A radioterapia no carcinoma localizado da próstata

Radioterapia no cancro da próstata localizado

Rui P RodriguesUnidade de Radioterapia

Hospital CUF Descobertas - Lisboa

Ideias a desenvolver

Resultados e Expectativas

Bloqueio hormonal concomitante

Radioterapia adjuvante

Dose vs. Toxicidade

Recaídas após radioterapia: o que fazer

Perspectiva global

Acta Oncol. 2004;43(4):316-81A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer.Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A.Department of Oncology and Pathology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

Revisão de ensaios de radioterapia no cancro da próstata

1 meta-análise, 30 ensaios randomizados, 55 ensaios prospectivos, 210 estudos retrospectivos

152,614 doentes

Falta de ensaios controlados sobre os aspectos mais importantes da radioterapia no cancro da próstata

Tumores localizados de baixo risco

Não há ensaios randomizados comparando cirurgia (prostatectomia radical) com radioterapia externa ou braquiterapia para doentes com tumores localizados de baixo risco.

Usando marcadores de prognóstico amplamente aceites (PSA pré-tratamento, score Gleason e estadio T), é possível fazer comparações.

Documentação substancial de grandes séries de doentes nesta categoria (PSA < 10, GS ≤6, ≤T2b) mostra que os resultados com radioterapia externa ou braquiterapia são similares aos da cirurgia.

Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81

Tumores de risco intermédio ou alto

Há forte evidência de que os doentes com tumores localizados de risco intermédio ou alto (iPSA ≥ 10 e/ou GS ≥ 7 e/ou > T2), i.e. normalmente não adequados para cirurgia, beneficiam de doses de radiação superiores às convencionais.

Não foi demonstrado benefício na sobrevivência global.

O escalamento de dose pode ser feito com

radioterapia conformacional 3D,

boost com braquiterapia de alta taxa de dose com Ir-192, ou

boost com braquiterapia de baixa taxa de dose com Iodo-125 (implante permanente).


Toxicidade relativa

Apesar de um risco aumentado de efeitos secundários nas vias urinárias e/ou recto, o escalamento de dose pode ser feito com segurança com qualquer das três técnicas.

Há alguma evidência que o uso de radioterapia conformacional 3D conformacional permite reduzir a toxicidade rectal tardia e a toxicidade anal aguda comparativamente com as técnicas não conformacionais.


Radioterapia após cirurgia

IJROBP 86(5), 822-828, 1 August 2013American Society for Radiation Oncology/American Urological Association Guidelines Adjuvant and Salvage Radiation Therapy After Prostatectomy

RT Adjuvante: em casos com indicadores patológicos adversos (ie, invasão das vesiculas seminais,margens positivas, extensão extraprostatica)

RT Salvage: em casos com recaída bioquímica ou recaída local comprovada em que não haja evidência de metastização a distância.

Radioterapia adjuvante / salvage

Há alguma evidência que a radioterapia externa após prostatectomia radical em casos pT3 prolonga a sobrevivência sem recaída bioquímica

A probabilidade de obter uma sobrevivência livre de doença maior é superior quando o tratamento é administrado em modo adjuvante, em vez de como salvage.

O breakpoint parece existir para um PSA de 1.0 ng/mL, acima do qual a probabilidade de irradicação de uma recurrência diminui.

Após prostatectomia, o boqueio hormonal antes ou durante a radioterapia adjuvante pode resultar numa sobrevivência sem recaída bioquímica maior mas sem impacto na sobrevivência global.



Três ensaios randomizados demonstraram que a RT adjuvante reduz a incidência de racaída bioquímica em casos com extensão extracapsular

Os resultados são inconsistentes relativamente ao benefício na sobrevivência

O tratamento adjuvante dos estadios T3 não parece ser sobretratamento mas deve ser baseado noutros fatores de risco (margens positivas, invasão perineural ou das vesiculas seminais, iPSA, Gleason elevado)

Wiegel T, Bottke D, Bartkowiak D, et al: Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait-and-see in patients with pT3 prostate cancer following radical prostatectomy (ARO96-02/AUO AP 9/95). 2013 Genitourinary Cancers Symposium, Abstract 4. Presented February 14, 2013.

Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. JAMA 296:2329-2335, 2006.

Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. Lancet 380:2018-2027, 2012.


Lancet 380(9858): 2018-2027, 2012.Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: Long-term results of a randomized controlled trial (EORTC 22911). Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al

Estudo fase III: o follow-up prolongado confirma que a RT pós-operatória aumenta a sobrevivência livre de doença em casos de alto risco (extensão extracapsular, margens positivas e invasão das vesiculas seminais) quando comparado com wait & see.

O benefício parece limitado a doentes com menos de 70 anos de idade, podendo mesmo prejudicar os restantes.

Por decidir: timing mais adequado; técnica de radiação ideal; papel do bloqueio androgénico combinado no tratamento de salvage.


Bloqueio hormonal e radioterapia


Há evidência forte que o bloqueio hormonal de curta duração antes e durante a radioterapia aumenta a sobrevivência livre de doença, aumenta o controlo local, reduz a incidência de metastização a distância, e reduz a mortalidade específica em casos de doença localmente avançada.

Há alguma evidência que o bloqueio hormonal de curta duração antes e durante a radioterapia aumenta a sobrevivência global num subgrupo (GS 6) de casos com doença localmente avançada.

Há evidência forte que o bloqueio hormonal adjuvante após radioterapia radical melhora o controlo local, aumenta o intervalo livre de metastização a distância, e aumenta a sobrevivência livre de doença, em casos com doença locoregional avançada e/ou doença de alto risco.



Gospodarowicz MK, Mason M, Parulekar W, et al: Final analysis of intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy (ADT) ±radiation therapy in locally advanced prostate cancer(NCIC-CTG, SWOG, MRC-UK, INT: T94-0110; NCT00002633).54th ASTRO Annual Meeting. Abstract 8. Presented October 28, 2012.

Ensaio randomizado: a adição de bloqueio androgénico de curta duração à RTE aumenta significativamente a sobrevida global aos 10 anos no cancro da próstata de risco intermédio (Gleason 7 / Gleason ≤6 e PSA 10-20ng/mL / T2b)

O estudo iniciou em 1994, quando eram usadas doses muito inferiores às usadas atualmente

Está a decorrer um estudo para avaliar o bloqueio androgénico de curta duração com a administrção de doses de radiação maiores

Pontos específicos da radioterapia

RT: ‘resultados’ DOSE dependentes

cura vs toxicidade

DOSE limitada pela TOLERÂNCIA

recto, bexiga, cabeças femurais

TOLERÂNCIA depende do VOLUME IRRADIADO

PTV (=GTV+CTV+IM+SM) vs OAR

PTV dependente da tecnologia

<incerteza = <volume

Evolução: 40’s: 40Gy ----- 00’s: 100Gy

Dependência da DOSE

Evolução da Dose

Imagem médica (1º elemento)

IMRT (2º elemento)

IMRT (2º elemento)

IMRT (2º elemento)

IMRT (2º elemento)

RT3D vs IMRT

Movimentos internos

Conformação

Margens de segurança

Margens de segurança

Reprodutibilidade do posicionamento

IGRT (3º elemento)

IGRT (3º elemento)

IGRT (3º elemento)

IGRT (3º elemento)

IGRT (3º elemento)

Seguimento após radioterapia

Avaliação sistemática do PSA

Recaída bioquímica: Subida do PSA 2.0ng/mL acima do valor do nadir

Valores persistentemente elevados ou a aumentar podem ser um factor indicativo de recurrência clínica.

Os casos reportados usam critérios variados para definir a falência bioquímica

É dificil decidir sobre tratamentos adicionais baseado unicamente na falência bioquímica

É desconhecida a influência na sobrevivência global dos diversos critérios usados para definir a falência bioquímica

Tal como em séries cirúrgicas, muitas recaidas bioquímicas isoladas, em doentes tratados com radioterapia, poderão não ter manifestação clínica

American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panelhttp://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/prostate/HealthProfessional#Section_2116

Recaídas após radioterapia

Obrigado !

A radioterapia no carcinoma localizado da próstata

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