G L1077 PROGESTEROON C G T1058 TSH C K1079 DHEA-S G C G W1060 VRY T4 C G L1951 TESTOSTEROON (VAI) C G K3655 ANTI-MULLERIAANSE HORMOON (AMH) C R R1059 TSH (naelstringbloed) C G A1061 VRY T3 C G J1094 AFP C G N1093 BR15.3 (bors) C G D1090 CEA (S. V. K., long, bors) C G B1092 OV 125 (ovaria) C G Z1486 b-MCG (trofobl. siekte / mans) C P6P6 L1376 RBS TEENLIGGAAM titrasie C P Y1110 VOLBLOEDTELLING C G*GP+P6P6 G1108 VOORGEBOORTE SIFTING + MIV (Rubella IgM uitgesl.) C G J1117 FERRITIEN C vra Rubella IgM aan indien onlangse blootstelling of uitslag G N1116 YSTERSTUDIES (FERRITIEN ingsl.) C G=* X2379 FOLAAT (serum) C G*P+P6P6 A1107 VOORGEBOORTE SIFTING (Rubella IgM uitgesl.) C P6P6 L1123 BLOEDGROEP + RBS TEENLIGGAAMSIFTING (voorgeboorte) C P X1114 BBS C P F1226 PLAATJIES C P D3988 FOLAAT (RBS) C G=* S1119 VITAMIEN B12 C P6P6 H1375 RBS TEENLIGGAAM identifikasie C P P1112 HEMOGLOBIEN C BB=**P+P* D1136 OORERFLIKE TROMBOSE SIFTING C vra Rubella IgM aan indien onlangse blootstelling of uitslag B=**G( X1137 LUPUS ANTIKOAGULANT C BB=** B1138 VON WILLEBRAND SIEKTE C P6P6 C1124 RBS TEENLIGGAAMSIFTING (voorgeboorte) C G*P+P6P6 C1354 VOORGEBOORTE SIFTING BEPERK C B=P R1128 BEPERKTE SIFTING VIR BLOEDINGSNEIGING ( C G T1058 TSH C G L1031 PROT ELEKTROFORESE C G X1022 ALP C GU Q1005 KREATINIENOPRUIMING ¯ C P Y1110 VOLBLOEDTELLING C G K1010 KALSIUM (serum - geen toerniket) C G E1011 FOSFAAT (serum) C P X1114 BBS C U R1013 KALSIUM / FOSFAAT (24-uur uriene) ¯ C G= P2837 VITAMIEN D (25 hidroksie) C HEMATOLOGIE ENDOKRINOLOGIE... INFEKSIESIEKTES CHEMIE ENDOKRINOLOGIE TUMORMERKERS FETALE MATURITEIT G V1075 LH C G H1076 ESTRADIOL (E ) 2 C G Q1074 FSH C ENDOKRIEN - MENOPOUSAAL OSTEOPOROSE SITOGENETIKA A1337 AMNIONVOG C P4792 LAMMELêRE LIGGAAM TELLING C GG D1067 INFERTILITEIT vroue (rus 15 minute) C J1071 β-MCG Swangerskap H C β-MCG SIFTING H Z1072 C ( B1069 SEMENANALISE (<40% motiliteit refleks SV) C G1062 TIROÏEDFUNKSIES (TSH / T4) G C GG F1065 HIRSUTISME SIFTING (volledige) C DOWN / NBD SIFTING (sien aparte aanvraagvorm) G P1066 HIRSUTISME SIFTING (beperk) C G X1068 INFERTILITEIT mans (rus 15 minute) C TIROÏEDTEENLIGGAME G* M1063 C ENDOKRIEN - AMENOREE G V1075 LH C G Q1074 FSH C G H1076 ESTRADIOL (E ) 2 C G T1058 TSH C G S1073 PROLAKTIEN (rus vir 15 minute) C D Y3180 DNA Hoë risiko C (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF) D Q3512 HERPES PKR (droë depper, vesikelvog) C Allergies vir Penisillien? (ü) JA NEE GP Z1164 ARTRITIS PROFIEL (ESR / UA / CRP / RF) C MUMYCO Mycoplasma / Ureaplasma ID + gevoeligheid (uriene) C G E3127 MIV ELISA C (Gesamentlik MIV-1/2 AI + p24) MSTD Vaginale / Servikale / uretrale depper MK&S C D/U B1184 Genitale afskeiding PKR (Gonokokkale / Chlamydia) C G J1186 Herpes simplex I / II SEROLOGIE C C C met antibiogram sonder antibiogram G K1171 KARDIOLIPIEN & B2 GLIKOPROTEIËN Al C G V1213 HEP B s Ag C GD P1181 Genitale Ulserasie Paneel PKR C (C.trachomatis, T.pallidum, HSV1&2, H.ducreyi) (uriene / depper in uriene / VMS) G M1178 RUBELLA IgG / IgM C Sifilis, Hep B sAg, Hepatitis C teenliggame, Urogenitale paneel (PKR) G* F2445 SIFILIS (ge-automatiseerde antiliggaam sifting; C MSTREPB STREPTOCOCCUS GROEP B SIFTING C DD* V4410 STREPTOCOCCUS GROEP B (PKR) C F5872 Seksuele Gesondheidsprofiel (MIV ingsl.) C Y5871 Seksuele Gesondheidsprofiel (MIV uitgsl.) C G Y1179 RUBELLA IMMUNITEIT (slegs IgG) C Oorsprong: Vaginaal Rektaal C C G M4490 HEP B IMMUNITEIT (HBsAb) C positiewe resultate sal RPR refleks) MSTDM MYCO - / UREAPLASMA ID Semen / Vaginaal / Servikaal C MUR URINE MK&S C MIV ELISA, Sifilis, Hep B sAg, Hepatitis C teenliggame, Urogenitale paneel (PKR) G L2342 RPR alleenlik C MTBR AURAMINE, TB ID & gevoeligheid indien kultuur + C G SST JEL buis (goue prop) H HEPARIEN litium buis (groen prop) P EDTA buis (pers prop) 4ml GG 2x SST JEL buis (goue prop) F FLUORIED buis (grys stopper) B SITRAAT. Buis moet vol wees (blou prop) K Kapillêre bloed R GEEN JEL buis (rooi prop) DD 2x droë depper (geen transportmedium)(Swart of Pers) D Droë depper (geen transportmedium) (Swart of Pers) ( Reël met laboratorium, slegs op afspraak P6 EDTA buis (pers prop) 6ml U 25 ml lukraak urienmonster Rus vir 15 minute Ü Op ys (verwys pasiënt na naaste depot) = Swaai dadelik af U¸ 24 uur urienmonster sonder preserveermiddels ÜÜ Swaai af binne 4 ure & Vries dadelik na dit afgeswaai is Pasiënt swanger? (ü) JA NEE SERVIKALE SIFTING VLOEISTOFMEDIUMSITOLOGIE (LBC) - PRIMêRE SIFTING KO-TOETSING (LBC EN MPV TOETSING) C SWANGER /40W C POSTPARTUM /52W C LAKTEREND C POSTMENOPOUSAAL LMS D D M M J J J J KLINIESE INLIGTING C RADIO/CHEM. R x C IUD C HORMONES (supply): C LASER / CRYO. R x HPV TIPERING - PRIMêRE SIFTING KONVENSIONELE SITOLOGIE - PRIMêRE SIFTING VORIGE VERWYSINGSNR OORSPRONG VAN SMEER C VAGINAAL C EKTO-/ENDOSERVIKS C VULVA C ENDOMETRIUM C POSTERIOR FORNIKS C KOEPEL (HISTEREKTOMIE) C LATERALE FORNIKS VIR HORMONALE BEPALING LBCGA LBC C J5533 + LBCGA DNA hr MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF) C Q5398 + LBCGA mRNA MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18, 45 AS POSITIEF) C J5533 + HPVCYA DNA hr MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18 AS POSITIEF) C Q5398 + HPVCYA mRNA MPV (Ing. GENOTIPERING VIR MPV 16, 18, 45 AS POSITIEF) C CYTOGA KONVENSIONELE SMEER C GINEKOLOGIE VORM Monster- vereistes G C1262 UREUM C ( N1047 GTT swanger (100g, 3uur) C ( E4047 GTT swanger (75g, 2uur) C GU Q1005 KREATINIENOPRUIMING ¯ C G N1001 U&E, KREATINIEN C U V1006 PROTEÏEN (24uur uriene) ¯ C G L1261 KREATINIEN C G H1007 URIENSUUR (serum) C G=F P3228 INSULIENWEERSTANDIGHEID (vastend) C G G1039 LIPOPROTEÏEN (a) (vastend) C K P1020 BILIRUBIEN (neonataal) C G A1038 LIPOGRAM (vastend) C G G1016 LEWERFUNKSIETOETSE C G W1382 APOLIPOPROTEIEN A1 & B C F X1045 GLUKOSE (nie vastend) C P J1048 HbA1c (geglikoliseerde Hb) C F D1044 GLUKOSE (vastend) C K F3043 HEMATO RIT ( eonataal) K n C ( B1046 GLUKOSE TOLERANSIE (2uur) C Z / Gynae & Down's frm / DTP print / A4 GYNAE & DOWN Template / 2019 / A4 Gynae & Down AFR Template 16.01.2020_LW ANDER TOETSE EN KODES HOSPITAAL PLAKKER Tel. (w) M V D D D D M M M M Y Y Y Y Y Y Y Y ICD 10 KODE Faks Sel E-pos Tel HOSPITAAL PLAKKER BELANGRIK STREPIESKODE AREA VIR DRINGENDE RESULTATE STREPIESKODE Kontak Persoon Merk asseblief Kontak nommer st 1 Afskrif aan dokter de 2 Afskrif aan dokter de 3 Afskrif aan dokter Hospitaal & Saal Lêer Nr. VERWYSENDE DR. PATHCARE KODE DVG Pasiënt ID Paspoort no. Pasiënt se Van Pasiënt se Voornaam Tel. (h) / sel E-pos Versamel deur Plek Prioriteit Ontvang deur Geboortes Tel. (w) Pasiënt se Titel Plekkode Datum Tyd Datum Tyd Waarborger ID nr. PERSOON VERANTWOORDELIK VIR BETALING VAN REKENING ( verpligtend - voltooi asseblief) Mnr Mev Me Dr Prof Titel Voorletters Van Posadres Mediese Fonds nr. Tel. (h) / sel Mediese Fonds E-pos Enkeling Tweeling Drieling 1 1 2 2 3 HEPARIEN URINE EDTA GESTOL ACD GEL SITRAAT FLUORIED MONSTERINLIGTING EN - TOETS AANTAL 4ml 6ml ANDER - spesifiseer asb. TOETS AANTAL VEREISTE INL. PRAKTYK NR. 5200539 Ek verklaar hiermee dat die inligting hierbo korrek is. Ek gee spesifiek toestemmning vir die toetsontledings en verstaan ten volle die implikasies van die toets(e) en ek het voldoende voortoetsberading ontvang. Ek versoek hiermee en stem in dat al my patologietoetsuitslae en rekeninge van Drs. Dietrich , Voigt, Mia en Vennote (“PathCare”) aan my genomineerde e-posadres, die administrateurs van my mediese fonds, my mediese praktisyn(s) en/of versekeringsmaatskappy gestuur mag word. Ek vrywaar PathCare teen enige aksie wat uit hierdie versoek mag voortspruit en ek verstaan dat dit in die geheel my verantwoordelikheid is om toegang tot my e-pos te beveilig. Ek onderneem om uitstaande gelde wat nie deur my mediese fonds gedek word nie, te betaal. HANDTEKENING : PASIËNT / WAARBORGER TOEPASLIKE KLINIESE DATA EN HUIDIGE MEDIKASIE D D M M J J J J VASTEND JA NEE LMS