522 결핵성 심막염으로 항결핵약을 복용하던 중 발생한 혈구 탐식증후군 1예 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 내과학교실 노진희, 강지영, 이보희, 김윤지, 이정은, 민진수, 강민규, 김경희, 윤형규, 송정섭 A Case of Tuberculosis-associated Hemophagocytic Syndrome during Antituberculosis Medication for Tuberculous Pericarditis Jin Hee No, M.D., Ji Young Kang, M.D., Bo Hee Lee, M.D., Yun Ji Kim, M.D., Jung Eun Lee, M.D., Jin Soo Min, M.D., Min Kyu Kang, M.D., Kyung Hee Kim, M.D., Hyoung Kyu Yoon, M.D., Jeong Sup Song, M.D. Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea A 63-year old woman was admitted to our hospital for an evaluation of thrombocytopenia. She had been diagnosed with tuberculous pericarditis three months earlier in a local clinic and treated with anti-tuberculosis medication. Two months later, thrombocytopenia developed. The medication was subsequently stopped because it was suspected that the anti-tuberculosis medication, particularly rifampin, might have caused the severe platelet reduction. However, the thrombocytopenia was more aggravated. A bone marrow biopsy was performed, which showed moderate amounts of histiocytes with active hemophagocytosis. This finding strongly suggested that the critical thrombocytopenia had been caused by hemophagocytic syndrome, not by the side effects of the anti-tuberculosis medication. Furthermore, the development of hemophagocytosis might have been due to an uncontrolled tuberculosis infection and its associated aberrant immunity. Therefore, she was started with both standard anti-tuberculosis medication and chemotherapy using etoposide plus steroid. One month after the initiation of treatment, the thrombocytopenia had gradually improved and she was discharged in a tolerable condition. At the third month of the follow-up, her platelet level and ferritin, the activity marker of hemophagocytic syndrome, was within the normal range. (Tuberc Respir Dis 2008;65:522-526) Key Words: Hemophagocytic syndrome, Tuberculosis pericarditis, Antituberculosis medication Address for correspondence: Jeong Sup Song, M.D. Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, 62, Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Phone: 82-2-3779-1102, Fax: 82-2-786-1518 E-mail: [email protected]Received: Sep. 21, 2008 Accepted: Oct. 30, 2008 서 론 Hemophagocytic syndrome (HPS)은 1939년 Scott와 Robb-Smith 1 에 의해 최초로 제안된 질환으로 고열, 임파 선비대, 간비종대, 혈구 감소증 등의 주 증상과 함께 골수 의 혈구 탐구 증식 소견이 진단에 필수적이다. 이 질환은 상염색체 열성으로 유전되는 원발성 혹은 가족성 혈구 탐 식성 조직구 증식증과 다른 원인에 의한 이차성 혈구 탐식 성 조직구 증식증으로 분류된다. 이차성의 원인으로 Epstein-Barr Virus 등의 바이러스 2 , 세균 3 , 결핵 4,5 , 악성종 양(주로 T 세포 림프종), 자가면역질환(류마티스 관절염, 전신성 홍반성 루프스), 면역억제치료, phenytoin 등의 약 물, 고영양주입, BCG 접종, Chediac-Higashi 증후군 등이 알려져 있다. 이 중에서 결핵에 의한 HPS는 드물어 저자 가 조사한 바에 따르면 국내에서는 최근까지 4예 6-9 의 증 례만이 보고되었고, 대부분이 면역 저하 상황에서 결핵 진단과 함께 발병한 경우였다. 이와 달리, 저자들은 결핵 성 심막염으로 진단된 환자에서 2개월간 항결핵제를 복용 하던 중 혈구 탐식성 조직구 증식증이 진단된, 매우 희귀 한 경험을 하였기에 문헌 고찰과 함께 증례를 보고하는 바이다. 증 례 환 자: 서○○, 63세, 여자 주 소: 혈소판 감소증
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결핵성 심막염으로 항결핵약을 복용하던 중 발생한 혈구 탐식증후군 1예가톨릭대학교 의과대학 성모병원 내과학교실
노진희, 강지영, 이보희, 김윤지, 이정은, 민진수, 강민규, 김경희, 윤형규, 송정섭
A Case of Tuberculosis-associated Hemophagocytic Syndrome during Antituberculosis Medication for Tuberculous PericarditisJin Hee No, M.D., Ji Young Kang, M.D., Bo Hee Lee, M.D., Yun Ji Kim, M.D., Jung Eun Lee, M.D., Jin Soo Min, M.D., Min Kyu Kang, M.D., Kyung Hee Kim, M.D., Hyoung Kyu Yoon, M.D., Jeong Sup Song, M.D.Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
A 63-year old woman was admitted to our hospital for an evaluation of thrombocytopenia. She had been diagnosed with tuberculous pericarditis three months earlier in a local clinic and treated with anti-tuberculosis medication. Two months later, thrombocytopenia developed. The medication was subsequently stopped because it was suspected that the anti-tuberculosis medication, particularly rifampin, might have caused the severe platelet reduction. However, the thrombocytopenia was more aggravated. A bone marrow biopsy was performed, which showed moderate amounts of histiocytes with active hemophagocytosis. This finding strongly suggested that the critical thrombocytopenia had been caused by hemophagocytic syndrome, not by the side effects of the anti-tuberculosis medication. Furthermore, the development of hemophagocytosis might have been due to an uncontrolled tuberculosis infection and its associated aberrant immunity. Therefore, she was started with both standard anti-tuberculosis medication and chemotherapy using etoposide plus steroid. One month after the initiation of treatment, the thrombocytopenia had gradually improved and she was discharged in a tolerable condition. At the third month of the follow-up, her platelet level and ferritin, the activity marker of hemophagocytic syndrome, was within the normal range. (Tuberc Respir Dis 2008;65:522-526)
Address for correspondence: Jeong Sup Song, M.D.Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, 62, Yeouido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea Phone: 82-2-3779-1102, Fax: 82-2-786-1518E-mail: [email protected]
Received: Sep. 21, 2008Accepted: Oct. 30, 2008
서 론
Hemophagocytic syndrome (HPS)은 1939년 Scott와
Robb-Smith1에 의해 최초로 제안된 질환으로 고열, 임파
선비대, 간비종대, 혈구 감소증 등의 주 증상과 함께 골수
의 혈구 탐구 증식 소견이 진단에 필수적이다. 이 질환은
상염색체 열성으로 유전되는 원발성 혹은 가족성 혈구 탐
식성 조직구 증식증과 다른 원인에 의한 이차성 혈구 탐식
성 조직구 증식증으로 분류된다. 이차성의 원인으로
Epstein-Barr Virus 등의 바이러스2, 세균
3, 결핵
4,5, 악성종
양(주로 T 세포 림프종), 자가면역질환(류마티스 관절염,
전신성 홍반성 루프스), 면역억제치료, phenytoin 등의 약
물, 고영양주입, BCG 접종, Chediac-Higashi 증후군 등이
알려져 있다. 이 중에서 결핵에 의한 HPS는 드물어 저자
가 조사한 바에 따르면 국내에서는 최근까지 4예6-9의 증
례만이 보고되었고, 대부분이 면역 저하 상황에서 결핵
진단과 함께 발병한 경우였다. 이와 달리, 저자들은 결핵
성 심막염으로 진단된 환자에서 2개월간 항결핵제를 복용
하던 중 혈구 탐식성 조직구 증식증이 진단된, 매우 희귀
한 경험을 하였기에 문헌 고찰과 함께 증례를 보고하는
바이다.
증 례
환 자: 서○○, 63세, 여자
주 소: 혈소판 감소증
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 65. No. 6, Dec. 2008
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Figure 1. Chest X-ray shows mild cardiomegaly.
Figure 2. Echocardiogram shows focal calcification of thepericardium, which was possibly caused by tuberculouspericarditis.
현병력: 내원 3개월 전 기침과 근육통으로 타 병원 방문
하였다. 일반 혈액 검사에서 백혈구 8,300/mm3, 혈색소
10.2 g/dL, 혈소판은 210×109/L, LDH 550 IU/L였고 흉부
방사선 촬영에서 심비대 소견 보여 시행한 심초음파에서
심막 삼출 소견이 있어 심막액 천자 검사를 하였다. 심막
액의 항산화 염색, 결핵 중합 효소 연쇄반응 및 배양 검사
는 모두 음성이었으나, 림프구 80%의 여출액으로 ADA도
72 U/L로 상승되어 결핵성 심막염이 강력히 의심되어 표
준 항결핵약제 및 스테로이드 치료를 시작하였다. 결핵
치료 2개월째부터 열이 발생하였으나 상기도 감염 증상
등의 발열을 일으킬 만한 다른 감염 증상은 보이지 않았
고, 동시에 혈소판 감소증이 발생하여 원인 감별을 위해
시행한 혈액 배양 검사, Epstein-Barr virus (EBV)와 cyto-
megalovirus (CMV) 항체 검사 또한 이상 소견 발견되지
않았다. 따라서 약제 부작용의 가능성을 고려하여 항결핵
제와 스테로이드를 2주간 모두 중단하였으나 혈소판 감소
증이 지속적으로 악화되어, 이에 대한 검사 및 치료 위해
본원으로 전원되었다.
과거력 및 사회력, 가족력: 특이 소견 없었다.
이학적 소견: 환자는 급성 병색 소견을 보였다. 혈압은
140/80 mmHg, 맥박 103회/분, 호흡수 20회/분이었으며,
체온은 37oC이었다. 환자의 피부 및 두경부 이학적 검사
에서 이상은 없었다. 흉부 청진 시 호흡음과 심음은 정상
이었고 기타 부위의 진찰상 특이 소견은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 3,890/mm3 (호
중구 74.5%), 혈색소 9.0 g/dL, 혈소판은 20×109/L, 적혈
구 침강속도는 120 mm/h, CRP 23.94 mg/L, LDH 337
IU/L였고, 간 기능과 신장 기능 검사는 정상이었다. 혈액
응고 기능 지표인 PT와 aPTT도 정상 범위였다. 타 병원에
서 시행한 혈액검사에서 혈청 ferritin은 656.4 ng/ml, fi-
brinogen 489 mg/dL, triglyceride 63 mg/dL였다. B형 간
염 바이러스 표면 항원과 표면 항체, C형 간염 바이러스
항체는 음성이었으며 본원에서의 Epstein-Barr virus
(EBV)와 cytomegalovirus (CMV)에 대한 항체도 음성이
었다. 이 외 투베르쿨린 반응 검사, 항산화 객담 검사, 객
담의 그람 염색 및 배양 검사, 혈액 배양 검사 모두 특이소
견 없었다.
방사선 검사 소견: 흉부 방사선에서 경도의 심 비대증
이외에 특이소견은 없었다(Figure 1).
심 초음파 소견: 좌심실 수축력은 정상 범위였으며 교
착성 심막염(constrictive pericarditis) 소견은 없었으나 국
소적인 심막 석회화가 관찰되었다(Figure 2).
골수검사 소견: 골수 흡인 검사에서 세포 충실도는 20%
로 감소되어 있었으나, 비전형적인 세포는 관찰되지 않았
다. 특징적으로, 조직구의 증가와 혈구 탐식소견이 관찰
되었다(Figure 3). 결핵에 합당한 건락 육아종 조직 소견
은 보이지 않았고, 결핵 중합 효소 연쇄반응, 항산균 염색
검사는 모두 음성이었다.
치료 및 경과: 환자는 내원 초 간헐적인 고열과 혈소판
감소증 이외 출혈 등의 다른 임상 증상은 없었다. 총 3주
간 지속적으로 항결핵제를 중단하고, 예방적 혈소판 수혈
을 시행하며 보존적 치료를 하였으나 혈소판 수치가 호전
JH No et al: Hemophagocytic syndrome during antitubuerculous medication for tuberculous pericarditis
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Figure 4. Platelet count was minimally improved, even though antituberculous medication and high dose steroid(1 mg/kg) were started at the time when the patient was diagnosed with tuberculosis-associated hemophagocytic syndrome (4th hospital day). After substituting steroid tochemotherapy which consisted of etoposide and steroid on the 14th hospital day, platelet count was increasedand serum ferritin level was decreased within the normalrange.
Figure 3. Bone marrow aspirate reveals histiocytes show-ing active hemophagocytosis (H&E stain, ×1,000).