A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről

A peritoneális dialízis és aA peritoneális dialízis és ahemodialízis összefüggéseirőlhemodialízis összefüggéseiről

B. Braun Avitum 9. sz. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Staudt SzilviaStaudt Szilvia

A peritoneális dialízis és a hemodialízis összefüggéseiről

Staudt Szilvia B Braun Avitum 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

sl | Page 3

A dialízis módszer váltása

• HD-ről PD-re

általában végleges megoldás, krónikus HD-ben a kimerülő ércsatlakozások, elégtelen HD-adag miatt vagy a beteg óhajára, akutan : ideiglenes kanülös betegeknek, javasolt végleges módszerként (fontos csoport!)

• PD-ről HD-re

általában ideiglenes állapot, a PD-t időlegesen gátló szövődmény, állapot (pl. hasi műtét, katéter diszlokáció) megoldódásáig. Végleges lehet : elégtelen PD hatásfok, katéter diszlokáció, recidív PTIS-ek kényszere miatt.

sl | Page 4

Tervezett PD átállás a krónikus HD-ben

• nem kényszerből, hanem a PD előnyei miatt történik

• a beteg jól használható ércsatlakozással rendelkezik

• kérheti a beteg ( nekünk kell mérlegelni a lehetőséget)

• vagy kezdeményezheti a kezelő team ( nővér, orvos )

• ekkor nekünk kell diplomatikusan indítani a meggyőzést

• van idő az előkészítésre, mérlegelésre

• a katéter implantáció módját, helyét, időpontját illetően

• a hozzátartozó(k) előkészítésére, edukációjára

• Környezettanulmány elvégzésére,az otthoni környezet kialakítására

sl | Page 5

A HD nővér szerepe

• megfelelő információk átadása a betegeknek, fontos a nővér szakmai tudása(tájékozottság)

• PD-re alkalmas beteg szakszerű meggyőzése• beteg edukációban való részvétel• együttműködés a PD teammel• betegek közötti téves információk(ha vannak)

korrigálása ismételt elbeszélgetéssel

sl | Page 6

A krónikus HD-ércsatlakozás kimerülése

• előre látható, a „problémás” beteget ismerjük

• idejében fel lehet (és kell) készülni a módszer váltására

• a beteg számára ismételten, világosan el kell magyarázni a (jelenlegi) veszélyeket és a (várható) előnyt, együttműködését meg kell nyerni

• a megbeszélésbe, edukációba be kell vonni a későbbi potenciális segítőt, hozzátartozót is

• döntés után az átállás történjen meg idejében, ne kerüljön a beteg éppen a rossz ércsatlakozás miatt aluldializált állapotba, lelkileg ne dekompenzálódjon a (sebészi) huzavona miatt

• tisztában kell lennie azzal, hogy a Tenckhoff implantáció után a CAPD kezelés csak 3-4 hét múlva kezdődhet (nem olyan, mint a kanül – kivételektől eltekintve)

sl | Page 7

A „kényszerleszállók” (crashlanders)

• az ideiglenes nagyvéna kanüllel HD-t kezdő betegek

• a kifejezés testi és lelki állapotukat egyaránt jellemzi

• a veseelégtelenség heveny progressziója miatt rosszul vannak (hiperhidráció, acidózis, anémia + a kiváltó ok együttese)

• lelkileg felkészületlenek, „egészséges”-nek gondolták magukat (bár azotémiájuk esetleg évek óta dokumentált)

• vagy tudtak róla, de negligálták (lelki elutasítás) – ők ilyenkor gyakran „megtérnek” és „jó betegek”-ké válnak

• mindkét csoportot jellemzi, hogy állapotuk „képlékeny” – az első információk alakítják a dialízishez (és a PD-hez) való viszonyt

• fontos, hogy ezek döntően ne a betegtársaktól, hanem mielőbb a helyesen kommunikáló dialízis ápolóktól, orvosoktól származzanak

sl | Page 8

A nem tervezett HD-PD átállás veszélyei • a beteg aluldializált – hiperhidrált állapotban kerül műtétre, a

sebgyógyulás esélyei rosszabbak

• a beavatkozást a beteg kényszerként éli meg, bár beleegyezik

• az akut beavatkozás miatt az implantáció előtti ellenőrző lépések, beavatkozások kimaradhatnak (hasfal állapota, széklet rendezése, profilaktikus antibiotikum)

• a műtétet esetleg nem az implantációban jártas szakember végzi

• az azonnali dialízis-igény miatt nagyobb a leak és posztoperatív fertőzés (tunnel, PTIS) veszélye *

• az akut PD kezelés rendkívüli orvosi-nővéri munkaterhelést, szervezést jelent, az improvizálásból eredő összes veszéllyel (szervezési, kivitelezési, információ-átadási pontatlanságok, félreértések stb.). A beteg ezt (is) megéli, nem örül neki.

* Povlsen JV és mts.: Nephrol Dial Transplant 21(Suppl 2): ii56–ii59, 2006.

sl | Page 9

A HDPD váltás folyamata

• beteg edukációja, psychés felkészítés (műtét, modalitás,életmód váltás)

• Tenckhoff műtét időben történő szervezése (Sebészet, Urológia)

• beteg otthonában környezettanulmány készítése

• elméleti és gyakorlati tréning betegnek és segítőjének is

• implantáció után 3 héttel PET

• anyagrendelés: a PET kinetika, életmód, hidráltság alapján

• kezelés indítása – a Tenckhoff implantációtól számított kb. 4 hét múlva, a beteg és a segítő vizsgáztatása után.

sl | Page 10

Milyen PD módszer az átállítás után ?

• függ a hashártya-kinetikától

• a beteg foglalkozásától, aktivitásától

• szociális (családi) helyzetétől

• alapelv : „CAPD first” – legegyszerűbb és legjobb hatásfok

• automatás kezelés csak speciális indikációval ( cave Na-retenció! )

• az önálló kezelést végezni nem képes betegeknél asszisztálás

• ennek jelentősége a dialízist kezdő betegek „öregedése” miatt nő

• a következő években várhatóan egyre nagyobb igény lesz rá

sl | Page 11

Saját tapasztalatok a HDPD váltással

• 2002-óta 120 betegünk került PD programba,

• közülük 45 beteget HD-ből konvertáltunk

• nemük szerint: nő:30 férfi:15

• átlagos életkor:58 év (32-82)

• HD-ban eltöltött idő: átlag 21.2 hó (1-100)

• modalitás váltás oka: - ércsatlakozás kimerülése: 22 eset, - hemodinamikai instabilitás : 8 eset, - beteg kérése, szociális ok : 15 eset

• PD-re áttérő betegek szövődményei 10 év alatt : peritonitisz:6, ES infekció:1, tunnel infekció:2, lágyék sérv:3

sl | Page 12

• TATABÁNYA - HD-PD váltás 2011.01.-2012.04.: 7 beteg betegnél történt. 5 férfi,2 nő.

• Átlag életkor: 52.5év (29-66)• HD-ben eltöltött idő: 35.7 hó (2-119)• A váltás oka:

- ércsatlakozások kimerülése 2 eset. - a beteg kérése 5 eset

• Szövődmény: peritonitisz 2• VESZPRÉM – HD-PD váltás 2011.01. – 2012.04.

egy 53 é nőbeteg • HD-ben eltöltött idő: 30 hó• Váltás a beteg kérésére • Szövődmény: peritonitisz 1

Regionális tapasztalatok a HDPD váltással

sl | Page 13

A PDHD váltás

• általában tervezhető folyamat

• sorozatos Kt/V mérések (határérték a heti 1.7 urea-Kt/V)

• a testsúly, maradék vesefunkció és hidráltság követése

• ( időnkénti elégtelen drenázs ) - katéter pozíció vizsgálata

• időben hozott döntés a peritonitisz recidivák esetében

• nem tervezhető állapotok : pleurális leak, váratlanul telődő sérvtömlő, nem korrigálható hirtelen katéter kimozdulás, cseplesz behüvelyezés

sl | Page 14

Az elégtelen PD hatásfok miatti váltás

• az érvényes útmutatók ajánlásai szerint heti össz-Kt/V 1.7 a határ

• 1.5-1.7 között „szürke zóna” (a heti kreat. klírensz nem jó index)

• ha a beteg nincs célértéken, meg kell vizsgálni, miért

• a PD előírást klinikai mutatókra alapozva módosítsuk

• vegyük figyelembe a beteget mint személyiséget is (PD módszer)

• nem minden, Kt/V cél alatti beteget kell HD-re váltani

• ha még a szürke zónában van,

• ha a napi UF legalább 750 ml és nincsenek hiperhidráció-jelek

A beteg tájékoztatása és meggyőzése legalább olyan fontos, mint a HD – PD áttéréskor

sl | Page 15

A PDHD váltás folyamata

• kellő vérhozamú AV fisztula időben történő kialakítása

• az akut nagyvéna kanült el kell kerülni

• egyes esetekben csak primer nagyvéna kanülre lehet átállni

• Tenckhoff eltávolítás csak biztosan működő HD mellett

• ne feledkezzünk meg az anyagrendelés lemondásáról !

• az átállást követően „deliberációs” hiperhidráció alakulhat ki

• ezt a maradék diurézis gyorsabb vesztése is elősegítheti

• ezekre felkészülve a negatív hatások csökkenthetők

Ne feledjük : a korábbi PD beteg számára ez mindig „kényszer HD”.

sl | Page 16

Összegzés

• a HD PD váltás ma már nem csupán kényszer

• krónikus és akut(-an kezdő) HD betegeknek is ajánlott

• fontos a szakszerű lebonyolítás ( edukáció, szervezés )

• ezen belül a jól időzített katéter implantáció (sebész / nem-sebész)

• az asszisztált PD-vel sok „alkalmatlan” betegen lehet segíteni

• a PD HD váltás mindig kényszer (ideiglenes v. végleges)

• ezt a PD team-nek kell idejében felismerni, a beteget edukálni

• az átmeneti HD kezeléshez megfelelő kanült

• a végleges HD-hez fisztulát vagy tartós vénakanült kialakítani

• a HD-re kerülő PD beteg frusztrációjával is foglalkozni kell

Köszönöm a figyelmet !