Borang Permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran
Sebahagian Akaun Peserta
Pelan Takaful Berkelompok
A. Butir-butir Kontrak Induk
Nombor Kontrak Induk
Nama Penuh Pemegang Kontrak Induk
:
:
B. Butir-butir Peserta Utama
No. Sijil Peserta Utama
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan Baru Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :
No. Telefon Rumah Pejabat : Bimbit :
Alamat Surat-menyurat
Alamat Emel
:
:
:
:
:
:
E.
Sila buat pembayaran kepada Peserta Utama/Pekerja
Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk
Nota: Pembayaran kepada tanggungan adalah melalui dua saluran di
atas sahaja.
Sila nyatakan butiran akaun bank anda untuk pembayaran balik
sumbangan atau tuntutan. Sila pastikan akaun bank andaaktif dan
dimiliki oleh Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta
Utama/Pekerja.
Nama Pemegang Akaun
Nama Bank
No. Akaun Semasa/Simpanan
Nota: Sekiranya maklumat tidak sah atau tidak tepat dan
pembayaran telah dikreditkan berdasarkan maklumat ini, Etiqa
Takaful akandibebaskan dan dilepaskan sepenuhnya daripada liabiliti
selanjutnya berkenaan dengan pembayaran tersebut.
Saluran Pembayaran (Sila tandakan di petak yang berkenaan)
:
:
:
Peserta Utama TanggunganPermohonan
Penamatan/Pembatalan/Penyerahan untuk Permohonan Pengeluaran
Sebahagian Akaun Peserta untuk Peserta Utama Tanggungan
C. Butir-butir Tanggungan (jika berkaitan)
Nama Penuh
No. Kad Pengenalan Baru Kad Pengenalan Lama/Lain-lain :
:
:
D. Sebab Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran
Sebahagian
Sila tandakandi petak yangberkenaan
Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta
Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara
Malaysia)Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof,
59000 Kuala Lumpur.T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E
[email protected] www.etiqa.com.my
Etiqa Oneline 1300 13 8888
F. Pengakuan Peserta Utama dan Pemegang Kontrak Induk
Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa segala maklumat yang
diberikan adalah benar di dalam pengetahuan saya/kami. Saya/Kami
juga memahami butir-butir kandungan yang telah dipersetujui di
dalam kontrak induk dan borang permohonan ini.
Tandatangan Peserta Utama Tarikh :
Tandatangan dan Cop Pemegang Kontrak Induk Tarikh :
F. Terma-terma dan Syarat-syarat
Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian
1.
2.
3.
4.
Sebarang permohonan Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran
Sebahagian mesti dibuat melalui dan disahkan oleh Pemegang Kontrak
Induk.
Proses Penamatan/Pembatalan/Penyerahan/Pengeluaran Sebahagian
akan berdasarkan kepada tarikh permohonan seperti yang dinyatakan
di dalam borang permohonan ini.
Sebarang bayaran yang diterima selepas tarikh permohonan untuk
Penamatan/Pembatalan/Penyerahan akan dikembalikan sepenuhnya kepada
Majikan/Syarikat/Pemegang Kontrak Induk/Peserta Utama/Pekerja.
Untuk Pengeluaran Sebahagian daripada Akaun Pelaburan Peserta,
terma-terma dan syarat-syarat adalah seperti yang tertakluk di
dalam polisi induk.
Etiqa Takaful Berhad menghargai hak data peribadi anda dan
komited untuk mematuhi Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Sila
rujuk kepada Notis Privasi kami yang boleh didapati di
www.etiqa.com.my atau di cawangan-cawangan kami mengenai cara kami
memproses, melindungi dan mendedahkan data peribadi anda.
Salinan Kad Pengenalan Baru hendaklah disertakan sekiranya ia
tidak dikemukakan sebelum ini.
5.
6.
Etiqa Takaful Berhad (266243D) (Dilesenkan di bawah Akta
Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara
Malaysia)Tingkat 19, Tower C, Dataran Maybank, No. 1 Jalan Maarof,
59000 Kuala Lumpur.T +603 2297 3888 F +603 2297 3800 E
[email protected] www.etiqa.com.my
Etiqa Oneline 1300 13 8888