Page 1
2014.10.09.
1
A gyógyszerészi gondozás
lehetőségei a GIT
megbetegedéseiben
Dr. Ágh Tamás
Gyógyszerészi Gondozás 2014-2015-es tanév I. félév
A gyógyszerészi gondozás feltételei
• Legyen népbetegség szintű gyakoriság
• Ne haladjon meg kompetencia határokat
• Eredményessége mérhető legyen
• Ne legyenek párhuzamosságok
Page 2
2014.10.09.
2
Gyógyszerészi gondozás - adherencia
• Mindennapi életben elért terápia hatékonysága
– klinikai vizsgálatokban tapasztalt hatásosság
Leggyakoribb GIT kórképek
• GERD, gyomor- és nyombélfekély
• Máj - és epebetegségek
• Gyulladásos bélbetegségek
Page 3
2014.10.09.
3
GERD, gyomor- és nyombélfekélyÉletmód ajánlások
• A nagy étkezések kerülése• Evés után 2 óráig ne feküdjön le• Édességek, fűszeres-, zsíros ételek, szénsavas
italok kerülése• Korai vacsora• Magas párna• Dohányzás, alkohol kerülése• Laza ruházat viselése, öv kerülése• Hajolgatás kerülése• Magas BMI esetén testsúlycsökkentés, fogyókúra
GERD, gyomor- és nyombélfekélyAntacidák
• Bázikus sók (nártrium-bikarbonát, Ca-karbonát, Mg-és Al-hidroxid)– Pro:
• jó akut panaszcsökkentés• olcsó
– Contra: • Időleges hatékonyság (1-2 óra)• Rebound effektus• Mellékhatás (Na-bikarb.: elektrolit terhelés, met. alkalózis, Ca-sók:
tej-alkáli syndr., Mg-Al-sók: közepes és súlyos veseelégtelenségben ne!, Mg-só hashajtó, Al-só obstipáns)
• PPI effektusát csökkenti
– Étkezés után 1 órával kell bevenni
Page 4
2014.10.09.
4
GERD, gyomor- és nyombélfekélySzekréciógátlók
• H2-R blokkolók (ranitdin, famotidin)• Jól tolerálják, kevés mellékhatás (hasmenés, bőrkiütés,
izomfájdalom, hypergastrinaemia)
• Vény nélkül is kapható
• Gyomor-, nyombélfekély 4-8 hét alatt gyógyul (75%)
• NSAID mellé gyomorvédelem
• Panasz: ranitidin 2x150mg, famotidin 2x20mg (v. E:1x)
• Fenntartókezelés: napi dózis fele este
GERD, gyomor- és nyombélfekélySzekréciógátlók
• PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol)
• Jól tolerálhatóak (hányinger, hányás, bőrkiütés, fejfájás, pneumonia)
• Vényköteles
• Nyombélfekély: 4 hét, gyomorfekély: 6-8 hét
• NSAID mellé gyomorvédelem
• Napi dózis: lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40mg, rabeprazol20 mg, esomeprazol 20-40 mg
• Step-down kezelés: emelt dózis PPI, alap dózis PPI, fél dózis PPI, alap dózis H2-blokkoló
• Clopidogrel: omeprazol NE! Pantoprazol javasolható
• Biszfoszfonátok hatása csökken!
Page 5
2014.10.09.
5
Peptikus fekély és GERDBevonószerek
• Sucralfat• Obstipatio (Al-tartalma miatt), cave veseelégtelenség (Al)
• Aktiválódásához savas pH kell, nem adható párhuzamosan antaciddal, H2-R blokkolóval, PPI-val
• Bizmut-vegyületek• Bactericid hatás: H. pylori
• Fogat elszínezhetik, veseelégtelenségben: encephalopathiaveszélye
• Nyálkahártya bevonókat étkezés előtt 30-60 perccel kell bevenni
Terhesség – gyomorégés, reflux
• Életmódváltás
• Antacidák
• H2 receptor gáltók
• PPI
– elsősorban omeprazol, akár még az első trimeszterben is
Page 6
2014.10.09.
6
Epebetegségek
• Étkezéshez kapcsolódó kellemetlenségtől az akut hasig terjedő panasz spektrum
• Aki egyszer epebeteg volt, az mindig epebeteg marad
• Diétás megfontolások a tüneteknek megfelelően alakíthatók (mindenki más ételt tolerál)
Epebetegségek
• Cholagogumok, choleretikumok– Aromás és illó anyagok (Cholagol, Rowachol)(VN)
– Simaizomgörcsoldó kombináció(Neo-bilagit: papaverin+homatropin+dehidrocholsav)(VN)
– Gyógyteák, Fono VII: Species cholagoga, choleretica (VN)
• Epekőoldásra– Ursodesoxicholsav (Ursofalk): antacidával együtt
nem szedhető
Page 7
2014.10.09.
7
Epebetegségek
• Simaizom görcsoldók:
• Pinaverin (Dicetel)
• Drotaverin (No-spa)(VN)
• Papaverin
• Hyosciamin-butirát (Buscopan)(VN)
Májelégtelenség
• Májvédelem– Gyógyszerelés• Hepatotoxikus szerek kerülése
– Dózisfüggő: paracetamol, vas, szalicilát, tetracyclin
– Nem dózisfüggő: antituberkulotikumok, phenylbutazon, antiepileptikumok
• Májban metabolizálódó szerek dóziskorrekciója
– Antioxidánsok, gyökfogók(Silegon, Legalon)
Page 8
2014.10.09.
8
IBD: colitis ulcerosa, Crohn
• Tünetek:– Hasmenés > 4 hét
– > 2 székletürítés/nap
– Folyékony/pépes széklet
– Véres széklet
– Hasi fájdalom
– Fogyás
IBD: colitis ulcerosa, Crohn
• Crohn betegség:– Tünetek: hasi fájdalom, anorexia, hányás
– Lokalizáció: a bélrendszer bármely szakaszán
– Diagnózis: szövettan (minden bélfalréteg érintett)
• Colitis ulcerosa:– Tünetek: hasmenés, véres széklet
– Lokalizáció: colon, rectum
– Diagnózis: szövettan (mucosa-submucosa)
Page 9
2014.10.09.
9
IBD: Crohn betegség
• Kezelés célja: remisszió indukálása, remisszió fenntartása• Gyógyszerek:
– Akut szakban: prednisolon (+PPI, +K)– Rosszul felszabaduló,jó lokális hatású szteroidok (budesonid) – 5-aminoszalicilsav-készítmények
• Vékonybél érintettség – Eudragit bevonatú Salofalk, Xalazin (pH függő)• Vastagbél érintettség – salazopyrin (mesalazin)• Több bélszakasz érintettsége – cellulóz bevonatú Pentasa (egyenletes
felszabadulsá)
– Szteroid dependens immunmodulánsok: citotoxikus szerek (azathioprin)
– TNF-α-ellenes szerek (infliximab)
IBD: colitis ulcerosa
• Kezelés célja: remisszió indukálása, remisszió fenntartása
• Gyógyszerek:
– Súlyos esetben: szteroid + 5-aminoszalicilsav
– Szteroid dependens esetek – immunszupresszívszerek: azathioprin, cyclosporin A
+ Folsav, prebiotikumok, vas-vitamin pótlás
Page 10
2014.10.09.
10
Leggyakoribb emésztőrendszeri tünetek
• Gyomorégés, savhiány
• Étvágytalanság
• Hányingre-hányás
• Hasmenés
• Székrekedés
• Hasi diszkomfort
Étvágytalanság
• Az étvágytalanság TÜNET– Tisztázandó hogy a beteg mit ért rajta: (nyelési
zavar-korai teltségérzés-ételundor-jó étvágy melletti fogyás-depresszió-stb.)
– Húsundor – daganat?
• Ajánlható: fűszeresebb étkezés,multi-vitamin,Fono VII-ből Gutta stomachica vagy carminativa,Tinct.amara
Page 11
2014.10.09.
11
Digestivumok,achlorhydria
• Savpótlás– Acidum hydrochloricum dil. 10%• 20-40 csepp 2dl vízben + szívószálat tanácsolunk
• Sav+pepszin pótlása– Sol. pepsini• (1-2 hetes eltarthatóság)
– Betacid (betain-HCl + pepszin) • por formában kapható(VN)
Digestivumok,emésztőenizm-pótlás
• Pancreas, duodenum por -lipáz, amiláz,proteáz-(Dipankrin, Mezym, Kreon,Pankreoflat, stb)
– Nehéz ételek fogyasztását követően
– Krónikus pancreatitisben
– Epehólyag eltávolítás után
Page 12
2014.10.09.
12
Hányinger-hányás
• Tünet! (hátterében leginkább akut infectio, de mérgezés, akut hasi katasztrófa, terhesség, gyógyszermellékhatás, stb. is állhat)
• Állapotfüggő a gyógyszeres kezelés módja (per os adás inkább preventíven, vagy fenntartó adagolásra)
Hányinger-hányás
• Phenothiazinok (H1-R blokkoló)
– Promethazin (Pipolphen)
– Thiethylperazin (Torecan) » extrapiramidális mellékhatás
– Dimenhydrinát (Daedalon)» Kinetosis (tenger v. utazási betegség) ellen jó, de sajnos
szedatív
Page 13
2014.10.09.
13
Hányinger-hányás
• D2-antagonisták– Metoclopramid (Cerucal)– Domperidon (Motilium)
• B6 vitamin
• HT5-antagonisták– Ondansetron (Zofran, Antivom, Emetron)• Kemoterépia és PONV (post operativ nausea-vomitus)
esetén
Hasmenés
• Tünet!• Akut esetek nagy része diétahiba, banális infekció• Krónikus esetek: pl. laktóz intolerancia, coeliakia• Gyógyszerek is okozhatják (pl. metformin)• Csecsemők, kisgyermekek, idősek, idült betegek
esetében önmagában is komoly következményű lehet!
• Legfontosabb a folyadék- (és elektrolit)pótlás! (a ”minek igyak, úgyis azonnal kijön belőlem, úgy átfolyik rajtam” hamis koncepciója nagyon elterjedt!)
Page 14
2014.10.09.
14
Hasmenés
• Rehidrálás:
– Rehidrációs oldat
• 20 g glukóz
• 3,5 g NaCl
• 2,9 g Na-citrát
• 1,5 g KCl
• 1000 ml víz
– Normolyt por (V)
Hasmenés
• Adsorbensek
– Aktív szén(4-5tabl./alk.)
– Diosmectit-agyagásvány (Smecta)
• Adstringensek
– Acid. tannic. (Bolus adstringens)
– Bismuthum subgallicum, subsalicylicum (Bolusadstringens)
Page 15
2014.10.09.
15
Hasmenés
• Obstipánsok
– Opioidok
• Diphenoxylate (Reasec)
• Loperamid (Imodium, lopedium, Enterobene)
Székrekedés
• A székelési szokások egyéni variációkat mutatnak
• Ezen felül befolyásolja– Életmód, étrend, életkor
– Betegségek, gyógyszerek
• A krónikus székrekedés időskorban a gyengülő hasprés és az inaktivitás miatt gyakori
• Vastagbéldaganat (székrekedés – hasmenés –székrekedés)
Page 16
2014.10.09.
16
Székrekedés
• Székletrendezés !!!
– Napi 2l folyadék (víz) fogyasztás
– Napi rostbevitel 30-40g élelmi rostnak megfelelő mennyiségben, azaz napi 3x1 marék zöldség, gyümölcs vagy zabkorpa
– Rendszeres testmozgás
– Székelési ingert ne halogassa
– Napi rendszeresség kialakítása
Székrekedés
• Osmotikus elven hatók
– Mg- és Na-foszfát ill. szulfát
• Gyógyvizek(Hunyadi, Ferenc József, Mira)
• Sók (Fono VII. Natrium sulfuricum, Károly-só)
– Laktulóz (Duphalac, Levolac)
– Sorbitol, mannitol– Mindegyik esetében ügyelni kell a folyadék-elektrolit
egyensúlyra!
Page 17
2014.10.09.
17
Székrekedés
• Széklet lágyítók (skybalák esetén)
– Paraffinum aromaticum
– Docusat+solbitol
Székrekedés
• Bélfal izgatók– Antrakinon-glikozidok(senna tartalmú: Species
laxans, depurans, Bolus laxans, Tisasen stb.)
– Nátrium-pikoszulfát (Guttalax)
– Phenolphtalein
– Bisacodyl (Stadalax)
– Ricinus olaj (inkább csak egyszeri alkalmazásra, mert purgatív)
– Glicerines végbélkúp (székelési ingert okoz)
Page 18
2014.10.09.
18
IBS, dyspepsia, faltulencia
• Tüneti terápia, pszichés követés, gondozás
• Étkezési szokások
• Simeticon (Espumisan)
• Simeticon+alverin (Meteospasmyl)
Esetismertetés
Gyomorégés
Page 19
2014.10.09.
19
Esetismertetés
???
Esetismertetés
• Epegörcs
Page 20
2014.10.09.
20
Esetismertetés
• Hasmenés
Esetismertetés
• Székrekedés
Page 21
2014.10.09.
21
Köszönöm a figyelmet!
• Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium Irányelvei (http://www.iranyelvek.hu/)
• Gyires K. Az emésztőrendszer gyógyszertana. In: Gyires K., Fürst Zs. (szerk.) A farmakológia alapjai. Medicina, Budapest, 2011: 605-641