การรักษาโรคเท ้าช้างในป ัจจุบันfilariasis.md.chula.ac.th/acrobat/filariasispaper/treat.pdfการร กษาโรคเท

Jaijakul S, Nuchprayoon S. Treatment of Lymphatic filariasis: An update. Chula Med J2005 Jul; 49(7): 401 - 21

Lymphatic filariasis mainly caused by Wuchereria bancrofti and Brugia malayi isconsidered to be a major public health problem in the tropics and subtropics, including Thailand.The WHO set a goal to eliminate lymphatic filariasis by the year 2020. The program to get rid ofthis disease has also been launched in Thailand for 5 years. Recently, the control programwhich is recommended by the WHO is a strategy of repeated single annual dose of 6 mg/kg ofDEC in order to destroy microfilariae and adult worms. Because DEC has partial macrofilaricidaleffect and there are side effects from using DEC, other drugs such as ivermectin and albendazolehave been developed so as to improve compliance and increase effectiveness of treatment.Moreover, the symbiosis of filarial nematodes and intracellular Wolbachia bacteria has recentlybeen exploited as a new target for treatment of filariasis. Therefore, antibiotics such astetracyclines and rifampicin have been used to combine with DEC in order to increase effectsand suppress side effects of DEC.

Keyword : Lymphatic filariasis.

Reprint request : Nuchprayoon S. Lymphatic Filariasis Research Unit, Department ofParasitology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University,Bangkok 10330, Thailand.

Received for publication. April 20, 2005.

บทฟนฟวชาการ

การรกษาโรคเทาชางในปจจบนศรญา ไชยะกล*สรางค นชประยร*

* ภาควชาปรสตวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

วตถประสงค:เพอใหผอานไดมความรความเขาใจเกยวกบโรคเทาชาง และแนวทางการรกษาในปจจบนรวม

ถงแนวทางการรกษาใหมทกำลงมการศกษาคนควา พฒนาและปรบปรง เพอนำมาใชตอไปในอนาคต

Chula Med J Vol. 49 No. 7 July 2005

402 ศรญา ไชยะกล และ สรางค นชประยร Chula Med J

โรคเทาชางยงคงจดเปนปญหาท สำคญทางสาธารณสขของหลายสบประเทศในแถบเขตรอนทวโลกรวมทงประเทศไทย โรคนเกดจากเชอหนอนพยาธโรคเทาชางทสำคญ คอ Wuchereria bancrofti และ Brugiamalayi ทงนทางองคการอนามยโลกไดกำหนดใหโรคเทาชางเปนโรคทควรถกกำจดใหหมดไปภายในป พ.ศ.2563 โดยประเทศไทยเองไดมโครงการกำจดเมอ 5 ปทผานมา ในปจจบนทางองคการอนามยโลกแนะนำใหใชยาไดเอทธลคารบามาซน ซเทรท (Diethylcarmazinecitrate; DEC) ขนาด 6 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมโดยใหเพยงครงเดยวตอปสำหรบการรกษาหม (masstreatment) ในพนทท เปนแหลงโรคชกชม เพอทำลายไมโครฟลาเรยและระยะตวเตมวย อยางไรกตาม ดวยประสทธภาพของยาในการรกษาโรคเทาชางทมผลจำกดในการทำลายระยะตวเตมวย จงจำเปนตองใหยาหลายครงในการรกษา และเนองจากผลขางเคยงทเกดขนจากยา DEC ทำใหประชาชนในแหลงโรคชกชมปฏเสธการรบยา ดงนนจงมการพฒนาใชยาชนดอนเพอนำมาใชในการรกษาโรคเทาชาง ไดแก ไอเวอเมคทน (ivermectin)และอลเบนดาโซล (albendazole) เพอเพมประสทธภาพในการรกษา ในทศวรรษทผานมาการทราบถงพยาธกำเนดของโรคว าม ความสมพนธ ก บแบคทเร ยโวลบาเก ย(Wolbachia spp.) ทอาศยอยในหนอนพยาธโดยเปนsymbiont ทำใหมการศกษาผลของยาในกลม tetracyclinesและ rifampicin เพอเพมประสทธภาพของ DEC ตลอดจนลดผลขางเคยงของ DEC ในการรกษาโรคเทาชาง

เนอหาวชาโรคเทาชาง (lymphatic filariasis หรอ elephan-

tiasis) เกดจากหนอนพยาธโรคเทาชาง (lymphatic filarialparasites) ทสำคญ คอ Wuchereria bancrofti และBrugia malayi โรคเทาชางกอใหเกดการสญเสยทางเศรษฐกจและสงคมไมตำกวา 33,680 ลานบาทตอป(1)

โดยมประชากรกวาพนลานคนทมโอกาสเสยงตอการตดเชอน นอกจากนยงพบผตดเชอมากถง 120 ลานคนใน

80 กวาประเทศทวโลก และมผปวยทปรากฏอาการถง40 ลานคน(2) สำหรบในประเทศไทย โรคเทาชางยงคงจดเปนปญหาทางสาธารณสขทสำคญ ทงนแมวาสถานการณโรคเทาชางในคนไทยจะมอตราความชกของโรค 0.53ตอแสนประชากร(3) แหลงโรคชกชม (endemic area) ของW. bancrofiti สายพนธไทย (rural type) พบทภาคตะวนตกตดชายแดนไทย-พมา โดยเฉพาะ จงหวดตาก กาญจนบรและแมฮองสอน(4, 5) โดยมยง Aedes spp. เปนพาหะหลกสำหรบทางภาคใตจะพบเชอ B. malayi โดยเฉพาะจงหวดนราธวาส(6) โดยมยง Mansonia spp. เปนพาหะหลก

ทสำคญ ปญหาโรคเทาชางในไทยยงสบเนองมาจากแรงงานตางดาว โดยเฉพาะแรงงานชาวพมาทเขามาทำงานในประเทศไทย เนองจากพบวาแรงงานเหลานเปนแหลงรงโรคของ W. bancrofti (urban type) โดยพบวามอตราการตรวจพบเชอไมโครฟลาเรยสงถง 2-8 %(5, 7, 8) และจากการตรวจหาแอนตเจนทจำเพาะของเชอ 10 % และโดยการตรวจหาแอนตบอดตอเชอ 42 %(5) จากอตราการตรวจพบโรคเทาชางทสงดงกลาวประกอบกบผลการศกษาในหองปฏบตการทพบวายงรำคาญ (Culex quinque-fasciatus) ของไทยมความสามารถในการเปนพาหะของW. bancrofti สายพนธพมา (urban type) ได(9) ทงนยงรำคาญของไทยไมเคยมรายงานวาเปนพาหะนำโรคเทาชางมากอน ทำใหประเทศไทยควรมมาตรการควบคมและปองกนไมใหเชอพยาธโรคเทาชางในแรงงานพมาแพรมาสคนไทย ซงจะทำใหโรคเทาชางกลบมาระบาดใหม (re-emerging disease) ได โดยเฉพาะตามเมองใหญทงหลายรวมทงกรงเทพมหานครทมแหลงนำเสยเปนแหลงเพาะพนธยงรำคาญ

ทางองคการอนามยโลก (World HealthOrganization, WHO) รวมกบองคกรนานาชาตเพอการกำจดโรค (International Task Force of DiseaseEradication, ITFDE) ไดกำหนดใหโรคเทาชางเปนโรคทควรกำจดใหหมดไปภายในป พ.ศ. 2563 (ค.ศ. 2020) (10)

สำหรบประเทศไทย ทางกองโรคเทาชาง กระทรวงสาธารณสขไดจดทำโครงการกำจดโรคเทาชางเชนกนและ

403Vol. 49 No. 7July 2005

การรกษาโรคเทาชางในปจจบน

ไดรบอนมตเมอป พ.ศ. 2543 โดยมการวางแผนระยะยาวในการควบคมปองกนการแพรระบาดของโรคโดยมการเฝาระวงและสำรวจโรคเทาชางอยางใกลชดทงในคนสตวรงโรค และยงพาหะควบคกนไป

วงจรชวตของหนอนพยาธโรคเทาชาง(9)

เม อยงพาหะไดรบเช อไมโครฟลาเรยท อย ในกระแสเลอดของผ ปวย ไมโครฟลาเรยจะไชทะลผานกระเพาะอาหารของยงไปส กลามเน อบรเวณทรวงอกภายใน 1-2 ชวโมง พรอมกบมการเปลยนแปลงรปรางและมการลอกคราบ 2 ครงเพอเจรญจากตวออนระยะท 1เปนตวออนระยะท 2 และ 3 ตามลำดบ โดยใชเวลาในการเจรญในยงประมาณ 2 สปดาห จากนนตวออนระยะท 3 ซงเปนระยะตดตอ (infective stage) จะเคลอนทไป

อยบรเวณปากของยงและเขาสคนเมอคนโดนยงกดโดยตวออนระยะท 3 จะไชผานแผลทยงกดเขาสกระแสเลอดและระบบทางเดนนำเหลอง เพอเจรญตอไปเปนตวออนระยะท 4 และระยะตวเตมวยตอไป ตวเตมวยทอาศยอยในระบบทางเดนนำเหลองจะมการสบพนธและปลอยไมโครฟลาเรยเขาสกระแสเลอดนบลานตว เพอรอเวลาทยงพาหะจะมากดผปวยและรบไมโครฟลาเรยเขาไปเจรญเปนระยะตดตอภายในตวยงตอไป ระยะเวลาตงแตตวออนระยะท 3เขาสคนจนสามารถตรวจพบระยะไมโครฟลาเรย (pre-patent period) ในกระแสเลอดประมาณ 9 เดอนสำหรบW. bancrofti และ 3 เดอนสำหรบ B. malayi ระยะไมโครฟลาเรยสามารถมชวตอยในกระแสเลอดของคนไดนานถง 6-12 เดอนและระยะตวเตมวยจะมชวตอยในระบบทางเดนนำเหลองนานกวา 5 ป(11)

Thailand

Brugia malayi Surat-thani Narathiwat

Wuchereriabancrofti

Maehongson Tak

Kanchanaburi

รปท 1. แสดงการกระจายตวทางภมศาสตรของโรคเทาชางในประเทศไทย


พยาธสภาพ ลกษณะทางคลนกและแนวทางการรกษาในแตละระยะของโรค(2, 9, 13-15)

พยาธสภาพและลกษณะทางคลนกของโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชางในผปวยแตละรายจะมความรนแรงแตกตางกนไป ขนอยกบชนดของเชอและการตอบสนองทางดานภมคมกนของแตละคน สามารถแบงผปวยไดเปน 4 ระยะ ดงน1. ระยะทไมแสดงอาการ (asymptomatic)

ระยะไมแสดงอาการนพบไดในผปวยสวนใหญทตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชาง ระยะนสามารถแบงผปวยไดเปน 2 กลมตามการตรวจพบไมโครฟลาเรยในกระแสเลอด คอ

1.1. ผปวยทไมมอาการแสดงของโรคและตรวจไมพบไมโครฟลาเรยในกระแสเลอด (asymptomaticamicrofilaremics)

ผปวยกลมนสามารถตรวจพบโรคจากการตรวจพบความผดปกตของระบบทางเดนนำเหลองโดยการใชคลน

เสยงความถสง (ultrasonography) หรอตรวจพบแอนตเจนของหนอนพยาธในกระแสเลอดของผปวย โดยเชอวาเกดจากการตรวจพบผปวยในกลมทยงอยในระยะ pre-patentperiod จากการทพยาธระยะตวเตมวยไมปลอยไมโครฟลาเรย หรอปลอยไมโครฟลาเรยออกมาจำนวนนอยมากจนไมสามารถตรวจพบได

1.2. ผปวยท ไมมอาการแสดงของโรคแตสามารถตรวจพบไมโครฟลาเรยในกระแสเลอด(asymptomatic microfilaremics)

โดยมกพบผปวยกลมนจากการตรวจเลอด ในระยะนจะพบความผดปกตของระบบทางเดนนำเหลองโดยจะมลกษณะคดเค ยวและขยายตวข นแตจะไมพบการอกเสบของระบบทางเดนนำเหลอง นอกจากน ในปสสาวะยงอาจตรวจพบเมดเลอดแดง (hematuria) และ/หรอโปรตน (proteinuria) ซงบงวาเรมมพยาธสภาพทไตบางสวนแลว

รปท 2. วงจรชวตของหนอนพยาธโรคเทาชาง

405Vol. 49 No. 7July 2005


เนองจากผปวยในระยะไมแสดงอาการนเปนกลมทพบไดมากทสดและเปนระยะทกอใหเกดการแพรระบาดของเชอไดมาก ดงนนจงจำเปนตองใหการรกษาแกผปวยโดยการใหยา DEC ซงเปนยาหลกในการรกษาโรคเทาชางทมฤทธทำลายไมโครฟลาเรยแตยงคงออกฤทธจำกดในการทำลายระยะตวเตมวย(16, 17) ผปวยในระยะนจำเปนตองรบการรกษาเพอชะลอการดำเนนโรค ซงจะกอใหเกดการทำลายของระบบทางเดนนำเหลองและมพยาธสภาพอน ๆ ตามมา และยงเปนการลดอตราการแพรระบาดของโรค โดยเฉพาะในพนททเปนแหลงโรคชกชมอกดวย2. ระยะเฉยบพลน (acute manifestation)

ระยะเฉยบพลน คอระยะทพยาธตวเมยมการเจรญเตบโตเตมท และปลอยระยะไมโครฟลาเรยเขาสกระแสเลอด สวนตวเตมวยจะอาศยในระบบทางเดนนำเหลองกอใหเกดการระคายเคองและเกดพยาธสภาพในระยะนข น ผปวยในกลมนจะมไขรวมกบการอกเสบของตอม และ/หรอ หลอดนำเหลอง (lymphadenitis,lymphangitis) เกดขนซำ ๆ เรยกภาวะนวา adenolymp-hangitis (ADL) ในทองททเปนแหลงโรคชกชมของ W.bancrofti จะแบงระยะเฉยบพลนนเปน 2 กลม คอ (1)ADL ท เกดจากหนอนพยาธโดยตรง (Acute filariallymphagitis; AFL) และ (2) ADL ทเกดตามหลงการตดเชอแบคทเรยหรอเชอรา (Acute dermatolymphangioadenitis;ADLA)

พยาธสภาพทเกดขนในระยะเฉยบพลนสามารถแบงออกเปน 2 กลม ไดแก

2.1. Acute filarial adenolymphangitis (AFL)พยาธสภาพในระยะ AFL นเชอวาเกดจาก 1)

สารทพยาธตวเตมวยหลงออกมา หรอ 2) ผลจากแบคทเรยโวลบาเกย (Wolbachia spp.) ทอาศยอยในเซลลของหนอนพยาธโรคเทาชาง โดยพบวาเมอหนอนพยาธตายแบคทเรยโวลบาเกยจะปลอยสาร Lipopolysaccharide(LPS) หรอ endotoxin ออกมากระตนระบบภมคมกนของรางกายกอใหเกดการอกเสบของระบบทางเดนนำเหลองขนนอกจากนพบวาเมอมการอกเสบเกดขนซำ ๆ จะกอใหเกด

การทำลายของระบบทางเดนนำเหลองและเกดการขจดภมไว (desensitization) ของระบบภมคมกนชนดทมมาแตกำเนด ทำใหเกดการตดเชอฉวยโอกาสไดงายขน ซงมความสมพนธกบการเกด ADLA(18, 19)

อาการและอาการแสดงในระยะน ไดแก ตอมนำเหลองโตและอกเสบ หลอดนำเหลองอกเสบแบบdescending lymphangitis และคลำพบไดเปนเสน(palpable cord) ตามตำแหนงทหนอนพยาธอาศยอยโดยตำแหนงทพบบอย ไดแก เตานม แขน ขา และสายรงอณฑะ (spermatic cord) ซงกอใหเกดภาวะอณฑะอกเสบ(orchitis) เอพดไดมสอกเสบ (epididymitis) หลอดนำกามอกเสบ (funiculitis) หรอถงอณฑะบวมนำ (hydrocele)ตามมา นอกจากนมกพบรวมกบอาการไขตำ ๆ ปวดเมอยตามตวหรอปวดศรษะ และบางครงอาจพบรวมกบlymphedema อาการในระยะนสามารถหายไดเองภายใน 3-5 วน และเมอหายแลวอาจกลบเปนซำทตำแหนงเดมไดอก โดยเกดไดประมาณ 5-10 ครงตอป อยางไรกตามยงไมมผศกษาถงพยาธกำเนดทแนนอน

การรกษาในระยะนแนะนำใหใชการรกษาแบบประคบประคอง (supportive treatment) ไดแก การพกผอนนอนยกขาสง ประคบเยนบรเวณทมการอกเสบ รวมกบการใหยาลดไขหรอยาแกปวดตามอาการ ไมควรใหยารกษาโรคตดเชอหนอนพยาธในขณะทมการอกเสบกำเรบอย เนองจากจะทำใหหนอนพยาธตายและกระตนใหเกดการอกเสบและมอาการมากขน ภายหลงการหายจากการอกเสบกำเรบจงพจารณาใหยา DEC ในผปวยทตรวจพบไมโครฟลาเรยในเลอด หรอมแอนตเจนตอพยาธตวเตมวยแตในบางพนททไมสามารถตรวจทางหองปฏบตการไดแนะนำให DEC 6 มลลกรมตอนำหนกตว 1 กโลกรมคร งเด ยวและตดตามผลการร กษาซ งอาจพบอาการจากปฏกรยาหลงการรกษาจากการใหยา DEC (drug-associated adverse reaction) ในผปวยได

2.2. Acute dermatolymphangioadenitis (ADLA)พยาธสภาพในระยะนเปนผลทเกดตามมาหลง

จากระบบทางเดนนำเหลองมการอกเสบเกดขนแบบซำ ๆ


ทำใหเกดการทำลายผนงและเกดการขยายตวของระบบทางเดนนำเหลองกอใหเกดการคงของนำเหลองในเนอเยอตาง ๆ และเมอมปจจยอนรวมดวยจะกอใหเกดการตดเชอแบคทเรยซำซอนตามมา เช อแบคทเรยทพบสวนใหญไดแก Beta-hemolytic Streptococcus spp.,Staphylococcus spp. และ Bacillus spp.(20) สวนปจจยทมากระตนใหเกดการตดเช อแบคทเรยซำซอน ไดแกภาวะการบาดเจบตาง ๆ เชน การถกสารเคม การฉายรงสการถกแมลงกด โดนไฟไหม หรอการตดเชอรา โดยเฉพาะ

บรเวณงามนวเรยกวา onychomycosis เชอราทพบบอยไดแก Candida spp. และ Tinea pedis

ในระยะนจะพบอาการและอาการแสดงทเกดจากการตดเชอแบคทเรย ไดแก อาการเกดขนเฉพาะทเชน เซลลเนอเยออกเสบ (cellulitis) ตอมนำเหลองอกเสบเฉพาะท และ ascending lymphangitis ผปวยจะมาดวยผนทผวหนงซงมลกษณะเปนผนแดงนนหนา (plaque-like lesions) รวมกบการอกเสบของชนผวหนง (diffusecutaneous inflammation) บางครงอาจพบเปนตมนำใส

ตารางท 1. แสดงความแตกตางระหวาง AFL และ ADLA ดดแปลงมาจาก Dreyer et al., 1999

AFL ADLA

ประวต - ไมม - สวนใหญมประวตการบาดเจบหรอการอกเสบตดเชอรานำมากอน

บรเวณทมอาการ - พบทงทขา แขนและเตานม - พบเฉพาะทขาอาการเฉพาะท

- อาการนำ - Isolated nodule หรอ cord-like - ผวหนงมลกษณะเปน plaque-likelesion lesion

- รปแบบการกระจายตวของโรค - มการอกเสบเฉพาะบรเวณ - Diffuse cutaneous inflammationหลอดนำเหลอง และ/หรอตอมนำเหลอง

- ลกษณะของหลอดนำเหลอง - descending lymphangitis - ascending lymphangitis (reticularอกเสบ (lymphangitis) (linear pattern) pattern)

- satellite adenopathy - พบนอยมาก - อาจมหรอไมมกได- ทางเขาของเชอแบคทเรย - ไมพบทางเขาของเชอแบคทเรย - มกพบทางเขาของเชอแบคทเรย และ

ผวหนงบรเวณนนมกมเซลลเนอเยออกเสบบางครงอาจพบฝ แผล ulcerและเกดแผลเปนตามมา

- concomitant distal edema - พบนอยมาก - พบบอย- residual distal edema - พบนอยมาก - พบบอย- เกดภาวะเทาชางตามมา - พบนอยมาก - พบบอย

อาการทวไป ไดแก ไข หนาวสน - อาการไมรนแรงมาก - อาการทวไปมความรนแรงกวา AFLปวดศรษะ ปวดเมอยตามตวอาการหลงการใหยา DEC - ไมดขน - ไมดขนอาการหลงการดแลความสะอาด - ไมดขน - ดขนอนๆ - มกพบในผปวย bancroftian filariasis

407Vol. 49 No. 7July 2005


(vesicles) เปนแผล (ulcers) หรอเกดสเขมขน (hyper-pigmentation) นอกจากนยงมกพบรวมกบอาการทวไปซงเกดจากการมเชอแบคทเรยในกระแสเลอด ไดแก ไขสงหนาวสน ปวดศรษะ ปวดเมอยตามตว การเกด ADLAซำ ๆ เปนปจจยสำคญทกอใหเกดพยาธสภาพในระยะเรอรง ไดแก การเกด lymphedema และเกดภาวะเทาชางตามมา(21)

อาการในระยะเฉยบพลน ไดแก AFL และ ADLAนสามารถแยกออกจากกนไดโดยอาศยประวต อาการและอาการแสดง (ตารางท 1) อยางไรกตามในผปวยคนเดยวกนสามารถเกดภาวะทง 2 ชนดนรวมกนได

การรกษาภาวะ ADLA นมหลกการเชนเดยวกบการรกษาผปวย AFL คอใหการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ ไดแก การพกผอน นอนยกขาสง และประคบเยนบรเวณทมการอกเสบ รวมกบการใหยาลดไขหรอยาแกปวดตามอาการ นอกจากนเนองจากผปวยมการอกเสบตดเชอแบคทเรยจงจำเปนตองใหยาปฏชวนะ เชนเพนนซลน (penicillin) ทางหลอดเลอดดำรวมดวย โดยไมจำเปนตองรอผลการเพาะเชอ พบวาการใหยาปฏชวนะรวมกบการดแลเทาสามารถลดการเกด ADLA ไดดกวาการรกษาแบบประคบประคองเพยงอยางเดยว สำหรบการใหยา DEC หรอ ivermectin พบวาไมชวยลดอาการหรอความถของการเกด ADLA(22)

การดแลรกษาผปวยโรคเทาชางทสำคญทสดคอการปองกนการเกดภาวะ ADLA เนองจากการเกดภาวะนซำ ๆ จะทำใหอาการขาบวมมากขน ดงนนจงจำเปนตองมการดแลรกษาความสะอาดผวหนงอยางสมำเสมอ โดยการใชนำและสบลางทำความสะอาดอวยวะทเกดการบวมรวมกบการนวดบรเวณทบวม และอาจพจารณาใชยาฆาเชอราทาเฉพาะทรวมดวยเมอมการตดเชอ โดยเฉพาะบรเวณงามนวเทา หรอในกรณทผปวยเกด ADLA ซำ ๆมากกวา 1 ครงในระยะเวลา 12 เดอน อาจพจารณาใหยาปฏชวนะขนาดตำ ๆ ในระยะยาวเพอปองกนการตดเชอ3. ระยะเรอรง (chronic manifestation)

ระยะเรอรง คอระยะทมการอดตนของระบบทาง

เดนนำเหลอง เชอวาอาการทเกดขนในระยะนเปนผลมาจากการตอบสนองทางภมคมกนของรางกาย ซงเปนผลตามมาจากภาวะ AFL และ ADLA ซำ ๆ กอใหเกดพยาธสภาพและเกดการอดตนของระบบทางเดนนำเหลองทำใหเกดการบวมของอวยวะตาง ๆ ตามมา การเกดพยาธสภาพในระยะนขนกบปจจยหลายอยาง ไดแก การตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชางปรมาณมาก มการตดเชอแบคทเรยซำซอน หรอเกดภาวะ silicate toxicity ซงเปนสาเหตของโรคเทาชางทไมไดเกดจากหนอนพยาธโรคเทาชางรวมดวย(23)

นอกจากนเมอการทำงานของระบบทางเดนนำเหลองเสยไปจะสงผลตอระบบไหลเวยนเลอดดำดวย เนองจากผปวยโรคเทาชางเมอมอาการขาบวมจะทำใหมการเคลอนไหวอวยวะสวนนนลดลง สงผลใหเกดการคงของเลอดดำบรเวณขา ความดนในหลอดเลอดดำสงขน และทำใหขาบวมมากขน

อาการระยะเรอรงของโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชาง ไดแก อาการบวมตามอวยวะตาง ๆ ทเกดจากความผดปกตของระบบทางเดนนำเหลอง อวยวะทพบบอยไดแก หนาอก แขน ขาและอวยวะสบพนธ โดยองคการอนามยโลกไดแบงระดบความรนแรงของอาการบวมตามอวยวะตาง ๆ (12) (ตารางท 2)

นอกจากนยงมการเปลยนแปลงของผวหนง โดยทำใหเกดผวหนงหนา (skin fold thickening, hyper-keratosis, pachydermia) ภาวะขนบางหรอขนดก(hypo/hypertrichinosis) มการเปลยนแปลงของสผว เกดแผลแบบเร อรง หรอมกอนทช นหนงกำพราหรอช นใตหนงกำพรา (epidermal/ subepidermal nodules) เปนตน

3.1. ภาวะการอดตนของหลอดนำเหลองของแขนขา

อาการบวมของขาเปนอาการทพบบอยทสดในผปวยระยะเรอรง พบวาผปวยทตดเชอ W. bancroftiมกมอาการบวมทงขา ขณะทผปวยทตดเชอ Brugia spp.มกบวมต งแตระดบใตเขาหรอบรเวณตำกวาขอศอกลงไป


การรกษาในระยะน ไดแก การดแลรกษาความสะอาดบรเวณผวหนง(24) เชน การทำความสะอาดดวยนำและสบ ทาครมบำรงเพอใหความชมชนแกผวหนง และพจารณาใหยาปฏชวนะหรอยาฆาเชอราทาเฉพาะทเมอมการตดเชอรวมดวย นอกจากนยงมการรกษาแบบประคบ

ประคองตามอาการอน ๆ ไดแก1) การยกขาสงเพอเพมการไหลเวยนของเลอดดำ

และลดความดนของหลอดเลอดดำบรเวณขา โดยยกขาสง 30 เซนตเมตรเหนอระดบหวใจ นาน 30 นาทวนละ2-4 ครง

2) การขยบขาทบวมเพอเพมการไหลเวยนของเลอดดำและนำเหลอง โดยการขยบบรเวณขอเทาแบบpassive หรอ active movement

3) การฝกการหายใจ (Breathing exercise) โดยการหายใจเขาทางจมกลก ๆ กลนหายใจสกครหนงแลวคอย ๆ ผอนลมหายใจออกทางปากโดยเชอวาการหายใจโดยวธนจะชวยใหนำเหลองเกดการไหลเวยนไดดขน จากการทเมอหายใจเขา กระบงลมจะเคลอนตวตำลงทำใหความดนในชองอกลดลงและความดนในชองทองเพมขนนำเหลองจะเกดการไหลเวยนจากชองทองเขาสชองอกและเมอหายใจออก ความดนชองอกทเพมขนจะทำใหนำเหลองไหลเวยนผาน thoracic duct เขาส upper thoraxและเขาสระบบไหลเวยนเลอดดำไดมากขน

4) การพนผา (bandage) รอบขาและการนวดขาเพอเพมการไหลเวยนของนำเหลอง

ตารางท 2. ระดบความรนแรงของอาการบวมตามอวยวะตาง ๆ

ลกษณะอาการ ระดบความรนแรงของอาการ

Elephantiasis of limb 0. ปกต1. เสยรปราง หรอ เกด lymphedema2. ผวหนงหนา และ/หรอ ขาดความยดหยน3. เกด elephantiasis

Hydrocele 0. ปกต1. spermatic cord บวม2. ถงอณฑะมขนาดไมเกน 10 เซนตเมตร3. ถงอณฑะมขนาดมากกวา 10 เซนตเมตร

Scrotal elephantiasis 0. ปกต1. Lymphedema2. ผวหนงหนา และ/หรอ ขาดความยดหยน3. เกด elephantiasis

รปท 3. พยาธสภาพในระยะเรอรงของโรคเทาชางจะพบอาการบวมของขาซ งกอใหเกดทพลภาพในผปวย

409Vol. 49 No. 7July 2005


5) การบำบดดวยความรอน เชน การแชขาในนำอน หรอ การใชไมโครเวฟเพอเพมการไหลเวยนของเลอดดำ

นอกจากนยงมการรกษาโดยใชการผาตด เชนlymphangioplasty, lymphovenous anastomosis และexcision fibrotic subcutaneous tissue

3.2. ภาวะการอดตนของระบบทางเดนนำเหลองของระบบขบถายปสสาวะและอวยวะสบพนธ

ในระยะเรอรง ผปวยอาจมาดวยอาการทางระบบอวยวะสบพนธซงเปนปญหาสำคญกอใหเกดผลกระทบดานจตใจ โดยมกพบในผปวยทมการตดเชอ W. bancroftiมากกวากลมทตดเชอ B. malayi ผปวยอาจมาดวยอาการlymphedema, elephantiasis, lymph scrotum,hydrocele, chylocele หรอ chyluria พยาธสภาพดงกลาวเปนผลตามมาจากการอกเสบซงมกลไกคลายกบการเกดพยาธสภาพทขา และเมอระบบทางเดนนำเหลองเกดการขยายตวอาจเกดการแตกและทำใหของเหลวภายในออกมาคงอยในเนอเยอของรางกายและกอใหเกดการตดเชอแบคทเรยซำซอนไดเชนกน

พยาธสภาพตาง ๆ ทเกดขน ไดแก1. Lymphedema และ elephantiasis

ผปวยจะมาดวยอณฑะบวมและอาจพบรวมกบการเปล ยนแปลงของผวหนงซ งมลกษณะคลายผวสม(peau d’ orange)

การรกษาในระนเชนเดยวกบการรกษา lymphe-dema ทขา คอ การดแลรกษาความสะอาดเพอปองกนการตดเชอแบคทเรยซำซอน หรอพจารณาการผาตด2. Lymph scrotum (acquired lymphangioma)

ภาวะนเกดจากการทมภาวะ lymphedema หรอระบบทางเดนนำเหลองโปงพอง (lymphangiectasia)บรเวณผนงของถงหมอณฑะทำใหเกดเปน lymphaticvesicles ทผวหนง เรยกวา acquired lymphangiomaเมอระบบทางเดนนำเหลองแตกจะทำใหมนำเหลองคงตามผวหนงบรเวณถงหมอณฑะและกอใหเกดการตดเชอแบคทเรยซำซอนได

การรกษาในระยะนตองดแลรกษาความสะอาดรวมกบการปองกนการตดเชอซำซอน สำหรบการรกษาดวยวธการผาตดพบวายงไดผลไมดพอในการรกษา3. Hydrocele

Hydrocele หรอภาวะถงอณฑะบวมนำอาจเกดตามหลง AFL เรยกวา hot hydrocele หรอไมพบ AFLนำมากอน เรยกวา cold hydrocele ปจจบนยงไมทราบกลไกการเกดพยาธสภาพของภาวะนทแนนอน

การรกษาภาวะน ไดแก การเจาะและดดสารนำภายในถงอณฑะออกโดยวธใชเขมดด แตพบวาการรกษาโดยวธนจะมอตราการกลบเปนซำของโรคสง นอกจากนย งมการรกษาโดยการฉด sclerosing agents เชนantazoline, polidocanol, quinacrine, ethanolamine,tetracycline, phenol และ bismuth phosphate อยางไรกตามการรกษาทจำเพาะตอภาวะถงอณฑะบวมนำ คอการผาตด และพจารณาใหยา DEC รวมดวย4. Chylocele

ภาวะนเกดจากการแตกของหลอดนำเหลองทขยายตวบรเวณถงหมอณฑะ ทำใหเกดการรวของนำเหลอง

รปท 4. การฝกหายใจเพอชวยใหนำเหลองเกดการไหลเวยนไดดขน


เขาส testicular tunica vaginalis นำเหลองมลกษณะเปนสขาวขน หรออาจมเลอดปนได เรยกวา hematochyloceleและอาจตรวจพบไมโครฟลาเรยหรอระยะตวเตมวยไดภาวะ chylocele นไมสามารถแยกจากภาวะถงอณฑะบวมนำ โดยอาศยเพยงอาการและอาการแสดงของผปวยได

การรกษา chylocele นอาศยการผาตดโดยการตด tunica vaginalis ออก และพจารณาใหยา DECรวมดวย5. Chyluria

ภาวะ chyluria หรอการมนำเหลองในปสสาวะมกลไกการเกดคลายกบการเกด chylocele แตมพยาธสภาพบรเวณระบบขบถายปสสาวะ คอเกดการอดตนของระบบทางเดนนำเหลองบรเวณ retroperitoneum ทำใหมความดนสงขนและเกดการแตกเขาสไต ทำใหปสสาวะมสขาวขนจากการทมนำเหลองปนมากบปสสาวะ และอาจมนำเหลองในชองทองได ผปวยจะมอาการเปน ๆ หาย ๆ จากการทภายในนำเหลองม fibrinogen ซงกอใหเกด clotมาอดระบบทางเดนนำเหลองบรเวณทมการแตกและเมอclot หลดจะทำใหเกดอาการซำได นอกจากนผปวยอาจมาดวยอาการถายปสสาวะลำบากหรอปวดเบงขณะถาย

ปสสาวะการรกษา chyluria ไดแก การใหผปวยนอนพก

รบประทานอาหารทมสวนประกอบของไขมนตำ ๆ ใหดมนำใหเพยงพอเพอใหถายปสสาวะบอย ๆ และลดการเกดclot ในกระเพาะปสสาวะ อาจพจารณาการผาตดในผปวยบางราย และพจารณาใหยา DEC รวมดวย4. ระยะทมอาการแสดงทางปอดทเรยกวา Tropicalpulmonary eosinophilia (TPE)

ระยะ TPE คอ ระยะทผปวยมอาการของระบบทางเดนหายใจคลายกบเปนโรคหอบหด เช อวาเปนผลมาจากการตอบสนองชนดภมไวเกนของรางกาย(hypersensitivity) ตอแอนตเจนของไมโครฟลาเรย ผปวยจะมอาการจำเพาะ คอ ไอมากชวงกลางคน หอบเหนอยหายใจลำบาก ตรวจพบเสยงหวด (wheezing) และภาพรงสปอดมลกษณะเปน diffuse pulmonary interstitialinfiltration ในระยะนจะตรวจไมพบระยะไมโครฟลาเรยในกระแสเลอด แตจะมเมดเลอดขาวอโอสโนฟลสงทงในกระแสเลอดและในปอด ตบ มามหรอตอมนำเหลอง นอกจากนยงอาจพบ Immunoglobulin E (IgE) สง รวมกบมแอนตเจนของหนอนพยาธโรคเทาชางในกระแสเลอด

ผปวยภาวะนจะไมตอบสนองตอยาขยายหลอดลมหรอสเตยรอยด แตเมอให DEC พบวาอาการจะดขนอยางรวดเรว แนะนำใหยาขนาด 6 mg/kg นาน 2-4สปดาห(2) เพอกำจดไมโครฟลาเรย อยางไรกตามยงมการตดเชออน ๆ ททำใหเกดอาการคลายกบภาวะ TPEได เช น การตดเช อหนอนพยาธในลำไสอ น ๆ เช นStrongyloides stercolaris เปนตน

การรกษาผปวยโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชางองคการอนามยโลกไดแนะนำการรกษาโรคตด

เชอหนอนพยาธโรคเทาชางโดยเฉพาะในทองทท มการระบาด โดยมวตถประสงคในการลดปรมาณไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดเพอทจะลดการแพรกระจายของโรค

การรกษาทจำเพาะจะแบงออกเปน 2 สวน คอการรกษาผปวยแตละราย และการรกษาหม โดยยาและ

รปท 5. พยาธสภาพระยะเรอรงของอวยวะสบพนธเพศชายจะพบอาการบวมของอณฑะ

411Vol. 49 No. 7July 2005


ขนาดทใหจะแตกตางกนไป คอ1. การรกษาผปวยแตละราย การรกษาทจำเพาะ

ในปจจบนยงคงเปนการรกษาดวยยา โดยยาทองคการอนามยโลกแนะนำใหใช คอ DEC 6 mg/kg นาน 6 วนสำหรบ brugian filariasis และ 12 วน สำหรบ bancroftianfilariasis(2)

2. การรกษาหม สำหรบการรกษาหมจะใหยาผปวยทอยในกลมเสยงตอการตดเชอ โดยปจจบนจะใหยา 2 ชนดรวมกนระหวาง DEC ขนาด 6 mg/kg หรอivermectin ขนาด 200 µg/kg รวมกบ albendazoleขนาด 400 mg ครงเดยว (single dose) ทกป นาน 4-6 ปซงเปนระยะเวลาทสมพนธกบ reproductive lifespanของหนอนพยาธ โดยการเลอกใชยา ivermectin จะแนะนำใหใชในพนททการระบาดรวมกนกบ onchocerciasisและ loiasis เชน ประเทศในแถบแอฟรกา เนองจากการให DEC จะมผลใหอาการของผปวยโรคดงกลาวแยลงนอกจากน เนองจาก albendazole มฤทธในการทำลายพยาธในลำไสหลายชนด ดงนน การใหยานรวมกบการรกษาหมจงมประโยชนในการชวยควบคมโรคตดเชอพยาธในลำไสอน ๆ อกดวย(12)

อยางไรกตามนอกจากการรกษาโดยการใหยาแลว ควรมการดแลรกษาความสะอาด ปองกนการตดเชอแบคทเรยหรอเชอราซำซอนซงเปนสาเหตสำคญของการเกดพยาธสภาพและทำใหการดำเนนโรคแยลง

ยาทใชในการรกษาผปวยโรคตดเชอหนอนพยาธเทาชาง(2, 12, 25, 26)

1. Diethylcarbamazine (DEC)Diethylcarbamazine หรอ N, N-diethyl1-4-

methyl-1-piperazinesorboxamine dihydrogen citrateเปนอนพนธของ piperazine DEC ใชเปนยาหลกในการรกษาและควบคมโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชางมากวา 50 ป และเปนยาทมประสทธภาพดในการกำจดไมโครฟลาเรย แตในผปวยทมปรมาณไมโครฟลาเรยในเลอดสงมาก พบวายานไดผลไมดนก และยามฤทธจำกด

ในการทำลายระยะตวเตมวย นอกจากนยงกอใหเกดปฏกรยาหลงการรกษา คอ เมอไมโครฟลาเรยและระยะตวเตมวยตายจะกระตนระบบภมคมกนของรางกายมากขนและเปนสาเหตการเกดเปนกอนตามสวนตาง ๆ ของรางกาย

เภสชจลศาสตรDEC เปนยาท ละลายไดในนำ ถกดดซมไดด

ทางระบบทางเดนอาหารจงใหโดยการรบประทานได ยาจะมระดบสงสดในกระแสเลอดภายใน 1-2 ชวโมง และมคาครงชวต 2-3 ชวโมง ในกรณทปสสาวะเปนกรด แตถาปสสาวะเปนดาง ยาจะอยในกระแสเลอดไดนานขนโดยอาจมคาครงชวตนานถง 10 ชวโมง และระดบยาจะคอย ๆลดลงจนหมดไปจากกระแสเลอดภายใน 48 ชวโมง ยานสามารถเขาสเนอเยอไดดยกเวนในเนอเยอไขมน สวนใหญยาจะถกขบออกทางปสสาวะในรปเดมประมาณ 50 %และในรป metabolite คอ DEC-N-oxide ประมาณ 10%ซง DEC-N-oxide มผลในการทำลายไมโครฟลาเรย ดงนนจงควรลดขนาดยาลงในผปวยทปญหาเรองไต

กลไกการออกฤทธปจจบนยงไมทราบกลไกการออกฤทธของยาท

แนนอนตอตวพยาธ แตเชอวาการทำงานของ DEC อาจเกยวเนองกบการกระตนระบบภมคมกนของรางกายชนดทมมาแตกำเนด (innate immunity) ในอดตเชอวา DECไมมผลตอหนอนพยาธ in vitro แตปจจบนมการศกษาถงโครงสรางระดบ Ultrastructure โดยอาศยกลองจลทรรศนอเลกตรอนพบวายา DEC นทำใหปลอกหมของตวออนระยะไมโครฟลาเรยของ W. bancrofti เกดการหลดลอกออก จงทำใหเกดการแสดงออกของแอนตเจนของหนอนพยาธมากระตนระบบภมคมกนของรางกายมาทำลายเชอโดยทำใหเกดการเกาะตดกนของเซลล (cellular adherence)ระหวางไมโครฟลาเรยกบ endothelial cells และเซลลเมดเลอดขาว กระตนระบบคอมพลเมนท ทำใหเกดการเปลยนแปลงของ arachidonic acid metabolism รวมถงกอใหเกดการทำลายของสวนประกอบตาง ๆ ภายในเซลล


ของไมโครฟลาเรยทง in vitro และ in vivo(27 - 29) นอกจากนยงมการศกษาผลของยา DEC ในตวออนระยะท 3 ซงเปนระยะตดตอของหนอนพยาธโรคเทาชางพบวายามผลตอโครงสรางของตวออนในระยะนเชนกน โดยจะพบการเปลยนแปลงของระบบประสาทและกลามเนอของหนอนพยาธ ทำใหมการเคลอนไหวลดลง(30)

นอกจากน DEC ยงสามารถทำลายระยะตวเตมวยของ W. bancrofti โดยศกษาจากการตรวจรางกายดรอยโรคเฉพาะททเกดขนหลงการใหยา การกำจดตวออนระยะไมโครฟลาเรยจากกระแสเลอดเปนเวลานาน การใชคลนเสยงความถสงตรวจดการเคลอนไหวทมลกษณะจำเพาะของหนอนพยาธ (filarial dance sign) รวมถงการใช Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)เพอดการลดลงของแอนตเจนทจำเพาะตอหนอนพยาธระยะตวเตมวย พบวายาจะมฤทธในการทำลายระยะนไดเมอใหยาในขนาดตงแต 6 mg/kg ขนไป ผลในการทำลายดงกลาวจะไมขนกบขนาดยาทเพมขน และผลทไดยงคงมขอจำกดคอไมสามารถทำลายระยะตวเตมวยไดทงหมด(16,17)

(ตารางท 3)

ขนาดยาทใชในการรกษาขนาดยาทองคการอนามยโลกแนะนำใหใชใน

การรกษาผปวยแตละรายทมไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดหรอมระยะตวเตมวยของหนอนพยาธโรคเทาชาง คอDEC ขนาด 6 mg/kg ตอเนองกน 6 วน ในผปวย brugianfilariasis และ 12 วน ในผปวย bancroftian filariasisและสามารถใหยา DEC ซำไดทก 1-6 เดอน หรออาจใหDEC ขนาด 6-8 mg/kg ตดตอกน 2 วน ทกเดอนตอไปอก1 ป สวนการรกษาภาวะ TPE นนจะให DEC ขนาด6 mg/kg เชนกนแตระยะเวลานานกวา คอ 2-4 สปดาห(2)

นอกจากนกองโรคเทาชางยงมการใหยา DECสำหรบการรกษากล มหรอท เร ยกวา Mass DrugAdministration (MDA) ในพนททพบ microfilarial rateมากกวา 1% ปจจบนพบวาการให DEC ครงเดยว ในขนาด 6 mg/kg ไดผลการรกษาในระยะยาว 12 เดอน ไมแตกตางจากการใหยาในขนาด 6 mg/kg 12 ครงทงแบบทใหตอเนองกนหรอแบงให(31, 32) ถงแมวาการใหยาแบบตอเนองกน 12 วนจะสามารถลดปรมาณไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดไดเรวกวา แตเมอพจารณาถงราคา ความ

ตารางท 3. ผลของยา DEC ตอหนอนพยาธฟลาเรยทกอใหเกดการตดเชอในคน ดดแปลงมาจาก Maizels et al., 1992

ชนดของหนอนพยาธฟลาเรย ฤทธในการทำลาย ฤทธในการทำลาย ฤทธในการปองกนการ ไมโครฟลาเรย ระยะตวเตมวย เกดโรค (prophylactic

(microfilaricidal effect) (macrofilaricidal effect) effect)

W. bancrofti + + +B. malayi + + +B. timori + + +Loa loa + + +Onchocerca volvulus + - -Mansonella streptocerca + + ?M. ozzardi - - ?M. perstans - - ?หมายเหต +: มฤทธในการฆาพยาธ

-: ไมมฤทธในการฆาพยาธ ?: ยงไมทราบฤทธทแนนอน

413Vol. 49 No. 7July 2005


สะดวก และความรวมมอในการทานยาของผปวยแลวพบวาการใหยาแบบครงเดยว จงมความเหมาะสมมากกวาและยงสามารถใหยาซำไดทก 6-12 เดอนในกรณทผปวยยงคงมการตดเชออย โดยพบวาเมอให DEC ซำทก 6 เดอนจนครบ 2 ป สามารถลดปรมาณไมโครฟลาเรยไดถง 90%และมผลยาวนานถง 12-18 เดอน(32) ดงนนขนาดของยาDEC ทองคการอนามยโลกแนะนำใหใชในการรกษาหมในปจจบน คอ 6 mg/kg ครงเดยว และให albendazoleรวมดวย

ผลขางเคยงจากการใชยาผลขางเคยงโดยตรงจากยา DEC พบนอยมาก

เมอใชยาในขนาดตำ คอ ไมเกน 6 mg/kg แตถาใหยาในขนาดสงขนอาจพบผลขางเคยง เชน งวง คลนไส อาเจยนปวดขอ หรอ อาการจากการระคายเคองระบบทางเดนอาหารได ในประเทศบราซลมการนำยาแกแพ (antihista-mine) มาใชบรรเทาอาการขางเคยงทเกดจาก DEC อยางไรกตามมการศกษาพบวาไมควรใหยา 2 ตวนรวมกน เนองจากจะทำใหผปวยมอาการงวงซมซงเปนผลขางเคยงจากยาแกแพมากขน(33) นอกจากน ยงมการนำสเตยรอยดมาใชในการรกษาอาการขางเคยงดงกลาว แตพบวาเมอใหสเตยรอยดร วมกบ DEC พบวาฤทธ ในการทำลายไมโครฟลาเรยของ DEC ลดลง (34) ดงนนปจจบนจงยงไมมยาทนำมาใชบรรเทาอาการขางเคยงทเกดขนจากยา DEC

ปฏกรยาหลงการรกษาจากการใหยา DECเปนปญหาทสำคญจากการใชยา ซงสงผลให

ไดรบความรวมมอในการรกษาลดลงถงกวา 50 % โดยสามารถเกดไดทง (1) แบบเฉพาะทจากการตายของตวเตมวย และ (2) แบบทวไปทงรางกายจากการตายของไมโครฟลาเรย พบวาความรนแรงของอาการขางเคยงจะเพมมากขนตามปรมาณของไมโครฟลาเรยในกระแสเลอด(35, 36)

นอกจากนการเกดผลขางเคยงยงมความแตกตางกนไปตามชนดของหนอนพยาธ ซ งจะพบในผปวยท ตดเช อB. malayi ไดบอยกวา W. bancrofti คอ จากการศกษา

ในกลมผปวยทมไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดทไดรบการรกษาดวยยา DEC จะพบอาการเฉพาะทในผปวยตดเชอB. malayi 47 % และจาก W. bancrofti 45 % สวนอาการทวไปพบในผปวยตดเชอ B. malayi ได 89 % และจาก W. bancrofti 72 % ตามลำดบ(37)

อาการทพบสามารถแบงเปน 2 กลม ไดแก1) อาการแบบเฉพาะทมกเกดภายใน 2-4 วนหลง

จากรบ DEC ครงแรก อาการทพบ ไดแก อาการปวดและอกเสบเฉพาะท เกดกอนกดเจบตามรางกาย ตอมนำเหลองอกเสบและหลอดนำเหลองอกเสบแบบ retrogradelymphangitis ซงเปนอาการของ AFL ในผปวยบางรายอาจพบ acute lymphedema หรอถงอณฑะบวมนำไดซงสวนใหญมกหายไดเอง อาการทเกดขนในระยะนสามารถบรรเทาโดยการใหยาแกปวด ประคบเยนและพกผอน

2) อาการทวไปทเกดตามหลงการใหยา DECไดแก ไข ซ งเปนอาการท พบบอยท สด (37) ปวดศรษะออนเพลย ปวดเมอยกลามเนอ ปสสาวะมเลอดปน อาการมกเกดภายใน 48 ชวโมงหลงจากใหยา และมกมอาการนาน 1-3 วน

ขอหามในการใชยา DECหามให DEC ในผ ปวยท มการตดเช อหนอน

พยาธฟลาเรย Onchocerca volvulus ซงกอใหเกดโรคonchocerciasis หรอ River blindness เนองจากจะทำใหอาการทางตาแยลงซงเปนผลมาจากไมโครฟลาเรยทตายกระตนใหเกดการอกเสบมากขน และหามใหในผปวยทตดเชอ Loa loa ซงกอใหเกดโรค loiasis โดยเฉพาะในรายทมปรมาณไมโครฟลาเรยสง ๆ เนองจากอาจกอใหเกดภาวะสมองอกเสบ (encephalitis) ได ดงนนจงจำเปนตองแยกผปวยในแหลงโรคชกชมทมการตดเชอ 2 ชนดนออกกอนทจะใหการรกษาดวย DEC นอกจากนยงหามใหยานในคนทองและในเดกทอายตำกวา 18 เดอน เนองจากพบวายา DEC สามารถเพมฤทธของยา oxytocin และAcethylcholine ในการกระตนการหดตวของมดลกไดอยางไรกตามยงไมมรายงานวายานทำใหเกดการแทงหรอ


มผลใหทารกผดรปในครรภ (teratogenic effect)2. Ivermectin

Ivermectin เปนสารกงสงเคราะหของ macrocycliclactone ยานเปนยาหลกท ใชในการรกษาโรคตดเช อหนอนพยาธ strongyloidiasis, onchocerciasis และgnathostomiasis(38)

เภสชจลศาสตรยาจะถกดดซมเขาสกระแสเลอดอยางรวดเรว

หลงจากการรบประทาน ระดบยาจะขนสงสดในกระแสเลอดภายใน 4 ชวโมง มคาครงชวตประมาณ 16 ชวโมงivermectin และ metabolite ของยาจะถกขบออกทางอจจาระ

กลไกการออกฤทธIvermectin ออกฤทธ โดยยาจะไปจบกบ

glutamate-gated chloride channels ทเสนประสาทและเซลลกลามเนอของสตวไมมกระดกสนหลง ทำใหเกดการเพม cellular permeability เกด hyperpolarizationของเซลลประสาท ทำใหเกดอมพาตและตายในทสดivermectin ออกฤทธฆาไมโครฟลาเรยเทานน ยานไมสามารถทำลายระยะตวเตมวยไดแมจะใหในขนาด 400µg/kg ดงนนจงเชอวาการใหยา ivermectin ไมสามารถรกษาโรคใหหายขาดได

ขนาดยาทใชในการรกษาขนาดของยา ivermectin ทใชในการรกษาโรค

ตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชาง คอ 200-400 µg/kg ครงเดยวตอป พบวาสามารถลดปรมาณไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดไดนานถง 6-24 เดอน แตเนองจาก ivermectinไมสามารถทำลายระยะตวเตมวยได แมจะใหยาในขนาด400 µg/kg ตอเนองกน 2 สปดาห หางกน 6 เดอน(12) จงไมนำมาใชเปนยาหลกในการรกษา ยกเวนในพนทท มการระบาดของโรครวมกบ onchocerciasis และ loiasisซงมขอจำกดในการใหยา DEC อยางไรกตามปจจบนมการ

ทดลองนำยานมาใหรวมกบ DEC พบวามเพมประสทธภาพในการรกษาดกวาการใหยา DEC หรอ ivermectin เพยงตวเดยว(39, 40)

ผลขางเคยงจากการใชยาผลขางเคยงจากยา ivermectin เองพบนอยมาก

อาการทเกดขนมกเปนผลมาจากการตายของไมโครฟลาเรยอาการทเกดขน ไดแก ไข ปวดศรษะ มนงง งวงนอนออนเพลย มผนคน ทองเสย ปวดขอหรอกลามเนอ หวใจเตนเรว หลอดนำเหลองอกเสบ และเกดอาการบวมบรเวณสวนปลาย อาการมกเกดขนในวนแรกของการรกษาและจะมอาการมากทสดในวนท 2 หลงการรกษา ไมแนะนำใหใชยานในเดกอายตำกวา 5 ปหรอในคนทอง และหามใชในผปวยทมความผดปกตของ blood-brain barrierเนองจากเมอยาเขาสระบบประสาทสวนกลางจะทำใหผปวยมอาการงวงซม เดนเซ มอสน (tremor) และอาจเสยชวตได3. Albendazole

Albendazole หรอ benzimidazole carbamateเปนยาฆาพยาธทออกฤทธแบบ broad-spectrum สามารถนำมาใชรกษาโรคตดเชอพยาธไดหลายชนด เชน hydatidcysts, cysticercosis, pinworm infection, hookworminfection, ascariasis, trichuriasis และ strongyloidiasis(26)

ซงปจจบนมการทดลองพบวาเมอนำยานมาใหรวมกบDEC หรอ ivermectin พบวาเพมประสทธภาพของยาในการลดปรมาณไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดไดดกวาการใหalbendazole เพยงอยางเดยว(41, 42) อยางไรกตามจากรายงานของ Cochrane Database Systemic Review ป2004 พบวาผลของ albendazole เพยงตวเดยวหรอใหรวมกบยาอนในการรกษาโรคตดเชอหนอนพยาธเทาชางยงไมเปนททราบแนชด เนองจากมหลายรายงานผลการศกษาพบวายานไมมผลตอไมโครฟลาเรย(43)

เภสชจลศาสตร และกลไกการออกฤทธAlbendazole ดดซมไมคอยดจงตกคางอยนาน

ในระบบทางเดนอาหาร และสามารถออกฤทธฆาพยาธ

415Vol. 49 No. 7July 2005


ในลำไสไดด ยานสามารถเพมการดดซมไดโดยการใหรบประทานรวมกบอาหารประเภทไขมนสง ดงนนในการรกษาผปวยโรคตดเชอพยาธในลำไสจงควรใหขณะทองวางและจะใหรวมกบอาหารประเภทไขมนสงเมอตองการใชในการรกษาโรคตดเชอพยาธทอาศยในเนอเยอตาง ๆ ของรางกาย หลงจากนนยานจะผานไปยงตบอยางรวดเรวโดยเกด first-pass metabolism ทตบและได metabolitesคอ albendazole sulfoxide ซงเปนสารทออกฤทธในการฆาพยาธ จบกบโปรตนไดดและสามารถกระจายเขาสเนอเยอ นำด นำไขสนหลงและ hydatid cysts ไดดระดบยาในกระแสเลอดสงสดภายใน 3 ชวโมงและมคาครงชวต 8-12 ชวโมง จากนนจะถกขบออกทางปสสาวะ

ขนาดยาทใชในการรกษาขนาดยาท ใช ในการร กษาโรคตดเช อหนอน

พยาธโรคเทาชางเมอให albendazole อยางเดยว คอ400 mg วนละ 2 ครง นาน 3 สปดาห หรอขนาด 400-600 mg ครงเดยวเมอใหรวมกบ DEC หรอ ivermectinเมอตดตามผลการรกษาในระยะยาว 18 เดอน พบวาalbendazole สามารถลดระดบไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดไดดเทา ๆ กบ DEC แตยา albendazole เองไมมฤทธทำลายระยะตวเตมวยแตจะชวยเพมฤทธของ DECในการทำลายตวเตมวยได(41)

ผลขางเคยงจากการใชยาผลขางเคยงจากการใชยาพบนอยมาก อาจพบ

กอนบรเวณถงหมอณฑะ (scrotal nodule) ในการรกษาผปวยตดเชอ W. bancrofti อาการอน ๆ ทพบได เชนปวดทองบรเวณลนป คลนไส อาเจยน ทองเสย ปวดศรษะเมอใชยานเปนระยะเวลานานอาจพบระดบเอนไซมจากตบสงขน เมดเลอดขาวตำ หรอผมรวงได หามใชยานในคนทองเน องจากทำใหเกดภาวะทารกผดรปไดในสตวทดลอง4. ยาปฏชวนะ (Antibiotics)

ยาปฏชวนะเรมมบทบาทสำคญในการรกษาโรค

เทาชาง เนองจากมการศกษาพบแบคทเรยโวลบาเกยซงมบทบาทสำคญตอการสบพนธ และการเจรญเตบโตของหนอนพยาธฟลาเรย

ความสำคญของแบคทเรยโวลบาเกยในหนอนพยาธฟลาเรย

โวลบาเกยเปนแบคทเร ยท อาศยอย ในเซลลพบไดเฉพาะในสตวขาขอและหนอนพยาธฟลาเรยเทานนแบคทเรยโวลบาเกยอาศยอยรวมกบหนอนพยาธฟลาเรยแบบพงพาอาศยกน (mutualism) สามารถพบไดในหนอนพยาธทกระยะ แบคทเรยนจะมผลตอการสบพนธ และการเจรญเตบโตของหนอนพยาธ นอกจากนยงมผลตอการเกดพยาธสภาพของโรคดวย โดยมการศกษาบทบาทของแบคทเรยโวลบาเกยตอระบบภมคมกนของรางกายพบวาแบคทเรยสามารถกระตนใหเกดการอกเสบได โดยพบวา LPS จากโวลบาเกยจะกระตนใหเซลลเมดเลอดขาวแมคโครฟาจหลงสาร tumour necrosis factor (TNF)ซงกอใหเกดไขภายหลงการให ivermectin ในการรกษาB. malayi และพบวาแบคทเรยโวลบาเกยจะถกปลอยออกมาสกระแสเลอดภายหลงการใหยา DEC ภายใน 2-48 ชวโมง ซงสมพนธกบระยะเวลาทเกดผลขางเคยงจากการรกษา(18,19,44) นอกจากนยงมการตรวจพบแอนตบอดทจำเพาะตอ Wolbachia surface protein (WSP) ซงสมพนธตอการตดเช อและการเกดพยาธสภาพของโรคปจจบนนมการศกษาถงบทบาทและหนาทของแบคทเรยชนดนมากขน เพอนำมาใชเปนเปาหมายในการวนจฉยและการรกษาโรคตดเชอหนอนพยาธเทาชางเสรมกบการรกษาเดมทใชอยในปจจบน โดยการใหยาปฏชวนะเพอทำลายแบคทเรยจะมผลตอหนอน พยาธดวย คอ ทำใหเกดการยบยงการเจรญเตบโตของระยะตวออน ยบยงการเจรญจากตวออนระยะท 3 เปนตวเตมวย ยบยงการปลอยไมโครฟลาเรยรวมถงการทำลายไมโครฟลาเรยและระยะตวเตมวย(45)

ยาปฏชวนะทมการทดลองและเรมมการนำมาใชในการรกษาโรคตดเชอหนอนพยาธเทาชาง ไดแก


1) ยาในกลม Tetracyclines (46)

ยาในกลมนท นำมาทดลองใชในการรกษาโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชาง ไดแก tetracycline และdoxycycline

Tetracyclines เปนกลมยาปฏชวนะทออกฤทธbacteriostatic โดยการจบกบไรโบโซมของแบคทเรย(Bacterial ribosome 30S subunit) แบบ reversibleทำใหเกดการยบยงการจบกนของ aminoacyl-tRNA กบmRNA-ribosome complex จงทำใหเกดการยบยงการสรางโปรตน ยาในกลมนจะถกดดซมหลงจากรบประทานยาดวยปรมาณทตางกนตามชนด เชน tetracyclineสามารถถกดดซมได 60-70 % ขณะท doxycycline ถกดดซมถง 95-100 % ยาสวนทเหลอจะตกคางในลำไสและขบออกมาทางอจจาระ สวนใหญยานจะถกดดซมบรเวณลำไสเลกสวนตน และการดดซมจะลดลงเมอรบประทานพรอมอาหาร ยกเวน doxycycline ประมาณ40-80 % ของยาจะจบกบโปรตนในเลอด tetracyclinesสามารถกระจายเขาสเนอเยอและสารนำในรางกายไดดยกเวนในนำไขสนหลง ยานสามารถผานรก และขบออกทางนำนมไดและสามารถทำใหเกด chelation ของแคลเซยมตามกระดกและฟนทำใหเกดความผดปกต เชนdiscoloration, enamel dysplasia หรอเกด growthinhibition ได tetracyclines ถกขบออกทางนำดและปสสาวะ ยกเวน doxycycline ทจะถกขบออกทางอนนอกเหนอจากไต ดงนนจงเหมาะสำหรบผปวยทมปญหาเรองโรคไต และเนองจาก doxycycline ม long-acting halflife คอ 16-18 ชวโมง จงสามารถใหยาวนละครงได

Doxycycline มทใชในการรกษา onchocerciasis(47)

จากการศกษาของ Hoerauf และคณะพบวา doxycyclineสามารถนำมาใชในการรกษาผปวยตดเชอ W. bancroftiได โดยเฉพาะในผปวยกลม long-lasting amicrofilaremiaเชน ใน TPE หรอผปวยทมปญหาเรองไต ซงเกดจากไมโครฟลาเรย ในการศกษานให doxycycline ขนาด200 mg/day เพยงตวเดยว นาน 6 สปดาห พบวาสามารถลดปรมาณ ไมโครฟลาเรยไดนานถง 12 เดอน และเมอให

ivermectin ขนาด 150 µg/kg ตามหลงจากให doxycyclineไปแลว 4 เดอนพบวาสามารถกำจดไมโครฟลาเรยในกระแสเลอดไดหมด โดยเชอวาเปนผลจากการท doxycyclineมผลในการยบยง embryogenesis(48)

สำหรบ tetracycline ยงอยในการทดลองโดยพบวายานมผลในการยบยงการเจรญของระยะตวออน ของ B.pahangi, B. malayi (49) และ Dirofilaria immitis (45, 50)

2) Rifampin (51)

Rifampin เปนอนพนธของ Rifamycin ซงเปนยาปฏชวนะทสรางจากแบคทเรย Streptomyces mediterraneiยา Rifampin นเปนยาหลกทใชในการรกษาผปวยตดเชอวณโรคและมฤทธตานแบคทเรยหลายชนด ไดแก grampositive และ gram negative cocci, enteric bacteriaและ Chlamydia นอกจากนจากการศกษา in vitroพบวายานมฤทธในการตานแบคทเรยโวลบาเกย ซงพบรวมกบหนอนพยาธฟลาเรยอกดวย(44, 52 - 55)

Rifampin ถกดดซมไดดทางระบบทางเดนอาหารยานจะมการกระจายไปสสารนำและเนอเยอตาง ๆ ไดทวรางกาย สามารถจบกบโปรตนไดด (89 % ของยา) มคาครงชวตในรางกาย 3.5 ชวโมง สวนใหญยานจะถกขบออกทางนำดและปนออกมากบอจจาระ มเพยงสวนนอยทขบออกทางปสสาวะ ดงนนจงไมเปนตองปรบขนาดยาในผปวยทมปญหาเรองไต

ผลขางเคยงจากการใชยา Rifampin ทพบบอยไดแก ปสสาวะ เหงอ นำตาและคอนแทคเลนสมสสม ผลอน ๆ ทพบไดบาง ไดแก ผน เกรดเลอดตำ ไตอกเสบดซาน (cholestatic jaundice) ตบอกเสบและมโปรตนในปสสาวะ (light chain proteinuria) นอกจากนพบวาถาใหยาไมเกน 2 ครงตอสปดาหจะทำใหเกดการคลายไขหวดไดแก ไข หนาวสน ปวดเมอยกลามเนอ ภาวะซด เกรดเลอดตำและ Acute tubular necrosis

กลาวโดยสรป การรกษาโรคเทาชางในปจจบนแมวาจะมยาหลายชนด เชน DEC, ivermectin หรอalbendazole ทมฤทธในการทำลายตวออนระยะไมโคร-ฟลาเรยไดด แตฤทธของยาดงกลาวยงคงมขอจำกดใน

417Vol. 49 No. 7July 2005


การทำลายระยะตวเตมวยของหนอนพยาธ ซงจำเปนในการรกษาโรคใหหายขาด และยงพบปญหาจากปฏกรยาหลงการรกษาของยาทำใหไดผลการรกษายงไมดนกดงนนจากการศกษากลไกการเกดโรค โดยเฉพาะการพบความสมพนธ และบทบาทของแบคทเรยโวลบาเกยทมตอหนอนพยาธฟลาเรย และพยาธสภาพของโรคเทาชาง จงเปนประโยชนในการนำไปประยกตใชในการผลตยาชนดใหมทมประสทธภาพในการทำลายหนอนพยาธมากขนและนำมาใชเสรมหรอทดแทนการรกษาทมอยในปจจบนอยางไรกตาม นอกจากการรกษาโดยการใชยาแลว ในการกำจดโรคเทาชางใหหมดไปกอนป พ.ศ. 2563 ตามแผนงานทองคการอนามยโลกไดวางไว ยงจำเปนตองอาศยการควบคมและการปองกนการแพรระบาดของโรค รวมถงการเฝาระวงการเกดโรคใหมทงในคนไทย และแรงงานชาวพมา ตลอดจนการควบคมสตวรงโรคและยงพาหะอกดวย

อางอง1. Ramaiah KD, Das PK, Michael E, Guyatt H. The

economic burden of lymphatic filariasis inIndia. Parasitol Today 2000 Jun; 16(6): 251-3

2. World Health Organization. Index of /ctd/filariasis/diseases [online]. 17 Jul 2003 [cited 2005Apr 8]. Available from: URL: http://www.who.int/ctd/filariasis/diseases/

3. กระทรวงสาธารณสข กรมควบคมโรค กองโรคเทาชาง.รายงานประจำป 2545. นนทบร: กองโรคเทาชางกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข, 2545

4. Bhumiratana A, Koyadun S, Suvannadabba S,Karnjanopas K, Rojanapremsuk J,Buddhirakkul P, Tantiwattanasup W. Field trialof the ICT filariasis for diagnosis of Wuchereriabancrofti infections in an endemic populationof Thailand. Southeast Asian J Trop MedPublic Health 1999 Sep; 30(3): 562-8

5. Triteeraprapab S, Nuchprayoon I, Porksakorn C,Poovorawan Y, Scott AL. High prevalence ofWuchereria bancrofti infection amongMyanmar migrants in Thailand. Ann Trop MedParasitol 2001 Jul; 95(5): 535-8

6. Triteeraprapab S, Karnjanopas K, Porksakorn C,Sai-Ngam A, Yentakam S, Loymak S.Lymphatic filariasis caused by Brugia malayiin an endemic area of Narathiwat province,southern of Thailand. J Med Assoc Thai 2001Jun; 84(Suppl 1): S182-8

7. Triteeraprapab S, Thumpanyawat B, SangprakarnS. Wuchereria bancrofti- specific circulatingantigen for diagnosis of bancroftian filariasis.Chula Med J 1998 Apr; 42(4): 267-77

8. Triteeraprapab S, Songtrus J. High prevalence ofbancroftian filariasis in Myanmar-migrantworkers: a study in Mae Sot district, Takprovince, Thailand. J Med Assoc Thai 1999Jul; 82(7): 735-9

9. Triteeraprapab S. Update in lymphatic filariasis: are-emerging disease of Thailand. Chula MedJ 1997 Aug; 41(8): 611-22

10. Behbehani K. Candidate parasitic diseases. BullWorld Health Organ 1998; 76 Suppl 2: 64-7

11. Vanamail P, Ramaiah KD, Pani SP, Das PK,Grenfell BT, Bundy DA. Estimation of thefecund life span of Wuchereria bancrofti inan endemic area. Trans R Soc Trop MedHyg 1996 Mar-Apr; 90(2): 119-21

12. Melrose W. Control of lymphatic filariasis. In:Melrose W, ed. Lymphatic Filariasis: AReview 1862-2002. Killarney Qld, Australia:Warwick Educational Publishing, 2004: 46-50

13. Kumaraswami V. The clinical manifestations of


lymphatic filariasis. In: Nutman TB, ed.Lymphatic filariasis. Maryland: Imperialcollege press, 2000: 103-25

14. Mitre E, Nutman TB. Lymphatic filariasis. CurrentTreatment Options in Infectious Diseases2001 Jul; 3(4): 337-44

15. Addiss DG, Dreyer G. Treatment of lymphaticfilariasis. In: Nutman TB, ed. LymphaticFilariasis. Maryland: Imperial college press,2000: 151-81

16. Ismail MM, Weil GJ, Jayasinghe KS, PremaratneUN, Abeyewickreme W, Rajaratnam HN,Sheriff MH, Perera CS, Dissanaike AS.Prolonged clearance of microfilaraemia inpatients with bancroftian filariasis aftermultiple high doses of ivermectin ordiethylcarbamazine. Trans R Soc Trop MedHyg 1996 Nov-Dec; 90(6): 684-8

17. Noroes J, Dreyer G, Santos A, Mendes VG,Medeiros Z, Addiss D. Assessment of theefficacy of diethylcarbamazine on adultWuchereria bancrofti in vivo. Trans R SocTrop Med Hyg 1997 Jan-Feb; 91(1): 78-81

18. Taylor MJ, Cross HF, Bilo K. Inflammatoryresponses induced by the filarial nematodeBrugia malayi are mediated by lipopoly-saccharide-like activity from endosymbioticWolbachia bacteria. J Exp Med 2000 Apr 17;191(8): 1429-36

19. Taylor MJ, Hoerauf A. A new approach to thetreatment of filariasis. Curr Opin Infect Dis2001 Dec; 14(6): 727-31

20. Olszewski WL, Jamal S, Manokaran G, Pani S,Kumaraswami V, Kubicka U, Lukomska B,Tripathi FM, Swoboda E, Meisel-Mikolajczyk

F, et al. Bacteriological studies of blood,tissue fluid, lymph and lymph nodes inpatients with acute dermatolymphangioa-denitis (DLA) in course of ‘filarial’ lymphedema.Acta Trop 1999 Oct 15; 73(3): 217-24

21. Dreyer G, Medeiros Z, Netto MJ, Leal NC, CastroLG, Piessens WF. Acute attacks in theextremities of persons living in an areaendemic for bancroftian filariasis:differentiation of two syndromes. Trans R SocTrop Med Hyg 1999 Jul-Aug; 93(4): 413-7

22. Badger C, Seers K, Preston N, Mortimer P.Antibiotics / anti-inflammatories for reducingacute inflammatory episodes in lymp-hoedema of the limbs. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; (2): CD003143

23. Dreyer G, Noroes J, Figueredo-Silva J, PiessensWF. Pathogenesis of Lymphatic Disease inBancroftian Filariasis: A Clinical Perspective.Parasitol Today 2000 Dec; 16(12): 544-8

24. Vaqas B, Ryan TJ. Lymphoedema: Pathophysiologyand management in resource-poor settings –relevance for lymphatic filariasis controlprogrammes. Filaria J. 2003 Mar 12; 2(1): 4

25. Silva N, Guyatt H, Bundy D. Anthelmintics. Acomparative review of their clinicalpharmacology. Drugs 1997 May; 53(5):769-88

26. Rosenthal PJ, Goldsmith RS. Clinical pharmacologyof the anthelmintic drugs. In: Katzung BG,ed. Basic and Clinical Pharmacology. 9th ed.New York: McGraw Hill, 2004: 886-97

27. Maizels RM, Denham DA. Diethylcarbazepine(DEC): immunopharmacological interactionsof an anti-filarial drug. Parasitology 1992;

419Vol. 49 No. 7July 2005


105 Suppl: S49-6028. Peixoto CA, Alves LC, Brayner FA, Florencio MS.

Diethylcarbamazine induces loss ofmicrofilarial sheath of Wuchereria bancrofti.Micron 2003; 34(8): 381-5

29. Peixoto CA, Rocha A, Aguiar-Santos A, FlorencioMS. The effects of diethylcarbamazine onthe ultrastructure of microfilariae of Wuchereriabancrofti in vivo and in vitro. Parasitol Res2004 Apr; 92(6): 513-7

30. Alves LC, Brayner FA, Silva LF, Peixoto CA. Theultrastructure of infective larvae (L3) ofWuchereria bancrofti after treatment withdiethylcarbamazine. Micron 2005; 36(1):67-72

31. Andrade LD, Medeiros Z, Pires ML, Pimentel A,Rocha A, Figueredo-Silva J, Coutinho A,Dreyer G. Comparative efficacy of threedifferent diethylcarbamazine regimens inlymphatic filariasis. Trans R Soc Trop MedHyg 1995 May-Jun; 89(3): 319-21

32. Kimura E, Mataika JU. Control of lymphaticfilariasis by annual single-dose diethylcar-bamazine treatments. Parasitol Today 1996Jun; 12(6): 240-4

33. Dreyer G, Andrade L. Inappropriateness of theassociation of diphenhydramine withdiethylcarbamazine for the treatment oflymphatic filariasis. J Trop Med Hyg 1989Feb; 92(1): 32-4

34. Schofield FD, Rowley RE. The effect of prednisoneon persistent microfilaremia during treatmentwith diethylcarbamazine. Am J Trop MedHyg 1961 Nov; 10: 849-54

35. Francis H, Awadzi K, Ottesen EA. The Mazzotti

reaction following treatment of onchocerciasiswith diethylcarbamazine: clinical severity asa function of infection intensity. Am J TropMed Hyg 1985 May; 34(3): 529-36

36. Haarbrink M, Terhell AJ, Abadi GK, Mitsui Y,Yazdanbakhsh M. Adverse reactions followingdiethylcarbamazine (DEC) intake in ‘endemicnormal’, microfilaraemics and elephantiasispatients. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999Jan-Feb; 93(1): 91-6

37. Fan PC. Diethylcarbamazine treatment ofbancroftian and malayan filariasis withemphasis on side effects. Ann Trop MedParasitol 1992 Aug; 86(4): 399-405

38. Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P,Chaicumpa W, Yentakam S. Treatment ofcutaneous gnathostomiasis with ivermectin.Am J Trop Med Hyg 2004 Nov; 71(5): 623-8

39. Bockarie MJ, Alexander ND, Hyun P, Dimber Z,Bockarie F, Ibam E, Alpers MP, Kazura JW.Randomised community-based trial ofannual single-dose diethylcarbamazine withor without ivermectin against Wuchereriabancrofti infection in human beings andmosquitoes Lancet 1998 Jan; 351(9097):162-8

40. Bockarie MJ, Tisch DJ, Kastens W, AlexanderND, Dimber Z, Bockarie F, Ibam E, AlpersMP, Kazura JW. Mass treatment to eliminatefilariasis in Papua New Guinea. N Engl JMed 2002 Dec; 347(23): 1841-8

41. Ottesen EA, Ismail MM, Horton J. The Role ofalbendazole in orogrammes to eliminatelymphatic Filariasis. Parasitol Today 1999Sep; 15(9): 382-6


42. Rajendran R, Sunish IP, Mani TR, MunirathinamA, Abdullah SM, Arunachalam N,Satyanarayana K. Impact of two annual single-dose mass drug administrations withdiethylcarbamazine alone or in combinationwith albendazole on Wuchereria bancroftimicrofilaraemia and antigenaemia in SouthIndia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004 Mar;98(3): 174-81

43. Addiss D, Critchley J, Ejere H, Garner P, GelbandH, Gamble C, International Filariasis ReviewGroup. Albendazole for lymphatic filariasis.Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD003753

44. Taylor MJ, Bandi C, Hoerauf AM, Lazdins J.Wolbachia bacteria of filarial nematodes: atarget for control? Parasitol Today 2000 May;16(5): 179-80

45. Bandi C, McCall JW, Genchi C, Corona S, VencoL, Sacchi L. Effects of tetracycline on thefilarial worms Brugia pahangi and Dirofilariaimmitis and their bacterial endosymbiontsWolbachia. Int J Parasitol 1999 Feb; 29(2):357-64

46. Chambers HF. Tetracyclines: chloramphenicol,tetracyclines, macrolides, clindamycin, andstreptogramins. In: Katzung BG, ed. Basicand Clinical Pharmacology. 9th ed. New York:McGraw Hill, 2004: 755-8

47. Hoerauf A, Mand S, Volkmann L, Buttner M, Marfo-Debrekyei Y, Taylor M, Adjei O, Buttner DW.Doxycycline in the treatment of humanonchocerciasis: kinetics of Wolbachiaendobacteria reduction and of inhibition ofembryogenesis in female Onchocerca worms.

Microbes Infect 2003 Apr; 5(4): 261-7348. Hoerauf A, Mand S, Fischer K, Kruppa T, Marfo-

Debrekyei Y, Debrah AY, Pfarr KM, Adjei O,Buttner DW. Doxycycline as a novel strategyagainst bancroftian filariasis-depletion ofWolbachia endosymbionts from Wuchereriabancrofti and stop of microfilaria production.Med Microbiol Immunol (Berl) 2003 Nov;192(4): 211-6

49. Rajan TV. Relationship of anti-microbial activity oftetracyclines to their ability to block the L3 toL4 molt of the human filarial parasite Brugiamalayi. Am J Trop Med Hyg 2004 Jul; 71(1):24-8

50. Chirgwin SR, Nowling JM, Coleman SU, Klei TR.Brugia pahangi and Wolbachia: the kineticsof bacteria elimination, worm viability, andhost responses following tetracyclinetreatment. Exp Parasitol 2003 Jan-Feb; 103(1-2): 16-26

51. Chambers HF. Antimycobacterial drugs. In:Katzung BG, ed. Basic and ClinicalPharmacology. 9th ed. New York: McGrawHill, 2004: 782-91

52. Townson S, Hutton D, Siemienska J, Hollick L,Scanlon T, Tagboto SK, Taylor MJ. Antibioticsand Wolbachia in filarial nematodes:antifilarial activity of rifampicin, oxytetracy-cline and chloramphenicol againstOnchocerca gutturosa, Onchocerca lienalisand Brugia pahangi. Ann Trop Med Parasitol2000 Dec; 94(8): 801-16

53. Rao R, Well GJ. In vitro effects of antibiotics onBrugia malayi worm survival and reproduction.J Parasitol 2002 Jun; 88(3): 605-11

421Vol. 49 No. 7July 2005


54. Fenollar F, Maurin M, Raoult D. Wolbachiapipientis growth kinetics and susceptibilitiesto 13 antibiotics determined by immuno-fluorescence staining and real-time PCR.Antimicrob Agents Chemother 2003 May;47(5): 1665-71

55. Volkmann L, Fischer K, Taylor M, Hoerauf A.Antibiotic therapy in murine filariasis(Litomosoides sigmodontis): comparativeeffects of doxycycline and rifampicin onWolbachia and filarial viability. Trop Med IntHealth 2003 May; 8(5): 392-401

กจกรรมการศกษาตอเนองสำหรบแพทย

ทานสามารถไดรบการรบรองอยางเปนทางการสำหรบกจกรรมการศกษาตอเนองสำหรบแพทยกลมท 3 ประเภทท 23 (ศกษาดวยตนเอง) โดยศนยการศกษาตอเนองของแพทย จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเน องของแพทยแหงแพทยสภา (ศนพ.) จากการอานบทความเร อง“การรกษาโรคเทาชางในปจจบน” โดยตอบคำถามขางลางน ททานคดวาถกตองโดยใชแบบฟอรมคำตอบทายคำถาม โดยสามารถตรวจจำนวนเครดตไดจาก http://www.ccme.or.th

คำถาม - คำตอบ1. หนอนพยาธฟลาเรยทเปนสาเหตหลกทกอใหเกดโรคเทาชางในผปวยบรเวณชายแดนไทย-พมา

คอเชอใดก. Wuchereria bancroftiข. Brugia malayiค. Mansonella streptocercaง. Onchocerca volvulusจ. Loa loa

2. ระยะตดตอจากยงเขาสคนของหนอนพยาธโรคเทาชางคอ ระยะใดก. ไมโครฟลาเรยข. ตวออนระยะท 1ค. ตวออนระยะท 2ง. ตวออนระยะท 3จ. ระยะตวเตมวย

3. แบคทเรยใดทอาศยอยรวมกบหนอนพยาธฟลาเรย และมบทบาทสำคญในการกอใหเกดพยาธสภาพของโรคเทาชาง

ก. Beta hemolytic streptococcus spp.ข. Wolbachia spp.ค. Mycobacterium tuberculosisง. Staphylococcus aureusจ. Bacillus spp.

คำตอบ สำหรบบทความเรอง “การรกษาโรคเทาชางในปจจบน”จฬาลงกรณเวชสาร ปท 49 ฉบบท 7 เดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2548รหสสอการศกษาตอเนอง 3-23-201-9010/0507-(1010)

ชอ - นามสกลผขอ CME credit .................................................................. เลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรม...............................ทอย..............................................................................................................................................................................................

1. (ก) (ข) (ค) (ง) (จ) 4. (ก) (ข) (ค) (ง) (จ)2. (ก) (ข) (ค) (ง) (จ) 5. (ก) (ข) (ค) (ง) (จ)3. (ก) (ข) (ค) (ง) (จ)

..........................................................................................................................................................

4. ขอใดผด ในการรกษาเบองตนในผปวยทมาดวยอาการไข หลอดนำเหลองทขาอกเสบ และตรวจพบไมโครฟลาเรยของ Wuchereria bancrofti ในกระแสเลอด

ก. ใหยา DEC ขนาด 6 mg/kg แบงให 3 เวลา ตอเนองกน 12 วนข. ให paracetamolค. แนะนำใหผปวยพกผอน นอนราบยกขาสงง. ประคบเยนบรเวณทมการอกเสบจ. ไมมขอถก

5. ขอใดถก ในการรกษาโรคตดเชอหนอนพยาธโรคเทาชางก. ให DEC ในผปวยทมการตดเชอ Brugia malayi รวมกบ Onchocerca volvulusข. ใหยา DEC ในผปวยทตรวจพบไมโครฟลาเรยของเชอ Wuchereria bancrofti ในผปวยหญง

ทกำลงตงครรภค. Ivermectin เปนยาหลกทใชในการรกษาโรคเทาชางในประเทศไทยในปจจบนง. ในการรกษาผปวยระยะเฉยบพลนจำเปนตองใหยาปฎชวนะทกรายจ. ไมมขอถก

เฉลย สำหรบบทความ รหสสอการศกษาตอเนอง 3-23-201-9010/0506-(1009)1. ค 2. ก 3. จ 4. ค 5. จ

ทานทประสงคจะไดรบเครดตการศกษาตอเนอง (CME credit)กรณาสงคำตอบพรอมรายละเอยดของทานตามแบบฟอรมดานหนา

ศาสตราจารยนายแพทยสทธพร จตตมตรภาพประธานคณะกรรมการการศกษาตอเนองตกอานนทมหดล ชน 5คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยเขตปทมวน กทม. 10330

การรักษาโรคเท ้าช้างในป ัจจุบันfilariasis.md.chula.ac.th/acrobat/filariasispaper/treat.pdfการร กษาโรคเท

Documents