A Diabetes Mellitus 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGIA MEDICA ESCUELA PROFESIONAL DE LABORATORIO Y ANATOMIA PATOLOGICA ASIGNATURA BIOQUIMICA II código 4E0055

DIABETES MELLITUS

Lic. DORIS ORTIZ BRAVO

DIABETES MELLITUS Asociación Americana de Diabetes

(ADA)• Define como un grupo de enfermedades

metabólicas resultantes de defectos en la secreción o acción de la insulina o ambos.

• Señala además que una hiperglicemia crónica de la diabetes ,asociada con daño a largo plazo ,disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente los ojos ,riñones, nervios y vasos sanguíneos.

DIABETES MELLITUS Organización Mundial de la Salud

(OMS)• Es una enfermedad crónica ,causada por

deficiencia congénita y/o adquirida en la producción de insulina por el páncreas .

• La deficiencia determina un incremento de la glucosa en sangre que provoca a su vez

daños en diferentes sistemas corporales, especialmente nervios y vasos sanguíneos .

DIABETES MELLITUSASOCIACION LATINOAMERICANA

DE DIABETES (ALAD)• La refiere como un desorden metabólico de

múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

DIABETES MELLITUS

• La diabetes es una enfermedad metabólica multisistémica , que involucra no sólo el desorden de carbohidratos sino también de lípidos y proteínas que a largo plazo compromete a órganos de abundante y fina vascularización.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS A NIVEL MUNDIAL

• Hoy en día hay 366 millones de personas con diabetes .

• Otros 288 millones de bajo riesgo identificable de desarrollarla.

De no hacerse nada para el 2030 esta cifra se calcula que aumentara hasta alcanzar los 552 millones de personas con diabetes y otros 398 millones de personas de alto

riesgo.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DM EN EL PERÚ

JUVENTUD ACTÚA

PREVENCIONES PARA LA DIABETES MELLITUS:

a.- PREVENCION PRIMARIA:

Deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas, la participación también debe ser de la comunidad y autoridades sanitarias.

Las medidas poblacionales de prevención deben ser efectivas y de largo plazo .

PREVENCION PARA LA DMb.- PREVENCION SECUNDARIA :• Prevenir la aparición de las complicaciones

agudas y crónicas.• Retardar la progresión de la enfermedad.c.- PREVENCION TERCIARIA :• Detener o retardar la progresión de las

complicaciones crónicas de la enfermedad.

• Evitar la discapacidad .• Impedir la mortalidad temprana.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

CONTEMPLA CUATRO GRUPOS :• Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) • Otros tipos específicos de diabetes • Diabetes Gestacional (DMG)

Diabetes mellitus tipo 1

• hay una destrucción de las células B del páncreas, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina.

• Sus manifestaciones clínicas empiezan en edades muy precoces.

• Su detección permite subdividir en : a.- Autoinmuno b.-Idiopática

DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero también existe una deficiencia en la producción de insulina. ambos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucosa.

• Corresponde a un 90 % de la población adulta, su frecuencia está aumentada en niños y adolescentes obesos.

• Defectos genéticos en la función de las células B.• Defectos genéticos en la acción de la insulina.• Enfermedades del páncreas exócrino como

la (fibrosis quística)• Aquella inducida por drogas o químicos ( tto. de HIV o luego de un transplante)

OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

• Se define como una alteración del metabolismo de los HC.

• Se aplica independientemente de si se quiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo .

• y no excluye la alteración metabólica haya estado presente antes de la gestación.

ETAPAS DE LA DIABETES MELLITUS

• La etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo:

Normoglucemia : nivel de glicemia normal pero los procesos fisiopatológicos que

conducen a la DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos .

ETAPAS DE LA DIABETES MELLITUS

• Híperglucemia.- cuando los niveles de glucemia superan el limite normal y se subdivide en :

a.-Regulación alterada de glucosab.-Diabetes propiamente dicha a su vez se subdivide :• DM no insulinorrequiriente (NIR)• DM insulinorrequiriente para lograr control

metabólico. (IRC)• DM insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS)

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

a)Complicaciones Agudasb)Complicaciones Crónicas

a) COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS DE LA DIABETES MELLITUS

A.- HIPOGLICEMIA : RN prematuros 25 mg/dl RN a termino 35 mg/dl adultos 45 mg /dl Por mala administración del uso de insulina. Puede indicar el comienzo de una falla renal . Riesgos en las personas con DM : 1. Retrasar u omitir una comida 2. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido alimentos

3. Beber alcohol en exceso 4. Equivocarse la dosis del hipoglicemiante.

.

a) COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS DE LA DIABETES MELLITUS

B.-Hiperglicemia severa:Cetoacidosis diabética (CAD) Estado de hiperosmolaridad hiperglucémico

No cetósico (EHHNC) Ambas comparten características comunes y su manejo es muy similar.

b.-COMPLICACIONES CRONICAS DE LAS DIABETES MELLITUS

Complicaciones oftalmológicas :

La OMS define como etapas clínicas terminales la presencia de compromiso significativo de la agudeza visual, hemorrogía vítrea, desprendimiento de retina

Entre 20 y 80 % las padecen a lo largo de la evolución .

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM

Complicaciones renales: Un 20-40 % de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropatía clínica y de estos un 20% llega a IRT al cabo de 20 años.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM

Complicaciones neurológicas:

Su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad , el mal control metabólico hace más tarde su

diagnóstico.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DM Píe diabético: Se produce como

consecuencia de uno o más componentes:- Neuropatía periférica- Enfermedades vascular periférica.- Infecciones- Trauma

ULCERACIONES

AMPUTACIONES

Complicaciones Crónicas de la DM

• Hipertensión arterial: • PAS es l40 mmhg• PAD es 90 mmhg• Compromete hasta el

50% de las DM• La coexistencia de HTA y

DM multiplica de manera exponencial el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionados con la macro y microangiopatía.

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS

• DISLIPIDEMIAS: Las personas con DM se

caracteriza por presentar: Triglicéridos….elevado HDL.c ………….bajo LDL.c .………... V .Ref. Predominio de partículas de

LDL.c pequeñas y densas que son consideras partículas aterogénicas.

Complicaciones crónicas de la DM Enfermedades coronarias: en las personas con DM suele ser

prematura las enfermedades coronarias adelantádose hasta 10 años.

Los factores de riesgo son:- Enf. cardiovasculares - Síndrome metabólico - Hipertensión arterial- Dislípidemia

Se debe tener un control estricto de la presión arterial ya que existe una evidencia de la asociación lineal entre ambas.

ENFERMEDADES VASCULARES:

MIEMBROS INFERIORES

DIABETES GESTACIONAL

ITG QUE SE INICIA O ES RECONOCIDA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL EMBARAZO.

HABITUALMENTE ES UNA ENFERMEDAD ASINTOMATICA.

DESPUES DEL PARTO SE REVIERTE A LA NORMALIDAD.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES GESTACIONAL?

OMS: LOS CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ITG o DM SE CONSIDERADA COMO DMG. SU VALOR PREDICTIVO ESTA EN RELACION CON LA

MORBIMORTALIDAD PERINATAL.

ADA : (CRITERIO DE O’SULLIVAN) SE BASAN EN UNA PRUEBA DE PESQUISAJE Y OTRA

CONFIRMATORIA CON CARGA ORAL (PTOG) SU VALOR PREDICTIVO ES VALIDO CON RELACIÓN AL

RIESGO POST PARTO DM EN LA MADRE. V.REF (PTOG con 100 gr. De glucosa anhidra) : AYUNAS : < = 105 mg/dl 1 hr : < = 190mg/dl 2 hr : < = 160 mg/dl 3 hr : < = 145 mg/dl

MANEJO NUTRICIONAL, EVALUACIÓN METABOLICA Y BIENESTAR FETAL.

CUANDO LA GESTANTE DIABETICA MANTIENE LAS SIGUIENTES CIFRAS:

- GLICEMIA 150 mg/dl≧ MORTALIDAD PERINATAL 24%

- GLICEMIA 100 mg/dl≦MORTALIDAD PERINATAL 3.6%

- GLICEMIA 90 mg/dl≦ NO MORTALIDAD PERINATAL + CONTROL

DIAGNOSTICO CONFIRMADO CON PTOG

PRECLAMPSIA.ABORTOSINFECCIONES.PARTO PREMATURO.HEMORRAGIA POST PARTO.CESAREAS.

COMPLICACIONES PARA LA GESTANTE

COMPLICACIONES PARA EL RN

MACROSOMIA. HIPOGLICEMIA NEONATAL.MALFORMACIONES CONGENITAS.SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD.HIPERBILIRRUBINEMIA.TAQUICARDIA.APNEA.

PROTOCOLOS PARA EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO POR EL LABORATORIO

DETERMINACION DE GLUCOSA

SE DEBE REALIZAR

PARA LA VALORIZACION Y DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD EN POBLACION DE RIESGO DE DM

CUALES SON LAS VENTAJAS DE CONTROL CLINICO Y METABOLICO DE LA DIABETES MELLITUS

EL CONTROL DE LA DM ELIMINA LOS SINTOMAS.

EVITA LAS COMPLICACIONES AGUDAS Y DISMINUYE LA INCIDENCIA Y PROGRESION DE LAS COMPLICACIONES CRONICA MICROVASCULARES.

EL CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Y LO DISLIPIDEMIA PREVIENE LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES.

A QUIENES SE LE DEBE PRACTICAR UNA PRUEBA DE GLUCOSA

1.- CADA TRES AÑOS A LAS PERSONAS

> de 45 AÑOS

A QUIENES SE LE DEBE PRACTICAR UNA PRUEBA DE GLUCOSA

2.-UNA VEZ AL AÑO A LAS PERSONAS QUE TENGAN UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

A QUIENES SE LE DEBE PRACTICAR UNA PRUEBA DE GLUCOSA

2.- UNA VEZ AL AÑO A LAS PERSONAS QUE TENGAN UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

¿ EN QUE CONSISTE LA PRUEBA DE GLUCOSA ?

REALIZAR LA PRUEBA DE LA GLICEMIA EN

AYUNAS.

ES EL EXAMEN MAS SENCILLO PARA VALORIZACION Y DIAGNOSTICO DE DIABETES E HIPOGLICEMIA.

SE RECOMIENDA COMO PRUEBA PARA PESQUISAR (SCREENING) .

PRUEBA DE GLUCOSA

(ENZIMATICA – ESPECTROFOTOMETRICA)

FUNDAMENTO DEL METODO:

D-GLUCOSA + O2 + H20 GOD AC. D-GLUCONICO+ H2O2

2H2O2 +4 AF+4HIDROXIBENZOATO POD QUINONIMINA+ H2O

SUERO O PLASMA, DIVERSOS LIQUIDOS BIOLOGICOS (LCR, LS, LP, ORINA).

LOS ANTICOAGULANTES NO INTERFIEREN CON LOS RESULTADOS.

MUESTRAS Y ANTICOAGULANTES

FASE PRE ANALITICA Materiales para toma de muestra

REVISAR PETITORIO

TRATO AMABLE

IDENTIFICACION

TOMA DE MUESTRA

CENTRIFUGACION

REACTIVOS

LISTO PARA SER USADO, CONSERVARLOS ENTRE 2º - 8º C.

GOD (microbiana) …….> = 10 KU/l POD (rábano)………….> = 1KU/l 4 –AF…………………… 0,5 mmol/l FOSFATOS……………. 100mmol/l HIDROXIBENZOATO…. 12 mmol/l PH 7.0

STANDARD : GLUCOSA 100 mg / dl

¿ ?

¿QUÉ ES UN BLANCO REACTIVO ?

desechar ( DO es superior a 0.160) ¿QUÉ ES UN STANDARD ?

¿QUÉ ES UN STANDATROL ?

FASE ANALITICA PROCEDIMIENTO 1 - ATEMPERAR EL REACTIVO

2 - PIPETEAR EN TUBOS DE ENSAYO

BLANCO STANDARD

MUESTRAPROBLEMA

STANDARD

10 ul

MUESTRAPROBLEMA

____ ____ 10 ul

REACTIVO 1.0 ml 1.0 ml 1.0 ml

PROCEDIMIEMTO (continua)

3 – MEZCLAR BIEN E INCUBAR LOS TUBOS POR 10 MINUTOS A Tº AMBIENTE 5 MINUTOS A 37º

4 - LECTURA A 505 nm ( 490 – 510 )

CALCULOS A. MUESTRA X 100 = mg/dL GLUCOSA

A. ST

FACTOR = 100 A ST

LINEALIDAD : LA REACCIÓN ES LINEAL HASTA 500 mg/dl

FASE ANALITICA

EQUIPO AUTOMATIZADO

EQUIPO AUTOMATIZADO

VALORES REFERENCIALES

SUERO O PLASMA ADULTOS : 74 – 106 mg/dl NIÑOS : 60 – 100 mg/dl NEONATOS : 1 DÍA 40 - 60mg/dl

> de 1 día 50 - 80 mg/dl LCR NIÑOS : 60 - 80 mg/dl ADULTOS : 40 - 70 mg/dl

SIGNIFICADO CLINICO

LA PATOLOGÍA MÁS COMÚN RELACIONADA CON

LOS HIDRATOS DE CARBONO ES LA DIABETES MELLITUS.

EL DX. PRECOZ Y EL CONTROL DE LOS PACIENTES

DIABÉTICOS .

ES EVITAR LA CETOACIDOSIS Y LAS COMPLICACIONES RESULTANTES DE LA HIPERGLICEMIA.

HIPOGLICEMIA.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA DM

1.-SÍNTOMAS DE DIABETES MÁS UNA GLICEMIA

CASUAL : > = 200 mg/dl

2.-GLICEMIA EN AYUNAS : > = de 126 mg/dl

ASINTOMÁTICA : TENER UN RESULTADO ADICIONAL DE GLUCOSA = > A LA CIFRA DEL NUMERAL 1 Y 2 Y CONSIDERACIONES DE LOS FACTORES DE RIESGO.

GLICEMIA CAPILAR

ANALIZADOR DE GLUCOSA

TIRAS REACTIVAS Tiras de medición

multicelda

Controles clínicos Nivel bajo Nivel normal Nivel alto

GLUCOMETRO Calibración automática Memoria

MÉTODO DE MEDICIÓN AMPEROMÉTRICO O ELECTROQUÍMICO

TIPO DE MUESTRA SANGRE TOTAL

SE NECESITA UNA CANTIDAD MÍNIMA DE SANGRE 1 a 3 UL

ABSORCIÓN DE LA MUESTRA POR CAPILARIDAD.

CONTROLES DE CALIDAD . RESULTADO EN SEGUNDOS.

CALIBRACIÓN AUTOMÁTICA

GLUCOSA POST PRANDIAL

GLUCOSA POSTPRANDIAL

Prueba de la comida hidrocarbonada ESTA PRUEBA SE EMPIEZA POR DETERMINAR EL

AZUCAR DE LA SANGRE EN AYUNAS.

SEGUIDAMENTE, EL ENFERMO TOMA UNA COMIDA QUE CONTENGA APROX. 100 - 150 gr. DE

CARBOHIDRATOS.

CARBOHIDRATOS PARA LA PRUEBA DE GLUCOSA POSTPRANDIAL

100 A 150 GRAMOS DE CARBOHIDRATOS:

UN VASO DE LECHE

UN PLÁTANO

DOS REBANADAS DE PAN CON MANTEQUILLA

UNA PORCIÓN DE TORTA

GLUCOSA POSTPRANDIAL

DOS HORAS MAS TARDE SE TOMA LA SEGUNDA MUESTRA.

Y SE DETERMINA POR SEGUNDA VEZ LA CONCENTRACION DE GLUCOSA.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LA GLUCOSA

POSTPRANDIAL DOS HORAS DESPUES SE DETERMINA

POR SEGUNDA VEZ LA GLUCOSA.

RESULTADOS:

< 140 mg/ dl = PTOG

> 160 mg/dl = METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS DEFECTUOSO

PRUEBA DE TOLERANCIA

ORAL DE GLUCOSA

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL DE GLUCOSA (PTOG)

ES UN METODO DE LABORATORIO PARA VERIFICAR LA FORMA QUE EL CUERPO METABOLIZA O DESCOMPONE EL AZUCAR DE LA SANGRE

OBJETIVOS

CUANDO SE SOSPECHA LA PRESENCIA DE LA ENFERMEDAD A PESAR DE TENER UN RESULTADO NORMAL DE GLUCOSA EN AYUNAS.

ES DIAGNOSTICO O PARA EXCLUIR LA DIABETES.

SE UTILIZA PARA EVALUAR A LAS MUJERES EMBARAZADAS.

¿EN QUE CONSISTE LA PTOG?

REALIZAR LA MEDICION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS.

MEDICION DE LA GLUCEMIA DESPUES DE UNA CARGA ORAL:

ADULTOS : 75 gr DE GLUCOSA NIÑOS : 1.75 gr DE GLUCOSA (ADA - OMS)

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR SOBRE LAS PTOG Y OTRAS SIMILARES

EJERCICIO DESNUTRICION EDAD DISFUNCIONES ENDOCRINAS ABSORCION DE LA GLUCOSA LA INANICION Y EL AYUNO FARMACOS

CONDICIONES PARA REALIZAR UNA PTOG

AYUNO DE 8 a 14 HORAS EVITAR RESTRICCIONES EN LA DIETA. ANOREXIA. REPOSO DURANTE LA PRUEBA NO FUMAR. EVITAR CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD FISICA NO ESTAR ENFERMO. NO SE DEBE PRACTICAR EN PACIENTES CON

(VIH)

LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA PARA LA GLUCOSA

LA PRUEBA SOLO EXPRESA EL TOTAL DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO SIN REVELAR DE UN MODO PRECISO DONDE OCURRE LA ANORMALIDAD.

TAMPOCO NOS INFORMA LA PROPIEDAD DE ALMACENAR RESERVAS DE GLUCOGENO, O DE LA CAPACIDAD DE LOS TEJIDOS PARA UTILIZAR LA GLUCOSA.

UMBRAL RENAL PARA LA GLUCOSA

INDIVIDUOS NORMALES EN AYUNAS, 150 a 180 mg/dl DE GLUCOSA.

EL HALLAZGO DE AZUCAR EN ORINA NOS INDICA GLUCOSURIA RENAL.

EN LA DIABETES CRONICA EL UMBRAL PUEDE SER TAN ALTO QUE LA GLUCOSA NO SEA APARENTE EN LA ORINA HASTA QUE LA AZUCAR EN SANGRE SOBRE PASE LOS 200 mg/dl.

DIFERENCIA ENTRE LAS CIFRAS DE GLUCOSA EN SANGRE CAPILAR Y VENOSA

LA SANGRE CAPILAR ( SE CONSIDERA EQUIVALENTE A LA SANGRE ARTERIAL)

ESTA GRADIENTE VARIA EN EL MISMO SUJETO.

DESPUES DEL PICO DE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA PUEDEN ENCONTRARSE EN UN SUJETO NORMAL DIFERENCIAS HASTA DE 50 A 70 mg/dl.

DIFERENCIA ENTRE SANGRE TOTAL Y SUERO O PLASMA

LOS VALORES EN SANGRE TOTAL SON ALREDEDOR DE UN 15% INFERIORES A LOS DE SUERO O PLASMA.DEBIDO AL MENOR CONTENIDO DE AGUA POR UNIDAD DE VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS.

CUALES SON LOS RIESGOS PARA LA PERSONA

MULTIPLES PUNCIONES PARA EXTRAER LAS MUESTRAS DE SANGRE.

DESMAYO O SENSACION DE MAREO. HEMATOMA. INFECCION. VOMITOS. COMA DIABETICO.

PTOG : SE TOMA LA PRIMERA MUESTRA BASAL

PREPARACION DE LA SOLUCION GLUCOSADA PARA LA PTOG

(ADA)(OMS) FAJANS Y CON 250 – 300 ml DE AGUA HERVIDA TIBIA.

GLUCOSA ANHIDRA 75 Gramos DISOLVER

2 A 3 LIMONES

PTOG

INGERIR LA CARGA DE GLUCOSA DURANTE UN PERIODO DE 5 MINUTOS.

PTOG DESPUES DE TERMINAR DE BEBER LA SOLUCION

GLUCOSA, A PARTIR DE ESTE MOMENTO SE CONTROLA EL TIEMPO.

2DA MUESTRA = 30 MINUTOS 3RA MUESTRA = 60 MINUTOS 4TA MUESTRA = 90 MINUTOS 5TA MUESTRA = 120 MINUTOS 6TA MUESTRA = 180 MINUTOS

280

260

240

220

200

180

160

60

140

80

100

120

Diabetes grave

normal

Diabetes leve

GLUCOSA

EN

SANGRE

mg/dl

0 30 60 90 120 TIEMPO EN MINUTOS

PTOG DE DOSIS UNICA CON OBSERVACION DE 2 HORAS

350

325

300

275

250

225

200

175

150

125

100

75

180Umbral

Renal

0 90 60 30 120 180

Diabetes grave

normal

Diabetes leve

CURVA DE GLICEMIA OBTENIDA CON EL PTOG – 3 HORAS

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS

DE LA REGULACION DE LA GLUCOSA INCLUYENDO D.M.

DIAGNOSTICO AYUNAS mg / dl

2 HORAS POST CARGAmg / dl

NORMAL <110 <140

GLICEMIA DE AYUNO ALTERADO (GAA)

110 - 125 NO APLICA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (ITG)

NO APLICA 140 - 199

DIABETES MELLITUS ≥ 126 ≥ 200

G R A C I A S