A tomografia computadorizada de alta resolução na avaliação da toxicidade pulmonar por amiodarona

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM SARCOMA DE

KAPOSI PULMONAR E SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Fernando Antônio Palma da Silva Filho

Dissertação submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Medicina (Radiologia). Área de Concentração:Radiodiagnóstico.

Orientador: Edson Marchiori

Rio de Janeiro 2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Silva Filho, Fernando Antônio Palma Tomografia Computadorizada de Alta Resolução na avaliação de pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar e síndrome da imunodeficiência adquirida / Fernando Antônio Palma da Silva Filho. -- Rio de Janeiro: UFRJ /Faculdade de Medicina, 2006. ix,55 f.:il.;31cm. Orientador:Edson Marchiori Dissertação (mestrado) – UFRJ/ Faculdade de Medicina/ Departamento de Radiologia, 2006. Referências bibliográficas:f. 52 - 55

1.sarcoma de Kaposi pulmonar . 2.Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3. Tomografia Computadorizada por Raios X. 4. Diagnóstico por Imagem. 5.Radiologia – Tese. I. Marchiori, Edson. II.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Radiologia. III. Título.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO NA AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM SARCOMA DE KAPOSI PULMONAR E SÍNDROME DA

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

Fernando Antônio Palma da Silva Filho

Orientador: Edson Marchiori

Banca Examinadora: Prof.Dr. Antonio Carlos Pires Carvalho Prof.Dr. Domenico Capone Profa.Dra. Maria Lúcia de Oliveira Santos

Rio de Janeiro

2006

AGRADECIMENTOS Ao meu orientador e Professor Edson Marchiori, mais que um professor, um

amigo, agradeço pela imensa paciência, dedicação, sinceridade, incentivo e pela

amizade, acima de tudo. Pela simplicidade com que abriu os caminhos para que

este trabalho pudesse ser concretizado, sempre indicando a direção a ser tomada

nos momentos de maior dificuldade e principalmente pela honestidade,

transparência e ensinamentos, que vão muito além das sessões e conhecimentos

teóricos, ficarão para a vida... Muito obrigado!!!

Aos coordenadores do Programa de Pós Graduação em Radiologia, que

pela dedicação a este projeto permitem que tenhamos grande orgulho da nossa

formação.

A todos os médicos e professores do Serviço de Radiodiagnóstico do

HUCFF, por estarem, apesar de todas as dificuldades, sempre disponíveis para

nos ajudar, ensinar e aconselhar da melhor maneira possível. Agradeço a todos!

Aos meus amigos de residência, Guigui, Miguelito, Tati, Dani e Carol,

pessoas que agradeço a sorte de ter convivido, por todo apoio nos momentos

mais difíceis e por tornarem o dia-a-dia mais descontraído, e o mais importante,

pela grande amizade.

Aos demais residentes do Serviço de Radiodiagnóstico do HUCFF.

A todos os funcionários do Departamento de Radiologia da UFRJ,

especialmente a Dalila, Bia, Enith, Regina e Nézia, por todo apoio e convívio.

DEDICATÓRIA Aos meus pais, que com amor, confiança e incentivo, tornaram tudo isso possível. Aos meus amigos, por toda ajuda. À minha família, que mesmo à distância, torceu intensamente. À Carol, por tudo que representa... A Deus,...

RESUMO

O sarcoma de Kaposi é a neoplasia mais freqüente nos pacientes com a síndrome

da imunodeficiência adquirida (SIDA), evoluindo na maioria dos casos de forma

agressiva, inclusive com disseminação pulmonar. Neste trabalho, foram estudadas

9 tomografias computadorizadas de alta resolução do tórax de pacientes com

diagnóstico de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA. As principais alterações

tomográficas foram o espessamento do interstício axial, ao longo das bainhas

peribroncovasculares, os nódulos de margens irregulares e o espessamento dos

septos interlobulares, evidenciados respectivamente em 100%, 55,5% e 55,5%

dos casos. A presença de derrame pleural foi detectada em 55,5% dos pacientes,

e em todos os casos estava acompanhado de doença parenquimatosa, sendo

geralmente bilateral e de pequeno volume. Outros achados menos freqüentes

foram a presença de áreas de atenuação em vidro fosco, consolidações, nódulos

centrolobulares e do espaço aéreo, e estreitamento irregular da luz de brônquios.

A presença de cissuras nodulares, observadas em quatro (44,4%) pacientes, foi

descrita somente por dois autores. Foi encontrado em um paciente (11,1%), o

padrão de “pavimentação em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em

vidro fosco superpostas a espessamento dos septos interlobulares e

intralobulares.

ABSTRACT

Kaposi´s sarcoma is the commonest neoplasm in patients with acquired

immunodeficiency syndrome (AIDS), usually having an aggressive course,

including pulmonary involvement. In this study, 9 chest computed tomographies of

patients with diagnosed pulmonary Kaposi´s sarcoma were evaluated. The

predominant tomographic findings were axial intersticial thickening, along

bronchovascular bundle, poorly defined nodules, interlobular septal thickening,

observed in 100%, 55,5% and 55,5% respectively. Pleural effusion was detected in

55,5% of patients, being associated with parenchymal involvement in all and

usually bilateral and small. Least common findings were areas of ground-glass

attenuation, consolidation, central lobular and air space nodules, and irregular

luminal bronquial narrowing. . The presence of fissural nodularity were seen in

four (44%) patients, was only described by two authors. We found in one patient

(11,1%), a “crazy-paving” pattern caractherized by areas of groung glass

attenuation superimposed with interlobular and intralobular septal thickening.

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS FCEV: fator de crescimento endotelial vascular

HHV-8:herpes vírus humano do tipo 8

HIV: vírus da imunodeficiência humana

HUAP: Hospital Universitário Antônio Pedro

HC: Hospital das Clínicas

HUCFF: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

HUPE: Hospital Universitário Pedro Ernesto

LDH: lactato desidrogenase

PCP: pneumonia por Pneumocystis carinii

SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida

SK: sarcoma de Kaposi

TCAR: tomografia computadorizada de alta resolução

UERJ: Universidade do Estado do Rio de Janeiro

UFPR: Universidade Federal do Paraná

UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro

UFF: Universidade Federal Fluminense

UH: unidades Hounsfield

SUMÁRIO

FICHA CATALOGRÁFICA FOLHA DE APROVAÇÃO AGRADECIMENTOS DEDICATÓRIA RESUMO ABSTRACT LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVO 2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Considerações gerais 2.2. Quadro clínico

2.2.1 Lesões cutâneas 2.2.2 Lesões orais 2.2.3 Trato gastrintestinal 2.2.4 Trato respiratório 2.2.5 Linfonodos 2.2.6 Linfedema 2.2.7 Outros locais

2.3. Diagnóstico 2.3.1 Achados laboratoriais 2.3.2 Diagnóstico por imagem 2.3.3 Achados broncoscópicos 2.3.4 Achados histopatológicos 3. PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO 4. RESULTADOS 5. DISCUSSÃO 6. CONCLUSÕES 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ii

iii iv v vi vii viii ix 1 4 4 13 13 14 15 15 16 16 17 17 17 18 24 25 27 31 44 50 52

1

1- INTRODUÇÃO E OBJETIVO

O sarcoma de Kaposi (SK) é uma neoplasia conhecida desde 1872,

quando Moritz Kaposi descreveu a forma clássica (européia) da doença. Desde

então foram identificadas ao todo, até hoje, cinco formas da neoplasia, todas com

os mesmos achados histopatológicos, porém com apresentação clínica e evolução

distintas, acometendo populações específicas(1,2,32) .

A forma associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)

é a de maior notoriedade e repercussão mundial, devido ao seu caráter epidêmico

no início da década de 80 e por sua evolução agressiva, muitas vezes fatal.

Dentre as neoplasias associadas à SIDA, o SK permanece sendo a mais

freqüente, apesar do declínio ocorrido no inicio da década de 90, quando

constataram-se percentuais inferiores a 20%, após a introdução da terapia

antiretroviral efetiva (7,19,32) .

Apesar da pele ser o local mais afetado, nesses pacientes a

apresentação tende a ser multicêntrica, inclusive disseminando para os pulmões

em cerca de 18 a 47% dos casos, existindo contudo trabalhos que relatam

incidências de até 50 a 65%(10,26).

2

A etiopatogenia do SK está intrinsecamente ligada a alterações do

sistema imunológico que promovam imunodepressão. Além disso, a partir de

observações realizadas quanto aos grupos populacionais acometidos e a

distribuição geográfica da neoplasia, aventou-se a possibilidade de que um fator

transmitido sexualmente participasse também do desenvolvimento do SK. Nesse

contexto, em 1994, um vírus até então desconhecido foi encontrado em lesões

cutâneas de pacientes com todas as formas do SK, sendo chamado de herpes

vírus humano do tipo 8 (HHV-8), considerado de importância primária na

etiopatogenia da doença(2,3,31,32) .

O diagnóstico precoce do envolvimento pulmonar é difícil. O quadro

clínico, assim como os exames laboratoriais são inespecíficos (7). O principal

achado na radiografia do tórax é a infiltração perihilar bilateral, que também não é

de grande valia, visto que outras comorbidades que acometem os pacientes com

SIDA podem manifestar-se desta forma. A tomografia computadorizada de alta

resolução (TCAR) do tórax, em contrapartida, pode fornecer subsídios capazes de

estreitar o diagnóstico e, em algumas situações, sugerir o SK como principal

possibilidade. De uma maneira geral os achados mais comuns na TCAR são o

espessamento do interstício axial, ao longo das bainhas peribroncovasculares, os

nódulos de margens irregulares, a nodularidade das cissuras, o espessamento

dos septos interlobulares e os nódulos centrolobulares(13,26,29).

3

O objetivo deste trabalho é descrever os principais achados na TCAR

do tórax do envolvimento pulmonar pelo sarcoma de Kaposi em pacientes com

SIDA.

4

2- REVISÃO DE LITERATURA

2.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS

A síndrome da imunodeficiência adquirida foi inicialmente descrita em

1981 nos Estados Unidos, a partir de relatos de casos inexplicáveis de pneumonia

por Pneumocystis carinii e candidíase mucosa em cinco pacientes jovens,

homossexuais do sexo masculino*, e de sarcoma de Kaposi em vinte e seis

homossexuais masculinos, com defeitos da imunidade humoral e celular**(1,19).

A SIDA é causada por um retrovírus, o vírus da imunodeficiência

humana, com tropismo pelos linfócitos T, sendo caracterizada por imunossupressão

intensa associada a infecções oportunistas, manifestações neurológicas e

neoplasias secundárias, dentre elas o sarcoma de Kaposi(1).

A SIDA foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980 e

apresentou um crescimento na incidência até 1998, quando foram registrados

25.732 casos novos, com um coeficiente de incidência de 15,9 casos/100.000

habitantes. A partir de então verificou-se uma desaceleração nas taxas de

incidência no País.

*Center for Disease Control: Pneumocystis pneumonia - Los Angeles. MMWR,30:250-252,1981. **Center for Disease Control: Kaposi´s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men – New York and

California. MMWR,30:306-308,1981.

5

Atualmente, verifica-se uma tendência de heterossexualização,

feminização, envelhecimento e pauperização da epidemia, aproximando-a cada

vez mais do perfil socioeconômico do brasileiro médio. Desde o início da década

de 80 até setembro de 2003, foram notificados 277.154 casos de SIDA no Brasil.

Desse total, 197.340 foram verificados em homens e 79.814 em mulheres(39).

Estima-se que mais de 15000 pessoas sejam infectadas por dia em

todo o mundo (dados de 1999); 40 milhões estão atualmente infectadas, e 3

milhões morreram somente em 2003. A esmagadora maioria dos casos ocorre na

África, onde a principal forma de transmissão é o sexo heterossexual e o uso de

prostitutas. Regiões em risco com alto crescimento de novas infecções são o leste

da Europa, a Índia e o Sudeste Asiático(39).

2.1.1- Formas do sarcoma de Kaposi

Em 1872, Moritz Kaposi, dermatologista húngaro, descreveu a forma

clássica ou européia do SK, que é caracterizada pela presença de nódulos ou

placas cutâneas de coloração azulada e crescimento lento, que acometem

principalmente os membros inferiores de homens idosos, originários do Leste

Europeu (freqüentemente os Judeus)(1,10,18,30,37). Hoje são identificadas cinco formas

6

de sarcoma de Kaposi, que apesar de possuírem achados histopatológicos

essencialmente iguais, manifestam-se clinicamente e evoluem de maneiras

distintas(1,31).

A forma clássica (européia) é considerada rara, ocorrendo na maioria

das vezes em homens, com uma razão de 10 a 15 homens para cada mulher. Essa

forma usualmente atinge pessoas entre 50 e 70 anos. A doença geralmente é

limitada a uma ou múltiplas lesões, na maioria das vezes distribuídas nos membros

inferiores, especialmente em torno dos tornozelos e na planta do pé. Podem ser

assimétricas, acometendo um só membro. As lesões caracteristicamente são

assintomáticas, definidas como pápulas ou nódulos, de coloração vermelha, azul,

violácea ou marron. A cor varia de acordo com a pigmentação da pele normal. Na

imensa maioria dos casos essa forma tem uma evolução arrastada, por 10 a 15

anos, com crescimento lento e surgimento de novas lesões. Estase venosa e

linfedema dos membros inferiores são complicações freqüentes. Quanto maior o

tempo de doença maior a chance de envolvimento sistêmico, com acometimento do

trato gastrintestinal, linfonodos e outros órgãos. As lesões viscerais geralmente são

assintomáticas e descobertas na autópsia, entretanto existem relatos de hemorragia

gastrintestinal franca. Mais de um terço dos pacientes desenvolvem neoplasia

secundária, com freqüência o linfoma não Hodgkin(1,2,31).

7

A forma Africana do SK, descrita pela primeira vez na década de 50, é

considerada endêmica nas populações nativas da África equatorial, sendo

responsável por aproximadamente 9% das neoplasias malignas que acometem os

homens dessa região. Essa forma pode manifestar-se como uma neoplasia

indolente, idêntica à forma européia, ou como uma doença localmente agressiva,

com lesões vegetantes, invasão do tecido subcutâneo e até dos ossos. Ambas as

apresentações são muito mais freqüentes no sexo masculino, com proporções

semelhantes à forma européia clássica, no entanto na forma Africana os pacientes

são significativamente mais jovens. Existem relatos de uma terceira forma, que

acomete mais crianças pré-púberes, com linfonodomegalias generalizadas

associadas muitas vezes com doença visceral. O prognóstico é péssimo, com 100%

de mortalidade em 3 anos(1,2,31).

A forma associada a pacientes transplantados que recebem altas

doses de imunossupressores, foi relatada pela primeira vez no ano de 1969 em um

paciente pós-transplante renal(31). Estima-se que os pacientes transplantados

possuam 150 a 200 vezes mais chance de desenvolver a neoplasia que a

população geral. Desde então, diversos casos foram identificados em

transplantados renais e de outros órgãos que recebem azatioprina e prednisona,

desenvolvendo SK geralmente um ano e meio em média após o inicio da terapia

imunossupressora. Manifesta-se comumente entre 2 a 5 anos após o transplante,

com lesões predominantemente na pele, porém, podem originar metástases. As

lesões regridem com o controle da imunossupressão(1,2,31,37).

8

A forma não epidêmica do sarcoma de Kaposi relacionada a

homossexuais, foi descrita mais recentemente em pacientes com exames

laboratoriais negativos para o HIV. Manifesta-se por lesões cutâneas de evolução

indolente, principalmente nos membros inferiores e genitália, podendo contudo

ocorrer em qualquer local(9).

A forma do sarcoma de Kaposi associada à SIDA (forma epidêmica),

ocorre em 20 a 30% dos homossexuais e homens bissexuais infectados pelo HIV,

3% dos heterossexuais usuários de drogas injetáveis e em somente 1% das

mulheres infectadas pelo vírus(19,31).

Apesar do SK associado à SIDA acometer a pele na maioria das

vezes, nestes pacientes a neoplasia tem uma apresentação multicêntrica e

agressiva, com envolvimento de órgãos viscerais em até 50% dos casos, podendo

também disseminar-se para os linfonodos, trato gastrintestinal, árvore respiratória e

mucosas(11,16,17,18,33,37). A capacidade de disseminação do SK pode causar

morbidade e mortalidades significantes(19,30).

A maioria dos pacientes com SK pulmonar apresenta lesões cutâneas

prévias, porém a ausência de lesões cutâneas aparentes não exclui a possibilidade

9

do acometimento pulmonar isolado(13,32). Alguns estudos relatam a ocorrência

isolada do acometimento pulmonar, que varia de 0 a 11%(13). Estudo realizado por

Huang e cols(13), com 168 pacientes com diagnóstico de SK pulmonar, relatou a

ausência de lesões cutâneas em 26% dos pacientes. Nos pacientes que

apresentam SK cutâneo prévio, o tempo médio entre o diagnóstico de SK cutâneo e

do pulmonar é de 268 dias. O primeiro caso descrito de SK pulmonar em pacientes

com SIDA foi de um homem homossexual com febre, perda de peso, diarréia,

nenhuma lesão cutânea e radiografia do tórax com infiltração intersticial nodular

bilateral(13,32).

A incidência de comprometimento do pulmão varia muito na literatura,

não existindo um consenso em torno de uma porcentagem especifica. O pulmão é

mais freqüentemente acometido na forma associada à SIDA. Alguns autores

encontraram 18 a 47% de acometimento do pulmão(11); no entanto, séries de

autópsias relataram até 50 a 65%(22). Na realidade acredita-se que a incidência seja

maior do que a conhecida até hoje, pois na maioria dos casos o diagnóstico correto

é muito difícil, devido a inespecificidade dos sinais e sintomas clínicos, a freqüente

associação de diversas enfermidades que acometem simultaneamente os pacientes

com SIDA, e a necessidade de métodos invasivos para o diagnóstico, como a

broncoscopia e até a biópsia pulmonar(11,13,26,32,33).

10

2.1.2- Etiopatogenia e Transmissão do sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi representa uma alteração proliferativa de células

mesenquimais, em resposta à infecção pelo vírus HIV e a desregulação do sistema

imune mediada pelo HIV, em conjunto com um agente infeccioso, o herpes vírus

humano tipo 8 (HHV-8), desconhecido até o início dos anos 90 (2,3,30).

Em 1994 foram identificados fragmentos de DNA do HHV-8, nas

lesões cutâneas do SK em pacientes com SIDA, SK clássico, SK africano e em

pacientes transplantados, não sendo encontrados os mesmos fragmentos na pele

normal desses pacientes (2,11,12,30,31). Os herpesvírus são divididos em três famílias,

sendo que o HHV-8 pertence à subfamilia dos Gamaherpesvírus. Os vírus membros

dessa subfamília são associados a tumores, principalmente ao linfoma. Sabe-se

que o HHV-8 está diretamente associado, além do SK, ao linfoma de células B

primário das cavidades corporais e à doença de Castleman (2,3,6,31).

Mais de 95% das lesões do SK são infectadas pelo HHV-8,

independentemente da forma clínica ou do local das lesões. Os resultados de vários

estudos sorológicos comprovaram que a infecção pelo HHV-8 é praticamente

onipresente nos pacientes com SK. Anticorpos específicos foram detectados em 70

11

a 90% de todos os pacientes com SK e em 100% dos pacientes com SK

imunocompetentes(3,6,30,31).

A transmissão do HHV-8 não é completamente conhecida. Evidências

epidemiológicas indicam que a via sexual é, talvez, a principal forma nos países

desenvolvidos, principalmente em homens homossexuais. A prevalência do vírus

aumenta de acordo com o número de parceiros sexuais e com o sexo anal

receptivo. Outros modos foram observados em países africanos. A transmissão

materna nas áreas endêmicas parece exercer um papel importante na

disseminação da infecção, visto que a mesma pode ocorrer durante o trabalho de

parto e até mesmo pela via transplacentária. Pelo fato de a infecção pelo HHV-8 ter

sido encontrada em crianças em idade escolar e adolescentes, e pela detecção do

DNA viral na saliva, outras formas de transmissão estão sendo propostas; no

entanto, ainda não foram comprovadas(1,2,6,30).

A infecção pelo HHV-8 é um fator primário e essencial para o

desenvolvimento de todas as formas do SK. No entanto, outros fatores parecem

atuar em conjunto o vírus. Dentre esses fatores pode-se citar a alteração da

expressão e da resposta aos fatores de crescimento celular e citocinas, e a

modulação do crescimento tumoral pelos produtos do gen do HIV(1,2,30).

12

O vírus HIV atua em conjunto com o HHV-8 na patogênese do SK. A

interação entre esses dois vírus é identificada a partir da ação sinérgica entre a

proteína tat, uma transativadora da transcrição do genoma viral para a replicação do

HIV, ligada ao RNA e secretada pelas células infectadas pelo vírus, e o fator básico

de crescimento dos fibroblastos no crescimento tumoral. Outras células que

promovem o crescimento do tumor são a interleucina-1 e o fator de necrose

tumoral(1,2,30).

A angiogênese é um achado característico do SK. Estudos

experimentais recentes têm demonstrado a importância do fator de crescimento

endotelial vascular (FCEV) e dos seus receptores na patogênese da neoplasia. As

células em forma de fuso características do SK contém e secretam grandes

quantidades de FCEV. O FCEV é o principal regulador tanto da neovascularização

fisiológica como da patológica, e também é responsável pela hiperpermeabilidade

vascular independente da histamina, que leva ao extravasamento do líquido

intravascular e, por fim, edema. Foi visto que o uso de inibidores dos receptores do

FCEV pode promover redução do crescimento tumoral e do edema associado ao

SK(2,3).

O risco dos pacientes com SIDA de desenvolverem SK varia de

acordo com os diferentes modos de infecção pelo vírus HIV. Comprovadamente os

pacientes homens homossexuais possuem maior chance de apresentarem SK

durante a evolução da SIDA do que os pacientes infectados através de relações

13

heterossexuais ou do uso de drogas injetáveis(27). Fatores genéticos, tempo de

infecção pelo HIV, baixas contagens de linfócito T CD4, infecção pelo HHV-8, assim

como a carga viral deste vírus, também são fatores atribuídos ao maior risco de

desenvolvimento do SK(3,30) .

2.2- QUADRO CLÍNICO

O SK tem progressão variável, desde um curso indolente, podendo ter

remissão espontânea, até formas agressivas com comprometimento visceral. Como

já mencionado anteriormente, o SK na SIDA é uma neoplasia que acomete

múltiplos sistemas orgânicos. Sendo assim, a avaliação clinica inicial deve ser

ampla e minuciosa, com atenção especial para a pele e mucosas(1,2,3,30,31).

2.2.1-Lesões cutâneas

As lesões cutâneas podem ocorrer em toda a superfície da pele.

Usualmente são máculas, pápulas, nódulos ou placas pigmentadas, porém nódulos

subcutâneos podem surgir sem pigmentação cutânea. Podem variar desde alguns

milímetros até lesões confluentes com vários centímetros. Quanto à coloração as

lesões variam muito. As lesões mais recentes são de coloração rosa, avermelhada

14

ou violácea, as quais, com o passar do tempo, escurecem. Nos negros e pardos as

lesões tendem a ser marrom escuras ou pretas. Em alguns pacientes as lesões

podem apresentar um halo de coloração esverdeada, provavelmente representando

extravasamento de pigmentos eritrocitários(1,30).

Após o tratamento as lesões tornam-se acinzentadas, castanhas ou

amarronzadas e, em alguns casos, a pigmentação pode persistir mesmo na

ausência de tumor demonstrável à biópsia. As pápulas e nódulos mais exuberantes

tendem a diminuir e as lesões maiores, confluentes, podem apresentar uma área de

hipopigmentação central(1,31).

2.2.2- Lesões Orais

Lesões orais podem ser encontradas em até um terço dos pacientes

com SK associado à SIDA. O acometimento do palato duro é visto com maior

freqüência. As lesões podem ser focais ou difusas e apresentarem-se como placas

ou máculas de coloração vermelha ou violácea, na maioria das vezes

assintomáticas. Podem também assumir uma forma vegetante, exofítica,

distribuindo-se difusamente pelo palato duro e palato mole e apresentarem

sangramento. Outros locais de acometimento da cavidade oral são as gengivas,

língua, úvula, tonsilas e orofaringe. Essas lesões podem comprometer a fala,

alimentação, respiração e até os dentes(31).

15

2.2.3- Trato Gastrintestinal

Autores relataram o envolvimento do trato gastrintestinal em até 40%

dos pacientes com SK associado a SIDA no momento do diagnóstico, e em até 80%

dos casos na autópsia. Não é infreqüente a ausência de lesões cutâneas. A maioria

desses pacientes é assintomática, não necessitando de investigação formal, pois o

prognóstico não é alterado pela presença ou não das lesões gastrintestinais, e os

achados são inespecíficos, incluindo hepatoesplenomegalia, linfonodomegalias e

ascite. Somente em casos sintomáticos, por exemplo hemorragias, a investigação

formal é pertinente(20,31).

Algumas vezes o exame digital do reto pode detectar lesões maiores.

A maior parte das lesões encontra-se na submucosa, necessitando de avaliação

endoscópica, sendo o clister com duplo contraste freqüentemente normal(2,31).

2.2.4- Trato Respiratório

No trato respiratório o SK pode envolver os pulmões, a árvore

traqueobrônquica e as superfícies pleurais. Os sinais e sintomas são inespecíficos,

podendo os pacientes apresentar dispnéia, tosse, roncos, hemoptise e, nos casos

16

graves, insuficiência respiratória. Os sintomas manifestados pelos pacientes com

envolvimento pulmonar são indistinguíveis daqueles com infecções pulmonares.

Num estudo publicado por Huang e cols.(13) os principais sintomas foram tosse,

dispnéia e febre. Os pacientes que cursam com derrame pleural podem apresentar

alterações ao exame físico e o derrame sempre vai estar associado à doença do

parênquima(2,13,31).

2.2.5- Linfonodos

É comum ocorrer aumento de linfonodos em pacientes com SK

associado à SIDA. Esse achado não guarda qualquer relação com a evolução

clínica, somente sendo indicada a biópsia com estudo anatomopatológico devido às

demais possibilidades de aumento linfonodal no cenário da SIDA, como o linfoma e

algumas infecções(27).

2.2.6- Linfedema

É uma complicação freqüente nos pacientes com SK associado à

SIDA, e sua gravidade pode ser desproporcional à extensão do acometimento

cutâneo. Os locais mais comuns são os pés e as pernas, mas a região inguinal,

genitália externa e região periorbitária são também sítios freqüentes(31).

17

2.2.7- Outros Locais

O envolvimento de locais como baço, fígado, coração, pericárdio e

medula óssea não é habitual. Os casos relatados na literatura são, na sua maioria,

em séries de autópsia(2,27).

2. 3- DIAGNÓSTICO

2.3.1- Achados Laboratoriais

Dentre os exames laboratoriais, a contagem de linfócitos T CD4 é o de

maior valor no contexto dos pacientes com SIDA, visto que o sarcoma de Kaposi

predominantemente ocorre naqueles com baixa imunidade. Num estudo realizado

por Huang e cols.(13), 68% dos pacientes que desenvolveram sarcoma de Kaposi

apresentavam contagem de linfócitos T CD4 menor que 50 células/ml.

A concentração sérica da enzima desidrogenase lática (LDH) pode

ajudar a diferenciar pacientes com SK pulmonar isolado ou associado a outras

infecções oportunistas, sendo expressivamente mais elevada nos pacientes com

18

infecções associadas. Porém, existe muita sobreposição dos valores de LDH

nesses dois grupos de pacientes, o que limita seu uso como exame de

rastreamento dos pacientes com SK pulmonar(13).

A sorologia para o HHV-8 é importante para identificar os pacientes

infectados, visto que esse vírus está fortemente associado ao desenvolvimento de

todas as formas clínicas do SK(1,2,3,30,31).

2.3.2- Diagnóstico por Imagem

O diagnóstico do comprometimento pulmonar pelo SK é, na grande

maioria dos casos, difícil, devido ao quadro clínico pouco específico, à baixa

suspeição diagnóstica e à freqüente associação de comorbidades nos pacientes

com SIDA. Sendo assim, a Radiologia, principalmente através da tomografia

computadorizada de alta resolução do pulmão, atua de forma fundamental como

mais uma ferramenta no diagnóstico do SK pulmonar. Alguns achados são bastante

característicos, podendo estreitar ou muitas vezes realizar o diagnóstico correto. A

TCAR é superior à radiografia convencional na identificação de pacientes com ou

sem doença torácica, e no diagnóstico diferencial das complicações pulmonares na

SIDA(14,21,26).

19

A radiografia convencional do tórax não oferece achados específicos

para o diagnóstico do SK pulmonar, porém alguns achados podem auxiliar na

diferenciação entre os pacientes que apresentam SK pulmonar isolado daqueles

com SK pulmonar associado a pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP), a qual é

uma das principais infecções pulmonares nos pacientes com SIDA. Pacientes com

SK pulmonar isolado geralmente não apresentam anormalidades radiográficas que

predominem nos campos pulmonares superiores, áreas císticas e opacidades

nodulares. Esses três achados sugerem PCP isolado ou associado(13). Estudo

realizado por Naidich e cols.(28) demonstrou que a principal alteração radiográfica do

SK foi a presença de infiltração perihilar bilateral, encontrada em 22 dos 24

pacientes (92%). Nesse mesmo estudo, nódulos espiculados foram descritos em

40% dos pacientes.(28)

Num estudo de Gruden e cols.(11) foi realizado estadiamento quanto a

extensão da doença na radiografia convencional. No estágio 0 a radiografia é

normal. A doença no estágio 1 é caracterizada por espessamento isolado das

paredes brônquicas com opacidades em “trilho de trem”. No estágio 2 encontram-se

pequenos nódulos com ou sem os achados do estágio 1. E no estágio 3, estão

presentes grandes nódulos ou consolidação com ou sem broncograma aéreo,

associados ou não aos achados do estágio 1 ou 2(11).

20

Os principais achados na TCAR são nódulos de limites mal definidos,

espessamento do interstício peribroncovascular, espessamento dos septos

interlobulares, nodulação das cissuras, nódulos subpleurais, derrame pleural,

linfonodomegalias, opacidades em “vidro-fosco” e também nódulos

centrolobulares(8,14,16,19,21,23,24,25,26,33,35,37).

Os nódulos são irregulares, com contornos mal definidos e aspecto

espiculado, e representam proliferação tumoral no interstício com invasão

progressiva dos espaços alveolares adjacentes(26). O achado de nódulos irregulares

varia de 79% a 100%(16,26,35,37). Nos pacientes com SIDA a principal característica

dos nódulos, e que mais auxilia na diferenciação entre infeccções oportunistas, SK

e linfoma, é a distribuição. Segundo Edinburgh e cols.(8), 88% dos pacientes com

SIDA e nódulos de distribuição peribroncovascular apresentam SK pulmonar.

Apesar do tamanho do nódulo maior que 1 centímetro favorecer o diagnóstico de

condições malignas, não foi significativo o auxílio na diferenciação entre as diversas

complicações pulmonares da SIDA(8).

O espessamento do interstício peribroncovascular ocorre em direção à

periferia dos pulmões. Durante a evolução da doença o espessamento torna-se

progressivamente nodular e o acometimento é mais acentuado nos terços inferiores

e médios. Esse espessamento do interstício ao longo do feixe peribroncovascular

representa a rota linfática do tumor. O espessamento septal também pode resultar

21

desse mecanismo ou do edema secundário à obstrução linfática central(23,24,25,26,32).

O espessamento do feixe peribroncovascular é encontrado numa freqüência que

varia de 66% a 93,3%(16,26,35,37).

Num estudo realizado por Sivit e cols.(33) a doença parenquimatosa foi

dividida em localizada e difusa. A forma localizada é definida pela presença de um

foco único em um lobo ou menos, e a difusa por um envolvimento maior que a

localizada(33).

Os achados de derrame pleural e linfonodomegalias, que são

encontrados numa freqüência que varia de 28% a 76% e 15% a 50%,

respectivamente, podem auxiliar no diagnóstico do SK pulmonar quando associados

aos achados descritos acima(16,23,24,25,26,28,35,37). O mecanismo de formação do

derrame pleural não está claro. A presença de doença subpleural pode influenciar.

A forma do sarcoma de “Kaposi-linfangioma-like” pode ocasionar derrame pleural

por linfedema(26). Gruden e cols.(11) sugerem que o envolvimento pleural só ocorre

associado a lesões do parênquima.

A presença de áreas de atenuação em vidro fosco envolvendo um ou

mais nódulos e de áreas em vidro fosco afastadas dos nódulos também têm sido

descritas e não indicam, obrigatoriamente, doença associada(26).

22

O encontro dos achados acima na TCAR de pacientes com SIDA

sugere fortemente o diagnóstico do sarcoma de Kaposi

pulmonar(8,14,16,19,23,24,25,26,28,35,37).

Recentemente, Bautista e cols.(5) descreveram um caso de um

paciente portador da SIDA que apresentou a síndrome do lobo médio como

manifestação do sarcoma de Kaposi pulmonar. Essa síndrome é uma alteração

pulmonar que envolve o lobo médio, sendo caracterizada por colapso, obstrutivo ou

não. Nos pacientes HIV positivos já havia sido descrita no linfoma e nas infecções

por micobactérias(5).

Poucos estudos foram realizados para avaliar a eficácia da

ressonância magnética no diagnóstico das manifestações pulmonares da SIDA,

inclusive o sarcoma de Kaposi(15).

Os principais achados na ressonância magnética do pulmão nos

pacientes acometidos pelo sarcoma de Kaposi são: aumento irregular da

intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T1; importante diminuição da

intensidade do sinal nas seqüências ponderadas em T2 no segundo eco

(TE=100ms), e realce significativo das lesões após administração do gadolínio

endovenoso. O percentual de redução da intensidade do sinal nas seqüências

ponderadas em T2 no segundo eco variou entre 30 e 70%(15,16).

23

A explicação para a diminuição da intensidade do sinal nas seqüências

ponderadas em T2 provavelmente depende da presença de hemorragia alveolar ou

da magnitude do componente fibrótico do tumor(15).

Esse padrão de comportamento das lesões, particularmente quando

distribuem-se ao longo da bainha peribroncovascular, é sugestivo de sarcoma de

Kaposi(15).

Outro método pouco estudado para avaliação do sarcoma de Kaposi

pulmonar é a cintilografia seqüencial com Tálio e Gálio. Alguns estudos

demonstraram a captação do Tálio e a não captação do Gálio pelas lesões

pulmonares do sarcoma de Kaposi. No contexto da SIDA, deve-se ressaltar que

áreas do pulmão acometidas por processo infeccioso caracteristicamente não

apresentam captação do tálio, e sim captação do gálio. O linfoma, que também é

uma neoplasia freqüente na SIDA, apresenta tanto captação do Gálio como do

Tálio(17,18).

Sendo assim, a cintilografia seqüencial com Tálio e Gálio é um método

complementar que pode ser de grande benefício para o diagnóstico do sarcoma de

Kaposi pulmonar, e sua diferenciação das outras complicações pulmonares da

SIDA, como o linfoma e as infecções(17).

24

2.3.3- Achados Broncoscópicos

Apesar das lesões endobrônquicas precederem a doença

parenquimatosa, a incidência das mesmas é incerta. A presença de lesões na

árvore brônquica abaixo da carina é sempre acompanhada por doença

parenquimatosa. A TCAR é um método com baixa sensibilidade para essas

lesões(19,23,26,27).

O diagnóstico do sarcoma de Kaposi traqueobrônquico é realizado

através da visualização de placas planas ou elevadas, de coloração vermelha ou

violácea, nas áreas de bifurcação da árvore traqueobrônquica. Quanto ao

acometimento, este pode ser localizado ou difuso. O acometimento localizado é

caracterizado pelo envolvimento de um brônquio segmentar de um único lobo ou da

parede da traquéia. O difuso é determinado quando encontram-se lesões

simultâneas da traquéia e de um lobo, ou de um brônquio segmentar de dois ou

mais lobos(11,13,19,35,38). O achado broncoscópico de lesões características na árvore

traqueobrônquica é suficiente para presumir o diagnóstico do sarcoma de Kaposi,

visto que muitas vezes, mesmo através da biópsia brônquica, a confirmação é

difícil(19,23).

Gruden e cols.(11) classificaram a extensão das lesões

traqueobrônquicas em três graus. Grau 1 representa as lesões restritas à traquéia,

25

epiglote ou laringe, sem lesões na carina ou abaixo; grau 2 refere-se a lesões

brônquicas, limitadas a três ou menos lobos pulmonares (a língula foi considerada

um lobo isolado); grau 3 considera o acometimento difuso, extenso ou doença

confluente em quatro ou mais lobos(11).

2.3.4- Achados Histopatológicos

Os achados histológicos do sarcoma de Kaposi incluem dois

componentes: um componente angiomatoso, resultante da neoangiogênese, e

proliferação das células fusiformes que têm origem no endotélio e nos macrófagos,

sendo consideradas as células tumorais. As células fusiformes são infectadas pelos

HHV-8. O outro componente é formado por infiltrado celular de macrófagos,

linfócitos, mastócitos e neutrófilos(3,15, 21).

O padrão histopatológico é caracterizado por espaços vasculares

dilatados com paredes finas, entremeados por agregados de células fusiformes,

contendo núcleos atípicos e mitoses ocasionais. Essas células fusiformes,

presentes no estroma, contêm espaços irregulares, em forma de fenda, cheios de

hemácias com depósitos de hemossiderina e revestidos por endotélio, interligados

com canais vasculares normais(3,16,26,28,31,32).

26

O infiltrado de células neoplásicas dissemina-se pelo interstício,

seguindo uma rota linfática ao longo das bainhas peribrincovasculares, veias

pulmonares e superfícies pleurais. A partir dessas regiões as células se estendem

como “tentáculos” para os septos alveolares adjacentes e enchem os alvéolos,

formando nódulos ou massas sólidos que podem medir até 4 a 5cm(23,26,32).

27

3- PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO

3.1- Pacientes

Neste trabalho foi realizado um estudo observacional descritivo

retrospectivo das tomografias computadorizadas de alta resolução do tórax de 9

pacientes com diagnóstico confirmado de sarcoma de Kaposi pulmonar. O estudo

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRJ sob o número 089/06-

CEP. Estes exames foram provenientes dos arquivos nosológicos de 4 instituições

médicas diferentes, localizadas no estado do Rio de Janeiro e do Paraná (quadro

1). O diagnóstico foi confirmado através da associação dos dados clínicos com

achados da broncoscopia, anátomo-patológicos e radiológicos. Dentre os nove

pacientes, todos eram portadores da SIDA, sendo oito homossexuais do sexo

masculino e uma mulher heterossexual.

Quadro 1: Listagem dos pacientes

HUPE-UERJ: Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; HUAP-UFF: Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense, Niterói; HUCFF-UFRJ: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro; HC-UFPR: Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba.

Casos Procedência Sexo Idade 1 HUPE-UERJ masculino 34 2 HUAP-UFF masculino 34 3 HUPE-UERJ masculino 36 4 HUAP-UFF masculino 33 5 HUCFF-UFRJ masculino 35 6 HUCFF-UFRJ masculino 43 7 HC-UFPR masculino 26 8 HC-UFPR masculino 52 9 HUCFF-UFRJ feminino 40

28

Os pacientes foram incluídos no estudo após exaustiva avaliação

clínica, laboratorial e radiológica, com o intuito de afastar outras doenças

associadas.

3.2- Método

As tomografias foram realizadas em tomógrafos diferentes, mas em

todos os pacientes foi feita a técnica de alta resolução, utilizando-se algoritmo de

reconstrução de alta resolução espacial. As imagens foram obtidas com cortes

axiais de 1 a 2mm de espessura e 10mm de incremento, feitos em inspiração

profunda, com filtro de alta resolução espacial para reconstrução das imagens (filtro

de osso), utilizando 120 kV e 200mA, desde os ápices até as bases pulmonares.

Os exames foram registrados em janela de parênquima, com largura entre 1000 e

1500 Unidades Hounsfield (UH) e centro entre –650 e –750 UH. Foram registrados

também em janela para o mediastino, com largura entre 350-400 UH e centro entre

40 e 60 UH.

Os exames foram analisados por dois observadores, de forma

independente, e os casos discordantes foram resolvidos por consenso. O estudo

incluiu a avaliação do parênquima pulmonar quanto à presença de espessamento

do interstício axial, ao longo das bainhas peribroncovasculares, nódulos com

margens mal definidas, espessamento dos septos interlobulares, cissura nodular,

nódulos centrolobulares, consolidações e áreas de atenuação em vidro fosco. Os

critérios de definição destes achados são aqueles definidos no Glossário de Termos

29

da Sociedade Fleischner(4) e a terminologia utilizada é aquela apresentada no

consenso de terminologia do Colégio Brasileiro de Radiologia(34) , adotado também

pela Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia(29) .

Em relação ao padrão das alterações, consolidação foi definida como

aumento da densidade do parênquima pulmonar, mais freqüentemente homogêneo,

podendo manifestar-se de forma heterogênea, que determina a perda da superfície

de contraste natural entre o ar dos espaços aéreos e o tecido dos vasos ou das

paredes brônquicas, tornando os vasos imperceptíveis no interior da zona de

consolidação; opacidade em vidro fosco como aumento discreto da atenuação do

parênquima pulmonar não associado a obscurecimento dos vasos e paredes das

vias aéreas, seja por comprometimento dos interstícios ou por preenchimento

parcial dos espaços aéreos; ou, alternativamente, por colapso parcial dos espaços

aéreos, por inspiração insatisfatória ou por mecanismos diversos(4,29,34) .

O espessamento dos septos interlobulares é caracterizado por

opacidade linear fina correspondente ao septo interlobular, podendo ser lisa,

irregular ou nodular; o espessamento do interstício axial como sendo uma

opacidade linear correspondente ao interstício peribroncovascular que reveste os

brônquios e as artérias pulmonares, podendo ser liso, irregular ou nodular; nódulo

como uma opacidade arredondada, moderadamente bem marginada e não maior

do que 3cm no diâmetro maior(4,29,34). A presença de nódulos com margens

30

irregulares ou mal definidas foi pesquisada, avaliando inclusive sua distribuição em

relação ao interstício peribroncovascular.

Os nódulos centrolobulares são caracterizados por sua distribuição

central em relação às estruturas do lóbulo pulmonar secundário. Nódulos do espaço

aéreo são definidos como a presença de nódulos ocupando o espaço interno dos

alvéolos, ductos e sacos alveolares(29,34).

Na análise das pleuras, foi avaliada a presença de derrame pleural,

assim como o achado de nodularidade do interstício subpleural adjacente às

fissuras. As fissuras são definidas como sendo uma opacidade linear com 1mm ou

menos de espessura, que corresponde, em posição e extensão, à separação

anatômica dos lobos pulmonares ou porções dos lobos. Quando acometida por

determinados processos patológicos, ela pode apresentar-se de aspecto nodular,

perdendo parcial ou totalmente sua linearidade(4,29,34).

31

4- RESULTADOS

4.1- Aspectos epidemiológicos

Foram estudados os casos de nove pacientes, oito homens e uma

mulher, com diagnóstico de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA. A faixa etária

variou entre 26 e 52 anos, com média de 37 anos (gráfico 1).

Gráfico 1: Distribuição por faixa etária

Distribuição por faixa etária

0 0

1

5

2

1

0

1

2

3

4

5

6

Faixa etária

Número de pacientes

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

32

4.2- Aspectos Tomográficos

Na TCAR do tórax o achado mais encontrado foi o espessamento do

interstício axial, comprometendo as bainhas peribroncovasculares (Figuras

1,2,3,4,5,6,7 e 8). Este aspecto foi observado em todos os pacientes (100%).

O espessamento dos septos interlobulares (Figuras 1,3,4,6 e 8) e

nódulos de margens irregulares (Figuras 1,4,5,6 e 7) foram constatados em cinco

pacientes (55,5%).

A associação de espessamento do interstício axial, comprometendo as

bainhas peribroncovasculares com nódulos de margens irregulares e com

espessamento dos septos interlobulares (Figuras 1,4 e 6), foi encontrada em três

(33,3%) pacientes.

O derrame pleural (Figuras 4,6,7 e 8) foi evidenciado em cinco

pacientes (55,5%), sendo bilateral em todos eles, de pequeno volume e sempre

acompanhado de doença parenquimatosa.

Nodulações ao longo das cissuras (cissuras nodulares) (Figuras 1,4,5

e 6) foram observadas em 4 pacientes (44,4%).

33

Nódulos centrolobulares (Figuras 1 e 6), áreas de consolidação

(Figuras 5 e 7) e áreas de atenuação em vidro fosco esparsas (Figura 5) foram

observados em dois casos cada (22,2%).

Estreitamento irregular da luz de brônquios (Figura 2) e nódulos do

espaço aéreo (Figura 5) foram vistos em um paciente cada (11,1%).

Foi encontrado, em um paciente (11,1%), o padrão de “pavimentação

em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em vidro fosco superpostas a

espessamento dos septos interlobulares e intralobulares (Figura 9).

Quanto à distribuição das lesões pelo parênquima pulmonar, elas

predominaram nos terços médio e inferior, distribuição esta constatada em seis

pacientes (66, 6%).

Os achados tomográficos estão representados no gráfico 2, sendo que

no quadro 2 estão eles individualizados por paciente.

34

Gráfico 2: Distribuição por achados tomográficos

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10espessamento do interstícioaxialespessamento dos septosinterlobularesnódulos de margensirregularesderrame pleural

cissuras nodulares

nódulos centrolobulares

consolidação

estreitamento irregular da luzde brônquiosatenuação em vidro fosco

nódulos do espaço aéreo

pavimentação em mosaico

35

Quadro 2: Achados tomográficos individualizados por paciente

Caso

Achados Tomográficos

1 Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Nódulos centrolobulares. Cissura nodular. Pequeno derrame pleural bilateral, maior à direita.

2

Espessamento do interstício axial, ao longo da bainha peribroncovascular. Estreitamento irregular da luz de brônquios.

3

Espessamento do interstício axial e de septos interlobulares no lobo inferior direito.

4

Espessamento do interstício axial e de septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Cissura nodular. Derrame pleural bilateral pequeno.

5

Espessamento do interstício axial. Nódulos com margens irregulares. Consolidação, nódulos do espaço aéreo e áreas de vidro-fosco póstero-inferiores. Cissura nodular.

6

Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Nódulos com margens irregulares. Nódulos centrolobulares. Cissura nodular. Derrame pleural bilateral, maior à direita.

7

Espessamento do interstício axial. Nódulos com margens irregulares. Derrame pleural bilateral. Consolidações, por confluência de nódulos. Áreas de atenuação em vidro fosco esparsas.

8

Espessamento do interstício axial e dos septos interlobulares. Derrame pleural bilateral.

9

Áreas de atenuação em vidro fosco com espessamento de septos interlobulares e intralobulares bilaterais, configurando padrão em “pavimentação em mosaico”. Espessamento do interstício axial peribroncovascular. Derrame pleural bilateral pequeno.

44

5- DISCUSSÃO

O sarcoma de Kaposi nos pacientes com SIDA manifesta-se de

forma agressiva e sistêmica, envolvendo órgãos viscerais em até 50% dos

casos(16). De acordo com a literatura analisada, a incidência do acometimento

pulmonar é variável, visto que alguns autores relataram freqüência entre 18 a

47%(11), chegando, em alguns trabalhos, até a 65%, usualmente precedido pelo

envolvimento cutâneo e visceral(26,33) .

A partir da introdução da terapia antiretroviral efetiva, na década de

90, o SK associado a SIDA apresentou considerável declínio, sendo constatados

percentuais inferiores a 20%(2,7), em comparação com os dados do início da

década de 80, quando deflagrou-se a epidemia, que chegou a freqüências de até

40%(2,31). Contudo, o SK permanece sendo a neoplasia mais freqüente nesse

grupo de pacientes, acometendo notadamente homossexuais do sexo

masculino(2,7,31) .

As diversas comorbidades associadas com a SIDA, a baixa suspeição

diagnóstica e o quadro clínico inespecífico limitam o diagnóstico precoce do SK

pulmonar. Portanto, a TCAR do tórax é um método complementar eficaz, à medida

45

em que fornece subsídios para a distinção entre as variadas complicações

pulmonares, caracterizando de forma bastante direta os processos patológicos(26,28).

A eficácia da TCAR foi bem demonstrada em estudo realizado com 34 pacientes

portadores da SIDA, onde a confiança dos examinadores em optar pelo SK como

primeira hipótese diagnóstica chegou a 91% (31 dos 34 pacientes)(14) .

Dentre os nove pacientes estudados neste trabalho, todos tinham diagnóstico

de sarcoma de Kaposi pulmonar e SIDA, sendo oito homossexuais do sexo

masculino e uma mulher heterossexual. A idade variou de 26 a 52 anos, com média

de 37 anos.

Ao comparar nossa casuística com a encontrada na literatura,

observa-se concordância em relação a incidência do acometimento quanto ao

sexo e ao comportamento sexual dos pacientes, bem como a média de idade.

Portanto os homossexuais do sexo masculino possuem maior chance de

desenvolverem o SK durante a evolução da SIDA, quando comparados a

pacientes infectados pelo HIV através do uso de drogas injetáveis ou mediante

relações heterossexuais(11,13,17,18,26,28,35,37). Esse fato é corroborado por dados

epidemiológicos, que evidenciaram o papel primordial da infecção pelo HHV-8 na

patogênese do SK e da constatação do mesmo ser transmitido principalmente por

via sexual. Além disso, a prevalência da infecção pelo HHV-8 nos homens

homossexuais está diretamente relacionada ao número de parceiros, à prática do

46

sexo anal receptivo, do sexo oro-anal, bem como com associação com outras

doenças sexualmente transmissíveis(2,6,31). Por último, somente 10% dos usuários

de drogas injetáveis e 4% dos hemofílicos com SIDA desenvolveram a

neoplasia(2,6,31) .

As manifestações tomográficas dos pacientes com SK pulmonar são

variáveis e freqüentemente encontra-se associação de

achados(11,13,15,16,24,25,26,28,35,37). Esse aspecto também foi evidenciado em nosso

trabalho, sendo o mais freqüente o espessamento do interstício axial

peribroncovascular, juntamente com o espessamento septal e os nódulos com

margens irregulares, encontrados em três (33,3%) pacientes.

Dentre os padrões encontrados, o mais comum foi o espessamento

do interstício axial peribroncovascular, presente em todos os pacientes (100%),

bastante característico do SK e descrito anteriormente por vários

autores(16,23,24,25,26,35,37). Este percentual foi mais elevado do que o encontrado na

maior parte dos trabalhos na literatura. O espessamento resulta da expansão do

infiltrado celular ao longo das bainhas peribroncovasculares, das veias

pulmonares e das superfícies pleurais(16,23,35,37).

A incidência do espessamento dos septos interlobulares, assim

como dos nódulos com margens irregulares, ambos identificados em cinco

47

pacientes (55,5%), é muito variável na literatura analisada, visto que encontramos

relatos de espessamento septal que variam entre 28 a 86%, e de nódulos com

margens irregulares variando de 79 a 100%(16,26,35,37).

Trabalhos na literatura sugerem que em pacientes com SIDA, na

presença de nódulos com margens irregulares, sejam estes múltiplos ou únicos, o

SK é a principal causa(8,15,35) . A caracterização de uma distribuição dos nódulos

ao longo das bainhas peribroncovasculares aumenta ainda mais a especificidade

para o diagnóstico desta neoplasia, em lugar das outras possíveis

comorbidades(15,35) . Os nódulos com margens irregulares correspondem a áreas

de proliferação do tumor no interstício com invasão dos espaços alveolares

adjacentes. Já o espessamento dos septos interlobulares provavelmente resulta

da disseminação do tumor pelos vasos linfáticos pulmonares ou do edema

secundário à obstrução linfática central(23,26,35) .

Outro aspecto observado em nossa casuística foi o derrame pleural,

evidenciado em cinco (55,5%) pacientes. Os dados referentes à freqüência deste

achado, na literatura, variam entre 28 e 76%. Os cinco (55,5%) pacientes

apresentaram derrame pleural de pequeno volume, bilateral e sempre

acompanhado de doença parenquimatosa, estando esses aspectos em

concordância com a literatura(16,24,25,26,28,35,37) . A presença de doença subpleural

pode fazer parte do processo fisiopatológico do derrame pleural, porém o

48

mecanismo ainda não está claro(14). No estudo de Khalil e cols.(16) 29 pacientes

(55%) apresentaram derrame pleural, e em dois deles foi constatado quilotórax

após a realização da toracocentese, sugerindo-se a hipótese de linfedema como

causa.

Quanto à presença de nodulação ao longo das cissuras, observada em

quatro (44,4%) pacientes, somente dois autores descreveram este achado,

encontrado em 50% dos pacientes no estudo de Marchiori e cols.(26) e em 100% no

de Traill e cols.(35). Estes últimos autores sugeriram que este achado representa a

disseminação perilinfática da neoplasia(26,35).

Áreas de atenuação em vidro fosco foram evidenciadas em dois

pacientes (22,2%) do nosso estudo. Existem poucos trabalhos que mencionam a

presença deste aspecto, e os mesmos são divergentes com relação à freqüência.

O estudo realizado por Khalil e cols.(16) constatou áreas de atenuação em vidro

fosco em apenas 3 (5,6%) dos 53 pacientes, sendo que em dois destes foi

encontrada hemorragia alveolar associada; no entanto, Traill e cols.(37) relataram a

presença deste padrão em 6 (40%) dos seus 15 pacientes.

Outros achados pouco freqüentes incluem os nódulos do espaço

aéreo, a presença de estreitamento irregular da luz de brônquios, nódulos

49

centrolobulares e áreas de consolidação, encontrados respectivamente em

11,1%, 11,1%, 22,2%, e 22,2% dos pacientes da nossa casuística, sendo a

literatura escassa com relação a dados sobre a freqüência destas alterações(35) .

Foi evidenciado, em um paciente do nosso estudo (11,1%), o padrão de

“pavimentação em mosaico”, caracterizado por áreas de atenuação em vidro fosco

superpostas a espessamento de septos interlobulares e intralobulares. Este aspecto

tomográfico resulta da expansão do infiltrado celular ao longo do interstício

interlobular, peribroncovascular e subpleural, associado a áreas de edema e

hemorragia alveolares. Não encontramos trabalhos na literatura que mencionem

este achado em pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar(22,36).

Nenhum dos pacientes do nosso trabalho apresentou

linfonodomegalias, porém alguns autores relatam a presença deste achado em

percentuais variando de 15 a 50%(16,26,37). Segundo a literatura, a maior parte das

linfonodomegalias possui diâmetro no menor eixo inferior a 1cm, representando,

provavelmente, apenas um processo reacional, e não infiltração neoplásica(16,35).

50

6- CONCLUSÕES

Baseados na análise das tomografias computadorizadas de alta resolução

de 9 pacientes com SIDA e sarcoma de Kaposi pulmonar, podemos concluir que:

1) As alterações mais freqüentes foram o espessamento do interstício

axial ao longo das bainhas peribroncovasculares (100%), os nódulos com margens

irregulares (55,5%) e o espessamento dos septos interlobulares (55,5%). A

associação desses achados em pacientes com SIDA é muito sugestiva do

diagnóstico de sarcoma de Kaposi.

2) Derrame pleural foi observado em 5 pacientes (55,5%). A

presença de derrame pleural foi sempre acompanhada de doença

parenquimatosa, sendo geralmente de pequeno volume e bilateral.

3) A presença de nodulação ao longo das cissuras, observadas em

quatro (44,4%) pacientes, foi descrita somente por dois autores.

4) Outros achados menos freqüentes foram as consolidações

(22,2%), a presença de áreas de atenuação em vidro fosco (11,1%), nódulos

51

centrolobulares e do espaço aéreo (11,1%) e estreitamento irregular da luz de

brônquios (11,1%).

5) O padrão de “pavimentação em mosaico” foi encontrado em um

paciente do nosso estudo (11,1%). Não existem relatos na literatura da descrição

deste aspecto em pacientes com sarcoma de Kaposi pulmonar.

52

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Aboulafia DM. The epidemiologic, pathologic and clinical features of AIDS-associated pulmonary Kaposi´s sarcoma. Chest 2000;117:1128-1145.

2- Antman K, Chang Y. Kaposi`s sarcoma. NEJM 2000;342:1027-1038. 3- Arastéh K, Hannah A. The role of vascular endothelial growth factor (VEGF) in AIDS-related Kaposi`s sarcoma. The Oncologist 2000;5:28-31.

4- Austin JHM, Müller NL, Friedman PJ, et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. Radiology 1996; 200:327-331.

5- Bautista M, Flores D, Chadha A. Kaposi`s sarcoma: another cause of middle lobe syndrome. Am J Med 2001;111(7):585-586.

6- Beral V, Peterman TA, Berkelman RL, Jaffe HW. Kaposi`s Sarcoma among persons with AIDS: a sexually transmitted infection? Lancet 1990;335(8682):123-128.

7- Bower M, Palmieri C, Dhillon T. AIDS- related malignancies: changing epidemiology and the impact of highly active antiretroviral therapy. Curr Opin Infect Dis 2006;19:14-19.

8- Edinburgh KJ, Jasmer RM, Huang L, et al. Multiple pulmonary nodules in AIDS: usefulness of CT in distinguishing among potential causes. Radiology 2000;214:427-432.

9- Friedman-Kien AE, Saltzman BR, Cao YZ, et al. Kaposi`s Sarcoma in HIV-negative men. Lancet 1990; 335 (8682): 168-169.

10- Gandhi M. Human herpesvirus 8, Kaposi`s sarcoma, and associated conditions. Clin Lab Med 2002;22(4):883-910.

11- Gruden JF, Huang L, Webb WR, Gamsu G, Hopewell PC, Sides DM. AIDS-related Kaposi sarcoma of the lung: radiographic findings and staging system with bronchoscopic correlation. Radiology 1995;195:545-552.

12- Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK, et al. Update on Kaposi´s sarcoma and other HHV8 associated diseases. Part 1: epidemiology, environmental predispositions, clinical manifestations, and therapy. Lancet Infect Dis 2002;2(5):281-292.

53

13- Huang L, Schnapp LM, Gruden JF, Hopewell PC, Stansell JD. Presentation of AIDS-related pulmonary Kaposi`s sarcoma diagnosed by bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153:1385-1390.

14- Kang EY, Staples CA, McGuinness, Primack SL, Müller NL. Detection and differential diagnosis of pulmonary infections and tumors in patients with AIDS: value of chest radiography versus CT. AJR 1996;166:15-19.

15- Khalil AM, Carrete MF, Cadranel JL, Mayaud ChM, Akoun GM, Bigot JM. Magnetic resonance imaging findings in pulmonary Kaposi`s sarcoma: a serie of 10 cases. Eur Respir J 1994;7:1285-1289.

16- Khalil AM, Carrete MF, Cadranel JL, Mayaud CM, Bigot JM. Intrathoracic Kaposi sarcoma. CT findings. Chest 1995;108:1622-1626.

17- Lee VW, Fuller JD, O`Brien MJ, Parker DR, Cooley TP, Liebman HA. Pulmonary Kaposi`s sarcoma in patients with AIDS: scintigraphic diagnosis with sequential thallium and gallium scanning. Radiology 1991;180:409-412.

18- Lee VW, Rosen MP, Baum A, Cohen SE, Cooley TP, Liebman HA. AIDS –related Kaposi`s sarcoma: findings on thallium–201 scintigraphy. AJR 151:1233-1235.

19- Linda HB, Wong J. Intrathoracic Kaposi`s sarcoma in women with AIDS. Chest 2000;117:410-414.

20- Marchiori E, Boechat LF, Quaresma PSM, Cardenas GP, Baptista MIG, Praxedes MC. Manifestações abdominais do sarcoma de Kaposi na síndrome da imunodeficiência adquirida: aspectos radiológicos. Radiol Bras 1995;28(6):295-300.

21- Marchiori E, Irion KL, Souza Jr AS. Neoplasias pulmonares difusas:correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Radiol Bras 2002;35(4):225-233.

22- Marchiori E, Kavakama J, Capelozzi VL, Vabo KA, Damato SD. “Pavimentação em mosaico”:correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Radiol Bras 2000;33:169-173.

23- Marchiori E, Müller NL, Souza Jr AS, Escuissato DL, Gasparetto EL, Franquet T. Pulmonary disease in patients with AIDS: high-resolution CT and pathologic findings. AJR 2005;184:757-764.

24- Marchiori E, Souza Jr AS, Capone D, Escuissato DL, Gasparetto EL, Palma FSF, Zanetti G. A tomografia computadorizada de alta resolução no estudo dos pacientes com sarcoma de Kaposi e SIDA. Pulmão RJ 2005;14 (1):16-20.

54

25- Marchiori E, Souza Jr AS, Irion KL, Capone D. Aspectos da tomografia computadorizada de alta resolução comumente associados à doença pulmonar neoplásica maligna difusa. Pulmão RJ 2002;11(4):173-178.

26- Marchiori E, Valiante PM, Sales AR, Capone D, Moraes HP, Santos MLO. Sarcoma de Kaposi pulmonar: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia. Rev Imagem 2000;22:63-67.

27- McGuinness G, Gruden JF, Bhalla M, Harkin TJ, Jagirdar JS, Naidich DP. AIDS-related airway disease. AJR 1997;168:67-77.

28- Naidich DP, Tarras M, Garay SM, Birnbaum B, Rybak BJ, Schinella R. Kaposi`s sarcoma. CT-radiographic correlation. Chest 1989;96:723-728.

29- Pereira JL, Kavakama J, Terra Filho M, Porto N, Souza Jr AS, Marchiori E. Consenso Brasileiro sobre a Terminologia dos Descritores de Tomografia Computadorizada do Tórax. J Bras Pneumol 2005;31 (2):149-156.

30- Roenn VJH. Clinical presentation and standard therapy of AIDS-associated Kaposi´s sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 2003; 17(3); 747-762.

31- Sanders CJG, Carnninga-van Dijk MR, Borleffs JC. Kaposi`s sarcoma. Lancet 2004;364:1549-1552.

32- Scully RE, Mark EJ, McNeely WF, McNeely BU. Case records of the Massachusetts General Hospital. NEJM 1990;322:43-51.

33- Sivit CJ, Schwartz AM, Rockoff SD. Kaposi`s sarcoma of the Lung in AIDS: Radiologic-Pathologic Analysis. AJR 1987;148:25-28.

34- Souza Jr AS, Araujo Neto C, Jasinovodolinsky D, et al. Terminologia para a descrição de tomografia computadorizada do tórax (sugestões iniciais para um consenso brasileiro). Radiol Bras 2002; 35(2):125-128.

35- Traill ZC, Miller RF, Shaw PJ. CT appearances of intrathoracic Kaposi`s sarcoma in patients with AIDS. Br J Radiol 1996,69:1104-1107.

36- Vabo KA, Marchiori E, Santos MLO, Souza Jr AS. Doenças Pulmonares cursando com o padrão de pavimentação em mosaico na tomografia computadorizada de alta resolução: correlação com achados anatomopatológicos. Rev Imagem 2004;26(2):77-85.

37- Wolff SD, Kuhlman JE, Fishman EK. Thoracic Kaposi sarcoma in AIDS:CT findings. J Comput Assist Tomogr 1993;17:60-62.

55

38- Zaguer E, Schettino IL, Naves JR, Ishioka S, Pedreira Júnior WL. Alterações endobrônquicas na síndrome da imunodeficiência adquirida: incidência de lesões compatíveis com sarcoma de Kaposi. J Pneumol 1996;22(6):309-312.

39- UNAIDS. AIDS epidemics update 2003. Disponível em: WHO : http://www.who.int [citado em 2006 jul 22].