Instituto Politécnico de Santarém A Intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação na Promoção do Auto-Cuidado da Pessoa em Situação de AVC. Revisão Sistemática da Literatura. Isabel Maria Lopes Cardoso Miguel Isabel Maria Lopes Cardoso Miguel da Pessoa em Situação de AVC. Revisão Sistemática da Literatura. A Intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação na Promoção do Auto-Cuidado Instituto Politécnico 2012 ORIENTADOR: Mestre José Lourenço CO-ORIENTADOR: Professora Doutora Maria João Esparteiro Relatório de Estágio apresentado para a obtenção do Grau de Mestre na Especialidade em Enfermagem de Reabilitação Escola Superior de Saúde de Santarém 2012 Janeiro
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Instituto Politécnico de Santarém
A Intervenção do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem de Reabilitação na Promoção
do Auto-Cuidado da Pessoa em Situação de AVC.
Revisão Sistemática da Literatura.
Isabel Maria Lopes Cardoso Miguel
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2012
ORIENTADOR:Mestre José Lourenço
CO-ORIENTADOR:Professora Doutora Maria João Esparteiro
Relatório de Estágio apresentado para a obtenção do Grau de Mestre
na Especialidade em Enfermagem de Reabilitação
Escola Superior de Saúde de Santarém
2012Janeiro
DEDICATÓRIA
Ao meu marido ADELINO por estar ao meu lado
em todos os momentos, pela força, apoio, incentivo
e pelo AMOR e dedicação incondicional…!
À minha filha INÊS pelo orgulho e cumplicidade,
pelos nossos laços…pela compreensão que sempre
demonstrou, pela minha ausência.
AGRADECIMENTOS
Professores, família, amigos e colegas proporcionaram de forma solidária e diversa a
concretização deste Mestrado, que dificilmente teria sido possível sem esse apoio.
A todos aqui deixamos o mais sincero agradecimento.
Contudo gostaríamos de particularizar este reconhecimento aos que mais implicados
estiveram neste percurso:
Aos doentes e famílias que foram sempre um estimulo para aprendermos e melhorarmos
a nossa prestação de cuidados.
Ao Professor José Lourenço pela disponibilidade, orientação e apoio, que permitiu uma
reflexão metódica importante para o nosso crescimento pessoal e profissional, nesta
etapa tão importante da nossa vida. Pela sua preocupação, incentivo e ânimo transmitido
nos momentos mais difíceis.
A todos os Enfermeiros Cooperantes que tornaram possível momentos de aprendizagem
únicos…
Ao Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação António José Lopes, pelo
seu apoio numa altura muito difícil e que nos fez concluir que a palavra “desistir” não
fazia parte do nosso dicionário.
Ao marido Adelino e à filha Inês pela compreensão nos momentos de cansaço, irritação
e ausência, sempre com palavras de incentivo, paciência e companheirismo. Sem dúvida
que vocês são especiais!
Aos colegas de curso pelos momentos de aprendizagem que partilhámos, um obrigada
muito especial à Ana Massano pela sua companhia nas viagens e partilha de
conhecimentos durante as mesmas. Pela sua boa disposição conseguindo transformar
situações menos positivas em momentos extraordinários…!
Aos amigos verdadeiros e colegas de trabalho que sempre nos animaram com palavras
de incentivo para continuar.
A todos o nosso muito obrigado!
PENSAMENTO
O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas
na intensidade com que acontecem.
Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas
inexplicáveis e pessoas incomparáveis.
Fernando Pessoa
Resumo
Este relatório que surge no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitação e da Unidade Curricular Estágio II e Relatório, pretende fazer uma análise
e reflexão das competências adquiridas durante o ensino clínico, nos três contextos da
prática profissional e aprofundar conhecimentos sobre a intervenção do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação, no âmbito da reeducação funcional
motora e sensorial tendo em vista a promoção do auto-cuidado da pessoa em situação de
AVC, em contexto hospitalar, através da revisão sistemática da literatura.
Metodologia foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Tx All Text).
Foi feita a pesquisa artigos científicos publicados em Texto Integral (03/11/2011),
publicados entre 2004/01/01 e 2011/11/01, usando as seguintes palavras-chave:
Rehabilitation Nursing AND Self Care AND Stroke. Foi utilizado o método de
PI[C]O e seleccionados 3 artigos de um total de 123.
Após a revisão sistemática da literatura, constatamos que a intervenção do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação no âmbito de Reeducação funcional
motora e sensorial promove o auto-cuidado da pessoa em situação de AVC em contexto
hospitalar. O treino da condição física é fundamental na reabilitação do doente com
AVC, pois aumenta a resistência corporal e melhora o estado funcional.
Na nossa da prática relacionada com o estágio em contexto de neurologia não
traumática, nomeadamente com pessoas em situação de AVC, verificamos pela sua
evolução que a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação
ao nível da reeducação funcional motora e sensorial também promoveu o auto-cuidado.
Os cuidados de Enfermagem de Reabilitação prestados, foram fundamentais para
devolver ao doente a sua autonomia e optimização da capacidade funcional,
promovendo comportamentos valorativos do processo de reabilitação fundamentais para
a sua independência e consequente melhoria na sua qualidade de vida.
UCIMC - – Unidade de Cuidados Intensivos Médico Cirúrgica
VV – Via Verde
ABREVIATURAS
consult. - Consultado
ed. - Edição
Nº - Número
p- . Página
ÌNDICE
p.
INTRODUÇÃO 10
1 - ENQUADRAMENTO DA ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO 14
2 - DESENVOLVIMENTO DO ENSINO CLÍNICO - ESTÁGIO II 18
2.1 - ESTÁGIO EM CONTEXTO DE NEUROLOGIA NÃO TRAUMÁTICA 20
2.2 - ESTÁGIO EM CONTEXTO DE NEUROLOGIA TRAUMÁTICA 26
2.3 - ESTÁGIO EM CONTEXTO DE UNIDADE DE CUIDADOS
INTENSIVOS
30
3 - REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 36
3.1 – A PESSOA/FAMÍLIA EM SITUAÇÕ DE ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
37
3.2 – A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO FACE À PESSOA/FAMÍLIA COM
ALTERAÇÕES NO AUTO-CUIDADO DEVIDO A AVC
41
3.3 - METODOLOGIA 45
4 - ANÁLISE E REFLEXÃO 47
5 – CONCLUSÃO 54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 56
ANEXOS 60
ANEXO I - PROJECTO DE ESTÁGIO EM CONTEXTO DE NEUROLOGIA
NÃO TRAUMÁTICA
61
ANEXO II - PROJECTO DE ESTÁGIO EM CONTEXTO DE
NEUROLOGIA TRAUMÁTICA
62
ANEXO III - PROJECTO DE ESTÁGIO EM CONTEXTO DE UNIDADE DE
CUIDADOS INTENSIVOS
63
ANEXO IV – PLANO DE CUIDADOS 64
ANEXO V – POSTER “ENFERMAGEM…ARTE DE CUIDAR. CUIDE DOS
OUTROS…CUIDE DE SI TAMBÉM…!!!
65
ANEXO VI – CRITÉRIOS PARA A FORMULAÇÃO DA QUESTÃO PICO 66
ANEXO VII – CRITÉRIOS PARA A INCLUSÃO/EXCLUSÃO DE
ESTUDOS/ARTIGOS
67
ANEXO VIII –CRUZAMENTO DAS PALAVRAS-CHAVE 68
ANEXO IX – PROCESSO DE PESQUISA E SELECÇÃO DE ARTIGOS 69
ANEXO X - ANÁLISE DO ARTIGO “WHAT DOES REHABILITATION
AND NURSING CARE IMPLIES FOR PATIENTS WITH STROKE?”
70
ANEXO XI - ANÁLISE DO ARTIGO “TASK-ORIENTED TRAINING IN
REHABILITATION AFTER STROKE: SYSTEMATIC REVIEW”
71
ANEXO XII - ANÁLISE DO ARTIGO “THE NATURE OF NURSING
CARE AND REHABILITATION OF FEMALE STROKE SURVIVORS:THE
PERSPECTIVE OF HOSPITAL NURSES”
72
ANEXO XIII - WHAT DOES REHABILITATION AND NURSING CARE
IMPLIES FOR PATIENTS WITH STROKE?
73
ANEXO XIV - TASK-ORIENTED TRAINING IN REHABILITATION
AFTER STROKE: SYSTEMATIC REVIEW
74
ANEXO XV - THE NATURE OF NURSING CARE AND
REHABILITATION OF FEMALE STROKE SURVIVORS:THE
PERSPECTIVE OF HOSPITAL NURSES
75
10
INTRODUÇÃO
Este relatório surge no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de
Reabilitação e da Unidade Curricular Estágio II e Relatório.
A finalidade do curso visa “Promover o desenvolvimento pessoal e profissional
na área da especialização do conhecimento em enfermagem numa perspectiva de
aprendizagem ao longo da vida, através da auto formação e reflexividade da prática.”
(ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE SANTARÉM, 2009)
A escolha desta área de especialização deve-se fundamentalmente ao gosto
pessoal no Cuidar, e pelo facto da Enfermagem de Reabilitação ser dotada de um corpo
de conhecimentos e procedimentos específicos com o objectivo de ajudar as pessoas
com doenças agudas, crónicas ou com sequelas, a maximizar o seu potencial funcional e
independência, proporcionando o direito à dignidade e à qualidade de vida. Segundo
GROSSIORD citado por HESBEEN (2003) “a especificidade da reabilitação reside no
facto de ela atribuir mais importância ao doente do que à doença.”
O desenvolvimento do Estágio II e Relatório a que se reporta este documento,
decorreu em três contextos distintos: pessoas com alterações neurológicas não
traumáticas, cujo estágio foi desenvolvido no serviço de Medicina A do Hospital de
Torres Vedras; pessoas com alterações neurológicas traumáticas, realizado no Centro de
Medicina de Reabilitação da Região Centro (Rovisco Pais - Tocha) no serviço
Lesionados Vértebro Medulares; e o estágio de opção que foi efectuado em contexto da
pessoa em risco de vida, na Unidade de Cuidados Intensivos Médico Cirúrgica
(UCIMC) do Hospital Pulido Valente, em Lisboa.
Ao longo dos anos, a Enfermagem tem sofrido mudanças estruturantes, ao nível
do seu significado e da sua visibilidade, devido à expansão e desenvolvimento das
ciências biomédicas e das próprias mudanças socioeconómicas. Como disciplina
científica e profissão, desde sempre se encontrou aliada ao cuidado da pessoa presente
na prática. O conceito de cuidar é complexo, mas constitui a essência e a razão maior da
Enfermagem.
11
O domínio do conhecimento do Enfermeiro, em determinada área, passa pelo
desenvolvimento de competências em contextos específicos. Neste sentido, a área
específica de Enfermagem de Reabilitação assume um papel fundamental para obter
ganhos em saúde nomeadamente na prevenção de limitações futuras, preservando as
capacidades existentes, diminuindo as sequelas da imobilidade, maximizando a
autonomia, independência funcional e, consequentemente, a qualidade de vida. O
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação tem um papel fundamental,
pois avalia o risco de alteração da funcionalidade a nível motor, sensorial, cognitivo,
cardio-respiratório, alimentação, da eliminação e da sexualidade. (REGULAMENTO nº
125/2011)
De entre as alterações à funcionalidade, as alterações a nível motor e sensorial
com frequência provocam na pessoa dificuldades na adaptação à nova realidade, pelo
que o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação tem um papel
fundamental na equipa de saúde, contribuindo para ajudar o doente a adaptar-se à nova
situação de vida, objectivando a melhoria da função motora e sensorial pois nas suas
competências, ele identifica as necessidades de intervir para optimizar e ou reeducar a
função a nível motor, sensorial … (REGULAMENTO nº 125/2011)
Das alterações da funcionalidade referenciadas nas competências do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação, as alterações da função motora e sensorial
foram particularmente percepcionadas nos três contextos de estágio que efectuámos.
Assim, é fundamental a intervenção ao nível da reeducação funcional motora e sensorial
para a recuperação da pessoa, tendo em vista a promoção do auto-cuidado, pois o
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação “Ensina, demonstra e treina
técnicas no âmbito dos programas definidos com vista à promoção do auto-cuidado e da
continuidade de cuidados nos diferentes contextos.” (REGULAMENTO nº 125/2011)
Para além da análise do ensino clínico, este relatório pretende “Enquadrar a
prática clínica baseada na evidência com recurso à metodologia científica.” (ESCOLA
SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE SANTARÉM, 2011). Assim, é pela revisão
sistemática da literatura, com recurso à metodologia PICO, que se procura aprofundar e
reflectir sobre uma temática desenvolvida no estágio através da consulta de bases de
dados electrónicas, tendo em vista aprofundar a prática baseando-se na evidência. Da
reflexão realizada, resultou a fundamentação dos conceitos delineados para depois,
estabelecer relações entre eles, de modo a conhecer melhor o problema, utilizando uma
metodologia que irá ser descrita posteriormente.
12
Ao reflectir globalmente sobre os três contextos de estágio desenvolvidos,
decidimos abordar a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação no âmbito da reeducação funcional motora e sensorial na promoção do
auto-cuidado da pessoa em situação de acidente vascular cerebral (AVC).
A preferência por esta temática, deveu-se ao facto de termos pouco contacto com
as pessoas em situação de AVC durante o desenvolvimento da nossa prática
profissional, de ser um assunto actual e preocupante e por esta patologia ser responsável
por 10% de todas as mortes a nível mundial, sendo a primeira causa de morte e
dependência em Portugal, o segundo país da Europa em que existem mais pessoas com
AVC. (SÁ, 2009).
Na realidade, o AVC é a “ … nível mundial, um problema de maior relevância
em termos de saúde pública, por constituir a terceira causa de morte e de incapacidade
permanente nos países desenvolvidos.” DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE (DGS 2010)
Durante o desenvolvimento do estágio, pudemos concluir que esta patologia
provoca incapacidades irreversíveis e alterações motoras e sensoriais significativas que
afectam o auto-cuidado, onde o papel do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação é primordial, pois uma das suas competências é ensinar a pessoa e ou
cuidador técnicas especificas de auto-cuidado. (REGULAMENTO nº 125/2011)
Na pessoa em situação de AVC, duas das alterações mais frequentes são as
alterações motoras e sensoriais que produzem hemiplegia/hemiparésia, do lado do corpo
oposto ao local da lesão cerebral. Esta transformação provocada pela restrição de aporte
sanguíneo ao cérebro provoca lesões cerebrais e compromete a função neurológica
(HOEMAN, 2000), e requer uma intervenção adequada e atempada do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação.
Como referencial teórico de Enfermagem optámos pela Teoria Geral de
Enfermagem de Dorothea Orem, pois o seu trabalho tem sido frequentemente aplicado à
prática de Enfermagem de Reabilitação. Esta teoria é composta por três teorias
relacionadas: (1) a Teoria do Auto-Cuidado, (2) a Teoria do Défice do Auto-Cuidado e
(3) a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. (TOMEY, ALLIGOOD, 2004)
Para qualquer trabalho são estruturados e definidos objectivos, assim para a
realização deste relatório propomos:
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Objectivos gerais:
� - Analisar que competências do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação foram adquiridas ao longo do ensino clínico, nos três contextos da prática
profissional;
� - Aprofundar conhecimentos sobre a intervenção do Enfermeiro Especialista
em Enfermagem de Reabilitação, no âmbito da reeducação funcional motora e sensorial
tendo em vista a promoção do Auto-Cuidado na pessoa em situação de AVC em
contexto hospitalar, através da revisão sistemática da literatura.
Objectivos específicos:
� - Analisar as actividades desenvolvidas em cada contexto de estágio.
� - Reflectir sobre as competências de Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Reabilitação adquiridas e desenvolvidas nos três contextos de estágio.
� - Enquadrar a prática clínica desenvolvida na evidência científica, através da
revisão sistemática da literatura e da formulação de uma questão em formato PICO.
� - Compreender se a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Reabilitação no âmbito da reeducação funcional motora e sensorial promove o Auto-
Cuidado da pessoa em situação de AVC, em contexto hospitalar.
Estruturalmente, este documento apresenta, inicialmente, a introdução onde
contextualizamos o ensino clínico e os objectivos do relatório. Seguidamente,
apresentamos o enquadramento conceptual da Enfermagem de Reabilitação e, depois, o
desenvolvimento e reflexão sobre os contextos de estágios. No terceiro capítulo,
abordamos a revisão sistemática da literatura, em que se identificam e definem
conceitos de acordo com a metodologia utilizada. Por fim, apresentamos a reflexão e
análise, onde procurámos evidenciar os aspectos fundamentais dos artigos e a resposta à
nossa pergunta PICO, relacionando esses aspectos com o estágio desenvolvido em
contexto de neurologia não traumática, e particularmente com a intervenção do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação na promoção do auto-cuidado
à pessoa em situação de AVC, em contexto hospitalar.
No que diz respeito à pergunta PICO que formulámos e de acordo com os
estudos analisados, podemos dizer que a intervenção do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Reabilitação no âmbito de Reeducação funcional motora e sensorial
promove o auto-cuidado da pessoa em situação de AVC em contexto hospitalar. Esta
realidade foi testemunhada por nós, no doente que acompanhamos em estágio, pois
diariamente houve uma evolução surpreendente na realização do auto-cuidado.
14
1 – ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL DA ENFERMAGEM DE
REABILITAÇÃO
A Enfermagem é sem dúvida uma profissão, cujos valores principais passam
pela forma do saber estar, ser e fazer, tendo em conta a valorização da pessoa e da vida
humana, bem como o respeito pela autonomia e liberdade de escolha, o que requer
capacidades específicas indispensáveis ao bom desempenho profissional.
Actualmente, a profissão de Enfermagem tem acompanhado os avanços
científicos e técnicos, que lhe proporcionam novas oportunidades, mas também
multiplica o alcance das suas responsabilidades, pelo que é primordial a aquisição
constante de conhecimentos e o desenvolvimento de novas competências pelos seus
profissionais.
Por outro lado, a diversidade de contextos onde o Enfermeiro proporciona
cuidados de natureza cada vez mais especializada, e muito específicos, desafiam o
Enfermeiro ao desenvolvimento de competências técnicas e científicas cada vez mais
diferenciadas.
Em Portugal, a Enfermagem tem evoluído de formas muito diversas, quer a nível
profissional, quer no âmbito da formação e dignificação da profissão. No que diz
respeito à qualidade e eficácia da prestação de cuidados de saúde traduziu-se num
desempenho profissional cada vez mais complexo, diferenciado e exigente, obrigando à
criação de organismos reguladores da prática profissional de Enfermagem, com a
finalidade de atingir a excelência dos cuidados prestados.
Na sua prática profissional diária, o Enfermeiro orienta as suas intervenções por
princípios definidos pelo Código Deontológico do Enfermeiro, pelo Regulamento do
Exercício Profissional do Enfermeiro (REPE, 1996), pela Carreira de Enfermagem,
pelas Competências e Padrões de Qualidade, e também pelos Estatutos da Ordem dos
Enfermeiros. Decorrente desta atitude, os cidadãos têm a garantia do que podem e
devem esperar de cada Enfermeiro (OE, 2009).
Em virtude da necessidade crescente de cuidados de Enfermagem cada vez mais
diferenciados, o INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES, (ICN, 2009) preconiza
15
que o Enfermeiro desenvolva a sua intervenção num domínio de cuidados específico, ou
seja, aperfeiçoar-se em determinada área constituindo-se como Enfermeiro Especialista
nessa área. Na visão desta associação, isto prende-se com o facto do campo do
conhecimento em Enfermagem ser demasiado vasto e complexo, não podendo nenhum
profissional de Enfermagem ser perito em todos os contextos da prática profissional.
Segundo BENNER (2001) “a prática é um todo integrado que requer que o profissional
desenvolva o carácter, o conhecimento, e a competência para contribuir para o
desenvolvimento da própria prática. A prática é mais do que uma colecção de técnicas”.
Nesta conjugação de factores, e suprindo uma necessidade ou lacuna, surgiram
as Especialidades de Enfermagem, a fim de proporcionar, nas mais variadas áreas de
cuidados em saúde, um atendimento e uma prestação de cuidados de qualidade,
garantindo o bem-estar e a segurança dos doentes, como podemos verificar na
(PORTARIA nº 268/2002), que aprova o Regulamento Geral de Pós-Licenciatura de
Especialização em Enfermagem, que visa assegurar a aquisição de competência
cientifica, técnica, humana e cultural adequadas á prestação de cuidados de enfermagem
especializados numa determinada área clínica.
O ICN (2009) refere ainda, que a especialização implica um nível maior de
conhecimento e habilidade num aspecto particular da Enfermagem, que é maior do que
a adquirida num curso base de Enfermagem. Isto revela que a especialização é um
caminho pelo qual a prática de Enfermagem se aprofunda e vai refinando, no sentido de
tornar cada Enfermeiro, progressivamente, mais competente em determinada área.
Em Portugal, o REGULAMENTO DO EXERCICIO PROFISSIONAL DOS
ENFERMEIROS (REPE) foi regulamentado pelo (DECRETO-LEI nº 161/96) e
descreve no artigo 4º, que Enfermeiro Especialista é o:
“enfermeiro habilitado com o curso de especialização em enfermagem ou com um curso de estudos superiores especializados em enfermagem a quem foi atribuído um título profissional, que lhe reconhece competência científica, técnica e humana para prestar, além de cuidados gerais, cuidados de enfermagem especializados na área da sua especialidade”.
Posteriormente, a Ordem dos Enfermeiros, no seu recente Modelo de
Desenvolvimento Profissional, fundamenta a individualização das Especialidades em
Enfermagem definindo o perfil de competências comuns e específicas do Enfermeiro
f ) contempla as competências comuns como sendo as:
16
“ (…) partilhadas por todos os enfermeiros especialistas, independentemente da sua área de especialidade, demonstradas através da sua elevada capacidade de concepção, gestão e supervisão de cuidados e ainda, através de um suporte efectivo ao exercício profissional especializado no âmbito da formação, investigação e assessoria”
Segundo a OE no (REGULAMENTO 122/2011) nas Competências Comuns do
Enfermeiro Especialista,
“Especialista é o enfermeiro com um conhecimento aprofundado num domínio específico de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstram níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, traduzidos num conjunto de competências especializadas relativas a um campo de intervenção.”
Quanto à especificidade da Enfermagem de Reabilitação, HESBEEN (2003)
refere que a reabilitação, globalmente, “…combina uma disciplina e um espírito cuja
intenção é trabalhar para que as pessoas e as populações atingidas por determinada
deficiência ou incapacidade se tornem o mais independente possível…”.
Neste sentido o Enfermeiro de Reabilitação deve possuir conhecimentos e
procedimentos específicos que lhe permitam ajudar as pessoas com doenças agudas,
crónicas ou com sequelas a maximizar o seu potencial funcional e independência. Os
seus objectivos gerais são melhorar a função, promover a independência e a máxima
satisfação da pessoa, e deste modo preservar a auto-estima. (REGULAMENTO nº
125/2011)
STRYKER (1997) citado em HOEMAN (2000), definiu Enfermagem de
Reabilitação como “um processo criativo que começa nos cuidados preventivos
imediatos, no primeiro estádio da doença, ou acidente, continua na fase de recuperação
e implica a adaptação de todo o ser a uma nova vida.”
No país, no que diz respeito às competências específicas do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação, o (REGULAMENTO nº 125/2011) refere
que a sua intervenção é dirigida a três grandes áreas:
“Cuida de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados; Capacita a pessoa com deficiência, limitação da actividade e/ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania; Maximiza a funcionalidade desenvolvendo as capacidades da pessoa.”
Daí que, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação concebe,
implementa e monitoriza planos de enfermagem de reabilitação diferenciados, baseados
nos problemas reais e potenciais das pessoas. (REGULAMENTO nº 125/2011)
17
Para HOEMAN (2000)
“ Os enfermeiros de reabilitação têm uma obrigação de promover as intervenções preventivas na enfermagem de reabilitação, não só para assegurar que os utentes mantêm as capacidades funcionais, para evitar mais incapacidade e para prevenir complicações, como para defender o seu direito à qualidade de vida, à socialização e à dignidade”
A intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação é um
agente de mudança que se encontra inserido no seio de equipas transdisciplinares de
saúde, daí, torna-se fundamental ter conhecimentos sobre a Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Compete-lhe, também, o
desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes que favoreçam a máxima
independência da pessoa, em que esta deve readquirir capacidades e também aprender
novas formas de realizar determinadas tarefas, utilizando para isso produtos de apoio
que ajudem a compensar a sua dificuldade, sendo indispensável também a identificação
de barreiras arquitectónicas existentes no contexto de vida da pessoa, preconizando a
sua eliminação objectivando a máxima autonomia.
Neste sentido, o REGULAMENTO nº 125/2011, relativamente às competências
do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, refere que este selecciona
e prescreve produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação); realiza
treino específico de AVD’s, utilizando produtos de apoio; ensina e supervisa a
utilização de produtos de apoio, tendo em vista a máxima capacidade funcional da
pessoa
A acessibilidade é também um aspecto fundamental que o Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação deve ter em atenção no desenvolvimento
das suas competências. A acessibilidade é a característica de um meio físico ou de um
objecto que permite a interacção de todas as pessoas com esse meio e a sua utilização de
forma equilibrada, respeitadora e segura. (OE, 2009)
Assim, é fundamental que sejam criadas condições de acesso, com necessidade
de fazer adaptações arquitectónicas para adequar o ambiente às necessidades da pessoa,
compensando os défices motores, aumentando a independência funcional, melhorando a
qualidade de vida. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação
identifica barreiras arquitectónicas e orienta para a eliminação de barreiras
arquitectónicas no contexto de vida da pessoa. (REGULAMENTO nº 125/2011)
18
2 - DESENVOLVIMENTO DO ENSINO CLÍNICO - ESTÁGIO II
Durante a realização do ensino clínico nos três contextos, algumas actividades
desenvolvidas foram transversais, desde a avaliação do doente através da consulta do
processo clínico para conhecimento da história actual, dos antecedentes pessoais, o
suporte familiar, os exames complementares de diagnóstico e o exame objectivo,
utilizando para isso os instrumentos existentes nos respectivos contextos,
nomeadamente escalas de avaliação, pois como é referido no (REGULAMENTO nº
125/2011) relativamente às competências do Enfermeiro Especialista em Enfermagem
de Reabilitação “Recolhe informação pertinente e utiliza escalas e instrumentos de
medida para avaliar as funções cardio-respiratórias; motora, sensorial e cognitiva;
alimentação, eliminação vesical e intestinal; sexualidade.”
A realização dos respectivos registos, a participação nas passagens de turno e a
pesquisa bibliográfica foram também actividades frequentemente desenvolvidas nos três
contextos.
Ao longo do ensino clínico, procurámos ter sempre presente a organização e
gestão adequada dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação, respeitando sempre as
necessidades e prioridades individuais, avaliando de forma contínua as respostas da
pessoa, identificando os problemas, planeando e implementando as intervenções de
Enfermagem, pois o Enfermeiro Especialista “Gere na equipa de forma apropriada as
práticas de cuidados que podem comprometer a segurança, a privacidade ou a dignidade
do cliente. (REGULAMENTO nº 122/2011). A reabilitação para além de permitir
enfrentar a situação presente deve preparar para situações que se sabe, ou se teme, que
irão acontecer no futuro. (HESBEEN, 2003)
Ao mesmo tempo, íamos reavaliando a situação, permitindo assim, detectar,
atempadamente, complicações e garantindo um ambiente seguro, pois o Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação, “discute as práticas de risco com pessoa,
concebe planos, selecciona e prescreve as intervenções para a redução do risco de
alteração da funcionalidade …”. (REGULAMENTO nº 125/2011)
19
A realização deste estágio em três contextos de cuidados, sob a supervisão de
um Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, foi sem dúvida uma mais-
valia para o desempenho futuro como Enfermeira Especialista. Surgiram momentos de
reflexão e análise que compartilhávamos com os respectivos Enfermeiros cooperantes,
proporcionando oportunidades únicas de desenvolvimento e aperfeiçoamento na
prestação de cuidados de Enfermagem de Reabilitação, respeitando o código ético e
deontológico da profissão, pois segundo o REGULAMENTO nº 122/2011, o
Enfermeiro Especialista suporta a decisão em princípios valores e normas
deontológicas.
Todos os contextos foram ricos em experiências e aprendizagem e permitiram
adquirir ao longo dos três contextos competências comuns de Enfermeiro Especialista
nos quatro domínios, responsabilidade profissional, ética e legal; melhoria contínua da
qualidade, gestão dos cuidados e desenvolvimento das aprendizagens profissionais.
(REGULAMENTO nº 122/2011).
Gostaríamos de salientar que as equipas foram extremamente acolhedoras e
muito disponíveis, o que contribuiu para a celeridade da nossa integração. A articulação
entre os diferentes grupos profissionais era efectuada dentro das elementares regras de
respeito pela área de competência de cada um, assim como é privilegiado um clima
relacional que propicie um bom ambiente de trabalho, incluindo o próprio doente. A
prática da reabilitação, para além das técnicas, requer pessoas, actores e profissionais de
saúde aos quais se pede, sobretudo, a qualidade de criar um bom relacionamento com os
outros; aquela qualidade humana que proporciona um clima verdadeiramente
humanizado. (HESBEEN, 2003)
Ao longo do desenvolvimento dos estágios, procurámos desenvolver atitudes e
comportamentos assertivos que facilitassem o "espírito de equipa" pretendendo adoptar
posturas, onde o trabalho em equipa fosse mais fácil, positivo e aliciante. Procurámos
sempre um diálogo construtivo e positivo onde a partilha de conhecimentos/opiniões
fosse uma constante, optimizando sempre a qualidade dos cuidados de Enfermagem de
Reabilitação prestados aos doentes.
Em cada um dos contextos de estágio foi elaborado um Projecto de Estágio. Este
serviu de guia orientador para todos os intervenientes, pois apresentavam os objectivos
pessoais delineados e respectivas actividades, aliados sempre a um período temporal
definido. (ANEXO I, II, III)
20
2.1 – ESTÁGIO EM CONTEXTO DE NEUROLOGIA NÃO TRAUMÁTICA
O desenvolvimento do estágio em contexto de neurologia não traumática foi
realizado no Serviço de Medicina A, do Hospital de Torres Vedras, que decorreu de 2 a
27 de Novembro de 2010.
As nossas expectativas relativamente a este bloco de estágio e a este serviço
eram elevadas, quer por ser uma instituição com a qual nunca tínhamos contactado, quer
pelo próprio serviço, pois no nosso percurso profissional, nunca desempenhámos
funções numa enfermaria. Este novo contexto de formação era, além de um desafio, a
possibilidade de adquirir novos conhecimentos e desenvolver competências no âmbito
da Enfermagem de Reabilitação.
Neste estágio, a nossa intervenção tinha como objectivos prestar cuidados de
Enfermagem de Reabilitação à pessoa com alteração neurológica não traumática
incidindo especificamente sobre a prestação de cuidados à pessoa em situação de AVC,
diagnóstico clínico mais frequente neste serviço, segundo HOEMAN (2000)
“O AVC resulta de uma restrição de aporte sanguíneo ao cérebro, o que provoca lesões celulares e compromisso da função neurológica. Os défices motores caracterizam-se pela plegia ou parésia do corpo oposto ao local da lesão cerebral. As causas mais comuns de AVC são os trombos, as embolias, uma hemorragia secundária a um aneurisma ou um problema congénito.”
A prestação de cuidados de Reabilitação a pessoas em situação de AVC é muito
específica, exigindo uma abordagem sempre individualizada pelo que houve
necessidade de elaborar planos de cuidados. Neste contexto, consta em anexo (ANEXO
IV) um dos planos referentes a um dos doentes que acompanhamos durante este estágio.
Com o decorrer do estágio, fomos adquirindo e desenvolvendo competências na
prestação de cuidados de Enfermagem de Reabilitação à pessoa em situação de AVC,
conforme iam surgindo novas e diferentes oportunidades que progressivamente foram
contribuindo para melhorar cada vez mais o nível de qualidade e especificidade dos
cuidados, procurando incentivar a máxima independência do doente e a melhoria da sua
qualidade de vida, pois como refere HOEMAN (2000)
“ Os enfermeiros de reabilitação têm uma obrigação de promover as intervenções preventivas na enfermagem de reabilitação, não só para assegurar que os utentes mantêm as capacidades funcionais, para evitar mais incapacidade e para prevenir complicações, como para defender o seu direito à qualidade de vida, à socialização e à dignidade.”
21
De entre outras alterações da funcionalidade, a pessoa em situação de AVC pode
adquirir alterações motoras e sensoriais, em que a hemiplegia e a hemiparésia são as
alterações mais simbólicas.
Segundo HOEMAN (2000) “A hemiplegia é a perda da função do membro
superior e inferior de um lado do corpo.” A hemiparésia caracteriza-se pela diminuição
da força muscular de um dos lados do corpo. (DGS, 2010)
O grau da função motora afectada é determinado pelo local e extensão da lesão,
as alterações sensoriais são um problema supletivo ao défice motor, pois o movimento é
coordenado e adaptado de acordo com as mensagens sensoriais. (BRANCO, SANTOS,
2010)
A hemiplegia provoca uma instabilidade da postura, não só em movimento, mas
também em repouso, onde, numa primeira fase surge a flacidez do hemicorpo afectado,
seguindo-se de um aumento progressivo do tónus, originando o padrão espástico.
Segundo BOBATH (1978) citado por HOEMAN (2000)
“descreve três estádios na recuperação após um AVC: um estádio inicial flácido sem qualquer movimento voluntário, substituído por um estádio de espasticidade e padrões de movimento massivo chamados sinergias , e o estádio de relativa recuperação em que a espasticidade declina e em que são possíveis padrões avançados de movimento.”
O padrão espástico surge como consequência da hemiplegia. A espasticidade é
uma das condições mais importantes no aparecimento das alterações motoras, sensoriais
e do equilíbrio. O seu aparecimento leva a contracturas musculares e a padrões de
movimento estereotipados, que originam deterioração motora. (BRANCO, SANTOS,
2010)
Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) a
paralisia, a parésia e a espasticidade são focos da prática de Enfermagem.
“A paralisia é um tipo de movimento muscular com as características específicas: situação anormal que se caracteriza pela perda de função muscular ou perda de sensação, ou por ambas”. “A parésia é um tipo de paralisia com as características específicas: paralisia total ou parcial: perda incompleta ou completa da capacidade de mover partes do corpo.” “a espasticidade é um tipo de Movimento Muscular com as características específicas: contracção descontrolada dos músculos esqueléticos, aumento do tono muscular, rigidez muscular e movimentos descoordenados.” (CIPE/ICNP, 2003)
Foi para maximizar a autonomia no auto-cuidado que durante o
desenvolvimento do estágio executamos programas de Reeducação Funcional Motora,
com particular importância na mobilização, posicionamentos terapêuticos anti-
espástico, (actividades terapêuticas como rolar, ponte, facilitação cruzada e auto-
22
mobilização, treino de equilíbrio sentado e em pé (estático e dinâmico), treino de
marcha com e sem produtos de apoio e treino de subir e descer escadas), pois o
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação implementa programas de
(…) reeducação funcional motora, sensorial e cognitiva….
Durante o estágio, para além da pessoa em situação de AVC, prestámos também
cuidados a doentes com outro tipo de alterações com o objectivo de: manter a
estimular a circulação de retorno, diminuir a espasticidade, aumentar a resistência,
prevenir alterações cutâneas nomeadamente as úlceras de pressão, promovendo sempre
o bem-estar e o conforto do doente.
Para nós foi uma surpresa muito positiva a articulação que existe entre a
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação e a Assistente Social,
nomeadamente no encaminhamento para o regresso a casa e na distribuição de produtos
de apoio disponíveis que o doente pode levar para a comunidade quando tiver alta.
Este foi um aspecto novo para nós pois, na nossa prática clínica diária,
desenvolvida numa Unidade de Cuidados Intensivos, esta realidade é diferente, uma vez
que o doente tem alta para um serviço dentro do hospital, no entanto, foi muito
gratificante e positivo contactar com esta realidade, pois tomamos consciência que a
promoção de uma dinâmica centrada no regresso a casa da pessoa, pode representar uma
diminuição de custos pessoais, familiares e económicos importantes em cada uma das
esferas, bem como uma mais-valia em ganhos na saúde individual e na prevenção de
complicações e reinternamentos.
O ensino à pessoa em situação de AVC/família foram sempre um aspecto de
preocupação para nós, pelo que, a preparação do regresso a casa teve início logo no
primeiro contacto, tendo sempre em conta as dificuldades e particularidades de cada
doente, procurando identificar os recursos disponíveis na família e na comunidade,
nomeadamente as barreiras arquitectónicas, para assim reforçar aspectos fundamentais,
sobretudo os que dizem respeito à prevenção de complicações e a maximização da
autonomia, para que desta forma se tornassem o mais autónomos possível no
desempenho do auto-cuidado, pois o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação “identifica as barreiras arquitectónicas” e “orienta para a eliminação das
barreiras arquitectónicas no contexto de vida da pessoa.” (REGULAMENTO nº
125/2011)
23
Sabemos que a família desempenha um papel fundamental na reabilitação da
pessoa em situação de AVC, nomeadamente na continuidade dos cuidados no domicílio.
Assim, foi fundamental avaliar a dinâmica familiar, as suas potencialidades, perceber as
dificuldades existentes e a sua disponibilidade para o envolvimento nos cuidados ao
doente, ao mesmo tempo foi essencial consciencializá-la quanto às limitações do
doente, objectivando a adopção de atitudes positivas. A família desempenha um papel
importante, como um meio de chegar ao doente e também como principal
impulsionadora da continuidade dos cuidados. (BRANCO; SANTOS, 2010)
Segundo o REGULAMENTO nº 125/2011, O Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Reabilitação:
“Discute as alterações da função a nível motor, sensorial, cognitivo, cardio-respiratório, da alimentação, da eliminação, e da sexualidade com a pessoa/cuidador e define com ela quais as estratégias a implementar, os resultados esperados e as metas a atingir de forma a promover a autonomia e a qualidade de vida.”
Neste sentido, foi fundamental a integração da família nos cuidados à pessoa em
situação de AVC, pois sabemos que a implementação de um plano de alta visando um
regresso a casa tranquilo é elementar para dar resposta às necessidades de ambos, em
que o ensino à família é primordial. Segundo a DGS (2010) os objectivos do
planeamento da alta são:
“Capacitar o doente e família para o auto-cuidado. Estimular a maior independência possível. Promover a adaptação do doente e família ao meio exterior, eliminando barreiras no sentido da satisfação das suas necessidades. Mobilizar os recursos da comunidade. Reintegrar o doente no seu ambiente social.”
Podemos verificar que numa das pessoas em situação de AVC que
acompanhámos em estágio, cujo plano de cuidados consta no ANEXO IV, tivemos em
atenção todos estes aspectos e que o esclarecimento e envolvimento da família sobre
processo de Reabilitação do doente bem como a acessibilidade favorecem a
participação, autonomia e funcionamento da família, bem como a integração do doente
no domicílio e na comunidade com consequente melhoria da qualidade de vida de
ambos. “Uma família envolvida é essencialmente uma família esclarecida e cooperante,
uma família unida e certamente menos ansiosa, mais confiante e responsável pela
assistência à Pessoa.” (BRANCO; SANTOS, 2010)
Durante o desenvolvimento deste estágio referenciámos pessoas em situação de
AVC através da realização da carta de alta para o Enfermeiro Especialista de
24
Enfermagem de Reabilitação daquela comunidade, facto muito gratificante, pois
sentimos que os nossos cuidados iriam ter continuidade.
A reabilitação tem uma tendência crescente para ser prestada no domicílio,
geralmente é vista como a continuação dos programas de reabilitação iniciados em
unidades de reabilitação aguda, programas em ambulatório e serviços de reabilitação de
doentes crónicos. (HOEMAN, 2000)
Ao transmitirmos a informação por telefone ao Enfermeiro de Reabilitação da
comunidade, ficámos com a certeza que aquela pessoa iria usufruir de cuidados de
Enfermagem de Reabilitação com qualidade, o que para nós foi muito positivo, pois,
como sabemos, existe falta de Enfermeiros Especialistas na comunidade. Temos
esperança que esta realidade possa ser colmatada num futuro muito próximo, pois
segundo a ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DOS ENFERMEIROS DE
“a reabilitação na comunidade tem como objectivos essenciais assegurar que as pessoas mantenham a sua saúde e as com doença crónica, designadamente, as portadoras de deficiência possam desenvolver ao máximo as suas capacidades físicas e mental, garantindo-lhes o acesso aos serviços e às mesmas oportunidades, assim como a serem intervenientes activos na comunidade e sociedade em geral.”
Nos locais onde não existia Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação foi feito o contacto para o Enfermeiro generalista, no sentido de proceder à
vigilância e ao reforço do ensino relativamente aos factores de risco. Este aspecto foi
fundamental, pois apesar destas pessoas não poderem usufruir de cuidados
especializados, tem uma equipa de Enfermagem que pode ajudar a prevenir e a melhorar
os seus factores de risco.
A experiência proporcionada por este contexto de Ensino Clínico muito
contribuiu para o nosso desenvolvimento quer como pessoa, quer como futura
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação, visto ter permitido alargar os
nossos conhecimentos, as vivências, as competências, nomeadamente a autoconfiança,
as capacidades comunicacionais, o aceitar de desafios e a mudança de comportamentos
que irão permitir o nosso enriquecimento na prestação de cuidados, pois como refere
HESBEEN (2003) “a experiência em reabilitação proporciona conhecimentos que
contribuem para enriquecer qualquer prática de cuidados”.
Podermos afirmar que efectuámos uma curva de evolução crescente, muito
gratificante e enriquecedora em termos de metas que pretendíamos atingir perante os
objectivos propostos, relativos à nossa postura e desenvolvimento de aprendizagem para
25
o aperfeiçoamento com o intuito de alcançar a excelência na prestação de cuidados de
Enfermagem de Reabilitação.
As actividades planeadas e desenvolvidas neste contexto permitiu-nos adquirir
competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação
como definidas no REGULAMENTO nº 125/2011, nomeadamente:
Recolha de informação pertinente e utilização de escalas e instrumentos de
medida para avaliar as funções: cardio-respiratórias; motora, sensorial e cognitiva;
alimentação, eliminação vesical e intestinal; sexualidade;
Avaliação da capacidade funcional da pessoa para realizar as Actividades de
Vida Diária (AVD`s) de forma independente;
Identificação de factores facilitadores para a realização das AVD`s de forma
independente no contexto de vida da pessoa;
Identificação das necessidades de intervenção para optimizar e ou reeducar a
função a nível motor, sensorial, cognitivo, cardio-respiratório, da alimentação, da
eliminação, da sexualidade e da realização das AVD`s;
Discussão das alterações da função a nível motor, sensorial, cognitivo, cardio-
respiratório, da alimentação, da eliminação, da sexualidade com a pessoa/cuidador e
defina com ela quais as estratégias a implementar, os resultados esperados e as metas a
atingir de forma a promover a autonomia e a qualidade de vida:
Implementação programas de: reeducação funcional cardio-respiratória;
reeducação funcional motora, sensorial e cognitiva; optimização e ou reeducação da
sexualidade; reeducação da função de alimentação e de eliminação (vesical e intestinal);
Ensino, demonstração e treino de técnicas no âmbito dos programas definidos
com vista à promoção do auto-cuidado e da continuidade de cuidados no contexto de
internamento;
Ensino à pessoa/cuidador técnica específicas de auto-cuidado;
Realização de treino específicos de AVD`s nomeadamente com a utilização de
produtos de apoio;
Ensino e supervisão na utilização dos produtos de apoio tendo em vista a
máxima capacidade funcional da pessoa;
Identificação de barreiras arquitectónicas e orientação para a eliminação de
barreiras arquitectónicas no contexto de vida da pessoa.
26
Em suma, ao terminar esta etapa, podemos dizer que tomamos contacto com o
prazer de continuar a aprender, tendo contribuído para a nossa autonomia e confiança,
permanecendo o desejo de manter os níveis de conhecimento actualizados e garantir o
desenvolvimento pessoal e profissional, tornando-se numa experiência singular, que nos
permitirá no futuro prestar cuidados de Enfermagem de Reabilitação com qualidade.
2.2 – ESTÁGIO EM CONTEXTO DE NEUROLOGIA TRAUMÁTICA
O desenvolvimento do estágio em contexto de pessoas com alterações
neurológicas traumáticas decorreu no Centro de Medicina de Reabilitação da Região
Centro (Rovisco Pais - Tocha) no serviço Lesionados Vértebro Medulares, no período
de 6 de Dezembro de 2010 a 21 de Janeiro de 2011, com interrupção para férias
escolares de Natal, perfazendo um total de 5 semanas.
Com a realização deste estágio num contexto tão específico de pessoas com
alterações funcionais decorrentes de traumatismo vértebro medulares, ficámos mais
conscientes que as alterações neurológicas traumáticas afectam a independência do ser
humano, restringem a sua qualidade de vida e prejudicam sem dúvida a sua
dependência. Neste sentido, é na nossa perspectiva pertinente a presença do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação neste contexto, pois a sua intervenção
minimiza complicações e sequelas, aumenta a autonomia potenciando a capacidade da
pessoa ser reintegrada na sociedade.
A busca da excelência deve ser uma constante em cada acto do Enfermeiro, que
se concretiza através do seu aperfeiçoamento profissional e pelo desenvolvimento de
competências, daí, se prendeu a escolha deste local de estágio, pois na nossa prática
profissional nunca tínhamos contactado com este tipo de realidade, onde a
especificidade conduz a momentos de reflexão e de aprendizagem singulares,
sustentadas num aperfeiçoamento contínuo, permitindo o crescimento como
Enfermeiros e como pessoas.
As expectativas relativamente a este estágio e a este serviço eram elevadas, quer
por ser uma instituição com a qual nunca tínhamos contactado, quer pelo próprio
serviço, quer pela especificidade em cuidar de pessoas com alterações motoras e
sensoriais, nomeadamente com paraplégia e tetraplégia, provocadas por concussão,
contusão, laceração, secção transversal, hemorragia e/ou compromisso do aporte
sanguíneo a medula espinhal. (OE, 2009)
27
Este novo contexto de formação era para nós, além de um desafio, a
possibilidade de adquirir novos conhecimentos e de desenvolvimento de competências
no âmbito da Enfermagem de Reabilitação, inserido num contexto de pessoas com
traumatismo vértebromedular.
A prestação de cuidados durante este estágio tinha como objectivos prestar
cuidados de Enfermagem de Reabilitação à pessoa com alterações neurológica
traumática nomeadamente com Traumatismo Vértebro Medular (TVM). Segundo OE,
(2009)
“O TVM (Traumatismo Vertebro-Medular) ocorre quando forças energéticas externas atingem o corpo, de forma directa ou indirecta, podendo causar alterações estruturais ou fisiológicas dos elementos componentes da coluna vertebral e/ou medula espinhal. A lesão óssea e a LM (Lesão Medular) podem ocorrer por compressão, tracção ou ruptura de tecidos, sendo rara a secção física da medula”
O primeiro contacto não foi fácil, dadas as características particulares, pois
tratava-se de pessoas bastante jovens, com lesões completas e que, na verdade, são
situações que podem acontecer a qualquer um de nós.
Foi no contacto com esta realidade, que percepcionámos a importância do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, valorizando as necessidades
de auto-cuidado, promovendo ao máximo a independência funcional, a auto-estima, o
bem-estar e a qualidade de vida e oferecendo um conjunto contínuo de cuidados, que
visam compatibilizar a pessoa com a deficiência através de processos de readaptação. O
processo de adaptação efectiva a uma lesão vértebro medular é longo e contínuo. A
pessoa vive a alteração de diferentes fontes de gratificação, tais como, separação de
amigos, ruptura de relação amorosa, alteração dos planos para o futuro, transformações
na imagem corporal e na auto-estima. (OE, 2009)
Durante o desenvolvimento deste estágio, ficámos com a certeza de que uma
pessoa que sofreu um traumatismo vértebro medular vê o seu percurso de vida ser
desviado daquilo que supostamente seria o caminho que idealizou, desmoronando-se
assim um projecto de vida, onde é preciso que a pessoa, ainda que diferente, aprenda e
consiga aceitar-se e que em cada momento presente da vida, aproveite as oportunidades,
crescendo num processo dinâmico e constante em busca de novos desafios, tal como
refere HOEMAN (2000) “A enfermagem de reabilitação baseia-se em consistentes
fundamentos teóricos e científicos na medida em que se trabalha com os utentes para
(…) reforçar comportamentos de adaptação positiva.”
Nesta perspectiva, é fundamental a sua máxima recuperação, maximizando a sua
autonomia no que diz respeito ao auto-cuidado, em que é essencial a presença de um
28
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, pois como refere a OE (2009)
“Em relação aos profissionais, compete-lhes gerir o necessário rigor dos conhecimentos
e das técnicas com a maleabilidade de alguém preocupado em acompanhar Outro no
caminho de se recuperar.”
A prestação de cuidados de Enfermagem de Reabilitação neste contexto tão
específico permitiu o contacto e a aprendizagem do manuseamento com vários produtos
de apoio específicos e adequados a cada doente, incentivando sempre para o auto-
cuidado através do treino, objectivando a sua máxima independência e mantendo um
ambiente seguro. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação “realiza
treinos específicos de AVD`s, nomeadamente utilizando produtos de apoio (ajudas
técnicas e dispositivos de compensação). (REGULAMENTO nº 125/2011)
Também HESBEEN (2003) refere que os profissionais de reabilitação têm
inúmeras oportunidades para pôr em prática os seus talentos. A atenção que dispensam à
pessoa, e não apenas ao seu corpo, faz com que rejeitem que a pessoa é deficiente
quando tem uma incapacidade.
Permitiu ainda aprendizagens no que diz respeito ao treino de actividades de
vida diária (vestuário, higiene pessoal, alimentação), do controlo de esfíncteres e auto-
esvaziamentos, programas de Reeducação Funcional Motora, nomeadamente:
posicionamentos terapêuticos, transferências, exercícios de mobilidade articular,
exercícios de fortalecimento muscular, exercícios de correcção postural, treino de
equilíbrio estático e dinâmico e ainda programas de Reeducação Funcional Respiratória,
que se inicia com a avaliação do padrão respiratório. Cada pessoa deve adoptar a
frequência, amplitude e ritmo respiratório de acordo com a sua patologia com menor
gasto de energia (OE, 2009)
A paraplégia/paraparésia e a tetraplégia/tetraparésia são algumas das alterações
motoras e sensoriais resultantes de uma lesão medular como consequência de um
traumatismo, que requer na intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação conhecimentos sobre toda a situação da pessoa, nomeadamente o tipo de
lesão, fixação ou não da fractura vertebral, presença de choque medular, espasticidade,
dor, lesões associadas e evolução clínica. (OE, 2009)
Tivemos ainda a oportunidade de assistir a um estudo urodinâmico e ao
preenchimento de uma bomba de baclofeno durante o desenvolvimento deste estágio,
apesar de serem actos médicos percebemos que é essencial a preparação do doente e do
material por parte do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Para
29
além de observarmos como se realizavam as técnicas anteriormente mencionadas,
pudemos testemunhar a amabilidade, atenção, disponibilidade e sobretudo o cuidado
através dos gestos meticulosos com que todos os profissionais executavam os
respectivos procedimentos, bem como as palavras simples e de afinidade que eram
utilizadas com o doente, facto bastante valorizado.
A família é sem dúvida o pilar fundamental destes doentes. Foi fundamental a
promoção de um ambiente saudável, com atitudes facilitadoras para o esclarecimento de
dúvidas, bem como ensinos relevantes e específicos de acordo com as necessidades e
ainda a identificação de aspectos que interferem nos processos adaptativos e de
transição, mantendo sempre uma postura positiva relativamente à imagem corporal e à
máxima autonomia do doente onde a família é sem dúvida muito importante. A
disponibilidade da família para participar activamente no processo de aprendizagem
reforça o potencial de reabilitação do cliente. (HOEMAN, 2000)
É por isso, que existe neste centro uma unidade de acompanhantes. Trata-se de
casas individuais que permitem ao doente permanecer acompanhado pelo familiar onde
continua a sua adaptação à nova vida, objectivando a sua independência. Foi sem
dúvida fundamental a realização desta actividade no desenvolvimento deste estágio,
pois pudemos verificar as condições apresentadas e que são fundamentais, permitindo
que a pessoa mantenha os seus objectivos de reabilitação mas com mais privacidade,
num ambiente quase familiar.
Quanto à formação, apostámos na elaboração de um poster intitulado
“ENFERMAGEM…ARTE DE CUIDAR. CUIDE DOS OUTROS…CUIDE DE SI
TAMBÉM…!!! (ANEXO V), onde se aborda a prevenção e a importância da mecânica
corporal. A ideia surgiu porque se trata de uma equipa de Enfermagem jovem, em que
observámos algumas posturas incorrectas e porque actualmente, surgem cada vez mais
lesões músculo esqueléticas na nossa profissão. Para a preparação do poster foi
necessário pesquisar bibliografia e aprofundar conhecimentos sobre a temática, facto
muito positivo. De salientar que o poster teve uma excelente receptividade por parte da
equipa.
Apesar dos objectivos do estágio serem direccionados para a área da neurologia
traumática, consideramos essencial o facto de ter surgido a oportunidade de observar os
doentes externos com patologia respiratória e que são seguidos na Unidade de
Ambulatório. Apesar de terem sido apenas dois turnos foi bastante positivo, dado que
houve contacto com programas individualizados de reeducação funcional respiratória
30
adaptados á pessoa e que nos permitiu aprofundar mais alguns conhecimentos nesta
área.
Durante o desenvolvimento deste estágio adquiri novas competências para além
das que já tinha alcançado no estágio anterior e que são mencionadas no
REGULAMENTO nº 125/2011, especificamente:
Avaliação do risco de alteração da funcionalidade a nível motor, sensorial,
cognitivo, cardio-respiratório, alimentação, da eliminação e da sexualidade;
Avaliação dos aspectos psicossociais que interferem nos processos adaptativos e
de transição saúde/doença e incapacidade;
Ensino, instrução e treino sobre técnicas a utilizar para maximizar o desempenho
a nível motor e cardio-respiratório, tendo em conta os objectivos individuais da pessoa.
Acreditamos ter conseguido transformar cada dificuldade sentida num incentivo,
buscando alternativas e encarando de forma positiva este estágio desde o primeiro
momento. Trouxemos muitos conhecimentos que irão mudar de forma decisiva o modo
como passaremos a prestar cuidados, ou seja com outro nível de saber e competências,
respeitando sempre a singularidade da pessoa, e tendo por base o que refere HESBEEN
(2003)
“ A reabilitação, mais do que uma disciplina, é o testemunho de um espírito particular, o do interesse sentido pelo futuro da pessoa, mesmo quando a cura ou a reparação do seu corpo – regresso do mesmo a confundido normalidade – deixam de ser possíveis. Este interesse pelo outro não pode ser confundido com a ajuda que se presta a um indivíduo indeterminado; é um interesse particular, requerido pela singularidade da existência de determinada pessoa.”
Este é sem dúvida o ponto de partida, pois só desta forma, é possível chegar cada
dia um pouco mais longe, procurando mais em nós e nos outros, compreendendo o
significado de cada passo dado, de cada dificuldade ultrapassada, de cada vitória
conseguida.
2.3 – ESTÁGIO EM CONTEXTO DE UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
Este estágio decorreu na Unidade de Cuidados Intensivos Médico Cirúrgica
(UCIMC) no Hospital Pulido Valente no período de 28 de Fevereiro a 26 Março de
2011, perfazendo um total de 4 semanas.
A escolha deste contexto de estágio, prendeu-se com o facto de na nossa prática
diária exercermos funções numa Unidade de Cuidados Intensivos. Tornando-se assim
importante a partilha de experiências neste contexto, pretendendo aprofundar
conhecimentos no sentido de obter mais competências, relacionadas com a prestação de
31
cuidados em Enfermagem de Reabilitação integrado numa equipa interdisciplinar no
âmbito da pessoa em estado crítico.
A criação de Unidades de Cuidados Intensivos aliada aos avanços da Medicina e a
existência de sofisticados equipamentos de suporte de vida, permitem actualmente a
sobrevivência de um número cada vez maior de doentes. Frequentemente, encontramos
nas UCI doentes que requerem cuidados de grande complexidade, sendo cada vez mais
frequentes as patologias e distúrbios que exigem do Enfermeiro a prestação de cuidados
de Enfermagem com maior especificidade e diferenciação, associada a um elevado
desenvolvimento tecnológico e material.
Durante o desenvolvimento deste estágio num contexto tão específico de doentes
em estado crítico, tomamos consciência da importância da avaliação contínua que nos
permite prestar cuidados de Enfermagem de Reabilitação em segurança e
individualizados, sempre articulados com os cuidados de Enfermagem gerais, pois
economiza-se tempo, facilita a continuidade de cuidados e evita manipulações
excessivas em determinadas situações, evitando assim risco de complicações para o
doente.
É assim na nossa perspectiva bastante pertinente a presença do Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação nesta área, pois a sua intervenção
minimiza complicações e sequelas, prestando cuidados de qualidade para que assim os
doentes consigam adquirir autonomia para ultrapassar as barreiras existentes com vista à
melhoria da sua independência funcional, e consequentemente melhoria da qualidade de
vida.
Como nos estágios anteriores, também aqui as motivações e os desafios eram
grandes, pois apesar de ser uma instituição com a qual nunca tínhamos contactado, o
serviço é a realidade da nossa prática diária e como tal as expectativas relativamente à
intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação neste contexto
eram enormes.
Apesar dos anos de experiência profissional, desempenhando funções numa
Unidade de Cuidados Intensivos, este ensino clínico foi sem dúvida uma mais-valia para
o enriquecimento pessoal/profissional no exercício da profissão, pois para além da
aquisição de competências específicas em Enfermagem de Reabilitação, possibilitou a
partilha aberta e verdadeira de experiências e modos distintos de fazer, numa estratégia
de aprofundamento e reforço das competências fundamentais para a correcta e adequada
prática de cuidados de saúde especializados.
32
Inicialmente e através da observação da intervenção da Enfermeira Cooperante,
percebemos que os cuidados de Enfermagem de Reabilitação devem ser adaptados à
situação clínica do doente crítico, sendo indispensável a individualização dos mesmos e
devendo sempre atender à gravidade bem como à avaliação permanente destes, pois
como refere ALEIXO (2007), o doente de alto risco, é aquele cuja vida está ameaçada
por complicações que podem surgir em resultado de uma afecção, levando à falência de
um ou vários órgãos e que necessita de cuidados imediatos e diferenciados, além de
observação contínua para detectar e prevenir precocemente as complicações.
A nossa prestação de cuidados durante este estágio e uma vez que se tratou do
estágio de opção, tinha como objectivos desenvolver competências na prestação de
cuidados em Enfermagem de Reabilitação à pessoa em estado crítico internada numa
UCI.
Com a criação das UCI`s novos horizontes se abriram para o tratamento dos
doentes considerados em estado grave e de alto risco, proporcionando resultados
compensadores. Dotadas de características físicas que propiciam maior vigilância e
controle dos doentes, as UCI’s centralizam recursos humanos e materiais que permitem
um atendimento eficaz, com base numa filosofia de trabalho definida e que devido à
gravidade dos seus doentes, são locais onde as forças da vida e da morte estão em
constante luta.
Neste sentido, tomamos consciência que a prestação de cuidados de
Enfermagem de Reabilitação num contexto tão diferenciado, exige do Enfermeiro um
elevado nível de especialização, com conhecimentos altamente actualizados,
diferenciados e muito sólidos sobre os cuidados a prestar, bem como sobre toda a
situação clínica do doente, objectivando uma prestação de cuidados de Enfermagem de
Reabilitação de forma sistematizada e o mais precoce possível, preservando as
capacidades existentes, diminuindo as sequelas da imobilidade, prevenindo limitações
futuras, contribuindo para a melhoria da ventilação/perfusão, para o levante o mais
prematuro possível e consequentemente uma diminuição do tempo de internamento na
UCI.
Ao planear as nossas intervenções, tivemos sempre presente as características
individuais do doente, atendendo sempre à gravidade e avaliação permanente, em que se
torna fundamental a adaptação dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação à situação
clínica do doente no momento e onde as técnicas são algumas vezes utilizadas de forma
modificada.
33
Em doentes com ventilação mecânica foi sempre fundamental ter em conta os
parâmetros do ventilador, tais como: modo ventilatório, débito de oxigénio, volume
corrente, pressão positiva no final da expiração, frequência respiratória e pressão do
Cuff.
Estes aspectos são fundamentais para perceber que cuidados podemos e
devemos prestar ao doente ventilado, onde é fundamental trabalhar os músculos
respiratórios para melhorar a performance respiratória, bem como incentivar o doente a
tossir com o intuito de manter permeabilidade das vias aéreas, promover a expansão
pulmonar, assim como prevenir aderências pleurais melhorando a relação
ventilação/perfusão.
Participamos ainda no desmame ventilatório e na extubação, em que percebemos
como é importante a presença do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de
Reabilitação, pois para além da rigorosa monitorização dos parâmetros vitais, objectiva-
se ainda, a melhoria da capacidade respiratória, a promoção da autonomia dos
movimentos respiratórios, a melhoria do reflexo da tosse e a tolerância ao esforço.
Nestes doentes de alto risco, a imobilidade é uma necessidade que deve ser
respeitada, pois estes doentes têm um elevado grau de dependência, uma instabilidade e
risco de vida constantes. Assim, a imobilização apesar de na maioria dos casos ser
apenas transitória, leva a uma redução da actividade muscular com diminuição da
capacidade funcional do sistema musculo-esquelético. Perante o repouso completo no
leito um músculo pode perder 10% a 15% da força muscular numa semana ou 1% a 3%
por dia. Um doente que permaneça 3 a 5 semanas no leito pode perder metade da força
muscular. (PARADA, PEREIRA, 2003)
Assim, durante o desenvolvimento deste estágio, foi essencial a realização de
programas de reeducação funcional motora o mais precocemente possível, adaptados a
cada doente, em que é primordial avaliar o estado da função motora, nomeadamente a
massa muscular, mobilidade das articulações e postura, objectivando a prevenção das
alterações osteo-articulares e neuro-musculares, diminuição da dor articular provocada
pela imobilidade, prevenção da estase venosa.
Durante os posicionamentos e as transferências dos doentes, interiorizamos a
importância dos mesmos, tendo sempre presente, uma distribuição homogénea da massa
corporal, o alinhamento dos segmentos corporais, manter as articulações em posição
funcional, respeitar as amplitudes articulares normais e prevenir úlceras de pressão.
34
Sempre que possível o doente era estimulado para o auto-cuidado, pois como
refere HOEMAN (2000), “o auto-cuidado é mais do que um grupo de capacidades
aprendidas. É um processo que proporciona ao utente e família a sua primeira
oportunidade de adquirir a capacidade de funcionar eficazmente após um acidente ou
doença e assumir responsabilidade pelos cuidados de saúde pessoais.”
Mais uma vez, reforçamos o facto de em todos os cuidados prestados termos em
atenção a tolerância do doente, pois os cuidados de Enfermagem de Reabilitação nestes
doentes não são diferentes, diferentes são os doentes a quem os prestamos, assim esses
cuidados dependem sem dúvida da gravidade, da avaliação permanente e da adaptação
do doente aos mesmos.
Neste ambiente terapêutico e tecnológico de cuidados diferenciados, convivem
também as famílias dos doentes em estado crítico que necessitam do nosso apoio, assim
foi fundamental demonstrar atitudes facilitadoras, esclarecendo dúvidas de acordo com
as necessidades, mantendo sempre uma postura positiva relativamente à situação
vivenciada no momento.
Perante todas as oportunidades e vivências que desenvolvemos, reconhecemos que
prestar cuidados de Enfermagem de Reabilitação numa Unidade de Cuidados
Intensivos, exige uma observação e tomada de decisões rápida e consciente, uma
eficiência no desempenho, um estabelecimento de prioridades e uma destreza e
dinamismo na execução de procedimentos, adaptando a prática às necessidades do
doente, tendo sempre presente a sua individualidade.
A experiência proporcionada por este estágio muito contribuiu para o nosso
desenvolvimento quer como pessoas, quer como Enfermeiros Especialistas, pois
permitiu alargar o conhecimento, as vivências, as competências, a autoconfiança, o
aceitar de desafios e a mudança de comportamentos, que se relacionam com os cuidados
de Enfermagem de Reabilitação que futuramente prestaremos aos doentes na nossa
prática diária.
Sentimo-nos realizados, foram adquiridas e aprofundadas as competências do
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação que se encontra integrado
numa equipa interdisciplinar de uma Unidade de Cuidados Intensivos, contexto este
muito específico e diferenciado, pelo que o consideramos extremamente válido nas
competências técnicas e humanas, onde se perspectiva uma prestação de cuidados de
qualidade, para que os doentes consigam ultrapassar este período difícil da sua vida com
vista à melhoria da sua independência funcional, pois o Enfermeiro Especialista em
35
Enfermagem de Reabilitação “maximiza a funcionalidade, desenvolvendo as
capacidades da pessoa”. (REGULAMENTO nº 125/2011)
As competências alcançadas nos estágios anteriores foram essenciais para o
desenvolvimento das aprendizagens neste contexto tão específico. De acordo com o
REGULAMENTO nº 125/2011 foram adquiridas as seguintes competências:
Avaliação do risco de alteração da funcionalidade a nível motor, sensorial,
cognitivo, cardio-respiratório, alimentação, da eliminação;
Fazer o diagnóstico das respostas humanas desadequadas a nível motor
sensorial, cognitivo, cardio-respiratório, da alimentação, da eliminação e da realização
das AVD`s;
Discussão das práticas de risco com pessoa, concebendo planos, seleccionando e
prescrevendo as intervenções para a redução do risco da alteração da funcionalidade a
nível motor, sensorial, cognitivo, cardio-respiratório, alimentação, da eliminação;
Implementação de planos de intervenção para a redução do risco de alterações a
nível motor, sensorial, cognitivo, cardio-respiratório, alimentação, da eliminação.
Neste sentido, estamos plenamente conscientes que é essencial no Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação que exerce a sua profissão numa Unidade
de Cuidados Intensivos, o desenvolvimento de uma atitude reflexiva, sustentada num
consciente e progressivo processo de construção e desenvolvimento de competências.
Deve partir-se do nível do “saber ser” para uma mudança de atitudes implementadas no
“saber fazer”, implicando o desenvolvimento de aptidões no “saber intervir”. Preconiza-
se desta forma, o desenvolvimento da capacidade de análise para “saber mais”, “saber
fazer melhor” e “saber ser diferente”.
36
3 - REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Reconhecemos que o desenvolvimento do cuidar é hoje uma exigência não só
para a profissão, mas fundamentalmente para quem recebe os cuidados, tornando-se
fundamental o desenvolvimento do conhecimento científico, baseado na melhor
informação possível. Assim, poderemos desenvolver toda a nossa prática de cuidados
baseada na utilização sistemática dos resultados de investigação, objectivando uma
Enfermagem Avançada, para isso é necessário que os Enfermeiros desenvolvam
competências nesta área, de forma a responder positivamente a estes desafios.
Neste sentido, um dos objectivos definidos pela escola para a realização deste
relatório foi “Fundamentar a singularidade das situações de cuidar e a susceptibilidade de
mudança com recurso à revisão sistemática” (ESCOLA SUPERIOR DE
ENFERMAGEM DE SANTARÉM, 2011).
Durante o desenvolvimento dos estágios muitas foram as actividades realizadas
e que poderíamos abordar neste capítulo, no entanto, a escolha recaiu sobre as
intervenções no âmbito da reeducação funcional motora e sensorial, fundamentais na
promoção do auto-cuidado e que foram transversalmente desenvolvidas nos três
contextos.
Como referido anteriormente, a hemiplegia/hemiparésia são, entre outras,
alterações motoras e sensoriais muito frequentes na pessoa em situação de AVC. A
paraplégia/paraparésia e a tetraplégia/tetraparésia são também alterações motoras e
sensoriais que surgem após uma lesão medular. A imobilidade provocada pela situação
grave da pessoa em estado crítico pode levar também a alterações motoras e sensoriais.
Na revisão sistemática da literatura, para além da intervenção e dos seus
resultados obtidos, é fundamental a existência de uma população, tal como é referido no
documento orientador para a elaboração deste relatório, relativamente a um dos
objectivos, “criticar os resultados da prática baseada na evidência relevantes para a
intervenção de enfermagem a um grupo específico de clientes” (ESCOLA SUPERIOR
DE ENFERMAGEM DE SANTARÉM, 2011).
37
Nesta sequência, optámos pelos doentes com hemiplegia/hemiparésia. A
recuperação da sua função motora e sensorial é fundamental para promover o auto-
cuidado. A escolha desta temática, deve-se ao facto de termos testemunhado a
dificuldade que representa para estes doentes a realização das actividades relacionadas
com o auto-cuidado.
Por vezes, apenas pequenos gestos que para nós nada significavam, mas que
tornando-se num dos objectivos concretizados, tem para eles um significado
absolutamente extraordinário, permitindo de forma evolutiva que a pessoa consiga
atingir a máxima independência e consequente qualidade de vida. A sua qualidade de
vida pressupõe um nível elevado de adaptação com diminuição da incapacidade no
menor tempo possível. (BRANCO, SANTOS, 2010)
Seguidamente, iremos abordar os conceitos delineados que surgiram da
problemática, através de uma breve conceptualização, seguindo-se depois a metodologia
utilizada.
3.1 – A PESSOA/FAMÍLIA EM SITUAÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
No Século XXI, com o grande desenvolvimento científico, tecnológico, social e
económico que se tem verificado principalmente nas últimas décadas, assistimos a um
aumento da esperança de vida, envelhecimento progressivo da população e uma maior
incidência e prevalência de doenças, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral.
“No estudo levado a efeito pela Direcção-Geral da Saúde em 1996, verificou-se
que 13,8% dos doentes já tinham uma incapacidade muito grave antes do AVC, 59,3%
estavam independentes e 15,0% tinham uma incapacidade ligeira. Três meses após o
AVC constatou-se que 24,0% tinham ficado gravemente incapacitados, 30,8% ficaram
independentes e 18,2% ficaram com incapacidade ligeira.” (PORTUGAL. Direcção-
Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento Unidades de AVC, 2001)
Segundo SÁ (2009), “está calculado que no nosso país, seis pessoas em cada
hora, sofre um AVC e que duas a três morrem em consequência desta doença. Em
termos genéricos, o número de vítimas mortais por mês em Portugal equivale à queda
de um avião (mais de 500pessoas) e, por ano os AVCs são responsáveis pela morte de
200 em cada 100.000 portugueses.”
38
A expressão Acidente Vascular Cerebral refere-se a um conjunto de sintomas de
deficiência neurológica, resultante de lesões cerebrais, provocadas por alterações da
“O AVC é provocado por uma interrupção no suprimento de sangue ao cérebro e ocorre quando uma artéria que fornece sangue ao cérebro fica bloqueada ou se rompe(…) as causas mais frequentes de AVC compreendem os enfartes cerebrais, a hipertensão arterial, a hemorragia cerebral, a malformação dos vasos sanguíneos, os tumores cerebrais, os traumas e outras situações diversas.”
BRUNNER E SUDDARTH (2002) descrevem o “AVC como uma perda súbita
da função cerebral em decorrência da ruptura do aporte sanguíneo para uma região do
cérebro”. Para as mesmas autoras o AVC pode ser dividido em duas categorias:
hemorrágicos (15%) e não hemorrágicos (85%).
Como manifestações clínicas observa-se, dormência ou fraqueza da face, braços
ou pernas, especialmente de um lado do corpo, confusão ou alteração no estado mental,
dificuldade na linguagem, dificuldade em deambular, perda de equilíbrio ou
coordenação, distúrbios visuais e cefaleia grave e súbita. (BRUNNER E SUDDARTH,
2002)
A pessoa que sofre um AVC vê-se confrontada com várias alterações e
consequentemente implicações na sua vida, como a seguir se identificam:
Alterações motoras - a hemiplegia é a alteração mais figurativa e visível do
AVC e ocorre no lado contra lateral à região do cérebro afectado. Numa fase inicial o
hemicorpo afectado apresenta-se flácido sem movimentos voluntários. O retorno da
função muscular é acompanhado pelo desenvolvimento de um padrão espástico.
(BRANCO, SANTOS, 2010)
Alterações da função sensorial – défices sensoriais superficiais (táctil, térmica
e dolorosa), proprioceptivos (diminuição da sensação e noção de posição e de
movimento que se devem à diminuição da sensibilidade profunda) e visuais (diminuição
da acuidade visual, hemianópsia, diplopia e agnosia) e ainda alterações auditivas
(diminuição acuidade auditiva ou hipersensibilidade ao som). (BRANCO, SANTOS,
2010)
Alterações da função perceptiva – os distúrbios de percepção mais frequentes
são: posição no espaço, constância da forma, figura de fundo, percepção da
profundidade, relações espaciais e orientação topográfica. A apraxia, e as alterações de
39
comunicação nomeadamente a afasia e a disartria são também comuns. (BRANCO,
SANTOS, 2010)
Alterações de comportamento – perturbações da capacidade de ter um
comportamento intelectual e de controlar as suas próprias acções, caracterizadas por
ausência de iniciativa, diminuição do interesse e negativismo. Pode ainda ocorrer
diminuição do apetite, diminuição da libido e alterações do sono-vigilia. (BRANCO,
SANTOS, 2010)
Dificuldade para a alimentação – disfagia que provoca incapacidade de beber,
comer, mastigar e engolir. (BRANCO, SANTOS, 2010)
Alteração da eliminação – pode apresentar bexiga desinibida (neurogénica),
incontinência de urgência e obstipação. (BRANCO; SANTOS, 2010)
A viabilidade do tratamento eficaz dos doentes com alterações motoras
provocadas por AVC depende directamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas
pela população, da agilidade dos serviços de emergência, incluindo o atendimento pré-
hospitalar, e das equipas clínicas, que deverão estar conscientes quanto à necessidade da
rápida identificação e tratamento. Assim, segundo o (DESPACHO nº 16415/2003) “ A
avaliação e tratamento global dos doentes com AVC, de causa isquémica (os mais
frequentes) ou causa hemorrágica, passa pelo seu diagnóstico rápido e seguro, pela
elaboração de lista de problemas e definição das suas prioridades.”
Para a EUROPEAN STROKE ORGANIZATION (ESO, 2008)
O conceito “Tempo é cérebro” significa que o tratamento do AVC deve ser considerado como uma emergência. Assim, o objectivo principal na fase pré-hospitalar dos cuidados agudos no AVC deve ser evitar atrasos. Isto tem implicações importantes em termos do reconhecimento de sinais e sintomas do AVC pelo doente, por familiares ou por testemunhas, na natureza do primeiro contacto médico e no meio de transporte para o hospital.”
Segundo a DGS, (2010) a Via Verde (VV) do AVC foi criada “para agilizar os
procedimentos no transporte do doente do local onde se inicia o quadro vascular até à
porta da unidade hospitalar e desta até à administração daquela terapêutica (…) nas suas
componentes extra e intra-hospitalares.”
Após o transporte do doente até ao hospital é fundamental existir uma equipa
especializada para poder dar resposta às necessidades agudas da pessoa que acabou de
sofrer um AVC, assim surgiu a Unidade de AVC (UAVC), que “designa um sistema de
organização de cuidados prestados aos doentes com AVC numa área geograficamente
bem definida.” (PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de
Planeamento Unidades de AVC, 2001)
40
Segundo a EUROPEAN STROKE ORGANIZATION (2008), “Uma unidade de
AVC consiste numa área definida de uma enfermaria hospitalar que, exclusivamente ou
praticamente exclusivamente, cuida de doentes com AVC e dispõe de uma equipa
multidisciplinar especializada.”
A existência de pessoas em situação de AVC dispersos por várias enfermarias
demonstrava que os doentes não usufruíam das sinergias que podem resultar de uma
intervenção multiprofissional, pelo que houve necessidade de equacionar as novas
abordagens ao problema que passam por melhores cuidados durante o internamento,
melhor acompanhamento em ambulatório e por imprescindível articulação com outras
instituições. (PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de
Planeamento Unidades de AVC, 2001)
Vários estudos têm demonstrado que as UAVCs são as novas formas
organizativas dos serviços que contribuem para mais ganhos em saúde, com a finalidade
de reduzir o internamento, a incapacidade funcional e as complicações, cujos objectivos
são: iniciar precocemente o tratamento e a neuro-reabilitação; prevenir o agravamento
do AVC; identificar factores de risco, implementar medidas preventivas do AVC
recorrente, prevenir complicações, tratar situações co-mórbidas, desenvolver um plano
de alta e de follow-up adequados (PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de
Serviços de Planeamento Unidades de AVC, 2001)
Qualquer tipo de tratamento deve ser implementado, tendo em conta a fase de
desenvolvimento da doença, o tipo de AVC, o grau de extensão da lesão, bem como o
tipo de doente, no que diz respeito à terapêutica deve-se actuar conforme as
necessidades do doente evitando e prevenindo riscos e complicações.
Para a EUROPEAN STROKE ORGANIZATION (2008),
“A expressão “tratamento geral” refere-se a estratégias terapêuticas que visam estabilizar o doente crítico, a fim de controlar problemas sistémicos que possam afectar a recuperação do AVC; o controlo destes problemas é uma parte central do tratamento do AVC. O tratamento geral inclui cuidados respiratórios e cardíacos, controlo metabólico e dos fluidos, controlo da pressão arterial, a prevenção e o tratamento de situações como convulsões, tromboembolismo venoso, disfagia, pneumonia de aspiração, outras infecções, ou úlceras de pressão, e ocasionalmente o controlo de pressão intracraniana elevada. “
Para o tratamento do AVC isquémico “a terapêutica trombolítica com rt-PA (0,9
mg/kg peso corporal, dose máxima 90mg) dada dentro de 3 horas após a instalação do
AVC, melhora significativamente o prognóstico de doentes com AVC isquémico
agudo”. (EUROPEAN STROKE ORGANIZATION, 2008)
41
Quanto ao tratamento do AVC hemorrágico é sobretudo de suporte com
manutenção da via aérea, oxigenação e nutrição. O tratamento cirúrgico é recomendado
nos casos de hemorragia cerebelosa. (BRANCO, SANTOS, 2010)
É muito importante na pessoa em situação de AVC a prevenção e tratamento de
complicações, nomeadamente, pneumonia de aspiração, trombose venosa profunda e
embolia pulmonar, úlceras de pressão, convulsão, agitação, quedas, infecções do
aparelho urinário e incontinência, disfagia e alimentação. (EUROPEAN STROKE
ORGANIZATION, 2008)
Quanto à reabilitação, esta deve ser considerada um meio de extrema
importância para a recuperação das pessoas em situação de AVC, pois “A reabilitação
pretende capacitar os indivíduos com défice, para obterem e manterem funções físicas,
intelectuais, psicológicas e/ou sociais óptimas (…) Os objectivos da reabilitação variam
desde o objectivo inicial de minimizar o défice, às intervenções mais complexas
destinadas a encorajar uma participação activa.” (EUROPEAN STROKE
ORGANIZATION, 2008)
A reabilitação deve ser realizada ao nível motor, sensitivo, cognitivo e da
comunicação pelo que é fundamental a intervenção de “equipas multidisciplinares
coordenadas” (EUROPEAN STROKE ORGANIZATION, 2008), onde o Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Reabilitação desempenha um papel fundamental.
3.2 – A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM
DE REABILITAÇÃO FACE À PESSOA/FAMÍLIA COM ALTERAÇÕES NO
AUTO-CUIDADO DEVIDO A AVC
O conceito de doente como parceiro é o centro dos cuidados no paradigma da
Enfermagem de Reabilitação. A pessoa é vista como um todo, capaz de pensar, agir,
sentir, participar, tomar decisões sobre si mesmo, no seu processo de saúde/doença.
É neste sentido que enaltecemos o papel do Enfermeiro Especialista em
Enfermagem de Reabilitação como o profissional capaz de identificar, compreender e
potenciar a pessoa na satisfação das suas necessidades, caminhando com ela, no sentido
de promover a sua autonomia, descobrir o que faz sentido, o que dá sentido ao que
exprime sobre a forma de expectativas, desejos ou dificuldades, pois como refere
HESBEEN (2003)
42
“A finalidade da reabilitação inscreve-se na complexidade do ser humano e no que há de aleatório na vida de todas as pessoas. Esta finalidade só pode ser atingida através de um projecto de cuidados realista e de conjunto. Pressupõe que mudemos frequentemente o nosso modo de olhar as coisas a fim de melhorá-lo e ajustá-lo ás situações. Este olhar que ultrapassa aquilo que os olhos podem ver, demonstra o interesse real pela pessoa do outro.”
A grande incapacidade psicomotora que o AVC provoca na pessoa, leva a
dificuldades de adaptação a esta súbita mudança na sua vida favorecendo a procura de
cuidados de saúde. Neste sentido, é fundamental uma rápida intervenção dos serviços de
saúde e uma resposta eficiente dos profissionais inseridos neste contexto, onde se inclui
o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, desafiando-o ao
desenvolvimento de competências técnicas e científicas cada vez mais diferenciadas.
É de extrema importância que a reabilitação da pessoa vítima de AVC, se inicie
o mais precocemente possível, pois o grande objectivo da reabilitação é obter o grau
máximo de independência física e psicológica, devendo o doente desenvolver um nível
de independência funcional não só no hospital mas também na família e na comunidade.
Para a EUROPEAN STROKE ORGANIZATION (2008)
“O início precoce da reabilitação é uma característica fundamental dos cuidados prestados nas unidades de AVC mas existe uma falta de consenso quanto à definição de “início precoce” (…) Um estudo de reabilitação nas primeiras 24 horas, sugere que a terapia física imediata é bem tolerada sem se verificar um aumento de efeitos secundários.”
A intervenção da reabilitação permite minimizar os défices, melhorar a
funcionalidade e facilitar a integração sócio-familiar e profissional. (DGS, 2010)
O doente com hemiplegia/hemiparésia apresenta dificuldades para a realização
do auto-cuidado. As habilidades adquiridas para a sua realização vão promover a
independência. Este longo caminho requer uma adaptação gradual ás incapacidades e
uma reaprendizagem em várias actividades, ao mesmo tempo que permitem o
desenvolvimento da pessoa e enfatizam as capacidades para o auto-cuidado,
objectivando-se uma vida o mais autónoma possível. Os programas que promovem o
auto-cuidado na pessoa com hemiplegia/hemiparésia têm como objectivo um pleno
desenvolvimento físico. Ao activar o potencial do hemisfério cerebral não afectado, o
indivíduo utiliza esse lado, para ultrapassar os compromissos funcionais devido à
hemiplegia. (HOEMAN, 2000)
A intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação é de
extrema importância na reabilitação do doente com hemiplegia/hemiparésia. O processo
de recuperação tem início desde a sua admissão, passada a fase aguda, neste sentido
torna-se necessário fazer face a um longo e lento processo de aprendizagem, utilizando
43
ao máximo as capacidades que restam ou podem ser reaprendidas, fazendo um ajuste às
limitações do doente. O sucesso de um programa de reabilitação em pessoas com AVC
depende de um “crescimento” lento, repetitivo, persistente, com rotinas de exercícios
que devem respeitar a capacidade individual da pessoa.” (BRANCO, SANTOS, 2010)
O sucesso de todo o processo de reabilitação deve assim passar pela motivação e
envolvimento da pessoa com AVC e ainda por uma correcta avaliação. Nesta avaliação
o Enfermeiro de Reabilitação deve monitorizar pontos como, o estado de consciência, a
reacção pupilar, os pares cranianos, a amplitude de movimentos, a força muscular, a
coordenação de movimentos, a mobilidade, o tónus muscular, a sensibilidade superficial
e profunda, as capacidades motoras, assim como a presença de dor, concluindo-se o
grau de dependência que o doente apresenta para a realização do auto-cuidado, sendo
fundamental a intervenção do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação,
no sentido de o ajudar a realizar as actividades ao mais alto nível funcional,
demonstrando como e quando devem utilizar os dispositivos de compensação,
promovendo assim o auto-cuidado.
O caminho percorrido por estes doentes do pólo da dependência para o da
independência, é constantemente acompanhado pelo Enfermeiro que vigia todas as
alterações ocorridas, adaptando a necessidade de produtos de apoio a cada dia que
passa, de acordo com a evolução apresentada pelo doente, pois como é referido nas
competências do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação “ensina e
supervisa a utilização de produtos de apoio (…) tendo em vista a máxima capacidade
funcional da pessoa.” (REGULAMENTO nº 125/2011)
O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação deve planear, desde
o inicio, todos os seus cuidados como forma de minimizar, ou se possível, contrariar o
aparecimento do padrão espástico. A sua atitude passa pela adopção de posturas
inibitórias da espasticidade. (BRANCO, SANTOS, 2010)
O correcto posicionamento em padrão anti-espástico, as mobilizações, as
Independente (10) Vestir/despir Incapaz (0) Com ajuda(5) Independente (10) Tomar Banho Dependente (0) Independente(5) Subir e Descer escadas Incapaz(0) Com ajuda (5) Independente (10) Total
60
9
Plano de Cuidados de Reabilitação
Data Diagnostico de Enfermagem Intervenções Data Avaliação
9/11
� - Alteração da mobilidade relacionado com
AVC manifestado por:
Hemiparésia à direita:
Força Muscular: 4/5 Escápulo-Umeral
4/5 Úmero-Cubital
2/5 Rádio-Metacarpiana
2/5 Interfalângicas da mão
3/5 Coxo-femural
3/5 Fémur-Tibial
3/5 Tibio-tásica
3/5 Interfalangicas do pé
Desequilíbrio estático em pé
�Incentivo do doente para a
mobilidade;
�Execução de técnica de mobilização
passiva da articulação Rádio-
Metacarpiana e Interfalângicas da mão
�Instrução e treino de técnica de
mobilização activa das articulações com
grau de força muscular 3/5.
�Execução de técnica de mobilização
activa resistida das articulações com
grau de força muscular superior 3/5.
�Instrução/ Treino de actividades
terapêuticas como:
- Auto-mobilizações;
- Ponte;
- Rotação da anca
09/11
Mobiliza activamente o hemicorpo
direito quando é estimulado,
(excepto punho e dedos da mão
direita)
Mantém desequilíbrio estático e
em pé.
Participativo no programa de
reabilitação no início do turno mas
no final apresenta-se renitente aos
exercícios e não colabora
10
12/11
16/11
�Alteração da mobilidade relacionado com
AVC manifestado por:
Hemiparésia à direita:
Força Muscular: 4/5 Escápulo-Umeral
4/5 Úmero-Cubital
3/5 Rádio-Metacarpiana
3/5 Interfalângicas da mão
4/5 Coxo-femural
4/5 Fémur-Tibial
4/5 Tibio-tásica
4/5 Interfalangicas do pé
Desequilíbrio dinâmico em pé
�Alteração da mobilidade relacionado com
AVC manifestado por:
Hemiparésia à direita:
- Rotação do tronco;
- Facilitação Cruzada
�Incentivo do doente para a
mobilidade;
�Instrução e treino de técnica de
mobilização activa das articulações com
grau de força muscular 3/5.
�Execução de técnica de mobilização
activa resistida das articulações com
grau de força muscular superior 3/5.
� Ensino acerca do treino de marcha
(usando produtos de apoio - andarilho)
�Assistência na marcha
�Correcção postural
�Elogio dos progressos verificados
(reforço positivo)
Incentivo do doente para a mobilidade;
Execução de técnica de mobilização
activa resistida de todos os segmentos
12/11
16/11
Respondeu activamente às
mobilizações dos segmentos
articulares com força superior a 3/5
Executou as actividades
terapêuticas sem dificuldade
Iniciou treino de marcha com
apoio de andarilho acompanhado
pelo enfermeiro com sucesso,
percorreu cerca de 10 metros
Encontra-se mais motivado e
participativo no processo de
reabilitação.
11
Força Muscular: 4/5 Escápulo-Umeral
4/5 Úmero-Cubital
4/5 Rádio-Metacarpiana
4/5 Interfalângicas da mão
4/5 Coxo-femural
4/5 Fémur-Tibial
4/5 Tibio-tásica
4/5 Interfalangicas do pé
Desequilíbrio dinâmico em pé
articulares
Assistência na marcha com apoio de
andarilho
Correcção da postura corporal
Elogio aos progressos (reforço positivo)
17/11
18/11
Estimulado consegue deambular
no serviço com produto de apoio
(andarilho) percorrendo cerca de
50 metros. Necessita de ser
relembrado acerca da manutenção
de uma correcta postura corporal
Situação sobreponível ao dia
anterior
Deambula com apoio de andarilho
por períodos, apenas com
supervisão do enfermeiro. Mantêm
postura correcta na marcha.
Percorre cerca de 100m, com boa
tolerância e cerca de 2 a 3 vezes no
turno.
Encontra-se mais motivado e
participativo no processo de
reabilitação e muito satisfeito com
a sua evolução
12
9/11
15/11
� Dependência no auto-cuidado higiene
presente em grau elevado* relacionado com
hemiparésia à direita
* (A pessoa independentemente não completa
nenhuma actividade inerente ao auto-cuidado
higiene)
� Dependência no auto-cuidado higiene
presente em grau moderado** relacionado com
hemiparésia à direita
**(A pessoa inicia algumas actividades inerentes
ao auto-cuidado higiene, ou completa algumas
de forma independente)
Assistência no auto-cuidado de higiene;
Informação sobre o uso de equipamento
adaptativo, como cadeira higiénica,
barras de apoio, etc
Ensino sobre estratégias a utilizar,
incentivando o doente
Transmissão de reforço positivo para os
pequenos sucessos
Assistência no auto-cuidado de higiene;
Incentivo ao doente para realizar o
auto-cuidado de higiene;
Transmissão de reforço positivo para os
pequenos sucessos
9/11
12/11
15/11
18/11
Não realizou o auto-cuidado de
higiene, necessitando da ajuda total
do enfermeiro.
Foi ao duche em cadeira higiénica,
conseguindo manter-se de pé
apoiado nas barras de apoio.
Apenas conseguiu lavar a região
abdominal e perineal sentado.
Consegue manter-se de pé,
apoiando-se nas barras de apoio.
Lava a face, o pescoço, a região
anterior do tórax, região abdominal
e perineal sozinho.
Situação sobreponível ao dia 15/11
13
9/11
9/11
� Dependência no auto-cuidado vestuário
presente em grau moderado* relacionado com
hemiparésia à direita
*(a pessoa não inicia todas as actividades
inerentes ao auto-cuidado vestuário, ou não as
completa de forma independente)
� Dependência no auto-cuidado transferir-se
Ensino sobre estratégias a utilizar;
Treino e incentivo sobre ao auto-
cuidado vestuário,
Assistência no auto-cuidado vestuário;
Transmissão de reforço positivo para os
pequenos sucessos.
Ensino sobre estratégias a utilizar no
9/11
12/11
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Receptivo ao ensino efectuado
sobre auto-cuidado vestir/despir
Tem iniciativa para o fazer,
contudo necessita ainda de ajuda
para vestir quer a camisa quer as
calças e não consegue abotoar os
botões
Tem iniciativa para o fazer,
conseguindo puxar as calças ou a
camisa, no entanto ainda necessita
de ajuda do enfermeiro.
Situação sobreponível a 12/11.
Consegue vestir a camisa e abotoar
os botões, necessitando de ajuda
parcial para vestir as calças.
Necessitou de ajuda total para a
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presente em grau elevado* relacionado com a
hemiparésia á dta
*(a pessoa não inicia todas as actividades
inerentes ao auto-cuidado transferir-se, ou não as
completa de forma independente)
� Dependência no auto-cuidado transferir-se
presente em grau moderado relacionado com a
hemiparésia á dta
(inicia e completa actividades inerentes ao
transferir-se. No entanto requer orientação e/ou
incentivo á iniciativa)
� Dependência no auto-cuidado comer
presente em grau muito elevado* relacionado
auto cuidado transferir-se;
Treino e incentivo sobre o auto-cuidado
transferir-se;
Transferir o doente da cama para
cadeira e vice-versa.
Elogiar os progressos (reforço positivo)
Ensino sobre estratégias a utilizar no
auto cuidado transferir-se;
Treino e incentivo sobre o auto-cuidado
transferir-se
Assistência no auto-cuidado transferir-
se da cama para cadeira e vice-versa
Elogio aos progressos
Ensino sobre estratégias a utilizar no
auto cuidado comer;
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transferência. Pareceu
compreender o processo
Fez a transferência para cadeira
com ajuda parcial sem dificuldade
Fez transferência sozinho apenas
com supervisão
Doente não colaborante para os
ensinos, pois recusa alimentar-se
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com hemiparésia à direita
(não inicia nenhuma actividade de forma
independente inerente ao auto-cuidado comer)
�Alteração da eliminação relacionada com
AVC manifestado por incontinência de esfíncter
vesical (algaliado) e intestinal
- Incentivo ao doente para a realização
do auto-cuidado comer
- Treino para comer com a mão direita;
- Assistência no auto-cuidado comer
- Elogio aos progressos
Foi retirada algália no turno manhã;
Manutenção da campainha acessível;
Garantia do acesso ao urinol/WC em
tempo útil;
Incentivo a urinar em intervalos
regulares, 2/2 ou de 3/3 horas (ajustar
em função do ritmo de líquidos
ingeridos) de modo a manter a bexiga
relativamente vazia
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Mais participativo, necessitou que
lhe cortassem os alimentos e tende
a usar a mão esquerda para levar os
alimentos à boca
Situação sobreponível a 12/11
Necessita de ajuda para cortar os
alimentos e leva-os á boca, por
vezes com a mão direita.
Urinou espontaneamente na fralda
no turno da tarde
Urinou no urinol ás 9h e as 13 h
(tendo-lhe sido oferecido o urinol e
não solicitado por si)
Situação sobreponível a 12/11
Solicita ida ao WC para urinar.
Não se tem verificado perdas de
urina involuntárias
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�Alteração da comunicação relacionado com
AVC isquémico que se manifesta por:
� Discurso lentificado e pobre
� Disartria
� Assimetria facial (desvio da comissura
labial para a esquerda) acentuada
- Reduzir ao mínimo a quantidade de
líquidos ingerida após as 18 horas
- Elogio aos progressos do doente
Incentivo à execução de exercícios de
fortalecimento da musculatura facial:
(massagem facial/toque; beber por uma
palhinha; assobiar; “dar beijinhos para o
ar”; encher um balão).
Estimular o doente a falar devagar,
discursar usando palavras simples e
frases curtas;
Proporcionar um ambiente calmo e
silencioso ao redor da doente, onde ela
possa exercitar a voz com concentração;
Proporcionar tempo à doente para
responder às nossas perguntas, ao seu
ritmo, e não antecipar respostas;
Corrigir na articulação das palavras,
sempre que necessário; Usar técnicas de
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Pouco participativo na execução de
exercícios de fortalecimento da
musculatura facial. Verbaliza
palavras simples como “sim”, “está
bem”, “não quero”, após muito
incentivo.
Mais participativo na execução de
exercícios de fortalecimento da
musculatura facial. Verbaliza mais
palavras, não construindo ainda
frases após muita estimulação
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�Alteração da comunicação relacionado com
AVC isquémico que se manifesta por:
� Discurso lentificado e pobre
� Disartria
� Assimetria facial (desvio da comissura
labial para a esquerda) discreta
reorganização (terapia melódica e
rítmica). Enfatizar o som no final das
palavras e as palavras mais importantes
em cada frase.
Combinar comunicação verbal com
gestual.
Usar apenas palavras com sentido
óbvio.
Dar tempo ao doente para a resposta.
Elogiar sempre a doente pelo sucesso
obtido;
- Incentivo à execução de exercícios de
fortalecimento da musculatura facial:
(massagem facial; beber por uma
palhinha; assobiar; “dar beijinhos para o
ar”; encher um balão).
-Ensino a falar devagar usando palavras
simples e frases curtas;
-Proporcionar um ambiente calmo e
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Participativo nos exercícios de
fortalecimento facial, fazendo-os
por sua iniciativa.
Profere já uma frase, embora
necessite incentivo constante
Sem incentivo, deseja “Bom dia”,
conseguindo construir uma frase
de forma perceptível, embora
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�Processo social comprometido
silencioso ao redor do doente, onde ele
possa exercitar a voz com concentração;
- Proporcionar tempo ao doente para
responder às nossas perguntas, ao seu
ritmo, e não antecipar respostas;
- Corrigir na articulação das palavras,
sempre que necessário;
- Combinar comunicação verbal com
gestual.
- Dar tempo ao doente para a resposta.
- Identificação do cuidador informal;
- Identificação das barreiras
arquitectónicas no domicílio
- Informar a pessoa/ cuidador informar
sobre os recursos existentes na
comunidade;
- Fornecimento do guia “Cuidar da
pessoa idosa com acidente vascular
cerebral no domicílio “ (em uso no
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utilize discurso pobre
Filho é o cuidador informal. Muito
interessado no processo de
reabilitação do pai e no seu
regresso a casa.
Refere ter cama articulada com
colchão de pressão alternada e
cadeira de rodas que conseguiu
através de amigos.
Deslocou-se ao serviço social para
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Serviço);
- Planeamento dos ensinos ao Cuidador
Informal relativo ao controlo de
factores de risco assim como aos auto
cuidados em dependência
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obtenção do serviço de apoio
domiciliário (higiene/conforto) e
aquisição de produto de apoio
aconselhado (andarilho)
Cuidador refere ter iniciado obras
no domicílio com vista á adaptação
da situação do pai, nomeadamente
substituição de banheira por base
de duche e colocação de barras de
apoio quer na zona da base de
duche quer da sanita.
Serviço social garante serviço de
apoio domiciliário e produto de
apoio solicitado.
O filho, acompanhado pela mãe foi
alvo de ensino relativo: aos auto
cuidados: higiene; vestir/despir,
transferência de cama/cadeira,
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alimentação. Assim como
relativamente às estratégias a usar
para comunicar com o Sr,
eliminação vesical, ao incentivo e
apoio na marcha e à importância
do controlo de factores de risco.
Mostraram-se ambos muito
interessados e apreenderam sem
dificuldade o que lhes foi ensina
do.
65
ANEXO V POSTER
“ENFERMAGEM…ARTE DE CUIDAR. CUIDE DOS OUTROS…CUIDE DE SI
TAMBÉM…!
MECÂNICA CORPORAL
Conjunto de esforços coordenados dos sistemas
músculo-esquelético e nervoso para manter o equilíbrio,
a postura e o alinhamento corporal durante o levantar,
curvar, mover e realizar as actividades de vida diária(LAPA, 2007)
LMELT- L ESÕES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS LIGADAS AO TRABALHO
Conjunto de doenças inflamatórias e degenerativas do sistemalocomotor, resultantes da acção de factores de riscoprofissionais, como a repetitividade, a sobrecarga e/ou a posturaadoptada durante o trabalho.
REGIÕES MAIS AFECTADAS
Região Lombar Ombros
Região Cervical Joelhos
FACTORES DE RISCO
(PINHO e cols., 2001)
Somente 50% dos enfermeiros percepcionamos riscos de natureza ergonómica existentes noambiente de trabalho
PREVENÇÃO DAS LMELT
� Facilita os processos assistenciais
� Reduz o risco de traumatismo
� Facilita o desenvolvimento corporal
� Permite o uso mais eficiente de energia(LAPA, 2007)
• Equipamentos e mobiliário• Organização e execução do trabalho• Especialidades• Tempo e condições de serviço• Exigência da tarefa
• Manutenção de uma mesma postura por tempo prolongado
• Levante e mobilização de utentes e cargas
(MAGNANO et al, 2007)
Neuromusculares
Tendinosas
Nervosas
Hérnia Discal
Aumentar a percepção do
risco Adopção de
boas práticas
Vigilância da Saúde
Análise do trabalho
Avaliação do Risco
Informação e Formação
(DGS,2008)
Realizado por: Carla Patriarca; Isabel Cardoso, 1º CMER Escola Superior de Saúde de Santarém
INDIVIDUAIS:
(DGS, 2008)
Quebra da Produtividade Aumento do Absentismo
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ANEXO VI CRITÉRIOS PARA A FORMULAÇÃO DA QUESTÃO PICO
ANEXO VI – CRITÉRIOS PARA A FORMULAÇÃO DA QUESTÃO PICO
P Participantes Quem foi estudado? A pessoa em situação de AVC em contexto hospitalar
I Intervenções O que foi feito?
A intervenção do Enfermeiro de Especialista em Enfermagem de Reabilitação, no âmbito da Reeducação Funcional Motora
(C) Comparações Podem existir ou não?
O Outcomes Resultados/efeitos ou consequências
Promove o auto-cuidado
Palavras-Chave:
Rehabilitation Nursing; Self care; Stroke.
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ANEXO VII CRITÉRIOS PARA A INCLUSÃO/EXCLUSÃO DE ESTUDOS/ARTIGOS
ANEXO VII – CRITÉRIOS PARA A INCLUSÃO/EXCLUSÃO DE ESTUDOS/ARTIGOS
Critérios de
selecção Critérios de inclusão Critérios de Exclusão
Participantes Pessoas em situação de AVC e
internadas em contexto hospitalar
Crianças e adolescentes.
Pessoas com outro tipo de patologia
Pessoas com AVC em contexto
extra hospitalar
Intervenção
Estudos de abordagem quantitativa,
qualitativa, revisões sistemáticas
literatura e estudos de caso que
abordem a problemática da
Intervenção do Enfermeiro de
Reabilitação na pessoa em situação de
AVC
Todos os achados da pesquisa que
não apresentem metodologia
científica e não abordem a
reabilitação da pessoa em situação
de AVC e com data anterior a 2004
68
ANEXO VIII CRUZAMENTO DAS PALAVRAS-CHAVE
ANEXO VIII – CRUZAMENTO DAS PALAVRAS-CHAVE
CRUZAMENTO DAS PALAVRAS-CHAVE
NÚMERO DE ARTIGOS
ENCONTRADOS NA
PLATAFORMA
EBSCO: CINAHL
SEM FILTRO
CRONOLÓGICO
NÚMERO DE ARTIGOS
ENCONTRADOS NA
PLATAFORMA
EBSCO: CINAHL
COM FILTRO
CRONOLÓGICO
2004-2011
REHABILITATION NURSING AND SELF
CARE 460 Artigos 240 Artigos
REHABILITATION NURSING AND
STROKE 755 Artigos 432 Artigos
SELF CARE AND STROKE
3499 Artigos 2691 Artigos
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ANEXO IX PROCESSO DE PESQUISA E SELECÇÃO DE ARTIGOS
ANEXO IX – PROCESSO DE PESQUISA E SELECÇÃO DE ARTIGOS
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ANEXO X ANÁLISE DO ARTIGO “WHAT DOES REHABILITATION AND NURSING CARE
IMPLIES FOR PATIENTS WITH STROKE?”
ANEXO X– ANÁLISE DO ARTIGO “WHAT DOES REHABILITATION AND
NURSING CARE IMPLIES FOR PATIENTS WITH STROKE?”
Estudo What does rehabilitation and nursing care implies for patients with stroke? Maria Engman, Leg. sjuksk., Fil. Mag. i Omvårdnad, Medicinskt ansvarig sjuksköterska – Solveig M Lundgren, Leg. sjuksk.,Filosofie Doktor, Universitetslektor 2009
Participantes Pacientes com o diagnóstico de AVC internados em dois departamentos de reabilitação num hospital do Oeste da Suécia.
Intervenções Estudo qualitativo com entrevistas semi-estruturadas que decorreu da Primavera de 2005 a Outono de 2006, num total de onze entrevistas (sete mulheres e quatro homens) cuja idade variou entre 63 e os 88 anos. A idade média foi de 80 anos.
Resultados Os pacientes associaram a reabilitação ao exercício físico, visto como uma actividade desenvolvida em conjunto com o fisioterapeuta e a terapeuta ocupacional. As actividades realizadas na enfermaria nomeadamente lavar-se, vestir-se, movimentar-se são importantes para recuperar a capacidade e aumentar a qualidade de vida destes doentes com AVC mas não foi visto pelos doentes como cuidados de reabilitação. Descrevem os Enfermeiros como maravilhosos, mas sentiram que os mesmos não estavam envolvidos na formação e na reabilitação. Este estudo mostra que os Enfermeiros promovem e facilitam a recuperação do doente através de actividades para o auto-cuidado mas os doentes vêm estas acções de forma vaga e não especificas relacionadas com as funções de reabilitação do Enfermeiro. Os Enfermeiros não planeavam nem discutiam com o doente o plano de cuidados relativo ao processo de reabilitação. Os doentes queriam mais atenção por parte dos Enfermeiros, através de apoio e ensino e onde fosse explicado a finalidade da reabilitação. Assim o Enfermeiro deve educar e ensinar, de modo a satisfazer as necessidades de auto-cuidado dos doentes, para que estes percebam o valor da sua própria reabilitação, e reconheçam a sua capacidade para o auto-cuidado, permitindo que estes se tornem mais autónomos e independentes. A reabilitação deve ser baseada numa comunicação mais clara e na cooperação aberta entre Enfermeiro e paciente em que é primordial a participação activa do doente.
Nº de Artigo
50 Nível de Evidência – V Tipo de Estudo – Qualitativo
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ANEXO XI ANÁLISE DO ARTIGO “TASK-ORIENTED TRAINING IN REHABILITATION
AFTER STROKE: SYSTEMATIC REVIEW”
ANEXO XI – ANÁLISE DO ARTIGO “TASK-ORIENTED TRAINING IN REHABILITATION AFTER STROKE: SYSTEMATIC REVIEW”
Estudo Task-oriented training in rehabilitation after stroke: systematic review Marijke Rensink, Marieke Schuurmans, Eline Lindeman & Thora Hafsteinsdottir Accepted for publication 20 November 2008
Participantes Relatório de uma auditoria realizada para fornecer uma visão geral sobre a evidência na literatura relativo à formação orientado para a tarefa em doentes com AVC e a sua relevância para a prática de Enfermagem
Intervenções Revisão sistemática da literatura através de uma gama de base de dados incluindo Medline, Cinahl, com artigos publicados em Inglês entre Janeiro de 1996 e Setembro de 2007, num total de 42 trabalhos
Resultados Enfermagem de reabilitação centra-se em cuidar de pessoas com deficiência ou doença crónica para atingir a capacidade funcional máxima, manter a sua saúde óptima a adaptar-se a um estilo de vida alterado. Foram identificadas seis funções para o papel do enfermeiro na reabilitação: avaliação, coordenação, comunicação, integração de terapia, apoio emocional e assistência técnica e física. Um autor acrescenta ainda a contribuição de estar sempre presente durante todo o dia. Existe uma conexão positiva entre melhoria da aptidão física e desempenho funcional. O treino da condição física deve ser considerado um aspecto muito importante na reabilitação do doente com AVC, pois aumenta a resistência, melhorando o estado funcional. A reabilitação orientada para a tarefa nos doentes com AVC é eficaz e relevante para a prática de Enfermagem. A melhoria das incapacidades é fundamental para o movimento funcional. Os Enfermeiros podem e devem desempenhar um papel importante, criando oportunidades para a prática de tarefas funcionais adaptado às necessidades de cada doente e em colaboração com a restante equipa interdisciplinar. A utilização activa de formação orientado para as tarefas nos doentes com AVC levam a melhorias nos resultados funcionais e globais melhorando a sua qualidade de vida
Nº de Artigo
59 Nível de Evidência – V Tipo de Estudo – Revisão da literatura
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ANEXO XII ANÁLISE DO ARTIGO “THE NATURE OF NURSING CARE AND
REHABILITATION OF FEMALE STROKE SURVIVORS: THE PERSPECTIVE OF
HOSPITAL NURSES”
ANEXO XII – ANÁLISE DO ARTIGO “THE NATURE OF NURSING CARE AND REHABILITATION OF FEMALE STROKE SURVIVORS: THE PERSPECTIVE OF HOSPITAL NURSES”
Estudo The nature of nursing care and rehabilitation of female stroke survivors:the perspective of hospital nurses Kari Kvigne; Marit Kirkevold; Eva Gjengedal 2004
Participantes Catorze Enfermeiras na prestação de cuidados para os 25 Pacientes incluídos no estudo de duas unidades médicas gerais e uma unidade de reabilitação em três hospitais da Noruega
Intervenções Estudo fenomenológico que investigou as experiências de sobreviventes de AVC do sexo feminino durante um ano e seis meses, a partir de uma perspectiva feminista.
Resultados As Enfermeiras deste estudo descreveram o foco da sua atenção em dois aspectos: ajudar o paciente a recuperar e manter as funções do corpo e a gerir aspectos práticos da vida quotidiana. Quanto ao primeiro diz respeito ás primeiras horas e dias seguintes após a ocorrência do AVC, em que é prioritário preservar a vida, o que implica uma vigilância permanente de toda a situação, ao mesmo tempo que se torna também importante nesta fase prevenir complicações, sendo fundamental os posicionamentos regulares e os exercícios de amplitude de movimentos. Após a estabilização do quadro clínico o foco de atenção foi direccionado para recuperar as habilidades funcionais, em que as enfermeiras utilizavam exercícios quando o paciente não conseguia mobilizar os seus membros de forma independente. A promoção de capacidades para gerir os aspectos práticos da vida quotidiana relaciona-se com o ajudar o paciente a viver de forma mais independente possível quando regressar a casa. Neste sentido, as intervenções de Enfermagem são de ajudar a recuperar ao máximo a sua capacidade para realizar as suas tarefas práticas da vida diária. Logo que os pacientes tolerem, começa o ensino sobre as formas de realizar os auto-cuidados, como higiene, comer, vestir-se, transferir-se, exigindo assim um planeamento rigoroso. Durante todo o processo de reabilitação as Enfermeiras sublinham a importância de motivar os pacientes. Apesar de se reconhecer e falar sobre a importância de individualizar os cuidados, com base nas suas necessidades e preferências, o programa de reabilitação e as intervenções foram concebidas a partir dos profissionais de saúde, pois de acordo com as enfermeiras a maioria dos pacientes referiam que os profissionais sabiam o que era melhor para eles. As Enfermeiras neste estudo concentraram a sua actuação na parte física e funcional do corpo, para ajudar o paciente a recuperar as funções normais e desenvolver competências e habilidades necessárias para realizaras tarefas práticas diárias, gerir o auto-cuidado e assim obter a independência. Quanto ao facto das pacientes serem mulheres as Enfermeiras deram pouca atenção a esse aspecto, referindo que um paciente é um paciente, focando a sua atenção na reabilitação.
Nº de Artigo 103
Nível de Evidência – V Tipo de Estudo: Fenomenológico
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ANEXO XIII WHAT DOES REHABILITATION AND NURSING CARE IMPLIES FOR
PATIENTS WITH STROKE?
74
. Nursing Science
ANEXO XIV TASK-ORIENTED TRAINING IN REHABILITATION AFTER STROKE:
SYSTEMATIC REVIEW
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ANEXO XV THE NATURE OF NURSING CARE AND REHABILITATION OF FEMALE
STROKE SURVIVORS: THE PERSPECTIVE OF HOSPITAL NURSES