งสองมีมาตรฐานเดียวกัน (Standard

Setter) รวมทั้งรักษาการเปรียบเทียบและอางอิงระหวางระบบเพื่อสงเสริมใหเกิดการ

ยกระดับและพัฒนาคุณภาพของระบบตางๆ ภายใตทรัพยากรอันจํากัด นอกจากนี้ แนวทาง

ระบบประกันสุขภาพคูขนานนี้สามารถหลีกเลี่ยงปญหาจากการรวมเปนกองทุนขนาดใหญ

กองทุนเดียวซึ่งมีความเสี่ยงตอการมุงไปสูภาวะตกต่ํารวมกัน รวมทั้งลดปญหาการอุดหนุน

40

ขามระบบสวัสดิการและการประกันสุขภาพที่มีอยู อยางไรก็ตาม ขอดอยของแนวทางที่สามก็

คือ ระบบดังกลาวอาจมีการกําหนดสิทธิประโยชนและงบประมาณไมเทาเทียม ที่สําคัญก็คือ

ความเปนไปไดในการรวมโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลของขาราชการและโครงการ

ประกันสังคม ซึ่งมีระบบบริหารจัดการที่แตกตางกัน รวมทั้งอาจเผชิญกับแรงตานในทาง

การเมือง33

กระบวนการกอรูปของนโยบาย

เมื่อพิจารณารูปแบบการสรางประเด็นนโยบาย กระบวนการกอรูปของโครงการ 30

บาท ฯ มีรูปแบบคลายคลึงกับตัวแบบการระดมกําลัง (Mobilization Model)34 กลาวคือ เปน

กระบวนการสรางประเด็นนโยบายในสถานการณที่ผูริเร่ิมคือ รัฐบาลหรือผูนําทางการเมือง

หรือผูนําในสังคมที่สามารถเขาถึงบุคคลที่มีอํานาจในการตัดสินใจทางการเมืองไดงาย แลวจึง

ดําเนินการสรางกระแสและแรงสนับสนุนจากสาธารณะเพื่อใหเกิดการยอมรับและใหความ

รวมมือในการปฏิบัติ ซึ่งรูปแบบวิธีนี้มักพบในสังคมที่มีรัฐบาลหรือผูนําที่เขมแข็ง

กลุมขาราชการสายปฏิรูปในกระทรวงสาธารณสุขซึ่งเปนผูริเร่ิมผลักดันการสราง

หลักประกันสุขภาพถวนหนาพยายามเสนอความคิดและใหขอมูลแกสาธารณะในสามเรื่อง

ใหญ นั่นคือ คาใชจายดานการรักษาพยาบาลจํานวนมหาศาลที่อาจเกิดขึ้นจนสงผลตอฐานะ

ทางการเงิน ปญหาความครอบคลุมและผูที่ไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ และความเปนไปได

ทางการเงินของการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา35 ซึ่งกอใหเกิดความเคลื่อนไหวในระดับ

หนึ่งได สวนหนึ่งอาจเปนเพราะเปนชวงเวลาที่ประเทศไทยอยูในกระแสความตื่นตัวทาง

การเมืองของภาคประชาชน รวมทั้งขอมูลและหลักฐานที่สนับสนุนขอเสนอดังกลาวคอนขางมี



34 Cobb R., Ross JK., Ross MH., “Agenda Building as a comparative Political Process,”

The American Political Science Review, 70 (1976), pp.126-138.


(October 2004), pp.750-756: 753.

41

น้ําหนัก ดังจะเห็นไดจากการเขามามีสวนรวมของเครือขายองคกรภาคประชาชน เชน

เครือขายองคกรของผูติดเชื้อเอดส เครือขายองคกรผูพิการ องคกรผูหญิง และองคกรที่ทํางาน

ดานแรงงานนอกระบบ เปนตน ซึ่งรวมรณรงคใหความรูแกชุมชนตางๆ อยางกวางขวางตั้งแต

กลางป พ.ศ.2543 ในโครงการรณรงคเพื่อหลักประกันสุขภาพถวนหนา


กระบวนการกอรูปของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ

ความเคลื่อนไหวที่สําคัญที่ สุดขององคกรภาคประชาชนก็คือ การผลักดันราง

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติฉบับประชาชนโดยการลารายชื่อประชาชนกวา 6

หมื่นเขาสูการพิจารณาของรัฐสภา ซึ่งถือเปนการเสนอกฎหมายโดยภาคประชาชนฉบับที่สอง

ของไทยตอจากรางพระราชบัญญัติปาชุมชน หลักฐานสําคัญที่บงชี้วา การสรางหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติไดกลายเปนประเด็นที่ยอมรับกันในวงกวางก็คือ เมื่อมีการเสนอราง

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติเขาสูการพิจารณาในสภาผูแทนราษฎรเปนวาระ

การขยายความครอบคลุมใหแกคนไทยทั้งหมด -เฉลี่ยทุกขเฉลี่ยสุข

ความรูและประสบการณ

โครงการสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยู

งานวิจัยเพื่อปฏิรูประบบสุขภาพอยางตอเนื่อง

การทดลองโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา Policy Formulation

ขาราชการสายปฏิรูป

เครือขายภาคประชาชน

ฝายการเมือง

Actors in Process

42

แรกปรากฏวา สภาผูแทนราษฎรมีมติเปนเอกฉันทรับรางหลักการกฎหมายดังกลาวโดยไมมี

เสียงคัดคานแตเพียงเสียงเดียวจากฝายคานและรัฐบาล36

ข้ันตอนสําคัญที่ทําใหประเด็นทางนโยบายกลายเปนนโยบายสาธารณะก็คือ การ

ตัดสินใจทางการเมือง จากประสบการณของนายแพทยสงวน นิตยารัมภพงศในชวงที่ดํารง

ตําแหนงที่ปรึกษาคณะกรรมาธิการสาธารณสุข สภาผูแทนราษฎร การเสนอขายความคิด

เกี่ยวกับการผลักดันกฎหมายการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาใหแกผูบริหารกระทรวง

สาธารณสุขในขณะนั้นถูกคัดคานในชวงแรกๆ ดวยเหตุผลที่วา ประเทศไทยยังไมมีความพรอม

โดยเฉพาะไมมีงบประมาณมากพอที่จะดําเนินการ และในทายที่สุด ความคิดนี้เปนอันตกไป

เนื่องจากผูบริหารของกระทรวงสาธารณสุขไมเห็นชอบดวย37 หากยอนกลับไปดูประสบการณ

ในชวงที่นายแพทยสงวนพยายามวิ่งเตนเพื่อใหสํานักงบประมาณใหจัดสรรงบประมาณแก

กระทรวงสาธารณสุขเปนแบบเหมาจายรายหัว รวมทั้งผลักดันรางระเบียบกระทรวงการคลัง

ข้ึนมากํากับก็ถูกคัดคานจากทั้งฝายการเมืองและขาราชการประจํา38

อยางไรก็ตาม จังหวะที่เหมาะสมของการผลักดันแนวคิดดังกลาวก็มาถึงในชวงการ

เลือกตั้งทั่วไปในเดือนมกราคม พ.ศ. 2544 นายแพทยสงวนและนักวิชาการหลายฝาย

พยายามเสนอขายความคิดดังกลาวแกพรรคการเมืองตางๆ แตพรรคที่ใหความสนใจเปน

พิเศษก็คือ พรรคไทยรักไทย นายแพทยสงวนไดมีโอกาสเขาพบและนําเสนอความคิดการสราง

หลักประกันสุขภาพถวนหนาตอ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร หัวหนาพรรคไทยรักไทยในขณะนั้น

ผานการติดตอของนายแพทยสุรพงษ สืบวงศลี เนื้อหาสําคัญที่นายแพทยสงวนเสนอมีอยู

ดวยกันสามประเด็น ไดแก การคิดใหมในเรื่องการเงินการคลังสาธารณสุขใหเกิดขึ้นอยางถวน

หนา ซึ่งจะทําใหนโยบายสามารถดําเนินการไดจริงในระดับทรัพยากรที่มีอยูแลว การจัดการ

ดานงบประมาณที่ประชาชนเปนศูนยกลางแทนสถานพยาบาล และการใหความสําคัญกับการ

สรางสุขภาพเพื่อลดภาระการซอมสุขภาพ ตอมานโยบาย “โครงการหลักประกันสุขภาพถวน

หนา 30 บาท รักษาทุกโรค” ก็ไดกลายเปนนโยบายหลักนโยบายหนึ่งที่พรรคไทยรักไทยใชใน

การรณรงคหาเสียงเลือกตั้ง จนชนะการเลือกตั้งไดเปนรัฐบาลและนํานโยบายดังกลาวมา

ปฏิบัติใชครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศภายในระยะเวลาเพียง 1 ป

36 น.พ.สงวน นิตยารัมภพงศ, บนเสนทางสูหลักประกันสุขภาพหนา, น.79.

37 เรื่องเดียวกัน, น.72-73.


43

การตัดสินใจของพรรคไทยรักไทยดังกลาวแสดงถึงความเปนผูนําทางการเมืองที่กลา

นําเสนอนโยบายที่มีผลเปลี่ยนแปลงอยางใหญหลวงในระบบสาธารณสุขของไทย ซึ่งในดาน

ลบอาจหมายถึงแรงตานที่จะตามมาอยางมหาศาลจากผูที่มีสวนไดสวนเสียจากนโยบายเดิมที่

ดําเนินมาเปนระยะเวลานาน มีการตั้งขอสังเกตวา พรรคการเมืองใหญของไทยคือ พรรคไทย

รักไทยและพรรคประชาธิปตยตางก็รับรูเกี่ยวกับแนวคิดและผลการศึกษาความเปนไปไดของ

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา39 แตพรรคประชาธิปตยกลับไมซื้อความคิดดังกลาวไป

รณรงคหาเสียง และหากพรรคประชาธิปตยชนะการเลือกตั้งในป พ .ศ.2544 พรรค

ประชาธิปตยก็คงไมเสียงนํานโยบายนี้มาปฏิบัติใช40

รัฐบาลนําโดย พ.ต.ท. ดร.ทักษิณ ชินวัตร ซึ่งเขามาบริหารประเทศในชวงตนป พ.ศ.

2544 ไดดําเนินการโครงการ 30 บาท ฯ อยางรวดเร็วดังที่ประกาศไวในการรณรงคหาเสียง

โดยเริ่มตนจากการประชุมระดมความคิดเห็นของขาราชการระดับสูงในกระทรวงสาธารณสุข

และกลุมนักวิชาการ ณ โรงแรมแอมบาสเดอร พัทยาเมื่อวันที่ 3-4 มีนาคม พ.ศ.2544 เพื่อ

ประมวลเปนขอเสนอสําหรับการประชุมรวมกับนายกรัฐมนตรี สาระสําคัญของขอเสนอที่ได

จากการประชุมคร้ังนี้ก็คือ การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาตองเชื่อมโยงกับการ

เปลี่ยนแปลงสี่ดาน อันไดแก การปฏิรูประบบสุขภาพ การกระจายออํานาจดานสุขภาพ

การปฎิรูประบบขาราชการ และการพัฒนาคุณภาพการบริการสุขภาพ41 เมื่อขอเสนอดังกลาว

ถูกสงตอจากฝายขาราชการเขาสูการตัดสินใจของฝายบริหารในการประชุมกับนายกรัฐมนตรี

ที่ตึกสันติไมตรีทําเนียบรัฐบาลเมื่อวันที่ 17 มีนาคม พ.ศ.2544 สาระสําคัญของโครงการ 30

บาท ฯ จึงเปนรูปเปนรางขึ้นมาดังนี้42

39 มีความเปนไปไดวา งานศึกษาความเปนไปไดของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาดัง

กลาวคือ รายงาน “ขอเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา (2544)” ของคณะทํางานพัฒนาระบบ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาภายใตสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ซึ่งดําเนินการศึกษาในชวงหกเดือนกอน

การเลือกตั้งในป พ.ศ.2543 และเปนครั้งที่พรรคไทยรักไทยนําเสนอโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค เปนครั้ง

แรกในการหาเสียงเลือกตั้ง


(October 2004), pp.750-756: 753.

41 พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.14.


44

1. ประชาชนทั้งหกสิบเอ็ดลานคนไดรับบริการชุดสิทธิประโยชนหลักที่เปนมาตรฐานเดียวกัน รวมถึงการสงเสริมคุณภาพและปองกันโรค

2. ชุดสิทธิประโยชนหลักประกอบดวยบริการพื้นฐานที่อางอิงชุดสิทธิประโยชนในโครงการประกันสังคมและเพิ่มเติมการสงเสริมสุขภาพที่เปนบริการสวนบุคคลและครอบครัว

พรอมีระบบประกันคุณภาพ

3. ผูใหบริการเปนเครือขายที่ครบวงจรโดยใหความสําคัญกับการบริการปฐมภูมิ ทั้งนี้เครือขายประกอบดวยสถานพยาบาล ทั้งภาครัฐ เอกชน และภาคประชาชน ประชาชน

ผูรับบริการมีสิทธิเลือกเครือขายบริการ

4. ขยายการดําเนินงานนํารองไปยังจังหวัดที่มีสถานพยาบาลของมหาวิทยาลัยและเอกชนในเดือนมิถุนายน พ.ศ.2544 และใหมีการประเมินผลเพื่อใชเปนขอมูลประกอบการ

เตรียมขยายใหครอบคลุมทั้งประเทศ

5. จัดตั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติภายใตกํากับของนายกรัฐมนตรีเพื่อกําหนดนโยบายการเขาสูระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาแบบรวมกองทุนเดียว

6. การปฏิรูปใดๆ ที่เกิดขึ้นตองไมริดรอนสิทธิประโยชนที่กลุมตางๆ ไดรับในปจจุบัน

เชน สิทธิประโยชนของขาราชการ

7. ควรมีการลงทุนจัดเตรียมระบบสารสนเทศโดยเร็วเพื่อใหไดระบบสําหรับการจัดการในอีก 1-2 ปขางหนา รวมทั้งไดขอมูลดานการเงินที่ชัดเจนในการพัฒนาระบบตอไป

อยางไรก็ตาม แมวาเคาโครงนโยบายขางตนจะกําหนดรูปแบบเปาหมายของการ

บริหารจัดการหลักประกันสุขภาพถวนหนาก็คือ แบบกองทุนเดียว (Single-Payer System)

แตการดําเนินนโยบายในเวลาตอมายังเปนการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาที่

ประนีประนอมกับระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการเดิมอยู เนื่องจากหลังจากป พ.ศ.2545

ประเทศไทยยังคงมีระบบสวัสดิการและประกันสุขภาพ 4 ระบบอันไดแก สวัสดิการ

รักษาพยาบาลขาราชการ โครงการประกันสังคม โครงการ 30 บาท ฯ ซึ่งเขามาแทนที่โครงการ

สปร. และโครงการบัตรสุขภาพ และการประกันสุขภาพเอกชน ทั้งสี่ระบบนี้ตางทําหนาที่เปนผู

ซื้อบริการรักษาพยาบาลแกกลุมประชากรเปาหมายของตน

45

บทที่ 3 สาระสําคัญและองคประกอบ

โครงการหลกัประกันสขุภาพถวนหนา 30 บาทรกัษาทุกโรค

บทที่ 3 เปนบทที่กลาวถึงสาระสําคัญของโครงการ 30 รักษาทุกโรคตั้งแตแนวคิดและ

หลักการของโครงการ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ การดําเนินนโยบายอัน

ไดแก ระยะเวลาในการดําเนินงาน โครงสรางและระบบบริหารงาน ประเภทและขอบเขต

บริการสาธารณสุข ระบบงบประมาณและการจัดการ ระบบบริการและคุณภาพงาน

สาธารณสุข และระบบการคุมครองผูบริโภคและการมีสวนรวมของประชาชน

3.1 แนวคิดและหลักการของนโยบาย

โครงการ 30 บาท รักษาทุกโรคถือเปนจุดเปล่ียนสําคัญของระบบสุขภาพของไทย

เพราะทําใหเกิดการปฏิรูประบบบริการสุขภาพโดยรวม ทั้งในดานการบริหารจัดการซึ่งหันมา

เนนการจัดบริการโดยหนวยบริการปฐมภูมิเปนหลักแทนโรงพยาบาล การปฏิรูประบบการเงิน

การคลังเพื่อสรางเสถียรภาพและความยั่งยืนของโครงการ การกระจายอํานาจการบริหาร

จัดการบางสวน (Decentralization) แกหนวยงานในพื้นที่ และการสรางระบบขอมูล

สารสนเทศใหประชาชนไดรับทราบสิทธิดานการรักษาพยาบาลของตนและสิทธิในการเลือก

เครือขายการบริการ

การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาผานโครงการ 30 บาท ฯ อยูบนหลักการของ

“การเฉลี่ยทุกขเฉลี่ยสุข” ของสมาชิกทั้งหมดในสังคมเดียวกัน กลาวคือ เปนระบบที่กระจาย

ความเสี่ยงของภาระทางการเงิน (Risk Sharing) ที่เกิดขึ้นจากความเจ็บปวยเพื่อใหคนที่มี

สุขภาพดีชวยเหลือคนที่เจ็บปวยและคนที่มีฐานะดีชวยเหลือคนที่ยากไรในทางออม ดังนั้น ใน

การเฉลี่ยทุกขเฉลี่ยสุขดังกลาว การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาจึงจําเปนตองดําเนินการ

ในรูปแบบภาคบังคับอยางถวนหนาดวย เนื่องจากหากเปนการประกันสุขภาพโดยสมัครใจ

ดังเชนในโครงการบัตรสุขภาพก็จะนําไปสูปญหาคุณธรรมวิบัติ (Moral Hazard) ทําใหมีแตคน

ที่มีปญหาสุขภาพหรือมีแนวโนมเจ็บปวยสูงเทานั้นที่สมัครใจเขารวมโครงการและนําไปสู

ปญหาทางภาระทางการเงินของโครงการในอนาคต การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนานี้

46

เชื่อมโยงกับแนวคิดเรื่องภราดรภาพ (Solidarity) ของสังคม ทําใหคนในสังคมชวยเหลือเกื้อกูล

กันไดแมวาจะไมมีความสัมพันธสวนบุคคลแตเปนสมาชิกในสังคมเดียวกัน

การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาเปนระบบที่สามารถดําเนินการไดอยางยั่งยืนใน

สามดานสําคัญ นั่นคือ ความยั่งยืนทางนโยบาย (Policy Sustainability) ความยั่งยืนทาง

การเงิน (Financial Sustainability) และความยั่งยืนทางสถาบันและองคกร (Institutional

Sustainability) ในดานความยั่งยืนทางนโยบาย เมื่อโครงการ 30 บาท ฯ ดําเนินการ

ครอบคลุมทั่วประเทศไดในเดือนเมษายน พ.ศ.2545 ในเดือนพฤศจิกายนปเดียวกัน

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติก็มีผลบังคับใชในฐานะกฎหมายแมบทของการ

สรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาในประเทศไทย ในดานความยั่งยืนทางการเงิน โครงการ 30

บาท ฯ นําเสนอการปฏิรูปการเงินการคลังของระบบสาธารณสุขไทยโดยใชประชาชนเปน

ศูนยกลางแทนโรงพยาบาล ซึ่งสงผลใหโครงการสามารถดําเนินการไดในทางปฏิบัติและ

กอใหเกิดแรงจูงใจใหผูใหบริการใหบริการในระดับที่นาพอใจได ในดานความยั่งยืนทาง

สถาบันและองคกร โครงการ 30 บาท ฯ ดําเนินการโดยสถาบันและองคกรบริหารใหมที่

ออกแบบและกําหนดอํานาจหนาที่ไวในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.

2545

โครงการ 30 บาท ฯ ใหความสําคัญกับหนวยบริการระดับปฐมภูมิ (Primary Care)

หรือ “ศูนยสุขภาพชุมชน” ใกลบานเปนบริการดานแรก (Front Line Service) ที่สามารถ

ใหบริการแบบผสมผสาน (Comprehensive Care) ทั้งการรักษาพยาบาล การสงเสริมสุขภาพ

การปองกันโรค และการฟนฟูสภาพ ในกรณีที่เปนบริการการแพทยที่เกินขีดความสามารถของ

หนวยบริการระดับตน หนวยบริการดังกลาวจะรับผิดชอบในการสงตอผูปวยไปรับบริการตอที่

สถานพยาบาลอื่นๆ นอกจากนี้ หนวยบริการปฐมภูมิยังทําหนาที่เปนหนวยบริการคูสัญญา

(Main Contractor) และรับข้ึนทะเบียนประชาชน

การบริหารระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาใหความสําคัญกับการกระจายอํานาจ

(Decentralization) ใหพื้นที่คือ เขตและจังหวัดมีบทบาทและมีอํานาจในการตัดสินใจ

ดําเนินการภายใตหลักเกณฑ แนวทาง และมาตรฐานที่กําหนดโดยสวนกลาง มีการแยก

บทบาทระหวางผูซื้อและผูใหบริการออกจากกัน (Purchaser-Provider Split) ซึ่งสงตอ

คุณภาพของบริการ การตรวจสอบ ควบคุมกํากับ ติดตามและประเมินผล

47

ระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาตองดําเนินการโดยระบบการเงินการคลังทีส่ามารถ

ควบคุมคาใชจายไดในระยะยาวโดยไมกระทบตอคุณภาพและการเขาถึงบริการสุขภาพของ

ประชาชน รวมทั้งไมทําใหเกิดสภาพที่ประชาชนจะพึ่งพาบริการมากเกินความจําเปนผานการ

จายรวม (Co-payment) ในการรับบริการ

ระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติจะเปนระบบที่สนับสนุนใหประชาชนรับทราบสิทธิ

รวมทั้งปกปองและคุมครองสิทธิของประชาชน รวมถึงสิทธิในการเลือกขึ้นทะเบียนและใช

บริการจากหนวยบริการหรือเครือขายของหนวยบริการระดับตนที่ตนพึงพอใจ

3.2 การดําเนินงานในระยะเปลี่ยนผาน (พ.ศ.2544-2545)

ก. โครงสรางและระบบบริหารงานโครงการ

ในการดําเนินงานในชวงที่พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติกําลังอยูในการ

พิจารณาของรัฐสภา กระทรวงสาธารณสุขเปนหนวยงานหลักที่รับผิดชอบการดําเนินงานใน

ระยะเปลี่ยนผาน การดําเนินงานในดานการบริหารงานโครงการ 30 บาท ฯ ที่สําคัญมีดังนี้

การแตงตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นมา 10 ชุด เพื่อศึกษารายละเอียด ข้ันตอน และ

วิธีการขององคประกอบที่เปนปจจัยนําเขาสูการดําเนินงานดังนี้

1) คณะอนุกรรมการพัฒนาชุดสิทธิประโยชนและจัดการดานการเงิน

2) คณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานบริการ

3) คณะอนุกรรมการจัดการระบบสารสนเทศ

4) คณะอนุกรรมการประชาสัมพันธและรับเร่ืองราวรองทุกข

5) คณะกรรมการพัฒนาเครือขายระบบบริการ

6) คณะอนุกรรมการพัฒนาโครงสรางองคกรสนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพ

7) คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบผูซื้อบริการและสรางความคลองตัวในการบริหารจัดการ

8) คณะอนุกรรมการพัฒนากําลังคนในระบบ

9) คณะอนุกรรมการพัฒนาองคความรูเพื่อการพัฒนาระบบและประเมินผลโครงการ

48

10) คณะอนุกรรมการติดตามรางและประชาพิจารณพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา พ.ศ.

2544 (ฉบับที่ 1 และ 2) เพื่อกําหนดหลักเกณฑ เงื่อนไข สิทธิประโยชนตางๆ ในการดําเนินการ

นํารองใน 6 จังหวัด และกําหนดใหมี “คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพถวนหนา” ที่มี

บทบาทหนาที่หลักในการกําหนดนโยบายและมาตรฐานการดําเนินงานในดานตางๆ รวมทั้ง

การควบคุม กํากับติดตาม และประเมินผลการดําเนินงานในระยะเปลี่ยนผาน

ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา พ.ศ.

2544 (ฉบับที่ 3) มีผลให

1) ยุบรวมผูมีสิทธิตามระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีวาดวยสวัสดิการประชาชนดาน

การรักษาพยาบาล ผูมี สิทธิตามระเบียบกระทรวงการคลังวาเงินอุดหนุนโครงการ

รักษาพยาบาลผูมีรายไดนอยและผูที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูล และบุคคลที่มีสิทธิตาม

ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยบัตรประกันสุขภาพ ใหเขาสูการคุมครองตามระเบียบ

กระทรวงสาธารณสุขวาดวยการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา

2) กําหนดใหมี “คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพจังหวัด” ที่มีสัดสวนและ

องคประกอบสอดคลองตามสวนกลางเพื่อให เกิดระบบการทํางานแบบมีสวนรวม

คณะกรรมการชุดนี้มีหนาที่กําหนดนโยบายและแผนดานสุขภาพของพื้นที่ใหสอดคลองกับ

นโยบายและแผนพัฒนาสุขภาพของประเทศ กําหนดหลักเกณฑและจัดทรัพยากรสุขภาพ

ใหแกหนวยงานในเครือขายบริการตามกรอบที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

สวนกลางกําหนด

จัดตั้งศูนยปฏิบัติการหลักประกันสุขภาพถวนหนา (War Room) เพื่อทําหนาที่

พิจารณาและตัดสินใจในแนวทางการดําเนินงานการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ดําเนินการปรับปรุงนโยบาย โครงสราง ระบบการทํางาน ระบบงบประมาณ ระเบียบ คําสั่ง

และขอบังคับที่เกี่ยวของในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาใหสอดคลองกับการ

ดําเนินงานขั้นตอไป ควบคุมและกํากับการดําเนินงานตามแผนงานหลักประกันสุขภาพถวน

49

หนาในภาพรวม และพิจารณาขอมูลขาวสารและการประชาสัมพันธที่จะเผยแพรแก

สาธารณชนทราบและเขาใจ

จัดตั้งศูนยรับเร่ืองรองเรียนจากประชาชน (Call Center) เพื่อใหคําแนะนํา และ

แกไขปญหาในการใชบริการใหกับประชาชนทางโทรศัพทหมายเลข 1669

เมื่อโครงการ 30 บาท ฯ เขาสูการดําเนินการในระยะที่สองต้ังแตเดือนมิถุนายน

พ.ศ.2544 มีการจัดตั้ง “คณะกรรมการนโยบายหลักประกันสุขภาพแหงชาติ” ตาม คําสั่ง

นายกรัฐมนตรี ที่ 251/2544 เร่ืองการแตงตั้งคณะกรรมการนโยบายหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ ลงวันที่ 15 สิงหาคม พ.ศ.2544 เพื่อทําหนาที่ใหขอเสนอแนะและคําปรึกษาแก

คณะรัฐมนตรีในดานนโยบายแหงชาติเกี่ยวกับการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาในดาน

ตางๆ จากนั้นในการประชุมคร้ังที่ 1 เมื่อวันที่ 10 มกราคม พ.ศ.2545 คณะกรรมการชุดนี้มีมติ

ใหต้ังคณะอนุกรรมการขึ้นมา 7 คณะ เพื่อศึกษาในระดับรายละเอียด อันประกอบไปดวย

1) คณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการ

2) คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง

3) คณะอนุกรรมการพัฒนาเครือขายบริการ

4) คณะอนุกรรมการสงเสริมและคุมครองสิทธิประชาชน

5) คณะอนุกรรมการพฒันาชุดสิทธิประโยชน

6) คณะอนุกรรมการพัฒนาโครงสรางบริหาร

7) คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบสารสนเทศการประกันสุขภาพ

ตอมากระทรวงสาธารณสุขไดจัดประชาพิจารณขอเสนอที่มาจากขอสรุปของ

คณะอนุกรรมการทั้ง 7 ชุดเพื่อรับฟงความคิดเห็นจากฝายตางๆ ที่เกี่ยวของ จากนั้นไดนํา

ขอเสนอและความคิดเห็นดังกลาวมานําเสนอในการประชุมใหญทางวิชาการ ณ ศูนยประชุม

แหงชาติสิริกิตติ์เมื่อวันที่ 26-28 สิงหาคม พ.ศ.2545 และรายงานใหคณะกรรมการนโยบาย

หลักประกันสุขภาพแหงชาติใหความเห็นชอบเมื่อวันที่ 28 สิงหาคม พ.ศ.2545

50

ข. ระยะเวลาการดําเนินงานโครงการ

โครงการ 30 บาท ฯ เร่ิมตนดําเนินงานเมื่อวันที่ 1 เมษายน พ.ศ.2544 โดยแบง

ระยะเวลาการดําเนินงานออกเปนสามชวง อันไดแก

ระยะที่หนึ่ง เร่ิมดําเนินการเมื่อวันที่ 1 เมษายน พ.ศ.2544 ในพื้นที่ 6 จังหวัด อันไดแก

พะเยา ยโสธร นครสวรรค ปทุมธานี สมุทรสาคร และยะลา ภายใตระเบียบกระทรวง

สาธารณสุขวาดวยการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา พ.ศ.2544 และระเบียบเงินอุดหนุน

โครงการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาใน 6 จังหวัด โดยคณะรัฐมนตรีไดอนุมัติ

งบประมาณสําหรับดําเนินการจํานวนทั้งสิ้น 399,791,700 บาท ซึ่งจายจากงบประมาณ

รายจายประจําปงบประมาณ พ.ศ.2544 จัดสรรในรูปแบบเหมาจายรายหัวตามจํานวนการขึ้น

ทะเบียนผูมีสิทธิ โดยกําหนดอัตราที่ไมรวมคาแรง 477 บาทตอประชากรตอป ทั้งหกจังหวัดนี้

เปนจังหวัดที่อยูในโครงการลงทุนทางสังคม (Social Investment Project: SIP) ซึ่งรัฐบาลไดกู

เงินจากธนาคารโลกในป พ.ศ.2542 เพื่อจัดสวัสดิการดานการรักษาพยาบาลใหแกประชาชนที่

ไดรับผลกระทบจากวิกฤตเศรษฐกิจ พ.ศ.2540 โดยประชากรในหกจังหวัดดังกลาวเปน

กลุมเปาหมายในโครงการ สปร.การดําเนินโครงการ 30 บาทฯในระยะที่หนึ่งนี้ดําเนินการผาน

สถานพยาบาลที่ สังกัดกระทรวงสาธารณสุขเทานั้นและครอบคลุมประชากรที่ยังไมมี

หลักประกันสุขภาพใดๆจํานวน 1.39 ลานคนหรือคิดเปน 37.37 เปอรเซ็นตของประชากร

ทั้งหมดในจังหวัดดังกลาว43

ระยะที่สอง เร่ิมขยายการดําเนินการเมื่อวันที่ 1 มิถุนายน พ.ศ. 2544 ไปสูพื้นที่อีก 15

จังหวัด อันไดแก นนทบุรี สระบุรี สระแกว เพชรบุรี นครราชสีมา สุรินทร หนองบัวลําภู

อุบลราชธานี ศรีสะเกษ อํานาจเจริญ สุโขทัย แพร เชียงใหม ภูเก็ต และนราธิวาส ภายใต

ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา พ.ศ.2544

งบประมาณที่จัดสรรจํานวน 1,109 บาทตอหัวแบงเปนกอนที่จัดสรรใหแกจังหวัดจํานวน

1,052 บาทและกอนที่กนไวสวนกลาง 57 บาทสําหรับบริการที่มีคาใชจายสูงและอุบัติเหตุ

ฉุก เฉิน รวมงบประมาณทั้ งหมดในการดํา เนินงานในระยะที่สองทั้ งหมดจํานวน

5,453,942,228 บาท44 การดําเนินการในระยะที่สองนี้สามารถครอบคลุมประชากรจํานวนที่

43 พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, สํานักงานหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ (นนทบุรี: เอส พี เอส พริ้นติ้งแอนดบิ้วดิ้ง, 2547), น.9-10.


51

ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ จํานวน 4.9 ลานคน หรือคิดเปน 35 เปอรเซ็นตของประชากร

ทั้งหมดในจังหวัดดังกลาว45

ระยะที่สาม เร่ิมขยายการดําเนินการเมื่อวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2544 ซึ่งเริ่มตน

ปงบประมาณ พ.ศ. 2545 และสามารถครอบคลุมพื้นที่ทุกจังหวัดทั่วประเทศไดเมื่อวันที่ 1

เมษายน พ.ศ. 2545 นอกจากนี้ ยังยกเลิกบัตร สปร. แลวเปลี่ยนเปนบัตรประกันสุขภาพถวน

หนาแบบยกเวนคาธรรมเนียม สําหรับบัตรสุขภาพ 500 บาทนั้น มีคําสั่งใหยุติการขายบัตร

ต้ังแตวันที่ 31 พฤษภาคม พ.ศ.2545 แตสามารถใชตอไปจนบัตรจะหมดอายุ งบประมาณที่ใช

ในการดําเนินงานเทากับ 1,202 บาทตอหัว (ดูรายละเอียดงบประมาณเหมาจายรายหัวตาม

ประเภทบริการในตารางที่ 2.1) รวมวงเงินที่ไดรับการจัดสรรปงบประมาณ 2545 ในหมวด

เงินทุนหมุนเวียนบัตรประกันสุขภาพจํานวน 22,138,449,300 บาท และไดรับการจัดสรร

เพิ่มเติมจากงบกลางหมวดเงินอุดหนุนทั่วไปในชวงปลายปงบประมาณอีก 5,968,436,500

บาท46

ค. การขึ้นทะเบียนผูมีสิทธิและการออกบัตร

ประชาชนผูมีสิทธิตามโครงการ 30 บาท ฯ คือ บุคคลที่มีชื่ออยูในทะเบียนบานและ/

หรือบุคคลที่ไมมีชื่อในทะเบียนบาน แตอาศัยอยูจริงในพื้นที่ที่ดําเนินโครงการ ยกเวนผูที่มี

สวัสดิการรักษาพยาบาลอื่นที่รัฐจัดใหแลว เชน ขาราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ ขาราชการ

การเมือง ขาราชการสวนทองถิ่น นักการเมือง และผูประกันตนในโครงการประกันสังคม ใน

การขึ้นทะเบียนดังกลาวจะใชขอมูลจากการสํารวจของกระทรวงสาธารณสุขรวมกับขอมูลตาม

ทะเบียนราษฏร กรมการปกครอง เพื่อออก “บัตรทอง” ซึ่งแบงออกเปนสองประเภทอันไดแก

ประเภทที่ 1 บัตรทองสําหรับบุคคลทั่วไป ตองจายรวมคาบริการครั้งละ 30 บาท47

ประเภทที่ 2 บัตรทองยกเวนรวมจายคาบริการ 30 บาท สําหรับบุคคลอันไดแก ผูนํา

ชุมชนและบุคคลในครอบครัว อาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมูบานและครอบครัว ผูมีรายได

45 เรื่องเดียวกัน, น.11,


47 คาบริการที่ประชาชนผูใชบริการตองจายรวมครั้งละ 30 บาทถูกยกเลิกไปในรัฐบาล พล.อ.สุร

ยุทธ จุลานนท ในป พ.ศ.2549.

52

นอยตามระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีวาดวยสวัสดิการประชาชนดานการรักษาพยาบาล

(สปร.) กลุมบุคคลที่สังคมควรชวยเหลือเกื้อกูลอันไดแก ผูมีอายุ 60 ปข้ึนไป เด็กอายุ 0-12 ป ผู

พิการ พระภิกษุหรือผูนําทางศาสนา ทหารผานศึก และนักเรียนระดับมัธยมตน รวมทั้งผูมีสิทธิ

ตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุขวาดวยการรักษาพยาบาล

ง. การบริหารงบประมาณโครงการ

การบริหารงบประมาณโครงการ 30 บาท ฯ ในระยะเปลี่ยนผานนําเสนอรูปแบบการ

จัดสรรงบประมาณแบบเหมาจายรายหัว ซึ่งถือวา เปนรูปแบบใหมที่ใชประชาชนหรือจํานวน

การขึ้นทะเบียนเปนตัวกําหนดวงเงินงบประมาณแทนการใชโรงพยาบาลและโครงการ

ดําเนินงานเปนปจจัยหลักในการจัดสรรงบประมาณ อยางไรก็ตาม ในการเปลี่ยนแปลงนี้

โครงการ 30 ฯ ยังจัดงบประมาณเพื่อความมั่นคงของการปฏิรูประบบสุขภาพ (Contingency

Fund: CF) สําหรับการปรับตัวของสถานพยาบาลที่ประสบปญหากับการดําเนินโครงการ การ

บริหารงบประมาณโครงการที่สําคัญมีดังนี้

ในปงบประมาณ 2545 ซึ่งเปนชวงเวลาที่โครงการ 30 บาท ฯ ดําเนินงาน

ครอบคลุมทั่วประเทศ การบริหารงบประมาณจํานวน 1,202 บาทตอหัวที่จัดสรรใหแกหนวย

บริการคูสัญญานั้นแบงเปนอัตรา 1,037.3 บาทตอหัว ซึ่งเปนอัตราที่รวมเงินเดือนและหักคา

วัคซีนไวบริหารสวนกลางจํานวน 14.7 บาทตอหัว โดย

กรณีที่ 1 หนวยบริการคูสัญญาที่เปนเอกชนและสังกัดสภากาชาดไทยจะไดรับการ

จัดสรรงบในอัตรา 1,037.3 บาทตอหัวประชากร

กรณีที่ 2 หนวยบริการคูสัญญาสังกัดสํานกงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขไดรับ

งบประมาณจากกองทุนในอัตราเดียวกัน แตจะหักเงินเดือนและคาจางประจําตามที่ระบุไวใน

พระราชบัญญัติงบประมาณรายจายประจําป

กรณีที่ 3 หนวยบริการสังกัดกรมการแพทยและสังกัดอื่นไดรับงบประมาณเปนอัตราที่

ไมรวมคาแรง 578.6 บาทตอหัว

53


งบประมาณเหมาจายรายหวัในการสรางหลักประกนัสขุภาพถวนหนาปงบประมาณ

2545

ที่มา: พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.34.

การบริหารจัดการงบประมาณระดับจังหวัดมีแนวทางดําเนินการ 2 รูปแบบตาม

ความสมัครใจของหนวยงานระดับจังหวัดดังนี้ (ดูภาพประกอบที่ 3.1)

รูปแบบที่ 1 การจายเงินแบบเหมาจายรายหัวทั้งงบสําหรับผูปวยนอก (รวมงบสงเสริม

สุขภาพและปองกันโรค) และงบบริการผูปวยใน (Inclusive Capitation) ไปใหหนวยบริการ

คูสัญญาของบริการระดับปฐมภูมิที่รับข้ึนทะเบียน ซึ่งหนวยบริการจะตองตามจายกรณีที่มี

การสงตอผูปวยไปรับการรักษาที่สถานพยาบาลอื่น ในกรณีนี้สําหรับผูปวยนอก การตามจาย

เปนไปตามหลักเกณฑที่คณะกรรมการระดับจังหวัด สําหรับผูปวยในใหจายตามกลุม

วินิจฉัยโรครวม (Diagnostic Related Group: DRG) สวนบริการกรณีที่มีคาใชจายสูง

อุบัติเหตุ และเจ็บปวยฉุกเฉิน (เฉพาะนอกเขตจังหวัด) ใหเบิกจากกองทุนบัตรประกันสุขภาพที่

สวนกลาง

54


การบริหารจัดการงบประมาณการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาระดับจังหวัด

ปงบประมาณ 2544-2545

ที่มา: พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น. 36.

รูปแบบที่ 2 เปนการจายเงินเหมาจายรายหัวสําหรับผูปวยนอก (รวมงบสงเสริม

สุขภาพและปองกันโรค) ใหแกหนวยบริการคูสัญญาของบริการปฐมภูมิ (Capitation for

Ambulatory Care/ Exclusive Capitation) สวนงบสําหรับบริการผูปวยในใหบริหารที่จังหวัด

โดยจายใหหนวยบริการตามกลุมวินิจฉัยโรครวมโดยคํานึงถึงงบประมาณที่มีในแตละงวดการ

จัดสรรและหักสวนที่ตองตามจายกรณีสงตอผูปวยนอกกอน (DRG with Global Budget)

สําหรับงบบริการที่มีคาใชจายสูง อุบัติเหตุ และเจ็บปวยฉุกเฉิน (เฉพาะนอกเขตจังหวัด) ให

เบิกจากกองทุนบัตรประกันสุขภาพที่สวนกลาง

การบริหารจัดการงบประมาณเพื่อความมั่นคงของการปฏิรูประบบสขุภาพ (CF)

งบประมาณเพื่อความมั่นคงของการปฏิรูประบบสุขภาพมีวั ตุประสงคเพื่อให

สถานพยาบาลที่ประสบปญหาทางการเงินจากการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการจัดสรร

55

งบประมาณสวนใหญในรูปแบบใหม กลาวคือ จากเดิมที่สถานพยาบาลมีรายรับเปนเงิน

งบประมาณตามแผนงานโครงการจากสวนกลางสูภูมิภาค และรายรับจากคารักษาพยาบาลที่

ผูปวยจายเองมาเปนระบบประกันสุขภาพที่มีการจัดสรรงบประมาณในลักษณะการจาย

ลวงหนาแบบเหมาจายรายหัวตอปตามจํานวนประชาชนที่มาขึ้นทะเบียนกับหนวยบริการปฐม

ภูมิ ซึ่งงบประมาณที่จัดสรรแบบเหมาจายรวมนี้ ไดรวมเงินเดือนบุคคลากรดวย ใน

ปงบประมาณ 2545 มีการใชงบประมาณสวนนี้สนับสนุนในสามกลุมเปาหมายอันไดแก

กลุมที่ 1 สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่ไดรับงบประมาณ 1,052 บาท

ตอหัวรวมเงินเดือน อันไดแก สถานพยาบาลในสังกัดสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขทุก

แหง และสถานพยาบาลสังกัดกรมตางๆ ของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้ังอยูในสวนภูมิภาค

กลุมที่ 2 สถานพยาบาลตติยภูมิและไดรับงบประมาณ 578.6 บาทตอหัว เพิ่มจาก

เงินเดือน อันไดแก สถานพยาบาลสังกัดทบวงมหาวิทยาลัย กรุงเทพมหานคร สํานักงาน

ตํารวจแหงชาติ กระทรวงกลาโหม และกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข รวม 18 แหง

กลุมที่ 3 สถานพยาบาลขนาดเล็กในสังกัดกระทรวงกลาโหม

3.3 การดําเนินนโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท รักษาทุกโรค

เมื่อพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.2545 มีผลบังคับใชเมื่อวันที่ 19

พฤศจิกายน พ.ศ.2545 เปนตนมา ทําใหมีการถายโอนภารกิจการสรางหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาจากโครงสรางการบริหารในระยะเปลี่ยนผานที่มีกระทรวงสาธารณสุขเปนองคกร

บริหารหลักเขาสูการบริหารตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.2545 ซึ่ง

เปนโครงสรางที่จัดตั้งขึ้นใหมทั้งหมด ทําใหโครงการ 30 บาท ฯ สามารถดําเนินการไดอยาง

เต็มรูปแบบตั้งแตปงบประมาณ 2546 เปนตนมา

56

ก. โครงสรางและระบบบริหารงานโครงการ

ภาพประกอบที่ 3.2 โครงสรางการบริหารระบบประกันสุขภาพแหงชาติ

ที่มา: สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ, รายงานประจําป 2546 การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.

18.

โครงสรางการบริหารโครงการ 30 บาท ฯ ภายใตพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ พ.ศ.2545 แบงออกเปน 3 สวนสําคัญ (ดูภาพประกอบที่ 3.2) อันประกอบไปดวย

1) คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติเปรียบเสมือนเปนคณะผูบริหารสูงสุดของ

โครงการ 30 บาท ฯ เพื่อทําหนาที่ตามมาตรา 18 แหงพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งครอบคลุมการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา ทั้งการกําหนดระบบ

บริการ ระบบบริหารจัดการ และการติดตามประเมินผล ในมาตรา 13 กําหนดให

คณะกรรมการชุดนี้ประกอบดวยกรรมการโดยตําแหนงและกรรมการจากการคัดเลือกอีก

จํานวนหนึ่ง กรรมการโดยตําแหนงไดแก

• รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุขดํารงตําแหนงประธานคณะกรรมการ

57

• ปลัดกระทรวงกลาโหม ปลัดกระทรวงการคลัง ปลัดกระทรวงพาณิชย

ปลัดกระทรวงมหาดไทย ปลัดกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสังคม ปลัดกระทรวงศึกษาธิการ

และผูอํานวยการสํานักงบประมาณ

กรรมการที่มาจากการคัดเลือกไดแก

• ผูแทนเทศบาลหนึ่งคน องคการบริหารสวนจังหวัดหนึ่งคน องคการบริหารสวน

ตําบลหนึ่งคน และองคกรปกครองสวนทองถิ่นรูปแบบอื่นอีกหนึ่งคน โดยใหผูบริหารองคกร

ปกครองสวนทองถิ่นแตละประเภทคัดเลือกกันเอง

• ผูแทนองคกรเอกชนซึ่งมีวัตถุประสงคไมแสวงหากําไรและดําเนินกิจกรรมที่

กําหนดโดยใหผูแทนแตละกลุมกิจกรรมคัดเลือกใหเหลือหาคน

• ผูแทนผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขจํานวนหาคนอันไดแก ผูแทนแพทย

สภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ดาน

ละหนึ่งคน

• ผูทรงคุณวุฒิจํานวนเจ็ดคนจากการแตงตั้งของคณะรัฐมนตรีจากผูเชี่ยวชาญ

ดานการประกันสุขภาพ การแพทยและสาธารณสุข การแพทยแผนไทย การแพทยทางเลือก

การเงินการคลัง กฎหมาย และสังคมศาสตร ดานละหนึ่งคน

2) คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข

คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขมีอํานาจหนาที่ตาม

มาตรา 50 ในการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานของหนวยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ การคุมครองสิทธิประชาชนดานสุขภาพ การชวยเหลือเบื้องตนเมื่อเกิดความเสียหาย

และการสนับสนุนการมีสวนรวมของประชาชน ในมาตรา 48 กําหนดใหคณะกรรมการชุดนี้

ประกอบดวย

• อธิบดีกรมการแพทย เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา ประธานสถาบัน

รับรองคุณภาพโรงพยาบาล และผูอํานวยการกองการประกอบโรคศิลปะ

58

• ผูแทนแพทยสภา ผูแทนสภาการพยาบาล ผูแทนสภาเภสัชกรรม ผูแทนทันต

แพทยสภา และผูแทนสภาทนายความ

• ผูแทนโรงพยาบาลเอกชนที่เปนสมาชิกของสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหนึ่งคน

• ผูแทนเทศบาลหนึ่งคน องคการบริหารสวนจังหวัดหนึ่งคน องคการบริหารสวน

ตําบลหนึ่งคน และองคกรปกครองสวนทองถิ่นรูปแบบอื่นอีกหนึ่งคน โดยใหผูบริหารองคกร

ปกครองสวนทองถิ่นแตละประเภทคัดเลือกกันเอง

• ผูแทนผูประกอบวิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ ทันตกรรม และเภสัชกรรม

วิชาชีพละหนึ่งคน

• ผูแทนราชวิทยาลัยแพทยเฉพาะทางสาขาสูตินรีเวช สาขาศัลยกรรม สาขา

อายุร กรรม สาขากุมารเวทกรรม สาขาละหนึ่งคน

• ผูแทนผูประกอบโรคศิลปะแพทยแผนไทยประยุกต สาขากายภาพบําบัด สาขา

เทคนิคการแพทย สาขารังสีบําบัด สาขากิจกรรมบําบัด สาขาเทคโนโลยีหัวใจและทรวงอก

และสาขาการแกไขความผิดปรกติของการสื่อความหมาย สาขาละหนึ่งคน และใหผูแทน

ดังกลาวคัดเลือกกันเองใหเหลือสามคน

• ผูแทนองคกรเอกชนซึ่งมีวัตถุประสงคไมแสวงหากําไรและดําเนินกิจกรรมที่

กําหนดโดยใหผูแทนแตละกลุมกิจกรรมคัดเลือกใหเหลือหาคน

3) สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติทําหนาที่เปรียบเสมือนผูจัดการโครงการ

(System Manager) โดยทําหนาที่สนับสนุนคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติและ

คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขในการสรางหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา เปนหนวยงานรัฐที่มีฐานะเปนนิติบุคคลภายใตการกํากับดูแลของ

รัฐมนตรีวาการกระทรวงสาธารณสุข นอกจากนี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแหงชาติยัง

ไดเห็นชอบใหสํานักงานสาธารณสุขจังหวัดทําหนาที่เปนสํานักงานสาขาของสํานักงาน

หลักประกันสุขภาพแหงชาติ

ข. ประเภทและขอบเขตบริการสาธารณสุข

59

ชุดสิทธิประโยชนของโครงการ 30 บาท ฯ เปนชุดที่อางอิงจากชุดสิทธิประโยชนใน

โครงการประกันสังคม อันประกอบไปดวย บริการรักษาพยาบาลและการฟนฟูสภาพ บริการ

สงเสริมสุขภาพและการควบคุมปองกันโรคที่เปนบริการสวนบุคคลและครอบครัว รวมทั้ง

บริการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลือกที่ผานการรับรองของคณะกรรมการประกอบโรค

ศิลปะ (ดูตารางที่ 2.2)

อยางไรก็ตาม ชุดสิทธิประโยชนนี้ไมครอบคลุมการบริการดังตอไปนี้

1) กลุมบริการทางการแพทยที่เกินกรอบความจําเปนพื้นฐาน เชน การรักษาภาวะมี

บุตรยาก การผสมเทียม การแปลงเพศ การกระทําใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไมมีขอบงชี้ทาง

การแพทย การตรวจ วินิจฉัย และรักษาใดๆ ที่เกินความจําเปนและขอบงชี้ทางการแพทย

2) กลุมบริการที่ปจจุบันมีงบประมาณจัดสรรใหเปนการเฉพาะไดแก โรคจิต กรณีที่

ตองรับไวรักษาเปนผูปวยในเกินกวา 15 วัน การบําบัดและฟนฟูผูติดยาและสารเสพติดตาม

กฎหมายวาดวยยาเสพติดและผูประสบภัยจากรถ ซึ่งสามารถใชสิทธิตามพระราชบัญญัติ

คุมครองผูประสบภัยจากรถ

3) กลุมบริการอื่นๆ อันไดแก โรคเดียวกันที่ตองใชระยะเวลาการรักษาตัวใน

โรงพยาบาลประเภทคนไขในเกิน 180 วัน ยกเวนหากมีความจําเปนตองรักษาตอเนื่องจาก

ภาวะแทรกซอนหรือขอบงชี้ทางการแพทย การรักษาที่อยูในระหวางการคนควาทดลอง การ

รักษาผูปวย ไตวายเรื้อรังระยะสุดทายดวยการลางไต การฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม และ

การเปลี่ยนถายอวัยวะ

60

ตารางที่ 3.2 ชุดสิทธิประโยชนของโครงการ 30 บาท ฯ

61

ค. ระบบงบประมาณและการจัดการ

ระบบงบประมาณในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนากอใหเกิดการแบงแยก

บทบาทที่ชัดเจนระหวางผูซื้อกับผูใหบริการ (Purchaser-Provider Split) โดยพระราชบัญญัติ

หลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.2545 กําหนดใหผูซื้อคือ สํานักงานหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ ผูใหบริการก็คือ หนวยบริการคูสัญญา ในระบบนี้ สํานักงานหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ (รวมถึงสํานักงานสาขา) สามารถอาศัยกลไกและอํานาจตอรองในฐานะผูซื้อในการ

กําหนด แทรกแซง และกระตุนทิศทางการพัฒนาระบบริการที่ตองการ ระบบนี้แตกตางกับ

ระบบเดิมที่ยังมีความทับซอนและการกระจายระหวางสถานพยาบาลในฐานะผูใหบริการ และ

กระทรวงตางๆ ในฐานะผูซื้อบริการแกกลุมประชากรในโครงการผานการจายงบประมาณแก

สถานพยาบาลเหลานั้นก็สังกัดอยู

1) งบบริหารจัดการการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา

งบบริหารจัดการการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาเปนงบที่สํานักงานหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาและสํานักงานสาขาใชในการดําเนินงานในภารกิจตางๆ ประกอบดวย การขึ้น

ทะเบียนผูมีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ การประเมินมาตรฐานหนวยบริการและ

เครือขายหนวยบริการเพื่อการขึ้นทะเบียน การบริหารหนวยคูสัญญา การคุมครองผูมีสิทธิ การ

สนับสนุนการพัฒนาคุณภาพ หนวยบริการและเครือขายของหนวยบริการ การควบคุมกํากับ

และติดตามการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา และการสนับสนุนคณะกรรมการและ

คณะอนุกรรมการระดับจังหวัด

2) แนวทางการบริหารจัดการงบประมาณในแตละกลุมบริการ

จากตารางที่ 3.1 ซึ่งจําแนกงบเหมาจายรายหัวออกเปนประเภทบริการตางๆ นั้น แนว

ทางการบริหารงบประมาณในแตละกลุมบริการมีดังนี้

I. งบบริการผูปวยนอก ผูปวยใน และบริการสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค จัดสรร

เหมาจายรายหัวโดยเปนการจายลวงหนาใหหนวยบริการผานสํานักงานสภาจังหวัด โดยมีการ

หักงบประมาณที่ตองมีการจัดซื้อสวนกลาง ไดแก คาวัคซีนพื้นฐานและสมุดบันทึกสุขภาพแม

และเด็กจํานวน 14.76 บาทตอหัว

62

II. งบบริการกรณีอุบัติเหตุและเจ็บปวยฉุกเฉิน แบงเปนสองกรณี กลาวคือ กรณีที่

เปนอุบัติเหตุและเจ็บปวยฉุกเฉินภายในจังหวัดของผู ข้ึนทะเบียนใหเปนไปตามระบบที่

สํานักงานสาขาแตละจังหวัดกําหนด และกรณีที่รับบริการอุบัติเหตุและเจ็บปวยฉุกเฉินที่หนวย

บริการนอกจังหวัดของผูข้ึนทะเบียน คาใชจายที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชัวโมงแรกใหเบิกจายจาก

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ สวนที่เหลือใหเบิกจายจากหนวยบริการที่ผูปวยขึ้น

ทะเบียน

III. งบบริการกรณีคาใชจายสูง ใหหนวยบริการที่ใหบริการเบิกจายจากสํานักงาน

หลักประกันสุขภาพแหงชาติตามเงื่อนไขที่กําหนด

IV. งบลงทุน บริหารโดยสวนกลางโดยจัดสรรตามหลักการเพื่อลดความไมเทาเทียม

กันของการกระจายทรัพยากรและจํานวนประชากรที่รับผิดชอบ (ดูตารางที่ 3.3) โดยมีการ

แตงตั้งคณะอนุกรรมการสนับสนุนการบริหารจัดการทรัพยากรสุขภาพเปนผูรับผิดชอบพัฒนา

ขอเสนอตาง ๆ


การบริหารงบลงทนุในระบบหลักประกนัสขุภาพแหงชาติ

ที่มา สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ, รายงานประจําป 2546 การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.

22.

3) การบริหารจัดการงบประมาณระดับจังหวัด

63

นับต้ังแตปงบประมาณ 2546 สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติกําหนดแนว

ทางการบริหารจัดการระดับจังหวัดดังนี้

i. จํานวนงบเหมาจายรายหัวที่จัดสรรใหแกจังหวัดตางๆ มีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อยๆ

กลาวคือ ในปงบประมาณ 2544-2546 อยูที่ 1,202 บาทตอหัว ตอมาในปงบประมาณ 2547

ข้ึนมาอยูที่ 1,308 บาทตอหัว จากนั้นในปงบประมาณ 2548 เพิ่มข้ึนเปน 1,398 บาทตอหัว ใน

ปงบประมาณ 2549 เพิ่มข้ึนเปน 1,659 บาทตอหัว และเพิ่มข้ึนอีกเปน 2,089 บาทตอหัวและ

2,100 บาทตอหัวในปงบประมาณ 2550 และ 2551 ตามลําดับ

ii. งบเหมาจายที่จัดสรรใหแกจังหวัดเปนแบบเหมาจายเฉพาะผูปวยนอกใหแกหนวยบริการที่ประชาชนขึ้นทะเบียน (Exclusive Capitation) สวนงบบริการผูปวยในจะจัดสรรแบบ

วินิจฉัยโรครวมโดยคํานึงถึงงบประมาณที่มีในแตละงวดการจัดสรรและหักสวนที่ตองตามจาย

กรณีสงตอผูปวยนอกกอน (DRG with Global Budget) (ยกเวนโรงพยาบาลเอกชนที่รวม

โครงการซึ่งมีสิทธิเลือกรูปแบบการจัดสรรงบได) จากเดิมที่เปนความสมัครใจเลือกของจังหวัด

ระหวางงบเหมาจายแบบรวมทุกบริการ (Inclusive Capitation) กับการแยกจายงบบริการ

ผูปวยในและผูปวยนอก (Exclusive Capitation)48

iii. งบคาบริการสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค จายใหกับหนวยบริการคูสัญญาแบบ

เหมาจายรายหัวทั้งหมดหรืออาจแยกจายรายหัวจํานวนหนึ่งและจายตามผลงานอีกจํานวน

หนึ่ง

48 การกําหนดการจัดสรรงบแกจังหวัดใหเปนแบบแยกจายงบบริการผูปวยในและผูปวยนอก

(Exclusive Capitation) เพียงอยางเดียวเกิดขึ้นตั้งแตปงบประมาณ 2546 หลังจากมีงานศึกษาพบวา อัตรา

การสงตอของโรงพยาบาลที่ใชรูปแบบแยกจายงบบริการผูปวยในและผูปวยนอกสูงกวาการเหมาจายรวม

ทุกประเภทบริการ (Inclusive Capitation) รวมทั้งอัตราการปวยตายของผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายแบบ

เฉียบพลันในโรงพยาบาลที่ใชรุปแบบการเหมาจายรวมทุกประเภทบริการสูงกวาในโรงพยาบาลที่ใชรูปแบบ

แยกจายงบบริการผูปวยในและผูปวยนอก อางใน ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย, โครงการติดตามประเมินผล

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท รักษาทุกโรค จังหวัดเชียงใหม พิษณุโลก นครราชสีมา ศรีสะ

เกษ ปทุมธานี สระบุรี ภูเก็ต และภาพรวมการขามเขตและคุณภาพบริการของ 21 จังหวัดนํารอง ป 2544-

2545, (กรุงเทพฯ: มูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, 2546).

64

ง. ระบบบริการและคุณภาพงานสาธารณสุข

1) หนวยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

หนวยบริการที่เขารวมในการดําเนินงานก็คือ หนวยบริการทั้งของรัฐและเอกชนซึ่ง

แสดงเจตจํานงในการเขารวม โดยสามารถเลือกบทบาทที่ตองการตามลักษณะและความ

พรอมของหนวยบริการใน 4 ลักษณะ

กลุมที่ 1 ในฐานะหนวยบริการคูสัญญาบริการปฐมภูมิ (Contracting Unit for

Primary Care: CUP) มีประชากรที่เลือกลงทะเบียนอยางชัดเจน มีบทบาทในการจัดบริการ

ปฐมภูมิที่เปนบริการแบบผสมผสานใหไดตามที่กําหนด

กลุมที่ 2 ในฐานะที่เปนคูสัญญารอง (Sub-contractor) ของหนวยบริการปฐมภูมิ โดย

จัดบริการบางสวน เชน บริการผูปวยนอก บริการสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรค ฯลฯ ตามที่

ไดตกลงไวกับหนวยบริการคูสัญญานั้น

กลุมที่ 3 ในฐานะที่เปนหนวยคูสัญญาบริการทุติยภูมิหรือตติยภูมิ (Contracting unit

for Secondary Care- CUS หรือ Contracting unit for Tertiary Care-CUT)

กลุมที่ 4 ในฐานะที่เปนหนวยบริการระดับสูงกวาตติยภูมิ (Super Tertiary Care)

2) การจัดระบบบริการ

โครงการ 30 บาท ฯ หันมาใหความสําคัญกับหนวยบริการปฐมภูมิมากขึ้น โดย

จัดระบบบริการเนนใหประชาชนใชบริการที่หนวยบริการปฐมภูมิเปนอันดับแรก รวมทั้ง

กําหนดใหมีการจัดหนวยบริการปฐมภูมิกระจายในทุกพื้นที่ตามมาตรฐานที่กําหนด นั่นคือ

ประชาชนสามารถเขาถึงไดสะดวก 30 นาทีและแตละหนวยบริการปฐมภูมิรับผิดชอบ

ประชากรไมเกิน 10,000 คน โดยหนวยบริการปฐมภูมิจะมีบทบาทหนาที่ในการใหบริการแบบ

ผสมผสารและใหความสําคัญกับการบริการระดับบุคคลและครอบครัว ในกรณีที่ เกิน

ความสามารถใหสงตอไปยังหนวยบริการทุติยภูมิและตติยภูมิตอไป ในการจัดระบบริการ

ดังกลาวมีการจัดตั้งคณะกรรมการดําเนินการเกี่ยวกับการพัฒนาบริการตติยภูมิข้ันสูงและ

คณะกรรมการเกี่ยวกับการจัดเครือขายบริการในปงบประมาณ 2546

ในดานคุณภาพและการควบคุมมาตรฐานการบริการมีการประเมินกอนการขึ้น

ทะเบียนเปนหนวยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติตามเกณฑมาตรฐานเชิง

65

โครงสราง โดยในเบื้องตนประยุกตใชแนวทางของสํานักงานประกันสังคมและกองการ

ประกอบโรคศิลปะ สําหรับการพัฒนาคุณภาพ ในขั้นตอนที่เปนหนวยบริการคูสัญญาแลวนั้น

จะนนการพัฒนาไปตามเกณฑมาตรฐานการรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital

Accreditation) โดยสนับสนุนใหหนวยงานที่มีภารกิจในการพัฒนาและตรวจสอบคุณภาพการ

บริการ

จ. ระบบการคุมครองผูบริโภคและการมีสวนรวมของประชาชน

การดําเนินการคุมครองสิทธิของประชาชนมีการปรับปรุงจากงานของศูนยบริการ

ประกันสุขภาพเดิมของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อใหประชาชนมีความสะดวกมากขึ้นในการ

รองเรียนและใหบริการครอบคลุมความตองการของประชาชน โดยจัดตั้งศูนยบริการ

หลักประกันสุขภาพ การจัดใหมีการตอบรับสําหรับบริการทางสายดวนหมายเลข 1330

จํานวน 30 คูสาย การพัฒนาระบบงานลุกคาสัมพันธ นอกจากนี้ ยังไดพัฒนาขอเสนอการ

จัดระบบชวยเหลือผูได รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาลตามมาตรา 41 แหง

พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งกําหนดใหกันเงินไวรอยละ 1 เพื่อ

ชวยเหลือผูไดรับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล

ในดานการสงเสริมการมีสวนรวมของประชาชน พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ พ.ศ.2545 หลายมาตรากําหนดใหประชาชนเขามามีสวนรวมในการจัดการระบบ

ประกันสุขภาพ เชน การจัดเวทีใหประชาชนมีสวนรวมและใหขอคิดเห็นตางๆ การสราง

เครือขายการมีสวนรวมของประชาชน รวมทั้งการแตงตั้งคณะทํางานเพื่อพัฒนาขอเสนอ

แนวทางที่ประชาชนและองคกรปกครองสวนทองถิ่นจะเขามามีสวนรวมในการพัฒนาอยาง

เปนรูปธรรมมากขึ้น

66

บทที่ 4 ผลการดําเนินนโยบาย

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท รักษาทุกโรค

ในบทที่ 4 จะกลาวถึงผลการดําเนินนโยบายโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30

บาท ฯ ในดานประสิทธิผลของนโยบาย เครื่องชี้วัดผลการดําเนินงานและประสิทธิผลของ

โครงการในงานวิจัยชิ้นนี้แบงไดเปน 2 สวนไดแก ผลกระทบตอผูใชบริการและผลกระทบตอผู

ใหบริการ ผลกระทบตอผูใชบริการประกอบดวย อันประกอบไปดวยครอบคลุมของระบบ

หลักประกันสุขภาพ พฤติกรรมการใชบริการการรักษาพยาบาล รายจายดานการ

รักษาพยาบาลของครัวเรือน และคุณภาพของการบริการและความพึงพอใจ ขณะที่ผลกระทบ

ตอผูใหบริการ ประกอบดวยการจัดสรรงบประมาณ ผลดานการเงินของสถานพยาบาล

จํานวนหนวยบริการและแพทย รวมทั้งความคิดเห็นของผูใหบริการ ขอมูลเหลานี้สามารถ

ชี้ใหเห็นถึงการตอบสนองตอประเด็นปญหาที่เปนมูลเหตุที่มาและวัตถุประสงคของโครงการ

(Policy Objective Attainment) ซึ่งเปนพื้นฐานสําคัญของการประเมินความสําเร็จของ

นโยบาย

4.1 การประเมินผลการดําเนินงานและประสิทธิผลของนโยบาย

ในการศึกษานโยบายสาธารณะ การประเมินผลการดําเนินงานและประสิทธิผลของ

นโยบายเปนสวนที่มีความสําคัญอยางยิ่งยวด เนื่องจากวัตถุประสงคของการกําหนดนโยบาย

สาธารณะก็เพื่อใหเกิดผลลัพธที่ตอบสนองตอปญหาสาธารณะนั้นๆ โดยพื้นฐานแลว นโยบาย

สาธารณะนโยบายหนึ่งจะประสบความสําเร็จไมไดหากมิไดตอบสนองอยางตรงไปตรงมาตอ

ประเด็นปญหาที่เปนที่มาและเปาหมายของการกําหนดนโยบาย

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท รักษาทุกโรค มีวัตถุประสงคสําคัญก็

เพื่อใหคนไทยทุกคนมีสิทธิในการรับบริการการรักษาพยาบาลอยางเทาเทียมกัน ทั้งนี้เนื่อง

ปญหาใหญของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลและหลักประกันสุขภาพของไทยที่ผานมาคือ

ปญหาความไมเสมอภาคระหวางผูที่ไดรับกับผูที่ไมไดรับสวัสดิการของรัฐบาล โดยเฉพาะ

อยางยิ่งกลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าและไมสามารถเขารับบริการรักษาพยาบาลที่จําเปนและมี

67

คาใชจายสูงๆ ได สําหรับประชากรกลุมนี้ รายจายดานการรักษาพยาบาลจึงมีผลตอพฤติกรรม

การใชบริการอยางเห็นไดชัด นอกจากนี้ ปญหาความไมเสมอภาคยังสะทอนอยูในรูปของ

ความเหลื่อมลํ้าในการจัดสรรทรัพยากรระหวางประชากรที่อยูภายใตระบบสวัสดิการและ

หลักประกันสุขภาพตางๆ โครงการหลักประกันสุขภาพจึงพยายามออกแบบใหบริการ

รักษาพยาบาลในโครงการเปน “สิทธิ” ของประชาชนทุกคนมากกวาเปนการ “สงเคราะห” จาก

รัฐบาลใหแกประชาชนกลุมใดกลุมหนึ่ง ซึ่งสามารถบงชี้ไปถึงคุณภาพและมาตรฐานของการ

บริการที่ประชาชนจะไดรับดวย

ในการประเมินผลการดําเนินงานและประสิทธิผลของโครงการหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนานี้จึงเลือกเครื่องชี้วัดที่สําคัญ49 โดยแบงเปนเครื่องชี้วัดผลกระทบตอผูใชบริการและผู

ใหบริการ เครื่องชี้วัดแบบแรก ไดแก ความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพ พฤติกรรมการ

ใชบริการรักษาพยาบาล ผลกระทบตอรายจายดานการรักษาพยาบาลของครัวเรือน และ

คุณภาพของการบริการและความพึงพอใจ ขณะที่ผลกระทบตอผูใหบริการประกอบดวยการ

จัดสรรงบประมาณ ผลดานการเงินของสถานพยาบาล จํานวนหนวยบริการและแพทย รวมทั้ง

ความคิดเห็นของผูใหบริการ

4.2 ผลกระทบตอผูใชบริการ

4.2.1 ครอบคลุมของระบบหลักประกันสุขภาพ

ความครอบคลุมถือเปนวัตถุประสงคลําดับแรกๆ ของการดําเนินโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา ทั้งนี้เนื่องจากกอนการดําเนินโครงการ จํานวนประชากรที่มีหลักประกัน

สุขภาพอยางใดอยางหนึ่งคิดเปนประมาณรอยละ 70 ของจํานวนประชากรทั้งหมด (ดูตารางที่

2.1 ในบทที่ 2) เมื่อโครงการสามารถดําเนินการไดทั่วประเทศตั้งแตป 2545 พบวา ความ

ครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพขยับขยายมากขึ้นจนอาจกลาวไดวา ประชาชนไทยเกือบ

ทั้งหมดมีหลักประกันสุขภาพอยางใดอยางหนึ่ง

49 งานวิจัยเพื่อออกแบบเครื่องชี้วัดในการติดตามและประเมินผลโครงการหลักประกันสุขภาพถวน

หนา ซึ่งประกอบดวยเครื่องชี้วัดจํานวน 40 ตัว ดู จิรุตม ศรีรัตนบัลล และคณะ, “ระบบเครื่องชี้วัดหลักใน

การติดตามประเมินผลการดําเนินการและผลสําเร็จของการสรางประกันสุขภาพในประเทศไทย,” สํานัก

งานวิจัยเพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพของไทย, สํานักงานวิจัยระบบสาธารณสุข (15 กรกฎาคม 2550).

68


รอยละของความครอบคลุมหลักประกนัสขุภาพ ป 2545-2549

ที่มา: สํานักงานบริหารสารสนเทศการประกัน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ อางใน สํานักงานหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติ, รายงานประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.31.

ในภาพรวม นับต้ังแตป 2545 ความครอบคลุมของหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยมี

แนวโนมสูงขึ้นอยางเห็นไดชัด กลาวคือ ประชาชนไทยที่มีหลักประกันสุขภาพอยางใดอยาง

หนึ่งมีจํานวนเกินกวารอยละ 90 ของจํานวนประชากรทั้งหมด จากจํานวนประชากรในประเทศ

ไทย ณ กันยายน 2549 จํานวน 62.85 ลานคน (ไมรวมคนตางดาวและคนไทยในตางประเทศ)

มีคนไทยจํานวนถึง 61.45 ลานคนที่มีหลักประกันสุขภาพอยางใดอยางหนึ่ง

69

ตารางที่ 4.1 ความครอบคลุมของการมหีลักประกันสุขภาพของประชาชนไทย

แบงตามระบบหลักประกนัสุขภาพระบบตางๆ ป 2545-2549

ประเภทหลักประกันสุขภาพ จํานวนคน/ปงบประมาณ

2545 2546 2547 2548 2549

1.สิทธิประกันสุขภาพถวนหนา 45,352,811 45,972,011 47,099,766 47,343,401 47,542,982

2.สิทธิประกันสังคม 7,020,564 7,981,994 8,340,006 8,741,658 9,200,443

3.สิทธิขาราชการและรัฐวิสาหกิจ 4,045,406 4,023,992 4,266,661 4,150,924 4,061,220

4.สิทธิขาราชการการเมือง 586 596 663 571 0

5.สิทธิทหารผานศึก* - - - 122,679 122,347

6.สิทธิครูเอกชน* - - - 95,158 109,758

7.บุคคลรอพิสูจนสถานะ (เร่ิม ม.ค.49)** - - - - 453,740

8.ยังไมมีสิทธ ิ(สิทธิวาง) 4,600,780 4,366,355 2,830,301 2,356,963 1,357,460

ที่มา: การรวบรวมของผูวิจัยจาก สํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาต ิป 2545-

2549, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ

หมายเหตุ: * จนถึงป 2547 สิทธิทหารผานศึกและสิทธิครูเอกชน จัดอยูในระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา

** ไดแก บุคคลที่ตาย หายสาบสูญ/ไมพบตัวตน เลขบัตรประชาชนซ้ําซอน สิทธิคนไทยในตางประเทศ รหัสบัตร

ประชาชนไมถูกตอง ยายไปจังหวัดอื่น และคนตางดาว

เมื่อพิจารณาลงในรายละเอียดของความครอบคลุมในระบบหลักประกันสุขภาพตางๆ

ในปจจุบัน พบวา หลังจากป 2545 ระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา ซึ่งไดครอบคลุมกลุม

ประชากรที่อยูในโครงการ สปร. และโครงการบัตรประกันสุขภาพเดิม กลายเปนระบบ

หลักประกันสุขภาพที่มีขนาดใหญที่สุด และมีแนวโนมเพิ่มข้ึนเรื่อยๆ นับต้ังแตเร่ิมตนโครงการ

(ดูตารางที่ 4.1) รองลงมาคือ โครงการประกันสังคมและโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาล

ขาราชการ ตามลําดับ ในขณะเดียวกัน กลุมประชากรที่ยังไมมีสิทธิหรือสิทธิวางก็มีแนวโนม

ลดลงเรื่อยๆ เชนกัน ขอมูลเหลานี้บงชี้วา โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาประสบ

ความสําเร็จในการขยายความครอบคลุมไปสูกลุมประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ

เลยมากอน

70

ภาพประกอบที่ 4.2 สัดสวนของจาํนวนประชากรในแตละระบบหลักประกนัสขุภาพ

แบงตามกลุมระดับรายได50

ที่มา: สัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงคสวัสด์ิ, “แนวคิด กระบวนการพัฒนา สัมฤทธิ์ผลและผลกระทบนโยบายหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา (30 บาทชวยคนไทยหางไกลโรค),” สํานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพ

แหงชาติ, น.20.

นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาความครอบคลุมตามระดับรายไดของประชากร กลุม

ประชากรที่ใหญที่สุดที่ไดรับประโยชนจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา (Universal

Coverage: UC) คือ กลุมที่มีรายไดตํ่าสุด เมื่อพิจารณากลุมระดับรายไดสูงขึ้นเรื่อยๆ แนวโนม

ของประชากรที่มีสิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาจะมีจํานวนลดลงเรื่อยๆ สัดสวน

ของกลุมผูมีรายไดตํ่าสุดในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาสวนหนึ่งเปนมรดกที่สงตอมา

จากโครงการ สปร. ซึ่งกลายมาเปนผูมีสิทธิบัตรทองยกเวนการจายรวม รวมทั้งความ

ครอบคลุมที่ขยายไปสูกลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าและไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ มากอน

ในทางตรงกันขามกับการประกันสุขภาพของเอกชน (Private Health Insurance: PHI)

ประชากรกลุมใหญสุดในระบบประกันสุขภาพแบบสมัครใจนี้คือ กลุมที่มีระดับรายไดสูงที่สุด

50 CSMBS หมายถึง ระบบสวัสดิการการรักษาพยาบาลของขาราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ,

SSS หมายถึง ระบบประกันสังคม, PHI หมายถึง ระบบประกันสุขภาพเอกชน, UC หมายถึง ระบบ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา และ Uninsured หมายถึง กลุมที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพ.

71


สัดสวนคนจน-คนรวย ตามระบบหลักประกันสุขภาพตางๆ

ที่มา สุพล ลิมวัฒนานนท และคณะ, “ความเปนธรรมของการใชบริการสุขภาพ,” สํานักงานพัฒนาระบบขอมูล

ขาวสารสุขภาพ (พฤศจิกายน 2548), น.1.

นอกจากนี้ การศึกษาโดยอาศัยขอมูลกลุมตัวอยางจํานวน 26,502 ตัวอยางในทุก

จังหวัดจากการสํารวจอนามัยและสวัสดิการ สํานักงานสถิติแหงชาติ ในเดือนเมษายน 2547

ชวยยืนยันวา กลุมประชากรที่ใหญที่สุดที่มีบัตรทองที่ยกเวนการจายรวม (บัตรทองมี ท) คือ

กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าสุด รองลงมาคือ กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่า ในขณะที่กลุม

ประชากรที่ตองจายรวม 30 บาทสําหรับบริการ (บัตรทองแบบไมมี ท) ในโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนามีสัดสวนใกลเคียงกันในแตละกลุมระดับรายได โดยกลุมประชากรที่มีระดับ

รายไดปานกลางมีสัดสวนสูงสุดที่รอยละ 23 รองลงมาไดแก กลุมประชากรที่มีระดับรายไดตํ่า

(รอยละ 22) และระดับรายไดสูง (รอยละ 21) ตามลําดับ

อยางไรก็ตาม เมื่อพิจารณาวา บัตรทองประเภทยกเวนการจายรวมนี้ตองการ

ชวยเหลือไปที่กลุมประชากรที่มีรายไดนอยจนคารักษาพยาบาลที่ตองจายรวมจํานวน 30 บาท

อาจกีดกันการเขาถึงบริการได ขอมูลจากกลุมตัวอยางนี้ก็ชี้ใหเห็นวา ยังมีกลุมประชากรที่มี

72

ระดับรายไดสูงสุดและรายไดสูงที่มีสิทธิเขารับบริการรักษาพยาบาลแบบยกเวนคาธรรมเนียม

ถึงรอยละ 8 และรอยละ 15 ตามลําดับ

สวนกลุมประชากรที่ใหญที่สุดที่มีบัตรทองที่ตองจายรวม 30 บาท คือ กลุมประชากรที่

มีรายไดปานกลาง รองลงมาคือ กลุมประชากรที่มีรายได ตํ่าและสูง ตามลําดับ ( ดู

ภาพประกอบที่ 4.3) เมื่อเปรียบเทียบกับระบบหลักประกันสุขภาพอื่นๆ แมวาในทางนิตินัย

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาจะเปนการใหหลักประกันสุขภาพแกคนไทยทุกคนอยาง

ถวนหนา แตในทางพฤตินัย โครงการนี้เปนโครงการหลักประกันสุขภาพของคนจน

4.2.2 พฤติกรรมการใชบริการการรักษาพยาบาล

หลังจากการขยายความครอบคลุมผานโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาไปแลว

ตัวชี้วัดนี้จะประเมินวา ผูใชบริการมีพฤติกรรมการใชบริการการรักษาพยาบาลเปลี่ยนแปลงไป

อยางไรหลังจากป 2545 เพื่อชี้ใหเห็นถึงผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพที่เกิดขึ้น

ตอการเขาถึงบริการรักษาพยาบาลของประชาชน โดยแบงเปนพฤติกรรมการใชบริการ

รักษาพยาบาลแบบผูปวยนอกและผูปวยใน

ผูปวยนอก

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาสงผลกระทบอยางชัดเจนตอการใชบริการ

รักษาพยาบาลแบบผูปวยนอก โดยผลกระทบมีขนาดรุนแรงมากที่สุดในปแรกของการ

ดําเนินการ และนอยลงมาอยางเห็นไดชัดในปถัดมา ในภาพรวม จํานวนผูปวยนอกและ

จํานวนครั้งที่มาใชบริการรักษาพยาบาลของผูปวยนอกหลังการดําเนินโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาสูงขึ้นกวาในชวงกอนการดําเนินการ

73

ภาพประกอบที่ 4.4 จํานวนผูปวยนอก ป 2539 -2549

ที่มา: ฐานขอมูล 0110 รง.5

51 อางใน จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและ

ประเมินผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา (สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ

ไทย, 2551), น.17.

ภาพประกอบที่ 4.5 จํานวนครั้งที่เขารับการรักษาของผูปวยนอก ป 2539-2549

ที่มา: ฐานขอมูล 0110 รง.5 อางใน จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและ

ประเมินผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา, น.18.

51 ฐานขอมูล 0110 รง.5 มาจากการรวบรวมขอมูลการใชบริการของผูปวยในสถานพยาบาลที่อยูในสังกัด

กระทรวงสาธารณสุขกวา 900 แหง ซ่ึงครอบคลุมประชาชนผูมีสิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนามากกวารอยละ

90 ของจํานวนผูมีสิทธิ์ทั้งหมด

74

จากภาพประกอบที่ 4.4 จะเห็นไดวา จํานวนผูปวยนอกมีแนวโนมสูงขึ้นเรื่อยๆ ต้ังแตป

2539-2544 และขยายตัวอยางเห็นไดชัดในป 2545 ซึ่งเปนปแรกที่โครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาดําเนินการไดทั่วประเทศ จากจํานวนประมาณ 18 ลานคนในป 2544 มาอยูที่

ประมาณ 40 ลานคนในป 2545 ในทํานองเดียวกัน จากภาพประกอบที่ 4.5 แนวโนมของ

จํานวนครั้งที่เขารับการรักษาของผูปวยนอกคอนขางสอดคลองกับแนวโนมของจํานวนผูปวย

นอกในชวงเวลาเดียวกัน โดยจํานวนครั้งการเขารับการรักษาพยาบาลแบบผูปวยนอกเพิ่มจาก

52.7 ลานครั้งในป 2544 มาเปน 99.4 ลานครั้งในป 2545 อยางไรก็ตาม จํานวนผูปวยและ

จํานวนครั้งของการเขารับการรักษามีแนวโนมลดลงหลังจากป 2545 แตในภาพรวม ยังสูงกวา

แนวโนมในชวง 2539-2544 ทิศทางการเปลี่ยนแปลงดังกลาวชี้ใหเห็นวา ผูปวยนอกมีการ

ตอบสนองตอโครงการดังกลาวอยางมากในปแรกและเบาบางลงในปถัดมา มีการตั้งขอสังเกต

วา เปนผลจากการตอบสนองตอระดับราคาการรักษาพยาบาลที่ลดลงแบบเฉียบพลันในป

2545 ทวาทรัพยากรของผูใหบริการมีจํากัดในชวงเริ่มตนโครงการ ทําใหเกิดอุปสรรคอื่นๆ

ตามมา เชน มีผูมาใชบริการจํานวนมากและใชระยะเวลานานในการรอรับการรักษา ทําให

ผูใชบริการกลุมหนึ่งเรียนรูและหันไปใชบริการสถานบริการอื่นๆ ที่มีความสะดวกมากกวา เชน

คลีนิกและโรงพยาบาลเอกชน เปนตน

เมื่อพิจารณาลงไปถึงจํานวนผูปวยนอกตามประเภทของโรงพยาบาล พบวา

โรงพยาบาลทุกขนาดตางที่ไดรับผลกระทบอยางเห็นไดชัดในปแรก โดยโรงพยาบาลขนาด

นอยกวา 300 เตียง (type3) ไดรับผลกระทบมากที่สุด กลาวคือ คาเฉลี่ยจํานวนผูปวยนอกใน

ป 2545 เพิ่มจากป 2544 ถึงรอยละ 163.8 ขณะที่โรงพยาบาลศูนยไดรับผลกระทบนอยที่สุด

(ดูภาพประกอบที่ 4.6)

75

ภาพประกอบที่ 4.6 จํานวนผูปวยนอกเฉลี่ยแบงตามชนิดของโรงพยาบาล ป 2539-254952

ที่มา: ฐานขอมูล 0110 รง.5 อางใน จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและ


นอกเหนือจากการพิจารณาจากฐานขอมูล 0110 ร.5 แลว ผลการศึกษาผลกระทบ

ของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาดวยแบบจําลองทางเศรษฐมิติ (Econometrics)53

ยังพบวา โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาสงผลกระทบตอจํานวนผูปวยนอกและจํานวน

คร้ังการมาใชบริการของผูปวยนอกเพิ่มข้ึนอยางชัดเจน โดยเฉพาะในปแรกพบวา ผลกระทบมี

ความรุนแรง แตเบาบางลงในปถัดมา นอกจากนี้ ผลกระทบตอจํานวนครั้งการใชมาบริการของ

ผูปวยนอกยังขึ้นอยูกับรายไดเฉลี่ยของประชากรในพื้นที่และขนาดของโรงพยาบาล กลาวคือ

ในกรณีของรายไดเฉลี่ยของประชากรในพื้นที่ โรงพยาบาลที่อยูในพื้นที่ที่ประชากรมีรายได

เฉลี่ยสูงกวามีผูปวยมาใชบริการรักษาพยาบาลแบบผูปวยนอกเพิ่มข้ึนนอยกวาโรงพยาบาลที่

52 type1 หมายถึง โรงพยาบาลศูนย

type2 หมายถึงโรงพยาบาลทั่วไปที่มีเตียงมากกวา 300 เตียง

type3 หมายถึง โรงพยาบาลที่มีเตียงนอยกวา 300 เตียง

type4 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนที่มีเตียงมากกวา 30 เตียง

type5 หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาดนอยกวา 30 เตียง

53 จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและประเมินผลของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

(สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย, 2551), น.30.

76

อยูในพื้นที่ที่ประชากรมีรายไดเฉลี่ยต่ํากวา ในกรณีของขนาดโรงพยาบาล โรงพยาบาลขนาด

เล็กกวามีผูปวยมาใชบริการรักษาพยาบาลแบบผูปวยนอกเพิ่มข้ึนมากกวาโรงพยาบาลขนาด

ใหญกวา

ตารางที ่4.2 สัดสวนกลุมประชากรตามระดับรายไดในการรักษาพยาบาลแบบผูปวยนอก

จําแนกตามประเภทของสถานพยาบาลของรัฐ (รอยละ)

ที่มา สุพล ลิมวัฒนานนท และคณะ, สํานักงานพัฒนาระบบขอมูลขาวสารสุขภาพ (พฤศจิกายน 2548), น.

2.

เมื่อพิจารณาจําแนกตามกลุมรายได (ดูตารางที่ 4.2) การศึกษาจากกลุมตัวอยางใน

เดือนเมษายน 2547 พบวา กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าสุดและรายไดตํ่ามาใชบริการ

รักษาพยาบาลแบบผูปวยนอกในสถานพยาบาลที่สถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชนมาก

ที่สุด โดยกลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าสุดคิดเปนสัดสวนรอยละ 37 และ 35 ของการมาใช

บริการแบบผูปวยนอกในสถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชน ตามลําดับ ขณะที่กลุม

ประชากรที่มีรายไดตํ่าคิดเปนสัดสวนรอยละ 26 และ 25 ของการมาใชบริการแบบผูปวยนอก

ในสถานีอนามัยและโรงพยาบาลชุมชน สาเหตุประการหนึ่งของแนวโนมดังกลาวมาจากกลุม

ประชากรที่มีรายไดตํ่าสวนใหญอาศัยอยูในเขตชนบทและมีความยากลําบากในการเขาถึง

โรงพยาบาลระดับสูง ซึ่งมักตั้งอยูในเขตเมืองและเปนศูนยกลางทางเศรษฐกิจในแตละพื้นที่

ทําใหแนวโนมของผูใชบริการที่มีฐานะดีจึงมีสูงกวาโรงพยาบาลชุมชน ตามลําดับ ในทาง

ตรงกันขาม ในกรณีกลุมประชากรที่มาใชบริการแบบผูปวยนอกในโรงพยาบาลระดับสูง เชน

โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย และโรงพยาบาลในสังกัดหนวยงานนอกกระทรวง

77

สาธารณสุข เปนตน พบวา กลุมประชากรที่มีรายไดกลุมตางๆ มาใชบริการแบบผูปวยนอก

คอนขางใกลเคียงกัน

ผูปวยใน

หลังจากป 2545 ขนาดของผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาที่มีตอ

การใชบริการแบบผูปวยในในรูปของจํานวนผูปวยและจํานวนวันพักรักษาไมชัดเจนเทาใดนัก

ในปแรก แตแนวโนมของจํานวนผูปวยในและจํานวนวันพักรักษาคอยๆเพิ่มข้ึนเมื่อโครงการ

ดําเนินไประยะหนึ่งแลว อยางไรก็ตาม ผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาที่มี

ตอการใชบริการแบบผูปวยในมีนอยกวาผูปวยนอก

ภาพประกอบที่ 4.7 จํานวนผูปวยใน ป 2539-2549

ที่มา ฐานขอมูล 0110 รง.5 อางใน จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและ


78

ภาพประกอบที่ 4.8 จํานวนวันพักรักษาของผูปวยใน ป 2539-2549

ที่มา ฐานขอมูล 0110 รง.5 อางใน จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและ


โครงการหลักประกันสุขภาพสงผลกระทบตอจํานวนผูปวยในและจํานวนวันพักรักษา

ของผูปวยในแตกตางจากกรณีผูปวยนอก กลาวคือ ในป 2545 จํานวนผูปวยในและจํานวนวัน

พักรักษาของผูปวยในลดลงจากป 2544 แตมีแนวโนมเพิ่มข้ึนเล็กนอยอยางตอเนื่องทุกป (ดู

ภาพประกอบที่ 4.7 และ 4.8) สาเหตุประการหนึ่งของผลกระทบตอผูปวยในทิศทางดังกลาว

อาจมาจากจํานวนคนไขในโรงพยาบาลอยูในระดับที่เต็มศักยภาพของการใหบริการอยูกอน

แลวและการขยายเพิ่มจํานวนเตียงของโรงพยาบาลไมสามารถทําไดในระยะเวลาอันสั้น สงผล

ใหการเปลี่ยนแปลงจํานวนวันพักรักษาของผูปวยในเปนแบบคอยเปนคอยไป นอกจากนี้ งาน

ศึกษาผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาตอการใชบริการของผูปวยในโดยใช

แบบจําลองทางเศรษฐมิติ พบวา ไมมีนัยสําคัญ54

54 จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและประเมินผลของโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา (สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย, 2551), น.34.

79

ตารางที่ 4.3 สัดสวนกลุมประชากรตามระดับรายไดในการรักษาพยาบาลแบบผูปวยใน

จําแนกตามประเภทของสถานพยาบาลของรัฐ (รอยละ)

ที่มา สุพล ลิมวัฒนานนท และคณะ, สํานักงานพัฒนาระบบขอมูลขาวสารสุขภาพ (พฤศจิกายน

2548), น.3.

เมื่อพิจารณาจําแนกตามกลุมรายได (ดูตารางที่ 4.3) การศึกษาจากกลุมตัวอยางใน

เดือนเมษายน 2547 พบวา ประชากรกลุมรายไดตํ่าสุดและรายไดตํ่าเขาถึงและใชบริการ

รักษาพยาบาลแบบผูปวยในของโรงพยาบาลชุมชนในสัดสวนรอยละ 35 และ 24 ตามลําดับ

ซึ่งมากกวากลุมประชากรที่มีรายไดสูงและรายไดสูงสุดอยางเห็นไดชัด โดยเฉพาะอยางยิ่ง

กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าสุดเขาถึงและใชบริการรักษาพยาบาลแบบผูปวยในในสัดสวนที่

มากกวากลุมประชากรที่มีรายไดสูงสุดถึง 5 เทา ในกรณีของโรงพยาบาลระดับสูงก็

เชนเดียวกัน กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่าสุดและรายไดตํ่าเขาถึงและใชบริการรักษาพยาบาล

แบบผูปวยในในสัดสวนที่มากกวากลุมประชากรที่มีรายไดสูงกวา อยางไรก็ตาม กลุม

ประชากรที่มีรายไดสูงและรายไดสูงสุดเขาถึงและใชบริการรักษาพยาบาลแบบผูปวยในของ

โรงพยาบาลระดับสูงในสัดสวนที่มากกวาโรงพยาบาลชุมชนประมาณ 2 เทา

4.2.3 รายจายดานการรักษาพยาบาลของครัวเรือน

ในการสรางระบบหลักประกันสุขภาพไมวาจะเปนแบบสมัครใจหรือแบบบังคับ ระบบ

หลักประกันสุขภาพแบบเฉพาะเจาะจงตามกลุมเปาหมายหรือแบบถวนหนา การจัดสวัสดิการ

80

รักษาพยาบาลแบบสงเคราะหหรือการจัดหลักประกันสุขภาพในฐานะสิทธิข้ันพื้นฐาน

วัตถุประสงคประการสําคัญก็เพื่อการรับประกันวา ผูที่เจ็บปวยจะสามารถเขารับบริการ

รักษาพยาบาลที่จําเปนโดยที่รายจายดานการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะไมเปนอุปสรรคจน

ผูปวยไมสามารถเขารับบริการดังกลาวได

กอนการดําเนินโครงการหลักประกันสขุภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรค ปญหา

ความครอบคลุมของการสรางหลักประกันสุขภาพของไทยสะทอนออกมาในรูปของกลุม

ประชากรที่ยังไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ ซึ่งประกอบไปดวยกลุมประชากรที่มีระดับรายได

ตางๆ แตปญหาที่ตอเนื่องจากปญหาความครอบคลุมดังกลาวอยูที่กลุมประชากรที่มีระดับ

รายไดตํ่าและไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ นั่นคือ ปญหาความยากจนจากคาใชจายดานการ

รักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น กลุมประชากรกลุมนี้จึงเปนหนึ่งในกลุมเปาหมายหลักของการดําเนิน

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ภาพประกอบที่ 4.9 คาใชจายดานการรักษาพยาบาลเฉลี่ยตอครัวเรือน

ที่มา จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและประเมินผลของโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา, น.75.

งานศึกษาผลกระทบของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาที่มีตอรายจายดานการ

รักษาพยาบาลของครัวเรือนโดยอาศัยขอมูลจากการสํารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของ

ครัวเรือนในป 2543 ป 2544 ป 2545 และ ป 2549 รวมทั้งขอมูลดัชนีราคาผูบริโภคจาก

กระทรวงพาณิชยเพื่อใชวิเคราะหดวยแบบจําลองทางเศรษฐมิติ พบวา โครงการหลักประกัน

81

สุขภาพถวนหนาเปนโครงการที่ประสบความสําเร็จในการชวยลดคาใชจายดานการ

รักษาพยาบาลของครัวเรือน จากภาพประกอบที่ 4.9 จะเห็นไดวา คาใชจายดานการ

รักษาพยาบาลลดลงอยางเห็นไดชัดในป 2545 และคอยๆเพิ่มข้ึนในปถัดมา อยางไรก็ตาม

หลังจากป 2545 เปนตนมา คาใชจายประเภทนี้ยังคงนอยกวาคาใชจายประเภทเดียวกัน

ในชวงกอนการดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา นอกจากนี้ ผลการวิเคราะหยังชี้

ดวยวา โดยทั่วไป รายจายครัวเรือนดานการรักษาพยาบาลลดลงหลังการดําเนินโครงการ

ประมาณรอยละ 66 ตอเดือน (377 บาทตอเดือนหรือ 4,524 ตอป)55

ภาพประกอบที่ 4.10 สัดสวนคาใชจายดานสุขภาพตอรายจายรวมและรายรับรวมของครัวเรอืน

ป 2529-2547

ที่มา อัญชนา ณ ระนอง และวิโรจน ณ ระนอง, “การใชขอมูลการสํารวจมาวัดผลกระทบของโครงการ 30 บาท

และหลักประกันสุขภาพถวนหนาที่มีตอภาระคาใชจายดานสุขภาพของประชาชนและการลดความยากจน

และการสรางดัชนีวัดความเปนธรรมดานสุขภาพ,” สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ตุลาคม 2550),

น.19.

ผลการวิเคราะหที่นาสนใจอีกประการหนึ่งก็คือ ครัวเรือนที่ไมมีสมาชิกที่มีสิทธิการ

รักษาพยาบาลใดๆ เลยไดรับผลกระทบจากโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนานอยกวาที่



82

ควรจะเปน ทั้งๆที่เปนกลุมเปาหมายของโครงการ56 สาเหตุประการหนึ่งที่ควรพิจารณาก็คือ

ครัวเรือนเหลานี้อาจเลือกที่จะไมใชสิทธิของตนโดยสมัครใจหรืออาจตองการใชสิทธิแตมี

อุปสรรคบางอยาง เชน คาใชจายในการเดินทาง การขาดความเชื่อมั่นในคุณภาพการรักษา

และความหนาแนนในการมาใชบริการรักษาพยาบาล เปนตน

อยางไรก็ตาม เมื่อพิจารณาในรูปของสัดสวนของรายจายดานการรักษาพยาบาลกับ

รายรับตอครัวเรือน และสัดสวนระหวางรายจายดานการรักษาพยาบาลกับรายจายรวมของ

ครัวเรือนในชวงกอนและหลังการดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา พบวา หลังจาก

ป 2539 สัดสวนทั้งสองตัวมีแนวโนมไปในทิศทางเดียวกัน กลาวคือ มีแนวโนมลดลงอยาง

ชัดเจนในป 2539-2541 และคอนขางมีเสถียรภาพในชวงป 2542-2544 จนกระทั่งลดลงอีก

คร้ังในป 2545-2547 (ดูภาพประกอบที่ 4.10) จากนั้นหลังจากการดําเนินโครงการหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาทั่วประเทศในป 2545 สัดสวนทั้งสองตัวก็มีทิศทางลดลงอีกครั้ง

นอกจากนี้ จากขอมูลการสํารวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมในป 2535 2537 2539

และ 2541-2545 สัดสวนของครัวเรือนที่มีรายไดสูงกวาเสนความยากจน แตเมื่อหักรายจาย

ดานสุขภาพในปนั้นๆ ออกแลวรายไดสุทธิตํ่ากวาเสนความยากจน พบวา มีแนวโนมลดลง

เร่ือยๆ โดยในชวงป 2535-2539 สัดสวนดังกลาวลดลงมาเหลือรอยละ 1.53 และลดลงอีกมา

อยูที่รอยละ 1.1-1.3 ในชวงป 2541-2543 แนวโนมสัดสวนที่ลดลงในชวงนี้นาจะเปนผลมา

จากการขยายความครอบคลุมของโครงการ สปร. มาสูเด็กและผูสูงอายุในป 2537 และการ

เปลี่ยนวิธีการจัดสรรงบประมาณของโครงการ สปร. ในป 2541-254357 จากนั้น หลังจากการ

ดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาทั่วประเทศในป 2545 สัดสวนของจํานวน

ครัวเรือนที่ยากจนเพราะรายจายสุขภาพลดลงมาอยูที่รอยละ 0.7 นอกจากนี้ เมื่อพิจารณา

จําแนกในแตละภาคของประเทศไทย จะเห็นไดวา ภาคตะวันออกเฉียงเหนือเปนภาคที่มี

สัดสวนของครัวเรือนที่ยากจนเนื่องจากคารักษาพยาบาลมากที่สุดตั้งแตป 2536 ในทาง

ตรงกันขาม กรุงเทพฯ เปนจังหวัดที่มีสัดสวนของครัวเรือนที่ยากจนเนื่องจากคารักษาพยาบาล

นอยที่สุด (ดูภาพประกอบที่ 4.11) ดังนั้น ในภาพรวม การขยายโครงการหลักประกันสุขภาพ


57 วิโรจน ณ ระนอง และคณะ, “ผลกระทบของหลักประกันสุขภาพถวนหนาและโครงการ 30 บาท

ฯ ที่มีตอคาใชจายดานสุขภาพของประชาชน,” สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ตุลาคม 2547), น.

34.

83

ใหแกกลุมประชากรที่อยูในภาคการจางงานอยางไมเปนทางการ ต้ังแตโครงการ สปร. จนถึง

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา มีสวนชวยลดปญหาความยากจนที่เกิดจากการ

รักษาพยาบาล


ที่มา วิโรจน ณ ระนอง และคณะ, “ผลกระทบของหลักประกันสุขภาพถวนหนาและโครงการ 30 บาท ฯ ที่มีตอ

คาใชจายดานสุขภาพของประชาชน,” น.37.

4.2.4 คุณภาพของการบริการและความพึงพอใจ

คุณภาพหรือมาตรฐานการบริการเปนสวนที่มีความสําคัญตอการดําเนินโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา ทั้งนี้เนื่องจากมาตรฐานการบริการรักษาพยาบาลสามารถมีผล

ตอพฤติกรรมการใชบริการของโครงการได หากการบริการไมไดคุณภาพหรือมาตรฐาน

ประชาชนผูมีสิทธิจํานวนหนึ่งที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดีก็จะเลือกจายคาบริการเองเพื่อรับ

บริการที่มีคุณภาพดีกวา ในขณะเดียวกัน หากการบริการภายใตโครงการหลักประกันสุขภาพ

ถวนหนาดอยคุณภาพการดําเนินโครงการนี้จึงอาจออกมาไมแตกตางจากระบบสงเคราะหเดิม

หรือกลายเปนโครงการสําหรับผูมีรายไดตํ่า ดังนั้น การกลับกลายดังกลาวเกิดขึ้นก็ตอเมื่อ

บริการที่ใหนั้นต่ํากวาบริการที่มีการจายเงิน58 อยางไรก็ตาม หากโครงการนี้สามารถยกระดับ

มาตรฐานการบริการขึ้นมา จนทําใหอัตราการใชสิทธิเพิ่มข้ึนกวาในปจจุบัน โครงการก็จะ

58 อัมมาร สยามวาลา, รายงานทีดีอารไอ, น.5.

84

ประสบปญหาในเรื่องงบประมาณและทรัพยากรไมเพียงพอ ซึ่งก็เปนปญหาใหญของการ

ดําเนินโครงการนี้เชนกัน

จากขอมูลของสํานักนโยบายและแผน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (ดู

ภาพประกอบที่ 4.12) หลังจากการดําเนินโครงการในป 2545 พบวา ในชวงป 2546-2549

จากคะแนนเต็มสิบคะแนน ผูใชบริการสวนใหญใหคะแนนความพึงพอใจตอระบบหลักประกัน

สุขภาพถวนหนาประมาณ 7.8 – 8 คะแนน โดยในป 2549 เปนปที่ไดคะแนนความพึงพอใจสูง

ที่สุด นั่นคือ ผูใชบริการกวารอยละ 80 ใหคะแนนความพึงพอใจประมาณ 8 คะแนน ใน

ขณะเดียวกัน ความพึงพอใจของผูใหบริการที่มีตอระบบหลักประกันสุขภาพอยูในระดับที่ตํ่า

กวาความพึงพอใจของผูใชบริการ กลาวคือ อยูในชวง 6.14-6.28 คะแนน ความแตกตาง

ดังกลาวชี้ใหเห็นในเบื้องตนไดวา ระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาทําใหผูใชบริการมีความ

พึงพอใจมากกวาผูใหบริการ คําถามคือ เพราะอะไร ฝายหนึ่งถึงพอใจ และอีกฝาย ไมพอใจ

อะไรเปนปญหาของฝายที่ไมพอใจ

ภาพประกอบที่ 4.12 ความพึงพอใจตอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2546-2549

ที่มา สํานักนโยบายและแผน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ อางใน สํานักนโยบายและแผน, รายงาน

ประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2549, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (กรกฎาคม,

2550), น.64.

85

เมื่อพิจารณาความพึงพอใจตอคุณภาพการบริการรักษาพยาบาลของโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาจําแนกตามประเภทการบริการในชวงป 2546-2549 ขอมูลการ

สํารวจของสํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ (ดูภาพประกอบที่ 4.13) พบวา ใน

ภาพรวมของทั้งสี่ปที่ดําเนินโครงการ ผูใชบริการสวนใหญพึงพอใจตอคุณภาพของบริการของ

แพทยมากที่สุดและพึงพอใจตอคุณภาพของยานอยที่สุด ขอมูลที่นาสนใจก็คือ ผูใชบริการมี

ความพึงพอใจมากขึ้นอยางชัดเจนในป 2546-2548 และลดลงอยางมากในป 2549


ความพึงพอใจตอคุณภาพการใหบริการในป 2546-2549

ที่มา สํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ อางใน สํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสราง

หลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2549, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (กรกฎาคม, 2550), น.65.

หมายเหตุ; รอยละของความพึงพอใจมาจากผลรวมรอยละของผูที่ตอบวา พอใจและคอนขางพอใจ

86

ภาพประกอบที่ 4.14 ความพึงพอใจของผูใชบริการตอผลการรักษา ป 2546-2550

ที่มา การรวบรวมขอมูลป 2546-2550 ของผูวิจัยจาก สํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ, ผลสํารวจความ

คิดเห็นของประชาชนและผูใหบริการตอการดําเนินงานสรางหลักสุขภาพถวนหนา(กรุงเทพฯ: สหมิตรพรินติ้งแอนดพับลิชช่ิง).

จากภาพประกอบที่ 4.14 การสํารวจความคิดเห็นของกลุมตัวอยางผูใชบริการสวน

ใหญมีความพอใจและคอนขางพอใจตอผลการรักษาจากการรักษาพยาบาลภายใตโครงการ

หลักประกันสุขภาพถวนหนา ในขณะเดียวกัน แนวโนมของความพอใจตอผลการรักษาในชวง

หาปแรกของการดําเนินโครงการพบวา มีแนวโนมสูงขึ้นในป 2546-2548 และลดลงในป

2549-2550 การระบุถึงสาเหตุของแนวโนมดังกลาวยังเปนไปไดยากเนื่องจากกลุมตัวอยางมี

ความแตกตางกันในการสํารวจแตละป

87

ภาพประกอบที่ 4.15 ความพึงพอใจตอความสะดวกสบายในการเดินทางมารับบริการ ป 2546-2550

ที่มา การรวบรวมขอมูลป 2546-2550 ของผูวิจัยจาก สํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ, ผลสํารวจ

ความคิดเห็นของประชาชนและผูใหบริการตอการดําเนินงานสรางหลักสุขภาพถวนหนา(กรุงเทพฯ: สห

มิตรพรินติ้งแอนดพับลิชช่ิง).

ในขณะเดียวกัน ประเด็นสําคัญที่มีการมีวิเคราะหวา มีผลตอพฤติกรรมการใชบริการ

รักษาพยาบาล คือ การเดินทางมาใชบริการ (เชน คาใชจายในการเดินทางและระยะทางใน

การเดินทาง เปนตน) และความสะดวกรวดเร็วในการใชบริการ (เชน ความหนาแนนของคนไข

และระยะเวลาในการรอรับการรักษาพยาบาล) ทั้งสองประเด็นนี้สามารถเปนอุปสรรคกีดกัน

การเขาถึงและรับบริการรักษาพยาบาลของผูมีสิทธิในโครงการได อยางไรก็ตาม ผลสํารวจ

ความเห็นของกลุมตัวอยาง (ดูภาพประกอบที่ 4.15 และ 4.16) พบขอมูลที่นาสนใจวา

ผูใชบริการจํานวนนอยที่คอนขางไมพอใจและไมพอใจตอความสะดวกสบายในการเดนิทางมา

ใชบริการของสถานพยาบาลและความสะดวกรวดเร็วในการใชบริการ

88

ภาพประกอบที่ 4.16 ความพึงพอใจตอความสะดวกรวดเร็วในการใชบริการ ป 2546-2550

ที่มา การรวบรวมขอมูลป 2546-2550 ของผูวิจัยจาก สํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ, ผลสํารวจ

ความคิดเห็นของประชาชนและผูใหบริการตอการดําเนินงานสรางหลักสุขภาพถวนหนา(กรุงเทพฯ: สห

มิตรพรินติ้งแอนดพับลิชช่ิง).

นอกเหนือจากการใชขอมูลการสํารวจความเห็นของผูใชบริการที่มีตอคุณภาพการ

บริการในดานตางๆ ภายใตโครงการหลักประกันสขุภาพถวนหนา งานศึกษาเพื่อหาหลักฐาน

เชิงประจักษวา โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนามีผลกระทบตอคุณภาพการ

รักษาพยาบาลหรือไม พบวา สัดสวนของผูปวยในตายและจํานวนวันนอนเฉลี่ยตอผูปวยใน

เพิ่มข้ึนหลังจากมีโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา นอกจากนี้ โดยเฉลี่ยแลว หลังจากมี

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา โรงพยาบาลมีสัดสวนผูปวยในตายเพิ่มข้ึนประมาณรอย

ละ 0.04 สวนคําถามหลักที่วา โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนามีผลกระทบตอคุณภาพ

การรักษาพยาบาลหรือไมนั้น พบวา ยังคงหาขอสรุปไดยาก เนื่องจากไมสามารถควบคุมปจจัย

อ่ืนๆ ที่มีอิทธิพลตอคุณภาพการรักษาพยาบาล เชน ความกาวหนาทางเทคโนโลยีทางการ

แพทยและสาธารณสุข และจํานวนบุคลากรทางการแพทยได เปนตน59



89

4.3 ผลกระทบตอผูใหบริการ

4.3.1 การจัดสรรงบประมาณ

เมื่อพิจารณางบประมาณเหมาจายรายหัวของโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา

พบวา มีแนวโนมเพิ่มข้ึนตั้งแตปแรกที่ดําเนินการไดเต็มพื้นที่ อยางไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบ

กับหลักประกันสุขภาพแบบอื่นๆ พบวา งบประมาณตอหัวสําหรับสวัสดิการขาราชการและ

พนักงานรัฐวิสาหกิจสูงกวาระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาและโครงการประกันสังคมอยาง

เห็นไดชัด (ดูภาพประกอบที่ 4.17) นี่สะทอนใหเห็นวา การดําเนินโครงการหลักประกันถวน

หนา 30 บาทรักษาทุกโรค ยังไมสามารถตอบสนองตอปญหาความไมเสมอภาคในการจัดสรร

ทรัพยากรสาธารณสุขระหวางระบบหลักประกันสุขภาพตางๆ


เปรียบเทยีบงบประมาณหลกัประกันสุขภาพถวนหนา ขาราชการและรัฐวิสาหกิจ และ

ประกันสงัคม ในฃวงป 2545-2548

ที่มา สํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2548, สํานักงานหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติ (สิงหาคม 2549), น.97.

90

ในภาพรวมของงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุข พบวา หลังจากการดําเนิน

โครงการ กระทรวงสาธารณสุขมีรายจายเพิ่มข้ึนในป 2545 โยเฉพาะอยางยิ่งรายจายสําหรับ

บริการแบบผูปวยนอก ซึ่งเพิ่มข้ึนกวารอยละ 59 ขณะที่รายจายของบริการแบบผูปวยในและ

งบลงทุนในปเดียวกันเพิ่มข้ึนเพียงเล็กนอย จากนั้นในป 2546 รายจายรวมลดลงเนื่องจาก

งบประมาณเพื่อความมั่นคงของระบบประกันสุขภาพ (Contingency Fund: CF) ลดลงจากป

2545 เปนอยางมาก สําหรับรายจายรวมในป 2547 พบวา รายจายของบริการแบบผูปวยใน

เพิ่มข้ึนอยางเห็นไดชัด (ดู ภาพประกอบที่ 4.17)


รายจายของกระทรวงสาธารณสุข ป 2537-2547

ที่มา สัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงคสวัสด์ิ, “แนวคิด กระบวนการพัฒนา สัมฤทธิ์ผลและผลกระทบนโยบายหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา (30 บาทชวยคนไทยหางไกลโรค),” น.26.

4.3.2 ผลดานการเงนิ

ในปงบประมาณ 2545 การประเมินผลดานรายรับของสถานพยาบาลในสังกัด

กระทรวงสาธารณสุขโดยพิจารณารายรับสุทธิจากฐานขอมูล 0110 รง.5 พบวา เมื่อใชเกณฑ

การตัดเงินเดือนจริงตามขอตกลงแตละจังหวัด ในภาพรวมมีโรงพยาบาล 640 แหง(คิดเปน

รอยละ 77) ที่มีรายรับสุทธิเปนบวก และอีก 187 แหงที่มีรายรับสุทธิเปนลบ (คิดเปนรอยละ

23) โดย โรงพยาบาลศูนยและโรงพยาบาลทั่วไปที่มีรายรับสุทธิติดลบคิดเปนรอยละ 53

ขณะที่โรงพยาบาลชุมชนที่มีรายรับสุทธิเปนลบคิดเปนรอยละ 18 เมื่อนําผลของการจัดสรร

91

งบประมาณเพื่อความมั่นคงของระบบประกันสุขภาพ (CF) มาพิจารณาพบวา การจัดสรรเงิน

ดังกลาวสามารถชวยบรรเทาปญหาไดในระดับหนึ่ง โยสัดสวนของโรงพยาบาลศูนยและ

โรงพยาบาลทั่วไปที่มีรายรับสุทธิเปนลบลดลงเหลือรอยละ 28 ขณะที่สัดสวนโรงพยาบาล

ชุมชนที่มีรายรับสุทธิเปนลบลดลงเหลือรอยละ 1160

เมื่อพิจารณาดัชนีชี้วัดอีกตัว นั่นคือ สัดสวนรายรับรวมของสถานพยาบาลตอเงินเดือน

และคาตอบแทนบุคลากร ซึ่งจะสามารถบอกไดหยาบๆ วา โรงพยาบาลมีรายรับเหลือเพื่อ

นําไปใชในการดําเนินการมากนอยเพียงใด พบวา เมื่อใชเกณฑการตัดเงินเดือนจริงตาม

ขอตกลงแตละจังหวัด โรงพยาบาลศูนยและโรงพยาบาลทั่วไปที่มีสัดสวนรายรับรวมตอ

เงินเดือนและคาตอบแทนบุคลากรเทากับ 1-1.5 ซึ่งถือวา สถานพยาบาลตองปฎิรูปสถานะ

ทางการเงินเนื่องจากรายรับไมเพียงพอตอการใหบริการมีจํานวน 19 แหง (รอยละ 21)สวน

โรงพยาบาลศูนยและโรงพยาบาลทั่วไปที่มี สัดสวนดังกลาวนอยกวาหนึ่ ง ซึ่ งถือวา

สถานพยาบาลมีสถานะทางการเงินเขาขั้นวิกฤตเนื่องจากไมมีรายรับพอจายเงินเดือนและ

คาตอบแทนบุคลากร พบวา ไมมีโรงพยาบาลศูนยและโรงพยาบาลทั่วไปในสังกัดกระทรวง

สาธารณสุขที่ประสบปญหาดังกลาว ในกรณีของโรงพยาบาลชุมชนในสังกัดกระทรวง

สาธารณสุข พบวา มีจํานวนโรงพยาบาลชุมชนที่มีสัดสวนดังกลาวในชวง 1-1.5 จํานวน 72

แหง (รอยละ 10) และโรงพยาบาลชุมชนที่มีสัดสวนดังกลาวนอยกวาหนึ่งจํานวน 21 แหง(รอย

ละ 3) เมื่อนําผลของการจัดสรรงบประมาณเพื่อความมั่นคงของระบบประกันสุขภาพ (CF) มา

พิจารณาพบวา จํานวนโรงพยาบาลศูนยและโรงพยาบาลทั่วไปที่ตองปฏิรูปสถานะทางการเงิน

ลดลงเหลือ 5 แหง ขณะที่โรงพยาบาลชุมชนที่ตองปฏิรูปสถานะทางการเงินลดลงเหลือ 55

แหง และโรงพยาบาลชุมชนที่ประสบกับภาวะวิกฤตลดลงเหลือ 5 แหง61

เครื่องชี้วัดอีกตัวที่ชวยบงชี้ผลกระทบดานการเงินที่มีตอสถาพยาบาลหลังจากมี

โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา ก็คือ การขอความชวยเหลือจากงบประมาณเพื่อความ

มั่นคงของระบบประกันสุขภาพ ซึ่ งมีวัตถุประสงค เพื่อใหชวยเหลือทางการเงินแก

60 วิโรจน ณ ระนอง อัญชนา ณ ระนอง และศรชัย เตรียมวรกุล, โครงการติดตามประเมินผลการ

จัดหลักประกันสุขภาพถวนหนา ระยะที่สอง (2546-2547), สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ม.

ป.พ.), น.134.

61 เรื่องเดียวกัน, น.143

92

สถานพยาบาลที่ประสบปญหาในการดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา จาก

ภาพประกอบที่ 4.18 พบวา ในภาพรวม จํานวนโรงพยาบาลชุมชนขอความชวยเหลือจาก

งบประมาณดังกลาวมากกวาโรงพยาบาลจังหวัดในชวงป 2545-2547 โดยเฉพาะอยางยิ่งใน

ภาคอีสานซึ่งมีจํานวนโรงพยาบาลชุมชนขอความชวยเหลือทางการเงินสูงกวาภาคอื่นๆ อยาง

เห็นไดชัด (ดูภาพประกอบที่ 4.19)


จํานวนโรงพยาบาลที่ไดรับการชวยเหลือจากงบประมาณเพื่อความมัน่คงของระบบประกัน

สุขภาพ (Contingency Fund: CF) ในป 2545-2547 จําแนกตามโรงพยาบาลและภาค

ที่มา: กระทรวงสาธารณสุข อางใน สัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงคสวัสด์ิ, สํานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนา

หลักประกันสุขภาพแหงชาติ, น.27.

4.3.3 จํานวนสถานพยาบาลและแพทย

หลังจากการดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา พบวา จํานวนหนวยบริการ

คูวัญญามีจํานวนเพิ่มข้ึนเรื่อยๆ ในชวงป 2546-2549 (ดู ตารางที่ 4.4) เมื่อพิจารณาตาม

ประเภทของหนวยบริการพบวา แนวโนมที่เพิ่มข้ึนมาจกาการขยายของจํานวนคลีนิกชุมชน

อบอุนสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและคลินิกชุมชนอบอุนเอกชน

93


จํานวนหนวยบริการคูสัญญในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาในชวงป 2546-2549

ประเภทหนวยบริการ ปงบประมาณ

2546 2547 2548 2549

โรงพยาบาลในสังกดักระทรวงสาธารณสุข 822 818 825 826

โรงพยาบาลนอกสงักัดกระทรวงสาธารณสุข 71 74 74 72

โรงพยาบาลเอกชน 88 71 63 61

รวมจํานวนโรงพยาบาล 981 963 962 959

คลีนิกชุมชนอบอุนนอกสังกัด สธ. n/a 3 3 4

คลีนิกชุมชนอบอุนเอกชน n/a 40 40 76

คลีนิกชุมชนอบอุนสังกัด สธ. n/a 89 105 116

รวมจํานวนคลีนิก n/a 132 148 196

รวมหนวยบริการ 981 1,095 1,110 1,155

ที่มา การรวบรวมของผูวิจัยจากสํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2546-

2549, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ .

ในขณะที่จํานวนแพทยนั้น เดิมทีนอกจากประเทศไทยจะประสบปญหาการขาดแคลน

แพทยอยูประมาณ 4,500 คนในชวงกอนการดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพ ยังมีปญหา

ความเหลื่อมลํ้าในการกระจายแพทยทางภูมิศาสตรอยูดวย กลาวคือ เมื่อเปรียบเทียบจํานวน

แพทยตอประชากรในแตละภาคแลวมีความแตกตางกันอยางเห็นไดชัด จากขอมูลในป 2546

พบวา กรุงเทพมหานครมีจํานวนแพทยตอประชากรสูงที่สุด (ประชาชน 566 คนตอแพทยหนึ่ง

คน) ขณะที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีจํานวนแพทยตอประชากรต่ําที่สุด (ประชาชน 7,229

คนตอแพทยหนึ่งคน) จํานวนแพทยตอประชากรที่แตกตางกันกวา 13 เทานี้คอนขางใกลเคียง

กับสัดสวนเดียวกันนับต้ังแตป 2530 เปนตนมา62

62 ทักษพล ธรรมรังสี, การกระจายแพทยทางภูมิศาสตรที่เหมาะสมภายใตระบบหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา, สํานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ (กุมภาพันธ 2548), น.34.

94

อยางไรก็ตาม ในดานหนึ่ง เมื่อดําเนินโครงการสงผลใหมีอุปสงคตอแพทยเพิ่มสูงขึ้น

ไปอีก ดังจะเห็นไดจากจํานวนการใชบริการรักษาพยาบาลที่เพิ่มข้ึนหลังจากป 2545 แตในอีก

ดานหนึ่ง จํานวนแพทยที่ลาออกหลังจากดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนาในปแรก

สูงขึ้นอยางเห็นไดชัด (ดูภาพประกอบที่ 4.20) แนวโนมนี้สอดคลองกับจํานวนการใชบริการ

รักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นในปแรก โดยเฉพาะบริการแบบผูปวยนอก เมื่อพิจารณาถึงเหตุผล

ของการลาออกของแพทยในชวงป 2545-2546 พบวา รอยละ 85.86 ลาออกเพื่อไปใหบริการ

ในสถานพยาบาลเอกชน63

ภาพประกอบที่ 4.20 จํานวนแพทยในสังกัดกระทรวงสาธารณสขุที่ลาออกจากราชการที่ลาออกจากราชการ

ระหวางป 2536-2546

ที่มา กระทรวงสาธารณสุข อางใน สัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงคสวัสด์ิ, สํานักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติ, น.32.

4.3.4 ความคิดเห็นของผูใหบริการ

จากการสํารวจของสํานักวิจัยเอแบคโพลล มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญเกี่ยวกับทัศนคติ

ของผูใหบริการอันไดแก กลุมวิชาชีพแพทย ทันตแพทย เภสัชกร พยาบาล และเจาหนาที่


95

สาธารณสุข ในกลุมจังหวัดตัวอยาง ที่มีตอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา พบวา ผู

ใหบริการเห็นวา ระบบประกันสุขภาพถวนหนาเปนประโยชนตอประชาชน ดังจะเห็นไดจาก

คะแนนความพึงพอใจเฉลี่ยเกี่ยวกับ “ผลตอประชาชน” ในป 2546-2548 อยูที่ 7.46, 7.5 และ

7.54 คะแนนจากคะแนนเต็ม 10 คะแนน สวนความคิดเห็นของผูใหบริการเองที่มีตอระบบ

หลักประกันสุขภาพถวนหนาพบวา ผูใหบริการใหคะแนนความพึงพอใจโดยเฉลี่ยแลวต่ํากวา

คะแนนความพึงพอใจเฉลี่ยแบบแรกมาก นั่นคือ 4.96, 4.94 และ 5.42 คะแนน ในขณะที่

ทัศนคติเกี่ยวกับส่ิงที่ตองปรับปรุงอยางเรงดวนในระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา พบวา

เร่ืองแรกที่ระบุถึงก็คือ งบประมาณและทรัพยากรไมเพียงพอ64

ตารางที่ 4.5 รอยละของผูใหบริการที่แสดงความกังวลตอการปฏิบัติงานภายใตโครงการหลกัประกัน

สุขภาพถวนหนา ในป 2546-2547

ที่มา สํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2547, สํานักงาน

หลักประกันสุขภาพแหงชาติ (มิถุนายน 2547), น.41.

จากตารางที่ 4.5 จะเห็นไดวา จากการสํารวจในป 2546 และ 2547 ผูใหบริการสวน

ใหญกังวลเกี่ยวกับการขาดแคลนทรัพยากรในการดําเนินโครงการมากที่สุด รองลงมาไดแก

ภาระงานที่เพิ่มข้ึน ความคาดหวังและการเรียกรองของประชาชน คาตอบแทนและสวัสดิการ

และการรองเรียน ตามลําดับ

64 การรวบรวมของผูวิจัยจากสํานักนโยบายและแผน, รายงานประจําป การสรางหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติ ป 2546-2548, สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ .

96

บทที่ 5

บทสรุป

วิวัฒนาการของสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่รัฐบาลจัดใหแกประชาชนกลุม

ตางๆ มีวิวัฒนาการในลักษณะแบบคอยเปนคอยไป (Incremental Approach) จนกระทั่งการ

ดําเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาท รักษาทุกโรคตั้งแตป 2544 รัฐบาลของ

นายกรัฐมนตรี พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร เลือกใชแนวทางการจัดหลักประกันสุขภาพถวนหนา

เพื่อใหสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่มีอยูครอบคลุมประชากรทั้งหมดของประเทศ

วัตถุประสงคหลักก็เพื่อใหประชาชนไทยทุกคนไดรับบริการสาธารณสุขที่ไดมาตรฐานและผู

ยากไรมีสิทธิไดรับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการของรัฐโดยไมเสียคาใชจาย หาก

เปรียบเทียบกับวิวัฒนาการการจัดสวัสดิการและหลักประกันสุขภาพที่ผานมา โครงการ 30

บาท ฯ นี้จึงเปรียบเสมือนเปนภาพตอชิ้นสุดทายที่จะทําใหระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนา

ในประเทศไทยสามารถเกิดขึ้นไดจริง ความสําเร็จนี้เปนผลจากปจจัยแวดลอมตางๆ ที่รวม

ผลักดันใหประเด็นปญหาสําคัญปญหาหนึ่งในระบบสุขภาพของไทยกลายเปนประเด็นทาง

นโยบายและกอรูปเปนนโยบายสาธารณะในทายที่สุด

ลักษณะสําคัญของนโยบายโครงการ 30 บาท ฯ ก็คือ เปนนโยบายที่มาจากการ

ตัดสินใจที่อยูบนพื้นฐานของความรูที่สะสมมาและหลักฐานเชิงประจักษ (Knowledge-

based/Evidence-based Reform) ความรูที่สะสมมาดังกลาวอาจมาจากการคนควาวิจัย

เกี่ยวกับการปฏิรูปสุขภาพทั้งในประเทศและตางประเทศ ซึ่งเริ่มมาตั้งแตชวงตนทศวรรษ

1980s ทําใหการผลักดันการสรางระบบหลักประกันสุขภาพถวนคอนขางมีขอมูลและงาน

ศึกษาที่มีน้ําหนักและพรอมใชเพื่อสนับสนุนแนวคิดดังกลาวทั้งในการเผยแพรรณรงคสูภาค

สาธารณะและการผลักดันกับฝายการเมือง เมื่อขาราชการสายปฏิรูปพยายามรณรงคเสนอ

แนวคิดการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนา ในการเลือกตั้งในป 2544 พรรคไทยรักไทยก็ได

นํานโยบายดังกลาวมาหาเสียงเลือกตั้งและนํามาปฏิบัติใชอยางรวดเร็วหลังไดเปนรัฐบาล

หลังจากการดําเนินโครงการไดทั่วประเทศในป 2545 ประเด็นปญหาสําคัญที่โครงการ

สามารถตอบสนองไดก็คือ ปญหาความไมเสมอภาคระหวางกลุมประชากรที่มีระบบประกัน

สุขภาพอยางใดอยางหนึ่งกับกลุมประชากรที่ไมมีหลักประกันสุขภาพใดๆ เลย โครงการ

97

หลักประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษาทุกโรคสามารถขยายความครอบคลุมจนอาจกลาว

ไดวา คนไทยเกือบทุกคนมีหลักประกันสุขภาพอยางใดอยางหนึ่ง อยางไรก็ตาม ปญหความไม

เสมอภาคระหวางระบบหลักประกันสุขภาพตางๆ ยังคงอยูอยางชัดเจนหลังจากการดําเนิน

โครงการดังกลาว

กลุมผูใชบริการที่ตอบสนองตอการดําเนินโครงการก็คือ กลุมผูปวยนอก ในขณะที่

ผลกระทบของโครงการที่มีตอการบริการแบบผูปวยในยังคงไมชัดเจนเทาใดนัก เมื่อพิจารณา

ตามระดับรายได กลุมประชากรที่มีรายไดตํ่ามีแนวโนมที่จะไดรับประโยชนจากโครงการ

มากกวากลุมประชากรที่มีรายไดสูง นอกจากนี้ หลังจากดําเนินโครงการ รายจายดานการ

รักษาพยาบาลของครัวเรือนลดลง สอดคลองกับแนวโนมที่ลดลงของจํานวนครัวเรือนที่ยากจน

เพราะคารักษาพยาบาล ในเรื่องความพึงพอใจตอคุณภาพการบริการรักษาพยาบาล

ผูใชบริการสวนใหญคอนขางพอใจโดยเฉพาะบริการทางการแพทย สําหรับผูใหบริการ

หลังจากการดําเนินโครงการ สถานพยาบาลหลายแหงไดรับผลกระทบดานการเงินอยางเห็น

ไดชัดโดยเฉพาะอยางยิ่งในปแรกของการดําเนินโครงการ ในขณะเดียวกัน จํานวนแพทยที่

ลาออกก็เพิ่มสูงขึ้นอยางชัดเจนในปแรกที่ดําเนินโครงการ เมื่อสํารวจความคิดเห็นของผู

ใหบริการที่มีตอระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาพบวา สวนใหญมีความพึงพอใจเกี่ยวกับ

ผลที่มีตอประชาชน มากกวาผลที่มีตอผูใหบริการเอง โดยสิ่งที่ตองปรับปรุงอยางเรงดวนคือ

ความขาดแคลนงบประมาณและทรัพยากรในการดําเนินโครงการ

98

บรรณานุกรม

ภาษาอังกฤษ

Bozeman, Barry. Public Management and Policy Analysis (New York: St. Martin

Press, 1979), pp.61-73.

Cobb R., Ross JK., Ross MH., “Agenda Building as a comparative Political Process,”

The American Political Science Review, 70 (1976).

Dye, Thomas R, Understanding Public Policy (Englewood Cliffs, NJ.: Prentice-Hall,

1984).

Hughes, David and Songkranchai Leethongdee, “Universal Coverage in the Land of

Smiles: Lessons from Thailand’s 30 Baht Health Reforms,” Health Affairs,

vol.26, No. 4(2007).

Tangcharoensathien, Viroj, et. al, “Knowledge-based changes to health systems: the

Thai experience in policy development,” Bulletin of the World Health

Organization 82 (10) (October 2004).

Towse, Adrian, Anne Mills and Viroj Tangchareonsathien. “Learning from Thailand’s

health reforms,” BMJ Journal, vol.328 (10 January 2004).

ภาษาไทย

คณะทํางานสาธารณสุขและพัฒนาคุณภาพชวีิต. “โครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา 30

บาทรักษาทุกโรค : การวิเคราะหประสิทธภิาพและการเขาถึงบริการของประชาชน

ระดับลาง,” สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแหงชาต(ิ2547).

จิระวัฒน ปนเปยมรัษฎ และคณะ, การวิเคราะหและประเมินผลของโครงการหลกัประกัน

สุขภาพถวนหนา (สถาบนัวจิัยเพื่อการพฒันาประเทศไทย, 2551).

99

ทักษพล ธรรมรังสี, การกระจายแพทยทางภูมิศาสตรที่เหมาะสมภายใตระบบหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา, สํานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ (กุมภาพนัธ

2548).

พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข, กวาจะเปนหลักประกันสุขภาพถวนหนา, สํานกังานหลักประกัน

สุขภาพแหงชาติ (นนทบุรี: เอส พี เอส พร้ินติ้งแอนดบ้ิวดิ้ง, 2547).

วิทยา กุลสมบูรณ, สุวาร ีเตยีงพทิักษ และสถิตยพงศ ธนวิริยะกุล. “บทที่ 4 การเงินการคลังที่

เกี่ยวกับยา,” ระบบยาของประเทศไทย (คณะกรรมการศึกษาวเิคราะหระบบยาของ

ประเทศไทย, 2545)

วิโรจน ต้ังเจรญิเสถียร และคณะ. “ปจจัยในการตัดสินใจเชิงนโยบายและสิ่งทาทายของ

นโยบายหลักประกันสุขภาพถวนหนา,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 13, ฉบับที่ 6

(พฤศจิกายน-ธันวาคม 2547).

วิโรจน ต้ังเจรญิเสถียร, วลัยพร พัชรนฤมล, จิตปราณี สาศวิท, ภูษิต ประคองสาย และกัญจนา

ติษยาธิคม. “ชุดวิจัยการเงนิการคลงัระบบสุขภาพไทย: ตอนที ่3 การจายรวมในระบบ

หลักประกนัสขุภาพถวนหนา: บทวิเคราะหเชิงนโยบาย,” วารสารวิชาการสาธารณสุข,

ปที่ 14, ฉบับที่ 1 (มกราคม-กุมภาพนัธ 2549).

วิโรจน ต้ังเจรญิเสถียร, วลัยพร พัชรนฤมล, จิตปราณี สาศวิท, ภูษิต ประคองสาย และกัญจนา

ติษยาธิคม. “ชุดวิจัยการเงนิการคลงัระบบสุขภาพไทย: ตอนที ่3 การจายรวมในระบบ

หลักประกนัสขุภาพถวนหนา: บทวิเคราะหเชิงนโยบาย,” วารสารวิชาการสาธารณสุข,

ปที่ 14, ฉบับที่ 1 (มกราคม-กุมภาพนัธ 2549).

วิโรจน ณ ระนอง และคณะ.รายงานวิจัยชดุโครงการติดตามและประเมินผลการจัด

หลักประกนัสขุภาพถวนหนาปทีห่นึง่ (2544-2545), (กรุงเทพฯ: สถาบันวิจยัเพื่อ

พัฒนาประเทศไทย, 2545)

รายงานวิจัยชดุโครงการติดตามและประเมินผลการจัดหลักประกนัสขุภาพถวนหนา

ระยะที่สอง (2546-2547), (กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย, 2548).

วิโรจน ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง, “จากสงเคราะหคนจนสูการสรางหลักประกัน

สุขภาพถวนหนา: วิวาทะสองปรัชญาเบื้องหลังโครงการ 30 บาท,” บทความ

100

ประกอบการประชุมวิชาการหนึ่งทศวรรษสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (คร้ังที่ 1)

(วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545).

บทความประกอบการประชุมวิชาการหนึ่งทศวรรษสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (คร้ัง

ที่ 1) (วันที่ 5-7 สิงหาคม พ.ศ. 2545).

สงวน นิตยารัมภพงศ, บนเสนทางสูหลักประกันสุขภาพหนา(กรุงเทพ ฯ : สํานักพิมพมติชน,

2548).

สุพล ลิมวัฒนานนท และคณะ, “ความเปนธรรมของการใชบริการสุขภาพ,” สํานักงานพัฒนา

ระบบขอมูลขาวสารสุขภาพ (พฤศจิกายน 2548).

สมบัติ ธํารงธญัวงศ. การวิเคราะหนโยบายสาธารณะ (กรุงเทพฯ: สถาบันบัณฑิตพฒันบริหาร

ศาสตร, 2530).

สํานักนโยบายและแผน สํานักงานหลกัประกันสุขภาพถวนหนา, , รายงานประจาํป การสราง

หลักประกนัสขุภาพแหงชาติ ป 2546, สํานักงานหลกัประกันสุขภาพแหงชาติ (ม.

ป.พ.)

.รายงานประจาํป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2547, สํานกังาน

หลักประกนัสขุภาพแหงชาติ (มิถุนายน 2547).

รายงานประจาํป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2548, สํานกังาน

หลักประกนัสขุภาพแหงชาติ (สิงหาคม 2549).

รายงานประจาํป การสรางหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ป 2550, สํานกังาน

หลักประกนัสขุภาพแหงชาติ (กรกฎาคม 2550).

สํานักงานหลกัประกันสุขภาพแหงชาติ. ความคิดเหน็ของประชาชนและผูใหบริการตอการ

ดําเนนิงานสรางหลักประกนัสุขภาพถวนหนา ป 2548 (กรุงเทพฯ: ส.พิจิตรการพมิพ,

2548)

ความคิดเห็นของประชาชนและผูใหบริการตอการดําเนนิงานสรางหลกัประกัน

สุขภาพถวนหนา ป 2549 (กรุงเทพฯ: ส.พิจิตรการพมิพ, 2549)

101

สํานักวิจัยเอแบค-เคเอสซีอินเตอรเน็ตโพลล (เอแบคโพลล) มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ,

หลักประกันสุขภาพในสายตาประชาชน (นนทบุรี: สํานักวิจัยระบบสาธารณสุข,

2543).

เสาวคนธ รัตนวิจิตราศิลป, ระบบหลักประกันสุขภาพ: ประสบการณจาก 10 ประเทศ

(นนทบุรี: สถาบันวิจัยสาธารณสุข, 2544).

: สัมฤทธิ์ ศรีธรรมรงคสวัสด์ิ, “แนวคิด กระบวนการพัฒนา สัมฤทธิ์ผลและผลกระทบนโยบาย

หลักประกันสุขภาพถวนหนา (30 บาทชวยคนไทยหางไกลโรค),” สํานักงานวิจัยเพื่อ

การพัฒนาหลักประกันสุขภาพแหงชาติ.

ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย และวินัย ลีสมิทธิ์. “ทรัพยากรสาธารณสุข กับการกระจายอํานาจดาน

สาธารณสุข โอกาสในการสรางหลักประกันสุขภาพถวนหนาของประเทศไทย,”

วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที่ 9, ฉบับที่ 1 (มกราคม-มีนาคม 2543).

อัญชลี เพิ่มสุวรรณ และคณะ. “การเปรียบเทียบตนทนุตอหนวยของการใหบริการผูปวยกอน

และหลังโครงการหลกัประกนัสุขภาพถวนหนา,” วารสารวิชาการสาธารณสุข, ปที ่14,

ฉบับที่ 4 (กรกฎาคม-สิงหาคม 2548).

อัมมาร สยามวาลา. “คนจน คนรวย กับโครงการหลกัประกันสุขภาพถวนหนา 30 บาทรักษา

ทุกโรค ,” รายงานทีดีอารไอ, ฉบับที ่34 (มถิุนายน 2546).

โครงการหลักประก ันสุขภาพถ วนหน า 30 บาทรักษาท ุกโรค พศ....

Documents