Page 1
โดยโดย
รองศาสตราจารยรองศาสตราจารย ดรดร..สุสุสัณสัณหาหา ยิ้มแยมยิ้มแยม
คณะพยาบาลศาสตรคณะพยาบาลศาสตร
มหาวิทยาลัยเชยีงใหมมหาวิทยาลัยเชยีงใหม
การพยาบาลสตรทีี่มีภาวะแทรกซอนการพยาบาลสตรทีี่มีภาวะแทรกซอน
ทางอายุทางอายุรกรรมรกรรม ศัลศัลยกรรมยกรรม และนรีเวชกรรมและนรีเวชกรรม
Page 2
วัตถุประสงควัตถุประสงค ::
• วิเคราะหผลกระทบของภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมได ถูกตอง
• ประเมินและวินิจฉัยภาวะสุขภาพของสตรีที่มีภาวะ แทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมไดถูกตอง
• อธิบายหลักการพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมได ถูกตอง
• ประยุกตหลักการพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซอนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม และนรีเวชกรรมตามสถานการณไดอยางเหมาะสม
Page 3
ขอบเขตเนื้อหาขอบเขตเนื้อหา ::
Medical complication
AnemiaHeart diseaseDMThyrotoxicosisAsthmaSLETBUTIHepatitisHIV/AIDSSTD
Medical Medical complicationcomplication
AnemiaHeart diseaseDMThyrotoxicosisAsthmaSLETBUTIHepatitisHIV/AIDSSTD
Surgical complication• Appendecitis
Surgical Surgical complicationcomplication• Appendecitis
Gynecology complication
• myoma uteri• ovarian tumor
Gynecology Gynecology complicationcomplication
• myoma uteri• ovarian tumor
Page 4
ขอบเขตเนื้อหาขอบเขตเนื้อหา :: Medical complicationMedical complication
Hematological disease• anemia
Immunological disease• asthma• SLE
Cardiovascular disease• heart disease
Endocrine disease• diabetes mellitus• thyrotoxicosis
Infectious disease• bacterial infection• viral infection
Page 5
Hematological disease Hematological disease
Anemia
Definition of anemia
Types of anemia
Tests of anemia
Treatment
Nursing
Page 6
ภาวะที่มีการลดลงของ red cell mass และ hemoglobin
เกณฑที่ใชพิจารณา anemia คือ
Hb นอยกวา 10 gm.% (WHO นอยกวา 11 gm%)
Hct นอยกวา 30 %
พิจารณาแยกจากภาวะ pseudoanemia หรือ physiologic anemia
of pregnancy
ภาวะ anemia
Page 7
สาเหตุหลักสาเหตุหลัก ::Acquired anemia
ภาวะขาดธาตุเหล็ก
ภาวะขาดโฟเลต
parasitic anemia
aplastic anemiaHereditary anemia
thalassemia
sickle cell anemia
Page 8
Iron deficiency anemiaIron deficiency anemiaอาการและอาการแสดง :
tiredness & fatigueshortness of breathedemapalpitationfaintness
glossitiscracking of the angle
of the mouthanorexiapallor
เสี่ยงตอ cardiac failure
เสี่ยง9jvการติดเชื้อ การตกเลือดabortion, IUGR, prematurity, fetal malformation
fetal death & still birth
ผลกระทบตอผลกระทบตอ
การตั้งครรภการตั้งครรภ
Page 9
การประเมินการประเมิน ::การซักประวัต ิ
อาการหนามืด เวยีนศีรษะ เปนลมบอย มปีระวัติการติดเชื้อเฉียบพลัน การดดูซึมอาหารไมดี หรือ มีแผลเรื้อรัง
การตรวจรางกาย มอีาการซดี การเปลี่ยนแปลงของเหงอืก เลอืดออกงาย ลิ้นเลี่ยนหรอือักเสบ เล็บมือเปราะ (britteness) แอนขึ้นเปนรูปชอน (koilongchias)ตับโต มามโต peripheral neuritis
Lab. Hb < 10 gm% & Hct. < 30%
RBC: microcytosis & hypochromiaMCV มีคาต่าํกวาปกต ิ(80 fl.)
Page 10
แนวทางการรักษาแนวทางการรักษา
ใหรับประทานธาตุเหล็กวันละประมาณ 200 mg
การใหธาตุเหล็กชนิดฉีด (iron dextran)
แพรุนแรงไมนิยมให
ในกรณีทีม่ีภาวะ hypovolemiaรวมดวย / severity
อาจใหเลือด (packed red cell หรือ whole blood)
แตโดยทั่วไปจะไมมีขอบงชี้ใหในโลหิตจางที่ขาดธาตุเหล็ก
การปองกันการปองกัน
สตรีตั้งแตไตรมาสที่ 2 ควรไดธาตุเหล็กวันละ 30 มก.
Page 11
การพยาบาลการพยาบาล:: ระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภ ประเมินสภาพของสตรีมีครรภ
ปองกนัการตดิเชื้อและการบาดเจ็บ โดยรักษาความสะอาดของรางกาย ระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ
พักผอน
เนนอาหารทีม่ีธาตุเหล็ก โปรตีน Vit B6 และ B12 สูง
ควรรบัประทานยา folic acid และ iron supplementation พรอมมื้ออาหาร หรอืน้ําสม เพื่อชวยการดูดซึมไดดี แตไมควรรับประทานพรอมนม และสังเกตอาการขางเคยีงของยา ในรายทีใ่หเลือด ตองสงัเกตอาการอยางใกลชิด
ดูแลทารกในครรภ โดยการนับทารกในครรภดิน้ นอนตะแคงซาย
อธิบายใหเขาใจภาวะของโรค เนือ่งจากภาวะโลหิตจางทําใหการแลกเปลีย่น O2 ลดลง การสงวนพลังงานเพือ่ปองกนัการตดิเชื้อและการบาดเจ็บ การมาฝากครรภตามนัดและสังเกตอาการผิดปกติที่ตองรีบมา ร.พ.
Page 12
การพยาบาลการพยาบาล :: ระยะคลอดระยะคลอด
ประเมินความกาวหนาของการคลอด
ประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ
ประเมินสัญญาณชีพ ภาวะ
หัวใจลมเหลวและความผิดปกตอิื่นๆ
ดูแลการใหสารน้ํา เลือด และยาตามแผนการรักษา
เตรียมชวยเหลือการคลอด
เตรียมชวยเหลือทารกแรกเกิด
Page 13
การพยาบาลการพยาบาล :: ระยะหลังคลอดระยะหลังคลอด
เฝาระวังการตกเลือดหลังคลอด
ดูแลใหยากระตุนการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา
รับประทานอาหารที่มีที่ธาตุเหล็กและ
โปรตีนสูง และยาตามแผนการรักษา
เฝาระวังการติดเชื้อหลังคลอด
ประเมินสภาพทารกแรกเกิด
การมาตรวจหลังคลอดตามนัด
Page 14
ThalassemiaThalassemiaโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive:
abnormal genes => การสรางสาย polypepideglobin
แบงเปน α– thalassemia, β– thalassemia, Hb E disease
Alpha Alpha thalassemiathalassemia:: ความผิดปกติตําแหนงแขนสัน้chromosomeคูที1่6
homozygous gene ขาดหายไป4 ตําแหนง=>=> intrauterine death, hydrop fetalis
HbHb BartBart’’s s HydropHydrop fetalisfetalis เปนเปน thalassemiathalassemia ที่รุนแรงที่สุดที่รุนแรงที่สุด =>=> AlphaAlpha--
globinglobin หายไปทั้งหายไปทั้ง 4 gene 4 gene เด็กมกัไมมีชีวิตรอดเด็กมกัไมมีชีวิตรอด ซีดซีด บวมบวม ตับตับ มามโตมากมามโตมาก
และรกมีขนาดใหญและรกมีขนาดใหญ
Page 15
อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดง
Beta Beta thalassemiathalassemia ((thalassemiathalassemia majormajor)):: ความผิดปกติตําแหนงแขนสัน้
chromosome คูที1่1 แบบ homozygous =>=> severe hemolytic anemia ได
blood transfusion บอยๆ และเดก็หญิงมักเปนหมัน
Beta Beta thalassemiathalassemia trait trait ((thalassemiathalassemia minorminor)):: heterozygous =>=> Mild/
Moderate Anemiaเล็กนอยถึงปานกลาง สามารถดาํเนินชีวิตไดตามปกติ
แตเปนพาหะ เมื่อตั้งครรภอาจออนเพลีย เหนื่อยลามากขึ้น
HbHb E diseaseE disease มีความผิดปกติของ
Beta-globin คือ amino acid ตําแหนงที่
26 เปลี่ยนจาก glutamic acid ไปเปน
lysine ทําใหโครงสรางผิดปกติและ
ปรมิาณก็ลดลงดวย โดยทั่วไปไมมี
ปญหา แตถาเกิดรวมกับ Beta
thalassemia จะทวีความรนุแรงของโรค
Page 16
• Hb นอยกวา 10 gm.%
• Hct นอยกวา 30 %
• microcytosis, hypochromia
• OFT นอยกวา 60 %
• คา MCV นอยกวาปกติ
ผลผลการตรวจทางหองปฏิบัการตรวจทางหองปฏิบัติการติการ::
Page 17
Screening for ThalassemiaScreening for Screening for ThalassemiaThalassemia
OFT
- ve > 60 %
NormalNormal
+ ve < 60%
4 - 9 %
40 - 60 %80 - 90%
β- thal trait
Homo. HbE
β -thal trait/ HbE disease
HbE trait
10 - 30%
< 4 %
α- thal1 trait,
β- thal, Hb E trait
ตรวจตรวจ %% AA
Page 18
Screening for α - thalassemia
PCR PCR
+ ve
α- thal1 trait
- ve
No α- thal1, no β - thal, no HB E trait
% A2 < 4 %
Page 19
การการถถายทอดทางพนัธุกรรมายทอดทางพนัธุกรรม ::
AutosomalAutosomal recessiverecessive
Page 20
การการถถายทอดทางพนัธุกรรมายทอดทางพนัธุกรรม ::
Page 21
• การตดิเชื้อ โดยเฉพาะอยางยิง่ไตและกรวยไตอักเสบ
(pyelonephritis) หรือปอดอักเสบ (pneumonia) และมี
ลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary emboli) หากมีการ
ติดเชื้อจะทําใหการทํางานของ bone morrow ลดลง
• การทําลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ภาวะโลหิตจางจะ
รุนแรงขึ้น ดังนั้นถามีการติดเชื้อเกิดขึ้นตองไดรับการ
รักษาทันที
• ภาวะแทรกซอนในสตรมีีครรภที่เปน thalassemia
major ที่พบบอยไดแก preeclampsia, low birth weight
และพบวามีการสญูเสียทารกมากขึ้น มี fetal distress
จาก hypoxia มากขึ้น
ผลของผลของธาลัสธาลัสซีเมียตอการตั้งครรภซีเมียตอการตั้งครรภ สตรตีัง้ครรภและทารกสตรตีัง้ครรภและทารก
Page 22
• ใหการศึกษาความรูเกีย่วกับธาลัสซีเมียในชุมชน
• คัดกรองหาผูเปนพาหะของยนีธาลัสซีเมีย (heterozygote)
• ใหคําปรกึษาดานพันธุศาสตร (genetic counseling)
• การวินิจฉัยกอนคลอด โดยการเจาะน้ําคร่ําตรวจหาเซลล fibroblast หรือตัดชิ้นเนื้อรก
หรือการตรวจจากสายสะดือโดยตรงโดยใชคลื่นเสียงความถี่สูงชี้นํา
• การดูแลในคลนิิกเสี่ยงสูง
• การให folic acid รักษาให Hb~ 7-10 gm%
ไมให iron supplementationอาจเกิดการแตก
ตัวของเม็ดเลือดแดง (hemosiderosis)
ในรายที่ซีดมากอาจให pack red cell
แตไมเกิน 1 หนวย/ครัง้ ตองใหยาขับเหลก็ออก
• การปองกันการติดเชื้อ
กาการปองรปองกันและการกันและการรัรักษกษาา
Page 23
หลักหลักกาการพยาบาลรพยาบาล• อธิบายใหเขาใจถึงความจําเปนในการตรวจ
คัดกรอง ถาสตรีเปนแตสามีไมมี gene ผิดปกต ิ
ทารกมีโอกาสจะเปนพาหะ เมื่อสามีเปน ทารก
มีโอกาสเปนโรค 25% เปนพาหะ 50 % และ
ปกต ิ25 % เพื่อใหคูสมรสตัดสนิใจได
• อธิบายใหเขาใจถึงความดําเนินของโรค ผลกระทบระหวางโรคกับ
การตัง้ครรภ สตรีมีครรภและทารก การสังเกตอาการผิดปกติตางๆ
• ใหการสนับสนุนทางดานจิตสังคมแกสตรีมีครรภและสามี ในการ
ตัดสินใจหรือเมื่อตัดสินใจสิ้นสุดการตั้งครรภ และดูแลใหไดรับการ
สงตอเพื่อปรึกษานักจิตวิทยาเมื่อมีความจําเปน
Page 24
โรคหัวใจกับการตั้งครรภ(Cardiovascular disease)
Page 25
การเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภการเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภ
• ปริมาณ blood volume เพิ่มขึ้น
• หัวใจทําหนาที่เพิ่มขึ้น
เกิดภาวะเกิดภาวะ hypervolemiahypervolemia
กลับสูภาวะปกติภายในกลับสูภาวะปกติภายใน
11--2 2 สปัดาหหลังคลอดสปัดาหหลังคลอด
cardiac output เพิ่มขึ้น
กลับสูภาวะปกติภายใน
6 สัปดาหหลังคลอด
Page 26
การเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภการเปลี่ยนแปลงในระยะตั้งครรภ
• อัตราการเตนของหัวใจเพิ่มขึ้น
• มี hypertrophy และ dilatation ของหัวใจ
• ความตองการออกซิเจนเพิ่มขึ้น
• มีการคัง่ของน้าํและโซเดยีมในรางกาย
• น้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น
• การไหลเวียนของเลือดในสวน lower extremities ชาลง
• ความดันโลหิตลดลงในไตรมาส 2 และเพิ่มขึ้นในไตรมาส 3
Page 27
การเปลี่ยนแปลงในระยะคลอดการเปลี่ยนแปลงในระยะคลอด
มดลกูหดรัดตวัเลือดไหลกลับสู
ระบบไหลเวียนโลหิต
Venous return
Cardiac output
Page 28
การเปลีย่นแปลงในระยะหลงัคลอดการเปลีย่นแปลงในระยะหลงัคลอด
มดลูกมีขนาดเล็กลง
แรงกดบน
inferior vena cava
Venous return Cardiac activity
การเสยีเลือดในระยะคลอด
& หลงัคลอด
Heart failure
Page 29
สาเหตุสาเหตุ• Rheumatic disease
• Congenital heart defect
• สาเหตุอื่นๆ เชน
– arteriosclerotic heart
disease
– hypertensive disorder
– coronary artery disease
– myocarditis
Page 30
อาการและอาการแสดง•• Subjective symptomsSubjective symptoms
เหนื่อยงาย หายใจลําบาก
ไอบอย
ใจสั่น หัวใจเตนเร็ว
บวม กดบุม (pitting edema)
Chest pain เมื่อออกแรง หรือมี
อารมณรุนแรง
เปนลม (syncope)
เมื่อมีกิจกรรม
•• Objective signsObjective signs
Pulse เร็ว ( > 100 ครั้ง/
นาที) จังหวะไมสม่ําเสมอ
บวมมากทั่วรางกาย
เสียงหายใจผิดปกติ
หายใจลําบากเมื่อนอนราบ
(orthopnea)
หายใจเร็ว (> 25 ครั้ง/นาที)
ไอบอย
SignSignss & Symptom& Symptomss
Page 31
•• Objective signsObjective signs
– heart murmur
– distended neck vein
– cyanosis
– clubbing fingers
Page 32
ClassificationClassification
• Class I : ไมมีความจํากัดในการทํากิจกรรมไมมีความจํากัดในการทํากิจกรรม
ไมแสดงอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain
• Class II : จํากัดกิจกรรมทางกายเพียงเล็กนอยจํากัดกิจกรรมทางกายเพียงเล็กนอย ไมมีอาการใดๆ ในชวงพัก มีอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain เมื่อทํากิจกรรม
• Class III : จํากัดกจิกรรมในระดับปานกลางถึงมากจํากัดกจิกรรมในระดับปานกลางถึงมาก ไมมีอาการในชวง
พัก มีอาการ fatigue, palpitation, dyspnea, anginal pain มีกิจกรรม
เล็กนอย
• Class IV : มอีาการแมในขณะพักมอีาการแมในขณะพัก มีอาการ fatigue, palpitation,
dyspnea และ anginal pain ขณะพักและเพิ่มมากขึ้นหากทํากิจกรรม
Page 33
การวนิิจฉัยการวนิิจฉัย
•• การซักประวัติการซักประวัติ:: อดีตและปจจุบัน
– ระดับความทนตอการทํากิจกรรมทางกาย
– การมีภาวะ cyanosis อาการไอ บวม กดบุม
•• การตรวจรางกายการตรวจรางกาย– สัญญาณชพี
– อาการบวม กดบุม
– ฟงเสยีงปอดและหัวใจ พบความผิดปกติ
– ดูการโปงพองบรเิวณ neck vein
– ประเมิน capillary filling time
Page 34
การวินิจฉัยการวินิจฉัยการวินิจฉัย
•• LaboratoryLaboratory
Cardiac enzyme
CBC
•• Special testSpecial test
– EKG
– Chest X-ray
– Echocardiogram
Page 35
Criteria Criteria ในการวนิิจฉัยโรคหัวใจในการวนิิจฉัยโรคหัวใจ
• Diastolic murmur
• Systolic murmur grade 4 ขึ้นไป
• Severe arrhythmia เชน atrial fibrillation,
atrial flutter หรือ complete heart block
• X-ray พบ cardiac enlargement อยางชัดเจน
Page 36
ผลของการตั้งครรภตอโรคหัวใจผลของการตั้งครรภตอโรคหัวใจ
• การวินิจฉัยโรคทําไดยากขึ้น
• Congestive heart failure
• Acute pulmonary edema
• Anemia ทําใหเกิดภาวะหัวใจวายไดสูง
• Infection รางกายตองมีการเผาผลาญมากขึ้น
ทําใหเกิดภาวะหัวใจวายไดสูง
Page 37
ผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภ
ผลตอมารดาผลตอมารดา
• Congestive heart failure มีโอกาสเกิดไดสงูในระยะ
– ตั้งครรภ 28-32 สปัดาห
– ระยะคลอด
– ระยะหลังคลอด
• หัวใจทาํงานหนักมากขึ้น จน cardiac output ลดลง จะทาํ
ใหเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะตางๆ ไมเพียงพอ
Page 38
ผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภผลของโรคหัวใจตอการตั้งครรภ
ผลกระทบตอทารก : Uteroplacental insufficiency
Cellular damageCellular damage
Fetal distressFetal distress
Intrauterine growth retardationIntrauterine growth retardation
PrematurityPrematurity
Precipitate Precipitate
labor labor
Abortion / Abortion / perinatalperinatal deathdeath
SmallSmall--forfor--gestational agegestational age
Page 39
การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ
เปาหมายการพยาบาล
- ปองกันความผิดปกติของการทํางานของหัวใจ
- ปองกันการพัฒนาความ
รุนแรงของโรคมากขึ้น
- ปกปองทารกจาก
ภาวะ hypoxia และ IUGR
กิจกรรมการพยาบาลกิจกรรมการพยาบาล• สงเสรมิการพักผอน
• สงเสรมิดานโภชนาการ
• แนะนํามาฝากครรภตามนัด
• แนะนํา ปองกันการติดเชื้อ ( URI & UTI)
• Mental support
• นับทารกในครรภดิ้น
• แนะนํารับประทานยาตามแผนการรักษา
• แนะนําสังเกตอาการแทรกซอนจากโรค
และยา
Page 40
•• สงเสริมการพักผอนสงเสริมการพักผอน– พักผอนอยางเต็มที่ อาจตองหยดุทาํงานตั้งแตระยะแรกของการตั้งครรภ
– นอนตะแคงหรือนอนศีรษะสงู หลีกเลี่ยงการนอนหงาย
– จํากัดการทํากิจกรรม บางราย Complete bed rest (GA~ 30-36 wks)
การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ
•• สงเสริมภาวะโภชนาการสงเสริมภาวะโภชนาการ– ควบคุมน้ําหนักไมใหเพิม่มากเกนิไป
– ใหธาตุเหล็กเสริม เพือ่ปองกันภาวะโลหิตจาง
– ให folic acid & vitamin C เพือ่สงเสริมการดูดซึมธาตุเหล็ก
– ไมจําเปนตองจาํกัดเกลือ ยกเวนในรายที่รุนแรง
Page 41
• การมาฝากครรภตามนัด
• ปองกันการติดเชื้อ ( URI & UTI ) หากมีอาการ
การตดิเชื้อควรมาพบแพทยโดยเร็ว
• ชวยเหลือประคับประคองดานจิตใจของสตรีมคีรรภและครอบครัว
การพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภการพยาบาลในระยะตั้งครรภ
• แนะนําวิธีนับการดิ้นของทารกในครรภ
• แนะนําสงัเกตอาการของ
– ภาวะหัวใจลมเหลว
– ภาวะน้ําทวมปอด
– และหัวใจเตนผิดจังหวะ
Page 42
DiureticsDiuretics• เฝาระวังภาวะที่น้ําถูกขับออกจากรางกายมากเกินไป
– ปรมิาณเลอืดลดลง ทารกไดรับออกซิเจนไมเพยีงพอ
– hypotension ทั้งในขณะยืนและนอนหงาย
– hypokalemia โดยเฉพาะในรายที่ไดยา digitalis รวมดวย จะทําใหเกิด cardiac arrhythmia
• เฝาระวัง fetal thrombocytopenia => thiazide diuretics
ยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจ
DigitalisDigitalis• ออกฤทธิท์าํใหหัวใจเตนชาลง กลามเนื้อหัวใจหดรดัตวัแรงขึ้น
• ยาสามารถผานรกและมีผลตอทารกได
• digitalis toxicity : cardiac arrhythmia, atrial tachycardia, anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, headache, dizziness, fatigue
Page 43
Prophylactic PenicillinProphylactic Penicillin• เพือ่ปองกันการตดิเชื้อ โดยเฉพาะ rheumatic fever
• ให prophylactic antibiotic ทัง้ในระยะตั้งครรภ ระยะคลอด และ
ระยะหลังคลอด ในสตรีทุกรายที่มีประวัติ rheumatic heart disease
ยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจยาที่ใชในสตรีมีครรภที่มีหัวใจ
AnticoagulantsAnticoagulants
• เพื่อปองกันการสะสมของลิ่มเลือด
• ยาที่นิยมให คือ heparin
• เฝาระวังอุบตัิเหตุ และอาการผิดปกติ เชน มีจุดจ้ําเลือดตามผิวหนัง เลือดออกตามไรฟน เลือดกําเดาไหล
Page 44
การพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจการพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจการพยาบาลสตรีมีครรภที่เปนโรคหัวใจ
•• Class IClass I--IIII สามารถตั้งครรภไดสามารถตั้งครรภได ภายใตการดูแลของแพทยอยางใกลชิด
จํากัดกิจกรรม ทํางานบานเบาๆ ได นอนหลับอยางเพียงพอ
หลีกเลี่ยงการสัมผัสผูติดเชื้อ โดยเฉพาะระบบทางเดินหายใจ
มาฝากครรภและตรวจตามนัด นอนโรงพยาบาลเมือ่ GA~ 28-32 wks เพือ่
สังเกตอาการ เปนเวลา 2-3 สัปดาห
•• Class IIIClass III--IV IV ไมไมควรตัง้ครรภควรตัง้ครรภ ภายใตการดูแลของแพทยอยางใกลชิด
อธิบายใหครอบครัวเขาใจ เพื่อใหความรวมมือในการดแูล
ควรใหสตรนีอนโรงพยาบาลตลอดระยะการตัง้ครรภ
เขมงวด ดูแล bed rest, sodium restriction, digitalis, diuretics
เฝาระวังภาวะ cardiac failure อยางใกลชิด
Page 45
การพยาบาลในระยะคลอดการพยาบาลในระยะคลอดการพยาบาลในระยะคลอด• ควร admit 2-3 สัปดาหกอนถึงกําหนดคลอด
• ปองกันภาวะ prolonged labor และประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทกุ 30 นาที หากการคลอดไมกาวหนา รายงานแพทย
• จัดทานอนศีรษะสูง หรือนอนตะแคงซาย
• ชวยคลอดดวย FE เพือ่ลดระยะที่ 2 ของการคลอด โดยไมตองใหมารดาออกแรงเบง
• ประเมินการทาํงานของหัวใจดวยเครื่อง cardiac monitor
• ประเมินสัญญาณชีพสม่ําเสมอ หากผิดปกติรายงานแพทย (PR> 100 T/M, RR > 24 T/M)
• ปองกันภาวะ circulatory overload
• ประเมินสมดุลของ intake/output
• ประเมินภาวะสุขภาพทารกในครรภอยางตอเนื่อง
• ใหออกซิเจน 4 L / min ทาง nasal cannula
• ใหการชวยเหลือเมื่อไดรับการชวยคลอดดวยสูติศาสตรหัตถการ
Page 46
การพยาบาลในระยะหลังคลอดการพยาบาลในระยะหลังคลอด• จดัใหนอนในทาศีรษะสูง
• เฝาระวัง congestive heart failure ในระยะหลังคลอดทันที ตรวจสอบการทํางานของหัวใจ ดวยเครื่อง cardiac monitor
• ประเมนิ Vital signs ทุก 15 นาที, intake/output
•• ปองกันภาวะปองกันภาวะ postpartum hemorrhage postpartum hemorrhage
– ดูแลให oxytocin ตามแผนการรกัษา
– หลกีเลี่ยงการใหยาประเภท ergot
– ประเมินn Ut. Contraction, Ut. massage
– กระตุนใหถายปสสาวะ
– ประเมิน Vaginal tear & Hematoma• ปองกันการเกิดปองกันการเกิด thromboembolismthromboembolism
- กระตุนใหมี early ambulation
- การออกกําลังกาย : kegel’s exercise ได แตประเภทอื่นใหพิจารณาตามอาการ &
ควรปรึกษาแพทย
Page 47
การพยาบาลในระยะหลังคลอดการพยาบาลในระยะหลังคลอด• แนะนําใหรบัประทานอาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ําใหเพียงพอ
• ดูแลใหไดรับยาปฏิชีวนะตามแผนการรกัษา
• ใหการชวยเหลือในการดูแลทารก เพื่อใหมารดาไดพักผอนอยางเตม็ที่
• ใหการบรบิาลทารกทีข่างเตียงมารดา เพื่อใหมารดาไดเรียนรูวิธีการดูแลทารก
• ใหครอบครัวมสีวนรวมในการดูแลมารดา-ทารก
• สงเสริมสัมพันธภาพระหวางมารดา ทารก และสมาชิกครอบครัว
• งด Breastfeedingในรายที่มีอาการรนุแรง
• เนนความสําคัญของการมาตรวจตามนัด• แนะนําวิธีการคุมกําเนิดที่เหมาะสม
– ไมควรรับประทานยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม และหวงอนามัย
– มารดาทีม่ีโรคหัวใจ class III-IV ควรทําหมัน แตไมควรทําในระยะหลังคลอดทันที ควร
รอใหระบบไหลเวียนโลหติทํางานไดดีขึ้นกอน หรือ แนะนําใหสามีทาํหมนั
Page 48
Immunological diseaseImmunological diseaseImmunological disease
•• AsthmaAsthma
•• SLESLE
Page 49
โรคหอบหืด (asthma)โรคหอบหืดโรคหอบหืด ( (asthma)asthma)• โรคของระบบทางเดินหายใจทีม่ีการ
ตอบสนองตอสิ่งกระตุนชนิดตางๆมากเกินไป
ทําใหมีการหดเกร็งของหลอดลมและหายใจลําบาก
• สาเหตุที่แทจริงยังไมทราบ
•• อาการและอาการแสดงอาการและอาการแสดง ::
– หายใจลาํบาก ไอ และมีเสียง wheezing
– อาจพบรวมกับการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจ
• ผลของการตั้งครรภตอโรคหอบหืด:
– ทํานายไดไมแนนอน
– บางราย อาการกาํเริบรุนแรงมากขึ้นในขณะเจ็บครรภและในขณะคลอด
– พบการกําเริบของโรคภายหลังคลอดในรายที่คลอดโดยผาตัดนําทารกออกทางหนาทองมากกวารายที่คลอดทางชองคลอด
Page 50
ผลของโรคตอการตั้งครรภผลของโรคตอการตั้งครรภผลของโรคตอการตั้งครรภ
• Abortion, Still birth, IUGR, prematurity, & fetal asphyxia
• PIH และภาวะแทรกซอนอื่นๆ เชน
– Pneumothorax
– Pneumomediastinum
– Acute cor pumonale
– Cardiac arrhymia
• เสียชีวิตจากภาวะ status asthamaticus
Page 51
แนวทางการรักษาแนวทางการรักษาแนวทางการรักษา•• การคนหาสาเหตุการคนหาสาเหตุ หรือปจจัยกระตุนใหเกิดการหรือปจจัยกระตุนใหเกิดการ attack attack
•• ขณะที่มีอาการขณะที่มีอาการ attack attack ให beta-adrenergic adonist และ
corticosteroidโดยเร็ว
•• การใชยาการใชยายากลุม beta sympatomimetic: terbutaline, sulbutamol กลุม xanthine เชน theophilline กลุม corticosteroid เขน hydrocortisone และยา antibiotic
•• Supportive treatmentSupportive treatment
โดยหลีกเลี่ยงการใชยากลุม ergotamine และ PGF ใหใช oxytocin และ PGE
หลีกเลี่ยงการใชยา pethidine และ morphine รวมทั้ง general anesthesia ใหใช epidural block
•• Therapeutic abortionTherapeutic abortion เฉพาะในรายที่มอีาการรุนแรง
•• การใหยาแกปวดในระยะคลอดการใหยาแกปวดในระยะคลอด non-histamine releasing narcotic ไมแนะนํา
meperidine หรือ morphine สวนการใหทางไขสันหลัง เปนวธิีที่ดีมาก
Page 52
การพยาบาลการพยาบาลการพยาบาล
ระยะตั้งครรภปองกัน & หลีกเลี่ยงปจจัยที่ทําใหจับหดื
ปองกันการติดเชื้อ
ดูแลรางกายใหอบอุน & แข็งแรง
ใชยาสูดดม ยาพน & ยารับประทาน
ลดการใชออกซิเจนของรางกาย
ออกกําลังกายอยางพอเหมาะ
พักผอนอยางเพยีงพอ
ระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภปองกัน & หลีกเลี่ยงปจจัยที่ทําใหจับหดื
ปองกันการติดเชื้อ
ดูแลรางกายใหอบอุน & แข็งแรง
ใชยาสูดดม ยาพน & ยารับประทาน
ลดการใชออกซิเจนของรางกาย
ออกกําลังกายอยางพอเหมาะ
พักผอนอยางเพยีงพอ
ระยะคลอดและหลงัคลอดจัดใหนอนฟุบกบัโตะ/ นอนศีรษะสูง
ดูแลการบรรเทาปวดแบบไมใชยา
ประเมินอาการผิดปกติขณะเบงคลอด
อาการหายใจลําบาก
ขาดออกซิเจน อาการจับหืด
เตรียม พรอมในการใหความชวยเหลือ
ดูแลการไดรับยาตามแผนการรกัษา
สงเสริม breastfeeding ยกเวน ใน
รายไดรับยา teracycline และ iodides
ระยะคลอดและหลงัคลอดระยะคลอดและหลงัคลอดจัดใหนอนฟุบกบัโตะ/ นอนศีรษะสูง
ดูแลการบรรเทาปวดแบบไมใชยา
ประเมินอาการผิดปกติขณะเบงคลอด
อาการหายใจลําบาก
ขาดออกซิเจน อาการจับหืด
เตรียม พรอมในการใหความชวยเหลือ
ดูแลการไดรับยาตามแผนการรกัษา
สงเสริม breastfeeding ยกเวน ใน
รายไดรับยา teracycline และ iodides
Page 53
Systematic Lupus Erythematosus: SLESystematic Lupus Systematic Lupus ErythematosusErythematosus: SLE: SLE• ภาวะที่แพภูมติานทานของรางกายตนเอง
• สาเหตุ– ภูมิตอตานเนื้อเยื่อของตนเองมากเกินปกติ
(autoimmune disorder)
– การอักเสบไดทั่วรางกาย
– ความผิดปกติหลายระบบ (multi system disorder)
– ความผิดปกติของยีนสหลายตวั (multigenic disease)
• อาการแสดงพื้นฐานที่พบบอย
Butterfly Rash
Mucosal Ulcer
Leukopenia
ไขที่ไมทราบสาเหตุ
ปวดขอ ขออักเสบ กลามเนื้ออักเสบ
ความผิดปกติทีไ่ต
ความดันโลหิตสูง
ลกัษณะเฉพาะของการแตกของเม็ดเลือด คือ combs test ใหผลบวก
เกล็ดเลือดต่ํา หรือ เม็ดเลือดขาวต่ํา
ระบบประสาทสวนกลาง => ชักได
Page 54
Impact of Pregnancy on SLEImpact of Pregnancy on SLEImpact of Pregnancy on SLE• การตั้งครรภอาจทําใหการควบคมุโรคไดไมดี
• โรคอาจกําเริบขึ้น โดยเฉพาะในชวงอายุครรภประมาณ 20 สัปดาห
แรก และชวง 8 สปัดาหหลังคลอด
• การตั้งครรภที่มีภาวะแทรกซอน เชน PIH เปนตน อาจทําใหการ
วินิจฉัย SLE ยากขึ้น
Impact of SLE on PregnancyImpact of SLE on PregnancyImpact of SLE on Pregnancy• Abortion, Still Birth, IUGR, Prematurity, & Fetal death
• Neonatal Lupus Erythematosus : NLE
- Congenital complete Heart Block (CHB)
- Dermatitis
• PIH
Page 55
การรกัษาการรกัษาการรกัษา
• Immunosuppressive drug ไดแก corticosteroid
• การดแูลใหการคลอดดําเนินไปตามความเหมาะสม
• ระยะคลอดมักใหยา hydrocortisone I.V. drip
• ระยะหลังคลอดใหยา prednisolone ซึ่งผานทางน้ํานมไดนอย
• ทํา therapeutic abortion ในรายที่อาการรุนแรงและ
มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่อวัยวะสําคัญ เชน ไต หรอืสมอง
Page 56
การพยาบาลการพยาบาลการพยาบาลระยะตั้งครรภระยะตั้งครรภ
• หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนใหเกิดความเครียด
การผอนคลาย & พักผอนอยางเพียงพอ
• ใหยากลุม corticosteroid ยาหลัก SLE
• รับประทานอาหารที่มีประโยชน
• สังเกตอาการผิดปกต:ิ ปวดศีรษะ หรือตาพรามัว ซึ่งเกิดจาก BPสูง
• การเฝาระวังการกาํเริบของ SLE
ที่พบบอยคือ เม็ดเลือดขาวต่ํา
เกล็ดเลือดต่ํา โลหิตจาง
antinuclear antibody ใหผลบวก
และ C3 complement ระดบัต่ํา
Page 57
การพยาบาล (ตอ)การพยาบาลการพยาบาล ((ตอตอ))ระยะคลอดระยะคลอด
• ดูแลใหไดรับยากลุม corticosteroid ในขนาดที่สูงขึ้นตามแผนการรักษา
• การผอนคลายและบรรเทาความเจบ็ปวด
• การประเมินความกาวหนาของการคลอด และ FHS
• การเตรียมชวยเหลือการคลอดและทารกแรกเกิด
ระยะหลังคลอดระยะหลังคลอด• เฝาระวังและปองกันการติดเชื้อ
• การรับประทานยาตามแผนการรักษา
• เฝาระวังการกําเริบของโรค
• การให breastfeeding
• การคุมกําเนิด
– ควรคุมกําเนิดดวยถุงยางอนามัย, progestin, implant หรือทําหมัน
– ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม และหวงอนามัย
Page 58
Surgical ComplicationSurgical ComplicationSurgical ComplicationAppendicitis
• การอักเสบของไสติ่งจากการทีม่ีสิ่งแปลกปลอม/ มีการติดเชื้อ
• อาการและอาการแสดง:
มีไขสูง
คลื่นไสอาเจียน
ปวดทองรอบสะดือหรือลิ้นป และราวมาปวดทีท่องดานขวาบริเวณตําแหนงไสติ่ง
ปวดแบบ rebound tenderness และมี guarding
• การตัง้ครรภทาํใหการวินิจฉัยไสติ่งอักเสบยากขึ้น
• ผลของไสติ่งอักเสบตอการตัง้ครรภ:
Abortion,
Premature Labor
DFIU
Page 59
การรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาล
ผาตัด appendectomy หรอื laparoscopic –appendectomy
ใหยา antibiotic
เตรียมความพรอมทั้งดานรางกายและจติใจ สําหรับการผาตัด
งดสวนอจุจาระ
บรรเทาความเจบ็ปวดดวยการประคบเยน็
หามประคบความรอน
จดัใหนอนทาศีรษะสูง
ปองกันและเฝาระวังการติดเชื้อเพิม่มากขึ้น
ประเมนิ FHS และ Fetal movement
ประเมนิการหดรัดตัวของมดลูก
Page 60
Gynecological complicationGynecological complicationGynecological complication
Ovarian tumorOvarian tumor
MyomaMyoma uteriuteri
Page 61
Ovarian TumorsOvarian TumorsOvarian Tumors• มี 2 ชนิด คือ ชนิดที่ไมเปนเนื้อราย & ชนิดที่เปนมะเรง็
• การตัง้ครรภอาจทําใหเกิดบดิขั้ว การแตกของกอนเนื้องอก/ เกิด
การติดเชื้อในกอนเนื้องอกได
• ผลของกอนเนื้องอกตอการตั้งครรภ: Abortion, Premature labor
ขัดขวางการเคลื่อนต่ําของสวนนํา, ขัดขวางการคลอด
• การรักษาพยาบาล
ผาตัดเอากอนออก
เตรียมความพรอมทั้งดานรางกายและจติใจสําหรับการผาตัดตามแผนการรกัษา
จัดใหนอนทาศีรษะสูง
บรรเทาความเจ็บปวด &ใหการพยาบาลหลังผาตัดเชนทั่วไป
ประเมิน FHS และ การดิ้นของทารก
ประเมินการหดรดัตัวของมดลูก
Page 62
Myoma uteriMyomaMyoma uteriuteri• แบงชนิดตามตําแหนงของกอนเนื้องอก:
Intramural, Submucus, Subserous
• เซลลจะโตขึ้นตามการกระตุนของเอสโตรเจน => การตัง้ครรภทําใหเนื้องอกโตขึน้
ผลตอการตัง้ครรภผลตอการตัง้ครรภ • Abortion, Premature labor
• สวนนําของทารกผิดปกติ, ขัดขวางการเคลื่อนต่ําของสวนนํา
• การคลอดผิดปกติเนื่องจากมดลกูหดรัดตัวไมสม่ําเสมอ
• ตกเลือดหลังคลอด
การรักษาพยาบาลการรักษาพยาบาล• รักษาแบบอนุรักษ: เนื้องอกขนาดเล็กที่ไมมีอาการ
• ติดตามตรวจดูขนาดของกอนเนื้องอกเปนระยะๆ
• การผาตัดเอากอนเนื้องอกขณะตั้งครรภมักไมจําเปน: ทําใหตกเลือดมาก
• ประเมิน FHS และ การดิ้นของทารก
• ประเมินการหดรดัตัวของมดลูกทั้งในระยะคลอดและหลังคลอด