แนวเวชปฏิบัติ เพื่อการ ... · 2016-12-20 · ผศ. พญ. กนกรัตน์ นันทิรุจ นพ. ชยวี...

สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2557

1

แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์


�� OK.indd 1 7/12/2557 18:36:05

แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

2

สารบัญ

คำนำ 4

รายนามคณะกรรมการจัดทำแนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 5

ผู้ร่วมทำประชาพิจารณ์ 6

ผลประโยชน์ทับซ้อน(Conflictofinterest) 7

สรุปประเด็นสำคัญแนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 9

แผนภูมิแนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ 12

ตารางที่1คุณภาพของหลักฐาน(LevelsofEvidence) 14

ตารางที่2 ระดับของคำแนะนำ(GradesofRecommendation) 15

ตารางที่3 เกณฑ์การวินิจฉัยข้ออักเสบรูมาตอยด์ของสมาคมโรคข้อ 15

แห่งประเทศสหรัฐอเมริกาปีค.ศ.1987

ตารางที่4 เกณฑ์การวินิจฉัยข้ออักเสบรูมาตอยด์ของสมาคมโรคข้อ 16

แห่งประเทศสหรัฐอเมริกาและยุโรปปีค.ศ.2010

ตารางที่5ขนาดยาเริ่มต้นขนาดยาสูงสุดขนาดยาที่เพิ่มแต่ละครั้งและระยะเวลา 17

ที่เหมาะสมในการเพิ่มยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค

ตารางที่6การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ 17

ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และสเตียรอยด์

ตารางที่7การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ 17

เพื่อเฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่ม

ที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และสเตียรอยด์

�� OK.indd 2 7/12/2557 18:36:05


3

หลักการและเหตุผล 18

วิธีการพัฒนาแนวเวชปฏิบัติ 19

คำแนะนำที่1 22
















บทสรุป 43

เอกสารอ้างอิง 44

�� OK.indd 3 7/12/2557 18:36:05


4

คำนำ

การจัดทำ“แนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์” โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย เกิดขึ้นตามดำริของราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ในการพัฒนาclinicalpracticeguideline (CPG) โดยเน้นกลุ่มโรคที่มีผลกระทบต่อสาธารณสุขระดับชาติ เพื่อให้เป็นแนวทางในการเพิ่มคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยตลอดจนเป็นแนวทางให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสำนักงานประกันสังคมวางแผนด้านนโยบายการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี โดยมุ่งเน้นในการลดอัตราการตายภาวะทุพพลภาพรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา

สมาคมฯ เล็งเห็นว่า โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่ยังคงเป็นปัญหาทางด้านสาธารณสุขทั้งด้าน

ความรุนแรงของโรคความเรื้อรังที่นำไปสู่ความพิการและทุพพลภาพหากการรักษาไม่ถูกต้องการรักษาโรคต้องอาศัยองค์ความรู้จากหลักฐานการศึกษาทางการแพทย์ที่เป็นระบบและเชื่อถือได้ (evidence-basedmedicine)ผสมผสานกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคนี้โดยนำมาประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในประเทศไทยแต่เนื่องจากจำนวนอายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มที่มีอยู่ในประเทศไทยนั้นไม่เพียงพอต่อการดูแลผู้ป่วยที่มีอยู่เป็นจำนวนมากดังนั้นจึงจำเป็นต้องได้รับความร่วมมือจากแพทย์ทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์ในสาขาอื่นๆเช่นศัลยแพทย์กระดูกและข้อแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูการจัดทำแนวเวชปฏิบัตินี้จึงเป็นส่วนหนึ่งที่จะช่วยเพิ่มคุณภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยเป็นการให้ข้อมูลแก่บุคลากรทางด้านสาธารณสุขในการตรวจวินิจฉัยให้รวดเร็วการรักษาผู้ป่วยอย่างครบองค์รวม(holisticapproach)รวมถึงการส่งต่อในการรักษา(referringsystem)ได้อย่างเหมาะสม

แนวเวชปฏิบัตินี้เกิดจากการทุ่มเทและเสียสละอย่างมากของสมาชิกทั้งหลายในสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย โดยทั้งหมดเป็นอายุรแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่มที่ได้ร่วมระดมกำลังในการค้นหาและรวบรวมข้อมูลหลักฐานทางวิชาการอย่างกว้างขวาง เข้าร่วมประชุมอภิปรายและแสดงความคิดเห็นหลายครั้งจนได้แนวเวชปฏิบัติสำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มีความสมบูรณ์ในที่สุดทั้งนี้เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้เกี่ยวข้องทั้งผู้วางนโยบายสาธารณสุขผู้ให้บริการและผู้รับบริการ

�� OK.indd 4 7/12/2557 18:36:05


5

คณะกรรมการจัดทำแนวเวชปฏิบัติ

เพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

รายชื่อคณะกรรมการกลาง (Steering committee) 1. พญ.ทัศนีย์กิตอำนวยพงษ์ ประธาน 2. รศ.พญ.ไพจิตต์อัศวธนบดี รองประธาน 3. ศ.นพ.วรวิทย์เลาห์เรณู 4. ผศ.นพ.กิตติโตเต็มโชคชัยการ 5. ผศ.พญ.อัจฉรากุลวิสุทธิ์ 6. พญ.บุญจริงศิริไพฑูรย์ 7. รศ.พญ.ปวีณาเชี่ยวชาญวิศวกิจ 8. ผศ.พญ.วันรัชดาคัชมาตย์ เลขานุการ

รายชื่อคณะทำงาน (Working group) อาจารย์ที่ปรึกษา แพทย์ประจำบ้านต่อยอด 1. ผศ.พญ.วันรัชดาคัชมาตย์(ประธาน) พญ.ชนจันทร์เพชรรัตน์ พญ.ฐิติรัตน์ภูริหิรัณย์ นพ.พงษ์จิรัษฎ์ตันตยาคม 2. นพ.พงศ์ธรณรงค์ฤกษ์นาวิน พญ.ศมนันท์อินทองคำ นพ.รัตตะพลภัคโชตานนท์ พญ.วิยะนุชโลมะรัตน์ 3. ผศ.นพ.สิทธิชัยอุกฤษฏชน พญ.นราวดีโฆษิตเภสัช 4. ผศ.พญ.อรรจนีมหรรฆานุเคราะห์ พญ.พัชรวรรณสืบมี นพ.กิตติกรดวงกำ 5. รศ.พญ.นันทนากสิตานนท์ นพ.กานนจตุวรพฤกษ์ 6. พญ.ปริฉัตรเอื้ออารีวงศา พญ.พรทิพย์อินทร์พิบูลย์ 7. พญ.ปารวีสุวรรณาลัย พญ.ภาวินีเหลืองรุ่งโรจน์ พญ.วิมลจังสมบัติศิริ 8. พญ.ทัศนีย์กิตอำนวยพงษ์ พญ.สิริรักษ์สิทธิวุฒิวรพันธ์ ผศ.พญ.กิตติวรรณสุเมธกุล 9. นพ.พรชัยเดชานุวงษ์ พญ.วรกานต์ทิพย์สิงห์

รายชื่อสมาชิก (Member) พ.ญ.พรฑิตาชัยอำนวย ผศ.พญ.เอมวลีอารมย์ดี พญ.พรเพ็ญอัครวัชรางกูร ผศ.พญ.กนกรัตน์นันทิรุจ นพ.ชยวีเมืองจันทร์ นพ.อภิชาญชำนาญเวช นพ.ชัยโรจน์ซึงสนธิพร พญ.สุมาภาชัยอำนวย พญ.เสาวนีย์เบญจมานุกูล นพ.ยุทธนาสงวนศักดิ์โกศล รศ.พญ.ชิงชิงฟูเจริญ พญ.โชติมาศรศิริวงศ์ พญ.อังคณานรเศรษฐ์ธาดา ผศ.พญ.ศุภราภรณ์วังแก้ว พญ.ณีรวัลย์กระแจะจันทร์ พญ.จีรภัทรวงศ์ชินศรี นพ.ปฐพงศ์โตวิวัฒน์ พญ.บุษกรดาราวรรณกุล นพ.สูงชัยอังธารารักษ์ พญ.ศุภวรรณศิริวัฒนกุล นพ.สิทธิ์หงษ์ทรงเกียรติ

�� OK.indd 5 7/12/2557 18:36:06


6

ผู้ร่วมทำประชาพิจารณ์

ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทยราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทยราชวิทยาลัยอารยุรแพทย์แห่งประเทศไทยโรงพยาบาลกาฬสินธุ์โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราชจังหวัดสุพรรณบุรีโรงพยาบาลชุมพรเขตรอุดมศักดิ์โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์โรงพยาบาลตรังโรงพยาบาลนครนายกโรงพยาบาลนครปฐมโรงพยาบาลนครพนมโรงพยาบาลน่านโรงพยาบาลบางพลีจังหวัดสมุทรปราการโรงพยาบาลพะเยาโรงพยาบาลแม่ระมาดจังหวัดตากโรงพยาบาลราชสาส์นจังหวัดฉะเชิงเทราโรงพยาบาลเลิดสินโรงพยาบาลศูนย์อุตรดิตถ์โรงพยาบาลสตูลโรงพยาบาลสมุทรสาครโรงพยาบาลสรรพสิทธิ์ประสงค์จังหวัดอุบลราชธานีโรงพยาบาลสุรินทร์โรงพยาบาลหนองคายสาธารณสุขจังหวัดนครนายกสาธารณสุขจังหวัดนครสวรรค์สาธารณสุขจังหวัดพังงาสาธารณสุขจังหวัดเพชรบูรณ์สาธารณสุขจังหวัดภูเก็ตสาธารณสุขจังหวัดร้อยเอ็ดสาธารณสุขจังหวัดลพบุรีสาธารณสุขจังหวัดสุราษฎ์ธานีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำนักงานมาตรฐานค่าตอบแทนและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกรมบัญชีกลาง

�� OK.indd 6 7/12/2557 18:36:06


7

ผลประโยชน์ทับซ้อน (Conflict of interest)

พญ. ทัศนีย์ กิตอำนวยพงษ์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทโนวาร์ติส(ประเทศไทย)จำกัดรศ. พญ. ไพจิตต์ อัศวธนบดี ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด และบริษัทอิไลลิลลี่เอเชียอิ้งค์สาขาประเทศไทยจำกัดศ. นพ. วรวิทย์ เลาห์เรณู ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทเอ็มเอสดี(ประเทศไทย)จำกัด และบริษัทซาโนฟี่-อเวนตีส(ประเทศไทย)จำกัดและได้รับค่าตอบแทนจากการ เป็นวิทยากรจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดผศ. นพ. กิตติ โตเต็มโชคชัยการ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทโนวาร์ติสจำกัด และได้รับค่าตอบแทนจากการเป็นวิทยากรจากบริษัทไฟเซอร์ (ประเทศไทย)จำกัด,บริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด,บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัด และบริษัทร็อตต้าฟาร์ม(ประเทศไทย)จำกัดผศ. พญ.อัจฉรา กุลวิสุทธิ์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัดพญ. บุญจริง ศิริไพฑูรย์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด,บริษัทโนวาร์ตีส(ประเทศไทย)จำกัดรศ. พญ. ปวีณา เชี่ยวชาญวิศวกิจ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด และบริษัทABSecureจำกัดและได้รับค่าตอบแทนจากการเป็นวิทยากร จากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด,บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด, บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดนพ. พงศ์ธร ณรงค์ฤกษ์นาวิน ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด และบริษัทอิไลลิลลี่เอเชียอิ้งค์สาขาประเทศไทยจำกัด และจากการเป็นวิทยากรจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดผศ. พญ. วันรัชดา คัชมาตย์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บรษิทัไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกดัและบรษิทัแอสตรา้เซนเนกา้(ประเทศไทย) จำกัดและได้รับค่าตอบแทนจากการเป็นวิทยากรจากบริษัทโรชไทยแลนด์ จำกัด,บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด,บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดผศ. นพ. สิทธิชัย อุกฤษฏชน ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโนวาร์ติส(ประเทศไทย)จำกัดผศ. พญ. อรรจนี มหรรฆานุเคราะห์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทแกล็กโซ(ประเทศไทย)จำกัดรศ.พญ. นันทนา กสิตานนท์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทแกล็กโซ(ประเทศไทย)จำกัด และได้รับค่าตอบแทนจากการเป็นวิทยากรจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด,บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัด และบริษัทแอสเทลลัสฟาร์มา(ไทยแลนด์)จำกัดพญ. ปริฉัตร เอื้ออารีวงศา ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทแกล็กโซ(ประเทศไทย)จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทโนวาร์ติส(ประเทศไทย)จำกัด และได้รับค่าตอบแทนจากการเป็นวิทยากรจากบริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดพญ. ปารวี สุวรรณาลัย ไดร้บัคา่ตอบแทนเกีย่วกบังานวจิยัจากบรษิทับรษิทัHumanGenomeScience และบริษัทแอสตร้าเซนเนก้า(ประเทศไทย)จำกัด

�� OK.indd 7 7/12/2557 18:36:06


8

ผศ.พญ.กิตติวรรณ สุเมธกุล ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทโนวาร์ติส(ประเทศไทย)จำกัดนพ.พรชัย เดชานุวงษ์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทABSecureจำกัด และได้รับการสนับสนุนการประชุมจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดผศ. พญ. กนกรัตน์ นันทิรุจ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด,บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดนพ. สูงชัย อังธารารักษ์ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด, บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด บริษัทอิไลลิลลี่เอเชียอิ้งค์สาขาประเทศไทยจำกัดและได้รับค่าตอบแทน จากการเป็นวิทยากรจากบริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัด, บริษัทแจนเซ่น-ซีแลกจำกัดและบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัดพญ. พรเพ็ญ อัครวัชรางกูร ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัดพญ. สุมาภา ชัยอำนวย ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด และบริษัทอิไลลิลลี่เอเชียอิ้งค์สาขาประเทศไทยจำกัดรศ.พญ. ชิงชิง ฟูเจริญ ได้รับค่าตอบแทนเกี่ยวกับงานวิจัยจากบริษัทโรชไทยแลนด์จำกัด, บริษัทไฟเซอร์(ประเทศไทย)จำกัดและบริษัทแกล็กโซ(ประเทศไทย)จำกัดพ.ญ. พรฑิตา ชัยอำนวย ไม่มีนพ. ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร ไม่มีนพ. ยุทธนา สงวนศักดิ์โกศล ไม่มีพญ. อังคณา นรเศรษฐ์ธาดา ไม่มีพญ. จีรภัทร วงศ์ชินศรี ไม่มีผศ. พญ. เอมวลี อารมย์ดี ไม่มีนพ. ชยวี เมืองจันทร์ ไม่มีผศ. พญ. ศุภราภรณ์ วังแก้ว ไม่มีนพ. ปฐพงศ์ โตวิวัฒน์ ไม่มีพญ. ศุภวรรณ ศิริวัฒนกุล ไม่มีนพ. อภิชาญ ชำนาญเวช ไม่มีพญ. เสาวนีย์ เบญจมานุกูล ไม่มีพญ. โชติมา ศรศิริวงศ์ ไม่มีพญ. ณีรวัลย์ กระแจะจันทร์ ไม่มีพญ. บุษกร ดาราวรรณกุล ไม่มีนพ. สิทธิ์ หงษ์ทรงเกียรติ ไม่มี

�� OK.indd 8 7/12/2557 18:36:06


9

สรุปประเด็นสำคัญแนวเวชปฏิบัติโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย ปี พ.ศ. 2557

การวินิจฉัยโรค คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง

คำแนะนำ ของหลักฐาน ของคำแนะนำ ต้องกัน

(ตารางที่1) (ตารางที่2)

ในการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สามารถใช้ได้ 1 A 94%

ทั้งเกณฑ์การวินิจฉัยของACR1987(ตารางที่3)

หรือACR/EULAR2010(ตารางที่4)

ก่อนการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ควรวินิจฉัยแยกโรคอื่น 5 D 100%

ที่อาจมีลักษณะทางคลินิกคล้ายโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

เช่นโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(connectivetissuedisease)

หลอดเลือดอักเสบ(vasculitis)ข้ออักเสบspondyloarthritis

ข้ออักเสบจากผลึก(crystal-inducedarthritis)

ข้อเสื่อม(osteoarthritis)

ข้ออักเสบที่เกิดจากมะเร็ง(malignancy-relatedarthritis)

หรือข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ(infection-relatedarthritis)

เป็นต้น

การสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรคประกอบด้วย 1 A 91%

Rheumatoidfactorและ/หรือanti-citrullinatedpeptide

antibodies

ESRและ/หรือCRP

ภาพถ่ายรังสีของมือและ/หรือเท้า

การสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคให้พิจารณาตามความเหมาะสม 5 D 78%

การรักษาด้วยยายาแก้ปวดลดการอักเสบของข้อ

คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



แนะนำให้ใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ 1 B 100%

ในรูปรับประทานเพื่อบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบของข้อ

�� OK.indd 9 7/12/2557 18:36:06


10

คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



อาจพิจารณาใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์เมื่อ 1 A 100%

มีข้ออักเสบรุนแรงกล่าวคือมีภาวะทุพพลภาพ 5 D 100%

จนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันหรือประกอบอาชีพได้

ไม่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ 5 D 100%

มีข้อห้ามของการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ 5 D 100%

เช่นไตเสื่อมตับเสื่อมเป็นต้น

ขนาดที่แนะนำคือเพรดนิโซโลน(prednisolone) 2 B 100%

ขนาดเท่ากับหรือน้อยกว่า7.5มิลลิกรัมต่อวัน

เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นควรพิจารณาหยุดยาหรือลดสเตียรอยด์ลง 2 B 100%

จนเหลือขนาดต่ำสุดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน

อาจพิจารณาใช้ยาผสมทรามาดอล(tramadol) 2 B 100%

ร่วมกับพาราเซตามอล(paracetamol)

หรือยาทรามาดอลตัวเดียวระยะสั้นเพื่อลดอาการปวดข้อ 2 C 100%

ยาต้านรูมาติซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยน 2 B 100%

การดำเนินโรค(DMARDs)ตั้งแต่เริ่มให้การวินิจฉัย

DMARDsที่แนะนำให้ใช้ได้แก่methotrexate,sulfasalazine, 1 A-B 100%

หรือยาต้านมาลาเรีย(chloroquine,hydroxychloroquine)

(ตารางที่5)

แนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆก่อนเริ่ม 4 C 100%

การรักษาตามชนิดยาได้แก่ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด

การทำงานของตับและไตจอประสาทตาภาพรังสีทรวงอก

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี(ตารางที่6)

พิจารณาลดขนาดยาเมื่อโรคเข้าสู่ระยะสงบหรือควบคุมโรคได้ 2 B 65%

พิจารณาลดขนาดยาหรือหยุดยาเมื่อเกิดผลข้างเคียง 5 D 100%

�� OK.indd 10 7/12/2557 18:36:06


11

ACR;AmericanCollegeofRheumatology,EULAR;EuropeanLeagueAgainstRheumatism,ESR;erythrocytesedimentationrate,CRP;C-reactiveprotein,DMARDs;diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs

การติดตามการรักษา คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาและปรับยาทุก1-3เดือน 2 B 100%

ในช่วง6-12เดือนแรก

ในการติดตามผลการรักษาแนะนำให้ประเมินดังต่อไปนี้ 1 B 81%

อาการปวด

จำนวนข้อบวมและข้อกดเจ็บ

การประเมินสภาวะของโรคโดยผู้ป่วย

การประเมินสภาวะของโรคโดยแพทย์

ค่าการอักเสบได้แก่ESRหรือCRP

แนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ 5 D 100%

เพื่อติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นตามชนิดยา(ตารางที่7)ได้แก่

ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดการทำงานของตับและไตทุก1-3เดือน

จอประสาทตาทุก1ปีและเมื่อมีข้อบ่งชี้

ภาพถ่ายรังสีทรวงอกทุก1ปีและเมื่อมีข้อบ่งชี้

ระดับน้ำตาลในเลือดทุก1ปีและเมื่อมีข้อบ่งชี้

ระดับไขมันในเลือดทุก1ปีและเมื่อมีข้อบ่งชี้

การรักษาอื่นๆ คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการสอนการบริหารและการออกกำลังกายข้อ 1 B 100%

เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพ

การพิจารณาส่งต่อผู้ป่วย คุณภาพ ระดับ การเห็นพ้อง



ข้อบ่งชี้ในการส่งผู้ป่วยมารับการรักษากับอายุรแพทย์โรคข้อ 5 D 100%

เมื่อแพทย์ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค

ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหรือมีอาการนอกข้อที่รุนแรง

ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมอื่นๆ

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วย

DMARDsขนาดสูงเป็นเวลาอย่างน้อย3-6เดือน

ผู้ป่วยที่ไม่สามารถหยุดคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้ภายใน6-12เดือน

ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

�� OK.indd 11 7/12/2557 18:36:06


12

ข้ออักเสบ

วินิจฉัยแยกโรคกับโรคอื่นๆ ที่มีอาการคล้ายข้ออักเสบรูมาตอยด์*

พิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสม เช่น CBC, UA, ANA HBsAg, anti-HCV, anti-HIV HLA-B27, film sacroiliac joint Uric acid Synovial fluid analysis

พิจารณาส่งตรวจ RF หรือ ACPA ESR หรือ CRP Film hands หรือ feet

ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ ACR 1987 (ตารางที่ 3) หรือ ACR/EULAR 2010 (ตารางที่ 4)

มีลักษณะทางคลินิกคล้ายโรคอื่นๆ ลักษณะทางคลินิกคล้ายข้ออักเสบรูมาตอยด์

ไม่เข้าเกณฑ์

เมื่อมีข้อบ่งชี้**

อาการดีขึ้น

ไม่มี มี

เข้าเกณฑ์

ยาบรรเทาอาการปวดรูปกินได้แก่ NSAID หรือ tramadol

หรือ tramadol+acetamenophen

เริ่ม DMARDs ได้แก่ MTX, SSZ, CQ,

หรือ HCQ (ตารางที่ 5, 6)

กายภาพบำบัดเพรดนิโซโลน 7.5 มก. ต่อวัน

ลดขนาดหรือหยุดยา

ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดี***

ยาเดี่ยว ยาผสม

ติดตามและปรับเปลี่ยนการรักษาทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรกของการรักษา

§

(ตารางที่ 7)

พิจารณาลดขนาดยา พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยมาพบอายุรแพทย์โรคข้อ

โรคสงบติดต่อกันอย่างน้อย 6 เดือน เมื่อมีข้อบ่งชี้#

แผนภูมิแนวเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์CBC;completebloodcount,UA;urinalysis,ANA;anti-nuclearantibodies,HBsAg;hepatitisBsurfaceantigen,anti-HCV;antihepatitisCvirus,anti-HIV;anti-humanimmunodeficiencyvirus,HLA-B27;humanleukocyteantigenB27,RF;rheumatoidfactor,ACPA;anti-citrullinatedpeptideantibodies,ESR;erythrocytesedimentationrate,CRP;C-reactiveprotein,ACR;AmericanCol-legeofRheumatology,EULAR;EuropeanLeagueAgainstRheumatism,NSAIDs;non-steoridalanti-inflammatorydrug,DMARDs;diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,MTX;methotrexate,SSZ;sulfasalazine,CQ;chloroquine,HCQ;hydroxychloroquine

�� OK.indd 12 7/12/2557 18:36:06


13

*โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(connectivetissuedisease)หลอดเลือดอักเสบ(vasculitis)ข้ออักเสบspondyloar-thritisข้ออักเสบจากผลึก(crystal-inducedarthritis)ข้อเสื่อม(osteoarthritis)ข้ออักเสบที่เกิดจากมะเร็ง(malignancy-relatedarthritis)หรือข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ(infection-relatedarthritis)เป็นต้น

**พิจารณาให้สเตียรอยด์เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ มีข้ออักเสบรุนแรงกล่าวคือผู้ป่วยมีภาวะทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบกิจวัตร ประจำวันหรือประกอบอาชีพได้ ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ผู้ป่วยมีข้อห้ามของการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เช่นไตเสื่อมตับเสื่อมเป็นต้น

***มีจำนวนข้อบวมที่เกิดจากการอักเสบหลายข้อ(swollenjoint) สมรรถภาพการทำงานของข้อจำกัดมาก มีอาการนอกข้อ(extra-articularmanifestation)เช่นปุ่มรูมาตอยด์หลอดเลือดอักเสบ มีค่าการอักเสบได้แก่ESRหรือCRPสูง ตรวจพบrheumatoidfactorหรือanti-citrullinatedpeptideantibodiesในเลือด ตรวจพบข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายทางรังสีมือและเท้า

§การติดตามการรักษาประกอบด้วยการประเมินจำนวนข้อบวมและข้อกดเจ็บอาการปวด การประเมินสภาวะของโรคโดยผู้ป่วยและแพทย์และค่าการอักเสบได้แก่ESRหรือCRP

#ข้อบ่งชี้ในการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วย แพทย์ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหรือมีอาการนอกข้อที่รุนแรง ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมอื่นๆ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วยDMARDsขนาดสูง เป็นเวลาอย่างน้อย3-6เดือน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถหยุดคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้ภายใน6-12เดือน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

�� OK.indd 13 7/12/2557 18:36:07


14

ตารางที่ 1 คุณภาพของหลักฐาน (Levels of Evidence) : - Oxford Centre for Evidence- Based Medicine 2011

How common is Localandcurrent Systematicreviewof Localnon-random Caseseries** n/a the problem? randomsample surveysthatallow sample** surveys(orcensuses) matchingtolocal circumstances* Is this diagnostic or Systematicreview Individualcross Non-consecutive monitoring test ofcrosssectional sectionalstudies studies,orstudies accurate?(Diagnosis) studieswith withconsistently withoutconsistently consistentlyapplied appliedreference appliedreference referencestandard standardandblinding standard** andblinding

Question Level 1* Level 2* Level 3* Level 4 Level 5

Mechanism-basedreasoning

Case-controlstudies,or“poorornon-independentreferencestandard*

What will happenif we do not add a therapy?(Prognosis)

Does this intervention help? (TreatmentBenefits)

What are the COMMON harms?(TreatmentHarms)

What are the RARE harms?(TreatmentHarms)

Is this (early detection) testworthwhile?(Screening)

Systematicreviewofinceptioncohortstudies

Systematicreviewofrandomizedtrialsorn-of-1trials

Systematicreviewofrandomizedtrials,systematicreviewofnestedcase-controlstudies,nof-1trialwiththepatientyouareraisingthequestionabout,orobservationalstudywithdramaticeffect

Systematicreviewofrandomizedtrialsorn-of-1trial

Systematicreviewofrandomizedtrials

Inceptioncohortstudies

Randomizedtrialorobservationalstudywithdramaticeffect

Individualrandomizedtrialor(exceptionally)observationalstudywithdramaticeffect

Randomizedtrialor(exceptionally)observationalstudywithdramaticeffect

Randomizedtrial

Cohortstudyorcontrolarmofrandomizedtrial*

Non-randomizedcontrolledcohort/follow-upstudy**

Non-randomizedcontrolledcohort/follow-upstudy(post-marketingsurveillance)providedtherearesufficientnumberstoruleoutacommonharm.(Forlong-termharmsthedurationoffollow-upmustbesufficient.)**

Non-randomizedcontrolledcohort/follow-upstudy**

Case-seriesorcase-controlstudies,orpoorqualityprognosticcohortstudy**

Case-series,case-controlstudies,orhistoricallycontrolledstudies**

Case-series,case-control,orhistoricallycontrolledstudies**

Case-series,case-control,orhistoricallycontrolledstudies**

n/a




* Levelmaybegradeddownonthebasisofstudyquality,imprecision,indirectness(studyPICOdoesnotmatch questionsPICO),becauseofinconsistencybetweenstudies,orbecausetheabsoluteeffectsizeisverysmall; Levelmaybegradedupifthereisalargeorverylargeeffectsize.** Asalways,asystematicreviewisgenerallybetterthananindividualstudy.

�� OK.indd 14 7/12/2557 18:36:07


15

ตารางที่ 2 ระดับของคำแนะนำ (Grades of Recommendation) : - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011

ตารางที่ 3 เกณฑ์การวินิจฉัยข้ออักเสบรูมาตอยด์ของสมาคมโรคข้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ปี ค.ศ. 1987

Grade of Evidence recommendation

A consistentlevel1studies B consistentlevel2or3studiesorextrapolationsfromlevel1studies C level4studiesorextrapolationsfromlevel2or3studies D level5evidenceortroublinglyinconsistentorinconclusivestudies ofanylevel

เกณฑ์การวินัจฉัย คำจำกัดความ

1.ข้อฝืดขัดตอนเช้า ข้อฝืดขัดตอนเช้านานเกินกว่า1ชั่วโมงก่อนที่จะดีขึ้นชัดเจน

2.ข้ออักเสบอย่างน้อย ข้อมีลักษณะบวมหรือมีน้ำในข้ออย่างน้อย3ตำแหน่งที่ตรวจพบโดยแพทย์

3ตำแหน่ง ได้แก่ข้อนิ้วมือส่วนต้น(proximalinterphalangealjoint)

ข้อโคนนิ้วมือ(metacarpophalangealjoint)ข้อมือข้อศอกข้อเข่า

ข้อเท้าและข้อโคนนิ้วเท้า(metatarsophalangealjoints)

3.ข้อที่มืออักเสบ อย่างน้อย1ข้อได้แก่ข้อนิ้วมือส่วนต้นข้อโคนนิ้วมือข้อมือ

4.ข้ออักเสบ ข้อบริเวณดังกล่าวในข้อ2อักเสบทั้งสองข้างแบบสมมาตรกัน

แบบสมมาตร

5.ปุ่มรูมาตอยด์ ก้อนใต้ผิวหนังในบริเวณปุ่มกระดูกร่างกายด้านextensorหรือบริเวณข้างๆข้อ

ที่ตรวจพบโดยแพทย์

6.Rheumatoid ตรวจพบrheumatoidfactorในเลือด

factor

7.ภาพถ่ายทางรังสี พบการเปลี่ยนแปลงในภาพถ่ายทางรังสีของมือที่มีลักษณะเข้าได้กับรูมาตอยด์

เปลี่ยนแปลง ได้แก่กระดูกผุกร่อน(erosion)หรือกระดูกรอบข้อบางลง(juxta-articular

osteopenia)

หมายเหตุผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เมื่อมีลักษณะทางคลินิกตามเกณฑ์เหล่านี้อย่างน้อย

4ใน7ข้อร่วมกับมีอาการทางข้อตามเกณฑ์ที่1-4ข้อใดข้อหนึ่งนานอย่างน้อย6สัปดาห์

�� OK.indd 15 7/12/2557 18:36:07


16

ตารางที่ 4 เกณฑ์การวินิจฉัยข้ออักเสบรูมาตอยด์ของสมาคมโรคข้อแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา และยุโรป ปี ค.ศ. 2010

ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เมื่อ 1) ตรวจพบมีข้ออักเสบ(synovitis)อย่างน้อย1ข้อ 2) อาการข้ออักเสบนั้นต้องไม่เกิดจากโรคหรือภาวะอื่น 3) มีคะแนนตามเกณฑ์เหล่านี้รวมเท่ากับหรือมากกว่า6

เกณฑ์การวินิจฉัย คะแนน จำนวนและขนาดของข้ออักเสบ ข้อขนาดใหญ่*1ข้อ 0 (0-5 คะแนน) ข้อขนาดใหญ่2-10ข้อ 1 ข้อขนาดเล็ก**1-3ข้อ 2 ข้อขนาดเล็ก4-10ข้อ 3 มากกว่า10ข้อโดยมีข้อขนาดเล็กอย่างน้อย1ข้อ 5

การตรวจทางซีโรโลยี ทั้งRFและACPAให้ผลลบ 0 (0-3 คะแนน) RFหรือACPAให้ผลบวกที่ไตเตอร์ต่ำ 2 RFหรือACPAให้ผลบวกที่ไตเตอร์สูง*** 3

ระยะเวลาที่มีข้ออักเสบ น้อยกว่า6สัปดาห์ 0 (0-1 คะแนน) มากกว่าหรือเท่ากับ6สัปดาห์ 1

ค่าการอักเสบ ทั้งCRPและESRปกติ§ 0 (acute phase reactants) ค่าCRPหรือESRผิดปกติ 1 (0-1 คะแนน)

หมายเหตุ * ข้อขนาดใหญ่ได้แก่ข้อไหล่ข้อศอกข้อสะโพกข้อเข่าและข้อเท้า ** ข้อขนาดเล็กได้แก่ข้อโคนนิ้วมือ(metacarpophalangealjoints),ข้อนิ้วมือส่วนต้น (proximalinterphalangealjoints)ของนิ้วชี้ถึงนิ้วก้อย,ข้อโคนนิ้วเท้า (metatarsophalangealjoints)ยกเว้นนิ้วหัวแม่เท้า(1stmetatarsophalangealjoint), ข้อนิ้วโป้ง(thumbinterphalangealjoints)ยกเว้นข้อโคนนิ้วโป้ง(carpometacarpaljoint), และข้อมือ(wrists) ***ผลบวกที่ไตเตอร์สูงหมายถึงไตเตอร์ที่มากกว่า3เท่าของค่าปกติตัวบน(upperlimitofnormal) ของห้องปฏิบัติการนั้นในกรณีที่RFหรือACPAรายงานเป็นบวกหรือลบโดยไม่รายงานไตเตอร์ เมื่อได้ผลบวกให้ถือว่าเป็น“ผลบวกที่ไตเตอร์ต่ำ” § ค่าปกติให้อ้างอิงตามค่าปกติของห้องปฏิบัติการนั้น

RF;rheumatoidfactor,ACPA;anti-citrullinatedpeptideantibody,CRP;C-reactiveprotein,ESR;erythrocytesedimentationrate*

�� OK.indd 16 7/12/2557 18:36:07


17

ตารางที่ 5 ขนาดยาเริ่มต้น ขนาดยาสูงสุด ขนาดยาที่เพิ่มแต่ละครั้งและระยะเวลาที่เหมาะสม ในการเพิ่มยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค

ตารางที่ 6 การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา ต้าน รูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ และสเตียรอยด์

ตารางที่ 7 การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆเพื่อเฝ้าระวังการเกิดผลข้างเคียง จากการรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ยาต้านการอักเสบ ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และสเตียรอยด์

ชื่อยา ขนาดเริ่มต้น ขนาดสูงสุด ขนาดยาที่เพิ่ม ระยะเวลา แต่ละครั้ง การเพิ่มยา

Methotrexate 5.0-7.5 10 2.5 ทุก4-12สัปดาห์ (มก.ต่อสัปดาห์) Sulfasalazine(มก.ต่อวัน) 1,000 2,000 500 ทุก4-12สัปดาห์ Chloroquine(มก.ต่อวัน) 125-250 250 125 ทุก12สัปดาห์ Hydroxychloroquine 200 400 200 ทุก12สัปดาห์ (มก.ต่อวัน)

ชื่อยา CBC LFT Cr CXR จอประสาทตา HBsAg Anti-HCV

ชื่อยา CBC LFT Cr CXR จอประสาทตา FBS Liqid

มก;มิลลิกรัม

Methotrexate x x x x - x x Sulfasalazine x x x - - - - Chloroquine - - - - x - - Hydroxychloroquine - - - - x - - ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ x x x - - - - สเตียรอยด์ - - - x - - -

Methotrexate x x x x - - - Sulfasalazine x x x x - - - Chloroquine - - - - x - - Hydroxychloroquine - - - - x - - ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ x x x - - - - สเตียรอยด์ - - - x - x x ความถี่ในการติดตาม(เดือน) 1-3 1-3 1-3 12* 12* 12* 12*

CBC;completebloodcount,LFT;liverfunctiontest,Cr;creatinine,CXR;chestX-ray,HBsAg;HepatitisBsurfaceantigen,anti-HCV;anti-hepatitisCvirus

CBC;completebloodcount,LFT;liverfunctiontest,Cr;creatinine,CXR;chestX-ray,FBS;fastingbloodsugar*และเมื่อมีข้อบ่งชี้

�� OK.indd 17 7/12/2557 18:36:07


18

หลักการและเหตุผล

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (rheumatoidarthritis;RA) เป็นโรคข้ออักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ (idio-athicinflammatoryarthritis)ที่มีการอักเสบเรื้อรังของเยื่อหุ้มข้อ(synovitis)ร่วมกับการอักเสบของอวัยวะอื่นๆในร่างกายการอักเสบนี้ก่อให้เกิดการทำลายของกระดูกอ่อน (cartilage)กระดูกรอบข้อ (subchondralbone)และเนื้อเยื่อรอบข้อ เช่นถุงน้ำ (bursa) ligamentและเส้นเอ็น (tendon) เป็นต้นถึงแม้ว่าอาการทางข้อจะเป็นลักษณะเด่นของโรคนี้ ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมักมีลักษณะทางคลินิกที่บ่งถึงการอักเสบของอวัยวะอื่นๆร่วมด้วยเช่นไข้อ่อนเพลียซีดเยื่อหุ้มหัวใจและปอดอักเสบ(serositis)รวมทั้งหลอดเลือดอักเสบ(vasculitis)หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสมและรวดเร็วอาจก่อให้เกิดข้อผิดรูป (deformity)ทุพพลภาพ (func-tionaldisability)และเพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร1การวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมตั้งแต่ระยะแรกของโรคก่อนที่ผู้ป่วยจะมีข้อพิการผิดรูปอย่างถาวร(irreversibledeformity)เป็นกลยุทธ์สำคัญที่จะช่วยป้องกันภาวะทุพพลภาพยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและลดอัตราการตายในผู้ป่วยเหล่านี้ได้

ปัจจุบันในประเทศไทยมีอายุรแพทย์โรคข้อ (rheumatologist) จำนวนจำกัด ผู้ป่วยในระยะแรกส่วนใหญ่จึงมักได้รับการดูแลรักษาด้วยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป อายุรแพทย์ ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์หรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู ดังนั้นสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยจึงได้พัฒนาแนวเวชปฏิบัติฯนี้ขึ้น สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอายุรแพทย์ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์หรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู เพื่อเป็นแนวทางให้การวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ให้เป็นไปแนวทางเดียวกันตามมาตรฐานและหลักฐานทางการแพทย์ซึ่งคาดว่าจะทำให้ผลลัพธ์ของการรักษาดีขึ้นกล่าวคือผู้ป่วยมีภาวะทุพพลภาพน้อยลงและมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น

วัตถุประสงค์ของการจัดทำแนวเวชปฏิบัติฯนี้เพื่อให้แพทย์สามารถวินิจฉัยและดูแลรักษาเบื้องต้นติดตามการรักษารวมทั้งพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มารับการรักษากับอายุรแพทย์โรคข้อได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

อนึ่ง คำแนะนำในแนวเวชปฏิบัติฯนี้มิได้เป็นข้อบังคับของการปฏิบัติ แต่เป็นเพียงแนวทางเพื่อแนะนำ การดูแลรักษาอย่างกว้างๆตามหลักฐานทางการแพทย์ ผู้ปฏิบัติอาจจะปฏิบัติแตกต่างไปจากคำแนะนำนี้ได ้ตามความเหมาะสม เนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ต่างๆ ได้มาจากการทดลองและรายงานผลจากผู้ป่วย จำนวนหนึ่ง ซึ่งผู้ป่วยที่อยู่ในงานวิจัยเหล่านั้นอาจจะแตกต่างจากผู้ป่วยทั่วไปในเวชปฏิบัติ เป็นต้นว่า ความแตกต่างทางกายภาพ เช่น อายุ เพศ เชื้อชาติ กรรมพันธุ์ สุขภาพโดยทั่วไป โรคร่วมอื่นๆ ซึ่งอาจส่งผลให ้การตอบสนองต่อการรักษาไม่เหมือนกัน นอกจากนี้การรายงานผลจากงานวิจัยนั้นเป็นค่าเฉลี่ยทางสถิติ ดังนั้น จึงมิได้หมายความว่าการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทั่วไปนั้นจะได้ผลตรงตามงานวิจัยเหล่านั้น ยิ่งไปกว่านั้นในการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายในเวชปฏิบัตินั้น ยังมีปัจจัยอื่นที่ต้องคำนึงถึง ได้แก่ ภาวะทางจิตใจ สภาพแวดล้อมทางสังคมและเศรษฐกิจของผู้ป่วย รวมถึงศักยภาพของบุคลากรทางการแพทย์และสถาน พยาบาล ดังนั้นการตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละรายจึงอาจแตกต่างกันไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ สถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งศักยภาพของบุคลากรและทรัพยากรที่มีอยู่ในแต่ละสถานพยาบาลนั้นๆ

�� OK.indd 18 7/12/2557 18:36:07


19

วิธีการพัฒนาแนวเวชปฏิบัติอายุรแพทย์โรคข้อ37ท่านซึ่งปฏิบัติงานในโรงเรียนแพทย์โรงพยาบาลรัฐบาลขนาดเล็กกลางและใหญ่

และโรงพยาบาลเอกชนทั่วประเทศได้รับเชิญให้เป็นสมาชิกเพื่อเข้าร่วมการพัฒนาแนวเวชปฏิบัติฯนี้ส่วนคณะกรรมการฯประกอบด้วยคณะกรรมการกลาง(steeringcommittee)ซึ่งเป็นตัวแทนจากโรงเรียนแพทย์8ท่านและคณะทำงาน (workinggroup)ประกอบด้วยตัวแทนอาจารย์จากโรงเรียนแพทย์11 ท่านจาก9สถาบันและแพทย์ประจำบ้านต่อยอดสาขาอายุรศาสตร์โรคข้อ14ท่านทำหน้าที่รวบรวมหลักฐานทางการแพทย์เพื่อประกอบการพิจารณาการพัฒนาแนวเวชปฏิบัติฯ

คณะกรรมการกลางมีการประชุมครั้งแรกเมื่อ 31กรกฎาคม2556 เพื่อลงมติเลือกหัวข้อและกลุ่มเป้าหมายที่จะใช้แนวเวชปฏิบัติฯนี้ที่ประชุมลงมติว่าควรจะทำแนวเวชปฏิบัติสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปอายุรแพทย์ทั่วไป ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์หรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู และควรจะออกคำแนะนำให้ครอบคลุมตั้งแต่การวินิจฉัยโรคการรักษาการติดตามการรักษาและการพิจารณาส่งต่อผู้ป่วย

หลังจากนั้นคณะกรรมการฯและสมาชิกทั้งหมดได้เข้าร่วมประชุมร่วมกัน2ครั้งการประชุมครั้งแรกเมื่อวันที่ 15-16กันยายน2556 เป็นการระดมความคิดโดยทำงานเป็นกลุ่มย่อยหลังจากนั้นที่ประชุมลงมติเพื่อเลือกคำถามทางคลินิกที่คณะกรรมการฯพิจารณาแล้วว่ามีความสำคัญและมีความหลากหลายในเชิงปฏิบัติโดยที่ประชุมมีมติเลือกคำถามทางคลินิกที่สำคัญ18คำถามซึ่งประกอบด้วยคำถามที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค3คำถามการรักษา10คำถามการติดตามการรักษา4คำถามและการพิจารณาส่งตัวผู้ป่วย1คำถามดังต่อไปนี้ 1. IsdiagnosticperformanceofAmericanCollegeofRheumatology(ACR)/European LeagueAgainstRheumatism(EULAR)criteria2010betterthanACR1987criteriafor diagnosisofrheumatoidarthritis(RA)? 2. WhichdiseasesshouldbeexcludedbeforediagnosisforRA? 3. HowarethediagnosticperformancesoffollowingtestsfordiagnosisofRA? Complete blood count (CBC), erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), rheumatoid factor (RF), anti-citrullinated peptide antibodies (ACPA), anti-mutated citrullinated vimentin (MCV), combination of RF and ACPA, HLA-B27, antinuclear antibodies (ANA), serum uric acid, urinalysis (UA), filmhands,feet,andsacroiliacjoint,synovialfluidanalysis,anti-HIV, Hepatitis B and C, and thyroid function test 4. Arenon-steroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs)(oral,parenteral,ortopicalroute, continuousorondemanduse)effectiveandsafeforthetreatmentofRA? 5. IssteroideffectiveandsafeforthetreatmentofRA? 6. IstramadoleffectiveandsafeforthetreatmentofRA? 7. Whichoffollowingdiseasemodifyingantirheumaticdrugs(DMARDs);methotrexate (MTX),sulfasalazine(SSZ),andantimalarialdrug,hasthebestefficacyandsafety profileforthetreatmentofRA? 8. WhichDMARDs(MTX,SSZ,andantimalarials)shouldbethefirstchoiceforthe treatmentofRA?

�� OK.indd 19 7/12/2557 18:36:07


20

9. IsDMARDcombinationtherapyofMTX,SSZ,andantimalarialsbetterthanDMARD monotherapyforpatientswithRA? 10. Is‘early’DMARDsinitiationbetterthan‘delayed’DMARDsinitiationforpatients withRA? WhatistheappropriatestrategyofDMARDtreatmentforRA? WhatistheappropriatestartingdoseofDMARDs? Whenandhowtode-escalate/stopDMARDs? WhichDMARDsshouldbestopfirst? 11. WhatistheappropriatestrategyofDMARDtreatmentforRA? StartingdosageofDMARDs Whenandhowtode-escalate/stopDMARDs? WhichDMARDsshouldbestoppedfirst? 12. Whichinvestigationsshouldbeperformedbeforestartingmedicationsincluding paincontrol,anti-inflammatorydrugs,andDMARDs? 13. Whichareappropriateinvestigationsandtheirintervalformonitoringtoxicityofthe DMARDsincludingmethotrexate,sulfasalazine,andantimalarialagentsforRA? 14. Howandwhentoassessclinicaldiseaseactivity? Istight-controlstrategymoreeffectivethanroutinecareforthetreatmentofRA? 15. Whichparameterse.g.,singlevariable,ACRresponsecriteria,diseaseactivityscore (DAS),simplifieddiseaseactivityindex(SDAI),clinicaldiseaseactivityindex(CDAI), Healthassessmentquestionnaire(HAQ)shouldbeusedformonitoringdisease activityinRAinroutinepractice? 16. Issupervisedrehabilitationmoreeffectivethanself-rehabilitationforthetreatment ofpatientswithRA? 17. Is‘early’rehabilitationmoreeffectivethan‘delayed’rehabilitationforthetreatment ofpatientswithRA? 18. WhataretheindicationsforreferringpatientswithRAtoarheumatologist?

หลังจากนั้นคณะทำงานได้ร่วมกันค้นหาและทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์อย่างเป็นระบบจากฐานข้อมูลMedline(OVIDหรือPubMed)และCochranelibraryเพื่อหางานวิจัยที่เป็นการทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์อย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า (systematic reviewandmetaanalysis)ที่ตอบคำถามนี้ถ้าไม่มีการศึกษาดังกล่าวหรือมีแต่ข้อมูลล้าสมัยทางคณะทำงานได้ทำการศึกษาดังกล่าวขึ้นมาใหม่ตามข้อมูลที่ได้มาจากการสืบค้นข้างต้นโดยข้อมูลทางการแพทย์ล่าสุดที่ใช้ประกอบการพิจารณาได้แก่วรรณกรรมทางการแพทย์ที่ตีพิมพ์จนถึงเดือนธันวาคมพ.ศ.2556นอกจากนี้คณะทำงานได้พยายามหาข้อมูลเพิ่มเติมทั้งจากwebsiteของสมาคมโรคข้อหรือรูมาติสซั่มต่างชาติและโดยการสอบถามจากผู้เชี่ยวชาญสำหรับการศึกษาในประเทศไทยทั้งการศึกษาที่ตีพิมพ์แล้วและการศึกษาที่เสร็จแล้วแต่ยังไม่ได้ตีพิมพ์ ในการทำแนวเวชปฏิบัติฯครั้งนี้ใช้การศึกษาที่ตีพิมพ์เป็นภาษาอังกฤษหรือภาษาไทยเท่านั้นหลังจากนั้นคณะกรรมการและสมาชิกทั้งหมดได้เข้าร่วมประชุมพร้อมกันอีกครั้งเมื่อวันที่16-17กุมภาพันธ์พ.ศ.2557เพื่อรับฟังผลการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องและเสนอคำแนะนำ(statement)ในแนวเวชปฏิบัติฯโดยทำงานเป็นกลุ่มย่อยเพื่อการระดมความคิดหลังจากนั้นที่ประชุมลงมติเลือกคำแนะนำตามหลักเกณฑ์ดังนี้

�� OK.indd 20 7/12/2557 18:36:08


21

การลงมติทั้ง2ครั้ง ได้แก่การเลือกคำถามทางคลินิกและการเสนอคำแนะนำนั้น ใช้วิธีมาตรฐานคือnominalgroupprocessแบบลงคะแนนลับด้วยelectronicvotingsystemกล่าวคือให้มีการลงคะแนนในแต่ละคำถามทางคลินิกหรือคำแนะนำได้2รอบโดยใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้

ในรอบแรกนั้น ถ้าคะแนนเสียงที่เห็นด้วยกับคำถามทางคลินิกหรือข้อแนะนำนั้นได้อย่างน้อยร้อยละ75 ให้ถือว่าคำแนะนำนั้นผ่านมติจากที่ประชุม ถ้าคะแนนเสียงที่เห็นด้วยกับคำถามทางคลินิกหรือข้อแนะนำนั้นได้น้อยกว่าร้อยละ70 ให้ถือว่าคำแนะนำนั้นไม่ผ่านมติจากที่ประชุม ถ้าคะแนนเสียงที่เห็นด้วยกับคำถามทางคลินิกหรือข้อแนะนำนั้นอยู่ระหว่างร้อยละ70ถึง74.9 ให้เปิดการอภิปรายทั้งจากผู้ที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วยกับข้อแนะนำนั้นหลังจากนั้นให้ลงมติใหม่อีกรอบ ถ้าคะแนนเสียงที่เห็นด้วยกับคำถามทางคลินิกหรือข้อแนะนำนั้นได้อย่างน้อยร้อยละ75 ให้ถือว่าคำแนะนำนั้นผ่านมติจากที่ประชุม ถ้าคะแนนเสียงที่เห็นด้วยกับคำถามทางคลินิกหรือข้อแนะนำนั้นได้น้อยกว่าร้อยละ75 ให้ถือว่าคำแนะนำนั้นไม่ผ่านมติจากที่ประชุมและที่ประชุมไม่เสนอคำแนะนำนั้นส่วนคุณภาพของหลักฐานทางการแพทย์ (levelofevidence) (ตารางที่1)และระดับของคำแนะนำ

(gradeof recommendation) (ตารางที่ 2)ของแต่ละคำแนะนำนั้นอ้างอิงจากแนวทางของมหาวิทยาลัยOxford(OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine)ปีพ.ศ.25542หลังจากนั้นให้ที่ประชุมลงมติถึงความเห็นพ้องต้องกัน(agreement)ของคำแนะนำเหล่านั้น

หลังจากได้คำแนะนำเบื้องต้นแล้วทางสมาคมฯได้ทำประชาพิจารณ์สำหรับแนวเวชปฏิบัติฯนี้2รอบรอบแรกนั้นเป็นการทำประชาพิจารณ์โดยอายุรแพทย์โรคข้อที่มิได้มีส่วนร่วมในการทำแนวเวชปฏิบัติฯนี้คณะทำงานได้นำเสนอคำแนะนำต่างๆพร้อมแสดงหลักฐานทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการประชุมประจำปีของสมาคมรูมาติสซั่มฯ เมื่อวันที่15มีนาคมพ.ศ.2557หลังจากนั้นได้เปิดให้มีการอภิปรายและแสดงความคิดเห็นอย่างอิสระซึ่งทางคณะทำงานได้นำคำแนะนำเหล่านั้นมาปรับปรุง หลังจากนั้นทางสมาคมฯได้ส่งแนวเวชปฏิบัติฯที่ได้รับการปรับปรุงแล้วนั้นไปยังสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวฯราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ฯและราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูฯ เพื่อทำประชาพิจารณ์รอบที่สองท้ายที่สุดคณะทำงานได้แก้ไขและปรับปรุงแนวเวชปฏิบัติฯตามคำแนะนำที่ได้รับจากแหล่งต่างๆดังกล่าวตามความเหมาะสมจนได้เป็นแนวเวชปฏิบัติฯฉบับปัจจุบันอนึ่งทางสมาคมมีแผนจะปรับปรุงแนวเวชปฏิบัตินี้ทุก5ปีหรือเมื่อมีข้อมูลทางการแพทย์ใหม่ที่เกี่ยวข้อง

�� OK.indd 21 7/12/2557 18:36:08


22

คำแนะนำ

คำแนะนำที่ 1ในการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สามารถใช้ได้ทั้งเกณฑ์การวินิจฉัยของ American College of Rheumatology ปี ค.ศ. 1987 หรือ American College of Rheumatology /European League Against Rheumatism ปี ค.ศ. 2010 (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำA,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ94)

จากการสืบค้นวรรณกรรมที่ศึกษาเกี่ยวกับเกณฑ์การวินิจฉัยRAตามเกณฑ์ACRปีค.ศ.19873และACR/EULARปีค.ศ.20104พบ50การศึกษาหลังจากทบทวนการศึกษาและเลือกเฉพาะการศึกษาที่รายงานค่าความความสามารถในการวินิจฉัย(diagnosticperformance)ได้แก่ความไว(sensitivity)ความจำเพาะ(specificity)positive(PPV)หรือnegativepredictivevalue(NPV)และpositive(+LR)หรือnegativelikelihoodratio(-LR)ของการวินิจฉัยRAพบการศึกษาแบบเฝ้าสังเกต(cohortstudy)10การศึกษา5-14ระหว่างปีค.ศ.2011-13ในผู้ป่วยRA5,430รายผู้ป่วยทั้งหมดเป็นผู้ป่วยในระยะแรกกล่าวคือระยะเวลาที่เป็นรูมาตอยด์นั้นอยู่ระหว่าง6สัปดาห์ถึง1ปีจากการเปรียบเทียบเกณฑ์การวินิจฉัยของACRปีค.ศ.1987(ตารางที่3)หรือACR/EULARปีค.ศ.2010(ตารางที่4)กับgoldstandardว่าเป็นRAได้แก่การวินิจฉัยโดยอาศัยความเห็นของแพทย์ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยmethotrexateหรือยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs;DMARDs)ภาพถ่ายทางรังสีเข้าได้กับโรคนี้หรือการมีข้ออักเสบเรื้อรัง(persistentarthritis)พบว่าเกณฑ์ACR/EULAR2010นั้นมีความไวสูงกว่าเกณฑ์ACR1987กล่าวคือมีความไวอยู่ระหว่างร้อยละ59-97และ38-91ตามลำดับในขณะที่ความจำเพาะของเกณฑ์ACR1987นั้นสูงกว่าเกณฑ์ACR/EULAR2010กล่าวคืออยู่ระหว่างร้อยละ21-94และ17-78ตามลำดับ

เกณฑ์ACR/EULAR2010นั้นเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ที่อายุรแพทย์โรคข้อของสหรัฐอเมริกาและยุโรปได้ร่วมกันพัฒนาขึ้นเนื่องจากต้องการวินิจฉัยผู้ป่วยRAให้ได้เร็วขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยเหล่านั้นได้รับการรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงทีก่อนที่ผู้ป่วยจะมีข้อผิดรูปหรือทุพพลภาพเกิดขึ้นดังนั้นเกณฑ์นี้จึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ตั้งแต่ระยะแรกของโรคซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมีข้ออักเสบมาน้อยกว่า6สัปดาห์ข้อที่อักเสบเป็นข้อขนาดเล็กจำนวนไม่มากและไม่สมมาตรไม่มีการอักเสบของข้อที่มือภาพถ่ายทางรังสียังไม่พบข้อผุกร่อนที่เข้าได้กับโรคนี้ถ้าใช้เกณฑ์ACR1987ผู้ป่วยเหล่านี้ไม่สามารถจะวินิจฉัยว่าเป็นRAได้การใช้เกณฑ์ACR/EULAR2010ซึ่งเป็นระบบคะแนนประกอบด้วยจำนวนและขนาดของข้อที่มีการอักเสบและใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นได้แก่ค่าการอักเสบเช่นerythrocytesedimentationrateหรือC-reactiveproteinและการตรวจทางซีโรโลยี เช่น rheumatoid factor (RF)หรือanti-citrullinatedpeptideantibodies (ACPA) โดยไม่จำเป็นจะต้องมีข้ออักเสบนานเกิน6สัปดาห์หรือมีข้อผุกร่อนประกอบในการวินิจฉัยโรคนั้นจะทำให้ผู้ป่วยที่เป็นในระยะแรกเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยได้เร็วขึ้นแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมาในระยะหลังซึ่งผู้ป่วยอาจจะมีข้ออักเสบจำนวนไม่มากค่าการอักเสบอาจจะไม่ผิดปกติแต่อาจจะมีข้อผิดรูปที่เข้าได้กับข้ออักเสบเรื้อรังที่พบในRAหรือพบข้อผุกร่อนที่เข้าได้กับโรคนี้จากภาพถ่ายทางรังสีก็สามารถให้การวินิจฉัยโรคนี้ตามเกณฑ์ACR1987ได้

ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงเห็นสมควรว่าเกณฑ์การวินิจฉัยทั้งสองนี้สามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคได้แต่ควรเลือกใช้เกณฑ์เหล่านี้ให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละรายกล่าวคือเกณฑ์ACR/EULAR2010นั้นมีความไวสูงกว่าจึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยระยะแรกของโรคที่เป็นมาไม่นานในขณะที่เกณฑ์ACR1987ซึ่งมีความจำเพาะสูงกว่าจึงเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เป็นมานานแล้ว

�� OK.indd 22 7/12/2557 18:36:08


23

คำแนะนำที่ 2ก่อนการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ควรวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจมีลักษณะทางคลินิกคล้ายโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เช่น โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disease) หลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) ข้ออักเสบ spondyloarthritis ข้ออักเสบจากผลึก (crystal-induced arthritis) ข้อเสื่อม (osteoarthritis) ข้ออักเสบที่เกิดจากมะเร็ง (malignancy-related arthritis) หรือข้ออักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อ (infection-related arthritis) เป็นต้น (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

จากการทบทวนเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบทั้ง2 เกณฑ์ ได้แก่ เกณฑ์AmericanRheumatismAssociation(ARA)ปีคศ.195815และเกณฑ์ACR/EULARปีคศ.20104พบว่าในการวินิจฉัยRAตามเกณฑ์ทั้งสองนี้แพทย์ควรพิจารณาให้การวินิจฉัยแยกโรคที่อาจมีลักษณะทางคลินิกคล้ายRAออกไปเสียก่อนได้แก่

โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน(connectivetissuedisease)เช่นโรคลูปัส(systemiclupus erythematosus),โรคหนังแข็ง(scleroderma),โรคกล้ามเนื้ออักเสบที่ไม่รู้สาเหตุ (polymyositisหรือdermatomyositis),โรคmixedconnectivetissuediseaseเป็นต้น โรคหลอดเลือดอักเสบ(vasculitis)เช่นantineutrophilcytoplasmicantibody (ANCA)-associatedvasculitis,giantcellarteritis,polymyalgiarheumaticaเป็นต้น ข้ออักเสบspondyloarthritis ได้แก่ankylosingspondylitis,psoriaticarthritis, reactive

arthritis,Reiter’ssyndromeและโรคข้อที่เกี่ยวข้องกับinflammatoryboweldisease ข้ออักเสบจากผลึก(crystal-inducedarthritis)เช่นเกาต์(gout) เกาต์เทียม(calciumpyrophosphatedihydratecrystal-inducedarthritis)เป็นต้น ข้อเสื่อม(osteoarthritis) ข้ออักเสบที่เกิดจากมะเร็ง(malignancy-relatedarthritis)เช่นlymphoma,leukemia, multiplemyeloma,paraneoplasticsyndromeเป็นต้น ขอ้อกัเสบทีเ่กดิจากการตดิเชือ้(infection-relatedarthritis)เชน่disseminatedgonococcal

infection,ไข้รูห์มาติกเฉียบพลัน(acuterheumaticfever),ข้อติดเชื้อวัณโรคและPoncet’s diseaseเป็นต้น

ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงเห็นสมควรให้วินิจฉัยแยกโรคตามที่เกณฑ์ทั้งสองนี้แนะนำไว้ก่อนจะพิจารณาวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็นRAแต่อย่างไรก็ดีเกณฑ์ACR19873นั้นแนะนำไว้ว่าผู้ป่วยบางรายอาจจะเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ร่วมกับโรคอื่นได้ เรียกว่า“Overlapsyndrome”ดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้จึงมีลักษณะทางคลินิกเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยของทั้งโรครูมาตอยด์และโรคอื่นด้วย

คำแนะนำที่ 3การสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรคประกอบด้วย Rheumatoid factor และ/หรือ Anti-citrullinated peptide antibodies Erythrocyte sedimentation rate และ/หรือ C-reactive protein ภาพถ่ายรังสีของมือและ/หรือเท้า (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำA,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ91)

�� OK.indd 23 7/12/2557 18:36:08


24

จากการสืบค้นวรรณกรรมที่ศึกษาเกี่ยวกับความสามารถในการวินิจฉัย (diagnosticperformance)ของrheumatoidfactor(RF),anti-citrullinatedpeptideantibodies(ACPA),erythrocytesedimen-tationrate(ESR),C-reactiveprotein(CRP)และภาพถ่ายรังสีของมือและเท้าจำนวน1,039,552,268,382,และ691บทความตามลำดับพบว่ามีการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า1การศึกษาโดยSunJและคณะ16ที่รวบรวมข้อมูลจาก24การศึกษาพบว่า

RFมีความไวร้อยละ71ความจำเพาะร้อยละ83+Likelihoodratio(LR)เท่ากับ4 และ–LRเท่ากับ0.4 ACPAมีความไวร้อยละ67ความจำเพาะร้อยละ94+LRเท่ากับ10และ–LRเท่ากับ0.4 การตรวจRFร่วมกับACPAนั้น- ถ้าผลการตรวจทั้ง 2 ชนิดให้ค่าบวกถือว่าเป็นโรคนั้น จะทำให้ความไวลดลงเหลือร้อยละ 57

ในขณะที่ความจำเพาะใกล้เคียงกับACPAให้ผลบวกตัวเดียวคือร้อยละ96ในขณะที่+LRสูงขึ้นคือเท่ากับ14และ–LRเท่ากับ0.5

- ถ้าผลการตรวจชนิดใดชนิดหนึ่งให้ค่าบวกถือว่าเป็นโรคนั้นจะทำให้ความไวเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ78แต่ความจำเพาะลดลงเหลือร้อยละ82+LRลดลงเหลือ4และ–LRเท่ากับ0.3

ถึงแม้ว่าACPAนั้นมีความสามารถในการวินิจฉัยRAได้ดีกว่าRFกล่าวคือมีความไวใกล้เคียงกันแต่ACPAมีความจำเพาะและ+LRสูงกว่าจึงน่าจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยRAมากกว่าแต่ในประเทศไทยนั้นACPAอาจจะไม่สามารถส่งตรวจได้ทุกที่และห้องปฏิบัติการบางแห่งนั้นอาจจะต้องใช้เวลานานกว่าจะได้ผลการตรวจ ดังนั้นที่ประชุมจึงลงมติว่าในการวินิจฉัย RAนั้นให้พิจารณาส่งตรวจได้ทั้ง RF และ ACPAตามความเหมาะสม

สำหรับanti-mutatedcitrullinatedvimentin (anti-MCV)ซึ่งเป็นACPAชนิดหนึ่งนั้นจากการทบทวนวรรณกรรมพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องจำนวน 5 การศึกษา17-21 โดยเป็นการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า1การศึกษาโดยQinXและคณะ20พบว่าanti-MCVนั้นมีความสามารถในการวินิจฉัยRA ใกล้เคียงกับACPAตัวอื่นๆกล่าวคือความไวร้อยละ77ความจำเพาะร้อยละ89+LRเท่ากับ7และ–LRเท่ากับ0.3ส่วนการศึกษาใหม่ซึ่งไม่ได้รวมอยู่ในการศึกษาโดยQinXและคณะอีก 4 การศึกษานั้นให้ผลไม่ต่างกัน ดังนั้น anti-MCV ก็น่าจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัย RAเช่นเดียวกันแต่ข้อจำกัดคือanti-MCVที่ศึกษาทั้งหมดนี้เป็นการทดสอบด้วยวิธีenzyme-linkedimmuno-sorbentassay (ELISA)ซึ่งการตรวจดังกล่าวยังไม่มีใช้ในประเทศไทยในประเทศไทยนั้นมีเฉพาะการตรวจanti-MCVแบบpointofcare test (POCT)ด้วยวิธี immunochromatographyซึ่งการตรวจด้วยวิธีดังกล่าวยังไม่มีการศึกษาในแง่ของความสามารถในการวินิจฉัยRAกันอย่างแพร่หลายดังนั้นที่ประชุมจึงมีมติให้ไม่ออกคำแนะนำการใช้anti-MCVในการวินิจฉัยRAในขณะนี้(ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

สำหรับการตรวจค่าการอักเสบ(acutephasereactant)ได้แก่erythrocytesedimentationrate(ESR)และC-reactiveprotein(CRP)นั้นจากการทบทวนวรรณกรรมทั้งหมด268การศึกษาสำหรับESRและ382การศึกษาสำหรับCRPพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องรวมทั้งหมด6การศึกษาโดยเป็นการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า 1การศึกษาโดยFunovits J และคณะในปีค.ศ.201022พบว่าในผู้ป่วยข้ออักเสบที่มีค่าการอักเสบสูงขึ้นระดับปานกลางและสูงนั้นมีความเสี่ยงในการเป็นRAมากกว่าผู้ที่มีค่าการอักเสบปกติด้วยoddsratio(OR)1.2และ95%confidenceinterval(CI)0.9-1-7และ1.7(95%CI1.2-2.3)ตามลำดับจากข้อมูลดังกล่าวทำให้ที่ประชุมมีมติว่าการตรวจพบค่าการอักเสบเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบนั้นน่าจะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยRA

�� OK.indd 24 7/12/2557 18:36:08


25

สำหรับภาพถ่ายรังสีของมือและเท้านั้นจากการทบทวนวรรณกรรมทั้งหมด691การศึกษาพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง1การศึกษาซึ่งเป็นการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้าโดยKoevoetsRและคณะในปีค.ศ.201123การศึกษานี้รวบรวมข้อมูลจาก9การศึกษาพบว่าในผู้ป่วยข้ออักเสบที่ยังไม่ทราบการวินิจฉัย (undifferentiated inflammatoryarthritis)แล้วตรวจพบข้อผุกร่อน(erosion)จากภาพถ่ายรังสีที่มือนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นRAภายใน1ปีด้วย+LRเท่ากับ4.1-5.7แต่ถ้าตรวจพบข้อผุกร่อนร่วมกับมีกระดูกบางรอบข้อ (juxtaarticularosteopenia)จากภาพถ่ายรังสีที่มือนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นRAภายใน1ปีด้วย+LR เท่ากับ1.8-9.7และถ้าตรวจพบข้อผุกร่อน (erosion)จากภาพถ่ายรังสีที่มือและ/หรือเท้านั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเป็นRAภายใน1ปีและ2ปีด้วย+LRเท่ากับ3.6-6.2และ10.9ตามลำดับจากข้อมูลทั้งหมดแสดงให้เห็นว่าเมื่อพบลักษณะข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายรังสีของมือและเท้าในผู้ป่วยข้ออักเสบที่ยังไม่ทราบการวินิจฉัยนั้นจะช่วยในการวินิจฉัยRAประกอบกับการตรวจภาพถ่ายทางรังสีนั้นสามารถทำได้ในสถานพยาบาลทั่วประเทศไทยดังนั้นที่ประชุมจึงมีมติให้ส่งตรวจภาพถ่ายรังสีมือทุกรายเมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบนั้นอาจจะเป็นRAส่วนภาพถ่ายรังสีเท้านั้นมีข้อมูลสนับสนุน4 ใน9การศึกษาว่าถ้าทำร่วมกับภาพถ่ายรังสีมือก็จะช่วยในการวินิจฉัยเช่นเดียวกันดังนั้นแนะนำว่าให้ส่งตรวจภาพถ่ายรังสีเท้าในกรณีที่ภาพถ่ายรังสีมือไม่พบความผิดปกติที่เข้าได้กับRAแต่ยังสงสัยว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นRA

คำแนะนำที่ 4การสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคให้พิจารณาตามความเหมาะสม (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ78)

ในการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคนั้นจากการสืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์นั้นไม่พบการศึกษาที่ตอบคำถามโดยตรงว่าการสืบค้นเพิ่มเติมชนิดใดสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคRAออกจากโรคอื่นๆได้คณะทำงานจึงได้พยายามหาข้อมูลที่อาจจะพออนุมานมาใช้ตอบคำถามเหล่านี้ได้ดังนี้

ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count;CBC) โดยทั่วไปการตรวจCBCจะมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่าจะเป็นโรคออโตอิมมูน โดยเฉพาะเอสแอลอี (systemic lupuserythematosus;SLE)ซึ่งผู้ป่วยมักมีภาวะซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ (leukope-nia) เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์ต่ำ (lymphopenia)และเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)แต่อย่างไรก็ดีจากการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องกับลักษณะCBCในผู้ป่วยRAนั้นใน14การศึกษาพบว่าผู้ป่วยRAมีภาวะซีดได้ร้อยละ17-6924-33 เม็ดเลือดขาวต่ำร้อยละ0.5-626,34-37ลิมโฟไซท์ต่ำร้อยละ15-3126,36และเกล็ดเลือดต่ำเพียงร้อยละ126,36ในขณะที่เกล็ดเลือดสูง(thrombocytosis)นั้นพบได้บ่อยกว่าคือร้อยละ15-1623,26ดังนั้นการตรวจCBCนั้นจึงไม่มีความจำเพาะในการวินิจฉัยโรคแต่อาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคเอสแอลอีได้

Antinuclear antibodies (ANA)มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคออโตอิมมูนและเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยของโรคในกลุ่มนี้หลายโรค เช่น เอสแอลอีmixed connective tissuedisease (MCTD)systemic sclerosis เป็นต้นแต่อย่างไรก็ดีANAนั้นพบได้ในโรคอื่นๆที่ไม่ใช่กลุ่มออโตอิมมูนนอกจากนี้จากการทบทวนวรรณกรรม4การศึกษา38-41พบว่าในผู้ป่วยRAนั้นตรวจพบANA ในเลือดได้ถึงร้อยละ23-52ดังนั้นการตรวจพบANA เพียงอย่างเดียวนั้นจึงมีความจำเพาะต่ำและไม่สามารถใช้วินิจแยกโรคRAออกไปได้

�� OK.indd 25 7/12/2557 18:36:08


26

HLA-B27เป็นยีนที่พบบ่อยในกลุ่มโรคข้ออักเสบชนิดspondyloarthritis(SpA)และเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคในกลุ่มนี้ด้วยแต่จากการศึกษาในผู้ป่วยRA6การศึกษานั้นพบว่าสามารถตรวจพบยีนนี้ได้ถึงร้อยละ6-4642-47

ภาพถ่ายรังสีของข้อกระดูกเชิงกราน (sacroiliac joint)ภาวะข้อกระดูกเชิงกรานอักเสบ(sacroilii-tis)นั้นเป็นลักษณะจำเพาะที่พบได้ในโรคข้ออักเสบชนิดSpAและเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยโรคในกลุ่มนี้เช่นเดียวกับHLA-B27แต่จากการศึกษาโดยCanGและคณะในปีค.ศ.201347พบว่าในผู้ป่วยRA167รายมีอาการปวดหลังที่เกิดจากการอักเสบ(inflammatorybackpain)28ราย(ร้อยละ17)ในจำนวนนี้มี9รายที่มีsacroiliitisที่ตรวจพบโดยภาพถ่ายรังสีหรือภาพถ่ายจากคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI)โดยร้อยละ19นั้นมีลักษณะทางคลินิกเข้าเกณฑ์การวินิจฉัยSpAด้วยนอกจากนี้การศึกษาโดยRundbackJHและคณะในปีค.ศ.199348พบว่าในผู้ป่วยRA9รายที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยACR1987และมียีนHLA-B27นั้นตรวจพบมีsacroiliitisและperiostitisจากภาพถ่ายทางรังสีที่เข้าได้กับspondyloarthritis ในผู้ป่วย2รายและอีก2รายนั้นมีภาพถ่ายทางรังสีที่เข้าได้กับทั้งRAและSpAดังนั้นจะเห็นได้ว่าการตรวจพบsacroiliitisนั้นไม่จำเพาะต่อโรคในกลุ่มSpAในผู้ป่วยRAจำนวนหนึ่งก็อาจพบsacroiliitisได้

Uric acidจากการสืบค้นข้อมูลที่ศึกษาเกี่ยวกับระดับของกรดยูริกในผู้ป่วยRA340การศึกษานั้นพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องแบบเฝ้าสังเกต8การศึกษาในผู้ป่วย1,999ราย49-56พบว่าค่าเฉลี่ยของกรดยูริกในซีรั่มของผู้ป่วยRAนั้นไม่ต่างกับคนทั่วไปกล่าวคือมีค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง4-6มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร(mg/dL)ในขณะที่ความชุกของภาวะกรดยูริกเกิน (hyperuricemia)นั้นอยู่ที่ร้อยละ8-9ซึ่งไม่ต่างจากกลุ่มประชากรเปรียบเทียบดังนั้นการตรวจพบกรดยูริกในซีรั่มสูงในผู้ป่วยข้ออักเสบหลายข้อนั้นคงไม่สามารถใช้วินิจฉัยแยกโรคRAออกไปได้อย่างเด็ดขาด

การติดเชื้อเอชไอวี (HIV;Human immunodeficiency virus) จากการสืบค้นข้อมูลที่ศึกษาเกี่ยวกับอาการทางข้อในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี3,362รายใน16จาก2,160การศึกษานั้น57-72พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้มีภาวะข้ออักเสบ(HIV-associatedarthritis)ได้ร้อยละ0-12โดยเป็นการปวดข้อหลายข้อที่คล้ายกับRAคือเป็นpolyarthritisร้อยละ0-4

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี (Hepatitis B และ C)จากการสืบค้นข้อมูลที่ศึกษาเกี่ยวกับอาการทางข้อในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(190ราย)และซี(2,975ราย)ใน10จาก1,006การศึกษานั้น73-82พบว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีมีข้ออักเสบได้ร้อยละ3และ0.7-34ตามลำดับ โดยพบเป็นการปวดข้อหลายข้อที่คล้ายกับRAร้อยละ6-13ในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีส่วนในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีนั้นไม่มีรายงานลักษณะหรือจำนวนข้อที่มีการอักเสบ

โรคไทรอยด์จากการสืบค้นข้อมูลที่ศึกษาเกี่ยวกับอาการทางข้อในผู้ป่วยที่เป็นโรคเกี่ยวกับต่อมไทรอยด์นั้นพบการศึกษาในผู้ป่วย3,542รายใน4การศึกษาจากทั้งหมด1,910การศึกษา38-41ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการวินิจฉัยเป็นautoimmunethyroiditis,Grave’sdisease,Hashimoto’sthyroiditis,และchroniclymphocytic thyroiditisและมีภาวะข้ออักเสบได้ร้อยละ0-26โดยพบเป็นการปวดข้อหลายข้อที่คล้ายกับRAร้อยละ0-4

การตรวจน้ำไขข้อ (synovial fluid analysis)จากการทบทวนวรรณกรรมที่ศึกษาเกี่ยวกับลักษณะของน้ำไขข้อในผู้ป่วยRA3,342ตัวอย่างตรวจ (specimen)ใน10การศึกษา83-92พบว่าค่าเฉลี่ยของเม็ดเลือดขาวในน้ำไขข้อของผู้ป่วยRAอยู่ระหว่าง5,800-12,900 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร (มม3)ค่าต่ำสุดอยู่ที่86 เซลล์/มม3และค่าสูงสุดอยู่ที่100,000 เซลล์/มม3 เม็ดเลือดขาวส่วนใหญ่ร้อยละ55-65 เป็นนิวโทรฟิลล์(neutrophil)แต่อย่างไรก็ดีการตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูงในน้ำไขข้อเพียงอย่างเดียวนั้นคงไม่ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยRA เนื่องจากลักษณะดังกล่าวอาจพบในโรคข้ออักเสบชนิดอื่นๆแต่การตรวจพบผลึกต่างๆ เช่นผลึก

�� OK.indd 26 7/12/2557 18:36:08


27

monosodiumurate,calciumpyrophosphatedihydrate เป็นต้นหรือย้อมพบเชื้อโรคในน้ำไขข้อนั้นช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบจากผลึกและข้ออักเสบติดเชื้อได้ส่วนผู้ป่วยที่น้ำไขข้อมีเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า2,000เซลล์/มม3นั้นมีโอกาสเป็นRAค่อนข้างน้อยยกเว้นในผู้ป่วยRAที่โรคค่อนข้างสงบ

ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นว่าการแนะนำจำเพาะว่าต้องสืบค้นเพิ่มเติมชนิดใดบ้างเพื่อวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบนั้นอาจทำให้มีการส่งตรวจเพิ่มเติมมากเกินความจำเป็นนอกจากนี้ในการลงมติของการสืบค้นในแต่ละอย่างนั้นไม่ผ่านเกณฑ์เป็นส่วนใหญ่ เช่นระดับกรดยูริกในเลือดHLA-B27ภาพถ่ายทางรังสีข้อกระดูกเชิงกราน(sacroiliac)การทำงานของต่อมไทรอยด์ (thyroid functiontest) เนื่องจากการส่งตรวจแต่ละอย่างนั้นอาจจะไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรคแต่ละโรคส่วนหนึ่งนั้นเกิดจากการตรวจเหล่านั้นไม่มีความจำเพาะนอกจากนี้ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญมีความหลากหลายมากจึงไม่สามารถหาข้อยุติได้ว่าการสืบค้นใดสมควรทำและการสืบค้นใดไม่สมควรส่งตรวจและการระบุชนิดการส่งตรวจหรือสืบค้นเพิ่มเติมลงไปนั้นก็อาจจะไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมดดังนั้นที่ประชุมจึงมีมติให้แนะนำว่าให้พิจารณาตรวจหรือสืบค้นเพิ่มเติมตามความเหมาะสมกล่าวคือให้พิจารณาตามการวินิจฉัยแยกโรคที่เข้าได้กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละรายและส่งตรวจตามความจำเป็นเช่นการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด(completebloodcount),antinucle-arantibodies(ANA),HBsAg,anti-HCV,anti-HIV,ตรวจน้ำไขข้อเพื่อหาผลึกยูริก(monosodiumuratecrystal)ภาพถ่ายรังสีกระดูกเชิงกราน เป็นต้นแต่อย่างไรก็ดีการสืบค้นเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคนั้นมิได้จำกัดเฉพาะแต่การสืบค้นที่แนะนำข้างต้นเท่านั้นแพทย์สามารถพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมนอกเหนือจากที่แนะนำตามความเหมาะสมกับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละรายไป

คำแนะนำที่ 5แนะนำให้ใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ในรูปรับประทานเพื่อบรรเทาอาการปวด และลดการอักเสบของข้อ (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

ในแง่ของการรักษาเพื่อลดอาการปวดและข้ออักเสบนั้นแนะนำให้ใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์(non-steroidalantiinflammatorydrugsหรือNSAIDs) ในรูปรับประทานคำแนะนำนี้มีพื้นฐานมาจากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้าที่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพ4การศึกษาและผลข้างเคียง12การศึกษาพบว่าnon-selectiveNSAIDsที่มีการศึกษาในแง่ของประสิทธิภาพทางคลินิกในการรักษาRAได้แก่flurbiprofenซึ่งไม่มีใช้ในประเทศไทยจำนวน14การศึกษาในผู้ป่วยRA1,103ราย เทียบกับยาหลอกหรือNSAIDsตัวอื่นๆ93ส่วน selective-cyclooxygenase (COX)-2inhibitorsทั้ง2การศึกษานั้นเป็นการศึกษาเฉพาะcelecoxib เท่านั้นซึ่งการศึกษาโดยGarnerSและคณะ94 เป็นการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่รวบรวมข้อมูลมาจากการศึกษาแบบสุ่ม(randomizedcontrolledtrial)จำนวน5การศึกษาในผู้ป่วยRA4,465ราย

ประสิทธิภาพของ NSAIDsผลการศึกษาพบว่าFlurbiprofenนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งจาก

การประเมินโดยผู้ป่วยในแง่การบรรเทาอาการต่างๆ (patient global assessmentof symptomaticefficacy) [effect size (ES)3.13,95%CI1.70,4.55]และอาการปวดข้อ (ES3.6,95%CI0.27,6.93)ในขณะที่ประสิทธิภาพในการลดจำนวนข้อบวมก็ดีกว่ายาหลอกแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ES0.93,95%CI

�� OK.indd 27 7/12/2557 18:36:09


28

0.00,1.86)93ส่วนselective-cyclooxygenase (COX)-2 inhibitorsนั้นพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับcelecoxibเป็นเวลานาน12สัปดาห์นั้นมีจำนวนผู้ป่วยที่ตอบสนองอย่างน้อยร้อยละ20ตามเกณฑ์การตอบสนองต่อยาของสมาคมรูมาติสซั่มแห่งสหรัฐอเมริกา (AmericanCollegeofRheumatologyหรือACR20)มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วยrelativeriskหรือRR(95%CI)เท่ากับ1.39(1.07,1.79),1.7(1.2,2.6),และ1.8(1.2,2.6)สำหรับcelecoxibขนาด200,400,และ800มิลลิกรัม(มก.)ต่อวันตามลำดับนอกจากนี้ยังพบว่าcelecoxibทั้ง3ขนาดยายังลดทั้งอาการปวด(ประเมินโดยvisualanaloguescaleหรือVAS100มิลลิเมตร)จำนวนข้อบวมและข้อกดเจ็บได้ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [meandiffer-enceหรือMD(95%CI)7.60 (2.49,12.71),11.40 (6.11,16.69),8.80 (3.28,14.32)สำหรับอาการปวดMD(95%CI)2.0(0.07,3.93),3.6(1.72,5.48),และ1.5(0.42,3.42)สำหรับข้อบวมและ4.0(1.43,6.57),4.8(2.23,7.37),และ4.1(1.52,6.68)สำหรับข้อกดเจ็บตามลำดับ]สำหรับสมรรถภาพการทำงานของข้อซึ่งประเมินด้วยhealthassessmentquestionnaire(HAQ)นั้นพบว่าหลังจากผู้ป่วยได้รับcelecoxib400มก.ต่อวันนั้นมีการทำงานของข้อดีขึ้นกว่าการได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [MD (95%CI) 0.2(0.1,0.3)]ส่วน200มิลลิกรัมต่อวันนั้นไม่ต่างจากยาหลอก[MD(95%CI)0.0(-0.1,0.1)]และ800มิลลิกรัมต่อวันนั้นมีแนวโน้มดีกว่ายาหลอกแต่ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก[MD(95%CI)0.1(0.0,0.2)]94

ส่วนผลของNSAIDsต่อค่าการอักเสบในเลือดจากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างมีระบบโดยTarpและคณะ95ที่รวบรวมข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่มจำนวน19การศึกษาในNSAIDs10ชนิดได้แก่celecoxib(200,400,800มก.ต่อวัน),lumiracoxib(200,400มก.ต่อวัน),rofecoxib(25มก.ต่อวัน),etoricoxib(60,90,100มก.ต่อวัน),valdecoxib (10,20,40มก.ต่อวัน),meloxicam(7.5,15,22.5มก.ต่อวัน),diclofenac (150มก.ต่อวัน), lornoxicam(12,18มก.ต่อวัน),naproxen (1000มก.ต่อวัน),และ indo-methacin (150มก.ต่อวัน)พบว่าการได้รับNSAIDsนาน4-12สัปดาห์นั้นไม่มีผลต่อระดับของCRP[MD(95%CI)0.01(-0.03,0.06)]เมื่อเทียบกับยาหลอก

ประสิทธิภาพของnon-selectiveNSAIDsแต่ละชนิดในการลดอาการปวดและข้ออักเสบในผู้ป่วยRAนั้นพบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดของflurbiprofenนั้นไม่แตกต่างกับ indomethacin150มก.ต่อวัน (ES0.11,95%CI -0.11,0.34),naproxen750มก.ต่อวัน (ES0.27,95%CI -0.26,0.8), ibu-profen1,800มก.ต่อวัน(ES0.34,95%CI0.07,0.62),และaspirin4,000มก.ต่อวัน(ES0.16,95%CI-0.03,0.35)ส่วนการลดข้อบวมนั้นflurbiprofen มีประสิทธิภาพดีกว่า indomethacin150มก.ต่อวันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ES0.61,95%CI0.19,1.02)แต่ไม่ต่างจากNSAIDsตัวอื่นๆ[naproxen750มก.ต่อวัน (ES0.13,95%CI -0.57,0.83), ibuprofen1,800มก.ต่อวัน (ES-0.17,95%CI -0.45,0.10),และaspirin4,000มก.ต่อวัน(ES0.25,95%CI-0.54,1.04)]93

การเปรียบเทียบประสิทธิภาพของcelecoxib กับnon-selectiveNSAIDsพบว่าประสิทธิภาพของcelecoxibขนาด200,400,และ800มก.ต่อวันไม่ต่างกับnaproxen1,000มก.ต่อวันทั้งในแง่การลดจำนวนข้อบวม[MD(95%CI)0.60(-1.37,2.57),2.20(0.27,4.13),และ0.10(-1.86,2.06)ข้อกดเจ็บ[MD (95%CI)2.10 (-0.39,4.59),2.90 (0.41,5.39),และ2.20 (-0.30,4.70)]อาการปวดข้อ [MD(95%CI)0.0 (-4.82,4.82),3.80 (-1.21,8.81),และ1.20 (-4.05,6.45)และสมรรถภาพการทำงานของข้อโดยการประเมินด้วยHAQ[MD(95%CI)-0.10(-0.19,-0.01),0.1(0.01,0.19),และ0.0(-0.09,0.09)]รวมทั้งค่าการอักเสบของข้อCRP[MD(95%CI)-1.2(-4.83,2.43),-1.1(-4.98,2.78),และ2.6(-2.46,7.66)]94ส่วนผลการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของcelecoxibขนาด200,400,และ800มก.ต่อวันกับdiclofenac150มก.ต่อวันก็ไม่แตกต่างกันในแง่ของจำนวนผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาตามเกณฑ์ACR20 (RR1.11,95%CI0.84,1.46)94

�� OK.indd 28 7/12/2557 18:36:09


29

ผลข้างเคียงของ NSAIDsทางเดินอาหารจากการทบทวนวรรณกรรมพบการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์

แบบเมต้าเกี่ยวกับผลข้างเคียงของNSAIDs 12การศึกษาซึ่งประกอบด้วยการเปรียบเทียบผลข้างเคียงระหว่างcelecoxibกับdiclofenac,naproxen,และ ibuprofenหรือยาหลอก7การศึกษาและการเปรียบเทียบระหว่างetoricoxibกับdiclofenac,naproxen,และibuprofenหรือยาหลอกอีก5การศึกษาพบว่าทั้ง celecoxib200,400,และ800มก.ต่อวันนาน12สัปดาห์94และetoricoxib60,90,และ120มก.ต่อวันนาน4-12สัปดาห์นั้น96 เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร (totalgastrointestinalหรือGIevents) เล็กน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอกแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [RR (95%CI)1.41 (1.01,1.97),1.29 (0.91,1.82),และ1.35 (0.96,1.90)]สำหรับcelecoxib200,400,และ800มก.ต่อวันตามลำดับและRR(95%CI)1.3(0.9,1.8)สำหรับetoricoxibทุกขนาดรวมกัน]นอกจากนี้cele-coxib200,400,และ800มก.ต่อวันยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดแผลในระบบทางเดินอาหารที่ตรวจพบจากการส่องกล้อง (endoscopicGIulcers) เมื่อเทียบกับยาหลอกแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [RR (95%CI)1.51(0.48,4.75),1.02(0.30,3.54),1.52(0.47,4.91)ตามลำดับ]

เมื่อเปรียบเทียบระหว่างcelecoxibกับdiclofenac,naproxen,และibuprofenใน2การศึกษา94,97พบว่าcelecoxibลดความเสี่ยงในการเกิดแผลในระบบทางเดินอาหารที่ตรวจพบจากกการส่องกล้องอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[RR(95%CI)0.25(0.12,0.53),0.53(0.37,0.74),และ0.49(0.25,0.98)สำหรับcelecoxib200,400,และ800มก.ต่อวันตามลำดับ]94นอกจากนี้celecoxibลดความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารและการหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงต่างๆอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ97

ส่วนetoricoxibก็ให้ผลไปในทิศทางเดียวกันกับcelecoxibกล่าวคือ เมื่อเทียบกับdiclofenac,naproxen,และ ibuprofenนั้นetoricoxib60,90,และ120มก.ต่อวันลดความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารส่วนต้น(upperGIcomplication)อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติทั้งการบริหารนาน4-12สัปดาห์ [RR (95%CI)0.5 (0.38,0.73)]96และนานกว่า12สัปดาห์ [RR (95%CI)0.48 (0.3,0.73)]นอกจากนี้การบริหารetoricoxibนานกว่า12สัปดาห์ยังมีความเสี่ยงในการเกิดแผลในระบบทางเดินอาหารที่ตรวจพบจากการส่องกล้องน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[RR(95%CI)0.49(0.33,0.72])98

นอกจากนี้ผลจากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้าโดยสหรัฐจารุพงศ์ประภาและคณะ99พบว่าการใช้celecoxib400มก.ต่อวันหรือlumiracoxib100มก.ต่อวันมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารส่วนต้น [RR (95%CI)0.83 (0.36,1.89)]และส่วนปลาย[RR(95%CI)0.29(0.06,1.38)]ใกล้เคียงกับNSAIDs(naproxen,ibuprofen,diclofenac)ร่วมกับprotonpumpinhibitor(omeprazole,lanzoprazole)ในขณะที่ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารส่วนกลางนั้นเกิดในกลุ่มCOX-2inhibitorน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ[RR(95%CI)0.38(0.16,0.89)]อนึ่งการใช้COX-2 inhibitorจะช่วยลดการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารชนิดรุนแรง (majorGIevent)อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับการใช้NSAIDsร่วมกับPPI เฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ผู้ที่มีอายุมากกว่า60ปี เคยมีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือใช้ยาแอสไพรินร่วมด้วย [RR (95%CI)0.32(0.2,0.51)]เท่านั้น

ตับและทางเดินน้ำดีจากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้าโดยSoni และ

คณะ100ที่รวบรวมข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่ม41การศึกษาในผู้ป่วยRAข้อเสื่อมankylosingspondylitis

�� OK.indd 29 7/12/2557 18:36:09


30

ปวดหลังเรื้อรังและAlzheimer’s diseaseพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ celecoxibนานเกิน 12 สัปดาห์นั้นมีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบชนิดรุนแรงกล่าวคือมีเอนไซม์alanineaminotransferase(ALT)อย่างน้อย3 เท่าหรือสูงกว่าค่าปกติร่วมกับมีbilirubinอย่างน้อย2 เท่าหรือสูงกว่าค่าปกตินั้นใกล้เคียงกับทั้งยาหลอกnaproxenและibuprofenแต่เมื่อเทียบกับdiclofenacพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับcelecoxibนั้นมีความเสี่ยงนี้ต่ำกว่าเล็กน้อยแต่มีนัยสำคัญทางสถิติ[OR(95%CI)0.06(0.03-0.10)]

หัวใจและหลอดเลือดจากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า2การศึกษา101,102

พบว่าการรักษาด้วยทั้งcelecoxib200,400,และ800มก.ต่อวันนานเกิน4สัปดาห์101และetoricoxib90-120มก.ต่อวันนาน4-12สัปดาห์102เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกนั้นเพิ่มอุบัติการณ์ในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองและอัตราการตายจากโรคดังกล่าวเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [อัตราการเกิดอุบัติการณ์การเกิดโรคต่อประชากร100คนต่อปี (event rate/100patient-year) (95%CI) เท่ากับ1.1(0.47,2.67)และ1.11(0.3,3.8)สำหรับcelecoxibและetoricoxibตามลำดับ]

นอกจากนี้celecoxibเมื่อเปรียบเทียบกับnaproxen1,000มก.ต่อวัน,diclofenac150มก.ต่อวัน,และ ibuprofen2,400มก.ต่อวันนานเกิน4สัปดาห์พบว่าทั้งไม่เพิ่มอุบัติการณ์ในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองและอัตราการตายจากโรคดังกล่าว101ส่วนetoricoxibนั้นเมื่อเทียบกับdiclofenac150มก.ต่อวันและ ibuprofen2,400มก.ต่อวันนาน4-12สัปดาห์ก็ไม่เพิ่มความเสี่ยงเช่นเดียวกัน [อัตราการเกิดอุบัติการณ์การเกิดโรคต่อประชากร100คนต่อปี(95%CI)เท่ากับ0.9(0.6,1.3)และ0.83(0.26,2.64)สำหรับcelecoxibและetoricoxibตามลำดับ]แต่etoricoxibเมื่อเทียบกับnaproxen1,000มก.ต่อวันพบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [อัตราการเกิดอุบัติการณ์การเกิดโรคต่อประชากร100คนต่อปี(95%CI)เท่ากับ1.7(0.9,3.18)]102

ไตจากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า 2การศึกษา96,103

พบว่าการได้รับcelecoxib200-400มก.ต่อวันนานเกิน2สัปดาห์เมื่อเทียบกับยาหลอกนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการบวมอย่างมีนัยสำคัญ [RR (95%CI)1.9 (1.4,2.7)]และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูง[RR (95%CI)1.4 (0.85,2.4)]และมีคริอะตินีน (creatinine) เพิ่มขึ้นเกิน3 เท่าของค่าปกติ [RR (95%CI)1.65 (0.69,4.00)]แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ในขณะที่เมื่อเทียบกับnaproxen1,000มก.ต่อวัน,di-clofenac150มก.ต่อวัน,และ ibuprofen2,400มก.ต่อวันนาน4สัปดาห์พบว่าความเสี่ยงในการบวม[RR(95%CI)0.98(0.82,1.2)]ความดันโลหิตสูง[RR(95%CI)0.92(0.73,1.2)]และคริอะตินีนเพิ่มขึ้นเกิน3เท่าของค่าปกติไม่ต่างกัน[RR(95%CI)0.78(0.46,1.3)]103

ส่วนetoricoxib60,90,และ120มก.ต่อวัน เปรียบเทียบกับยาหลอกนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูง[RR(95%CI)1.6(0.8,3.5)]และบวม[RR(95%CI)1.2(0.6,2.6)]แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติแต่กลับพบว่าเมื่อเทียบกับnaproxen1,000มก.ต่อวัน,diclofenac150มก.ต่อวัน,และibuprofen2,400มก.ต่อวันนาน4-12สัปดาห์นั้นetoricoxib เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูง [RR (95%CI)1.7(1.4,1.9)]และบวม[RR(95%CI)1.5(1.2,1.9)]อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ96

วิธีการบริหารยา NSAIDsผลจากการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้าโดยTramerและ

�� OK.indd 30 7/12/2557 18:36:09


31

คณะ104ในปีค.ศ.1998ซึ่งรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยRAจำนวน201รายที่ได้รับยาketoprofen100มก.รูปรับประทานเทียบกับฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เป็นเวลา1-3สัปดาห์1การศึกษาและ indomethacin100มก.รูปรับประทานเทียบกับรูปเหน็บทวารหนัก (rectal route) เป็นเวลา1-3สัปดาห์นั้น4การศึกษาและketoprofen100มก.รูปรับประทานเทียบกับ indomethacin100มก.รูปเหน็บทวารหนัก1การศึกษาพบว่า ketoprofen รูปฉีดเข้ากล้ามเนื้อนั้นสามารถลดอาการปวดข้อได้ดีกว่าและออกฤทธิ์เร็วกว่ารูปรับประทานอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่อาการข้อฝืดตึงตอนเช้าไม่แตกต่างกันส่วนการศึกษาอื่นๆนั้นพบว่ายารูปรับประทานและรูปเหน็บทวารหนักนั้นมีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกันส่วนผลข้างเคียงที่มีรายงานได้แก่ความรู้สึกไม่สบาย(discomfort)ในตำแหน่งที่มีการฉีดยาหรือเหน็บยาท้องเสียจากการเหน็บยา

โดยสรุปคำแนะนำที่5นี้มีพื้นฐานมาจากผลการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบทั้งในแง่ประสิทธิภาพผลข้างเคียงและวิธีการบริหารยาแต่การศึกษาดังกล่าวนั้นมิได้ครอบคลุมNSAIDsทุกชนิดรวมทั้งNSAIDsบางชนิดที่มีในการศึกษานั้นไม่มีใช้ในประเทศไทยด้วยดังนั้นคำแนะนำดังกล่าวจึงเป็นการอนุมานว่าNSAIDsทุกตัวนั้นมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันระดับคำแนะนำจึงถูกลดจากระดับAเป็นBส่วนคำแนะนำสำหรับการบริหารยานั้นเนื่องจากยารูปเหน็บไม่มีใช้และไม่นิยมใช้ในประเทศไทยส่วนยารูปฉีดเข้ากล้ามเนื้อนั้นมีข้อมูลเฉพาะketoprofenซึ่งไม่มีใช้ในประเทศไทยนอกจากนี้ยารูปฉีดเข้ากล้ามเนื้อไม่เหมาะในการรักษาอาการปวดเรื้อรังที่ต้องใช้ยาระยะยาวดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงมีมติไม่แนะนำการใช้NSAIDsรูปฉีดหรือเหน็บในการบรรเทาอาการปวดและลดการอักเสบจากข้ออักเสบRA

อนึ่งการบริหารNSAIDsติดต่อกันนานเกิน2-4สัปดาห์นั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารหัวใจและโรคหลอดเลือดตับและทางเดินน้ำดีและไตดังนั้นควรเพิ่มความระมัดระวังในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงดังกล่าวได้แก่ผู้สูงอายุเคยมีประวัติแผลหรือเลือดออกในระบบทางเดินอาหารผู้ที่มีไตเสื่อมโรคตับหรือตับแข็ง เป็นต้นในผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดแผลหรือเลือดออกในระบบทางเดินอาหารอาจพิจารณาให้ยากลุ่มhighly selectiveCOX-2 inhibitorsหรือnon-selectiveNSAIDsร่วมกับproton-pump inhibitorsรายละเอียดในการบริหารยากลุ่มนี้ในระยะยาวให้ปลอดภัยและเกิดผลข้างน้อยที่สุดนั้นแนะนำให้ปฏิบัติตามคำแนะนำและข้อบ่งชี้การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีราคาแพงกลุ่มยาcyclooxygenase-2inhibitorsปี2556105

คำแนะนำที่ 6 อาจพิจารณาใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำA,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100) เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ มีข้ออักเสบรุนแรงกล่าวคือผู้ป่วยมีภาวะทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวัน หรือประกอบอาชีพได้ ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ผู้ป่วยมีข้อห้ามของการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เช่นไตเสื่อมตับเสื่อมเป็นต้น (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100) ขนาดที่แนะนำคือ prednisolone เท่ากับหรือน้อยกว่า 7.5 มิลลิกรัมต่อวัน (คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100) เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ควรพิจารณาหยุดยาหรือลดสเตียรอยด์ลงจนเหลือขนาดต่ำสุด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน (คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

�� OK.indd 31 7/12/2557 18:36:09


32

จากการสืบค้นวรรณกรรมที่ศึกษาเกี่ยวกับสเตียรอยด์ในการรักษาRAจำนวน129บทความนั้นพบการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า3การศึกษาซึ่งเป็นการศึกษาที่ได้มาจากฐานข้อมูลCochraneทั้งหมด106-108จากการศึกษาแบบสุ่มจำนวน8การศึกษาในผู้ป่วยRA462รายพบว่าการใช้สเตียรอยด์ขนาดต่ำคือเทียบเท่าเพรดนิโซโลน (prednisolone)15มก.ต่อวันหรือน้อยกว่านาน1 เดือนหรือน้อยกว่าสามารถลดอาการปวด [MD (95%CI) -1.51 (2.31, -0.71)]จำนวนข้อกดเจ็บ[MD-1.16(-1.69,-0.64)]ได้ดีกว่ายาหลอกและสามารถลดอาการปวด[MD(95%CI)-1.25(-2.24,-0.26)]และจำนวนข้อกดเจ็บ [MD-0.63(-1.16, -0.11)]ได้ดีกว่าNSAIDsอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ107ส่วนการใช้สเตียรอยด์ขนาดต่ำระยะเวลานานกว่า3 เดือนจากการศึกษาแบบสุ่มจำนวน7การศึกษาในผู้ป่วยRA508รายนั้นพบว่าสเตียรอยด์จะช่วยลดอาการปวดจำนวนข้อบวมข้อกดเจ็บรวมทั้งทำให้สมรรถภาพการทำงานของข้อดีขึ้นกว่าการได้ยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ [MD(95%CI) -0.31 (-0.56, -0.06), -3.80 (-6.74,-0.87),-2.14(-3.86,-0.43),และ-0.39(-0.63,-0.15)ตามลำดับ]แต่เมื่อเทียบกับaspirinและchloroquineไม่พบความแตกต่างกันทางสถิติ106

นอกจากนี้สเตียรอยด์ยังมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางภาพถ่ายทางรังสี กล่าวคือผลจากการศึกษาแบบสุ่มจำนวน15การศึกษาในผู้ป่วยRAที่เป็นมานานไม่เกิน2ปีจำนวน1,414รายพบว่าสเตียรอยด์นั้นช่วยลดภาวะข้อผุกร่อน(radiographicerosion)และช่องข้อแคบ(narrowingjointpace)ที่1และ2ปีหลังการรักษาได้ดีกว่ายาหลอกและNSAIDsทั้งที่ให้เป็นยาเดี่ยวหรือให้ร่วมกับยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค(diseasemodifyingantirheumaticdrugs;DMARDs)โดยประโยชน์จะชัดเจนถ้าให้ร่วมกับDMARDsการให้ยาขนาดต่ำคือเท่ากับหรือน้อยกว่า7.5มก.ต่อวันนั้นก็ได้ประโยชน์เช่นเดียวกับสเตียรอยด์ขนาดสูงการใช้ยาระยะสั้นคือน้อยกว่า26สัปดาห์ไม่ต่างจากการให้ยานานกว่านั้น108

ในแง่ของผลข้างเคียงนั้นจากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า โดยGøtzschePCและคณะ107ที่รวบรวมข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่ม12การศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างผลข้างเคียงของสเตียรอยด์กับยาหลอกและNSAIDsพบว่าการใช้สเตียรอยด์ขนาดเทียบเท่ากับเพรดนิโซโลน3ถึง17.5มก.ต่อวันนานตั้งแต่3 เดือนถึง3ปีนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อปวดแสบท้อง(dyspepsia)ความดันโลหิตสูง เบาหวานน้ำหนักเกินกระดูกสันหลังและกระดูกบริเวณอื่นหักและอารมณ์แปรปรวนและซึมเศร้า

จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นทำให้ผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องต้องกันว่าสเตียรอยด์มีประโยชน์ในการรักษาRAแต่เนื่องจากการรักษาด้วยสเตียรอยด์แม้จะเป็นขนาดต่ำนานเกิน3 เดือนนั้นก็เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงต่างๆดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำให้พิจารณาให้สเตียรอยด์ขนาดต่ำ เช่น เพรดนิโซโลนขนาดไม่เกิน7.5มก.ต่อวันซึ่งเพียงพอในการบรรเทาอาการและลดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกจากภาพถ่ายทางรังสีได้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่นมีข้ออักเสบรุนแรงกล่าวคือมีภาวะทุพพลภาพจนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันหรือประกอบอาชีพได้ ไม่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือมีข้อห้ามของการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เช่นไตเสื่อมตับแข็งเป็นต้นและเมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นควรพิจารณาลดยาลงให้เหลือขนาดต่ำสุดหรือจนหยุดยา เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากการให้ยานานไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์เพิ่มมากขึ้นแต่อาจเกิดผลข้างเคียงระยะยาวมากกว่า

�� OK.indd 32 7/12/2557 18:36:09


33

คำแนะนำที่ 7อาจพิจารณาใช้ยาผสมทรามาดอล (tramadol) ร่วมกับพาราเซตามอล (paracetamol)(คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)หรือยาทรามาดอลตัวเดียว(คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำC,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)ระยะสั้นเพื่อลดอาการปวดข้อ

จากการสืบค้นวรรณกรรมที่ศึกษาเกี่ยวกับยากลุ่มOpioidในการบรรเทาอาการปวดข้อพบการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า1การศึกษาจากฐานข้อมูลCochraneโดยWhittleSLและคณะในปีค.ศ.2011109ที่รวบรวมข้อมูลจาก11การศึกษาแต่มีการศึกษาที่ใช้ทรามาดอล(tramadol) เพียงการศึกษาเดียวคือการศึกษาโดยLeeEYMKและคณะ110 ในปีค.ศ.2006ซึ่งเป็นการศึกษายาผสมระหว่างทรามาดอล37.5มก.และพาราเซทตามอล325มก. (TP)วันละ3ครั้ง ใช้ระยะสั้น1 สัปดาห์ในผู้ป่วย RA 277 ราย พบว่า TP มีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการบรรเทาอาการปวด[MD(95%CI)-6.58(-11.55,-1.61)]มีจำนวนผู้ป่วยที่รู้สึกว่ายาTPดีถึงดีมากกว่า[RR (95%CI)1.33 (0.97,1.82)]และผู้ป่วยหยุดยาเนื่องยาไม่ได้ผลน้อยกว่ายาหลอก [RR (95%CI)0.33(0.02,5.18)]สมรรถภาพของข้อขึ้นดีแต่ไม่แตกต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ[MD(95%CI)-0.07(-0.32,0.18)]ในแง่ของผลข้างเคียงนั้นพบว่าผู้ป่วยเกิดผลข้างเคียง[RR4.70(2.48,8.91)]และมีผู้ที่ต้องหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียง [RR (95%CI)6.37 (1.58,25.69)]มากกว่ายาหลอกผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่คลื่นไส้(ร้อยละ34)อาเจียน(ร้อยละ16)และเวียนศีรษะ(ร้อยละ20)

จากหลักฐานดังกล่าวผู้เชี่ยวชาญจึงมีมติว่าอาจพิจารณาใช้ยาผสมทรามาดอลร่วมกับพาราเซตามอล(paracetamol)หรือยาทรามาดอลตัวเดียวซึ่งเป็นการอนุมานข้อมูลจากการศึกษาในยาผสมเพื่อลดอาการปวดข้อจากRAแต่ควรบริหารในระยะสั้น เนื่องจากผู้ป่วยเกิดผลข้างเคียงได้บ่อยถึงแม้จะใช้ระยะสั้นเพียง1สัปดาห์ตามการศึกษาข้างต้น

คำแนะนำที่ 8แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (disease modifying anti-rheumatic drugs; DMARDs) ตั้งแต่เริ่มให้การวินิจฉัย (คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

จากการสืบค้นหาการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบไม่พบการศึกษาที่เกี่ยวข้องแต่พบการศึกษาแบบสุ่มและการศึกษาแบบเฝ้าสังเกตที่เกี่ยวข้องอย่างละ1การศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการให้DMARDsตั้งแต่ระยะแรกเมื่อได้รับการวินิจฉัย (early treatment)หรือการให้DMARDsช้า (delayedtreatment)111,112พบว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้DMARDsช้าคือนานเกิน8สัปดาห์หลังการวินิจฉัยโรคการได้DMARDsเร็วภายใน1วันหลังการวินิจฉัยนั้นจะทำให้ผู้ป่วยมีการตอบสนองตามเกณฑ์ACR20(ร้อยละ40และ21,p=0.02) อาการปวดลดลงมากกว่าร้อยละ20ประเมินโดยVASใน100มิลลิเมตร (ร้อยละ58และ31,p=0.004)ที่12สัปดาห์มากกว่า112ค่าการอักเสบESRที่5ปีน้อยกว่า [MD(95%CI)20และ23,p<0.05)อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติและมีสมรรถภาพการใช้งานข้อที่5ปีดีกว่า[MD(95%CI)-0.2(0.8)และ-0.1(0.9),p>0.05]111กลุ่มที่ได้DMARDsช้า

จากผลการศึกษาดังกล่าวทำให้ผู้เชี่ยวชาญมีมติเห็นชอบว่าการรักษาด้วยDMARDsตั้งแต่เมื่อเริ่มวินิจฉัยโรคนั้นมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยจึงแนะนำให้เริ่มDMARDsแก่ผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่เริ่มให้การวินิจฉัยRA

�� OK.indd 33 7/12/2557 18:36:10


34

คำแนะนำที่ 9DMARDs ที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine

(คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำA,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100),และ chloroquine (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

ประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของ Methotrexate, sulfasalazine, และยาต้านมาลาเรียจากการสืบค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของmethotrexate (MTX)sulfasalazine

(SSZ)และยาต้านมาลาเรีย ได้แก่chloroquine (CQ)และhydroxychloroquine (HCQ)พบการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์แบบเมต้า3การศึกษาจากฐานข้อมูลCochraneโดยเป็นการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของDMARDsดังกล่าวกับยาหลอก

สำหรับMTXนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่ม5การศึกษาในผู้ป่วยRAจำนวน300รายพบว่าMTXมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกทั้งในแง่ของลดอาการปวดที่ประเมินโดยผู้ป่วยด้วยVAS0-10เซนติเมตร[MD(95%CI)-3.00(-4.07,-1.93)]จำนวนข้อกดเจ็บ[MD(95%CI)-17.85(-23.97,-11.73)]จำนวนข้อบวม[MD(95%CI)-7.31(-10.44,-4.18)]ภาวะโรคกำเริบที่ประเมินโดยแพทย์[MD(95%CI)-1.05(-1.31,-0.80)]และผู้ป่วย [MD(95%CI) -0.91 (-1.20, -0.63)]ด้วยVAS0-10 เซนติเมตรและสมรรถภาพการทำงานข้อ[MD(95%CI)-0.48(-0.58,-0.38)]ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติส่วนค่าการอักเสบลดลงมากกว่ายาหลอก[MD(95%CI)-8.95(-18.17,0.27)]แต่ไม่มีนัยสำคัญส่วนจำนวนผู้ป่วยหยุดMTXเนื่องจากยาไม่ได้ผลนั้นก็น้อยกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วยOR (95%CI)0.22 (0.09,0.52) ในแง่ของผลข้างเคียงนั้นพบว่ามีผู้ป่วยหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงต่างๆของMTXมากกว่ายาหลอกด้วยOR(95%CI)3.47 (1.82,6.64) โดยจำแนกเป็นผลข้างเคียงต่างๆได้แก่ เยื่อบุทางเดินอาหารอักเสบ (mucositis) [OR (95%CI)1.26(0.33,4.79)]ตับอักเสบ[OR(95%CI)4.14(1.71,10.05)]ติดเชื้อ[OR(95%CI)6.97(0.14,351.74)]และเม็ดเลือดผิดปกติ[OR(95%CI)4.20(0.94,18.68)]113

สำหรับSSZนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่ม6การศึกษาในผู้ป่วยRAจำนวน468รายพบว่าSSZมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกทั้งในแง่ของลดอาการปวดที่ประเมินโดยผู้ป่วยด้วยVAS0-10 เซนติเมตร[MD(95%CI)-8.71(-14.8,-2.62)]จำนวนข้อกดเจ็บ[MD(95%CI)-2.45(-4.15,-0.74)]จำนวนข้อบวม[MD (95%CI) -2.38 (-3.73, -1.03)] และค่าการอักเสบ [MD (95%CI) -17.58 (-21.93, -13.23)]อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติส่วนจำนวนผู้ป่วยหยุดSSZ เนื่องจากยาไม่ได้ผลนั้นก็น้อยกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วยOR (95%CI)0.23 (0.14,0.37) ในแง่ของผลข้างเคียงนั้นพบว่ามีผู้ป่วยหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงต่างๆของSSZมากกว่ายาหลอกด้วยOR(95%CI)3.01(1.82,4.99)โดยจำแนกเป็นผลข้างเคียงต่างๆได้แก่ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร[OR(95%CI)2.44[1.12,5.32]ผื่นผิวหนัง[OR(95%CI)3.43(1.30,9.09)]ตับอักเสบ[OR(95%CI)3.63(0.72,18.23)]และเม็ดเลือดผิดปกติ[OR(95%CI)2.84(0.48,16.75)]114

สำหรับยาต้านมาลาเรียนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาแบบสุ่ม4การศึกษาในผู้ป่วยRAจำนวน592รายโดยทั้งหมดเป็นการศึกษาในhydroxychloroquine(HCQ)ขนาด400มก.ต่อวันนาน24-48สัปดาห์พบว่าHCQมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกทั้งในแง่ของลดอาการปวดที่ประเมินโดยผู้ป่วยด้วยVAS0-10เซนติเมตร[MD(95%CI)-0.45(-0.72,-0.18)]จำนวนข้อกดเจ็บ[MD(95%CI)-2.57(-3.78,-1.36)]จำนวนข้อบวม[MD(95%CI)-3.71(-4.86,-2.57)]ภาวะโรคกำเริบที่ประเมินโดยแพทย์[MD(95%CI)-0.39(-0.57,-0.21)]และผู้ป่วย[MD(95%CI)-0.34(-0.53,-0.15)]ด้วยVAS0-10เซนติเมตรและค่าการอักเสบลดลงมากกว่า

�� OK.indd 34 7/12/2557 18:36:10


35

ยาหลอก[MD(95%CI)-6.38(-8.51,-4.24)]อย่างมีนัยสำคัญทางสถิตินอกจากนี้จำนวนผู้ป่วยหยุดHCQเนื่องจากยาไม่ได้ผลนั้นก็น้อยกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วยOR (95%CI)0.55 (0.33,0.91)ในแง่ของผลข้างเคียงนั้นพบว่ามีผู้ป่วยหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงต่างๆของHCQไม่ต่างจากยาหลอก [OR(95%CI)0.83(0.41,1.75)]115

จากผลการศึกษาดังกล่าวที่แสดงถึงประสิทธิภาพของยาทั้ง3ชนิดในการรักษาRAโดยที่มีผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำให้พิจารณาเริ่มการรักษาด้วยDMARDsทั้งสามชนิดนี้ได้อนึ่งCQนั้นไม่มีข้อมูลแต่ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาจากประสบการณ์แล้วว่าCQนั้นมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับHCQและมีใช้ทั่วทุกโรงพยาบาลในประเทศไทยนอกจากนี้ยังมีราคาถูกกว่าHCQมากจึงแนะนำให้ใช้รักษาRAได้เช่นเดียวกันแต่เนื่องจากเป็นการอนุมานผลมาจากการศึกษาของHCQระดับของคำแนะนำจึงลดลงมาเหลือB

ส่วนการพิจารณาเลือกยาใดเป็นยาตัวแรกนั้นจากการสืบค้นข้อมูลเพื่อหาการศึกษาที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาทั้งสามนี้พบการศึกษาแบบสุ่ม6การศึกษา116-121คณะทำงานได้ทำการวิเคราะห์แบบเมต้าได้ผลดังนี้ ในการเปรียบเทียบระหว่างMTX7.5-25มก.ต่อสัปดาห์กับSSZ1-4กรัมต่อวันนาน12-18 เดือนใน3การศึกษา117,118,120พบว่าMTXมีแนวโน้มว่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าSSZ เล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติทั้งในการประเมินอาการปวด [MD (95%CI) -1.3 (-7.51,4.91)]จำนวนข้อบวม [MD(95%CI)-3.2(-1.58,2.69)]Diseaseactivityscore(DAS)[MD(95%CI)0.02(-0.3,0.34)]ESR[MD(95%CI) -1.03 (-2.35,0.29)]สมรรถภาพการทำงานของข้อ [MD (95%CI)-0.14 (-0.43,0.15)]และจำนวนผู้ป่วยที่หยุดยาเนื่องจากยาไม่ได้ผล [RR (95%CI) 0.65 (0.26,1.62)]ส่วนจำนวนผู้ป่วยที่หยุดยาเนื่องจากเกิดผลข้างเคียงจากMTXนั้นน้อยกว่าSSZแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติเช่นเดียวกัน[RR(95%CI)0.7(0.27,1.83)]ส่วนการศึกษาที่เปรียบเทียบMTX7.5-17.5มก.ต่อสัปดาห์กับCQ250-500มก.ต่อวันนาน6เดือนนั้นในผู้ป่วย147ราย119พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับMTXนั้นมีจำนวนข้อบวมข้อกดเจ็บและมีข้อฝืดตอนเช้าลดลงมากกว่ากลุ่มที่ได้รับCQอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติส่วนผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่คลื่นไส้อาเจียนตับอักเสบและแผลในปากนั้นพบในกลุ่มMTXมากกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติสำหรับSSZเปรียบเทียบกับHCQมี2การศึกษาได้แก่SSZ1กรัมต่อวันกับHCQ250มก.ต่อวันนาน6 เดือนในผู้ป่วย117ราย116และSSZ2กรัมต่อวันกับHCQ400มก.ต่อวันในช่วง24สัปดาห์แรกแล้วลดลงเหลือ200มก.ต่อวันจนครบ48สัปดาห์ในผู้ป่วย40ราย121พบว่าSSZมีประสิทธิภาพดีกว่าHCQ เล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิตินอกจากนี้ยังพบว่า SSZออกฤทธิ์เร็วกว่าแต่มีผลข้างเคียงมากกว่าHCQ เมื่อวิเคราะห์แบบเมต้าโดยการประเมินจำนวนผู้ที่หยุดยาไม่ว่าเกิดจากยาไม่ได้ผลหรือจากผลข้างเคียงนั้นพบว่าไม่แตกต่างกัน [RR (95%CI)1.05(0.62,1.78)]

ถึงแม้ว่าผลจากการศึกษาดังกล่าวนั้นพบว่าMTXและSSZมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันและเหนือกว่ายาต้านมาลาเรียแต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านเห็นว่ายาต้านมาลาเรียนั้นค่อนข้างปลอดภัยและยังได้ผลกับผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงดังนั้นจึงมีมติไม่แนะนำว่าควรพิจารณายาตัวใดเป็นตัวแรกแต่ให้เริ่มตัวไหนก่อนก็ได้อนึ่งควรระวังในการเริ่มSSZนั้นต้องตรวจสอบประวัติการแพ้ยากลุ่มซัลฟาก่อนพิจารณาเริ่มยาทุกครั้ง

ยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคชนิดเดี่ยว (Monotherapy) และผสม (Combination therapy)

ส่วนการพิจารณายาเดี่ยวหรือยาผสมนั้น จากการสืบค้นการศึกษาทั้งหมด 2,666 การศึกษาพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง11การศึกษา116-118,122-129ซึ่งประกอบด้วยการเปรียบเทียบระหว่าง1)MTXกับMTX+SSZ,MTX+CQ,MTX+SSZ+CQ,และSSZ+HCQ2)SSZกับMTX+SSZและSSZ+HCQ3)HCQกับHCQ+SSZและ4)กลุ่มยาเดี่ยวได้แก่HCQ,MTX,หรือSSZตัวใดตัวหนึ่งโดยไม่ระบุกับMTX+SSZ,

�� OK.indd 35 7/12/2557 18:36:10


36

MTX+HCQ,หรือMTX+SSZ+HCQในผู้ป่วยRAทั้งหมด1,072รายคณะทำงานได้ทำการวิเคราะห์แบบเมต้าพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาผสมนั้นตอบสนองต่อการรักษาดีกว่าผู้ที่ได้รับยาเดี่ยวทั้งในการประเมินการตอบสนองตามเกณฑ์ACR20[RR(95%CI)1.73(1.04,2.89)],ACR50[RR(95%CI)1.65(1.34,2.04)],ACR70[RR(95%CI)2.91(0.6,14.15)],ACRremission[RR(95%CI)1.71(1.25,2.35)],และEULARgoodresponse[RR(95%CI)1.55(0.64,3.74)]นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับยาเดี่ยวนั้นมีข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายทางรังสีมากกว่ากลุ่มที่ได้รับยาผสม [RR (95%CI)2.09 (1.62,2.7)]แต่อย่างไรก็ดีผู้ที่ได้รับยาผสมนั้นมีแนวโน้มเกิดผลข้างเคียงจนต้องหยุดยาบ่อยกว่ากลุ่มยาเดี่ยว [RR (95%CI)1.06 (0.79,1.42)]ดังนั้นเมื่อวิเคราะห์โดยการประเมินจำนวนผู้ที่หยุดยาไม่ว่าเกิดจากยาไม่ได้ผลหรือจากผลข้างเคียงนั้นพบว่าผู้ที่ได้ยาผสมนั้นต้องหยุดยาบ่อยกว่ากลุ่มยาเดี่ยวเล็กน้อยแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ[RR(95%CI)1.22(0.95,1.57)]

จากผลดังกล่าวข้างต้นทำให้ผู้เชี่ยวชาญไม่สามารถลงมติเป็นเอกฉันท์ได้ว่าแพทย์ทั่วไปควรใช้ยาผสมหรือไม่เนื่องจากถึงแม้ยาผสมนั้นจะมีประสิทธิภาพดีกว่าแต่ก็มีผลข้างเคียงค่อนข้างมากดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นจะต้องได้รับการติดตามและประเมินผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิดจากผู้ที่มีความชำนาญดังนั้นถ้าแพทย์ที่คุ้นเคยกับการใช้ยาและติดตามผลข้างเคียงของMTX,SSZ,และยาต้านมาลาเรียอาจจะพิจารณาให้เป็นยาผสม2หรือ3ชนิดในผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกที่อาจจะมีโรครุนแรงในอนาคต(poorprognosticfactor)ได้แก่

มีจำนวนข้อบวมที่เกิดจากการอักเสบหลายข้อ(swollenjoint)130,131 สมรรถภาพการทำงานของข้อจำกัดมาก มีอาการนอกข้อ(extra-articularmanifestation)เช่นปุ่มรูมาตอยด์หลอดเลือดอักเสบ มีค่าการอักเสบได้แก่ESR131,132หรือCRP130,131,133สูง ตรวจพบrheumatoidfactor132-134หรือanti-citrullinatedpeptideantibodies135-137

ในเลือด ตรวจพบข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายทางรังสีมือและเท้า130,133,136,137

ขนาดยาที่เหมาะสมขณะเริ่มบริหารยาจากการสืบค้นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มMTXจากทั้งหมด2,676การศึกษาพบการศึกษาแบบสุ่ม

และปกปิด(randomized,doubleblind,controlledtrial)ที่เกี่ยวข้องเพียง2การศึกษาได้แก่การศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการเริ่มMTXขนาดต่ำคือ7.5-10มก.ต่อสัปดาห์กับเริ่มขนาดสูง15-22มก.ต่อสัปดาห์นาน18สัปดาห์ในผู้ป่วยRA46ราย138พบว่าMTXขนาดสูงนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่าทั้งในแง่ลดอาการปวดจำนวนข้อกดเจ็บ และการประเมินความรุนแรงของโรคโดยผู้ป่วยและแพทย์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแต่อย่างไรก็ดีผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูงนั้นเกิดผลข้างเคียงต่างๆมากกว่าอาทิ เยื่อบุช่องปากอักเสบคลื่นไส้อาเจียนและการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการเริ่มMTX5มก.ต่อสัปดาห์ๆละครั้งกับเริ่ม5มก.ต่อสัปดาห์แบ่งเป็นครั้งละ2.5มก.2ครั้งต่อสัปดาห์นาน16สัปดาห์ในผู้ป่วยRA80ราย139พบว่าประสิทธิภาพของMTXสัปดาห์ละครั้งหรือสองครั้งไม่แตกต่างกัน

สำหรับSSZนั้นจากการสืบค้นข้อมูลทั้งหมด437การศึกษามีการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพียง1การศึกษาซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่มและปกปิดเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของSSZ1.5กรัมต่อวันกับ3กรัมต่อวันนาน24สัปดาห์ในผู้ป่วยRA60รายพบว่าSSZ3กรัมต่อวันนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่าในแง่ลดการอักเสบของข้อแต่อย่างไรก็ดีผู้ป่วยที่ได้รับยาขนาดสูงนั้นเกิดผลข้างเคียงต่างๆจนต้องหยุดยา (ร้อยละ30)มากกว่ากลุ่มที่ได้ขนาดต่ำ(ร้อยละ20)และส่วนใหญ่มักเกิดในช่วง1-5สัปดาห์แรกผลข้างเคียงที่พบบ่อยในช่วงแรกได้แก่คลื่นไส้อาเจียนแผลในปากและปวดแสบท้อง(dyspepsia)140

�� OK.indd 36 7/12/2557 18:36:10


37

ส่วนยาต้านมาลาเรียนั้นจากการสืบค้นข้อมูลทั้งหมด494การศึกษามีการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพียง1การศึกษาซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่มและปกปิดเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของHCQที่เริ่มขนาด400,800,และ1,200มก.ต่อวันเป็นเวลานาน6สัปดาห์และตามด้วยการศึกษาแบบเปิด(open-labelextension)400มก.ต่อวันนานจนครบ24สัปดาห์ในผู้ป่วยRA208รายพบว่าในช่วง6สัปดาห์แรกนั้นHCQขนาด1200มก.ต่อวันนั้นมีประสิทธิภาพดีกว่าขนาด800และ400มก.ต่อวันทั้งในแง่ของอาการปวดจำนวนข้อบวมข้อกดเจ็บและESRแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้มีผู้ป่วยที่ต้องหยุดยาเนื่องจากผลข้างเคียงต่างๆมากขึ้นตามขนาดยาคือร้อยละ4,7,และ9สำหรับขนาด400,800,และ1,200มก.ต่อวันตามลำดับ141

จากผลการศึกษาดังกล่าวข้างต้น จะเห็นได้ว่าการบริหารยากลุ่มนี้ในขนาดสูงในช่วงแรกนั้นจะมีประสิทธิภาพดีกว่าขนาดต่ำเพียงเล็กน้อยแต่อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงจนผู้ป่วยต้องหยุดการใช้ยานั้นไปดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำว่าควรเริ่มยาดังกล่าวขนาดต่ำแล้วค่อยๆ เพิ่มยาทุก4-12สัปดาห์จนได้ขนาดสูงสุดที่แนะนำดังแสดงในตารางที่ 5อนึ่งขนาดยาที่แนะนำสำหรับยาบางชนิดอาจจะไม่ใช่ขนาดยาสูงสุดที่อาจใช้ในการรักษาโรคนี้ เช่นMTXขนาดที่แนะนำคือ10มก.ต่อสัปดาห์ ในขณะที่ขนาดสูงสุดเท่ากับ20-25มก.ต่อสัปดาห์ แต่เนื่องจากยาขนาดสูงนั้นมีผลข้างเคียงค่อนข้างมากดังนั้น เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยผู้ป่วยที่ได้ยาขนาดสูงเหล่านี้จึงสมควรอยู่ในการดูแลของแพทย์เฉพาะทาง

คำแนะนำที่ 10แนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆก่อนเริ่มการรักษาตามชนิดยา ได้แก่ ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของตับและไต จอประสาทตา ภาพรังสีทรวงอก และการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี (คุณภาพของหลักฐานระดับ4,ระดับของคำแนะนำC,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)จากการสืบค้นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงของDMARDsพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับMTX15

จาก80การศึกษา123,142-155พบว่าMTXทำให้เอนไซม์ตับเพิ่มขึ้นกว่าค่าปกติอย่างน้อย1 เท่าร้อยละ2.5-42และอย่างน้อย2เท่าร้อยละ3-20เม็ดเลือดขาวต่ำ(leucopenia)ร้อยละ11เกล็ดเลือดต่ำร้อยละ0.9-2และpancytopeniaร้อยละ1.4-2.1ส่วนการทำงานของไตนั้นพบมีการเพิ่มขึ้นของbloodureanitrogen(BUN)และคริอะตินีน (creatinine)ร้อยละ2-4ในแง่ของความผิดปกติของภาพถ่ายทางรังสีทรวงอกนั้นพบได้ร้อยละ0.9-3.4

ส่วนSSZนั้นผลของ4จาก34การศึกษา147,153,156,157พบว่าSSZทำให้เอนไซม์ตับเพิ่มขึ้นกว่าค่าปกติร้อยละ0.5-1.8แต่ถ้าให้ร่วมกับMTXนั้นเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ2.15ส่วนเม็ดเลือดขาวต่ำ(leucopenia)พบได้ร้อยละ1.5-2เกล็ดเลือดต่ำร้อยละ0.56และmegaloblasticanemiaนั้นพบได้ร้อยละ0.25และถ้าให้ร่วมกับMTXนั้นเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ2.5ส่วนการทำงานของไตนั้นพบมีการเพิ่มขึ้นของBUNและคริอะตินีนร้อยละ1-5และภาพถ่ายทางรังสีทรวงอกผิดปกตินั้นพบได้ร้อยละ1

ส่วนยาต้านมาลาเรีย5จาก17การศึกษา158-162นั้นพบว่าCQนั้นทำให้เกิดmaculopathyได้บ่อยกว่าHCQคือร้อยละ14-46และ3-4ตามลำดับ

สำหรับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซีในผู้ป่วย RAที่ได้รับการรักษาด้วยDMARDsนั้นพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 4การศึกษาการศึกษาแรกเป็นการศึกษาแบบเฝ้าสังเกตจากฮ่องกงโดยMokและคณะ163ในผู้ป่วยRA29รายที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี23รายและซี6รายซึ่งได้รับการรักษาด้วยHCQ,SSZ,MTX,azathioprine,และเกลือทองแบบยาเดี่ยวหรือยาผสมพบว่าผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับผิดปกติก่อนเริ่มDMARDsนั้น เกิดตับอักเสบภายหลังได้รับDMARDsทั้งหมด (ร้อยละ100)และมากกว่าผู้ที่การ

�� OK.indd 37 7/12/2557 18:36:10


38

คำแนะนำที่ 11พิจารณาลดขนาดยาเมื่อโรคเข้าสู่ระยะสงบหรือควบคุมโรคได ้ (คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ65)

พิจารณาลดขนาดยาหรือหยุดยาเมื่อเกิดผลข้างเคียง (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

ในแง่ของการลดยาหรือหยุดยานั้นจากการสืบค้นวรรณกรรมพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการลดMTX1การศึกษาจากทั้งหมด1,978การศึกษาซึ่งเป็นการศึกษาโดยKremerและคณะ167 ในปีค.ศ.1995นั้นได้ศึกษาในผู้ป่วยRA47รายที่โรคควบคุมได้จากMTXนั้นมาแบ่งโดยสุ่ม(randomized)อย่างปกปิด(blind-ed)เป็น2กลุ่มคือได้ยาเท่าเดิมคือได้ยาสัปดาห์ละครั้งกับลดยาลงเป็นสัปดาห์เว้นสัปดาห์นาน6เดือนพบว่ากลุ่มที่ลดยาเป็นสัปดาห์เว้นสัปดาห์นั้นมีโรคกำเริบมากกว่า(ร้อยละ48)กลุ่มที่ไม่ได้ลดยา(ร้อยละ13)ส่วนSSZและยาต้านมาลาเรียนั้นไม่พบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง

จากผลการศึกษาดังกล่าวผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำว่าเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบหรือควบคุมโรคได้นานอย่างน้อย6เดือนขึ้นไปอาจพิจารณาลดยาลงจนเหลือขนาดน้อยที่สุดที่สามารถควบคุมไม่ให้โรคกำเริบได้และพิจารณาลดขนาดยาหรือหยุดยาเมื่อเกิดผลข้างเคียง

ทำงานของตับปกติก่อนเริ่มยา (ร้อยละ37) ส่วนภาวะhepatitisB reactivationพบเฉพาะผู้ที่ได้รับazathioprine เท่านั้นส่วนการศึกษาจากประเทศญี่ปุ่นโดยMoriและคณะ164 เมื่อปีค.ศ.2011ในผู้ป่วยRA239 รายพบว่ามีความชุกของHBsAg ร้อยละ0.8 anti-HBcAbร้อยละ25หรือ 60 รายโดยมี 2ใน60รายหรือร้อยละ3.3 ในกลุ่มanti-HBcAb เป็นบวกเกิดhepatitisB reactivationขึ้นโดยผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการรักษาด้วยtracolimus1รายและยาผสมระหว่างMTX,prednisolone,กับadalimumabอีก1รายส่วนอีกการศึกษาหนึ่งใช้ข้อมูลจากองค์การอาหารและยาประเทศญี่ปุ่น165 ได้รายงานการเกิดhepatitisBreactivationในผู้ป่วยRAที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี92รายจากผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อนี้ทั้งหมด98,069รายที่ได้รับการรักษาด้วยDMARDs โดยพบว่าความเสี่ยงในการเกิดhepatitisB reactivationเพิ่มขึ้นจากการรักษาด้วยMTXด้วยOR(95%CI)3.1(1.9–5.2)และจากสเตียรอยด์ด้วยOR(95%CI)2.3(1.3–4.0)และอีก1การศึกษาเป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วยRAและมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี29รายที่ได้รับการรักษาด้วยMTXหรือMTXร่วมกับetanerceptนาน54สัปดาห์นั้นไม่พบว่ามีผู้ป่วยที่มีเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้นหรือhepatitisCreactivationเลย166

จากผลการศึกษาแบบรายงานการเกิดผลข้างเคียง (case reportหรือcaseseries)case-controlหรือ cohortทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆก่อนเริ่มการรักษาตามชนิดยา ได้แก่การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดการทำงานของตับและไตการตรวจจอประสาทตาการตรวจภาพรังสีทรวงอกการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีตามชนิดของยาที่ได้รับดังแสดงในตารางที่6

�� OK.indd 38 7/12/2557 18:36:10


39

คำแนะนำที่ 12ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาและปรับยาทุก 1-3 เดือนในช่วง 6-12 เดือนแรก (คุณภาพของหลักฐานระดับ2,ระดับของคำแนะB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

ในการติดตามผลการรักษาทั้งในแง่ของประสิทธิภาพและผลข้างเคียงจากการรักษานั้นจากการสืบค้นวรรณกรรม717การศึกษาพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง8การศึกษา168-175ซึ่งทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบสุ่มและไม่ปกปิด เพื่อเปรียบเทียบกลยุทธ์การรักษาแบบเข้มงวด (intensivecareหรือ tightcontrol strategy)กับการติดตามการรักษาแบบดั้งเดิม (conventional careหรือ routine care)นาน6 เดือนถึง 3ปีในผู้ป่วยRAจำนวน2,473รายพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเข้มงวดนั้นมีผลการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบดั้งเดิมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกล่าวคือมีผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะโรคสงบมากกว่า (DAS28remissionร้อยละ31-65 เทียบกับร้อยละ16-21)มีจำนวนข้อบวม (ลดลง8-11ข้อเทียบกับ7-11ข้อ)และข้อกดเจ็บลดลงมากกว่า(ลดลง7-20ข้อเทียบกับ8-12ข้อ)ค่าการอักเสบESR(ลดลง9-30มม.ต่อชม.เทียบกับ7-16มม.ต่อชม.)หรือCRP (ลดลง0.04-3มก.ต่อเดซิลิตรเทียบกับ0.18-1.4มก.ต่อเดซิลิตร)ลดลงมากกว่าสมรรถภาพการทำงานของข้อดีขึ้น(HAQลดลง0.0-97เทียบกับ0-0.49)รวมทั้งมีข้อผุกร่อนจากภาพถ่ายทางรังสีเพิ่มขึ้นน้อยกว่า(totalSharpscoreเพิ่มขึ้น0-4.5เทียบกับ0-8.5)

อนึ่งการรักษาแบบเข้มงวดนั้นคือการรักษาโดยการติดตามผู้ป่วยทุก1-3 เดือนในช่วง6-18 เดือนแรกของการรักษาและตั้งเป้าหมายว่าผู้ป่วยทุกคนต้องเข้าสู่ภาวะโรคสงบ (remission)หรือโรคกำเริบน้อย(lowdiseaseactivity) โดยใช้ดัชนีการประเมินภาวะของโรคต่างๆทุกราย เช่นdiseaseactivity score(DAS)169,173,175,diseaseactivity score28 (DAS28)170,174,CRPลดลงมากกว่าร้อยละ50168,CRPลดลงมากกว่า2เท่าร่วมกับไม่มีข้อบวมหรือข้อกดเจ็บเลย171,ESR,จำนวนข้อกดเจ็บและการประเมินโดยผู้ป่วยลดลงจากก่อนเริ่มการรักษาอย่างน้อยร้อยละ20172ถ้าไม่อยู่ในระยะโรคสงบหรือกำเริบน้อยให้พิจารณาปรับยาDMARDsจนควบคุมโรคได้ ส่วนการติดตามการรักษาแบบดั้งเดิมนั้นเป็นการติดตามการรักษาห่างกว่า3เดือนและไม่ได้ใช้ดัชนีการประเมินโรคที่มาตรฐาน โดยอาจตัดสินใจการรักษาตามวิจารณญาณของแพทย์ผู้รักษาร่วมกับผู้ป่วย

เนื่องจากผลการศึกษาดังกล่าวข้างต้นเป็นไปในทางเดียวกันกล่าวคือสนับสนุนการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดในช่วงแรกของการรักษาและปรับDMARDsเมื่อโรคยังไม่สงบดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำว่าผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการติดตามการรักษาและปรับยาทุก1-3เดือนโดยเฉพาะในช่วง6-12เดือนแรกและพิจารณาปรับDMARDsเพื่อให้โรคเข้าสู่ระยะสงบโดยเร็วทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นและมีภาวะทุพพลภาพลดลง

คำแนะนำที่ 13ในการติดตามผลการรักษาแนะนำให้ประเมินดังต่อไปนี้ ได้แก่ อาการปวด จำนวนข้อบวมและข้อกดเจ็บ การประเมินสภาวะของโรคโดยผู้ป่วยและแพทย์และค่าการอักเสบ ได้แก่ ESR หรือ CRP (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ81)

ในส่วนของการประเมินภาวะของโรคในผู้ป่วยแต่ละรายนั้น ในแง่ของงานวิจัยมีการใช้ดัชนีการประเมินโรคหลายชนิด ได้แก่ การประเมินการกำเริบของโรค (diseaseactivity) เช่นDAS,DAS28, simplifieddiseaseactivity index (SDAI), clinicaldiseaseactivity index (CDAI), rheumatoidarthritisdiseaseactivity index (RADAI) เป็นต้นและการประเมินสมรรถภาพของข้อ เช่นhealthassessment

�� OK.indd 39 7/12/2557 18:36:10


40

คำแนะนำที่ 14แนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เพื่อติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นตามชนิดยา ได้แก่ ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของตับและไต อย่างน้อยทุก 1-3 เดือนจอประสาทตา ภาพรังสีทรวงอก ระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด อย่างน้อยทุก 1 ปีและเมื่อมีข้อบ่งชี้ (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

ในการติดตามการรักษานั้นนอกจากการประเมินประสิทธิภาพของยาแล้วยังต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการบริหารยาต่างๆได้แก่NSAIDsDMARDsและสเตียรอยด์ดังกล่าวข้างต้นดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เพื่อติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นตามชนิดยา (ตารางที่7)ได้แก่

ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดการทำงานของตับและไตอย่างน้อยทุก1-3เดือน จอประสาทตาภาพถ่ายรังสีทรวงอกระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดอย่างน้อยทุก1ปี และเมื่อมีข้อบ่งชี้กล่าวคือมีลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่าอาจเกิดผลข้างเคียง

คำแนะนำที่ 15ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการสอนการบริหารและการออกกำลังกายข้อเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของข้อและร่างกาย (คุณภาพของหลักฐานระดับ1,ระดับของคำแนะนำB,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)นอกจากการรักษาด้วยยาแล้วการทำกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของข้อก็เป็นการรักษาที่มี

ความจำเป็น เนื่องจากข้ออักเสบรูมาตอยด์นั้นเป็นข้ออักเสบเรื้อรังดังนั้นเมื่อข้อไม่ได้ใช้งานเป็นเวลานานจะทำให้ข้องอยึดติดผิดรูปพิสัยการเคลื่อนไหวลดลงและกล้ามเนื้อฝ่อลีบจากการไม่ได้ใช้งานเป็นเวลานาน(disuseatrophy)การทำกายภาพบำบัดจึงมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวข้อ (rangeofmo-tion) เพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ (strengthening) และยังเพิ่มความอดทนของร่างกายด้วย (endurance)การทำกายภาพบำบัดข้อนั้นมี2แบบคือการสอนให้ผู้ป่วยไปทำเองที่บ้าน(selfrehabilitation)และการทำ

questionnaire(HAQ)routineassessmentofpatientindexdata3(RAPID3)เป็นต้นจากการศึกษาคุณสมบัติและความถูกต้องของดัชนีในการประเมินภาวะของโรคพบว่าดัชนีเหล่านี้ค่อนข้างสัมพันธ์กับการประเมินภาวะของโรคและสมรรถภาพการทำงานของข้อ176-184จึงน่าจะมีประโยชน์ในการใช้ประเมินและติดตามการรักษาผู้ป่วยแต่อย่างไรก็ดีการประเมินตามดัชนีดังกล่าวต้องมีการคำนวณด้วยวิธีการที่ซับซ้อนซึ่งไม่เหมาะกับเวชปฏิบัติในชีวิตประจำวันที่มีข้อจำกัดในแง่ของเวลาและจำนวนผู้ป่วยที่แพทย์ต้องดูแลดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงมีความเห็นว่าการประเมินภาวะของโรคในเวชปฏิบัติทั่วไปนั้นให้ประเมินโดยนำปัจจัยต่างๆที่ดัชนีเหล่านี้ใช้มาประกอบการตัดสินใจในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้แก่จำนวนข้อบวมและข้อกดเจ็บอาการปวดการประเมินสภาวะของโรคโดยผู้ป่วยการประเมินสภาวะของโรคโดยแพทย์ค่าการอักเสบได้แก่ESRหรือCRPโดยไม่ต้องคำนวณให้เกิดความยุ่งยากซับซ้อนอนึ่งอาการปวดการประเมินสภาวะของโรคโดยผู้ป่วยและการประเมินสภาวะของโรคโดยแพทย์อาจทำให้เป็นรูปธรรมเพื่อให้ง่ายต่อการติดตามการรักษาโดยให้ประเมินความรุนแรงเป็นคะแนน0-10โดย0หมายถึงไม่ปวดหรือโรคสงบส่วน10หมายถึงปวดรุนแรงที่สุดหรือโรคกำเริบมากที่สุดและสามารถใช้ตัวเลขเหล่านี้ติดตามการรักษาได้

�� OK.indd 40 7/12/2557 18:36:11


41

กายภาพภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ(supervisedrehabilitation)จากสืบค้นวรรณกรรมที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการทำกายภาพทั้งสองแบบนี้ พบการศึกษาทั้งหมด 98 การศึกษา แต่เป็นการศึกษาแบบสุ่มจำนวน11การศึกษา185-195ในผู้ป่วยRA1,840รายนาน6สัปดาห์ถึง2ปี โดยการทำกายภาพบำบัดมีหลายชนิด ได้แก่การออกกำลังกายแบบแอโรบิก,high intensityweight-bearingexercises,moderatelyintensiveactivity,ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มกำลังและความคงทนของกล้ามเนื้อและเปรียบเทียบระหว่างการสอนให้ผู้ป่วยไปทำเองที่บ้าน โดยงานวิจัยหนึ่งให้วิดิทัศน์การออกกำลังกายแก่ผู้ป่วยทุกรายด้วยกับการทำกายภาพภายใต้การดูแลของนักกายภาพบำบัด เช่นการสอนทำกายภาพในห้องเรียน (classexer-cise)ออกกำลังกายในน้ำ เป็นต้น เมื่อสิ้นสุดการศึกษาพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ทำกายภาพภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญนั้นมี aerobiccapacityกำลังกล้ามเนื้อกำลังกล้ามเนื้อมือ (grip strength)สมรรถภาพการทำงานของข้อและผู้ป่วยรู้สึกว่าสุขภาพโดยรวม (perceivedhealthstatus)ดีกว่าผู้ป่วยที่ทำกายภาพเองที่บ้านนอกจากนี้อาการปวดข้อข้อฝืดตอนเช้า(morningstiffness)อ่อนเพลียซึมเศร้าลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติด้วย

ถึงแม้ผลการวิจัยทั้งหมดสนับสนุนการทำกายภาพภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญอย่างสอดคล้องกันแต่อย่างไรก็ดีการทำกายภาพดังกล่าวนั้นอาจมีข้อจำกัดหลายประการทำให้ไม่สามารถให้บริการได้ในทุกสถานพยาบาลทั่วประเทศไทยเป็นต้นว่าขาดแคลนนักกายภาพบำบัดที่มีความชำนาญขาดแคลนกำลังคนจัดกิจกรรมขาดอุปกรณ์และยังต้องพิจารณาความคุ้มค่าในแต่ละสถานพยาบาลด้วยนอกจากนี้ผู้ป่วยก็อาจจะไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมได้อย่างสม่ำเสมอดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงเห็นพ้องต้องกันว่าผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการสอนการบริหารและการออกกำลังกายข้อเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพโดยไม่จำกัดว่าจะจัดเป็นกิจกรรมกลุ่มในสถานพยาบาลภายใต้การควบคุมดูแลโดยนักกายภาพบำบัดหรือสอนให้ผู้ป่วยไปทำเองที่บ้านก็ได้แต่ในกรณีที่สอนให้ผู้ป่วยไปทำเองที่บ้านแพทย์ควรจะติดตามและตรวจสอบความถูกต้องและความสม่ำเสมอของการทำกายภาพบำบัดเป็นระยะ เพื่อแก้ไขข้อผิดพลาดและกระตุ้นเตือนให้ผู้ป่วยเห็นความสำคัญของการทำกายภาพบำบัดก็น่าจะช่วยให้การทำกายภาพบำบัดเองที่บ้านมีประสิทธิภาพดีขึ้น

ส่วนในแง่ของระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำกายภาพบำบัดนั้นจากการสืบค้นข้อมูลเพื่อหาการศึกษาที่เปรียบเทียบระหว่างการทำกายภาพตั้งแต่ระยะแรก (early rehabilitation)กับการชะลอการทำกายภาพ(delayedrehabilitation)นั้นไม่พบการศึกษาดังกล่าวแต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่(ร้อยละ53)นั้นเห็นสมควรว่าผู้ป่วยควรได้รับการทำกายภาพบำบัดตั้งแต่ระยะแรกของโรคเพื่อป้องกันภาวะทุพพลภาพในอนาคตเนื่องจากข้อที่ผิดรูปจากการอักเสบเป็นเวลานานนั้นอาจทำให้เกิดความพิการอย่างถาวร

คำแนะนำที่ 16แนะนำให้พิจารณา ส่งผู้ป่วยมารับการรักษากับอายุรแพทย์โรคข้อ เมื่อมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ เมื่อแพทย์ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหรือมีอาการนอกข้อที่รุนแรง ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วย DMARDs ขนาดสูงเป็นเวลา อย่างน้อย 3-6 เดือน ผู้ป่วยที่ได้คอร์ติโคสเตียรอยด์แล้วไม่สามารถหยุดยาได้ภายใน 6-12 เดือน ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา (คุณภาพของหลักฐานระดับ5,ระดับของคำแนะนำD,ความเห็นพ้องต้องกันร้อยละ100)

�� OK.indd 41 7/12/2557 18:36:11


42

บางครั้งผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์อาจจำเป็นจะต้องได้รับการดูแลรักษาโดยอายุรแพทย์โรคข้อแต่อย่างไรก็ดีในประเทศไทยนั้นอายุรแพทย์โรคข้อมีจำนวนจำกัดและไม่ได้ปฏิบัติงานในทุกจังหวัดดังนั้นคณะทำงานจึงได้สืบค้นข้อมูลเพื่อรวบรวมข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยจากแนวเวชปฏิบัติต่างๆ เพื่อพิจารณาและปรับให้เหมาะสมกับสถานการณ์และข้อจำกัดในประเทศไทยจากการรวบรวมคำแนะนำจากแนวเวชปฏิบัติในต่างประเทศนั้นพบแนวเวชปฏิบัติ 14ฉบับจากยุโรปและแคนาดา196-209พบว่าข้อบ่งชี้สำหรับการส่งต่อผู้ป่วยมารับการรักษาโดยอายุรแพทย์โรคข้อนั้นแบ่งเป็น2กลุ่มใหญ่ๆดังนี้

การส่งต่อเพื่อการวินิจฉัยได้แก่ มีข้อบวมอย่างน้อย3ข้อ ตรวจพบมีข้ออักเสบบริเวณข้อโคนนิ้วมือ(metacarpophalangealjoint)และข้อโคนนิ้วเท้า

(metatarsophalangealjoint) ข้อฝืดตอนเช้านานอย่างน้อย30นาที ข้ออักเสบมากกว่า1ข้อนานกว่า6สัปดาห์ ผู้ป่วยมารับการรักษาช้าคือมาพบแพทย์หลังจากมีอาการเกิน3เดือน ผู้ป่วยทุกรายที่มีข้ออักเสบ ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นข้ออักเสบรูมาตอยด์ ผู้ป่วยที่ยังต้องใช้NSAIDsนานเกิน6สัปดาห์หลังการรักษา ผู้ป่วยที่มีข้อบวมหลายข้อโดยเฉพาะรายที่ตรวจพบRFและ/หรือACPAในเลือดการส่งต่อเพื่อการรักษาได้แก่ ประเมินความรุนแรงของโรค ไม่แน่ใจในการรักษา พิจารณาให้การรักษาด้วยDMARDs ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้รวมทั้งผู้ป่วยที่มีข้อผิดรูปหรือพิการเพิ่มมากขึ้นหลังการรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหรือมีอาการนอกข้อที่รุนแรง ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังจากพิจารณาข้อบ่งชี้ทั้งหมดจากแนวเวชปฏิบัติทั้ง 14ฉบับร่วมกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญที่

พยายามปรับข้อบ่งชี้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศในปัจจุบันที่ประชุมมีมติว่ากรณีที่ผู้ป่วยสมควรได้รับการส่งตัวเพื่อมารับการรักษาโดยอายุรแพทย์โรคข้อได้แก่

เมื่อแพทย์ผู้รักษาไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยรายนั้นผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการประเมิน โดยผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคหรือมีอาการนอกข้อ(extraarticularmanifestation)ที่รุนแรง

เช่นข้อกระดูกสันหลังบริเวณต้นคอ (cervical)ที่ 1และ2 เคลื่อน interstitial lungdisease เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบรัดตีบ(constrictivepericarditis)Felty’ssyndromeเป็นต้นเนื่องจากผู้ป่วย เหล่านี้นอกจากจะต้องได้รับการดูแลรักษาโดยอายุรแพทย์โรคข้อแล้วอาจต้องได้รับการดูแลรักษา โดยแพทย์เฉพาะทางหลายสาขา

ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมอื่นๆเช่นไตเสื่อมตับแข็งหัวใจล้มเหลวชนิดเรื้อรังเป็นต้นเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาต่างๆทำให้

มีข้อจำกัดและข้อควรระวังในการรักษา

�� OK.indd 42 7/12/2557 18:36:11


43

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองไม่ดีต่อการรักษาด้วยDMARDsขนาดสูงเป็นเวลาอย่างน้อย 3-6เดือนผู้ป่วยเหล่านี้อาจจำเป็นต้องได้รับยาขนาดสูงขึ้นหรือเปลี่ยนเป็นDMARDsชนิดอื่น รวมทั้งในกลุ่มชีวภาพ (biologicagents)ซึ่งเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีแต่มีผลข้างเคียงที่ต้องเฝ้า ระวังเป็นพิเศษเช่นการติดเชื้อรุนแรงวัณโรคมะเร็งนอกจากนี้ยังมีราคาแพงดังนั้นการรักษาด้วย ยาเหล่านี้จึงควรอยู่ภายใต้การดูแลรักษาของผู้เชี่ยวชาญ

ผู้ป่วยที่ได้สเตียรอยด์แล้วไม่สามารถหยุดยาได้ภายใน6-12เดือน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรผู้ป่วยRAที่ตั้งครรภ์นั้นเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง(highrisk pregnancy)เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทั้งในข้อและอวัยวะนอกข้อเช่นการอักเสบเรื้อรังของข้อ สะโพกนั้นอาจทำให้ข้อติดหรือผิดรูปรวมทั้งอาจทำให้อุ้งเชิงกรานแคบลงซึ่งมีผลต่อการเจริญ เติบโตของทารกในครรภ์และการคลอดบุตรส่วนผู้ป่วยที่มีกระดูกข้อกระดูกสันหลังบริเวณต้นคอ

(cervical)ที่1และ2เคลื่อนและจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดโดยการดมยาสลบ(generalanesthesia) การใส่ท่อช่วยหายใจจะต้องเพิ่มความระมัดระวังเป็นพิเศษผู้ป่วยที่มี interstitial lungdisease หรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบรัดตีบ(constrictivepericarditis)ก็จะต้องได้รับการดูแลรักษา

เป็นพิเศษนอกเหนือจากการตั้งครรภ์ปกตินอกจากนี้ยาที่ใช้ในการรักษาRAหลายชนิดนั้นเป็นยา ที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ทารกในครรภ์และผ่านน้ำนมในปริมาณที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกได้

ดังนั้นก่อนผู้ป่วยจะตั้งครรภ์ขณะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตรควรได้รับการประเมินและดูแล รักษาจากอายุรแพทย์โรคข้อ

บทสรุปสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทยได้เสนอคำแนะนำ16หัวข้อเพื่อแนะแนวทางการวินิจฉัยการรักษา

และการส่งต่อผู้ป่วยตามหลักฐานทางการแพทย์ที่มีอยู่ในปัจจุบันประกอบกับความคิดเห็นและประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญให้แก่แพทย์ทั่วไปได้นำไปเป็นแนวทางในการปฏิบัติได้อย่างถูกต้องและเหมาะสมด้วยหวังว่าผู้ป่วยรูมาตอยด์จะได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานทางการแพทย์ ซึ่งน่าจะทำให้ผลการรักษานั้นดีขึ้นแต่อย่างไรก็ดีคำแนะนำดังกล่าวมิได้เป็นข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ปฏิบัติอาจจะปฏิบัติแตกต่างไปจากคำแนะนำนี้ได้ตามความเหมาะสมทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของผู้รักษาและผู้ป่วยที่จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยอื่นร่วมด้วยเสมอในเวชปฏิบัติ เป็นต้นว่าสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละรายทั้งปัจจัยทางกายภาพสิ่งแวดล้อมและเศรษฐานะรวมทั้งศักยภาพและทรัพยากรที่มีอยู่ในแต่ละสถานพยาบาลนั้นๆ

�� OK.indd 43 7/12/2557 18:36:11


44

เอกสารอ้างอิง

1. ScottDL,SymmonsDP,CoultonBL,PopertAJ.Long-termoutcomeoftreatingrheumatoid arthritis:resultsafter20years.Lancet1987;1:1108-11. 2. OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup.”TheOxfordLevelsofEvidence2”.OxfordCentre forEvidence-BasedMedicine..(Accessed2013,athttp://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.) 3. ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,etal.TheAmericanRheumatismAssociation1987revised criteriafortheclassificationofrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1988;31:315-24. 4. AletahaD,NeogiT,SilmanAJ,etal.2010Rheumatoidarthritisclassificationcriteria:AnAmerican CollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative. ArthritisRheum2010;62:2569-81. 5. BritsemmerK,UrsumJ,GerritsenM,vanTuylLH,vanSchaardenburgD.Validationofthe2010 ACR/EULARclassificationcriteriaforrheumatoidarthritis:slightimprovementoverthe1987 ACRcriteria.AnnRheumDis2011;70:1468-70. 6. CaderMZ,FilerA,HazlehurstJ,dePabloP,BuckleyCD,RazaK.Performanceofthe2010 ACR/EULARcriteriaforrheumatoidarthritis:comparisonwith1987ACRcriteriainaveryearly synovitiscohort.AnnRheumDis2011;70:949-55. 7. KanekoY,KuwanaM,KamedaH,TakeuchiT.Sensitivityandspecificityof2010rheumatoid arthritisclassificationcriteria.Rheumatology2011;50:1268-74. 8. vanderLindenMPM,KnevelR,HuizingaTWJ,vanderHelm-vanMilAHM.Classificationof rheumatoidarthritis:comparisonofthe1987AmericanCollegeofRheumatologycriteriaand the2010AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcriteria. ArthritisRheum2011;63:37-42. 9. VaracheS,CornecD,MorvanJ,etal.DiagnosticaccuracyofACR/EULAR2010criteriafor rheumatoidarthritisina2-yearcohort.JRheumatol2011;38:1250-7. 10. CornecD,VaracheS,MorvanJ,etal.ComparisonofACR1987andACR/EULAR2010criteria forpredictinga10-yeardiagnosisofrheumatoidarthritis.JointBoneSpine2012;79:581-5. 11. RenesesS,PestanaL,GarciaA.Comparisonofthe1987ACRcriteriaandthe2010ACR/EULAR criteriainaninceptioncohortofpatientswithrecent-onsetinflammatorypolyarthritis. ClinExpRheumatol2012;30:417-20. 12. BerglinE,DahlqvistSR.Comparisonofthe1987ACRand2010ACR/EULARclassificationcriteria forrheumatoidarthritisinclinicalpractice:aprospectivecohortstudy.ScandJRheumatol 2013;42:362-8. 13. BiliavskaI,StammTA,Martinez-AvilaJ,etal.Applicationofthe2010ACR/EULARclassification criteriainpatientswithveryearlyinflammatoryarthritis:analysisofsensitivity,specificityand predictivevaluesintheSAVEstudycohort.AnnRheumDis2013;72:1335-41. 14. MakinenH,KaarelaK,HuhtalaH,HannonenPJ,KorpelaM,SokkaT.Dothe2010ACR/EULAR orACR1987classificationcriteriapredicterosivediseaseinearlyarthritis?AnnRheum Dis2013;72:745-7. 15. Diagnosticcriteriaforrheumatoidarthritis:1958revisionbyacommitteeoftheAmerican RheumatismAssociation.AnnRheumDis1959;18:49-51.

�� OK.indd 44 7/12/2557 18:36:11


45

16. SunJ,ZhangY,LiuL,LiuG.Diagnosticaccuracyofcombinedtestsofanticycliccitrullinated peptideantibodyandrheumatoidfactorforrheumatoidarthritis:ameta-analysis. ClinExpRheumatol2014;32:11-21. 17. BesadaE,NikolaisenC,NossentH.Diagnosticvalueofantibodiesagainstmutatedcitrullinated vimentinforrheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol2011;29:85-8. 18. El-BarbaryAM,KassemEM,El-SerganyMA,EssaSA,EltomeyMA.Associationofanti-modified citrullinatedvimentinwithsubclinicalatherosclerosisinearlyrheumatoidarthritiscompared withanti-cycliccitrullinatedpeptide.JRheumatol2011;38:828-34. 19. Nicaise-RolandP,NogueiraL,DematteiC,etal.Autoantibodiestocitrullinatedfibrinogen comparedwithanti-MCVandanti-CCP2antibodiesindiagnosingrheumatoidarthritisatan earlystage:datafromtheFrenchESPOIRcohort.AnnRheumDis2013;72:357-62. 20. QinXDY,XuJ,LiTJ,LiS,ZhaoJM.Meta-analysis:diagnosticvalueofserumanti-mutated citrullinatedvimentinantibodiesinpatientswithrheumatoidarthritis. RheumatolInt2011;31:785-94. 21. Sizova.Diagnosticvalueofantibodiestomodifiedcitrullinatedvimentininearlyrheumatoid arthritis.HumImmunol2012;73:389-92. 22. FunovitsJ,AletahaD,BykerkV,etal.The2010AmericanCollegeofRheumatology/European LeagueAgainstRheumatismclassificationcriteriaforrheumatoidarthritis:methodological reportphaseI.AnnRheumDis2010;69:1589-95. 23. KoevoetsR,MachadoP,BombardierC,vanderHeijdeDM.Thevalueofconventional radiographsinundifferentiatedarthritis:asystematicreview.JRheumatolSuppl2011;87:26-30. 24. Al-GhamdiA,AttarSM.Extra-articularmanifestationsofrheumatoidarthritis:ahospital-based study.AnnSaudiMed2009;29:189-93. 25. FurstDE,ChangH,GreenbergJD,etal.Prevalenceoflowhemoglobinlevelsandassociations withotherdiseaseparametersinrheumatoidarthritispatients:evidencefromtheCORRONA registry.ClinExpRheumatol2009;27:560-6. 26. LeBoedecM,MarhadourT,Devauchelle-PensecV,etal.Baselinelaboratorytest abnormalitiesarecommoninearlyarthritisbutrarelycontraindicatemethotrexate: studyofthreecohorts(ESPOIR,VErA,andBrittany).SeminArthritisRheum2013;42:474-81. 27. NikolaisenC,FigenschauY,NossentJC.Anemiainearlyrheumatoidarthritisisassociated withinterleukin6-mediatedbonemarrowsuppression,buthasnoeffectondiseasecourse ormortality.JRheumatol2008;35:380-6. 28. PeetersHR,Jongen-LavrencicM,RajaAN,etal.Courseandcharacteristicsofanaemiain patientswithrheumatoidarthritisofrecentonset.AnnRheumDis1996;55:162-8. 29. RemachaAF,Rodriguez-delaSernaA,Garcia-DieF,GeliC,DiazC,GimferrerE.Erythroid abnormalitiesinrheumatoidarthritis:theroleoferythropoietin.JRheumatol1992;19:1687-91. 30. SegalR,BaumoehlY,ElkayamO,etal.Anemia,serumvitaminB12,andfolicacidinpatients withrheumatoidarthritis,psoriaticarthritis,andsystemiclupuserythematosus. RheumatolInt2004;24:14-9. 31. vanSteenbergenHW,vanNiesJA,vanderHelm-vanMilAH.Anaemiatopredictradiographic progressioninrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2013;72:e16. 32. VreugdenhilG,WognumAW,vanEijkHG,SwaakAJ.Anaemiainrheumatoidarthritis: theroleofiron,vitaminB12,andfolicaciddeficiency,anderythropoietinresponsiveness. AnnRheumDis1990;49:93-8.

�� OK.indd 45 7/12/2557 18:36:11


46

33. WolfeF,MichaudK.Anemiaandrenalfunctioninpatientswithrheumatoidarthritis. JRheumatol2006;33:1516-22. 34. BoireG,MenardHA,GendronM,LussierA,MyhalD.Rheumatoidarthritis:anti-Roantibodies defineanon-HLA-DR4associatedclinicoserologicalcluster.JRheumatol1993;20:1654-60. 35. DoranMF,CrowsonCS,PondGR,O’FallonWM,GabrielSE.Frequencyofinfectioninpatients withrheumatoidarthritiscomparedwithcontrols:apopulation-basedstudy. ArthritisRheum2002;46:2287-93. 36. IcenM,NicolaPJ,Maradit-KremersH,etal.Systemiclupuserythematosusfeaturesin rheumatoidarthritisandtheireffectonoverallmortality.JRheumatol2009;36:50-7. 37. SchneebergerE,CiteraG,HerediaM,MaldonadoCoccoJ.Clinicalsignificanceof anti-Roantibodiesinrheumatoidarthritis.ClinRheumatol2008;27:517-9. 38. CaspiD,ElkayamO,EisingerM,VardinonN,YaronM,M.B.Clinicalsignificanceoflowtiter anti-nuclearantibodiesinearlyrheumatoidarthritis:implicationsonthepresentationand long-termcourseofthedisease.RheumatolInt2001;20:43-7. 39. VasiliauskieneL,WiikA,Høier-MadsenM.Prevalenceandclinicalsignificanceofantikeratin antibodiesandotherserologicalmarkersinLithuanianpatientswithrheumatoidarthritis. AnnRheumDis2001;60:459-66. 40. PaulusHE,WiesnerJ,BulpittKJ,etal.Autoantibodiesinearlyseropositiverheumatoidarthritis, beforeandduringdiseasemodifyingantirheumaticdrugtreatment. JRheumatol2002;29:2513-20. 41. SjöwallC,SturmM,DahleC,etal.Abnormalantinuclearantibodytitersarelesscommon thangenerallyassumedinestablishedcasesofsystemiclupuserythematosus. JRheumatol2008;35:1994-2000. 42. BitterT,JeannetM,deHallerE,LejeuneM.Persistentyetreversibleasymmetricpauciarthritis (PRAP):aB27-associatedcluster.AnnRheumDis1979;38S84-91. 43. ChopraA,RaghunathD,SinghA.Chronicinflammatorypolyarthritidesinaselectpopulation ofyoungmen.Aprospectivestudy.JAssocPhysiciansIndia1989;37:748-51. 44. SherrittMA,TaitB,VarneyM,etal.Immunosusceptibilitygenesinrheumatoidarthritis. HumImmunol1996;51:32-40. 45. SarauxA,GuedesC,AllainJ,etal.HLA-B27inFrenchpatientswithrheumatoidarthritis. ScandJRheumatol1997;26:269-71. 46. Wallberg-JonssonS,JohanssonH,OhmanML,Rantapaa-DahlqvistS.Extentofinflammation predictscardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis. Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71. 47. CanG,SolmazD,BinicierO,etal.Highfrequencyofinflammatorybackpainandother featuresofspondyloarthritisinpatientswithrheumatoidarthritis.RheumatolInt 2013;33:1289-93. 48. RundbackJH,RosenbergZS,SolomonG.Theradiographicfeaturesofrheumatoidarthritis inHLA-B27-positivepatients.SkeletalRadiol1993;22:263-7. 49. CockelR,KendallMJ,BeckerJF,HawkinsCF.Serumbiochemicalvaluesinrheumatoiddisease. AnnRheumDis1971;30:166-70. 50. BradlowA,MowatAG.Alcoholconsumptioninarthriticpatients:clinicalandlaboratorystudies. AnnRheumDis1985;44:163-8.

�� OK.indd 46 7/12/2557 18:36:11


47

51. DesseinPH,JoffeBI,VellerMG,etal.Traditionalandnontraditionalcardiovascularrisk factorsareassociatedwithatherosclerosisinrheumatoidarthritis.JRheumatol2005;32:435-42. 52. PanoulasVF,MilionisHJ,DouglasKM,etal.Associationofserumuricacidwithcardiovascular diseaseinrheumatoidarthritis.Rheumatology2007;46:1466-70. 53. DaoussisD,PanoulasV,TomsT,etal.Uricacidisastrongindependentpredictorofrenal dysfunctioninpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisResTher2009;11:R116. 54. DaoussisD,PanoulasVF,AntonopoulosI,etal.Cardiovascularriskfactorsandnotdisease activity,severityortherapyassociatewithrenaldysfunctioninpatientswithrheumatoidarthritis. AnnRheumDis2010;69:517-21. 55. MagnusJH,DoyleMK,SrivastavSK.Serumuricacidandself-reportedrheumatoidarthritisin amultiethnicadultfemalepopulation.CurrMedResOpin2010;26:2157-63. 56. SantosMJ,VinagreF,SilvaJJ,GilV,FonsecaJE.Cardiovascularriskprofileinsystemic lupuserythematosusandrheumatoidarthritis:acomparativestudyoffemalepatients. ActaReumatolPort2010;35:325-32. 57. BermanA,EspinozaLR,DiazJD,etal.Rheumaticmanifestationsofhumanimmunodeficiency virusinfection.AmJMed1988;85:59-64. 58. BuskilaD,GladmanDD,LangevitzP,BookmanAA,FanningM,SalitIE.Rheumatologic manifestationsofinfectionwiththehumanimmunodeficiencyvirus(HIV). ClinExpRheumatol1990;8:567-73. 59. BermanA,ReboredoG,SpindlerA,LasalaME,LopezH,EspinozaLR.Rheumaticmanifestations inpopulationsatriskforHIVinfection:theaddedeffectofHIV.JRheumatol1991;18:1564-7. 60. CalabreseLH,KelleyDM,MyersA,O’ConnellM,EasleyK.Rheumaticsymptomsandhuman immunodeficiencyvirusinfection.Theinfluenceofclinicalandlaboratoryvariablesina longitudinalcohortstudy.ArthritisRheum1991;34:257-63. 61. MonteagudoI,RiveraJ,Lopez-LongoJ,CosinJ,Garcia-MonforteA,CarrenoL.AIDSand rheumaticmanifestationsinpatientsaddictedtodrugs.Ananalysisof106cases. JRheumatol1991;18:1038-41. 62. MunozFernandezS,CardenalA,BalsaA,etal.Rheumaticmanifestationsin556patients withhumanimmunodeficiencyvirusinfection.SeminArthritisRheum1991;21:30-9. 63. BlancheP,TaelmanH,SarauxA,etal.Acutearthritisandhumanimmunodeficiencyvirus infectioninRwanda.JRheumatol1993;20:2123-7. 64. Medina-RodriguezF,GuzmanC,JaraLJ,etal.Rheumaticmanifestationsinhuman immunodeficiencyviruspositiveandnegativeindividuals:astudyof2populationswith similarriskfactors.JRheumatol1993;20:1880-4. 65. SolingerAM,HessEV.RheumaticdiseasesandAIDS--istheassociationreal? JRheumatol1993;20:678-83. 66. LouthrenooW.MusculoskeletalManifestationsofHIVInfectioninThailand:AnAnalysisof 100Cases.JClinRheumatol1997;3:258-68. 67. BermanA,CahnP,PerezH,etal.Humanimmunodeficiencyvirusinfectionassociated arthritis:clinicalcharacteristics.JRheumatol1999;26:1158-62. 68. CasadoE,OliveA,HolgadoS,etal.Musculoskeletalmanifestationsinpatientspositivefor humanimmunodeficiencyvirus:correlationwithCD4count.JRheumatol2001;28:802-4. 69. MarquezJ,RestrepoCS,CandiaL,BermanA,EspinozaLR.Humanimmunodeficiency virus-associatedrheumaticdisordersintheHAARTera.JRheumatol2004;31:741-6.

�� OK.indd 47 7/12/2557 18:36:12


48

70. ZhangX,LiH,LiT,ZhangF,HanY.Distinctiverheumaticmanifestationsin98patientswith humanimmunodeficiencyvirusinfectioninChina.JRheumatol2007;34:1760-4. 71. EkwomPE,OyooGO,AmayoEO,MuriithiIM.Prevalenceandcharacteristicsofarticular manifestationsinhumanimmunodeficiencyvirusinfection.EastAfrMedJ2010;87:408-14. 72. Kaddu-MukasaM,SsekasanvuE,DdumbaE,ThomasD,KatabiraET.Rheumaticmanifestations amongHIVpositiveadultsattendingtheInfectiousDiseaseClinicatMulagoHospital. AfrHealthSci2011;11:24-9. 73. BuskilaD,ShnaiderA,NeumannL,etal.Musculoskeletalmanifestationsandautoantibody profilein90hepatitisCvirusinfectedIsraelipatients.SeminArthritisRheum1998;28:107-13. 74. CacoubP,PoynardT,GhillaniP,etal.Extrahepaticmanifestationsofchronichepatitis C.MULTIVIRCGroup.MultidepartmentVirusC.ArthritisRheum1999;42:2204-12. 75. RiveraJ,Garcia-MonforteA,Nunez-CortesJM.Extrahepaticsymptomsaspresenting manifestationsofhepatitisCvirusinfection.JClinRheumatol1999;5:268-72. 76. FaddaP,LaCivitaL,ZignegoAL,FerriC.[HepatitisCvirusinfectionandarthritis. Aclinico-serologicalinvestigationofarthritisinpatientswithorwithoutcryoglobulinemic syndrome].Reumatismo2002;54:316-23. 77. CacoubP,SaadounD,BourliereM,etal.HepatitisBvirusgenotypesandextrahepatic manifestations.JHepatol2005;43:764-70. 78. NissenMJ,FontangesE,AllamY,ZoulimF,TrepoC,MiossecP.Rheumatologicalmanifestations ofhepatitisC:incidenceinarheumatologyandnon-rheumatologysettingandtheeffectof methotrexateandinterferon.Rheumatology2005;44:1016-20. 79. SeneD,Ghillani-DalbinP,LimalN,etal.Anti-cycliccitrullinatedpeptideantibodiesin hepatitisCvirusassociatedrheumatologicalmanifestationsandSjogren’ssyndrome. AnnRheumDis2006;65:394-7. 80. RiccioA,PostiglioneL,LaDoganaP,SpanoA,MarzocchellaC,TarantinoG.Anti-cyclic citrullinatedpeptideantibodiesinpatientsaffectedbyHCV-relatedarthritis. JBiolRegulHomeostAgents2008;22:57-61. 81. MohammedRH,ElMakhzangyHI,GamalA,etal.Prevalenceofrheumatologicmanifestations ofchronichepatitisCvirusinfectionamongEgyptians.ClinRheumatol2010;29:1373-80. 82. Al-DahshanMA,Al-DahshanTA.HepatitisCvirusinfectionassociatedarthritis. JEgyptSocParasitol2012;42:33-40. 83. BaylissCE,DawkinsRL,CullityG,DavisRE,HoulistonJB.Laboratorydiagnosisofrheumatoid arthritis.Prospectivestudyof85patients.AnnRheumDis1975;34:395-402. 84. KreyPR,BailenDA.Synovialfluidleukocytosis.Astudyofextremes.AmJMed1979;67:436-42. 85. NorbergB,BjelleA,ErikssonS.Jointfluidleukocytosisofpatientwithrheumatoidarthritis Computeranalysisofpossibleexplanativefactors.ClinRheumatol1983;2:53-6. 86. FawthropF,HornbyJ,SwanA,HuttonC,DohertyM,DieppeP.Acomparisonofnormaland pathologicalsynovialfluid.BrJRheumatol1985;24:61-9. 87. LuukkainenR,KaarelaK,HuhtalaH,AuermaK,Merilahti-PaloR.Prognosticsignificanceof synovialfluidanalysisinrheumatoidarthritis.AnnMed1989;21:269-71. 88. HamiltonE,PattrickM,HornbyJ,DerrickG,DohertyM.Synovialfluidcalciumpyrophosphate dihydratecrystalsandalizarinredpositivity:analysisof3000samples. BrJRheumatol1990;29:101-4.

�� OK.indd 48 7/12/2557 18:36:12


49

89. GudbjornssonB,ZakA,NiklassonF,HallgrenR.Hypoxanthine,xanthine,andurateinsynovial fluidfrompatientswithinflammatoryarthritides.AnnRheumDis1991;50:669-72. 90. KortekangasP,AroHT,TuominenJ,ToivanenA.Synovialfluidleukocytosisinbacterial arthritisvs.reactivearthritisandrheumatoidarthritisintheadultknee. ScandJRheumatol1992;21:283-8. 91. LuukkainenR,HakalaM,SajantiE,HuhtalaH,Yli-KerttulaU,HameenkorpiR.Predictivevalue ofsynovialfluidanalysisinestimatingtheefficacyofintra-articularcorticosteroidinjections inpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis1992;51:874-6. 92. AbdullahS,Young-MinSA,HudsonSJ,KellyCA,HeycockCR,HamiltonJD.Grosssynovial fluidanalysisinthedifferentialdiagnosisofjointeffusion.JClinPathol2007;60:1144-7. 93. RichyF,RabendaV,MawetA,ReginsterJY.Flurbiprofeninthesymptomaticmanagement ofrheumatoidarthritis:avaluablealternative.IntJClinPract2007;61:1396-406. 94. GarnerS,FidanD,FrankishR,etal.Celecoxibforrheumatoidarthritis.CochraneDatabase SystRev2002:CD003831. 95. TarpS,BartelsEM,BliddalH,etal.Effectofnonsteroidalantiinflammatorydrugsonthe C-reactiveproteinlevelinrheumatoidarthritis:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials. ArthritisRheum2012;64:3511-21. 96. MooreRA,DerryS,McQuayHJ.Discontinuationratesinclinicaltrialsinmusculoskeletal pain:meta-analysisfrometoricoxibclinicaltrialreports.ArthritisResTher2008;10:R53. 97. MallenSR,EssexMN,ZhangR.GastrointestinaltolerabilityofNSAIDsinelderlypatients: apooledanalysisof21randomizedclinicaltrialswithcelecoxibandnonselectiveNSAIDs. CurrMedResOpin2011;27:1359-66. 98. RameyDR,WatsonDJ,YuC,BologneseJA,CurtisSP,ReicinAS.Theincidenceofupper gastrointestinaladverseeventsinclinicaltrialsofetoricoxibvs.non-selectiveNSAIDs: anupdatedcombinedanalysis.CurrMedResOpin2005;21:715-22. 99. JarupongprapaS,UssavasodhiP,KatchamartW.Comparisonofgastrointestinaladverse effectsbetweencyclooxygenase-2inhibitorsandnon-selective,non-steroidal anti-inflammatorydrugsplusprotonpumpinhibitors:asystematicreviewandmeta-analysis. JGastroenterol2013;48:830-8. 100. SoniP,ShellB,CawkwellG,LiC,MaH.Thehepaticsafetyandtolerabilityofthe cyclooxygenase-2selectiveNSAIDcelecoxib:pooledanalysisof41randomizedcontrolled trials.CurrMedResOpin2009;25:1841-51. 101. WhiteWB,WestCR,BorerJS,etal.Riskofcardiovasculareventsinpatientsreceivingcelecoxib: ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.AmJCardio2007;99:91-8. 102. CurtisSP,KoAT,BologneseJA,CavanaughPF,ReicinAS.Pooledanalysisofthrombotic cardiovasculareventsinclinicaltrialsoftheCOX-2selectiveInhibitoretoricoxib. CurrMedResOpin2006;22:2365-74. 103. MooreRA,DerryS,MakinsonGT,McQuayHJ.Tolerabilityandadverseeventsinclinicaltrials ofcelecoxibinosteoarthritisandrheumatoidarthritis:systematicreviewandmeta-analysis ofinformationfromcompanyclinicaltrialreports.ArthritisResTher2005;7:R644-65. 104. TramerMR,WilliamsJE,CarrollD,WiffenPJ,MooreRA,McQuayHJ.Comparinganalgesic efficacyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugsgivenbydifferentroutesinacuteand chronicpain:aqualitativesystematicreview.ActaAnaesthesiolScand1998;42:71-9.

�� OK.indd 49 7/12/2557 18:36:12


50

105. คณะทำงานย่อยกำหนดคำแนะนำและข้อบ่งชี้ด้านการใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีราคาแพง กลุ่มยาcyclooxygenase-2inhibitors.คำแนะนำและข้อบ่งชี้การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีราคาแพง กลุ่มยาcyclooxygenase-2inhibitorsIn:อรพรรณ์เมธาดิลกกุล,ed.คำแนะนำและข้อบ่งชี้การใช้ยา นอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีราคาแพงกรุงเทพฯ:บริษัทโอ-วิทย์(ประเทศไทย)จำกัด;2556:87-120. 106. CriswellLA,SaagKG,SemsKM,etal.Moderate-term,low-dosecorticosteroidsforrheumatoid arthritis.CochraneDatabaseSystRev2000:CD001158. 107. GotzschePC,JohansenHK.Short-termlow-dosecorticosteroidsvsplaceboandnonsteroidal antiinflammatorydrugsinrheumatoidarthritis.CochraneDatabaseSystRev2004:CD000189. 108. KirwanJR,BijlsmaJW,BoersM,SheaBJ.Effectsofglucocorticoidsonradiologicalprogression inrheumatoidarthritis.CochraneDatabaseSystRev2007:CD006356. 109. WhittleSL,RichardsBL,HusniE,BuchbinderR.Opioidtherapyfortreatingrheumatoidarthritis pain.CochraneDatabaseSystRev2011:CD003113. 110. LeeEY,LeeEB,ParkBJ,etal.Tramadol37.5-mg/acetaminophen325-mgcombinationtablets addedtoregulartherapyforrheumatoidarthritispain:a1-week,randomized,double-blind, placebo-controlledtrial.ClinTher2006;28:2052-60. 111. VerstappenSM,JacobsJW,BijlsmaJW,etal.Five-yearfollowupofrheumatoidarthritis patientsafterearlytreatmentwithdisease-modifyingantirheumaticdrugsversustreatment accordingtothepyramidapproachinthefirstyear.ArthritisRheum2003;48:1797-807. 112. DasSK,PareekA,MathurDS,etal.Efficacyandsafetyofhydroxychloroquinesulphatein rheumatoidarthritis:arandomized,double-blind,placebocontrolledclinicaltrial--an Indianexperience.CurrMedResOpin2007;23:2227-34. 113. Suarez-AlmazorME,BelseckE,SheaB,WellsG,TugwellP.Methotrexateforrheumatoidarthritis. CochraneDatabaseSystRev1998:CD000957. 114. Suarez-AlmazorME,BelseckE,SheaB,WellsG,TugwellP.Sulfasalazineforrheumatoidarthritis. CochraneDatabaseSystRev1998:CD000958. 115. Suarez-AlmazorME,BelseckE,SheaB,HomikJ,WellsG,TugwellP.Antimalarialsforrheumatoid arthritis.CochraneDatabaseSystRev2000:CD000959. 116. FaarvangKL,EgsmoseC,KrygerP,PodenphantJ,Ingeman-NielsenM,HansenTM. Hydroxychloroquineandsulphasalazinealoneandincombinationinrheumatoidarthritis: arandomiseddoubleblindtrial.AnnRheumDis1993;52:711-5. 117. HaagsmaCJ,vanRielPL,deJongAJ,vandePutteLB.Combinationofsulphasalazine andmethotrexateversusthesinglecomponentsinearlyrheumatoidarthritis:arandomized, controlled,double-blind,52weekclinicaltrial.BrJRheumatol1997;36:1082-8. 118. DougadosM,CombeB,CantagrelA,etal.Combinationtherapyinearlyrheumatoidarthritis: arandomised,controlled,doubleblind52weekclinicaltrialofsulphasalazineand methotrexatecomparedwiththesinglecomponents.AnnRheumDis1999;58:220-5. 119. AlamMR,HaqSA,MajumderMMI,DasSN,AlamMN.Methotrexateversuschloroquinein thetreatmentofrheumatoidarthritis.APLARJRheumatol2003;6:26-31. 120. CapellHA,MadhokR,PorterDR,etal.Combinationtherapywithsulfasalazineand methotrexateismoreeffectivethaneitherdrugaloneinpatientswithrheumatoid arthritiswithasuboptimalresponsetosulfasalazine:resultsfromthedouble-blind placebo-controlledMASCOTstudy.AnnRheumDis2007;66:235-41.

�� OK.indd 50 7/12/2557 18:36:12


51

121. Nuver-ZwartIH,vanRielPL,vandePutteLB,GribnauFW.Adoubleblindcomparative studyofsulphasalazineandhydroxychloroquineinrheumatoidarthritis:evidenceofan earliereffectofsulphasalazine.AnnRheumDis1989;48:389-95. 122. TrnavskyK,GatterovaJ,LinduskovaM,PeliskovaZ.Combinationtherapywith hydroxychloroquineandmethotrexateinrheumatoidarthritis.ZRheumatol1993;52:292-6. 123. FerrazMB,PinheiroGR,HelfensteinM,etal.Combinationtherapywithmethotrexateand chloroquineinrheumatoidarthritis.Amulticenterrandomizedplacebo-controlledtrial. ScandJRheumatol1994;23:231-6. 124. HaagsmaCJ,vanRielPL,deRooijDJ,etal.Combinationofmethotrexateandsulphasalazine vsmethotrexatealone:arandomizedopenclinicaltrialinrheumatoidarthritispatients resistanttosulphasalazinetherapy.BrJRheumatol1994;33:1049-55. 125. O’DellJR,HaireCE,EriksonN,etal.Treatmentofrheumatoidarthritiswithmethotrexate alone,sulfasalazineandhydroxychloroquine,oracombinationofallthreemedications. NEnglJMed1996;334:1287-91. 126. CalguneriM,PayS,CaliskanerZ,etal.Combinationtherapyversusmonotherapyforthe treatmentofpatientswithrheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol1999;17:699-704. 127. IslamMN,AlamMN,HaqSA,MoyenuzzamanM,PatwaryMI,RahmanMH.Efficacyof sulphasalazineplusmethotrexateinrheumatoidarthritis.BangladeshMedResCouncBull 2000;26:1-7. 128. TasciogluF,OnerC,ArmaganO.Comparisonoflowdosemethotrexateandsulphasalazine inthetreatmentofearlyrheumatoidarthritis.JRheumMedRehab2003;14:142-9. 129. CapellHA,MadhokR,PorterDR,etal.Combinationtherapywithsulfasalazineand methotrexateismoreeffectivethaneitherdrugaloneinpatientswithrheumatoid arthritiswithasuboptimalresponsetosulfasalazine:resultsfromthedouble-blind placebo-controlledMASCOTstudy.AnnRheumDis2007;66:235-41. 130. AletahaD,AlastiF,SmolenJS.Rheumatoidarthritisnearremission:clinicalratherthan laboratoryinflammationisassociatedwithradiographicprogression. AnnRheumDis2011;70:1975-80. 131. SmolenJS,VanDerHeijdeDM,StClairEW,etal.Predictorsofjointdamageinpatientswith earlyrheumatoidarthritistreatedwithhigh-dosemethotrexatewithorwithoutconcomitant infliximab:resultsfromtheASPIREtrial.ArthritisRheum2006;54:702-10. 132. GuilleminF,GerardN,vanLeeuwenM,SmedstadLM,KvienTK,vandenHeuvelW.Prognostic factorsforjointdestructioninrheumatoidarthritis:aprospectivelongitudinalstudyof318 patients.JRheumatol2003;30:2585-9. 133. VisserK,Goekoop-RuitermanYP,deVries-BouwstraJK,etal.Amatrixriskmodelforthe predictionofrapidradiographicprogressioninpatientswithrheumatoidarthritis receivingdifferentdynamictreatmentstrategies:posthocanalysesfromtheBeStstudy. AnnRheumDis2010;69:1333-7. 134. VastesaegerN,XuS,AletahaD,StClairEW,SmolenJS.Apilotriskmodelfortheprediction ofrapidradiographicprogressioninrheumatoidarthritis.Rheumatology2009;48:1114-21. 135. SanmartiR,Gomez-CentenoA,ErcillaG,etal.Prognosticfactorsofradiographicprogression inearlyrheumatoidarthritis:atwoyearprospectivestudyafterastructuredtherapeutic strategyusingDMARDsandverylowdosesofglucocorticoids.ClinRheumatol2007;26:1111-8.

�� OK.indd 51 7/12/2557 18:36:12


52

136. MarkatseliTE,VoulgariPV,AlamanosY,DrososAA.Prognosticfactorsofradiologicaldamagein rheumatoidarthritis:a10-yearretrospectivestudy.JRheumatol2011;38:44-52. 137. FautrelB,GrangerB,CombeB,SarauxA,GuilleminF,LeLoetX.Matrixtopredictrapid radiographicprogressionofearlyrheumatoidarthritispatientsfromthecommunitytreated withmethotrexateorleflunomide:resultsfromtheESPOIRcohort.ArthritisResTher 2012;14:R249. 138. FurstDE,KoehnkeR,BurmeisterLF,KohlerJ,CargillI.Increasingmethotrexateeffectwith increasingdoseinthetreatmentofresistantrheumatoidarthritis.JRheumatol1989;16:313-20. 139. PandyaS,AggarwalA,MisraR.Methotrexatetwiceweeklyvsonceweeklyinrheumatoid arthritis:apilotdouble-blind,controlledstudy.RheumatolInt2002;22:1-4. 140. PullarT,HunterJA,CapellHA.Sulphasalazineinthetreatmentofrheumatoidarthritis: relationshipofdoseandserumlevelstoefficacy.BrJRheumatol1985;24:269-76. 141. FurstDE,LindsleyH,BaethgeB,etal.Dose-loadingwithhydroxychloroquineimprovesthe rateofresponseinearly,activerheumatoidarthritis:arandomized,double-blindsix-week trialwitheighteen-weekextension.Arthritisandrheumatism1999;42:357-65. 142. WilliamsHJ,WillkensRF,SamuelsonCO,Jr.,etal.Comparisonoflow-doseoralpulse methotrexateandplacebointhetreatmentofrheumatoidarthritis.Acontrolledclinicaltrial. ArthritisRheum1985;28:721-30. 143. ShergyWJ,PolissonRP,CaldwellDS,RiceJR,PisetskyDS,AllenNB.Methotrexate-associated hepatotoxicity:retrospectiveanalysisof210patientswithrheumatoidarthritis. AmJMed1988;85:771-4. 144. JobanputraP,HunterM,ClarkD,LambertCM,HurstNP.Anauditofmethotrexateandfolic acidforrheumatoidarthritis.Experiencefromateachingcentre.BrJRheum1995;34:971-5. 145. AlarconGS,KremerJM,MacalusoM,etal.Riskfactorsformethotrexate-inducedlunginjury inpatientswithrheumatoidarthritis.Amulticenter,case-controlstudy.Methotrexate-Lung StudyGroup.AnnRheumDis1997;127:356-64. 146. SuzukiY,UeharaR,TajimaC,etal.Elevationofserumhepaticaminotransferasesduring treatmentofrheumatoidarthritiswithlow-dosemethotrexate.Riskfactorsandresponseto folicacid.ScandJRheumatol1999;28:273-81. 147. GroveML,HassellAB,HayEM,ShadforthMF.Adversereactionstodisease-modifyinganti-rheu maticdrugsinclinicalpractice.QJM2001;94:309-19. 148. HornungN,EllingsenT,Stengaard-PedersenK,PoulsenJH.Folate,homocysteine, andcobalaminstatusinpatientswithrheumatoidarthritistreatedwithmethotrexate, andtheeffectoflowdosefolicacidsupplement.JRheum2004;31:2374-81. 149. KentPD,LuthraHS,MichetC,Jr.Riskfactorsformethotrexate-inducedabnormallaboratory monitoringresultsinpatientswithrheumatoidarthritis.JRheum2004;31:1727-31. 150. Wiela-HojenskaA,Orzechowska-JuzwenkoK,SwierkotJ,WilandP,HurkaczM,SzechinskiJ. Monitoringmethotrexatetherapyinpatientswithrheumatoidarthritis.IntJRheumDis 2004;42:434-41. 151. YaziciY,ErkanD,HarrisonMJ,NikolovNP,PagetSA.Methotrexateuseinrheumatoid arthritisisassociatedwithfewclinicallysignificantliverfunctiontestabnormalities. ClinExpRheumatol2005;23:517-20.

�� OK.indd 52 7/12/2557 18:36:12


53

152. YaziciY,SokkaT,KautiainenH,SwearingenC,KulmanI,PincusT.Longtermsafetyof methotrexateinroutineclinicalcare:discontinuationisunusualandrarelytheresultof laboratoryabnormalities.AnnRheumDis2005;64:207-11. 153. NagashimaM,MatsuokaT,SaitohK,KoyamaT,KikuchiO,YoshinoS.Treatmentcontinuation rateinrelationtoefficacyandtoxicityinlong-termtherapywithlow-dosemethotrexate, sulfasalazine,andbucillaminein1,358Japanesepatientswithrheumatoidarthritis. ClinExpRheumatol2006;24:260-7. 154. GilaniST,KhanDA,KhanFA,AhmedM.Adverseeffectsoflowdosemethotrexatein rheumatoidarthritispatients.JCollPhysiciansSurgPak2012;22:101-4. 155. HoblEL,MaderRM,JilmaB,etal.Arandomized,double-blind,parallel,single-sitepilottrial tocomparetwodifferentstartingdosesofmethotrexateinmethotrexate-naiveadultpatients withrheumatoidarthritis.ClinTher2012;34:1195-203. 156. AmosRS,PullarT,BaxDE,SitunayakeD,CapellHA,McConkeyB.Sulphasalazinefor rheumatoidarthritis:toxicityin774patientsmonitoredforoneto11years. BrMedJClinRes1986;293:420-3. 157. SokkaTM,KautiainenHJ,HannonenPJ.AretrospectivestudyoftreatingRApatientswith variouscombinationsofslow-actingantirheumaticdrugsinacountyhospital. ScandJRheumatol1997;26:440-3. 158. MorsmanCD,LiveseySJ,RichardsIM,JessopJD,MillsPV.Screeningforhydroxychloroquine retinaltoxicity:isitnecessary?Eye1990;4:572-6. 159. MavrikakisM,PapazoglouS,SfikakisPP,VaiopoulosG,RougasK.Retinaltoxicityinlongterm hydroxychloroquinetreatment.AnnRheumDis1996;55:187-9. 160. LeecharoenS,WangkaewS,LouthrenooW.Ocularsideeffectsofchloroquineinpatients withrheumatoidarthritis,systemiclupuserythematosusandscleroderma. JMedAssocThai2007;90:52-8. 161. KobakS,DeveciH.Retinopathyduetoantimalarialdrugsinpatientswithconnectivetissue diseases:aretheysoinnocent?Asinglecenterretrospectivestudy. IntJRheumDis2010;13:e11-5. 162. ChiowchanwisawakitP,NilganuwongS,SrinonprasertV,etal.Prevalenceandriskfactors forchloroquinemaculopathyandroleofplasmachloroquineanddesethylchloroquine concentrationsinpredictingchloroquinemaculopathy.IntJRheumDis2013;16:47-55. 163. MokMY,NgWL,YuenMF,WongRW,LauCS.Safetyofdiseasemodifyinganti-rheumatic agentsinrheumatoidarthritispatientswithchronicviralhepatitis. ClinExpRheumatol2000;18:363-8. 164. MoriS.PasthepatitisBvirusinfectioninrheumatoidarthritispatientsreceivingbiological and/ornonbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.ModRheumatol2011;21:621-7. 165. OshimaY,TsukamotoH,TojoA.AssociationofhepatitisBwithantirheumaticdrugs:a case-controlstudy.ModRheumatol2013;23:694-704. 166. IannoneF,LaMontagnaG,BagnatoG,GremeseE,GiardinaA,LapadulaG.Safetyofetanercept andmethotrexateinpatientswithrheumatoidarthritisandhepatitisCvirusinfection:a multicenterrandomizedclinicaltrial.JRheumatol2014;41:286-92. 167. KremerJM,DaviesJM,RynesRI,etal.Every-other-weekmethotrexateinpatientswith rheumatoidarthritis.Adouble-blind,placebo-controlledprospectivestudy. Arthritisandrheumatism1995;38:601-7.

�� OK.indd 53 7/12/2557 18:36:13


54

168. StengerAA,VanLeeuwenMA,HoutmanPM,etal.Earlyeffectivesuppressionofinflammation inrheumatoidarthritisreducesradiographicprogression.BrJRheumatol1998;37:1157-63. 169. GrigorC,CapellH,StirlingA,etal.Effectofatreatmentstrategyoftightcontrolforrheumatoid arthritis(theTICORAstudy):asingle-blindrandomisedcontrolledtrial.Lancet2004;364:263-9. 170. FransenJ,MoensHB,SpeyerI,vanRielPLCM.Effectivenessofsystematicmonitoringof rheumatoidarthritisdiseaseactivityindailypractice:amulticentre,clusterrandomised controlledtrial.AnnRheumDis2005;64:1294-8. 171. SymmonsD,TrickerK,RobertsC,DaviesL,DawesP,ScottDL.TheBritishRheumatoid OutcomeStudyGroup(BROSG)randomisedcontrolledtrialtocomparetheeffectiveness andcost-effectivenessofaggressiveversussymptomatictherapyinestablishedrheumatoid arthritis.HealthTechnolAssess2005;9:iii-iv,ix-x,1-78. 172. VerstappenSMM,JacobsJWG,vanderVeenMJ,etal.Intensivetreatmentwithmethotrexate inearlyrheumatoidarthritis:aimingforremission.ComputerAssistedManagementinEarly RheumatoidArthritis(CAMERA,anopen-labelstrategytrial).AnnRheumDis2007;66:1443-9. 173. Goekoop-RuitermanYPM,deVries-BouwstraJK,KerstensPJSM,etal.DAS-driventherapy versusroutinecareinpatientswithrecent-onsetactiverheumatoidarthritis. AnnRheumDis2010;69:65-9. 174. UrataY,UesatoR,TanakaD,NakamuraY,MotomuraS.Treatingtotargetmatrix metalloproteinase3normalisationtogetherwithdiseaseactivityscorebelow2.6yields bettereffectsthaneachaloneinrheumatoidarthritispatients:T-4Study. AnnRheumDis2012;71:534-40. 175. PopeJE,HaraouiB,RampakakisE,etal.Treatingtoatargetinestablishedactiverheumatoid arthritispatientsreceivingatumornecrosisfactorinhibitor:resultsfromareal-world cluster-randomizedadalimumabtrial.ArthritisCareRes2013;65:1401-9. 176. SmolenJS,BreedveldFC,SchiffMH,etal.Asimplifieddiseaseactivityindexforrheumatoid arthritisforuseinclinicalpractice.Rheumatology2003;42:244-57. 177. MierauM,SchoelsM,GondaG,FuchsJ,AletahaD,SmolenJS.Assessingremissioninclinical practice.Rheumatology2007;46:975-9. 178. PincusT,SwearingenCJ,BergmanM,YaziciY.RAPID3(RoutineAssessmentofPatientIndex Data3),arheumatoidarthritisindexwithoutformaljointcountsforroutinecare:proposed severitycategoriescomparedtodiseaseactivityscoreandclinicaldiseaseactivityindex categories.JRheumatol2008;35:2136-47. 179. ShaverTS,AndersonJD,WeidensaulDN,etal.Theproblemofrheumatoidarthritisdisease activityandremissioninclinicalpractice.[ErratumappearsinJRheumatol.2012Feb;39(2):454 Note:Shahouri,ShadiS[correctedShahouri,ShadiH]].JRheumatol2008;35:1015-22. 180. GreenbergJD,HarroldLR,BentleyMJ,KremerJ,ReedG,StrandV.Evaluationofcomposite measuresoftreatmentresponsewithoutacute-phasereactantsinpatientswithrheumatoid arthritis.Rheumatology2009;48:686-90. 181. RintelenB,HaindlPM,SautnerJ,LeebBA,DeutschC,LeebBF.Therheumatoidarthritis diseaseactivityindex-5indailyuse.Proposalfordiseaseactivitycategories. JRheumatol2009;36:918-24.

�� OK.indd 54 7/12/2557 18:36:13


55

182. SalaffiF,CimminoMA,LeardiniG,GaspariniS,GrassiW.Diseaseactivityassessmentof rheumatoidarthritisindailypractice:validity,internalconsistency,reliabilityandcongruency oftheDiseaseActivityScoreincluding28joints(DAS28)comparedwiththeClinicalDisease ActivityIndex(CDAI).ClinExpRheumatol2009;27:552-9. 183. CastrejonI,PincusT,SoubrierM,etal.GUEPARDtreat-to-targetstrategyissignificantlymore efficaciousthanESPOIRroutinecareinearlyrheumatoidarthritisaccordingtopatient-reported outcomesandphysicianglobalestimate.Rheumatology2013;52:1890-7. 184. KatchamartW,UssavasodhiP,ChiowchanwesawakitP,ChanapaiW.Cross-culturaladaptation andvalidationoftheThaiversionoftheRheumatoidArthritisDiseaseActivityIndex(RADAI). RheumatolInt2013;33:2503-8. 185. BilbergA,AhlmenM,MannerkorpiK.Moderatelyintensiveexerciseinatemperatepoolfor patientswithrheumatoidarthritis:arandomizedcontrolledstudy. Rheumatology2005;44:502-8. 186. BreedlandI,vanScheppingenC,LeijsmaM,Verheij-JansenNP,vanWeertE.Effectsofa group-basedexerciseandeducationalprogramonphysicalperformanceanddisease self-managementinrheumatoidarthritis:arandomizedcontrolledstudy. PhysTher2011;91:879-93. 187. BrodinN,EureniusE,JensenI,NisellR,OpavaCH,GroupPS.Coachingpatientswithearly rheumatoidarthritistohealthyphysicalactivity:amulticenter,randomized,controlledstudy. ArthritisRheum2008;59:325-31. 188. deJongZ,MunnekeM,ZwindermanAH,etal.Isalong-termhigh-intensityexerciseprogram effectiveandsafeinpatientswithrheumatoidarthritis?Resultsofarandomizedcontrolledtrial. ArthritisRheum2003;48:2415-24. 189. deJongZ,MunnekeM,ZwindermanAH,etal.Longtermhighintensityexerciseanddamage ofsmalljointsinrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2004;63:1399-405. 190. HsiehL-F,ChenS-C,ChuangC-C,ChaiH-M,ChenW-S,HeY-C.Supervisedaerobicexerciseis moreeffectivethanhomeaerobicexerciseinfemalechinesepatientswithrheumatoidarthritis. JRehabilMed2009;41:332-7. 191. LinekerSC,BellMJ,WilkinsAL,BadleyEM.Improvementsfollowingshorttermhomebased physicaltherapyaremaintainedatoneyearinpeoplewithmoderatetosevererheumatoid arthritis.JRheumatol2001;28:165-8. 192. NeubergerGB,AaronsonLS,GajewskiB,etal.Predictorsofexerciseandeffectsofexercise onsymptoms,function,aerobicfitness,anddiseaseoutcomesofrheumatoidarthritis. ArthritisRheum2007;57:943-52. 193. SjoquistES,BrodinN,LampaJ,JensenI,OpavaCH,groupPs.Physicalactivitycoachingof patientswithrheumatoidarthritisineverydaypractice:along-termfollow-up. MusculoskeletalCare2011;9:75-85. 194. StrasserB,LeebG,StrehblowC,SchobersbergerW,HaberP,CauzaE.Theeffectsofstrength andendurancetraininginpatientswithrheumatoidarthritis.ClinRheumatol2011;30:623-32. 195. vandenHoutWB,deJongZ,MunnekeM,HazesJMW,BreedveldFC,VlietVlielandTPM. Cost-utilityandcost-effectivenessanalysesofalong-term,high-intensityexerciseprogram comparedwithconventionalphysicaltherapyinpatientswithrheumatoidarthritis. ArthritisRheum2005;53:39-47.

�� OK.indd 55 7/12/2557 18:36:13


56

196. EmeryP,BreedveldFC,DougadosM,KaldenJR,SchiffMH,SmolenJS.Earlyreferral recommendationfornewlydiagnosedrheumatoidarthritis:evidencebaseddevelopment ofaclinicalguide.AnnrheumDis2002;61:290-7. 197. GettingaGriponArthritis:BestPracticeGuidelines.2004. (Accessedathttp://www.arthritis.ca/document.doc?id=100.) 198. KennedyT,McCabeC,StruthersG,etal.BSRguidelinesonstandardsofcareforpersonswith rheumatoidarthritis.Rheumatology2005;44:553-6. 199. LuqmaniR,HennellS,EstrachC,etal.BritishSocietyforRheumatologyandbritishhealth professionalsinRheumatologyguidelineforthemanagementofrheumatoidarthritis (thefirsttwoyears).Rheumatology2006;45:1167-9. 200. CombeB,LandeweR,LukasC,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofearly arthritis:reportofataskforceoftheEuropeanStandingCommitteeforInternationalClinical StudiesIncludingTherapeutics(ESCISIT).AnnrheumDis2007;66:34-45. 201. UpdateoftheclinicalpracticeguidelineforthemanagementofrheumatoidarthritisinSpain. SpanishSocietyofrheumatology,2007(Accessedathttp://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/ Proyectos/GUIPCAR_2007/GUIPCAR2007-ENG.pdf.) 202. 1958revisionofdiagnosticcriteriaforrheumatoidarthritis:ByacommitteeoftheAmerican RheumatismAssociation.Arthritis&Rheum2008;58:S15-S9. 203. Clinicalguidelineforthediagnosisandmanagementofearlyrheumatoidarthritis.TheRoyal AustralianCollegeofGeneralPractitioners,2009.(Accessedathttp://www.racgp.org.au/ download/documents/Guidelines/Musculoskeletal/racgp_ra_guideline.pdf.) 204. NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.In:RheumatoidArthritis:NationalClinical GuidelineforManagementandTreatmentinAdults.London:RoyalCollegeofPhysicians;2009. 205. UpdateoftheclinicalpracticeguidelineforthemanagementofrheumatoidarthritisinSpain SpanishSocietyofrheumatology,2011. (Accessedathttp://www.guideline.gov/content.aspx?id=36829.) 206. Managementofearlyrheumatoidarthritis.2011. (Accessedathttp://www.sign.ac.uk/pdf/sign123.pdf.) 207. RheumatoidArthritis:Diagnosis,ManagementandMonitoringBritishColumbiaMedicalServices Commission,2012.(Accessedathttp://www.bcguidelines.ca/pdf/rheumatoid_arthritis.pdf.) 208. NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.In:RheumatoidArthritis:NationalClinical GuidelineforManagementandTreatmentinAdults.London:RoyalCollegeofPhysicians;2013. 209. WollenhauptJ,AlbrechtK,KrugerK,Muller-LadnerU.Thenew2012German recommendationsfortreatingrheumatoidarthritis:differencescomparedtothe Europeanstandpoint.ZRheumatol2013;72:6-9.

�� OK.indd 56 7/12/2557 18:36:13

แนวเวชปฏิบัติ เพื่อการ ... · 2016-12-20 · ผศ. พญ. กนกรัตน์ นันทิรุจ นพ. ชยวี...

Documents