บทที่ 4 ผลการวิเคราะห์ข้อมูลและการอภิปรายผลarchive.lib.cmu.ac.th/full/T/2555/nuadm30955kp_ch4.pdf ·

บทท 4

ผลการวเคราะหขอมลและการอภปรายผล ผลการวเคราะหขอมล การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพฒนา (development study) เพอพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน โดยใชแนวคด FOCUS-PDCA ด าเนนการระหวาง เดอนมถนายน พ.ศ. 2554 ถง เดอนมนาคม พ.ศ. 2555 ผลการศกษาและการวเคราะหขอมลแบงออกเปน 3 สวนดงน สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน สวนท 2 การพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน โดยใชแนวคด FOCUS-PDCA สวนท 3 คณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปาง โดยใชแนวคด FOCUS-PDCA กอนและหลงพฒนา สวนท 1 ขอมลทวไปของพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปาง พยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน ทเขารวมในการศกษาครงนมจ านวน 9 คน เปนเพศหญงทงหมด สวนใหญมอายระหวาง 26-30 ป คดเปนรอยละ 44.45 มอายเฉลย 27.44 ป มวฒการศกษาสงสดระดบปรญญาตรหรอเทยบเทา คดเปนรอยละ 100 สวนใหญ มประสบการณการท างานในแผนกผปวยใน 1-5 ป รอยละ 55.56 มประสบการณเฉลย 5.78 ป และเคยเขารบการอบรมเกยวกบการบนทกทางการพยาบาล รอยละ 44.44 ดงแสดงในตารางท 4.1

52

ตารางท 4.1 จ านวนและรอยละ ของพยาบาลวชาชพ แผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จ าแนก ตาม เพศ อาย ประสบการณในการท างาน ระดบการศกษาสงสด และประสบการณใน การอบรมเกยวกบการบนทกทางการพยาบาล (N=9)

ขอมลสวนบคคล จ านวน(คน) รอยละ เพศ

หญง 9 100.00 ชาย - -

อาย (range = 23-33 ป, X = 24.78, SD = 12.78) 21-25 ป 3 33.33 26-30 ป 4 44.45 31-35 ป 2 22.22

ประสบการณการท างาน (range = 1-12 ป, X = 5.56, SD = 3.36) 1-5 ป 5 55.56 6-10 ป 2 22.22 มากกวา 10 ป 2 22.22

ระดบการศกษาสงสด ปรญญาตรหรอเทยบเทา 9 100.00

ประสบการณการอบรมเกยวกบบนทกทางการพยาบาล เคย 4 44.44 ไมเคย 5 55.56

53

สวนท 2 การพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน ตามแนวคด FOCUS-PDCA 2.1 การคนหากระบวนการทตองการปรบปรง (find a process to improve) ผศกษาท าการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลกอนการพฒนาจ านวน 40 ฉบบ โดยใชแบบประเมนซงผศกษาปรบปรงมาจากแบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลของ เกษราภรณ บรรณวงศลป (2553) ไดผลการประเมนดงแสดงในตารางท 4 -2 ซงพบวาบนทกทางการพยาบาลทผานเกณฑการประเมนคณภาพ 27 ฉบบ คดเปนรอยละ 67.50 แบบบนทกการพยาบาลไดคะแนนต าทสดโดยผานเกณฑเพยง 15 ฉบบ คดเปนรอยละ 37.50 แบบบนทกการใหยาและแบบฟอรมบนทกค าสงการรกษาของแพทย ผานเกณฑสงทสดโดยผานเกณฑ 30 ฉบบ คดเปนรอยละ 75 ตารางท 4.2 จ านวนและรอยละของบนทกทางการพยาบาลทผานตามเกณฑประเมนคณภาพการ บนทกทางการพยาบาล (กอนการพฒนา) ล าดบ แบบฟอรม จ านวนบนทกทผานเกณฑ รอยละ

1 แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ

24 60.00

2 ชดแบบบนทกทางการพยาบาล 2.1 แผนการพยาบาล 21 52.50 2.2 แบบบนทกการพยาบาล 15 37.50 2.3 แบบบนทกการใหยา 30 75.00 2.4 แบบบนทกฟอรมปรอท 31 77.50 2.5 แบบฟอรมบนทกค าสงการรกษาของแพทย 30 75.00

3 แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย 17 42.50 4 คะแนนรวม 27 67.50

จากตารางท 4.2 แสดงใหเหนวาในบนทกทางการพยาบาลทงหมดจ านวน 40 ฉบบ มคณภาพบนทกทางการพยาบาลโดยรวมเพยงรอยละ 67.50 ซงถอวายงไมผานตามเกณฑของกองการพยาบาลไวขนต ารอยละ 80 ผศกษาจงไดท าการพจารณาขอบกพรองเปนรายแบบฟอรม พบขอบกพรองดงน

54

1) แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ พบวา การเขยนอาการส าคญไมถกตอง เขยนขอมลปญหาของผปวยและตรวจรางกายตามระบบไมครบถวน การเขยนการวนจฉยโรคผปวยผด 2) ชดแบบบนทกทางการพยาบาล ซงม 6 แบบฟอรมยอย พบวา แบบบนทกการพยาบาลไดคะแนนต าทสดโดยผานเกณฑเพยง 15 ฉบบคดเปนรอยละ 37.50 พบขอบกพรองเชน กจกรรมการพยาบาลไมสอดคลองกบแผนการพยาบาลและการประเมนผล การบนทกไมตอเนอง ไมครบทกเวรทกวน 3) แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย พบวา การบนทกการใหขอมลตาม DMETHOD และการสรปอาการผปวยกอนจ าหนายไมครบถวน รวมทง ลายมออานยากและการลบแกไขโดยไมมลายมอชอก ากบ ภายหลงจากไดผลการประเมนผศกษาไดสรางแนวค าถามเพอการประชมกลมระดมสมองเกยวกบความคดเหนในประเดนเกยวกบปญหาการบนทกทางการพยาบาล แลวน าไปปรกษาอาจารยทปรกษาและใหผทรงคณวฒตรวจสอบไดรบขอเสนอแนะวา ควรแยกค าถามตามแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาล จงไดแกไขแนวค าถามตามขอเสนอแนะแลวด าเนนการพฒนาคณภาพบนทกการพยาบาลในขนตอนตอไป 2.2 การสรางทมทรเกยวกบกระบวนการทเปนปญหา (organize team that knows the process) ผศกษาไดจดทมซงประกอบดวยผศกษาและพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในแผนกผปวยในจ านวน 2 คน เปนสมาชกทมตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนซงเปนผมความเกยวของกบการบนทกทางการพยาบาลโดยตรงและมความเขาใจในการบนทกทางการพยาบาลเปนอยางด มความสนใจและพรอมจะรวมกนพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาล มการมอบหมายการท างานเพอใหกระบวนการพฒนาคณภาพด าเนนไปดวยด 2.3 การสรางความกระจางในกระบวนการทท าอยในปจจบน (clarify current knowledge of process) ผศกษาท าการประชมรวมกบทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล ครงท 1 ในวนท 1 พฤศจกายน 2554 เวลา 15.00 - 15.40 น. เพอท าความเขาใจสถานการณกระบวนการบนทกทางการพยาบาลของแผนกผปวยใน ทไดปฏบตในปจจบน โดยการเขยนผงการไหลของกระบวนการบนทกทางการพยาบาลเนองจากท าไดสะดวก งายและรวดเรว ท าใหสมาชกมองเหนภาพรวมของกระบวนการบนทกทางการพยาบาลทงหมด พบวากระบวนการบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน ประกอบดวย 1) การบนทกขอมลขณะแรกรบผปวย 2) การบนทกขอมลตอเนองระหวางผปวยรกษาในโรงพยาบาล และ 3) การบนทกขอมลการวางแผนจ าหนายผปวย ดงภาพท 4-1

55

ภาพท 4.1 ผงการไหลของกระบวนการบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาล เมองปาน (กอนการพฒนา) 2.4 การท าความเขาใจสาเหตของความแปรปรวนในกระบวนการ (understand causes of process variation) ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลไดประชมรวมกบพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในครงท 1 ในวนท 10 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 เวลา 15.00 - 15.30 น. เพอน าเสนอปญหาเกยวกบบนทกทางการพยาบาล ระดมสมองพยาบาลวชาชพและวเคราะหปญหาเกยวกบการบนทกทางการพยาบาล โดยใชแนวค าถามในการประชมกลมทผศกษาสรางขน โดยพบสาเหตการบนทกไมครบถวน สมบรณในแตละแบบฟอรมดงน 2.4.1 แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ ไดแก 1) แบบฟอรมมรายการทตองบนทกจ านวนมาก จงบนทกไมครบถวน 2) ไมเขาใจการเขยน ไมมคมอแนะน าการบนทก ท าใหมการบนทกตามความเขาใจของพยาบาลแตละคน 3) ไมไดตรวจสอบความครบถวนสมบรณของเอกสาร 4) ผปวยรบใหมพรอมกนหลายคนผบนทก ตองเรงรบซกประวตและรวบรวมขอมล ท าใหประเมนปญหาผปวยไมครอบคลม จงบนทกไมครบถวน

การบนทกขอมลผปวยขณะรบใหมผปวยในแบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ รวบรวมขอมล โดยใชกรอบแนวคดแบบแผนประเมนภาวะสขภาพ

2. การบนทกตอเนองระหวางผปวยรกษาในโรงพยาบาล 1. การบนทกขอมลผปวยตอเนองระหวางผปวยรกษาใน โรงพยาบาล ในแบบฟอรมชดแบบบนทกทางการพยาบาลดงน 1.1 แผนการพยาบาล 1.2 แบบบนทกการพยาบาล 1.3 แบบบนทกการใหยา 1.4 แบบบนทกฟอรมปรอท 1.5 แบบฟอรมบนทกค าสงการรกษาของแพทย

3. การบนทกขอมลการวางแผนผปวยจ าหนาย

1. การบนทกขอมลการประเมนความตองการวางแผนจ าหนาย 2. แบบบนทกการให สขศกษาและการวางแผนจ าหนาย 3.การบนทกขอมลสรปอาการผปวยกอนจ าหนาย

1. การบนทกขณะแรกรบผปวย

56

2.4.2 แบบฟอรมแผนการพยาบาล ไดแก 1) รวบรวมขอมล ปญหาไมครบถวนจงไมไดเขยนแผนการพยาบาล เชน ผปวยมปญหาดานจตใจแตไมไดประเมนปญหาดานจตใจ จงไมไดบนทก เปนตน 2) แผนการพยาบาลแบบกงส าเรจรปไมครอบคลมจ านวนโรคทผปวยมารบการรกษาท าใหไมมตวอยางในการบนทก 3) ไมมคมอแนะน าการบนทก 4) ไมไดตรวจสอบความครบถวนสมบรณของการบนทก 2.4.3 แบบบนทกทางการพยาบาล ไดแก 1) ไมมแบบฟอรมทแสดงรายการปญหาผปวยท าใหไมทราบปญหาทคงคางของผปวย ท าใหบนทกไมครบถวน 2) การบนทกการปฏบตกจกรรมการพยาบาลไมสอดคลองกบการวนจฉยทางการพยาบาล 3) ไมมคมอแนะน าการบนทก 4) รบเรงในการปฏบตงานเนองจากมภาระงานมาก 5) ขณะเขยนบนทกมสงอนรบกวน เชน การรบโทรศพท เจาหนาทชวนคยงานอน 6) ผบนทกเหนอยลาเนองจากขนเวรตอเนองกนท าใหบนทกการพยาบาลไมครบถวน 7) ผบนทกไมชอบ/ไมเหนความส าคญของการบนทกจงไมบนทกขอมลอยางครบถวน 2.4.4 แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนายผปวย ไดแก 1) ไมเขาใจการเขยน ไมมคมอแนะน าการบนทก ท าใหมการบนทกตามความเขาใจของพยาบาลแตละคน 2) รบเรงในการปฏบตงานเนองจากมภาระงานมากท าใหบนทกไมครบถวน 3) ไมไดตรวจสอบความครบถวนสมบรณของการบนทก ทประชมจงไดสรปสาเหตทท าใหเกดปญหาของการบนทกทางการพยาบาลไมครบถวนในแตละแบบฟอรม พบสาเหตทคลายคลงกน โดยอาศยผงกางปลาเปนเครองมอชวยในการพจารณาถงสาเหตของปญหาบนทกทางการพยาบาลไมสมบรณทเปนไปไดมากทสดและไดผลการวเคราะหหาสาเหตดวยผงกางปลา ดงภาพท 4.2

57

ภาพท 4.2 แผนผงกางปลาแสดงความสมพนธระหวางสาเหตและปญหาบนทกทางการพยาบาลไม สมบรณตามเกณฑ จากภาพท 4.2 สามารถสรปสาเหตทท าใหการเขยนบนทกทางการพยาบาลไมไดตามเกณฑของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ได 4 สาเหตหลกๆ คอ ปญหาทางดานบคลากร ดานสงแวดลอม ดานอปกรณ และดานระบบการตรวจสอบ เมอน าสาเหตหลกแตละขอมาวเคราะหท าใหพบสาเหตดงน ดานบคลากร พบวาปญหาเกดจากพยาบาล 1) ขาดความรความเขาใจในการเขยนจงท าใหเขยนบนทกทางการพยาบาลไมถกตอง 2) ไมเขาใจการใชแบบฟอรมแบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะในบางหวขอ ท าใหไมทราบวาจะบนทกอยางไร 3)ไมชอบ/ ไมเหนความส าคญของการบนทกจงไมบนทกขอมลอยางครบถวน 4) เหนอยลาเนองจากขนเวรตอเนองกนท าใหบนทกการพยาบาลไมครบถวน 5) ซกประวตและประเมนปญหาผปวยไมครอบคลม ดานสงแวดลอม พบวาปญหาเกดจาก 1) การมภาระงานมาก 2) การมสงอนรบกวน เชน การรบโทรศพท เจาหนาทชวนคยงานอน เปนตน 3) รบใหมผปวยพรอมกนหลายคนสงผลใหตองเรงรบและเขยนบนทกไมสมบรณ

ขาดความร/ไมทราบวาจะบนทกอยางไร

ภาระงานมาก ไมมเวลาบนทก

เอกสารจ านวนมากมาก

เจาหนาทชวนคยงานอน สงรบกวน/ รบ

โทรศพท

ไมมแนวทางการ/คมอการบนทก ประเมนขอมลปญหาผปวยไมครบ

สงแวดลอม

รบใหมพรอมกนบนทกไมทน

เหนอยลา/ขนเวรตอเนอง ชดแผนการพยาบาลไมครอบคลม

ไมชอบ/ไมเหนความส าคญการบนทก เอกสารไมครบ

ขาดปากกาแดง/ไมบรรทดไมม

ขาดการยอนกลบขอมลขอบกพรอง ขาดการตรวจสอบ

เบองตนชวงตอเวร

ไมทราบเกณฑการตรวจสอบ

บนทกทางการพยาบาลไมสมบรณตามเกณฑ

ระบบการตรวจสอบ

ขาดการนเทศ ตดตามตอเนอง

บคลากร อปกรณ

58

ดานอปกรณ พบวาปญหาเกดจาก 1) การไมมคมอ/ แนวทางการบนทกทางการพยาบาล 2) เอกสารมจ านวนมากตองใชเวลาในการบนทก 3) แผนการพยาบาลแบบกงส าเรจรปไมครอบคลมจ านวนโรคทผปวยมารบการรกษา 4) แบบฟอรมไมครบตามรปแบบ SOAPIE 5) การขาดเครองเขยน ไดแก ปากกาแดง ไมบรรทด ดานระบบการตรวจสอบ พบปญหาดงน 1) ขาดการตรวจสอบเบองตน 2) ขาดการนเทศตดตามอยางสม าเสมอ 3) การขาดการใหขอมลยอนกลบในขอบกพรองทพบ หลงจากรวมกนระดมความคดวเคราะหถงสาเหตหลกทมผลตอการท าใหบนทกทางการพยาบาลไมไดคณภาพตามเกณฑมาตรฐานแลว จงไดมการนดหมายการประชมครงตอไปเพอหาแนวทางการแกไขปญหารวมกน 2.5 การเลอกกระบวนการทตองการปรบปรง (select the process improve) ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล และผศกษาไดประชมรวมกบพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในครงท 2 ในวนท 17 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 เวลา 16.00- 16.40 น. ผศกษาสรปผลจากการประชมกลมระดมความคดในครงกอน เพอพจารณาหาแนวทางการแกไขปญหา ซงสรปแนวทางการแกไขตามสาเหตของปญหาดงน ดานบคลากร ทประชมเสนอแนวทางการแกไขปญหาโดย 1) สนบสนนใหเขารวมอบรมเกยวกบการบนทกทางการพยาบาลเพอปรบทศนคต 2) นเทศตดตามเปนรายบคคลและก าหนดเปนตวชวดผลการปฏบตงานอยางตอเนอง 3) ใหความรเกยวการบนทกและเกณฑการประเมนทางการพยาบาล 4) เปดโอกาสใหเปนตวแทนพยาบาลในการเขารวมในการตรวจสอบคณภาพการบนทกทางการพยาบาลในระดบโรงพยาบาล ดานสงแวดลอม ทประชมเสนอแนวทางการแกไขปญหาโดยใหหวหนาแผนกผปวยใน วเคราะหภาระงานเพอน าเสนอตอหวหนากลมการพยาบาลและผบรหารโรงพยาบาลในการวางแผนเพมอตราก าลงของหนวยงานตอไป ดานอปกรณ ทประชมเสนอแนวทางการแกไขปญหาโดย 1) การสรางคมอบนทกทางการพยาบาล 2) ปรบแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาล 3) จดท าชดแผนการพยาบาลเพมเตม 4) จดหาอปกรณใหพรอม ดานระบบการตรวจสอบ ทประชมเสนอแนวทางการแกไขปญหาโดย 1) จดใหมระบบการตรวจสอบชวงผลดเวร 2) มระบบการนเทศตดตามการบนทกทางการพยาบาลโดยหวหนาแผนกผปวยในอยางตอเนอง

59

หลงจากนนท าการเลอกปญหาและแนวทางการแกปญหาทจะพฒนาเปนอนดบแรกโดยใชวธเสยงขางมาก (multivoting) สรปผลการออกเสยงทางเลอกทมการออกเสยง และมคะแนนเทากนๆ คอ 1) การปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล 2) การสรางคมอบนทกทางการพยาบาล 3) จดท าชดแผนการพยาบาลเพมเตม 4) ใหความรเกยวการบนทกและเกณฑการประเมนทางการพยาบาล 5) มระบบการนเทศตดตามการบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนอง 6) สนบสนนใหเขารวมอบรมเกยวกบการบนทกทางการพยาบาล 7) จดหาอปกรณใหพรอม ส าหรบการเพมอตราก าลงพยาบาลและการมอบหมายใหเปนตวแทนในการเขารวมในการตรวจสอบคณภาพการบนทกในระดบโรงพยาบาลนน ในการศกษาครงนยงไมสามารถด าเนนการแกไขไดทนท ทประชมเหนวาควรน าปญหาและทางเลอกนเสนอตอหวหนากลมการพยาบาลและผบรหารโรงพยาบาลตอไป 2.6 วางแผนการปรบปรงคณภาพบนทกทางการพยาบาล (Plan) ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล ประชมครงท 2 วนท 21 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 เวลา 13.00-16.30 น. รวมกนวางแผนปฏบตการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลโดยก าหนดกจกรรมในแผนปฏบตการ ประกอบดวย 1) วางแผนปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล และสรางคมอบนทกทางการพยาบาลใหสอดคลองกบเกณฑทใชในการประเมนคณภาพ แลวน าไปใหผ ทรงคณวฒเพอตรวจสอบกอนไปใช 2) วางแผนการจดประชมชแจงการใชคมอการบนทกทางการพยาบาลใหพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน เพอใหมความรในการบนทกทางการพยาบาลตามสาเหตปญหาทพบ แลวสามารถท าการบนทกทางการพยาบาลอยางมคณภาพโดยแบงเปน 2 รน 2.7 การปฏบตตามแผน (Do) ทมพฒนารวมกนน าแผนปฏบตการพฒนาบนทกทางการพยาบาลไปปฏบต ดงน 2.7.1 จดท าแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาลโดยทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล ไดประชมรวมกบพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในครงท 3 ในวนท 20 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 เวลา 17.00- 18.00 น. โดยมกจกรรมดงตอไปน 2.7.1.1 ผศกษาใหความรเกยวกบการบนทกทางการพยาบาลตามรปแบบ SOAPIE แกผเขารวมประชม 2.7.1.2 ทประชมรวมกนทบทวนบนทกทางการพยาบาลในชดเดมทมเอกสารทงหมด 12 แผน ประกอบดวย 1) แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบจ านวน 3 แผน 2) แบบบนทกทางการพยาบาล 3) แบบฟอรมแผนการพยาบาล 4) แบบบนทกการใหยา 5) แบบฟอรมปรอท 6) แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย 7) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (braden scale) 8) แบบบนทกการประเมนความ

60

เสยงตอการลนลม/ตกเตยง (fallrisk assessment tool) 9) แบบประเมนความสามารถในการด าเนนกจวตรประจ าวนขนพนฐาน (Barthel Index of Activity of Daily Living ) ดงภาคผนวก ง พบวาปญหาในแบบบนทกการพยาบาล ในกรณทปญหาทางการพยาบาลของผปวยหมดไปแลวกลบมาเปนซ าอก พยาบาลตองบนทกปญหาเดมอกครงท าใหเกดความซ าซอนและยงพบวาแบบบนทกการพยาบาลเดมไมเปนไปตามรปแบบ SOAPIE จงสรปขอคดเหนรวมกนวาควรปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาลใหครอบคลมตามรปแบบ SOAPIE โดยปรบเปลยนแบบบนทกการพยาบาลเปน 1) แบบฟอรมแสดงรายการปญหา (Problem List) เพอแสดงรายการปญหาทางการพยาบาลของผปวยทยงคงคางและไดรบการแกไขปญหาแลวซงจะท าใหพยาบาลผบนทกการบนทกปญหาและกจกรรมทางการพยาบาลอยางครบถวนตอเนองและ 2) แบบบนทกความกาวหนา (Progress Nurse’s note) ซงสามารถเขยนบนทกตามรปแบบ SOAPIE (ดงแสดงในภาคผนวก จ) และปรบลดเอกสารดงน 1) แบบประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบ (Braden scale) 2) แบบบนทกการประเมนความเสยงตอการลนลม/ตกเตยง (fall risk assessment tool) 3) แบบประเมนความสามารถในการด าเนนกจวตรประจ าวนขนพนฐาน (Barthel Index of Activity of Daily Living) เนองจากหวขอดงกลาวมความซ าซอนกบแบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ และน าเอกสารดงกลาวไปไวในภาคผนวกของคมอการเขยนบนทกทางการพยาบาลเพอใชประกอบขณะประเมนผปวย ท าใหเอกสารลดลงเหลอ 9 แผน ไดแก 1) แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบจ านวน 3 แผน 2) แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย 3) แบบฟอรมแผนการพยาบาล 4) แบบบนทกการใหยา 5) แบบฟอรมปรอท 6) แบบบนทกการพยาบาลปรบปรงเปนแบบบนทกความกาวหนา และทสรางเพมเตมไดแก แบบฟอรมแสดงรายการปญหา (Problem List) 2.7.1.3 ผ ศกษาไดประสานกบแผนกพสดของโรงพยาบาลเพอจดท าแบบฟอรมบนทกทางการพยาบาล ดงน 1) แบบฟอรมแสดงรายการปญหา และ2) แบบบนทกความกาวหนา 2.7.2 ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลไดประชมรวมกนใน ครงท 3 วนท 28 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 เวลา 17.00-18.00 น. เพอสรางคมอการบนทกทางการพยาบาลโดย 2.7.2.1 ทบทวน ต ารา เอกสาร และงานวจยทเกยวของในเรองของเกณฑมาตรฐานทก าหนดในบนทกทางการพยาบาลในแตละแบบฟอรมรวมกนตามเกณฑของกองการพยาบาลและ สปสช. 2.7.2.2 ก าหนดโครงสรางของเนอหาในคมอการบนทกทางการพยาบาลเพอใชในแผนกผปวยใน ซงไดขอสรปวาควรประกอบดวยเนอหา 5 สวน ดงน 1) ความรทวไป

61

เกยวกบการเขยนบนทกทางการพยาบาล 2) แนวทางการเขยนในแบบบนทกขอมลผปวยแรกรบเขารกษาในโรงพยาบาล 3) แนวทางการเขยนในแบบบนทกทางการพยาบาล 4) แนวทางการเขยน แบบสรปแผนการจ าหนายผปวย และ5) แนวทางการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล 2.7.2.3 ผศกษาท าการยกรางรายละเอยดของเนอหาในคมอการบนทกทางการพยาบาลส าหรบแผนกผปวยในและน ามาใหทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลรวมกนพจารณาและปรบปรงแกไขจนไดคมอฉบบรางขน 2.7.2.4 น าค มอการบนทกทางการพยาบาลฉบบราง ทสรางขนเสนอผทรงคณวฒเพอใหขอเสนอแนะและน ามาปรบแกคมอฉบบรางจนไดคมอการบนทกทางการพยาบาล (ดงแสดงตวอยางในภาคผนวก ฉ) 2.7.3 ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลจดท าชดแผนการพยาบาลเพมเตมใหครอบคลมโรคทพบบอย 5 อนดบโรคแรกทพบในแผนกผปวยใน ไดแก โรคปอดอดกนเรอรง โรคปอดอกเสบ โรคเบาหวาน โรคไตวายเรอรง และภาวะถอนพษสรา (ดงแสดงตวอยางในภาคผนวก จ) 2.7.4 ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลด าเนนประชมพยาบาลวชาชพ เพออธบายการบนทกในคมอการบนทกทางการพยาบาลใหไดเขาใจโดยการประชมแบงเปน 2 กลม ในวนท 3 และ 10 กมภาพนธ พ.ศ. 2555 ใชเวลาในการประชมกลมละประมาณ 40 นาท และเปดโอกาสใหมการซกถามและทดลองบนทกตามแบบบนทกทางการพยาบาลแบบใหม 2.8 การตรวจสอบผลการปฏบต (Check) หลงการประชมกลมครบผศกษาไดนเทศตดตาม ตรวจสอบการบนทกทางการพยาบาลขณะรบเวรเชาทกวนในวนราชการ ในระยะแรกพบวา พยาบาลวชาชพผบนทกยงบนทกไมถกตอง ไมครบถวน ในแบบบนทกความกาวหนา และการบนทกในแบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนายผปวย รวมทงลายมอยงอานยาก ผศกษาไดคนขอมลแกพยาบาลผบนทก โดยชใหเหนขอบกพรอง ใหค าปรกษารายบคคล รวมทงใหแกไขกอนมการผลดเวร สวนนอกเวลาราชการทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลเปนผใหค าปรกษา มการตรวจสอบความสมบรณของการบนทกเบองตนโดยหวหนาเวรและบนทกขอบกพรองทตรวจพบลงในสมดเพอใหผศกษาไดตรวจสอบซ าในเวรเชาอกครง หลงจากนนไดมการปฏบตตามทผศกษาก าหนดไว 2 สปดาห ผศกษาและทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล จงไดด าเนนการสมตรวจบนทกทางการพยาบาลของผปวยทจ าหนายออกจากโรงพยาบาลทมวนนอนตงแต 2 วนขนไป จ านวน 5 ฉบบ ในระหวาง วนท 26-28 กมภาพนธ พ.ศ. 2555 ท าการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลเพอหาความสอดคลองระหวางผประเมนคณภาพบนทกแบบบนทกทางการพยาบาลฉบบเดยวกน ท า

62

การประเมนคณภาพตามแบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลทผศกษาสรางขน แลวน าขอมลมาหาความสอดคลองระหวางผประเมน โดยไดคาความสอดคลองเทากบ 0.94 หลงจากนนทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลไดด าเนนการสมตรวจบนทกทางการพยาบาลของผปวยทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ตงแตวนท 1-31 มนาคม พ.ศ. 2555 จนไดขอมลการบนทกจ านวน 40 ฉบบ ซงครอบคลมกลมโรคปอดอดกนเรอรง โรคปอดอกเสบ โรคเบาหวาน โรคไตวายเรอรง และภาวะถอนพษสรา และน าผลทไดมาวเคราะหไดผล ดงแสดง ตารางท 4.3

ตารางท 4.3 จ านวนและรอยละของบนทกทางการพยาบาลทผานเกณฑการประเมนคณภาพการ บนทกทางการพยาบาล (ภายหลงการพฒนา) ล าดบ แบบฟอรม จ านวนบนทกทผานเกณฑ รอยละ

1 แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ

32 87.50

2 ชดแบบบนทกทางการพยาบาล 2.1 แผนการพยาบาล 33 82.50 2.2 แบบฟอรมแสดงรายการปญหา 40 100.00 2.3 แบบบนทกความกาวหนา 35 80.00 2.4 แบบบนทกการใหยา 37 92.50 2.5 แบบบนทกฟอรมปรอท 39 97.50 2.6 แบบฟอรมบนทกค าสงการรกษาของแพทย 40 100.00

3 แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย 34 85.00 4 คะแนนรวม 35 87.50

จากตารางท 4.3 พบวาจ านวนบนทกทางการพยาบาลทผานตามเกณฑประเมนคณภาพ มากกวารอยละ 80 มจ านวนเพมขนในทกแบบฟอรม ในภาพรวมบนทกทางการพยาบาลทมคณภาพผานตามเกณฑจ านวน 35 ฉบบ คดเปนรอยละ 87.50 นอกจากนผศกษาและทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล ไดสอบถามพยาบาลวชาชพเกยวกบปญหา/อปสรรคระหวางการปฏบตการบนทกทางการพยาบาลแบบใหม พบปญหาคอ 1) ในการบนทกแบบบนทกความกาวหนาตองใชเวลาการเขยนนานเนองจากพยาบาลขาดความช านาญ 2) การบนทกขอวนจฉยทางการพยาบาลทกครงท าใหเกดความซ าซอน 3) ชดแผนการพยาบาลยงไมครอบคลมกลมโรคของผปวย

63

2.9 การด าเนนการเพอใหเกดผลทดขนและปรบปรงอยางตอเนอง (Act to hold the gain and continue improvement) จากผลการตรวจประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลภายหลงการพฒนาพบวา คณภาพบนทกทางการพยาบาลในภาพรวมผานตามเกณฑรอยละ 80 ทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลสรปวาควรมการตรวจสอบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลอยางสม าเสมอ และตอเนอง รวมทงมการนเทศ ตดตาม ใหเขยนบนทกทางการพยาบาลอยางมคณภาพ และมการประชมวเคราะหปญหาการบนทกและคนขอมลขอบกพรองเพอใหมการปรบปรงแกไขทกเดอน สรปผลจากการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลครงนท าใหได 1) แบบบนทกทางการพยาบาลทสามารถบนทกไดครอบคลมและใชงายกวาเดม 2) คมอบนทกทางการพยาบาล และ3) แบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล ซงทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล เหนควรน าเสนอตอหวหนากลมการพยาบาล เพอใหมการบนทกทางการพยาบาลในแนวทางนตอไป และเพอใหคงมคณภาพอยางสม าเสมอจงวางแผนด าเนนการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล โดยใชแบบประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน เพอการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนองตอไป

สวนท 3 คณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปางหลงพฒนา โดยใชแนวคด FOCUS-PDCA ผลการตรวจประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลกอนและหลงการพฒนาคณภาพพบวา คณภาพบนทกทางการพยาบาลในภาพรวมภายหลงการพฒนาคณภาพเพมขนจากเดมรอยละ 67.50 เปนรอยละ 87.50 ซงถอไดวาผานตามเกณฑทก าหนดไววามคารอยละ 80 เปนอยางนอย เมอจ าแนกรายแบบฟอรม พบวาแบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบเพมจากเดมรอยละ 60 เปนรอยละ 87.50 ชดแบบบนทกทางการพยาบาล ประกอบดวย 1) แผนการพยาบาลเพมขนจากเดมรอยละ 52.50 เปนรอยละ 82.50 2) แบบฟอรมแสดงรายการปญหาซงเปนแบบฟอรมทสรางขนใหมผานการประเมนภายหลงการใชคดเปนรอยละ 100 3) แบบบนทกการพยาบาลเดมรอยละ 37.50 ปรบปรงเปนแบบบนทกความกาวหนามคณภาพเพมจากเดมเปน รอยละ 80 4) แบบบนทกการใหยาเพมจากเดมรอยละ 75 เปนรอยละ 92.50 5) แบบบนทกสญญาณชพเพมจากเดมรอยละ 77.50 เปนรอยละ 97.50 6) แบบฟอรมบนทกค าสงการรกษาของแพทยเพมจากเดมรอยละ 75 เปนรอยละ 100 แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย เพมจากเดมรอยละ 42.50 เปนรอยละ 85 ดงแสดงในตารางท 4.4

64

ตารางท 4.4 ตารางเปรยบเทยบจ านวนและรอยละของบนทกทางการพยาบาลทผานเกณฑการ ประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลกอนและหลงการพฒนาคณภาพ

ล าดบ รายการ

คณภาพกอนการพฒนา คณภาพหลงการพฒนา

จ านวนบนทก ทผานเกณฑ

คดเปน รอยละ

จ านวนบนทก ทผานเกณฑ

คดเปน รอยละ

1 แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบ

24 60.00 35 87.50

2 ชดแบบบนทกทางการพยาบาล 2.1 แผนการพยาบาล 21 52.50 33 82.50 2.2 แบบฟอรมแสดงรายการปญหา - - 40 100.00 2.3 แบบบนทกการพยาบาล 15 37.50 - - 2.4 แบบบนทกความกาวหนา - - 32 80.00 2.5 แบบบนทกการใหยา 30 75.00 37 92.50 2.6 แบบบนทกฟอรมปรอท 31 77.50 39 97.50 2.7 แบบฟอรมบนทกค าสงการรกษา

ของแพทย 30 75.00 40 100.00

3 แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย

17 42.50 34 85.00

4 คะแนนรวม 27 67.50 35 87.50

65

การอภปรายผล การศกษานมวตถประสงคเพอศกษาการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลและผลของการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลของโรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปาง ดงนนในการอภปรายจงแยกตามวตถประสงคดงน 1. กระบวนการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปาง ภายหลงน า แนวคด FOCUS-PDCA ตามแนวคดของเดมมง (Deming) มาปรบปรงคณภาพบนทกทางการพยาบาล ซงมขนตอนการด าเนนงาน 9 ขนตอน ประกอบดวยการคนหากระบวนการทตองการปรบปรง การสรางทมทรเกยวกบกระบวนการทเปนปญหา การสรางความกระจางในกระบวนการทท าอยในปจจบน การท าความเขาใจสาเหตความแปรปรวนในกระบวนการและการเลอกกระบวนการทตองการปรบปรง การวางแผน การปฏบต การตรวจสอบ และการด าเนนการเพอใหไดผลทดขน เปนขนตอนด าเนนการและปรบปรงใหดยงขน ซงในขนตอน FOCUS จากการทบทวนบนทกทางการพยาบาล ผศกษาพบปญหาการเขยนบนทกทางการพยาบาล ไมเปนไปตามเกณฑการประเมนของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โดยพบวาการบนทกไมครบถวนสมบรณ ขาดความตอเนอง ลายมออานยาก เขยนค าศพทเฉพาะไมถกตอง การเขยนบนทกยงเขยนซ าจากเวรกอน นอกจากนการรวบรวมขอมลยงขาดขอมลดานจตใจ แตทนาจะเปนปญหามากทสดกคอการเขยนแบบบนทกการพยาบาลซงแสดงถงความกาวหนาของอาการผปวยโดยพบวาผานเกณฑเพยงรอยละ 15 (ดงแสดงในตารางท 4-2) ซงปญหาทพบมคลายคลงกบผลการศกษาของประคอง อนสอน (2548) และ ทพวรรณ โฉมใส (2550) พบวา การบนทกทางการพยาบาลขาดความสมบรณ เขยนบนทกการปฏบตการพยาบาลซ าๆ เลยนแบบจากวนกอนในเรองสญญาณชพ การรบประทานอาหารและการนอนหลบพกผอน ไมมการระบปญหาและความตองการของผปวย รวมทงการศกษาของเกษราภรณ บรรณวงศลป (2553) ทพบวาพยาบาลประเมนเฉพาะปญหาดานรางกาย ไมครอบคลมปญหาดานจตใจ อารมณ สงคม และลายมออานยาก ซงปญหาในการเขยนบนทกดงกลาวอาจเกดไดจากสาเหตจากพยาบาลผบนทกทขาดความรและแรงจงใจในการเขยนบนทก การมทศนคตทไมด รวมทงระบบการจดการไดแก อตราสวนระหวางพยาบาลกบผปวยซงจะพบไดจากการศกษาของพรชนก ขนชะร (2545) ทพบวาความรและคณภาพการบนทกทางการพยาบาลมความสมพนธกนเนองจากความรมสวนส าคญ ทจะกอใหเกดความเขาใจเกดแรงจงใจในการปฏบต นอกจากน ทศนย ทองประทป และ เบญจา เตากล า (2542) รวมทง สรย ธรรมมกบวร (2550) กลาววาสาเหตทท าใหการบนทกทางการพยาบาลไมมคณภาพไดแก การขาดความรและทศนคตตอการบนทกทไมดของพยาบาล ระบบการบนทก รปแบบ แบบฟอรมไมม

66

ประสทธภาพ รวมถงภาระงานทตองรบผดชอบมาก ตลอดจนการใหความส าคญในเชงนโยบายของหนวยงาน สงเหลานลวนเปนองคประกอบส าคญทท าใหการบนทกทางการพยาบาลไมมคณภาพ ดงนนผศกษาจงไดขอความรวมมอพยาบาลวชาชพสมาชกทมตรวจเวชระเบยนในระดบโรงพยาบาลเขารวมทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลซงการจดต งทมทมความรความสามารถ เปนกญแจส าคญอยางหนงทท าใหการพฒนางานประสบผลส าเรจ รวมทงการประชมกลมระดมสมองพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน เพอวเคราะหสาเหตและหาแนวทางการแกไขรวมกน ซง บญใจ ศรสถตยนรากร (2551) กลาววาการระดมสมองเปนการระดมความคดเพอใหทราบถงปญหาและความตองการโดยการใชกระบวนการกลม เปนการใชวธการวเคราะหอยางเปนระบบเพอชวยใหสามารถเลอกทางเลอกหรอแนวทางปฏบตเพอใชในการแกไขปญหาใหลลวงอยางมเหตผลและบรรลวตถประสงคทต งไวอยางมประสทธภาพประสทธผลสงสด สอดคลองกบอนว ฒน ศภชตกล (2543) กลาววาการระดมสมองเปนกระบวนการทมแบบแผนทใชในการรวบรวมความคดเหน ปญหาหรอขอเสนอแนะจ านวนมากในเวลาอนรวดเรว เปนวธทกระตนความคดสรางสรรคและเกดการมสวนรวมของทมมากทสด ซงการระดมสมองพยาบาลวชาชพแผนกผปวยในนนด าเนนไปไดดวยด อาจเนองมาจากบคลากรพยาบาลมความคนเคยกนและมความรเกยวกบปญหาการบนทกทางการพยาบาล รวมทงบรรยากาศของกลมเออใหสมาชกสามารถแสดงความคดเหนไดโดยอสระอยางเตมท โดยไมเกรงใจกนและสามารถตอยอดความคดของเพอนท าใหสามารถสรปความคดไดภายใน 30 นาท จากนนผศกษาและทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลไดรวมกบพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในด าเนนการวเคราะหปญหาทพบในการเขยนบนทกทางการพยาบาลอยางละเอยด ผลการศกษาแสดงใหเหนวาสาเหตส าคญทท าใหเกดปญหามาจาก 4 สาเหตหลกๆ คอบคลากร สงแวดลอม อปกรณ และระบบการตรวจสอบจะเหนไดวา ซงพบวามความคลายคลงกบการศกษาของพชราพร ตาใจ (2555) ทไดประชมกลมระดมสมองพยาบาลวชาชพท าใหไดสาเหตหลกทท าใหการเขยนบนทกทางการพยาบาลไมมคณภาพไดแก ปญหาทางดานตวพยาบาล ดานแบบฟอรม และดานสงแวดลอม ดงนนในขนตอน PDCA ในการศกษานไดเลอกทจะแกปญหาดงน 1) การปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล โดยยดรปแบบ SOAPIE 2) การสรางคมอบนทกทางการพยาบาล 3) จดท าชดแผนการพยาบาลเพมเตม 4) ใหความรเกยวการบนทกและเกณฑการประเมนทางการพยาบาล 5) มระบบการนเทศตดตามการบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนอง 6) สนบสนนใหเขารวมอบรมเกยวกบการบนทกทางการพยาบาล และผลการศกษาพบวาคณภาพบนทกทางการพยาบาลภายหลงการพฒนามคะแนนโดยรวมเพมขนจากเดมรอยละ 67.50 เปนรอยละ 87.50 ซงถอ

67

ไดวาผานตามเกณฑมาตรฐานทก าหนด จะเหนไดวาในแตละขนตอนของกระบวนการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลส าเรจไดดวยด ทงนอาจเปนผลมาจากปจจยเออทส าคญหลายประการไดแก การไดรบการสนบสนนจากผบรหารโดยก าหนดใหการบนทกทางการพยาบาลทมคณภาพเปนนโยบายส าคญทพยาบาลทกคนจะตองปฏบต และไดมการเพมศกยภาพพยาบาลโดยสนบสนนใหเขารวมการอบรมเกยวกบกระบวนการพฒนาคณภาพและการบนทกทางการพยาบาล รวมทงไดเขารวมเปนทมพฒนาคณภาพในระดบโรงพยาบาล ประกอบกบพยาบาลวชาชพในแผนกผปวยในคนเคยกบกระบวนการพฒนาคณภาพเปนอยางด จงท าใหพยาบาลมความรและความเขาใจและใหความรวมมอในการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล ภายหลงทมพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลไดชแจงใหเหนปญหา และไดวเคราะหหาสาเหตทท าใหบนทกทางการพยาบาลไมเปนไปตามเกณฑมาตรฐานรวมกน รวมทงไดทราบผลกระทบทอาจเกดจากการบนทกทไมมคณภาพ และไดอธบายเนอหา ตวอยางการบนทกในคมอการบนทกทางการพยาบาล และเกณฑการประเมนบนทกทางการพยาบาลตามเกณฑการประเมนของ สปสช. และกองการพยาบาล ใหพยาบาลไดเขาใจมากยงขน อกทงการนเทศตดตามอยางตอเนองของผศกษาซงเปนหวหนาแผนกผปวยใน รวมทงการใหค าปรกษาเปนรายบคคล ท าใหพยาบาลเขยนบนทกทางการพยาบาลมคณภาพมากขน ดงเชน พวงรตน บญญานรกษ (2545) กลาววา การทจะสามารถท าใหบคลากรใหความรวมมออยางมประสทธภาพ เพอใหเกดความส าเรจนน ยอมขนอยกบการนเทศทมคณภาพของหวหนาหอผปวย ซงในการศกษาของไขแสง โพธโกสม (2542) พบวา หวหนาหอผปวยเปนปจจยหนงทมอทธพลตอการเขยนบนทกทางการพยาบาลทมคณภาพ รวมทงการศกษาของจตรศร ขนเงน (2543) พบวาการนเทศตดตามอยางตอเนองของผน าทางการพยาบาลสงผลใหการเขยนบนทกทางการพยาบาลดขน กระบวนการทน ามาใชในพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาล ในการศกษาวจยทผานมานน มหลากหลายวธการตงแตการใชกระบวนการพฒนาคณภาพ แนวคดทฤษฎระบบ จนถงการท าวจยเชงปฏบตการ ส าหรบกระบวนการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลเมองปาน จงหวดล าปางนน พบในการศกษาของ พชราพร ตาใจ (2555) ทใชแนวคด FOCUS-PDCA ในการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาลในแผนกผปวยใน โรงพยาบาลหรภญชย เมโมเรยล จงหวดล าพน เชนเดยวกบ วรรณพรธ ปญโญนนท (2555) ไดน าแนวคดนไปปรบปรงคณภาพบนทกทางการพยาบาลในงานผปวยใน โรงพยาบาลบานโฮง จงหวดล าพน แตวธการทใชในการศกษานมความแตกตางกบงานวจยของ เยาวเรศ คณแกว (2551) ทใชแนวคดทฤษฎระบบ ด าเนนการโดยการจดประชมเชงปฏบตการและกจกรรมกลมระดมสมอง ในการวเคราะหปญหา สาเหตและเสนอแนวทางในการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลของ

68

พยาบาลประจ าตกผปวยใน โรงพยาบาลพระยน จงหวดขอนแกน และในการศกษาของ ไขแสง โพธสม (2542) ไดท าการวจยเชงปฏบตการเรอง การพฒนาแนวปฏบตในการบนทกการพยาบาล ซงด าเนนการ โดยการท าความเขาใจในสถานการณปญหา รวมทงใชการสนทนากลม สมภาษณบคลากรพยาบาลและประชมปรกษา เพอคนหาแนวทางการบนทกการพยาบาลทมประสทธผล ถงแมวาจะมการใชแนวทางในการพฒนาคณภาพทแตกตางกน แตทกงานวจยทผานมารวมทงการศกษานใหผลการศกษาทไมแตกตางกน ซงพบวาภายหลงการพฒนามคณภาพการบนทกทางการพยาบาลดขนมาก ดงนนจงอาจสรปไดวาแนวคดในการปรบปรงคณภาพบนทกทางการพยาบาลมหลายวธการ ไมวาจะใชแนวคดใดกจะตองมการวเคราะหปญหาและสาเหตของปญหา และใหทกคนมสวนรวมในการคนหาแนวทางในการแกไขปญหาเพอใหการแกไขปญหานนมประสทธภาพมากทสด 2. คณภาพบนทกทางการพยาบาลหลงการพฒนา จากการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล พบวาคณภาพบนทกทางการพยาบาลภายหลงการพฒนามคะแนนโดยรวมเพมขนจากเดม รอยละ 67.50 เปน รอยละ 87.50 ซงอาจจะเปนผลมาจากการใชกระบวนการพฒนาตามแนวคด FOCUS PDCA ทมการระดมสมองในการคนหาปญหาและหาแนวทางการแกไขปญหาท าใหเกดการพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลอยางมประสทธภาพมากขน ดงท สนนทา เลาหนนทน (2541) ไดกลาววาหากเปดโอกาสใหคนไดเรยนรปญหาดวยตนเอง ไดรวมกนวนจฉยปญหาและวางแผนปฏบตงานรวมกน จะท าใหสามารถแกปญหาไดอยางมประสทธภาพมากยงขน รวมทงอาจเกดจากแบบบนทกทางการพยาบาลแบบเดม ทไมเออตอการบนทกทมคณภาพตามเกณฑทก าหนดซงสอดคลองกบการศกษาของ เยาวเรศ คณแกว (2551) และ เกษราภรณ บรรณวงศศลป (2553) ทคนพบปญหาแบบฟอรมการบนทกทางการพยาบาลแบบเดมไมครอบคลม ไมครบถวน ภายหลงการพฒนาคณภาพบนทกทางการพยาบาล โดยการพฒนาแบบบนทกทางการพยาบาลขนมาใหมใหมรปแบบและเนอหาครบถวนตามเกณฑทก าหนดจงสงผลใหคะแนนการประเมนภายหลงการพฒนาคณภาพเพมขน และผลการศกษาครงนยงสอดคลองกบการศกษาของ สายสมร พลซอ (2542) ทพบวาการบนทกทางการพยาบาลทมประสทธภาพ ตองมการปรบปรงแบบฟอรมบนทกตางๆใหเหมาะสม และเนนถงความสามารถของการน าไปใชในทางปฏบตโดยลดความซ าซอนของการเขยน จดรปแบบใหสะดวกในการใชในกรณทปกต และเขยนเพมขอความไดในกรณทผดปกต และ จรญญาณ ภวสนต (2548) ไดใหขอเสนอแนะวาควรมการวเคราะหแบบฟอรมการบนทกทางการพยาบาลและสงเคราะหแบบฟอรมใหมทเหมาะสมเพอน ารปแบบทไดมาปรบใช ซงจะชวยใหสามารถแกไขปญหาการบนทกทางการพยาบาลทเกดจากแบบฟอรมการบนทกได ประกอบกบไดมการพฒนา

69

คมอการบนทกทางการพยาบาลซงมรายละเอยดทครอบคลมทกประเดนทจ าเปนในการเขยนบนทกทางการพยาบาลไดแก ความรทวไปเกยวกบการเขยนบนทกทางการพยาบาล แนวทางการเขยนในแบบบนทกขอมลผปวยแรกรบเขารกษาในโรงพยาบาล แนวทางการเขยนในแบบบนทกทางการพยาบาล แนวทางการเขยนแบบสรปแผนการจ าหนายผปวย และแนวทางการประเมนคณภาพบนทกทางการพยาบาล พรอมทงมการยกตวอยางประกอบใหเหนอยางชดเจน จงท าใหพยาบาลสามารถน าไปใชเปนแนวทางในการบนทกไดงายขน จงสงผลใหการบนทกการพยาบาลภายหลงการพฒนาคณภาพมความสมบรณขน ดงจะเหนไดจากการศกษาวจยเชงปฏบตการเรอง การพฒนาแนวปฏบตในการบนทกการพยาบาลของ ไขแสง โพธโกสม (2542) พบวาหลงการใชคมอแนวทางการบนทกทางการพยาบาล ผลการตรวจสอบมคะแนนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลและคณภาพการปฏบตงานของพยาบาลเพมขน บคลากรทางการพยาบาลทไดรบการพฒนามความรสกพงพอใจตอแนวปฏบต ใชเวลาบนทกลดนอยลง นอกจากนในการตรวจสอบคณภาพการบนทกเวชระเบยนครงน ใชแนวทางการตรวจสอบทเปนแนวทางเดยวกนโดยใชแบบเกณฑการใหคะแนนคณภาพการบนทกทผศกษาสรางขนเอง โดยอางองเกณฑ สปสช. และกองการพยาบาล ท าใหพยาบาลวชาชพมความเขาใจ และสามารถน าไปปฏบตไดอยางถกตองขนสงผลใหคณภาพบนทกทางการพยาบาลดขนสอดคลองกบงานศกษาวจยของ ณภทร ธนะพฒนาท (2549) และ นทธมน พนธแกว (2550) ทไดศกษาเพอพฒนารปแบบการบนทกทางการพยาบาล ไดพฒนาแบบบนทกการพยาบาลขนใหมและท าการสรางแบบตรวจสอบคณภาพบนทกทางการพยาบาลทสอดคลองกบมาตรฐานกองการพยาบาล มาท าการตรวจสอบคณภาพบนทกทางการพยาบาล ผลการตรวจสอบพบวาบนทกทางการพยาบาลมระดบคณภาพอยในเกณฑดมาก เกดผลดตอหนวยงานและโรงพยาบาล และเหตผลอกประการหนงไดแก การใชชดแผนการพยาบาลทจดท าเพมเตมใหครอบคลมโรคทพบบอยในแผนกผปวยใน มาประกอบการเขยนบนทกทางการพยาบาลในรปแบบใหมท าใหพยาบาลมแนวทางในการใหการดแลผปวย ซงเมอปฏบตตามแนวทางดงกลาวจะท าใหสามารถประเมนความกาวหนาของผปวยได และท าใหพยาบาลไมเสยเวลาในการบนทกมากนกเพราะสามารถอางองกบแผนการพยาบาลทมอยแลว ท าใหพยาบาลมเวลาส าหรบทจะใหกจกรรมการพยาบาลเพมขน ซงถาไมมการจดท าแผนการพยาบาลไวอาจท าใหพยาบาลดแลชวยเหลอผปวยไมครอบคลม ดงท ฟารดา อบราฮม (2541) ไดใหขอเสนอแนะวาโรงพยาบาลแตละแหงควรจะสรางแบบฟอรมแผนการพยาบาลขนใชเองเพอใหเกดความสะดวกในการท างาน

70

เมอพจารณาในรายแบบฟอรมพบวา 1) แบบฟอรมบนทกประวตและประเมนสมรรถนะผปวยแรกรบพบวาขาดการบนทกคะแนนประเมนความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยทสามารถท ากจกรรมไดเองทงหมด ซงจากอบตการณของแผนกผปวยในพบแผลกดทบในผปวยทสามารถท ากจกรรมไดเอง จงก าหนดใหตองเฝาระวงความเสยงตอการเกดแผลกดทบในผปวยทกราย จงตองมการสรางความตระหนกใหพยาบาลเหนความส าคญและนเทศตดตามอยางตอเนอง 2) แผนการพยาบาล พบวายงขาดการสรปปดปญหาในผปวยทมจ านวนปญหามาก และบางปญหาหมดไปในระหวางนอนรกษาในโรงพยาบาล ขณะจ าหนายผปวยพยาบาลทท าหนาทบนทกการจ าหนายผปวย ไมไดสรปปดปญหาซงตามขอตกลงวาการสรปปดปญหา พยาบาลผปดปญหาจะบนทกในแบบฟอรมแสดงรายการปญหาเทานนจงตองสรางความเขาใจและตดตามประเมนผลตอไป 3) แบบบนทกความกาวหนาไดคะแนนทต าสด (ผานเกณฑรอยละ 80) อาจเนองมาจากการก าหนดใหบนทกตามรปแบบ SOAPIE นน บางครงยากทจะตดสนใจวาขอมลนควรจะอยภายใตหวขอใด หรอบางครงเมอพยาบาลใหการพยาบาลแลวแตยงไมสามารถประเมนผลการพยาบาลไดในขณะนนจงไมไดบนทกทนท ซงท าใหการบนทกขาดความสมบรณไป 4) แบบบนทกการใหยาพบวา ในกรณทแพทยไดสงใชยากอนสงตอผปวยไปรกษาในโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา พยาบาลจะไมไดบนทกรายการยาทบรหารใหกบผปวยจงท าใหแบบบนทกการใหยาขาดความสมบรณไป จงตองมแจงขอมลยอนกลบใหพยาบาลทราบเพอปรบปรงแกไขตอไป 5) แบบบนทกฟอรมปรอทพบวา การบนทกระดบความเจบปวดไมครบถวน พยาบาลไมไดบนทกในผปวยรายทไมไดมาโรงพยาบาลดวยอาการเจบปวด ซงกลมการพยาบาล โรงพยาบาลเมองปานก าหนดใหระดบความเจบปวดเปนสญญาณชพตวท 5 ทพยาบาลตองเฝาระวงและตองบนทกในแบบฟอรมปรอทอยางนอยวนละ 1 ครง จงตองเนนย าใหพยาบาลเหนความส าคญของการบนทกระดบความเจบปวด 6) แบบบนทกการใหสขศกษาและการวางแผนจ าหนาย ไดคะแนนรอยละ 85 ซงพบวาในกรณผปวยทแบบบนทกการวางแผนจ าหนายเฉพาะโรคไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง และโรคปอดอดกนเรอรง พยาบาลไมไดบนทกในสวนสรปการจ าหนายทงนอาจเปนเพราะพยาบาลไมเหนความส าคญ จงตองมการชแจงใหทราบถงความส าคญของการบนทกและตองมการตดตามประเมนผลอยางเนอง จากขอมลรายแบบฟอรมดงกลาวขางตนสงผลใหคะแนนรวมไดรอยละ 87.50 ถงแมวาจะผานเกณฑการประเมนแตยงตองด าเนนการปรบปรงอยางตอเนองเพอท าใหคณภาพการบนทกทางการพยาบาลเพมขน ดงนนหวหนาหอผปวยจงจ าเปนตองมการนเทศ ตดตาม สงเสรมความรในสวนทขาดไปโดยการอบรมเชงปฏบตการทงในและนอกหนวยงาน รวมทงการสมตรวจประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลอยางตอเนอง ซงจะสามารถเพมคณภาพการบนทก

71

ทางการพยาบาลใหมากขนซงสนบสนนโดย ผลการศกษาของ จตรศร ขนเงน (2543) พบวา พยาบาลจะเขยนบนทกทางการพยาบาลไดด ถามปจจยสนบสนนจากปจจยภายในบคคลไดแก การมเจตคตทดตอวชาชพ การเหนความส าคญของการเขยนบนทกทางการพยาบาล ความรความสามารถในการเขยนบนทกทางการพยาบาลความรบผดชอบของพยาบาล และปจจยภายนอก ไดแก การไดรบความรและการฝกอบรมเกยวกบการเขยนบนทกทางการพยาบาล การตรวจสอบและการนเทศ ตดตามเปนระยะ รวมทงความมประสทธภาพของแบบบนทกทางการพยาบาลดวย