TUGAS MANDIRI ILMU PERIODONSIA IISISTEM PENGUNYAHAN
Oleh :Kelompok A5Edmond Pradipta A.021111033Annisa Mulia
S.021111034Zhafira Rusydina021111035Ricky Wibowo021111036Dania
Maharani021111037Putri Qomaria Andarini021111038Stefanus Ferry
S.021111039Karta Sudibyo W.021111040
DEPARTEMEN PERIODONSIAFKG UNAIR 2013 / 2014
BAB IPENDAHULUAN
1.1Latar BelakangSistem pengunyahan adalah suatu proses
menghancurkan partikel makanan di dalam rongga mulut yang bertujuan
untuk mengubah ukuran dan konsistensi makanan sehingga membentuk
bolus yang mudah untuk ditelan. Penghancuran makanan dilakukan oleh
gigi-geligi dengan bantuan otot-otot mastikasi (pengunyahan), yang
didukung oleh pergerakan kondilus mandibula terhadap artikular pada
tulang tengkorak. Gerakan artikulasi temporomandibula adalah
gerakan kapitulum mandibula, gerakan memundurkan mandibula dan kiri
dan kanan serta gerakan rotasi dan meluncur. Mengunyah terdiri dari
beberapa tahap, yaitu tahap membuka mandibula, tahap menutup
mandibula dan tahap berkontak gigi antagonis satu sama lain atau
kontak gigi dengan bolus makanan.Sistem pengunyahan terdiri dari
sendi temporomandibular (TMJ), otot-otot pengunyahan, gigi geligi
dalam rongga mulut, suplai darah serta sistam saraf yang mendukung
semua struktur. Kemampuan untuk memahami anatomi dan fungsi dari
sistem pengunyahan serta menafsirkan dengan benar terkait informasi
diagnostik merupakan prasyarat untuk memenuhi standar komprehensif
perawatan. Disfungsi sistem pengunyahan mengakibatkan tekanan
nonfungsional yang berlebihan dapat menyebabkan perubahan patologis
dalam sendi temporomandibular, otot-otot pengunyahan, permukaan
oklusal gigi, dan periodontal jaringan pendukung. (Carranza,
2012)Makalah ini dibuat untuk membahas komponen pendukung pada
sistem pengunyahan dalam segi struktur anatomi dan fungsionalnya,
gangguan yang dapat terjadi pada sistem pengunyahan dan faktor
pencetusnya, serta cara evaluasi komprehensif yang akan dapat
diaplikasikan di kemudian hari.
1.2Tujuan1. Menjelaskan struktur anatomi sistem pengunyahan.2.
Menjelaskan fungsi dari sistem pengunyahan.3. Menjelaskan gangguan
sitem pengunyahan dan penyebabnya4. Menjelaskan cara evaluasi
komprehensif pada gangguan sistem pengunyahan.
1.3ManfaatMengetahui struktur anatomi, fungsi, gangguan serta
perawatan komprehensif pada sistem pengunyahan.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Sistem Pengunyahan2.1.1Temporomandibular JointFungsi yang
harmonis dari TMJ adalah hasil dari koordinasi antara otot
pengunyahan yang diatur oleh system saraf. Pengetahuan yang baik
mengenai hubungan antara TMJ dengan otot dan sarafnya akan membantu
dalam menentukkan diagnosis yang efektif.2.1.1.1 Anatomi
Temporomandibular JointTMJ adalah salah satu sendi pada tubuh
manusia yang memiliki struktur kompleks. Sendi ini dapat bergerak
berotasi (hinging/rotation) dan translasi (gliding), selain itu
sendi ini berhubungan dengan tekanan yang besar yang berasal dari
otot pengunyahan. TMJ dibentuk oleh kepala condyle mandibular yang
terletak pada fossa tulang temporal. Badan dari mandibular
mengubungkan kedua condyle sehingga kempampuan condyle sangat
bergantung kepada condyle lainya. Sela antara kepala kondili dan
permukaan articular dari tulang temporal (kepala) adalah diskus
artikuler yang terdiri dari jaringan ikat padat. Permukaan sendi
pada tulang biasanya berbentuk convex (cembung) pada keadaan sehat,
sehingga struktur bikonkaf dari diskus artikuler dapat
mengkompensasi kedua sendi yang cembung tersebut. Permukaan sendi
pada condyle dan tulang tengkorak terdiri dari jaringan ikat
fibrosa, sehingga tulang-tulang tersebut lebih resisten terhadap
kerusakan dan dapat memperbaiki diri. Pada bagian superfisial
jaringan ikat, tulang rawan artikular memberikan sel dan struktur
basis untuk respon terhadap fungsi penerimaan beban (loading) dan
pergerakan TMJ. Ligamen pada diskus dan perlekatan pada kapsul
beserta diskus itu sendiri menjadi pemisah antara sendi superior
dan sendi inferior. Sebagai lubrikasi pada sendi TMJ, terdapat
cairan synovial yang dihasilkan oleh sel endotel yang terdapat pada
setiap cavity dan pada bagian anterior jaringan retrodiscal.
Gambar 1 : Anatomi Temporomandibular Joint
Gambar 2 : Anatomi Temporomandibular Joint dari sisi lateral
2.1.1.2 Persarafan Temporomandibular JointPersarafan sensorik
dari sendi temporomandibular berasal dari cabang auriculotemporal
dan masseter dari saraf V3 atau cabang mandibula dari saraf
trigeminal). Ini hanya persarafan sensorik. Mekanisme spesifik
proprioception pada sendi temporomandibular melibatkan empat
reseptor. Ruffini berfungsi mechanoreceptors statis yang terletak
pada mandibula. Corpuscles pacinian adalah mechanoreceptors dinamis
yang mempercepat gerakan. Organ Golgi tendon berfungsi
mechanoreceptors statis untuk perlindungan bagi ligamen di sekitar
sendi temporomandibular. Free nerve ending adalah reseptor rasa
sakit untuk sistem pertahanan dari sendi temporomandibular
sendiri.2.1.1.3 Suplai Darah Temporomandibular JointSuplai darah
pada TMJ didapat dari cabang-cabang arteri karotid eksternal, dan
yang paling dominan adalah cabang temporalis superfisial. Cabang
lain dari arteri karotid eksternal yaitu: arteri dalam auricular,
arteri timpani anterior, naik arteri faring, dan rahang atas
arteri-mungkin juga berkontribusi terhadap suplai darah arteri
sendi.
2.1.2Sistem Otot dan Saraf PengunyahanPada dasarnya otot-otot
pengunyahan dikelompokkan menjadi otot elevator dan otot depressor.
Otot yang bertanggung jawab untuk mengangkat mandibula adalah
masseter, pterygoideus medialis, dan beberapa dari otot temporal.
Gerakan elevasi mandibula disebabkan oleh adanya kontraksi otot
masseter, otot temporalis dan otot pterigoideus medialis, sedangkan
otot pterigoideus lateralis dalam keadaan relaksasi. Saat rahang
sedang tertutup perlahan, otot temporalis dan otot masseter juga
berkontraksi membantu gigi geligi saling berkontak pada oklusi
normal. (Carranza, 2012)Serat otot temporalis di bagian posterior
juga berperan pada pergerakan mandibula ke arah posterior. Kumpulan
otot masseter di daerah dalam juga berperan dalam pergerakan
mandibula ke arah posterior ketika kumpulan otot di bawahnya
menyeimbangkan kepala kondilus terhadap eminensia artikular. Otot
pterygoideus lateralis diketahui memiliki 2 fungsi yang berbeda,
yaitu otot pterygoideus lateral inferior dan otot pterygoideus
lateral superior, yang memiliki cara kerja berbeda dan fungsi yang
berlawanan satu sama lain. Otot pterygoideus lateralis inferior
berperan dalam menurunkan dan menggerakkan mandibula ke arah
posterior. Sedangkan otot pterygoideus lateralis superior yang
tidak berkontraksi selama pergerakan depresi mandibula,
berkontraksi bersamaan dengan otot-otot elevator menguatkan
pertahanan kondilus secara antero-medial. (Carranza,
2012)Persarafan motorik dan sensorik dari TMJ dan sistem mastikasi
yang lain dilayani oleh struktur persarafan trigeminal. Persarafan
pada kedua ligamen kapsul dan ligamen diskus menerima stimuli
proprioseptif yang berkaitan dengan letak persendian. Neuron eferen
atau motorik menyebabkan kontraksi otot ketika merespon stimuli
dari kortikal pusat dan merespon stimuli afferen pada aktivitas
refleks. (Carranza, 2012)Persepsi nyeri menyebabkan refleks
nosiseptif untuk membuka mulut secara cepat yang melibatkan
kontraksi otot-otot depressor dan supresi otot-otot elevator,
konsisten dengan refleks protektif lainnya dalam sistem
muskuloskeletal. Refleks protektif dapat ditekan pada individu yang
mengalami parafungsi oklusal kronis (seperti clenching dan
grinding). Persepsi terhadap tekanan merupakan fungsi dari beberapa
mekanoreseptor pada ligamen periodontal saat gigi geligi dalam
keadaan kontak. (Carranza, 2012)Diskriminasi gigi berdasarkan gigi
yang spesifik saat kontak, arah dari gaya tekan, intensitas tekanan
dan pengaruhnya pada aktivitas otot telah dibuktikan pada
penelitian populasi manusia dan penelitian binatang coba. Kedua
penelitian dan pengamatan klinis tersebut menunjukkan bahwa
kontraksi otot elevator ditekan saat gigi anterior mendorong
disclusion atau memisahkan gigi posterior saat penyimpangan
pergerakan mandibula. Pasien dengan riwayat bone loss yang
signifikan, gangguan integritas ligamen periodontal disertai
inflamasi yang signifikan, atau parafugsi oklusal kronis dapat
mengalami regulasi aktivitas otot yang berkompromi. (Carranza,
2012)
2.2Centric RelationOklusi sentrik adalah posisi kontak maksimal
dari gigi geligi pada waktu mandibula dalam keadaan sentrik, yaitu
kedua kondili berada dalam posisi bilateral simetris di dalam
fossanya. Sentris atau tidaknya posisi mandibula ini sangat
ditentukan oleh panduan yang diberikan oleh kontak antara gigi pada
saat pertama berkontak. Keadaan ini akan mudah berubah bila
terdapat gigi supraposisi ataupun overhanging restoration.(Hamzah,
2009)Kontak gigi geligi karena gerakan mandibula dapat
diklasifikasikan sebagai berikut: (Hamzah, 2009)1. Intercupsal
Contact Position (ICP) adalah kontak maksimal antara gigi geligi
dengan antagonisnya.2. Retruded Contact Position (RCP) adalah
kontak maksimal antara gigi geligi pada saat mandibula bergerak
lebih ke posterior dari ICP, namun rahang bawah masih mampu
bergerak secara terbatas ke lateral.3. Protrusif Contact Position
(PCP) adalah kontak gigi geligi anterior pada saat rahang bawah
digerakkan ke anterior.4. Working Side Contact Position (WSCP)
adalah kontak gigi geligi pada saat rahang bawah digerakkan ke
lateral. Selain klasifikasi diatas, secara umum pola oklusi akibat
gerakan rahang bawah dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
(Hamzah, 2009)1. Bilateral Balanced Occlusion, bila gigi geligi
posterior pada saat kerja dan sisi keseimbangan, keduanya dalam
keadaan kontak.2. Unilateral Balanced Occlusion, bila gigi geligi
posterior pada sisi kerja kontak dan sisi keseimbangan tidak
kontak.3. Mutually Protected Occlusion, dijumpai kontak ringan pada
gigi geligi anterior, dan sedang pada gigi geligi posterior.
2.3Biomekanik Sistem PengunyahanPengunyahan adalah proses
menghamcurkan partikel makanan di dalam mulut, dibantu dengan
saliva yang dihasilkan oleh kelenjar ludah sehingga merubah ukuran
dan konsistensi makanan yang akhirnya membentuk bolus yang mudah
untuk ditelan. Penghancuran makanan dilakukan oleh gigi geligi
dengan bantuan otot-otot pengunyahan dan pergerakan kondilus
mandibula melalui artikulasi temporomandibula. Gerakan artikulasi
temporomandibula adalah gerakan kapitulum mandibula yang terjadi
pada waktu mengunyah seperti gerakan memajukan mandibula, gerakan
memundurkan mandibula dan gerakan mandibula ke samping kiri dan
kanan. (Tortora, 1987)Mengunyah terdiri dari beberapa tahap, yaitu
tahap membuka mandibula, menutup mandibula dan tahap berkontaknya
gigi antagonis satu sama lain atau kontak gigi dengan bolus
makanan, dimana setiap tahap mengunyah berakhir 0,5-1,2 detik.
(Runkat, 1998)Otot-otot yang terutama bertanggung jawab untuk
menggerakkan mandibula selama proses pengunyahan adalah muskulus
masseter, muskulus temporalis, muskulus pterygoideus lateralis,
muskulus pterygoideus medialis. Otot pengunyahan tambahan seperti
muskulus mylohyoideus, muskulus geniohyoideus, muskulus
stylohyoideus, muskulus infrahyoideus, muskulus buksinator dan
labium oris.(Dixon, 1986)Selama proses pengunyahan, otot yang aktif
pada saat gerakan membuka mandibula adalah muskulus pterygoideus
lateralis. Pada saat bersamaan muskulus temporalis, muskulus
masseter, dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat
dan lancar tidak melakukan aktivitas atau menjadi relaksasi selama
mulut dalam keadaan terbuka, baik ketika mulut terbuka perlahan
atau terbuka secara maksimal.(Dixon, 1986)Gerakan menutup mandibula
disebabkan oleh kontraksi muskulus masseter, muskulus temporalis
dan muskulus pterygoideus medialis, sedangkan muskulus pterygoideus
lateralis dalam keadaan relaksasi. Sementara mandibula tertutup
perlahan, muskulus temporalis dan muskulus masseter juga
berkontraksi membantu gigi-geligi saling berkontak pada oklusi
normal. (Salzmann, 1957)Selain peranan dari otot-otot, kondilus
mandibula juga mempunyai peranan dalam membuka dan menutup mulut
dengan melakukan gerakan memutar dan meluncur. Kepala kondilus
sewaktu terjadinya proses pengunyahan melakukan gerakan ke arah
lateral atau ke arah sisi kerja, gerakan ini disebut dengan gerakan
bennet. (Ritonga, 1996)Pergerakan dari pembukaan mandibula diikuti
oleh peluncuran dari prossesus kondilus dan meniskus ke depan dan
ke belakang sepanjang tuberkulum artikularis. Pergerakan dari
penutupan mandibula diikuti tertariknya prossesus kondilus dan
meniskus ke atas dan ke bawah sepanjang tuberkulum artikularis di
dalam fossa mandibula bersama dengan pergerakan serat. Pergerakan
dari memajukan mandibula terjadi karena tertariknya kondilus dan
meniskus ke depan sepanjang tuberkulum artikularis. Pergerakan dari
memundurkan mandibula oleh serat-serat posterior dari muskulus
temporalis yang menarik kondilus dan meniskus ke belakang dan ke
atas sepanjang tuberkulum artikularis, muskulus masseter
mempertahankan kontak gigi-geligi. Pergerakan mandibula ke samping
oleh aktivasi muskulus pterygoideus medialis dan muskulus
pterygoideus lateralis pada satu sisi, dimana prossesus kondilaris
an diskus artikularis akan terdorong ke depan dan ke eminensia
artikularis.(Anderson, 1986)Lidah berperan penting selama proses
pengunyahan, karena lidah berfungsi membawa dan mempertahankan
makanan diantara permukaan oklusal gigi-geligi, membuang objek
seperti biji, benda asing, fragmen tulang dan substansi yang tidak
enak rasanya, serta berfungsi untuk membawa massa makanan yang
sudah dikunyah ke palatum sebelum akhirnya ditelan. Lidah juga
berperan penting dalam mempertahankan kebersihan mulut, yaitu untuk
menghilangkan debris makanan pada gingiva, vestibulum, dan dasar
mulut. (Dixon, 1986)
2.4Disfungsi dan DeteriorationIdealnya, fungsi tidak pernah
melebihi integritas atau batasan adaptif elemen struktural dari
sistem pengunyahan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa toleransi
komponen pengunyahan yang sistem dapat dilampaui oleh trauma akut
dan trauma kronis. Trauma akut pada daerah kepala dan leher dapat
berasal dari sumber berbeda, seperti kecelakaan atau pukulan ke
wajah, dan penggunaan berlebihan. Trauma akut dapat menjadi
kejadian awal mengarah pada kronis kondisi, sehingga dokumentasi
yang akurat dan monitor secara cermat dapat membuktikan gejala atau
disfungsi yang ada. Trauma kronis didefinisikan sebagai pengalaman
yang berulang-ulang melebihi toleransi dari struktur sistem
pengunyahan yang terkena dampak. Tekanan postural dan kebiasaan
oklusal parafunctional, dengan atau tanpa diskrepansi oklusal,
dapat menghasilkan ketidakharmonisan muskuloskeletal dan
ketidakstabilan ortopedi dari TMJ.2.4.1Kelainan Temporomandibular
JointGangguan hubungan atau keselarasan dari kondilus, disk, dan
permukaan artikular tulang temporal biasanya disebut gangguan
intracapsular atau kekacauan internal TMJ. Ketika disk tidak dapat
kembali ke hubungan normal dengan kondilus pada penutupan penuh
dari mulut, itu dianggap akan mengalami dislokasi. Perpindahan disk
progresif paling sering dimulai pada aspek lateral dan terjadi
dalam anterior dan arah medial karena penyisipan serat otot ke
anteromedial aspek disk dan variabilitas dilaporkan dalam
perlawanan lampiran dari aspek lateral disckus tersebut. Peregangan
dari jaringan retrodiscal dan ligamen kolateral memungkinkan diskus
salah tempat dan fungsi terbatas karena sakit akibat kekuatan tekan
pada jaringan retrodiscal. Pada beberapa tahap pembukaan,
elastisitas sisa jaringan retrodiscal dan ketegangan ligamen kapsul
dapat menarik disk ke kepala kondilus, sering dengan suara yang
jelas. Penutup maka hasil dalam disk lagi menjadi dislokasi
anterior, dengan suara bersama umum sering disebut sebagai
resiprokal klik (Gambar 3).
Gambar 3 : A, klik Reciprocal terjadi ketika kondilus bergerak
ke disk artikular dari posisi belakang band posterior disc dan
kemudian, B, klik off disk ketika kondilus bergerak kembali. Hal
ini terjadi sebagai kondilus translasi ke depan dan kembali dalam
pembukaan dan penutupan gerakan.Ketika disk tetap berada pada
anterior kepala kondilus selama rotasi dan jangkauan terbatas dari
translasi terjadi, kondisi ini disebut close lock atau kesalahan
tempat disk (dislokasi) tanpa reduksi (Gambar 4).
Gambar 4 : A, kondilus berada di fossa pada jaringan retrodiscal
dengan disk tertinggal di anterior kepala kondilus. B, Selama
translasi, disk lebih jauh dislokasi, membatasi pembukaan penuh
mandibula.Bila intensitas dan durasi fungsional dan disfungsional
loading TMJ cedera, agen molekuler muncul untuk aktif dalam
degenerasi sendi. Radikal bebas, berbagai enzim katabolik,
neuropeptida, estrogen, sitokin, dan prostaglandin yang terlibat
dalam reaksi inflamasi yang berdampak pada permukaan artikular dan
cairan sinovial. Kehilangan kemampuan cairan sinovial untuk
melumasi permukaan artikular dapat mengakibatkan kepatuhan dari
disk. Batasan rotasi terjadi dengan kepatuhan antara disk dan
kondilus, sedangkan fiksasi disk terhadap fossa memungkinkan rotasi
tetapi tidak memungkinkan disk untuk bergerak maju selama
translasi.2.4.2Kelainan Selain Disebabkan Temporomandibular
Joint2.4.2.1 Hubungan oklusi gigiPenelitian prospektif akhir-akhir
ini menemukan hubungan yang lemah dengan ketidakharmonisan oklusal,
tetapi korelasi yang signifikan dengan keduanya melaporkan bruxism
dan indeks memakai gigi dan gejala TMD dibenarkan. Ketika disfungsi
TMJ dapat berkorelasi dengan hubungan oklusal tertentu, tren adalah
untuk mengakui bahwa ketika inklinasi gigi posterior mendominasi
fungsi oklusal, keharmonisan pengunyahan sistem terganggu. Istilah
umum untuk parafungsional oklusal yang digunakan dalam teks ini
termasuk bruxism, pengasahan gigi, dan klensing, di mana orang
memegang gigi dengan kuat bersama-sama dengan kekuatan yang
signifikan. Bruxism biasanya dikonfirmasi dengan mengamati keausan
gigi yang berlebihan. Jenis klensing dari parafungsional dapat
dibedakan dari penggilingan gigi dan tampaknya lebih sering
dikaitkan dengan gangguan sistem pengunyahan. Bruxism saat tidur
dapat mencakup kedua rahang gigi grinding dan klensing dan
tampaknya terjadi terutama di tahap 1 dan tahap 2 ( [ rapid eye
movement ] non - REM ) tidur. Kejadian ini sering terjadi dalam
hubungan dengan otak pendek dan jantung reactivations disebut
micro-arousals" otot pengunyahan aktivitas ritmik relatif umum di
kalangan non-bruxers, tetapi frekuensi dan intensitas kontraksi
otot secara substansial lebih besar untuk yang bruxer tidur.
Generator pola pusat batang otak tidak memodulasi atau mengurangi
kontraksi otot selama tidur seperti yang terjadi saat bangun
tidur.2.4.2.2 Otot PengunyahanKelainan otot TMJ menjadi keluhan
yang paling umum terjadi pada pasien. Dua pengamatan utama mengenai
otot adalah kelainan fungsi tubuh dan rasa sakit. Kasus sederhana
kelainan TMJ jenis ini adalah disebabkan oleh penggunaan yang
berlebihan pada otot tersebut. Penyebab umumnya seperti mengunyah
permen karet secara terus-menerus, kebiasaan menggigit kuku dan
pensil. Kebanyakan kasus TMJ bukan merupakan kasus yang sederhana.
Kelainan otot dapat disebabkan karena infeksi/ peradangan, dan
trauma yang menyebabkan terbentuknya fibrosis pada otot sehingga
otot tidak bebas bergerak dan menyebabkan rasa sakit yang dikenal
sebagai myofacial pain syndrom. (Ogus, 2010)Pada akhir tahun
1950-an, Schwartz dkk menemukan bahwa ada pergeseran perhatian dari
faktor oklusi menjadi peranan otot-otot mastikasi. Menurut Schwartz
dkk (1975), rasa nyeri pada atau di dekat sendi disebabkan oleh
fungsi yang tidak terkordinasi atau tidak harmonis dari otot-otot
mandibula.Mekanisme terjadinya perubahan aktivitas otot, masih
dalam perdebatan. Yemm (1976) tidak menemukan bukti bahwa maloklusi
dapat menimbulkan hiperaktivitas otot melalui mekanisme reflek
walaupun banyak yang mendukung pendapat klinis kontemporer
tersebut. (Ogus,2010)
2.4.2.3 PsikologisBerdasarkan studi melalui Electromyography
keadaan psikologis yang terganggu dapat meningkatkan aktivitas otot
yang bersifat patologis (Carlsson, 1999). Keadaan psikologis
tersebut dapat mempengaruhi stress emosional dan aktivitas
parafungsional.Stress emosional merupakan penyebab utama disfungsi
sendi temporomandibula (Stegenga, 1991). Stres emosional dapat
menyebabkan peningkatan aktifitas otot pada posisi istirahat atau
bruxism atau keduanya, yang dapat menimbulkan kelelahan yang
berakibat pada spasme otot. Spasme otot yang terjadi nantinya akan
menimbulkan kontraktur, ketidakseimbangan oklusal dan degeneratif
atritis. Stres emosional juga dapat meningkatkan respon saraf
simpatis yang menyebabkan nyeri pada otot mastikasi. (Jerolimov,
2009)Aktifitas parafungsional adalah semua aktifitas diluar fungsi
normal (seperti mengunyah, bicara, menelan) dan tidak mempunyai
tujuan fungsional. Contohnya adalah bruxism dan kebiasaankebiasaan
lain seperti menggigit kuku, pensil, bibir, mengunyah satu sisi,
tongue thrust, dan bertopang dagu. Aktifitas yang paling berat dan
sering menimbulkan masalah adalah bruxism termasuk clenching dan
grinding (Wright, 2010). Bruxism adalah mengerat gigi atau grinding
terutama pada malam hari, sedangkan clenching adalah mempertemukan
gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat dilakukan pada siang
ataupun malam hari. Pasien yang melakukan clenching atau grinding
pada saat tidur sering melaporkan adanya rasa nyeri pada sendi
rahang dan kelelahan pada otototot wajah saat bangun tidur (Roda et
al, 2007).
2.5Orofacial PainKetidaknyamanan yang berhubungan dengan
gangguan sistem pengunyahan adalah definisi dari nyeri orofacial.
Nyeri yang berhubungan dengan disfungsi TMJ adalah paling sering
berasal dari otot. Sumber sakit gigi atau periodontal harus
diidentifikasi dengan informasi klinis, radiografi, dan / atau
riwayat penderita. Sumber nyeri nondental termasuk struktur TMJ,
otot, struktur cervical, neuropati, peradangan pembuluh darah,
semua jenis sakit kepala, gangguan tidur, gangguan sistemik, dan
psychoimmune. (Carranza, 2002)Sakit kepala dirasakan terutama dalam
jalur saraf trigeminal, meskipun saraf kranial dan servikal lainnya
mungkin memberikan input sensorik nyeri. Nyeri yang berasal dalam
struktur sistem pengunyahan, yang juga dipersarafi oleh saraf
trigeminal, merupakan diferensiasi diagnostik dari sakit kepala.
Sakit kepala dapat hadir dalam berbagai bentuk dan dapat
mempengaruhi persepsi nyeri dan diagnosis asal nyeri.Nyeri yang
berasal dari gigi dan periodontal harus didefinisikan secara jelas
dan dibedakan dari serangan jantung, nyeri sinus atau nyeri
lainnya. Nyeri myofacial yang berasal dari nocioceptors pulpa atau
periodontal akan dibedakan dalam evaluasi klinis dan radiografi
yang komprehensif. Nyeri orofacial yang berasal dari TMJ atau
otot-otot pengunyahan dapat terjadi sebagai produk dari neoplasma,
macrotrauma, microtrauma berulang, penyakit sistemik, atau anatomi.
Dalam struktur sendi, peradangan atau kompresi komponen
vaskularisasi adalah sumber langsung dari rasa sakit. (Carranza,
2002)Sinovitis atau capsulitis, dengan atau tanpa osteoarthritis,
dan polyarthritides adalah karakteristik dari nyeri lokal,
membatasi rentang gerak dari TMJ yang terkena dampak. Selain
potensi untuk nyeri, gejala arthritis dapat menyebabkan pembukaan
terbatas pada mandibular, gangguan mekanika rahang lainnya, dan
karakteristik suara dari sendi akibat perubahan degeneratif atau
kontak langsung antara permukaan artikular.The American Academy of
Orofacial pain menyebutkan nyeri myofascial, myositis, myospasm,
mialgia lokal, dan kontraktur myofibrotic sebagai kategori utama
kondisi orofacial pain. (Carranza, 2002)Myostitis otot pengunyahan
muncul dari trauma langsung atau infeksi di dekat otot. Rasa sakit
meningkat ketika melakukan gerakan rahang bawah, sehingga membatasi
jangkauan gerak. Spasme otot adalah kontraksi involunter
berkelanjutan yang mengakibatkan rasa sakit dan pemendekan dramatis
dari otot yang terkena. Myospasm otot pengunyahan sangat membatasi
gerakan rahang bawah dan dapat mengubah oklusi mendadak dengan
onset cepat. (Carranza, 2002)Myalgia lokal, bisa terjadi akibat
iskemia atau kelelahan otot. Oklusal parafungsionak,
ketidakseimbangan metabolisme, dan pengaruh system saraf simpatik
dikaitkan dengan reaksi otot yang menyakitkan ini. Jangkauan
terbatas gerakan mandibula dapat menyebabkan fibrosis otot,
menciptakan suatu kondisi menyakitkan yang disebut myofibrotic
contracture. (Carranza, 2002)Kondisi sistemik yang dapat
menyebabkan atau mempengaruhi individu untuk regulasi nyeri
meliputi gangguan tidur, fibromyalgia, depresi kronis, sindrom
kelelahan kronis, hipotiroidisme, aktivitas reseptor tiroid tidak
memadai, gangguan umpan balik prolaktin, sensitivitas epinefrin
yang terkait dengan prolaps katup mitral, sindrom pramenstruasi,
androgen kelebihan pada wanita, dan gangguan stres pasca trauma.
(Carranza, 2002)
2.6Evaluasi Komprehensif2.6.1Riwayat Pasien dan AnamnesaRiwayat
tertulis dan wawancara pribadi untuk pasien harus dirancang untuk
mengundang tanggapan terbuka dan refleksi oleh pasien pada
pengalaman masa lalu dan kondisi saat ini. Isu-isu ini harus
didokumentasikan berkaitan dengan waktu, durasi, frekuensi, dan
hubungan dengan riwayat trauma atau keluhan yang
dialami.2.6.2Pemeriksaan KlinisPemeriksaan fisik sebenarnya dimulai
selama anamnesa, ketika adanya bentuk wajah yang asimetri, postur
kepala, dan pola pergerakan rahang bawah dapat diamati. Evaluasi
klinis berbagai struktur dari sistem pengunyahan individu untuk
setiap praktisi, harus memberi kesempatan pasien untuk memahami dan
harus mencakup sebagai berikut1. Pengamatan dan pengukuran ROM
penuh mandibula.2. Auskultasi dan palpasi ringan dari tiap TMJ di
ROM penuh.3. Load Testing setiap TMJ.4. Palpitasi setiap otot
pengunyahan serta otot kepala dan leher yang terkait.5. Evaluasi
semua jaringan lunak wajah, rongga mulut, dan orofaring.6.
Pemeriksaan periodontal dan gigi.7. Analisis oklusal lengkap,
termasuk model diagnostik dipasang secara akurat.Evaluasi TMJ
dimulai dengan analisis ROM. Pengamatan proses membuka dan menutup
rahang bawah menunjukkan adanya gangguan intracapsular atau
inkoordinasi otot pengunyah. Rata-rata pembukaan maksimal umumnya
adalah 50 mm, pembukaan kurang dari 40 mm menunjukkan pembukaan
terbatas yang disebabkan oleh gangguan sistem pengunyahan. Kisaran
kanan dan kiri kunjungan lateral biasanya sekitar 9 mm , dan
tonjolan mandibula biasanya 7 mm . Batasan dalam ROM mungkin normal
untuk beberapa pasien, tetapi untuk sebagian besar, pengamatan ini
memiliki nilai diagnostik.Auskultasi sendi dengan mendengarkan
dengan stetoskop Doppler atau instrumen lain, yang menguatkan suara
bersama untuk kedua pasien dan dokter gigi, dapat mengungkapkan
diagnostik untuk berbagai kondisi. Intensitas dan sifat dari setiap
suara, klik, atau krepitasi harus dicatat secara akurat. Setiap
suara terdeteksi sebagai bagian dari evaluasi awal harus dilacak
secara konsisten untuk mendeteksi perubahan. Palpasi ketat dari TMJ
dengan mulut tertutup dapat menjadi tidak nyaman untuk pasien
dengan peradangan pada struktur sendi atau otot dangkal . Load
Testing TMJ adalah sarana untuk meraba kepala kondilus, permukaan
fossa glenoid, dan jaringan sela di antaranya, kecuali dalam kasus
kontak tulang-tulang. Dengan manipulasi mandibula bimanual, dokter
gigi dapat memberi beban sendi yang sama dan dapat mendeteksi
resistensi atau ketegangan di kedua sisi. Pasien dalam posisi
telentang di kursi gigi untuk meminimalkan pengaruh postural pada
aktivitas otot. Kepala pasien yang difiksasi dengan dukungan dari
kursi dan dengan cara memeluk lengan terhadap dokter gigi atau
perut. Jari tengah dokter gigi menemukan notch pada mandibula dari
anterior ke sudut , dan ibu jari ditempatkan di dekat garis tengah
di wilayah mental dari mandibula.
Gambar 5 : Bimanual manipulation load testing pada centric
relation.Awalnya dokter gigi memberikan panduan yang lembut untuk
tindakan rotasi mandibula, dengan gaya angkat sedikit diterapkan
oleh jari-jari dan kekuatan menekan sedikit menggunakan jempol.
Jika pasien tetap nyaman, kekuatan ditambahkan pada kedua titik,
akhirnya dengan tekanan yang cukup untuk load-test sendi. Dengan
cakram avascular fibrous discs interposed, kondilus dalam relasi
sentris, dan pemuatan kedua sendi nyaman. Ketidaknyamanan dapat
terjadi dengan inkoordinasi otot atau bracing atau dengan anterior
bracing disc dan berusaha pemuatan jaringan retrodiscal vaskular
dari TMJ.Palpasi otot merupakan teknik yang membutuhkan baik
pengalaman dan keahlian untuk mendapatkan informasi yang dapat
diandalkan. Tekanan terlalu sedikit tidak diagnostik nyeri otot
sederhana atau kejang, sedangkan terlalu banyak tekanan bisa
melukai bahkan ketika otot normal dipaloasi. Dari luar, otot yang
teraba termasuk anterior, tengah, dan posterior temporalis,
masseter bagian dalam, anterior dan posterior digastrikus;
sternokleidomastoid, trapezius, otot leher posterior, dan insersi
otot pterygoideus medial. Intraoral, masseter mendalam diuji dengan
tekanan meremas moderat , dan otot pterygoideus medial diraba
secara langsung di wilayah umum titik penyisipan untuk anestesi
lokal dengan blok mandibula. Otot pterygoideus lateralis sulit
untuk teraba karena dominasi pterygoideus medial di daerah yang
sama. Palpasi superior dan distal ke titik palpasi untuk
pterygoideus medial dapat mencoba distal tuberositas maksilaris.
Menawarkan petunjuk resistensi bagi upaya pasien untuk menonjol
mandibula juga tes otot pterygoideus lateral. Baik metode evaluasi
kemungkinan nyeri otot pterygoideus lateralis benar-benar dapat
diandalkan, meskipun keduanya memberikan beberapa wawasan ke dalam
statusnya otot.Selama palpasi otot, dokter gigi mungkin dapat
mendeteksi sebuah band yang sangat kencang dan tidak nyaman dari
serat otot. Kondisi ini merupakan nyeri myofascial regional atau
memicu titik mialgia, yang dapat bertanggung jawab untuk rujukan
nyeri pada gigi dan daerah orofasial lainnya. Diagnostik injeksi
anestesi lokal dapat efektif dalam mengidentifikasi nyeri trigger
point dan pola rujukan nyeri.Analisis oklusal merupakan
perpanjangan logis dari evaluasi gigi dan periodonsium. Kegoyangan
gigi dinilai dalam kedua mode statis dan dinamis. Tekanan
diterapkan pada gigi dengan benda perusahaan memungkinkan deteksi
gerakan baik melalui evaluasi visual dan taktil. Meminta pasien
untuk bergerak dalam kunjungan mandibula tetap menjaga kontak tegas
menentang gigi juga memungkinkan penilaian visual dan
taktil.Evaluasi fisik gigi dan setiap restorasi dapat mencerminkan
riwayat trauma atau pakaian. Pengamatan visual, pendaftaran dengan
menandai kertas atau lilin, dan penilaian elektronik kontak gigi
sebagai pasien bergerak di semua kunjungan dapat mengungkapkan
ketidakharmonisan cukup untuk menyebabkan ketidakstabilan ortopedi
baik TMJ.Sementara mempertahankan hubungan centric, dokter gigi
melanjutkan pemeriksaan fisik dengan memposisikan kondilus dalam
hubungan sepenuhnya duduk tanpa kontak antar gigi, menggunakan
manipulasi bimanual atau teknik pengukur daun. Mandibula secara
manual dipandu untuk menutup sampai pertama kontak antar gigi
terjadi. Jika posisi itu juga intercuspation maksimal, posisi duduk
kondilus dipertahankan. Jika kontak awal dalam hubungan sentris
tidak intercuspation maksimal, kondilus akan diarahkan dari posisi
duduk sepenuhnya ke posisi relatif kalah dengan fossae
masing-masing, mengakibatkan ketidakstabilan ortopedi.Untuk
meningkatkan keandalan evaluasi ini, upaya deprogramming otot dapat
digunakan. Pendekatan paling sederhana adalah dengan menggunakan
gulungan kapas ditempatkan antara gigi anterior selama 5 sampai 15
menit untuk memungkinkan relaksasi otot mungkin melalui menghindari
proprioseptif atau tekanan neurologis masukan. Sebuah akrilik
prefabrikasi atau langsung palsu atau komposit gigitan berhenti
untuk gigi anterior menawarkan keuntungan yang sama. Sebuah cara
yang lebih kompleks untuk mengkonfirmasi tempat duduk dari kondilus
dalam hubungan sentris dicapai dengan oklusal alat relaksasi otot
rahang atau mandibula. Peralatan ini menyediakan cakupan penuh
untuk masing-masing lengkung oklusal dan kontak untuk setidaknya
satu titik puncak atau tepi insisal gigi lawan sehingga gigi
terlindungi dari pergeseran spontan. Desain oklusal memberikan
disclusion segera semua gigi posterior dalam setiap kunjungan
protrusive atau lateral. Hal ini memungkinkan untuk deprogramming
progresif otot melalui keuntungan dari penurunan kontraksi otot dan
masukan neurologis berbahaya terbatas.Model gigi harus akurat
dipasang untuk diagnostik. Transfer facebow menghubungkan pemain
rahang atas dengan sumbu rotasi artikulator sebagai gigi rahang
atas berhubungan dengan kasus tengkorak. Dengan manipulasi bimanual
hati-hati atau penggunaan dari gigitan berhenti anterior, wafer
transfer dihasilkan dengan kondilus terpasang sepenuhnya pada fossa
glenoid mereka. The rahang atas dan gigi rahang bawah dari
masing-masing model diagnostik kemudian berhubungan satu sama lain
dalam hubungan sentris, sebagaimana ditentukan oleh posisi
condylar. Mereka mungkin mengungkapkan perbedaan oklusal dalam
hubungan sentris, yang akan membutuhkan kompensasi oleh
pasien.2.6.3Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjuang pada saat
mendiagnosa adanya kelainan TMJ adalah pemeriksaan radiologis
dengan teknik tertentu, antara lain :1. Teknik untuk melihat
jaringan lunak, terutama diskus artikularis adalah magnetic
resonance imaging ( MRI ).2. Standar tertinggi saat ini untuk
melihat gambaran radiologi jaringan keras, seperti kondilus atau
tulang temporal adalah computed tomography (CT ). 3. Cone-beam CT
(CBCT) telah menjadi jauh lebih mudah tersedia untuk kedokteran
gigi dalam beberapa tahun terakhir , dengan sistem perangkat lunak
mampu menampilkan data yang dikumpulkan baik sebagai
anteroposterior dan penggambaran cross-sectional dari kondilus dan
struktur tengkorak dengan gambar yang sama atau lebih baik kualitas
sebagai spiral CT. Sedikitnya eksposur radiasi dan biaya lebih
murah untuk pasien merupakan dua alasan untuk mendukung digunakan
CBCT daripada CT konvensional. 4. Arthrography masih digunakan
untuk diagnostik tertentu, seperti diduga adanya perforasi diskus
artikularis, dan kedokteran nuklir telah mengembangkan protokol
untuk gambar TMJ untuk menentukan apakah kerusakan aktif terjadi
.5. Meskipun film tomografi biasa kadang-kadang fitur beberapa
peralatan radiografi yang lebih baru, teknik yang paling mudah
tersedia untuk sebagian besar praktisi adalah radiografi panoramik.
Gambar yang dihasilkan menggambarkan hanya hubungan umum dan
anatomi, sehingga informasi yang diberikan harus digunakan hanya
untuk tujuan skrining. Ketika patologi atau deformasi ditandai
disarankan oleh radiograf panoramik, pencitraan diagnostik lebih
lanjut dan prosedur dapat dibenarkan.
BAB IIIPENUTUP
3.1KesimpulanKelainan sistem pengunyahan dapat disebabkan
beberapa faktor seperti kelainan TMJ, oklusi gigi, gangguan otot,
serta psikologis. Orofacial pain merupakan salah satu gejala yang
disebabkan oleh beberapa faktor tersebut. Evaluasi komprehensif
perlu dilakukan untuk mengetahui penyebab gangguan sistem
pengunyahan dan pemberian terapi yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA
Anderson, S. 1986. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease
Processes, 3rd edition. USA: R.R Donnelley and Sons Company. p
233.Carlsson, Magnuson T. 1999. Management of Temporomandibular
Disorders in The General Dental Practice. Germany: Quintessence
Publishing. p. 19-23.Carranza et al. 2002. Clinical Periodontology
9th ed. Philadelphia : WB. Saunders co. p. 398-402.Carranza FA,
Newman MG. 2012. Clinical Periodontology. 11th ed. Philadelpia: WB.
Saunders Co. p. 184-191.Dixon, AD. 1986. Anatomi Untuk Kedokteran
Gigi, 5th edition. p 266.Hamzah, Zahreni drg, dkk. 2009.Buku
Petunjuk Praktikum Fisiologi Blog Stomatognatik.Jember:
Unej.Jerolimov V. 2009. Temporomandibular Disorders and Orofacial
pain. Medical Sciences; 33 : 54-71.Ogus H.D, Toller P. A. 1990.
Gangguan sendi temporomandibula. Alih bahasa. Yuwono Lilian.
Jakarta : Hipokrates. p. 20-32, 33-42, 88-120Ritonga, M. 1996.
Arthrologi General dan Articulations Cranio Vertebralis. Medan. p
40.Runkat, J. 1998. Mengatasi Gangguan Sendi Rahang (TMJ) sebagai
Akibat Disfungsi Otot dalam Rangka Optimalisasi Kesehatan pada
Umumnya. J. Ked Gigi, Vol. 10, No. 4. Bandung. p 3.Roda RP, Bagan
JV, Fernandez JMD, Bazan SH, Soriano YJ. 2007. Review of
temporomandibular joint pathology. Part I: Classification,
epidemiology and risk factor. Medicina Oral; 12 : 295-7.Salzmann,
JA. 1957. Orthodontic Principles and Prevention, 2nd edition.
Philadelphia: J.B Lippicontt Company. p 149.Stegenga B. 1991. TMJ
Osteoarthrosis and Internal Derangement, Diagnostic and
Therapeutic; Out come Assessment. Thesis. Groningen : Rijks
Universiteit.Tortora, GJ, Anagnostakos NP. 1987. Principles of
Anatomy and Phisiology, 5th edition. Philadelphia: Harper and Row.
p 599.Wright EF. 2010. Manual of Temporomandibular Disorder. USA:
Wiley-Blackwell; p.54-73; 303-15.