บทที่ 2 - HPC.GO.THdoh.hpc.go.th/data/july2018/review_literature_NMR.pdf · บทที่ 2...

นพ.ชลทศ อไรฤกษกล / 7

บทท 2

การทบทวนการวจยและการศกษาทเกยวของ

ในการศกษา เรอง ปจจยทสมพนธกบการคลอดกอนก าหนดในพนทเขตสขภาพท 5 ครงน ผวจยไดศกษาแนวคด ทฤษฎ เอกสารตางๆ และงานวจยทเกยวของเปนพนฐานในการศกษา โดยแบงเนอหาออกเปนสวนๆ ดงน

2.1 Child Mortality 2.2 Low Birth weight (LBW) 2.3 การคลอดกอนก าหนด (Preterm birth) 2.4 รายงานการศกษาและงานวจยทเกยวของ


2.1 Child Mortality (PMR,NMR,IMR,U5MR)

2.1.1 นยามของการเกดมชพ และการตายของทารกในชวงตางๆ (3,12)

1) การเกดมชพ (Live Birth ,LB) หมายถง การคลอดทารก รก และสวนประกอบอนๆ แยกจากมารดา ไมวาจะมอายครรภเทาไรกตาม โดยทเดกทคลอดออกมาแลวสามารถหายใจไดเอง และแสดงหลกฐานของการมชวต ไดแก หายใจได มชพจร มการเตนของเสนเลอดทสายสะดอ มการเคลอนไหวของกลามเนอแขนหรอขา ไมวาจะตดสายดอแยกจากรกแลวหรอไมกตาม ถอวาเปนการเกดมชพ


2) การคลอดกอนก าหนด (Preterm Birth) คอการคลอดมชพในทารกทอายครรภ ต ากวา 37 สปดาห เนองจากนยามไมไดระบ Lower cut off point วาเปนกสปดาห แตละประเทศจงนยามแตกตางกนตงแต 20-28 สปดาหขนกบระบบบรการวาสามารถดแลทารกน าหนกนอยไดดเพยงไร เชนประเทศรายไดสง (High Income Country) เดกทารกอายครรภ 24 สปดาหมโอกาสรอดชวตรอยละ 50 ในขณะทประเทศรายไดต าหรอปานกลาง (Lower and Middle income country) ทารกอายครรภ 34 สปดาหถงจะมโอกาสรอดชวตรอยละ 50 การคลอดกอนก าหนดแบงไดเปน

2.1) Extremely Preterm หมายถง การคลอดมชพทอายครรภต ากวา 28 สปดาห 2.2) Very Preterm หมายถง การคลอดมชพตงแต 28 สปดาห ถง < 32 สปดาห 2.3) Moderate Preterm หรอ Late Preterm หมายถง การคลอดมชพตงแต 32 สปดาห ถง <37 สปดาห

3) การคลอดครบก าหนด คอ การคลอดตงแต 37 สปดาห ถง <42 สปดาห 4) การคลอดเกนก าหนด (Post Term) คอการคลอด >= 42 สปดาห 5) การตายคลอด (Stillbirth) หมายถง การตายของทารกในครรภกอนทจะคลอดหรอ

แยกจากแม ไมวาจะมอายครรภเทาไรกตาม โดยทารกทคลอดออกมา ไมหายใจ และไมแสดงหลกฐานของการมชพ เชน ไมหายใจ ไมมชพจร ไมมการเตนของเสนเลอดทสายสะดอ ไมมการเคลอนไหวของกลามเนอแขนและขา จากนยามไมไดระบวา การตายคลอดนน Lower cut off point เทากบกสปดาห แตละประเทศจงมการนยามทแตกตางกนไป ดงน

5.1) WHO จงก าหนดนยาม Stillbirth หมายถง การตายคลอดของทารกน าหนก >=1000 กรม หรอ >= 28 สปดาห ซงใชนยามนเพอเปรยบเทยบทวโลก (Stillbirth International Comparison)

5.2) International Classification of Diseases (ICD) ไดก าหนดนยาม Stillbirth หมายถงการตายคลอดของทารกน าหนก >=500 กรม หรอ >= 22 สปดาห

6) ปรก าเนด (Perinatal Period) คอระยะเวลาตงแต อายครรภครบ 22 สปดาห (Complete 22 weeks) จนถง 7 วนหลงคลอด (Complete 7 days after Birth โดยวนทคลอด นบเปนวนท 0 เพราะฉะนน 7 วนหลงคลอดคอวนท 0-6 )

7) การตายปรก าเนด คอ (จ านวนการตายคลอด + ทารกตายในชวงสปดาหแรก หลงคลอด) x1000 หาร ดวย จ านวนการคลอดทงหมด ทง Live births และ Stillbirths ในชวงปรก าเนด


8) ทารกแรกเกด (Neonatal) คอชวงเวลาตงแตเกดมชพ จนครบ 28 วนหลงคลอด (Complete 28 days after birth โดยวนทคลอดคอวนท 0 ) ส าหรบการตายของทารก (Neonatal Mortality) แบงเปน

8.1) Early Neonatal Mortality คอการตายของทารกใน 7 วนแรกของชวต (นบวนท 0 คอวนแรก 7 วนคอวนท 0-6 )

8.2) Late Neonatal Mortality คอการตายของทารก ชวงเวลาหลงวนท 7 จนถงวนท 28 หลงคลอด (วนท 7-27 )

9) การตายของทารกในครรภ (Fetal Death) เนองจากระบบบรการสาธารณสขของ ประเทศตางๆในโลกแตกตางกน ประเทศทพฒนาแลวสามารถทจะดแลทารกทน าหลกแรกคลอดต ากวา 1000 กรมได ในขณะทบางประเทศ ทารกทน าหนกแรกคลอดต ากวา 1000 กรมมโอกาสรอดชวตนอยมาก WHO จงใหแยกการเกบขอมลเปน 2 สวนคอ

9.1) สวนท 1 ใหเกบขอมลทารกทเสยชวตในครรภ (Fetal Death) หรอเสยชวตหลง คลอดมชพ (Neonatal Death) ของเดกทมน าหนกตว 500-1000 กรม

9.2) สวนท 2 ใหเกบใหเกบขอมลทารกทเสยชวตในครรภ(Fetal Death) หรอ Neonatal Death ของเดกทมน าหนกตว 1000 กรมขนไป สวนนจะใชในการเปรยบเทยบระหวางประเทศ

2.1.2 Global Perinatal , Neonatal ,Infant Mortality

Global report on preterm birth and stillbirth(13) ไดรายงานเกยวกบอตราการตายของเดกพบวา การตายของเดกอายนอยกวา 5 ป (Under 5 years mortality Rate หรอ U5MR) ลดลงจาก ประมาณ 200 ตอแสนการเกดมชพ (Live Birth, LB) ในป 1960 ลดเหลอ 69 ตอแสนการเกดมชพ ในป 2007 ซงเปนการลดลงอยางมาก ยกเวนบางประเทศท U5MR ไมลดลงเนองจากยงอยในพนททมการระบาดของ HIV/AIDS ตางจากการตายจาก Early Neonatal Mortality) และ Late Neonatal Mortality ซงเปนการลดลงอยางชาๆ


สาเหตการตายของทารกแรกเกด (Neonatal Mortality) จากการคลอดกอนก าหนด (Preterm) มากทสด คอรอยละ 27 รองลงมาไดแก Sepsis & Pneumonia (26%) Asphyxia (23%) ,Congenital Anomaly (7%) ,Tetanus (7%) , Diarrhea (3%) และสาเหตอนๆ อกรอยละ 7 ถาจ าแนกสาเหตการตายตามพนททมอตราการตายของทารกแรกเกดแตกตางกน พบวา ในกลมทมอตราการตายของทารกแรกเกดต า จะมสดสวนของการตายจาก Preterm เพมสงขน ซงเกดจากการพฒนาระบบบรการสาธารณสข ท าใหสามารถลดอตราการตายจากโรคตดตอ ไดแก Tetanus , Diarrhea และเมอการครอบคลมของระบบบรการสาธารณสขทมคณภาพสงขน จะท าใหสามารถลดการตายจาก Asphyxia ,Sepsis และ Pneumonia ลงไป เมอแนวโนมของระบบบรการสาธารณสขของประเทศตางในโลกดขน จงสามารถสรปไดวา สาเหตของทารกแรกเกดเสยชวต ในสวนของสาเหตของการคลอดกอนก าหนด และความพการแตก าเนดจะเพมสงขน ยทธศาสตรในการลดการตายของทารกแรกเกดจงตองเนน ทจะปองกนการคลอดกอนก าหนด และลดความพการแตก าเนด


จากภาพ จะเหนวา ภมภาคท Neonatal death สง สดสวนของการตายจาก preterm จะต า

เมอเทยบกบภมภาคท Neonatal death ต า และแนวโนมของ Neonatal death ในป 2010 จะต ากวาป

2000 ในทกภมภาค (3)


WHO ไดท าการศกษา Perinatal and neonatal mortality for the year 2000: Country, regional and global estimates (12)

1. ในแตละป จะมเดกทารกเสยชวตภายใน 4 สปดาหแรกของชวตจ านวน 4 ลานคน

โดย 3 ใน 4 จะเสยชวตในสปดาหแรก และมทารกตายคลอด (stillbirth) 3.3 ลานราย โดย 1 ใน

3 ของการตายคลอด เสยชวตในชวงของการคลอด และสวนใหญเสยชวตจากสาเหตทสามารถท

ปองกนได และรอยละ 38 ของจ านวนรายทตายคลอดนนอยในประเทศก าลงพฒนา

2. มความเหลอมล าของการเสยชวตในทารกระหวางประเทศพฒนาและก าลงพฒนาโดย

2.1. ประเทศก าลงพฒนาและดอยพฒนามอตราเสยชวตในทารกเปน 6 เทาและ

8 เทาตามล าดบ เมอเทยบกบประเทศพฒนา โดยประเทศในทวปอฟรกา NMR เทากบ 42-49 ตอ

1,000 LB ประเทศในทวปเอเชย 43 ตอ 1,000 LB สวน Latin American และ Caribbean เทากบ 15

ตอ 1,000 LB

2.2. การตายปรก าเนด (Perinatal Mortality) ปละ 7.3 ลานคนตอป สวนใหญ

ตายในประเทศก าลงพฒนา และรอยละ 27 ของการตายปรก าเนดตายอยในประเทศดอยพฒนา

ครงหนงของการตายปรก าเนดเกดจากการตายคลอด และ 1/3 ของการตายคลอดเกดในชวงการ

คลอด และสวนใหญเปนการตายทสามารถปองกนได


2.3. ใน 20 ปทผานมา Multiple pregnancy หรอ Twins เพมขนจากรอยละ

1.1-1.2 เปน รอยละ 2.7-2.8 เนองจาก Assisted reproduction เชน การผสมเทยม ซงครรภแฝด

เปนสาเหตของการคลอดกอนก าหนด การคลอดเดกน าหนกแรกคลอดต า ซงจะสงผลตออตราการตาย

และอตราความพการตามมา


จากแผนภม จะเหนวา การตายของทารกแรกเกด และการตายปรก าเนดนนมอตราท

แตกตางขนกบระดบของการพฒนาประเทศ โดยประเทศรายไดสงในแถบยโรปและอเมรกา จะมอตรา

การตายทต ากวาประเทศในทวปเอเชยและอฟรกา บงชวา ปจจยก าหนดสขภาพ ไดแก ระดบ รายได

การศกษา และสงแวดลอมสงผลตออตราการตายของทารกแรกเกด และการตายปรก าเนด หาใช

ปจจยดานระบบบรการสาธารณสขเทานน

2.1.3 เปาหมายและIntervention ในการลดอตราการตายของทารกแรกเกด (NMR) (3)

WHO ไดก าหนดเปาหมายในการลดการตายของทารกแรกเกด (NMR) ดงน

1. ส าหรบประเทศทอตราการตายของทารกอายนอยกวา 28 วน (Neonatal Mortality

Rate หรอ NMR) <= 5 ตอ 1000 LB ในป 2010 ก าหนดเปาหมายใหก าจดสาเหตทสามารถปองกนได

ทจะน าไปสการเสยชวตของทารกแรกเกด โดยเนนทการสรางความเทาเทยมในการเขาถงบรการทม

คณภาพเพอทลดภาวะแทรกซอนระยะยาวทจะเกดตามมา

2. ส าหรบประเทศท NMR > 10 / 1000 LB ในป 2010 ตงเปาหมายทจะลดการคลอด

กอนก าหนดทสงผลตอการเสยชวตของเดกทารกใหลดลงไมเกน 10 ตอ 1000 LB ภายในป 2025


การก าหนดเปาหมายการลด NMR ของประเทศตางๆ

WHO เผยแพรเอกสาร “Born to soon :the global Action Report on preterm birth” (3)

โดยน าประสบการณของสหราชอาณาจกร(UK) มาใชเปนกรอบก าหนดเปาหมายและIntervention ใน

การลดอตราการตายของทารกแรกเกด โดยจากศกษาขอมลเกยวกบการลด NMR ของ UK พบวา UK

ใชเวลาตงแต 1990-2005 ถงจะสามารถลดอตราการตายของทารกอายต ากวา 28 วน ( Neonatal

Mortality Rate ,NMR) จาก 40 ใหลงเหลอ 5 ตอ 1000 LB โดยแบงเปน 3 Phase ดงน


1) ใน Phase 1 (1900-1940) สามารถการลด NMR ลงได 1 ใน 4 จาก 40 เหลอ

30 ตอ 1,000 LB โดยใช Intervention การปรบระบบสขาภบาลสงแวดลอมรวมถงชวงของการคลอด

และการใหสขศกษาแกประชาชนในเรอง Hygiene และการชกจงใหนกการสาธารณสขมาให

ความส าคญในประเดนการตายของทารกและเดก

2) ใน Phase ท 2 (1940-1970) สามารถลด NMR ไปได 1 ใน 2 จาก 30 เหลอ 15

ตอ 1,000 LB โดยการพฒนาการบรการดานกมารเวชกรรมและสตกรรม และคลอดในสถานบรการ

การใชยาปฏชวนะในรายทมขอบงช การรกษาอณหภมใหแกเดกแรกเกด และเรมมการน าตอบเดก

(Incubator) มาใชในการรกษาอณหภม การดแลเรองโภชนาการของเดกทารก

3) ใน Phase ท 3 ชวง ป 1970-2005 สามารถลด NMR ลงได 2 ใน 3 จาก 15 เหลอ

5 ตอ 1000 LB เนองจาก การม New born Intensive Care Unit (NICU) การใชตอบเดก เครองชวย

หายใจ และการดแลรกษาทยงยากซบซอน เนองจากแตละประเทศในโลกม NMR ไมเทากน

จากประสบการณของ UK ท าใหทราบวาระยะเวลา และ intervention ทจะน ามาใช

ในแตละชวงเวลา และถาทราบ NMR ของประเทศกสามารถทจะทราบวาควรจะน า Intervention ใด

มาใช เชน Afghanistan ม NMR เทากบ 45 ตอ 1,000 LB สามารถลด NMR ไดประมาณ 10% โดย

Intervention ทจะน ามาใชคอใช Public Health Approach และการดแลพเศษส าหรบเดกทคลอด

กอนก าหนด ประเทศ India (NMR 23) สามารถลด NMR ไดรอยละ 50 โดยเพมการใช Intervention

คอการรกษาการตดเชอในทารก การรกษาอณหภม การเพมการครอบคลมการใช Kangaroo Mother

care (KMC) และดแลดานโภชนาการในเดก ประเทศ Brazil (NMR 12) และประเทศไทย (NMR 11 )

ซงตรงกบ Phase ท 3 นน ถาจะลด NMR ใหต า 10 ตอ 1,000 LB จ าเปนจะตองขยายความ

ครอบคลมของ Neonatal Intensive Care Unit (NICU) ทมคณภาพ (มาตรฐาน Service plan ของ

ประเทศไทย ควรม NICU 1 เตยงตอทก 500 ของการเกดมชพ)


Live Safe Modeling (3)

Lived Safe Tool (LiST) เปน Evidence based tool ทใชในการประเมน Intervention

impact โดยเมอใสขอมลของตวแปรตางๆแลว จะประมาณการ Maternal, Neonatal and child

mortality โดยสมมตฐานทใชในการค านวณจะองตามการศกษาของ Lancet’s series on child

survival, Neonatal survival, Maternal health, Stillbirth and child under nutrition เครองมอ

ดงกลาวก าหนด Model ในการค านวณวา ถาสามารถทจะด าเนนการ Intervention ตางๆ ครอบคลม

ไมต ากวารอยละ 95 จะสามารถลดการตายของทารกแรกเกดไดเปนจ านวนกราย เชน จากตารางการ

วางแผนครอบครว สามารถลดการตายของทารกแรกเกดลงได 228,000 รายในป 2515 และ

345,000 รายในป 2525 ถาให Steroid ในชวงตงครรภ จะสามารถลดอตราการตายของทารกแรกเกด

ได 373,000 รายในป 2015 และ และ 440,000 รายในป 2025 และท าทกมาตรการรวมกน จะ

สามารถลดการตายของทารกแรกเกด 758,000 รายในป 2015 และ 921,000 รายในป 2025


2.1.4 บรการแบบบรณาการในงานอนามยแมและเดก

สาเหตการตายในทารก (Neonatal Mortality) ในประเทศทม NMR ประมาณ 10-15

ตอ 1000 LB อยางประเทศไทยนน สวนใหญสาเหตการตายจากเรอง Preterm birth ตามมาดวย

congenital anomaly การทจะลด preterm birth เพอทจะสงผลตอการลดอตราการตายของทารกนน

จ าเปนตองด าเนนการใน 2 มตคอ มตแรก คอมตของการใหบรการอยางบรณาการภายใน Health

sector และมตท 2 คอ การบรณาการของ Health Sector และ Non Health Sector ในภาคของ Non

Health Sectors เนนหนกในการยกระดบปจจยก าหนดสขภาพ (Health Determinants) ไดแก การ

ปรบสภาพความเปนอยและสภาพแวดลอมในการท างานไดแก ทอยอาศย สขาภบาลสงแวดลอม

ไดแก น าสะอาด อาหารปลอดภย สขนสยสวนบคคล การศกษา ภาวะโภชนาการ และการไดรบ

เกลอแรและวตามนทจ าเปนตอการตงครรภ คลอด และหลงคลอด รวมถงการใหนมบตร และ

คมครองสทธ การเสรมพลงใหแก หญงโดยเฉพาะเดกหญง บทความเรอง Born to soon ของ WHO

ไดก าหนดชดบรการทจะบรณาการทงมตของสขภาพและปจจยก าหนดสขภาพส าหรบแมและเดก

(Integrated Service delivery packages for maternal ,new born and child health ) ไวดงน


2.2 Low Birth Weight

2.2.1 อบตการณ

ทารกน าหนกแรกคลอดนอย (Low birth weight หรอ LBW) คอการคลอดของทารกทมน าหนกตวต าวา 2500 กรม จากเอกสาร Low Birth weight : Country, regional and global estimates. UNICEF(2) ประมาณการวาในป 2000 การคลอด ทวโลกจะเปนการคลอดทารกน าหนกแรกคลอดนอย ประมาณ 20 ลานคนตอป หรอเทากบรอยละ 15.5 ของการคลอดมชพทงหมด โดยจ านวนรายของการคลอด LBW พบมากในทวป Africa และ Asia สวนรอยละของ LBW นน ทวป Asia สงทสดรอยละ 18.3 รองลงมา คอ Africa รอยละ 14.3 Latin America and Caribbean รอยละ 10 ทวป North America รอยละ 7.7 และต าสดคอ Europe รอยละ 6.4 ในทวป Asia ทพบ รอยละของ LBW มากทสด จะพบมากท South Central Asia (บรเวณประเทศ อนเดย ปากสถาน บงคลาเทศ เนปาล ) มากทสดคอรอยละ 27 สวนประเทศ ASEAN พบรอยละ 11.6 ประเทศไทยพบรอยละ 9 สวน Asia ตะวนออก ไดแก ญป น เกาหล จน พบรอยละ 5.9

LBW ใชเปนเครองชวดทส าคญในการท านายความเจบปวยหรอการเสยชวตของทารก และ LBW

เพมความเสยตอการเปนโรคไมตดตอเรอรง ไดแก เบาหวาน โรคหวใจ เมอเดกเหลานนเตบโตเปน

ผใหญ และเปนปญหาสาธารณสขทส าคญของโลกและ Global Nutrition target มเปาหมายทจะลด

LBW ลงรอยละ 30 ในชวงป 2012-2025


2.2.2 สาเหตของ LBW

1. เพศ ในอายครรภทเทากน เพศหญงมน าหนกนอยกวาเพศชาย

2. ปจจยของแม โดยน าแรกแรกคลอดของทารกนนมผลจากภาวะโภชนาการของแม

ตงแตแมอยในครรภ ตอเนองไปถงวยเดก จนกระทงถงตงครรภ, สดสวนรางกายของแม, แมทอยใน

พนทสงจากระดบน าทะเลมากๆ และแมวยรนทมรางกายเลก สงผลตอน าหนกแรกเกดของลก

3. ภาวะของแมชวงตงครรภ ไดแก ภาวะโภชนาการ การรบประทานอาหาร และวถ

ชวต เชน การสบบหร ดมสรา หรอตดยาเสพตด หรอการ Expose ตอ Agent ตางๆ เชน โรคตดตอ

ไดแก มาลาเรย HIV, Syphilis หรอผลแทรกซอนจากโรคตางๆไดแก ความดนโลหตสง ซงจะสงผลตอ

การเจรญเตบโตของทารกในครรภและระยะเวลาททารกอยในครรภ

4. สภาพเศรษฐกจสงคมการศกษา ความยากจนสงผลให ภาวะโภชนาการและ

สขภาพแมไมดซงเกดกอนหนาและตอเนองจนมาถงระยะตงครรภ และการทตองท างานหนกในชวง

ตงครรภ ทงหมดนจะสงผลตอการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

5. WHA Global Nutrition Targets 2025: Low Birth weight Policy Brief.(14)

สรปวา SGA สมพนธกบ แมตงครรภทมโรคความดนโลหตสงทเปนโรคประจ าตวอยกอนหนา หรอ

ความดนสงทมสาเหตจากการตงครรภ (Pregnancy induced hypertension หรอ PIH) ซง PIH นนม

ความสมพนธกบเรองโภชนาการ การคลอดกอนก าหนด และ SGA จากการศกษาของ WHO และการ

ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) พบวา การเสรม Calcium ระหวางตงครรภ

ในหญงตงครรภทบรโภคแคลเซยมต า จะชวยลดอบตการณของ PIH และลดการคลอดกอนก าหนด

2.2.3 ผลกระทบ

1. การคลอดกอนก าหนดสงผลใหเดกน าหนกแรกเกดนอย เนองจากมเวลาทจะเจรญ

เตบโตในครรภมารดานอยกวาทารกทวไป ซงเดกทคลอดกอนก าหนดนนจะมอตราการตายสงกวา

ทารกคลอดครบก าหนดไดสงถง 100 เทา ขนกบอายครรภเมอคลอด ยงอายครรภเมอคลอดนอยเทาไร

อตราการตายกยงเพมสงขน


2. LBW ในกลมทเกดการการเจรญเตบโตชาในครรภทไมใชคลอดกอนก าหนด (IUGR)

จะสงผลตอการเจรญเตบโตในชวงตอไปในชวตหลงคลอด โดยการเจรญเตบโตลาชาในชวงวยเดก

และเมอเตบโตเปนผใหญกจะมโอกาสเกดโรคไมตดตอเรอรงไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง และ

โรคหวใจสงกวาทารกทคลอดน าหนกแรกคลอดปกต Barker ไดเขยนบทความเรอง Fetal and infant

origins of disease 1992.(15) สรปไดวา การศกษาในประเทศฟนแลนดพบวาผชายทเปนโรคกลามเนอ

หวใจขาดเลอดสมพนธกบภาวะเศรษฐกจสงคมไมดในชวงวยเดก ซงการศกษาในประเทศองกฤษกพบ

เชนเดยวกน จากการเกบขอมลอตราการตายของทารกจ าแนกตามภมประเทศยอนหลงไปในป

1911(ยอนหลงไป 70 ป) ในประเทศองกฤษและเวลส เพอเปรยบเทยบกบอตราการตายจากโรคหวใจ

และหลอดเลอดในปจจบน พบวาการตายจากโรคหวใจขาดเลอดในปจจบน สมพนธกบอตราการตาย

ของทารกแรกเกดเมอ 70 ปทแลว โดยการตายของทารกแรกเกดในสมยนนมกเกดจาก LBW และ

อตราการตายจาก LBW จะพบมากในพนททแมมสขภาพไมดและมอตราการตายของแมจากการ

ตงครรภสง การศกษานท าใหคดวา ปจจยนาจะเกดจากปจจยของทารกทอยในครรภมากกวาปจจย

ภายนอกหลงจากการคลอด ไดแก ทอยอาศย รายไดของครอบครว โภชนาการ รวมถงปจจยอนๆ

The Medical Research Council จงท าการเกบขอมลเกยวกบการคลอดและชวงทเปนเดกทารก

ยอนกลบ เมอง Hertfordshire นนเจาหนาทบนทกขอมลน าหนกแรกคลอดและไดมการเยยมบานเปน

ระยะจนกระทงเดกอาย 1 ป และสามารถ ยอนกลบไปไดถงป 1911 จากขอมลทไดพบวา เดกท

น าหนกแรกเกดปกต และกนนมแมจนถง 1 ป จะมอตราการตายจากโรคหวใจขาดเลอดและโรคเสน

เลอดสมอง นอยกวาเดกทมน าหนกแรกเกดต า จากขอมลขางตนจงท าการศกษาความเชอมโยง

ระหวาง การเตบโตของทารกในครรภและในชวงอายนอยกวา 1 ป กบการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

ซงจากการศกษาในชายและหญงอาย 50 ปทเกดในโรงพยาบาลทเมอง Preston ประเทศองกฤษ

จ านวน 449 คน พบวา ความดนโลหตและปจจยเสยงทสมพนธกบความดนโลหต สมพนธกบ น าหนก

รกและน าหนกของทารกแรกเกด โดยความดนโลหตสงสดในรายทน าหนกของทารกเมอเทยบกบ

น าหนกรกทควรจะเปนอยในระดบต า ซงการทน าหนกทารกเมอเทยบกบน าหนกรกต า บงบอกถงเลอด

หรออาหารจากแมผานรกไปสทารกไมเพยงพอท าใหการเจรญเตบโตของทารกในครรภไมด ซงยงไม


ทราบสาเหตทแนชด แตภาวะโภชนาการของแมนาจะมสวนทจะท าใหเกดปรากฏการณดงกลาว จาก

การศกษานเชอวา โรคไมตดตอเรอรง (NCD) และ Degenerative diseases นนถกก าหนดจาก

ปฏสมพนธระหวางพนธกรรมและสงแวดลอม และสภาวะแวดลอมของทารกในครรภจนกระทงขวบป

แรกของชวตเปนตว Program ใหเกด NCD และ Degenerative Disease ดงกลาว

3. ผลกระทบดานการศกษาเกยวกบผลของทารกน าหนกแรกคลอดนอยกบอตราการ

ตายและผลสมฤทธทางการศกษา

3.1. การศกษา ความสมพนธระหวางน าหนกแรกคลอดกบอตราการตายเมอเปน

ผใหญ (16) พบวากลมทมน าหนกแรกคลอดนอย มความเสยงตอการตายจากทกสาเหต และความเสยง

จากการตายดวยโรคหวใจและหลอดเลอด ทงเพศชายและหญงจะแปรผกผนกบน าหนกแรกคลอด

หรอจะกลาวไดวา น าหนกแรกคลอดทต ากวาจะเสยงตอการตายจากทกสาเหตและการตายจาก

โรคหวใจและหลอดเลอดสงกวาทงเพศชายและหญง

3.2. การศกษาในเรองน าหนกแรกคลอด กบผลการเรยน (17) โดยเปรยบเทยบ

ระหวางเดกแรกคลอดทน าหนกนอยประเภท Small for Gestational Age (SGA) กบเดกทมน าหนก

แรกคลอดเหมาะสมกบอายครรภ (Appropriate for Gestation Age (AGA) พบวา เดกน าหนกแรก

คลอดนอย ประเภท SGA นนเขาสการเรยนชนมธยมชากวากลมเดกนกเรยนทน าหนกแรกคลอดปกต

(OR =2.3) และเมอเขาสวยรน เดก SGA กสอบผาน baccalaureate examination ไดต ากวาเดก

นกเรยนทน าหนกแรกคลอดปกต (OR 1.6) ซงเมอท าการปรบคาตวแปรทจะมาเปน Confounding

Factors ไดแก อายและระดบการศกษาของมารดา และสถานะทางสงคมและเศรษฐกจของพอและแม

กยงมความแตกตางอยามนยส าคญ หรอจะกลาวไดวา เดกทน าหนกแรกคลอดนอยมผลสมฤทธทาง

การศกษาเมอวดทอาย 12 และ 18 ป ต ากวาเดกทมน าหนกแรกคลอดปกต


2.2.4 Intervention ในการลด LBW

WHO แนะน า Interventions ทมหลกฐานเชงประจกษวาสามารถปองกน LBW

( preterm birth and small for gestational age) และลดผลแทรกซอนและการตายจาก LBW โดย

เนนในระดบ community settings (14) ไดแก

1. มาตรการในระดบประเทศหรอภมภาค (Interventions at country/regional level) 1.1. สนบสนนดานการศกษาและการเสรมพลง (Empower) สภาพสตร 1.2. ระบบการปกปองทางสงคม (เชนการโปรแกรมสนบสนนทางการเงน) เพอ

ปรบปรงการเขาถงบรการสขภาพ 1.3. ระบบการกระจายอาหารเพอใหกบกลมเปาหมายทเสยงตอการขาดอาหาร 1.4. การปรบปรงเรองน าสะอาดและมความพอเพยง รวมถงเรองสขาภบาลและ

สขอนามย 1.5. สนบสนนโปรแกรมการเกลอเสรมไอโอดน เพอใหทกครวเรอนไดรบเกลอ

เสรมไอโอดนทไดมาตรฐาน (โดยด าเนนการใหสอดคลองกบเรองการลดการบรโภคเกลอเพอลดความดนโลหตสง)

1.6. ปรบปรงพนฐานของการใหบรการในชวงตงครรภและหลงคลอด เพอเพมความครอบคลมบรการทไดมาตรฐาน โดยเฉพาะในพนททความครอบคลมบรการดานนต า

1.7. การปรบปรงระบบการเกบรวบรวมขอมลดานการตงครรภและหลงคลอดดวยสออเลคโทรนค และระบบขอมลยอนกลบ

2. มาตรการในระดบชมชน 2.1. โภชนาการทเพยงพอในกลมวยรนผหญง 2.2. รณรงคการหยดสบบหรในชวงระหวางและหลงตงครรภ 2.3. ชดบรการทเนนฐานชมชนเพอปรบปรงการเชอมโยงบรการ ตงแตกอน

ตงครรภ ตงครรภ คลอด หลงคลอด และระบบสงตอ 2.4. การเสรมธาตเหลก โฟลกเปนครงๆ (Intermittent) ส าหรบหญงวย

เจรญพนธ และวยรนผหญงในพนททความชกของโลหตจางตงแต รอยละ 20 ขนไป 2.5. การปองกนโรคมาลาเรยระหวางตงครรภ


3. มาตรการกอนการตงครรภ 3.1. การเวนระยะการมบตร (ไมต ากวา 2 ป) 3.2. การเสรมโฟลกทกวนในหญงกอนตงครรภเพอลดความชกของความพการ

แตก าเนดประเภทตางๆ 3.3. รณรงคเลกบหร

4. การดแลกอนคลอดส าหรบผหญงทกคน 4.1. การเฝาระวงการเจรญเตบโต และประเมนขนาดของทารกในทกระดบของ

การใหบรการ และบรณาการเขาไปในรปแบบบรการกอนคลอดของ WHO 4.2. การใหยาเมดเสรมธาตเหลกและโฟลกส าหรบหญงตงครรภ 4.3. ลดการผาตดคลอด หรอการเหนยวน าใหเกดการคลอด (induction) ทไมม

ขอบงชทางการแพทย 4.4. รณรงคการเลกสบบหร

5. มาตรการในการดแลหลงคลอดส าหรบหญงหลงคลอดทกราย 5.1. สงเสรมการเลยงลกดวยนมแมทงในระดบโรงพยาบาลและชมชน 5.2. การเวนระยะการมบตรทเหมาะสม

6. มาตรการในการดแลกอนคลอดในผหญงเฉพาะรายทมความเสยง 6.1. การเสรมอาหารเพอใหปรมาณโปรตนและพลงงานทเหมาะสม 6.2. การเสรมแคลเซยมใหกบสตร ในพนททรบประทานอาหารทมปรมาณแคลเซยมต า 6.3. การท า Uterine cervical cerclage (cervical stitch) ในสตรทมประวต

เคยคลอดกอนก าหนดหรอมปากมดลกสน 6.4. การใหยาตานเกรดเลอด (Antiplatelet agent) กอนอายครรภ 16 สปดาห

ในรายทเสยงตอ Pregnancy Induced Hypertension( pre elclampsia) 6.5. การใหยา Progesterone ใหแกหญงตงครรภทเสยงตอการคลอดกอนก าหนด 6.6. การให Corticosteroids แบบใหครงเดยวเพอเรงการท างานของปอดของ

ทารกในครรภ ในหญงตงครรภทเรมมอาการ/อาการแสดงทจะคลอดกอนก าหนด 6.7. การใหยาปฏชวนะในหญงตงครรภทม Bacterial Vaginosis หรอม

bacteriuria แบบไมมอาการ


6.8. การใหการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะ Severe pre eclampsia กอนทจะตงครรภครบก าหนด

2.3 การคลอดกอนก าหนด (Preterm birth)

2.3.1 อบตการณของการคลอดกอนก าหนด

1. เกบขอมลจาก 65 ประเทศพฒนาแลวในยโรป อเมรกา ออสเตรเลย Latin American

& Caribbean ในป 2010 เพอหารอยละของ Preterm birth rate ตงแตป 1990-2025 จะเหนแนวโนม

วาในกลมประเทศพฒนา อตราการคลอดกอนก าหนดมแนวโนมสงขนจากรอยละ7.5 ในป 1995 เปน

รอยละ 8 ในป 2015 และเพมเปนเกอบรอยละ 9 ในป 2025 การทแนวโนมของการคลอดกอนก าหนด

สงขน จะตามมาดวยการคลอด Low birth weight (LBW) และผลแทรกซอนทจะมาจากการคลอด LBW

2. การกระจายของการคลอดกอนก าหนดประเภทตางๆ พบ Late preterm รอยละ

84.3 Very preterm รอยละ 10.4 และ Extremely preterm รอยละ 5.2


3. จากบทความ Incidence of preterm birth:a systematic review of maternal mortality

and morbidity(18)ประมาณการอบตการณการคลอดกอนก าหนดของภมภาคตางๆทวโลกในป 2005 ดงน

No. in 1000s 95% CIb % 95% CIb

World total 12,870 12,228–13,511 9.6 9.1–10.1 85.8

More developed countries 1,014 982–1,046 7.5 7.3–7.8

Less developed countries 7,685 7,109–8,261 8.8 8.1–9.4

Least developed countries 4,171 3,891–4,452 12.5 11.7–13.3

Africa 4,047 3,783–4,311 11.9 11.1–12.6 72.7

Eastern 1,686 1,481–1,891 14.3 12.5–16.0

Middle 602 535–669 11.6 10.3–12.9

Northern 407 290–523 8.7 6.2–11.2

Southern 228 191–265 17.5 14.6–20.3

Western 1,125 1,036–1,215 10.1 9.3–10.9

Asia 6,907 6,328–7,486 9.1 8.3–9.8 90.9

Eastern 724 650–798 3.8 3.4–4.1

South-central 4,467 3,944–4,991 11.4 10.0–12.7

South-eastern 1,271 1,062–1,480 11.1 9.3–13.0

Western 396 290–501 7.9 5.8–9.9

Central 49 21–77 3.8 1.6–5.9

Europe 466 434–498 6.2 5.8–6.7 94.8

LA and the Caribbean 933 858–1,009 8.1 7.5–8.8 79.3

Caribbean 48 33–63 6.7 4.7–8.8

Central America 295 263–326 9.1 8.2–10.1

South America 591 524–658 7.9 7.0–8.8

North Americad 480 479–482 10.6 10.5–10.6 100

Oceania 91

Australia/New Zealand 20 20-20 6.4 6.3-6.6Rest of Oceania 16 11-20 6.4 4.6-8.2

a Countries categorized according to United Nations classification.

b Whereas PIs were calculated for country estimates based on the model, CIs were derived for the

regional/subregional aggregate estimates that utilized data from studies as well as modelled estimates.

c Refers to the proportion of live births for which data were available and model-based estimates were not

generated.

d Excluding Mexico, which is included under Latin America.

[an error occurred while processing this directive]

Incidence rate 0f Preterm birth in 2005 by Region

CI, confidence interval; PI, prediction interval.

Preterm birth ratePreterm Birth Percent

coverage

of estimatesc


3.1. พบการคลอดกอนก าหนดทวโลกประมาณ 12.9 ลานราย โดยเมอพจารณา

จ านวนรายทคลอดกอนก าหนดอยในประเทศแถบเอเชยรอยละ 54 และอฟรการอยละ 31 และอยใน

ประเทศยโรปและอเมรกาเหนอ รอยละ 7.4 ถาพจารณาอตราการคลอดกอนก าหนด พบวา ประเทศ

พฒนา ก าลงพฒนาและดอยพฒนามอตราการคลอดกอนก าหนดเทากบ รอยละ 7.5, 8.8 และ 12.5

ตามล าดบ ตวเลขดงกลาวแสดงถงความไมเทาเทยมระหวางภมภาค เมอพจารณาอตราการคลอด

กอนก าหนดรายทวป พบวา ทวปอฟรการอยละ 11.9 ทวปเอเชยรอยละ 9.1 ทวปยโรปรอยละ 6.2

การคลอดกอนก าหนดไมไดเปนปญหาในประเทศพฒนาเทานน ประเทศพฒนาแลวในอเมรกาเหนอ

(สหรฐอเมรกาและแคนนาดา) มอตราคลอดกอนก าหนดรอยละ 10.6

3.2. การคลอดกอนก าหนดเปนสาเหตการตายของทารกทส าคญ จงจ าเปนตองหา

ปจจยเสยงและแนวทางปองกนโดยเฉพาะในภมภาคทมความเสยง ระบบการดแลเดกทารกคลอด

กอนก าหนดและทารกน าหนกแรกคลอดต าในประเทศตางๆมความแตกตางกน โดยประเทศยากจน

เดกทมน าหนกตวนอยกวา 2000 กรม (อายครรภประมาณ 32 สปดาหทไมมปญหาเรอง Intrauterine

growth retardation หรอ IUGR) มอตราการรอดชวตนอยมาก แตในประเทศร ารวยทารกทคลอดอาย

ครรภ 32 สปดาหมอตราการรอดชวตไมตางจากเดกทคลอดกอนก าหนด และในสหรฐอเมรกา พบวา

เดกทคลอดทอายครรภ 22-25 สปดาหสามารถเลยงรอดได และในจ านวนทรอดชวตนนครงหนงไมม

ความพการขนาดปานกลางเมอตดตามไป 18-22 เดอน ในแตละภมภาคมปจจยเสยงตอการคลอด

กอนก าหนดทแตกตางกน เชนในทวปอเมรกาเหนอ มสาเหตจากการตงครรภเมออายมาก ท าใหมผล

แทรกซอนและอตราการผาตดคลอดทสงขน ซงสงผลใหการคลอดกอนก าหนดสงขน แตในทวปอฟรกา

อตราการคลอดกอนก าหนดสงขนเนองจากการตดเชอผานจากมารดาไปสทารก หรอการขาดยาในการ

ยบยงการคลอดกอนก าหนด (Tocolytic agent) การหาปจจยเสยงในแตละภมภาคหรอในแตละพนท

จงมความจ าเปน

4. จากบทความ National, regional, and worldwide estimates of preterm birth

rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic

analysis and implications.(1) ประมาณการวาในป 2010 จะมเดกคลอดกอนก าหนดจ านวน 14.9


(12.3-18.1) ลานราย คดเปนรอยละ 11.1 ของการคลอดมชพทวโลก โดยรอยละการคลอดกอน

ก าหนดมความแตกตางกนระหวางภมภาค ตงแตรอยละ 5 (หลายประเทศในยโรป) ถงรอยละ 18

(บางประเทศในอฟรกา) โดยในจ านวน 14.9 ลาน รายนน รอยละ 60 อยในทวปเอเชยและ sub

Saharan Africa ซงการคลอดใน 2 ภมภาคดงกลาวเทากบรอยละ 52 ของการคลอดมชพทวโลก การ

คลอดกอนก าหนดมผลกระทบตอประเทศร ารวย อยางประเทศสหรฐอเมรกา เปนประเทศร ารวยทม

อตราการคลอดกอนก าหนดสงและเปน หนงในสบของประเทศทมจ านวนรายการคลอดกอนก าหนด

สงสดทวโลก และในจ านวน 65 ประเทศทมขอมลในการประมาณการแนวโนมไดในป 1990-2010

พบวาการคลอดกอนก าหนดมแนวโนมเพมขน แลมเพยง 3 ประเทศเทานนทมแนวโนมของอตราการ

คลอดกอนก าหนดลดลงคอ ประเทศ Croatia, Ecuador, and Estonia และเมอเปรยบอตราของการ

คลอดกอนก าหนดทศกษาในป 2010 เทากบ รอยละ 11.1 ซงสงกวาอตราทศกษาในป 2005 ซงเทากบ

รอยละ 9.6 บงบอกวาปญหาการคลอดกอนก าหนดมแนวโนมทเพมขน

5. จากการศกษาของ Blencowe et el 2012 (3) ประมาณการวา

5.1. มทารกคลอดครบก าหนดปละ 120 ลานคน และในจ านวนนนม 5 ลานคนทคลอด

ครบก าหนดแตน าหนกตวต ากวาเกณฑ ซงสวนนรบบรการ Essential maternal and newborn Care

ไดแก ไดแก Thermal care, Hygienic cord and skin care, Early initiate Exclusive breast feeding.

5.2. ความตองการบรการทางการแพทย มทารกคลอดกอนก าหนด 14.98 ลานคน

คลอดกอนก าหนด โดย

5.2.1. รอยละ 84.1 หรอ 12.6 ลานคนคลอดเมออายครรภ 32-<37 สปดาห ซง

ตองไดรบ Extra care for small babies ไดแก Kangaroo mother care (KMC) Extra support for feeding.

5.2.2. รอยละ 10.7 หรอ 1.6 ลานคนคลอดเมออายครรภ 28-<32 สปดาห ซง

ตองไดรบ Care for preterm with complication ไดแก Case management of babies with sign of

infection, Safe oxygen management and supportive care for RDS , case management of

significant jaundice.


5.2.3. รอยละ 5.2 หรอ 0.78 ลานคน คลอดเมออายครรภ < 28 สปดาห ซง

กลมนตองไดรบการดแลใน NICU

5.3. ความสญเสยในดานทนมนษย (Loss of Human capital)

5.3.1. ตายคลอด (still birth) ปละ 2.6 ลานราย และทารกอายนอยกวา 28 วน

(NMR) เสยชวตปละ 3.1 ลานราย

5.3.2. กลม Moderate & Extremely preterm มกจะม Moderate & severe

Long term Disability.

5.3.3. กลม Late & Moderate preterm มกจะม Mild long term disability ใน

เรองการเรยนและพฤตกรรม

5.3.4. กลม Late preterm มกจะม ผลระยะยาวอนๆ เชนเพมความเสยงตอโรค

ไมตดตอเรอรง (NCD)


2.3.2 ผลกระทบจากทารกทคลอดกอนก าหนด

การเจบครรภกอนก าหนด (Preterm Labour)(4) คอการบบตวของมดลกอยางสม าเสมอ สงผลใหปากมดลกบางและเปดออกกอนอายครรภ 37 สปดาห และไมต ากวารอยละ 10 ของการเจบครรภกอนก าหนดจะตามมาดวยการคลอดภายใน 7 วน (Preterm Birth) ขอมลจาก American College of Obstetrician and gynecologist (ACOG) (5) พบวาในสหรฐอเมรกา การคลอดกอนก าหนด (คลอดในชวง 20- <37 สปดาห) พบรอยละ 12 และ การคลอดกอนก าหนดเปนสาเหตการตายสงถง รอยละ 70 ของการตายของทารก ( Neonatal mortality) และเปนสาเหตการตายรอยละ 36 ของ เดกอายต ากวา 1 ป (Infant mortality) รอยละ 25-50 ของ Long term Neurological impairment เกดจากสาเหตของการคลอดกอนก าหนด คาใชจายตอปของการคลอดกอนก าหนด ในสหรฐอเมรกา(6) เทากบ 26.2 พนลานดอลลาร (0.84 ลาน ลานบาท) หรอ 51,000 ดอลลาร (1.6 ลานบาท) ตอราย/ป ผลกระทบระยะยาวของทารกคลอดกอนก าหนด(7) มดงน


1. Specific Physical Effect ไดแกเดกทารกทคลอดกอนก าหนดจะมปญหาในเรอง 1.1. การมองเหน สงผลใหตาบอด หรอสายตาสนอยางมาก ภายหลงเกด

retinopathy of prematurity ROP และเพมอบตการณของ Hypermetropia และ myopia โดยพบประมาณรอยละ 25 ของทารกท Extremely Preterm และ Moderate preterm ทไมระวงในเรองการใหออกซเจน

1.2. ปญหาดานการไดยน พบสงไดถงรอยละ 5-10 ในราย Extremely Preterm 1.3. ปญหาดานการหายใจ (Chronic lung disease of prematurity) พบสงไดถง

รอยละ 40 ของ Extremely Preterm 1.4. เมอตดตามกลมทคลอดกอนก าหนด พบวาเมอโตเปนผใหญจะเพมความเสยง

ตอโรคหวใจและหลอดเลอดและโรคไมตดตอเรอรง (NCD) ไดแก ความดนโลหตสงขน การท างานของปอดลดลง เพมอบตการณของโรคหด (Asthma) ท าใหการเจรญเตบโตชา (Growth failure) ในวยเดก แตกลบมน าหนกเพมขนอยางรวดเรวในชวงวยรน

2. ปญหาจากการพฒนาระบบประสาทและพฤตกรรม (Neuro developmental/ behavioral effect)

2.1. Mild Disorder of Executive function ท าใหการเรยนรบกพรอง อานหนงสอไมออก และผลสมฤทธการศกษาต า

2.2. การพฒนาโดยรวมลาชา ทงดานสตปญญา กลามเนอมดใหญ จนถง Cerebral palsy.

2.3. ปญหาทางดานพฤตกรรมและสขภาพจต ไดแก สมาธสน (Attention deficit hyperactive disorder) . วตกกงวล(Anxiety) และ ซมเศรา (depression) เพมมากขน

3. ปญหาทางดานครอบครว สงคมและเศรษฐกจ รวมถงคาใชจาย และเดกทคลอดกอนก าหนดจะเพมความเสยงในเรองการคลอดกอนก าหนดไปยงรนลกตอไป


2.3.3 Intervention เพอลดการคลอดกอนก าหนด (3)

1. Spontaneous preterm birth ปจจยเสยงไดแก

1.1. Age at pregnancy & Pregnancy spacing เชนการตงครรภในวยรน หรอ

หญงตงครรภทอายมาก หรอการเวนระยะหางของการตงครรภ (Pregnancy Spacing) โดย

Intervention ไดแก การดแลในชวงกอนตงครรภ รวมถงเรองการวางแผนครอบครวตงแตวยรน และ

การปองกนการตงครรภซ า เพอเพมระยะหางของการตงครรภ

1.2. ครรภแฝด แนวโนมของการตงครรภแฝดเพมมากขนจากเทคโนโลยการชวย

การเจรญพนธ (Assisted reproduction) เชนการผสมเทยม Intervention ทจะน ามาใชคอ ก าหนด

นโยบายทจะน าไปส Best practice ของการชวยการเจรญพนธ และและการก ากบตดตามใหเปนไป

ตามนโยบายดงกลาว

1.3. การตดเชอ เชน การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอ Malaria,

HIV/AIDS, Syphilis, Bacterial Vaginosis โดย Intervention ไดแก Sexual Health program โดยม

เปาหมายเพอลดการตดเชอกอนการตงครรภ การคดกรองและการรกษา หรอ ปองกน การตดเชอ

ในชวงการตงครรภ คลอด และหลงคลอด

1.4. โรคเรอรงของหญงตงครรภ ไดแก เบาหวาน ความดนโลหตสง โลหตจาง

หอบหด และโรคของตอมไทรอยด โดย Intervention ไดแก การควบคมโรคดงกลาวอยางไดผลกอน

ตงครรภและตอเนองไปจนถงชวงตงครรภ คลอด และหลงคลอด

1.5. ภาวะโภชนาการ เชน ภาวะอวนหรอผอมเกนไป การขาด Micronutrient ท

ส าคญ โดย Intervention ไดแก การสงเสรมโภชนาการในชวงกอนตงครรภ รวมถง Micronutrient

ไดแก วตามนเสรมธาตเหลก และโฟลก, การคดกรองภาวะโภชนาการและโลหตจาง การ Monitor

Weight gain, การใหวตามนเสรมธาตเหลก ไอโอดน และโฟลก การตรวจ Hematocrit รวมถงการ

ใหรกษาในรายทคดกรองแลวพบภาวะผดปกต


1.6. Life style & work related เชน การสบหร บรโภคเครองดมทมแอลกอฮอล

การใชยาเสพตด การท างานหนกเกนไป Intervention ไดแก การใชการปรบเปลยนพฤตกรรมทงใน

ระดบสวนตวและระดบชมชนเพอปรบเปลยนพฤตกรรมดงกลาว ทงในชวงกอนตงครรภ และเนนหนก

เปนพเศษในชวงตงครรภจนกระทงหลงคลอด การออกกฎหมายแรงงานเพอคมครองหญงตงครรภให

ท างานทไมหนกเกนไป และในสภาพแวดลอมการท างานทเหมาะสม

1.7. ภาวะสขภาพจตของหญงตงครรภ ทงเรองซมเศรา และความรนแรง โดย

intervention ไดแกการสงเสรมสขภาพจต การคมครองในเรองสทธของสตร ความรนแรงในครอบครว

การคดกรองและใหการรกษาภาวะซมเศราในหญงตงครรภ

1.8. พนธกรรมและอนๆ เชนความเสยงตอโรคพนธกรรมเชน Thalassemia หรอ

ประวตการตงครรภเสยง เชน ประวตการคลอดกอนก าหนด, Cervical incompetence โดย

Intervention ไดแก การคดกรองโรค ทมภาวะเสยงทางพนธกรรมหรอมประวตเสยงทางสตกรรม และ

การใหการรกษาหรอปองกนเมอพบภาวะเสยง เชน การให progesterone ในรายทมประวตการคลอด

กอนก าหนด หรอความยาวปากมดลกสน เปนตน

2. การท าใหเกดการคลอดกอนก าหนดโดยผใหรกษาพยาบาล (Provider initiated

preterm birth) เชน การเรงใหเกดการคลอดหรอการผาตดคลอดในรายทมขอบงชทางการแพทยเพอ

ความปลอดภยของแมหรอทารกในครรภ เชน Fetal distress หรอการเรงคลอดจากเหตผลอนๆท

ไมใชเหตผลทางการแพทย intervention คอการลดการเรงคลอดจากเหตผลอนๆ ทไมใชเหตผล

ทางการแพทย


Risk factors และ Intervention ในการลด Preterm (3)


2.3.4 แนวทางในการปองกนและลดการตายของทารกคลอดกอนก าหนด (3)

1. การลดการคลอดกอนก าหนด (Reduction of preterm birth)

1.1. การปองกนกอนการตงครรภ ไดแก การวางแผนครอบครว การเวนชวงหางส าหรบการมบตร การใหบรการทเปนมตรส าหรบวยรน การศกษาและการใหโภชนศกษาโดยเฉพาะในเดกนกเรยนหญง การปองกนโรคตดตอทางเพศสมพนธ

1.2. การปองกนในชวงตงครรภทกราย ไดแก การคดกรองและรกษาโรคตดตอทางเพศสมพนธ การรกษาโรคความดนโลหตสง เบาหวาน และการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง และใหการดแลหญงเฉพาะรายทมความเสยงตอการคลอดกอนก าหนด ไดแก มประวตการคลอดกอนก าหนด หญงตงครรภอายนอยกวา 17 ป หรอมากกวา 35 ป หญงตงครรภทมน าหนกตวนอย BMI<18.5 หญงตงครรภทความยาวปากมดลกสน เปนตน

1.3. การใหความรและความเขาใจทงตอหญงตงครรภและสตแพทยในการผาตดคลอดเฉพาะในรายทมขอบงช

1.4. สนบสนนนโยบายการเลกสบบหร และสรางสภาวะการท างานทปลอดภยใหแกหญงตงครรภ


2. การดแลในชวงคลอด (management of preterm labour) 2.1. Tocolytics เพอยบยงการคลอดกอนก าหนด หรอถวงเวลาการคลอดใหลาขา

ออกไปโดยไมกระทบเดกในครรภ 2.2. ใหยา Steroid ในชวงกอนคลอด เพอเพม Lung maturity ของเดกทารก

ในครรภ 2.3. การใหยาปฏชวนะในรายทถงน าคร าแตกกอนก าหนด (PROM)

3. การดแลเดกทารกทคลอดกอนก าหนด (Care of the premature babies) 3.1. Essential & Extra New born care โดยเฉพาะในการเรองการใหอาหาร/

สารอาหาร 3.2. การชวยคนชพทารกแรกเกดทคลอดกอนก าหนด 3.3. การใหความอบอนแกทารก โดยใช Kangaroo Mother care 3.4. การดแลสายสะดอดวยน ายา Chlorhexidine 3.5. การดแลทารกคลอดกอนก าหนดทมผลแทรกซอนเชน การใหยาปฏชวนะใน

รายทมการตดเชอหรอ Sepsis ,การใหการดแลระบบทางเดนหายใจในรายทเปน RDS (Respiratory Distress Syndrome)

3.6. Comprehensive NICU Care ส าหรบโรงพยาบาลทมศกยภาพ

2.4. รายงานศกษาและงานวจยทเกยวของ

2.4.1 ปจจยเสยงตอการคลอดกอนก าหนดและเครองมอทใชในการคดกรองภาวะ

คลอดกอนก าหนด

ACOG Practice Bulletin No. 31: Assessment of Risk Factors for Preterm

Birth.(7) สรปวา

1. พยาธสรรวทยา (pathophysiology) ของการคลอดกอนก าหนดยงไมแนชด ปจจย

ดงตอไปนมความสมพนธกบการคลอดกอนก าหนด ไดแก การทรกรอกตวกอนก าหนด (abruption),

ปจจยดานกายภาพ (mechanical factors) ไดแก มการยดตวของมดลกมากเกนไป (uterine


overdistention) หรอ ปากมดลกไมแขงแรง (cervical incompetence), การเปลยนแปลงของระดบ

ฮอรโมน (ซงอาจจะถกเหนยวน าจากความเครยดของมารดาและทารกในครรภ) ,การตดเชอ ซงเชอท

ตรวจพบทสมพนธกบการคลอดกอนก าหนดไดแก Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma

hominis, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, and Bacteroides species แตเนองจาก

เชอโรคดงกลาวมความรนแรงต า จงไมแนใจสาเหตทแทเกดจากเชอโรคดงกลาวหรอเกดจากกระบวน

การทสนองตอบตอการอกเสบ (Inflammatory Response) จากสาเหตอนๆทนอกจากเชอโรคดงกลาว

2. ปจจยเสยงตอการคลอดกอนก าหนด (7) ไดแก เชอชาต หญงผวส มโอกาสคลอด

กอนก าหนด(RR=3.3) ประวตการคลอดกอนก าหนด (RR=6-8) อายนอยกวา 17 ปหรอมากกวา 35 ป

(RR = 1.47-1.95) Low socioeconomic (RR= 1.83-2.65) น าหนกหญงตงครรภกอนคลอดต า

(OR= 2.72) ยนมากกวา 40 ชวโมงตอสปดาห การสบบหร เสยงทงการคลอดกอนก าหนดและคลอด

ทารกน าหนกแรกคลอดต า และการแทง

3. เนองจากหญงตงครรภทคลอดกอนก าหนดมกจะพบการบบตวของมดลกกอนเวลา

อนควร และบบแรงกวาหญงทคลอดครบก าหนด การใช Tocodynamometry เปนเครองมอทใชในการ

วดการบบตวของมดลกในโรงพยาบาล หรอจะใชการวดการบบตวของมดลกทบานดวย Home

Uterine Activity Monitoring (HUAM) เพอใชในเฝาระวงการคลอดกอนก าหนด โดยใชรวมกบ

Tocodymamometry แลวสงขอมลมายงแพทยทใหการรกษา ม 13 control trial เกยวกบ HUAM แต

ผลการศกษายงมความแตกตาง U.S. Preventive Services Task Force ไดท าการทบทวนการวจย

และสรปวาเปนวธการทไมมประสทธผล

4. Saliva Estradiol จากการศกษาพบวา Spontaneous preterm birth บางรายจะม

การกระตน Fetal Hypothalamic pituitary – adrenal axis ท าใหตอมหมวกไต สราง

Dehydroepiandrosterone ไปกระตนใหรกสราง estrogen เพมมากขน ระดบ Estradiol ใน Serum

และในน าลายของหญงตงครรภจะเพมขนกอนคลอด การหาระดบ Saliva Estradiol จะสามารถทจะ

เฝาระวงการคลอดกอนก าหนดได โดยมการ 2 การศกษาแบบ Prospective study ผลการศกษา

พบวาม sensitivity และ Specificity ต า โดย Sensitivity เทากบ รอยละ 71 และ specificity เทากบ


รอยละ 77, และ false positive rate สง เทากบรอยละ 23 (ใชการคลอดกอนอายครรภ 37 สปดาห

เปนตววด outcome) และเพมคาใชจายในการคดกรองในชวง ANC จงยงไมแนะน าใหใชเพอการเฝา

ระวงการคลอดกอนก าหนด

5. Bacterial Vaginosis (BV) ถาพบ BV ในชองคลอดของหญงตงครรภจะเสยงตอ

การคลอดกอนก าหนด มหลายการศกษาทท าการตรวจ BV และใหการรกษาดวยยาปฏชวนะตางๆ

เชน Amoxycillin,Clindamycin,metronidazole โดยผลการรกษาในการจดการ Bacteria ด แตไมลด

การคลอดกอนก าหนด แมการท า sub group analysisในกลมทมประวต Preterm birth การตรวจ BV

และให Antibiotic สามารถทลดการคลอดกอนก าหนดได (OR 0.37 และ 95% CI 0.23-0.60) แต

ลาสดมการศกษาแบบ Randomized control trial และใช sample size 1,953 ราย (Sample size ท

ใหญกวาการศกษากอนหนาน) ไมพบความแตกตางระหวางกลมทตรวจ BV และให Antibiotic (ใน

ราย Positive) กบกลมควบคม ในการลดการคลอดกอนก าหนด

6. Fetal Fibronectin (fFN) เปนprotein ทสรางโดย Fetal Membrane เพอใหประสาน

รกกบ Placental membrane ใหตดกบ decidua ซงปกตจะพบ fFN ใน สารคดหลงจากปากมดลก

จนกระทงอายครรภ 16-20 สปดาห fFN กจะหมดไป ถาพบ fFN ภายหลง 20 สปดาหจะบงบอกวา

เสยงตอการคลอดกอนก าหนด จากการท า meta analysis 27 การศกษา โดยใชการคลอดกอน 34

สปดาหเปน Outcome พบวา fFN ม sensitivity เทากบรอยบะ 61และ specificity เทากบรอยละ 83

และม Negative predictive value of positive test คอนขางสง นนคอถาตรวจ fFN แลว Negative

จะสามารถบอกไดวาจะไมคลอดภายใน 14 วนสงถงรอยละ 95 และแนะน าวาไมควรใช การตรวจ fFN

ในรายทไมมอาการ หรอมความเสยงต า แตควรใชในกลมทมความเสยงสงทมเงอนไขพรอมดงน คอ

ถงน าคร ายงไมแตกหรอรว ปากมดลกเปดไมเกน 3 เซนตเมตร และไมควรเกบตวอยางเพอตรวจ fFN

กอนอายครรภ 24 สปดาห หรอหลง 34 สปดาห โดยถาจะตรวจ fFN จะเกดประโยชนตองสามารถ

รายงานผล Lab ทแพทยสงตรวจภายใน 24 ชวโมง เพอใหแพทยสามารถตดสนใจในการก าหนด

แนวทางการรกษา


7. การวดความยาวปากมดลก (Cervical Length) เมออายครรภ 24 สปดาห และวด

อกครงเมอ 28 สปดาห โดยถาวดความยาวปากมดลกท 28 สปดาหจะมความเฉพาะทสงกวา ความ

ยาวปากมดลกสามารถทจะคดกรองความเสยงตอการคลอดกอนก าหนดได โดยม sensitivity อย

ระหวางรอยละ 68-100 และ specificity อยระหวางรอยละ 44-79 ขนกบขนาดความยาวของปาก

มดลกทใชเปน Cut off point และระยะเวลาทใชวดความยาวปากมดลก โดยถาใช Cut off point ท

40,35,30,26,22,13 มลลเมตร จะมคา Relative risk เทากบ 2.80 , 3.52 , 5.39 , 9.57 , 13.88 และ

24.94 ตามล าดบ แมการวดความยาวปากมดลกจะมประสทธภาพในการท านายการคลอดกอน

ก าหนด แตยงไมแนะน าทจะวดความยาวปากมดลกทางชองคลอดทกรายแบบ routine เนองจากยง

ไมไดพสจนถงประสทธภาพของการปองกนการคลอดกอนก าหนดภายหลงการคดกรองแลวใหผลบวก

8. การวด Cervical Length รวมกบการตรวจ fFN การศกษาแบบ Multicenter โดยใช

การวดความยาวปากมดลกทางชองคลอด ใช Cut off point ท 25 มลลเมตร รวมกบ fFN ใหผลบวก

จะเปนตวท านายการคลอดกอนก าหนดทมประสทธภาพ

9. สรปผลการทบทวน

9.1. Scientific Evidence Level A คอ ยงไมมหลกฐานพสจนในปจจบนทจะใช

Saliva estriol,UHAM,BV ในการคดกรองการคลอดกอนก าหนด

9.2. Scientific Evidence Level B (อยบนพนฐานของขอมลทจ ากดหรอ

Inconsistent scientific evidence)

9.2.1. การคดกรองการคลอดกอนก าหนดโดยวธทนอกจากประวตการ

คลอดกอนก าหนดในครรภทผานมา ไมมประโยชนทจะท าในลกษณะทวไปแบบ Mass Screening.

9.2.2. การวด Cervical Length ดวย Vaginal Ultrasound, การตรวจ fFN

หรอ ท าทง 2 อยางรวมกน อาจจะมประโยชนในการคดกรองการคลอดกอนก าหนด แตประโยชน

ในทางคลนกเพอการรกษาอาจจะไมมาก เนองจากม Predictive value of negative Test สง คอถา

ตรวจแลวใหผลลบ บงบอกวารายนไมนาคลอดกอนก าหนด ซงมประโยชนในดานการท านายวาจะไม

คลอดกอนก าหนด แตมประโยชนนอยตอการใหการรกษาหรอปองกนการคลอดกอนก าหนด


9.2.3. การตรวจ fFN อาจจะมประโยชนในหญงตงครรภทเรมมอาการหรอ

อาการแสดงของการคลอดกอนก าหนด โดยในรายทใหผลลบแสดงวาจะมโอกาสคลอดกอนก าหนดต า

ท าใหวางแผนการตดสนใจทจะหลกเลยงการใหการรกษาหรอปองกนทไมจ าเปนเพอปองกนการคลอด

กอนก าหนด

2.4.2 การวจยในประเทศไทยเกยวกบ Cervical length กบ การหาปจจยเสยงตอการ


1. การวจยเรอง “Cervical Length at Mid-Trimester in Thai Women with Normal

Singleton Pregnancies” (10) นพ. ประภทร วานชพงษพนธ เพอหาความยาวเฉลยของปากมดลกใน

หญงไทยทตงครรภในชวงไตรมาสท 3 (20-24 Week Gestation) ใช Sample size 1,027 ราย โดย

การศกษานได Exclude กลมทเสยงตอการคลอดกอนก าหนดออก เพอเปนตวแทนของหญงไทยปกต

และในจ านวน 1,027 รายทท าการศกษา ในรายทคลอดกอนก าหนดก Exclude ออกจากศกษาน

เชนกน ท าใหเหลอ sample size ทจะน ามาหาความยาวเฉลย จ านวน 832 รายผลการวจยเปนดงน

1.1. คาเฉลยความยาวปากมดลกของหญงตงครรภไทย ยาวกวา หญงตงครรภ

ตะวนตก 6 มลลเมตร โดยความยาวของปากมดลกเฉลยของหญงตงครรภตะวนตกเทากบ 35

มลลเมตร สวนคาเฉลยของหญงตงครรภไทยเทากบ 41 มลลเมตร ซงจากการวจยในหญงตงครรภ

ชาวเอเชย คาเฉลยปากมดลกกยาวกวาหญงตงครรภชาวตะวนตกเชนกน

1.2. คาเฉลยความยาวปากมดลกของหญงไทย ตงครรภหลง นนยาวกวาตงครรภ

ครงแรก โดยตงครรภหลง ความยาวเฉลยของปากมดลกเทากบ 42 มลลเมตร และตงครรภแรกเทากบ

40 มลลเมตร Cervical Lenth of Thai women

Mean 5 percentile 10 percentile 90 Percentile

nulliparous 40.0 29.4 32.0 49.2

multiparous 42.1 31.9 33.8 54.0

Overall 41.0 30.6 32.7 52.0


1.3. นยามของ ความยาวปากมดลกสน (Short Cervical Length) คอ ความ

ยาวของปากมดลกทสนกวา Percentile ท 5 ซงจากการศกษาน เทากบ 30.6 มลลเมตร จงเปนเหตผล

ท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ใช cut off point ของ Short cervix ทความยาวปากมดลกท

สนกวา 30 มลลเมตร

2. วจยเรอง “ Prediction of Spontaneous Preterm Delivery at Siriraj Hospital,

Thailand “ (11) นพ. ประภทร วานชพงษพนธ เพอหาปจจยทมผลตอ Preterm เนองจาก sample size

ของการศกษานนอย คอ 1027 ราย น าขอมลมาวเคราะห 947 ราย และเนองจากชดขอมลเปนชด

เดยวกนกบงานวจยเรองแรกคอ 1027 คน และ exclude กลมเสยงตอการคลอดกอนก าหนดออก

เพราะฉะนน Case ทเหลอ จงเปนกลมตวอยางทมความเสยงต า เนองจากกลมประชากรทมา

ท าการศกษา จะสงผลตอ Sensitivity & Specificity, PPV,NPV โดยการหาคาทง 4 ดงกลาว ถาท าใน

กลมปกต กไดคาหนง ท าในกลมเสยง กจะไดคาหนง (มกจะใหคาทสงขน) ถาท าในกลมเสยงต า กจะ

ไดอกคาหนง (มกจะไดคาต ากวา) เนองจากวตถประสงคแรก ตองการไดคาความยาวเฉลยของปาก

มดลกของหญงตงครรภปกต จง exclude กลมเสยงออก เพราะฉะนน 1027 รายทใชในการศกษาจง

เปนกลมเสยงต า ซงนาจะท าให รอยละของการคลอดกอนก าหนด นอยกวา ปกต และคา Sensitivity

& Specificity PPV, NPV กนาจะต ากวาปกตดวย สรปผลการศกษา

2.1. พบ Preterm birth ประมาณรอยละ 7.5

2.2. วเคราะหปจจย 19 ตว พบแคปจจยตวเดยวทมสมพนธกบการคลอดกอน

ก าหนดคอ ปากมดลกสน สวนตวแปรอนๆ ไมพบความสมพนธ เนองจาก Cases นอย ท าใหม

ขอจ ากดในการหาความสมพนธ


2.3. เนองจากการศกษานมวตถประสงคทจะหาปจจยทมผลตอการคลอดกอน

ก าหนด ไมมมวตถประสงคเพอหาSensitivity, Specificity, Predictive value of Positive & Negative

Test แตขอมลทไดจากการศกษานสามารถน ามาหาคาดงกลาวได จงน าขอมลจากการศกษามา

วเคราะหเพอหา Sensitivity และ Specificity, Positive Predictive value (PPV) และ Negative

Predictive value (NPV) เพอหาวาการวด Cervical Length นนเปน Screening Tool ทม

ประสทธภาพหรอไม เนองจากการศกษานใชอายครรภเมอคลอดท < 35 สปดาห เปน Outcome ซง

แตกตางจากนยามการคลอดกอนก าหนด ทนยามวาคลอดกอน 37 สปดาห จงท าการวเคราะหตาม

ขอมลทมอยดงน

2.3.1. ความยาวปากมดลก (CL) โดยใช cut off point เทากบ 30

มลลเมตร นน เปน Screening Test ทไมด เนองจาก

(1) Sensitivity ต ามาก คอรอยละ 6 และถาคดกรองแลวให

ผลบวก มโอกาส False positive ถงรอยละ 90 (36/40) ท าใหการคดกรองนนหากลมเสยงทจะน ามา

ใหการรกษา/ปองกนไดนอย ซงการคดกรองทดควรมคา sensitivity ทสง

(2) Specificity สงนาจะด คอ ถาคดกรองใหผลลบ มโอกาส False

–ve รอยละ 7 (67/941) เทานน ซงมประโยชนตอการใหการรกษา/ปองกนนอย เพราะตรวจแลวใหผล

ลบบอกวากลมนไมเสยงตอการคลอดกอนก าหนด ซงไมตองมมาตรการในการรกษา/ปองกนตามมา

(3) PPV ต า คอ ถา +ve แลว พบ Preterm จรงรอยละ 10

(4) NPV สง คอ ถา – ve แลว โอกาสไมพบ Preterm จรง รอนละ 97

Screening Test of Cervical Length

<35 W >=35 W total

CL<3 mm 4 36 40 4%

CL>=30mm 67 834 901 96%

total 71 870 941 100%

sensitivity 6%

specificity 96%

PPV 10%

คลอดเมออายครรภ


2.4. การท า Screening Test ในกลมความเสยงต า โดยใช ความยาวปากมดลก

โอกาส ใหผลบวก รอยละ 4 (ใกลเคยงกบ เขต 1 พบ +ve รอยละ 3) ซงถา Screening ดวยความ

เสยงอนๆกอน (ความเสยงทพบวาสมพนธกบการคลอดกอนก าหนดทเขต 5 เคยท า ไดแก Anemia,

อายนอยกวา 18 หรอมากกวา 35 , BMI <18.5 เปนตน) คอยมาวดความยาวปากมดลก นาจะท าให

รอยละการใหผลบวกมากขน

2.5. Review paper จากตางประเทศการ Screening Cervical Length จะพบ

Sensitivity ตงแตรอยละ 68-100 และ Specificity ตงแตรอยละ 44-79 ซงแตกตางจากการศกษาน

มาก เนองจากการศกษานน าแตกลม Low risk มาท าการศกษา

2.4.3 แนวทางการเลอกเครองมอทจะใชในการคดกรอง (Screening Criteria)

WHO ไดอางอง Wilson and Jungner classic screening criteria (19) เพอใชเปน

กรอบในการตดสนใจเลอกเครองมอและโรคหรอประเดนปญหา ทจะท าการคดกรอง จากเกณฑ 10 ขอดงตอไปน

1. การคดกรองเพอหาโรคหรอประเดนปญหานน ตองเปนโรคหรอเปนประเดนปญหาทเปนปญหาสาธารณสขทส าคญ

2. เมอคดกรองไดแลว ตองมแนวทางการดแลหรอรกษาผปวยภายหลงการคดกรอง 3. มความพรอมของอปกรณ เครองมอ บคลากรและสงอ านวยความสะดวกในยนยน

การวนจฉย รวมถงการรกษา 4. มชวงระยะเวลาทไมแสดงอาการของโรคทยาวนานพอสมควร 5. เปนเครองมอ หรอ การตรวจทเหมาะสม 6. เปน เครองมอ หรอ การตรวจทประชาชนยอมรบ 7. ทราบและเขาใจธรรมชาตของโรค รวมถงการพฒนาของโรคจากชวงทไมมอาการ/

อาการแสดง จนถงชวงปรากฏอาการ 8. มนโยบายหรอแนวทางการดแลรกษาทเหนชอบรวมกน ระหวางผคดกรองและผซง

ผานการคดกรองแลวอยในกลมเสยงหรอเปนโรค


9. ตนทนในการคนหาผ ปวยเพอน าสการรกษา (รวม การวนจฉย และการรกษา ภายหลงจากคดกรอง) ทสมเหตสมผลทางเศรษฐศาสตร และมความสมดลกบคาบรการทางการแพทยโดยรวมของทงหมด

10. การคนหาผ ปวยตองเปนกระบวนการทด าเนนการตอเนอง ไมใชแคเปนโครงการทท าครงเดยวแลวเลก

2.4.4 การใช Progesterone ในการปองกนการคลอดกอนก าหนด

ACOG Committee Opinion เกยวกบการใช Progesterone เพอลดการคลอดกอน

ก าหนด “Use of progesterone to reduce preterm birth Commitee Opinion No.419.” (8) พบ

การคลอดกอนก าหนด รอยละ 12 ในประเทศสหรฐอเมรกา การศกษาในระยะหลงสนบการใช

Progesterone ในกลมเสยง เพอลดการคลอดกอนก าหนด Progesterone มประโยชนในการลดการ

คลอดกอนก าหนด แตประเภท ขนาด และของวธการใช (กน ฉด เหนบชองคลอด) ของ Progesterone

ขอมลยงไมเพยงพอ ซงควรตองท าการศกษาเพมเตม จากขอมลเชงประจกษในขณะน การใช

progesterone เพอปองกนการคลอดกอนก าหนด ACOG แนะน าใหใชในรายทมประวตการคลอด

กอนก าหนดในครรภอนหนา โดย ACOG อางบทความดงตอไปน

1. บทความเรอง “Prevention of recurrent preterm delivery by 17 hydroxy

progesterone caproate “ (20) กลมศกษาเปนหญงตงครรภทมประวตการคลอดกอนอายครรภ 37

สปดาห (ใชหลกฐานการบนทกจากเวชระเบยนเมอการคลอดครงกอน) โดยคาเฉลยของจ านวนเดอน

ทคลอดกอนก าหนดคอ เทากบ 30.7 สปดาห โดยท าการสมแบบ randomized กลมศกษาให 17

hydroxy progesterone caproate 250 mg ฉดเขากลามเนอสปดาหละครง ตงแตอายครรภ 24-32

สปดาห จ านวน 306 ราย และกลมควบคมทใชไดยาหลอก จ านวน 153 คน ผลการศกษาพบวา

สามารถลดการตงครรภกอนก าหนดได


2. ผลแทรกซอนของทารกไดแก intraventricular hemorrhage, necrotizing

enterocolitis, ลดการ admit ใน NICU และลดการใชออกซเจนในเดก ผลการตดตามเดกตอเนองเปน

เวลา 4 ป ไมพบผลแทรกซอนทจะสงผลตอการอยรอดของเดกทารก (21)

3. บทความ “Prophylactic administration of progesterone by vaginal

suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased

risk” (22) โดยศกษาในกลมเสยงตอการคลอดกอนก าหนดจ านวน 142 ราย (มากกวารอยละ 90

มประวตคลอดกอนก าหนด) แบงกลมแบบ Randomized โดยกลมศกษาให Progesterone 100 mg

เหนบชองคลอดทกวน สวนกลมควบคมใชยาหลอก ตดตามจนอายครรภ 34 สปดาห พบกลมทเหนบ

ยา Progesterone และทใชยาหลอก คลอดเมออายครรภ 34 สปดาหรอยละ 2.7 และ 18.6

ตามล าดบ แตกตางอยางมนยส าคญทางสถต

4. บทความ “A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent

prematurity in twins”(23) โดยให 17 hydroxy progesterone caproate ในหญงตงครรภแฝด

จ านวน 659 ราย พบวาการให Progesterone ในหญงตงครรภแฝด ไมเกดประโยชนในการลดการ


5. บทความ “Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent

preterm birth: primary results from a randomized ,double-blind, placebo-controlled trial.” (24)

randomized trial หญงตงครรภ 659 รายทมประวต spontaneous Preterm พบวากลมศกษาทให

90 mg of natural progesterone vaginal gel (18-23 สปดาห) กลบกลมใหยากหลอก ไมมความ

แตกตางของการคลอดกอนก าหนดทอายครรภ นอยกวา 37 สปดาห,35 สปดาห และ 32 สปดาห


6. การศกษา “Progesterone and the risk of preterm birth among women

with a short cervix “ (25)

6.1. หญงตงครรภทมารบบรการในสถานบรการจะไดรบการตรวจอลตราซาวด

6.2. ตามแผนการดแลจะไดรบวดความยาวปากมดลกจ านวน 24,620 ราย

ในชวงอายครรภ 20-25 สปดาห (คา median = 22 สปดาห) และคา Median ของความยาวปาก

มดลกเทากบ 34 มลลเมตร (range 0-67 มลลเมตร)

6.3. ในจ านวนนนม 413 รายทความยากปากมดลก <=15 มลลเมตร โดย

เขารวมโครงการ 250 ราย แบงเปนกลมทไดยา Progesterone 125 ราย และได Placebo จ านวน 125

ราย โดยวธ Randomized control ประเมน Adherence จากการนบจ านวนยาวาใชสม าเสมอหรอไม


วธการใหยาในกลมศกษาโดยการให 200-mg capsules of micronized progesterone เหนบทาง

ชองคลอดกอนนอน ในชวงอายครรภ 24 สปดาห จนถง กอน 34 สปดาห (33 สปดาห 6 วน)

6.4. วดผลการศกษา โดย Primary Outcome คอ นบจ านวนรายทคลอดท

อายครรภ < 34 สปดาห

6.5. สรปกลมทใหยาProgesterone กบ Placebo สามารถลดการคลอด

กอน 34 สปดาหได รอยละ 34.4 และ 29.2 ตามล าดบ และ (RR 0.6 [0.36–0.86]). หรอ กลมทใหยา

Progesteroneสามารถลดอตราการคลอดกอนก าหนดไดดกวากลมใหยาหลอกอยางมนยส าคญทางสถต

7. สรป ACOG committee opinion Number 419 • October 2008 (8)

7.1. Progesterone ประเภท 17 hydroxy progesterone caproate ใชไดผล

แตยงไมไดมการขายในเชงพาณชย (ในป 2008 ทออกค าแนะน า)

7.2. Vaginal Progesterone gel โดยใหในชวง 18-23 สปดาห ในหญง

ตงครรภทมประวต spontaneous preterm ไมไดผล

7.3. Micronized progesterone capsules (200 mg) Vaginal เหนบชอง

คลอดทกวน ในรายทความยาวปากมดลกต ากวา <=15 มลลเมตร สามารถลดการคลอดกอนก าหนด

ได ภายใตเงอนไขทตองใชในรายทปากมดลก <=15 มลลเมตร

7.4. การให Progesterone ในการปองกนการคลอดกอนก าหนด จะใชใน

รายทมประวตการคลอดกอนก าหนดทเปนแบบ spontaneous preterm birth ทเปนครรภเดยว และ

จากความรในปจจบนยงไมสนบสนนการใช Progesterone ในครรภแฝด

7.5. ในกรณทตรวจพบความยาวปากมดลกสนกวา 15 มลลเมตร โดย

บงเอญ ควรให Progesterone เพอปองกนการคลอดกอนก าหนด แตยงไมแนะน าใหท าการตรวจคด

กรองหญงตงครรภทกรายเพอวดความยาวปากมดลก เพอทจะให Progesterone ในรายทปากมดลก

สนกวา 15 มลลเมตร

7.6. ACOG เสนอแนะใหท าการศกษาวา มขอบงชอนๆ ในการให

progesterone เพอปองกนการคลอดกอนก าหนด

บทที่ 2 - HPC.GO.THdoh.hpc.go.th/data/july2018/review_literature_NMR.pdf · บทที่ 2...

Documents