A renális Ca-P anyagcserezavar A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai kezelésének aktualitásai - - per os Zemplar kezelés per os Zemplar kezelés és az IMPACT study és az IMPACT study egyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székes orvos-igazgató Dr. Zakar Gábor Dr. Zakar Gábor
23
Embed
A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai -
A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai - per os Zemplar kezelés és az IMPACT study. Dr. Zakar Gábor. orvos-igazgató. Fejér Megyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A renális Ca-P anyagcserezavar A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásaikezelésének aktualitásai--
per os Zemplar kezelés per os Zemplar kezelés és az IMPACT studyés az IMPACT study
Fejér Megyei Szent György Kórház, B. Braun Avitum 9 sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár
orvos-igazgatóDr. Zakar GáborDr. Zakar Gábor
2
A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének aktualitásai - per os Zemplar kezelés és az IMPACT studyZakar Gábor dr.
B.Braun Avitum Hungary 9. Dialízisközpont ésSzent György Kórház II. Belgyógyászat, NefrológiaSzékesfehérvár
DNN - 2012.
3
A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”)
• a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté
• a „fő gonosz” (culprit) a foszfát, melynek csökkent kiválasztása foszfatoninok (FGF-23, parathormon) kóros szekrécióját indukálja
• a D-vitamin anyagcsere párhuzamosan ill. következményesen válik kórossá : az alacsony D3 vitamin [ 25-OHD ] szintekhez csökkenő endogén kalcitriol [1,25-(OH)2D] képzés társul.
• Utóbbi miatt csökken a Ca-felszívódás és a MPM-re a D-vitamin receptorok útján kifejtett visszacsatoló gátlás. Mindkét tényező a PTH szint további emelkedésének irányában hat.
• A kalcitriol gyógyszeres bevitele a 25-OHD hiányt nem pótolja, sőt fokozza. Csökken ugyan a kóros iPTH szint, a jelentősen fokozódó Ca és P felszívódás miatt azonban nő a kalcifikáció-hajlam, az emelkedő se-P szint miatt pedig „terápiás csapdába” kerülünk
DNN - 2012.
4
A D-vitamin kezelés választása - predialízis
FJ, 89 é. fi.
LJ, 82 é. fi.
CCF = cholecalciferol, CTR = calcitriol
?
?
mit adhatunk ?
5
A renális Ca-P anyagcserezavar kezelésének eszközei • az étrend foszfát tartalmának, a vese foszfát terhelésének
csökkentése („foszforszegény étrend”)• foszfátkötő gyógyszerek (a predialízis szakban csak Ca-
karbonát, a dialízis idején iPTH szinttel korlátozva Ca-mentes P-kötők : sevelamer- és lantán-karbonát.
• aktív D-vitamin készítmények : alfa-D3 és kalcitriol (Rocaltrol caps.)
aktivátor), csak a dialízis időszakban, iPTH-definiált finanszírozási korláttal
• cinacalcet-Mimpara (MPM Ca-receptor aktivátor, a PTH szekréciót gátló szer), szintén csak a dialízis időszakban, iPTH definiált finanszírozási korláttal
DNN - 2012.
6
A parikalcitol tulajdonságai
DNN - 2012.
• a mellékpajzsmirígy VD receptoraihoz szelektíven kötődve csökkenti a kórosan fokozott PTH szekréciót
• a vékonybél VD receptoraihoz alig kötődik, minimálisan fokozza csupán a Ca- és P-felszívódást
• a nem-szelektív VDR aktivátor kalcitriolhoz képest a kezelt betegek túlélését kedvezően befolyásolja
• ennek alapja az ún. nem-kalcémiás hatású VDR aktiválás, a szervezetben mindenütt találtható ősi receptor-rendszeren kifejtett hatás
7
A VDR aktiváció nem-kalcémiás hatásai
DNN - 2012.
a normál sejt-proliferáció fenntartása (prosztata, colon, emlő stb.)
a makrofág LPS-indított antibakteriális működésének fokozása, baktericid hatású
Szignifikáns iPTH csökkenés, az 1.78 mmol/L feletti se-P aránya nem változott
* 6 beteg adata, vs. 433.4 pg/ml
n=10
12
Miért szükséges a natív D-vitamin ?
A saját 1,25(OH)2D3 képzéshez szükséges szubsztrát alapanyaga
negatív visszacsatolás a 25 OHD3 képzésre szintje a KVB-
ben alacsonypótlás !
DNN - 2012.
13
Natív D-vitamin pótlás és parikalcitol
Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010.
és az 1,25(OH)2D szint megtartott marad
158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata
DNN - 2012.
Nincs negatív visszacsatoló hatás, a 25-OHD szintek jelentősen növekednek
14
Parikalcitol és cholecalciferol együttes hatásai
Csökkenő EPO és foszfátkötő-igény, javuló parikalcitol hatásfok
Matías PJ és mts.: CJASN 5:905-911, 2010.
158 HD beteg cholecalciferol kezelésének egyéves, prospektív vizsgálata
DNN - 2012.
15
Parikalcitol és cinakalcet – VDRA és CaSR hatás a dialízisben
• Az IMPACT SHPT vizsgálat * : Improved Management of iPTH with Paricalcitol-centered Therapy vs Cinacalcet Therapy with Low Dose Vitamin D in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism
• 28 hetes, prospektív, randomizált, multicentrikus nemzetközi study a parikalcitol és a cinakalcet hatásának összehasonlító vizsgálatára – összesen 129 (iv.) és 272 (po.) hemodializált betegben.
Az iPTH céltartomány elérése az IMPACT vizsgálatban
A per os és iv. csoportok összesített eredményei – parikalcitol kezeléssel a 150-300 pg/ml tartomány elérési aránya szignifikánsan magasabb volt
PCT
CCT
18
A primer végpont elérésének aránya
Parikalcitollal a primer végpont elérésének aránya az iv. és po. csoportban is szignifikánsan magasabb volt
19
Az iPTH csökkentés mértéke
Parikalcitollal a 30% feletti iPTH csökkentés mértéke mindkét, az 50%-os iPTH csökkentés az iv. csoportban volt szignifikánsan magasabb
20
Hiper- hipokalcémia az IMPACT study-ban
A hiperkalcémia aránya nem különbözött szignifikánsan a cinakalcet csoporttól
21
Az IMPACT SHPT Study konklúziói
• az iv csoportban (iv. stratum) a 150-300 pg/ml közötti iPTH tartomány elérésében a parikalcitol eredményesebb volt (57%), mint a cinakalcet (32.7%, p=0.016)
• a per os csoportban (oral stratum) a parikalcitol-elérés nem volt szignifikánsan jobb a cinakalcetnél (57.7% vs. 43.4%, p=0.260)
• a stratumok összevont (CMH teszttel kontrollált) értékelésében a parikalcitol összeségében hatásosabbnak bizonyult a primer végpont elérésében (p=0.010)