A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO - radiologia … · 4D Overview: Diagnóstico, Simulação, Planejamento e Tratamento A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO . DEFINIÇÃO SABR ... OBJETIVOS

ROBERTO SAKURABA FISICO MÉDICO

4D Overview: Diagnóstico, Simulação, Planejamento e Tratamento

A SIMULAÇÃO E O PLANEJAMENTO

DEFINIÇÃO

SABR stereotatic ablative radiotherapy

SBRT stereotatic body radiotherapy

É UMA TÉCNICA QUE PERMITE DELIBERAR UMA ALTA DOSE DE

RADIAÇÃO, EM POUCAS FRAÇÕES, POR MULTIPLOS CAMPOS E

GUIADAS POR COORDENAS ESTEREOTÁXICAS OU IMAGEM.

REQUER DEFINIÇÃO DO ALVO, GERENCIAR O MOVIMENTO DO

ALVO E DEIXAR AS DOSES ALTAMENTE CONFORMADAS COM

VERIFICAÇÃO DIÁRIA DO SET-UP ANTES DE CADA SESSÃO DE

TRATAMENTO

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL

~=2Gy DIA – muitas frações

RADIOTERAPIA HIPOFRACIONADA

~= 5Gy DIA – Poucas frações

RADIOTERAPIA ABLATIVA

Dose > 8Gy DIA – Poucas Frações

Timmerman ASTRO Practicum 2006

TIPOS DE RADIOTERAPI A FRACIONAMENTOS

OBJETIVOS PARA

IMPLANTAÇÃO

NOVAS TECNOLOGIAS

BENEFICIO CLINICO

BENEFICIO ECONÔMICO

TECNOLOGIA ACESSÍVEL

Recentes avanços na radioterapia

CUSTOS

NÚ

ME

RO

DE

FR

AÇ

ÕE

S

MELHORA CHANCES DE CURA

TO

XIC

IDA

DE

S

REQUISITOS TÉCNICOS

• IMOBILIZAÇÃO

• GERENCIAMENTO MOVIMENTO

• DELINEAMENTO ALVO IMAGENS

• EQUIPAMENTOS TRATAMENTO

• CONTROLE DA QUALIDADE

• AQUISIÇÃO DE IMAGENS

IMOBILIZAÇÃO

PACIENTE CONFORTÁVEL

BRAÇOS PARA CIMA

VELOCIDADE NO TRATAMENTO

DECÚBITO DORSAL

MODELOS DE IMOBILIZADORES

MODELOS DE IMOBILIZADORES

MODELOS DE IMOBILIZADORES

MODELOS DE IMOBILIZADORES

MODELOS DE IMOBILIZADORES

MODELOS DE IMOBILIZADORES

HOSPITAL EINSTEIN

MONITORAÇÃO INFRAVERMELHO RPM

MODELOS DE IMOBILIZADORES

HOSPITAL EINSTEIN

COMPRESSOR ABDOMINAL

Interfração

Posição do alvo e a incerteza do

posicionamento nas frações.

Intrafração

Movimento do orgão durante o tratamento.

MOVIMENTAÇÃO

CARDIACO

PULMONAR

INTRAFRACTION

COMO CONTROLAR O MOVIMENTO

• Respiração ativa

Coordinator ™

• BodyFIX™ – Sistema colchão de vácuo

– Manta plástica envolvendo o paciente

• Stereotactic Body Frame® – Compressor abdominal

ARTEFATOS

TIPOS ARTEFATOS

• VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM << MOVIMENTO

TUMOR

• Imagem distorcida

TIPOS ARTEFATOS

• VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM >> MOVIMENTO

TUMOR

• Posição do tumor arbitrária

TIPOS ARTEFATOS • VELOCIDADE AQUISIÇÃO IMAGEM == MOVIMENTO

TUMOR

• Grande distorção

VARIOS MÉTODOS

CONTROLE DO MOVIMENTO

RESPIRATÓRIO

MÉTODOS COM TOMOGRAFIA

CONVENCIONAL

• TOMOGRAFIA EM 3 POSIÇÕES NORMAIS

• CINTA EQUIPAMENTO CT PHILIPS

• TOMOGRAFIA LENTA

• INSPIRAÇÃO PROFUNDA PRESA

CONTROLE ATIVO DA RESPIRAÇÃO

Courtesy Elekta

CT SIMULADOR

4D-CT

Caixa reflexiva

Câmara detectora

infra-vermelho

Imobilizadores

TREINAMENTO

YOGA

Aquisição do tempo ciclo respiratório

DIVISÃO EM 10 FASES

Inspiração Inspiração

Expiração

• 2 FORMAS AQUISIÇÃO

• AMPLITUDE

• FASE

• 2 TIPOS AQUISIÇÃO

• 4D PROSPECTIVO

• 4D RETROSPECTIVO

AMPLITUDE OU FASE

FASE

AMPLITUDE

Sinal do RPM

system

• Traçado Respiratório com

equipamento ótico por

raios Infravermelhos

4D-CT

4D PROSPECTIVO

Sinal do RPM

system

• Traçado Respiratório com

equipamento ótico por

raios Infravermelhos

4D-CT

4D RETROSPECTIVO

•CUIDADOS REQUERIDOS

CONTROLE DA QUALIDADE

Tomografia

Imagens são transferidas ao SPC no formato DICOM RT

TPS COM 4D-CT

AVERAGE

MAXIMUM

INTENSITY

PROJECTIONS

(MIP)

DELINEAMENTO AUTOMÁTICO

SMART SEGMENTATION

MOVIMENTAÇÃO DO VOLUME ALVO

COM A RESPIRAÇÃO

MARGENS NECESSÁRIAS

ITV

PTV

NECESSIDADE!

MAIOR DOSE TECIDO NORMAL

RESTRINGIR DOSE

VARIAÇÃO DO VOLUME COM

AS MARGENS DE PTV

PTV(vol) RAIO

33cc 2,0cm

65cc 2,5cm

113cc 3,0cm

179cc 3,5cc

267cc 4,0cm

SISTEMA DE PLANEJAMENTO

Monaco XIO (Elekta)

Iplan (Brainlab)

Eclipse (Varian)

ACURAY

Inovações Tecnológicas

11 Campos =

40 minutos

1,30 minutos por

campo

2 Hemi arcos =

5 minutos de

aplicação da

dose

2,5 minutos por

arco

DIVERGENCIAS NO PLANEJAMENTO

Distribuição da Dose

ALGORITIMOS

PBC

AAA

54Gy (3 x 20Gy) 18Gy

Técnicas de tratamento

CONFORMADA

Técnicas de tratamento

ARCO DINÂMICO

Técnicas de tratamento

IMRT

Técnicas de tratamento

VMAT

Posição do PTV durante os segmentos CAMPO de IMRT

Alguma parte do orgão pode ficar sem receber radiação

e outra parte pode receber o dobro de radiação.

Dentro condições idealizadas (PTV durante a aquisição CT)

INTRA-FRAÇÃO

Dentro condições realísticas (PTV movimento durante RDT)

TRUE BEAM

• Sistema de Colimação

• MLC 120 HD - STx

• 120 Lâminas

• 2,5 mm de espessura (centrais)

• 5 mm de espessura (borda do campo)

• Melhor conformação do tumor

• Menor penumbra

• Proteção órgãos de risco

TRUE BEAM

• Flattening Filter Free

FFF FF

TRUE BEAM

• Flattening Filter Free – Tempo de Feixe

6MV – 2697 UM – 3:45

6MV FFF – 3391 UM – 1:17

TRUE BEAM

• Jaw Tracking

Desativado Ativado

CUIDADOS ESPECIAIS

Queda da dose

distância

ACURUS X AAA

ACURUS X AAA

Resolução de

cálculo

TOXICIDADE RTOG GRAU 3

Department of Radiation Oncology

University of Colorado

Brian D. Kavanagh, MD, MPH

Course Director

TOLERÂNCIA

ESTOMAGO

30 Gy em 3 fracões

Department of Radiation Oncology

University of Colorado

Brian D. Kavanagh, MD, MPH

Course Director

SBRT dose 50 Gy/ 5 FRAÇÕES

Pre-SBRT 15 MESES PÓS SBRT

NECROSE DE TRAQUÉIA

PERFURAÇÃO DO ESÔFAGO

PRE-SBRT 6MESES POS-SBRT

• EXEMPLOS CLINICOS

Rib Fracture/Intercostal Pain

Targets include ribs Beam arrangement

Multiple liver metastases – SBRT dose 50 Gy/5 fractions

DOSE EM TECIDO SUBCUTÂNEO

18 MESES DEPOIS

Robert Timmerman, MD

UT Southwestern Medical Ctr.

Dallas, Texas

• O PROGRAMA DA QUALIDADE

CONSISTE DE TESTES

SEGURANÇA,

CARACTERÍSTICAS,

ACURÁCIA GEOMÉTRICA

QUALIDADE DE IMAGEM

QA EXACTRAC ISOCENTRO DO A.L x SISTEMA IGRT

• Testes Diários – Varian OBI

– Isocentro

Controle de Qualidade

DRR kV

DRR

kV

LATERAL DIR

5 ISOCENTROS

ISOCENTRO

PACIENTE

ISOCENTRO

MECÂNICO

ISOCENTRO

RADIAÇÃO

ISOCENTRO

IGRT

ISOCENTRO

LASER

CONTROLE DA

QUALIDADE

CONTROLE DA

QUALIDADE

CONTROLE DA

QUALIDADE

CONTROLE DA

QUALIDADE

CONTROLE DA

QUALIDADE

ATENÇÃO

REQUER CONSIDERAÇÕES NAS

RESTRIÇOES DE DOSE

VERIFICAR DELINEAMENTOS -IMAGENS

DOSE NA PELE DO PACIENTE PACIENTE

MUDAR O FLUXO DE TRABALHO

TEMPO

CUSTO

ENTUSIASMO

Caso Clínico - Evolução

Julho de

2008 Outubro de

2010

Maio 2015

NOVOS DESAFIOS

AGRADEÇO

A TODA EQUIPE DO

HOSPITAL ISRAELITA

ALBERT EINSTEIN