1
ใบสมครขอรบทนโครงการทนอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใต ระยะท 3 ปการศกษา 2559 (กลมท 2 ส าหรบนกเรยนทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได)
(โปรดกรอกขอความดวยลายมอบรรจง)
วนท ……………. เดอน ………………………… พ.ศ. ....…………
ประวตสวนตว 1. ชอ – นามสกล (นาย/ นางสาว)........................................................................................ ........................ 2. นสต/นกศกษา มหาวทยาลย/สถาบน.........................................................วทยาเขต...............................ชนปท 1 คณะ ......................................... สาขาวชา ............................................. ผลการเรยนเทอม 1/2559................ สมครขอรบทนในกลมสาขาวชาท........ สาขาวชา............................................................................................... ส าเรจการศกษาในระดบมธยมศกษาตอนปลายจากโรงเรยน...........................ปการศกษาทส าเรจ................... ทอยโรงเรยน.............................ถนน..................ต าบล............................อ าเภอ................จงหวด..................... 3. เกดวนท ................. เดอน .................................. พ.ศ. ............................ อาย ......... .................. ป 4. ทอยปจจบน ..................................................................................... ....................................................... ................................................................. เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ...... .............................................. 5. ภมล าเนาตามทะเบยนบาน............................................................................................... ........................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) 6. บดาชอ ................................................ นามสกล ......................................... . อาย .................. ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน...................................................................................... ........................................................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ........................................................................ ............................................... อาชพ ....................................................... รายไดเดอนละ ........................... ................................... บาท ลกษณะงานทท า....................................................................................... ................................................ สถานทประกอบอาชพ.............................................. ................................................................................ ....................................................................................... โทรศพท .... ...................................................... 7. มารดาชอ ......................................... นามสกล ....................................... อาย .. ................ ป ( ) มชวตอย ( ) ถงแกกรรม ทอยปจจบน...................................................................................... ........................................................ ...............................................(โดยอาศยอยในพนทดงกลาว ตงแตป พ.ศ. ..............ถงป พ.ศ. ...............) เบอรโทรศพท (ทตดตอได) ....................................................................................................................... อาชพ ............................................................ รายไดเดอนละ .......................... ............................... บาท ลกษณะงานทท า.......................................................................................................... ............................. สถานทประกอบอาชพ..................................................โทรศพท .............................................................
ตดรปถาย
1.5”
2
8. สถานภาพการสมรสของบดา มารดา ( ) อยดวยกน ( ) หยา ( ) บดาถงแกกรรม ( ) มารดาถงแกกรรม ( ) แยกกนอยเพราะความจ าเปนเกยวกบอาชพ ( ) แยกกนอยเพราะเหตอนๆ ...................... 9. จ านวนพนองรวมบดามารดาเรยงตามล าดบ รวมทงผสมครดวย ระบสถานศกษา และสถานทท างาน
ล าดบท ชอ – สกล สถานศกษา/ สถานทท างาน รายได (ตอเดอน)* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
* รายได (ตอเดอน) เฉพาะผทมรายไดประจ าจากการประกอบอาชพ ขณะนมบตรทอยในความอปการะของบดามารดา จ านวน .......................... คน
10. นสต/นกศกษา ไดกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาหรอไม ( ) กยม เปนเงนจ านวน ................................................................... บาท/ ป ( ) ไมไดกยม เพราะ............................................................................ ...........................................
11. ผสมครไดรบคาใชจายรวม เดอนละ ........................................................ บาท โดยไดรบจาก ( ) บดา ...................................... บาท ( ) กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา....................... บาท ( ) มารดา .................................. บาท ( ) กองทนเงนกยมเพอการศกษาทผกกบรายได ( ) ผอปการะ .............................. บาท ในอนาคต (กรอ.) ...............................................บาท คาใชจายทไดรบแบงเปน 1) คาธรรมเนยมการศกษา ..............................................บาท/ เทอม 2) คาอปกรณการศกษา ................................................... บาท/ เทอม 3) คาทพกอาศย .............................................................บาท/ เทอม 4) คาใชจายสวนตว .........................................................บาท/ เทอม 5) คาใชจายอนๆ (ระบ) ..................................................บาท/ เทอม ในกรณทไดรบคาใชจายจากผอปการะซงมใชบดามารดา ผอปการะนนเกยวของเปน.......................... มอาชพ ..................................................................... .. สถานทประกอบอาชพ ..................................... ....................................................................................... โทรศพท .... ................................................. ผอปการะมบตรในความอปการะอก จ านวน ........................... คน
3
12. ผสมครเคยท างานพเศษระหวางปดภาคเรยนหรอไม
( ) ไมเคย
( ) เคย (ระบประเภทงานทท า)....................................................................................................
ไดรบคาจางเฉลยสปดาหละ .............................. บาท หรอเดอนละ ....................... ... บาท
13. ครอบครวของทานประสบปญหาเกยวกบการขาดแคลนเงนบอยเพยงใด.............................................
................................................................ ................................................................................................
..................................................................................................... ............................................................
และแกปญหาโดยวธใดเมอขาดเงน............................................................................................. ..........
..................................................................................................... ............................................................
14. กจกรรมเพอสวนรวม และอนๆ ททานมสวนรวม
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
.......................................................................................... .......................................................................
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
15. โครงการ หรอความตงใจทจะประกอบอาชพในอนาคต
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
..................................................................................................... ............................................................
................................................................. ................................................................................................
16. โปรดใหขอมลเกยวกบตนเอง ครอบครว และใหเหตผลทเหมาะสมททานเหนสมควรในการสมคร ขอรบทนโดยละเอยดเพอประกอบการพจารณาคดเลอก (โปรดเขยนในกระดาษหนา 4 ทแนบมากบใบสมคร)
ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทไดกลาวมาทงหมดในใบสมครนเปนความจรง ถกตองสมบรณ
ทสดเทาทขาพเจามความร และดวยความสตยจรง หากตรวจสอบพบวาขอความขางตนไมเปนความจรง
ขาพเจายนดใหเพกถอนทนได
ลงชอผสมคร ........................................................................
วนท ............. เดอน ..................................... พ.ศ. ..............
4
บรรยายเหตผลการขอรบทนโดยละเอยด
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา
ขอรบรองวา นาย/นางสาว................................................................................. ...............................................
มหาวทยาลย/ สถาบน............................................................วทยาเขต.............................................................
คณะ ............................................................... สาขาวชา ............................ .....................................................
ชนปท ..1...... ไดรบคะแนนเฉลยสะสม................................. เปนผทมความประพฤตด ขาดแคลนทนทรพย
และมคณสมบตครบถวนตรงตามประกาศรบสมคร ตามขอมลทแสดงไวในใบสมครและหลกฐานประกอบการรบ
สมครเปนจรงทกประการ และเปนบคคลทสมควรไดรบทนการศกษาน
ลงชอ ....................................................................
(...................................................................)
ต าแหนง .................................................................
(อาจารยทปรกษา)
วนท .............. เดอน ................. พ.ศ. ..............
ลงชอ .........................................................................
(.........................................................................)
ต าแหนง ...................................................... ................
(คณบดคณะ/วทยาลย.................................................)
วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..................
6
แบบตรวจสอบคณสมบต และหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน
ผสมครขอสมครรบทนในกลมสาขาวชาท...........สาขาวชา........................................................................ (โปรดระบล าดบทของสาขาวชาตามเอกสารแนบทายประกาศ)
การตรวจสอบคณสมบต : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก
คณสมบต ผตรวจสอบ
ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ. 1. ผสมครมภมล าเนาในพนทจงหวดปตตาน ยะลา นราธวาส สตล และสงขลา 4 อ าเภอ ไดแก อ าเภอจะนะ เทพา นาทว และสะบายอย ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป
ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
2. บดา หรอมารดา หรอผอปการะของผสมครมภมล าเนาในพนทฯ ตดตอกนไมนอยกวา 3 ป
ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
3. ผสมครเปนผส าเรจการศกษาระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา จากสถานศกษาทตงอยในพนทฯ โดยศกษาอยในพนทดงกลาวตลอดหลกสตร
ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
4. ผสมครเปนผทสามารถสอบเขาศกษาในสถาบนอดมศกษาได และขนทะเบยนเปนนสต นกศกษา ระดบปรญญาตรชนปท 1 ในปการศกษา 2559 ทศกษาอยในสถาบนอดมศกษาสงกดส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา และไมศกษาในหลกสตรปรญญาตรตอเนอง หรอ เทยบโอน (ผส าเรจการศกษาในระดบ ปวส.)
ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
5. ผสมครไมอยในสภาพรอพนจ/ วทยาทณฑ (Probation) ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
6. มความประพฤตด และขาดแคลนทนทรพยในการศกษา ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
7. ไมเปนผทอยระหวางการรบทนการศกษาตอเนองอนใด หรอเคยไดรบทน หรออยระหวางการรบทนโครงการอดมศกษาเพอการพฒนาจงหวดชายแดนภาคใตมากอน
ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน ผาน ไมผาน
การตรวจสอบหลกฐานประกอบการสมครขอรบทน : โปรดท าเครองหมาย ลงในชอง ทตองการเลอก
หลกฐานประกอบการรบสมคร ผตรวจสอบ
ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.
1. ใบสมครทกรอกรายละเอยดครบถวน พรอมตดรปถาย ม ไมม ม ไมม ม ไมม
2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน ม ไมม ม ไมม ม ไมม
3. ส าเนาทะเบยนบานของผสมคร และของบดา หรอมารดา หรอผอปการะ ม ไมม ม ไมม ม ไมม
4. ส าเนาใบแสดงผลการเรยน ของระดบชนมธยมศกษาตอนปลาย หรอเทยบเทา
ม ไมม ม ไมม ม ไมม
5. ส าเนาใบแสดงผลการเรยนภาคการศกษาท 1/ 2559 (กรณทผสมครยงไมไดรบผลการเรยนใหน ามาแสดงในวนสอบสมภาษณ)
ม ไมม ม ไมม ม ไมม
6. หนงสอรบรองของสถาบนอดมศกษา ม ไมม ม ไมม ม ไมม
ลงชอผตรวจสอบ
...................................................... .................................................. ....................................................
(........................................................) (........................................................) (........................................................) ผสมคร สถาบนอดมศกษา สกอ.