BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005). Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel. Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005). Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru. a. Saluran Pernapasan Bagian Atas Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari: 1) Hidung Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian dihangatkan serta dilembabkan. 2) Faring Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di Universitas Sumatera Utara
40
Embed
repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 44201 › Chapter II.pdf?sequence=8... BAB II KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep …Laring merupakan saluran pernapasan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB II
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi
1. Konsep dasar kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ ataupun sel (Iqbal, 2005).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar yang paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh oksigen berperan penting diproses metabolisme sel.
Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satu dampaknya adalah kematian. Berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk
menjamin agar kebutuhan dasar ini terpenuhi dengan baik. Untuk itu dalam konsep
ini perawat perlu memahaminya secara mendalam (Iqbal, 2005).
Sistem Tubuh yang Berperan dalam Kebutuhan Oksigenasi
Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri dari saluran
pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru.
a. Saluran Pernapasan Bagian Atas
Saluran pernapasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan, dan
melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernapasan ini terdiri dari:
1) Hidung
Hidung terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang
memuat kelenjar sebaseus dengan ditutupi bulu yang kasar dan
bermuara ke rongga hidung, dan rongga hidung yang dilapisi oleh
selaput lendir yang mengandung pembuluh darah. Proses oksigenasi di
awali dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh bulu
yang ada dalam vestibulum (bagian rongga hidung), kemudian
dihangatkan serta dilembabkan.
2) Faring
Faring merupakan pipa yang memiliki otot, memanjang dari dasar
tengkorak sampai esofagus yang terletak di belakang nasofaring (di
Universitas Sumatera Utara
belakang hidung), di belakang mulut (orofaring), dan di belakang laring
(laringo faring).
3) Laring (Tenggorokan)
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas
bagian dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran,
terdiri atas dua lamina yang bersambung di garis tengah.
4) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.
b. Saluran Pernapasan Bagian Bawah
Saluran pernapasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan. Saluran ini terdiri dari:
1) Trakea
Trakea atau disebut sebagai batang tenggorok, memiliki panjang kurang
lebih 9cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra
torakalis kelima. Trakea tersusun atas 16 sampai 20 lingkaran tidak
lengkap berupa cincin, dilapisi selaput lendir yang terdiri atas epitelium
bersilia yang dapat mengeluarkan debu atau benda asing.
2) Bronkus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih
pendek dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas,
tengah, dan bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian
kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
3) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan saluran percabangan setelah bronkus
c. Paru
Paru merupakan organ utama dalam sistem pernapasan. Paru terletak
dalam rongga torak setinggi tulang selangka sampai dengan diafragma. Paru
terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura parietalis dan pleura
viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan surfaktan.
Paru sebagai alat pernapasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu
paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung
beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian puncak
Universitas Sumatera Utara
disebut apeks. Paru memiliki jaringan yang bersifat elastis, berpori, serta
berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan karbondioksida.
(Alimul, 2006).
Proses Oksigenasi
Proses pemenuhan oksigenasi tubuh terdiri dari 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer
ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi
oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan
paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan torak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau
kembang kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom (terjadi rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga vasodilatasi dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat
terjadi); refleks batuk dan muntah; dan adanya peran mukus siliaris sebagai
barier atau penangkal benda asing yang mengandung interveron dan dapat
mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complience dan
recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang.
Kemampuan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu adanya surfaktan yang
terdapat pada lapisan alveoli yang berfungsi menurunkan tegangan permukaan
dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps serta
gangguan torak. Surfaktan diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan
disekresi saat kita menarik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan
mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience
baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.
Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat
mempengaruhi proses ventilasi, karena CO2 memiliki kemampuan merangsang
pusat pernapasan. Peningkatan CO2 dalam batas 60 mmHg dapat merangsang
pusat pernapasan dan bila pC02 kurang dari sama dengan 80 mmHg dapat
menyebabkan depresi pusat pernapasan
Universitas Sumatera Utara
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal
membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan),
perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli
masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih
tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara
difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan
afnitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat Hemoglobin-Hb).
3. Transportasi Gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke
jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi, O2
akan berikatan dengan Hb membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam
plasma (3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk
karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi
HCO3 yang berada dalam darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah
jantung (kardiak output), kondisi pembuluh darah, latihan (exercise),
perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta
eritrosit dan kadar Hb (Alimul, 2006).
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh
memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh dipengaruhi oleh bebrapa faktor, di antaranya:
1) Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan perasimpatis dari saraf otonomik dapat
mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstriksi, hal ini dapat
terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung
saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat
mengeluarkan narodrenalin yang berpengaruh pada bronkodilatasi dan
untuk parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang berpengaruh pada
Universitas Sumatera Utara
bronkhokontriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor
adrenergik dan reseptor kolinergik.
2) Hormon dan Obat
Semua hormon termasuk derivat catecholamine dapat melebarkan saluran
pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan
ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang
menghambat adrenergik tipe beta (khusunya beta-2), seperti obat yang
tergolong penyakat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas
(bronkhokontriksi).
3) Alergi pada Saluran Napas
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang
terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga,
kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila
terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran bagian atas;
bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran
pernapasan bagian bawah.
4) Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan
oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia
perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya
kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh
dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkembang seiring
bertambahnya usia.
5) Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti
faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu. Kondisi tersebut mempengaruhi
kemampuan adaptasi.
6) Perilaku
Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah
perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh,
obesitas dapat mempengaruhi peroses perkembangan paru, aktivitas dapat
mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat
menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain-lain.
(Alimul, 2006).
Universitas Sumatera Utara
7) Faktor Fisiologis
Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2
yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.
Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu
hamil, luka danlain-lain. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding
dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta
penyakit kronis sperti TB paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Masalah Kebutuhan Oksigenasi
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan oksigen dalam
tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen
dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit
(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya
kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya
perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan kensentrasi
oksigen (Alimul, 2006).
Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Kebutuhan Oksigen dapat dipenuhi dengan beberpa metode, antara lain:
a. Inhalasi Oksigen (pemberian oksigen)
Sistem aliran rendah (low flow oxygen system)
Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen dan masih
mampu bernapas sendiri dengan pola pernapasan yang normal. Sistem ini
diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Pemberian oksigen
diantaranya dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana,
sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’, dan sungkup muka dengan
kantong ‘nonrebreathing’.
Nasal Kanula/Binasal Kanula alatnya sederhana dapat memberikan
oksigen dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-
44%.
Sungkup muka sedehana aliran oksigen yang diberikan melalui alat
ini sekitar 5-8 liter/menit dengan konsentrasi 40-60%.
Universitas Sumatera Utara
Sungkup muka dengan kantong ‘rebreathing’ konsentrasi oksigen
yang diberikan lebih tinggi dari sungkup muka sederhana yaitu 60-80%
dengan aliran oksigen 8-12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka
rebreathing adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah.
Udara inspirasi sebagian tercampur denagn udara ekspirasi sehingga
konsentrasi karbondioksida lebih tinggi daripada sungkup sederhana.
Sungkup muka dengan ‘nonrebreathing’ memberikan konsentrasi
oksigen sampai 99% dengan aliran yang sama pada kantong rebreathing.
Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi
penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien dengan kadar
tekanan karbondioksida yang tinggi (Asmadi, 2008).
b. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari perkusi, vibrasi, dan postural drainage.
1) Perkusi disebut juga clapping adalah pukulan kuat, bukan berarti sekuat-
kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk
seperti mangkuk.
Tujuan: secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada
dinding bronchus.
2) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan
perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien.
Tujuan: digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara
ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering dilakukan
bergantian dengan perkusi.
3) Postural drainage merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan
sekresi dari berbagai segmen paru-paru dengan menggunakan pengaruh
gaya gravitasi. Waktu yang terbaik untuk melakukannya yaitu sekitar 1
jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam
hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien
berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien
menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
postural drainage antara lain:
a) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi.
b) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter.
Universitas Sumatera Utara
c) Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum
melakukan postural drainage.
d) Lakukanlah latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu
mengencerkan lendir.
c. Napas Dalam dan Batuk Efektif
1) Napas dalam yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari pernapasan
abdominal (diafragma) dan purse lips breathing.
2) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret.
d. Suctioning (pengisapan lendir)
Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang berlebihan
pada jalan napas. Suctioning dapat diterapkan pada oral, nasofaringeal,
tracheal, serta endotrakheal atau trakheal tube.
Tujuan : untuk membuat suatu jalan napas yang paten dengan menjaga
kebersihannya dari sekresi yang berlebihan (Asmadi, 2008).
2. Asuhan Keperawatan pada Masalah Kebutuhan Oksigenasi
a. Pengkajian
Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian tentang
masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup; adanya batuk; sputum;
nyeri; medikasi; dan adanya Faktor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
1) Masalah pada pernapasan (dulu dan sekarang)
2) Riwayat penyakit atau masalah pernapasan
a. Nyeri
b. Paparan lingkungan atau geografi
c. Batuk
d. Bunyi nafas mengi
e. Faktor resiko penyakit paru (misalnya perokok aktif atau pasif)
f. Frekuensi insfeksi pernapasan
g. Masalah penyakit paru masa lalu
h. Penggunaan obat
3) Adanya batuk dan penanganan
4) Kebiasaan merokok
5) Masalah pada fungsi sistem kardiovaskuler (kelemahan,dispnea)
Universitas Sumatera Utara
6) Faktor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
a. Riwayat hipertensi
b. Merokok
c. Usia paruh baya atau lanjut usia
d. Obesitas
e. Diet tinggi lemak
f. Peningkatan kolesterol
7) Riwayat penggunaan medikasi
8) Stressor yang dialami
9) Status atau kondisi kesehatan (Iqbal, 2005).
Pola batuk dan produksi sputum
Menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara
mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami
penyakit kanker juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit
pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana
pasien sedang makan, merokok, atau pada saat malam hari. Pengkajian
terhadap lingkungan tempat tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan
adanya kecendrungan mengakibatkan alergi). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur dengan
darah (Alimul, 2006).
Sakit Dada
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas,
intensitas, Faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila
pasien berubah posisi, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu
inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Alimul, 2006).
Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran klien, penampilan umum, postur tubuh,
kondisi kulit dan membrane mukosa, dada, pola napas, (frekuensi,
kedalaman pernapasan, durasi inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada
secara umum, adanya sianosis, deformitas dan jaringan parut pada dada.
Universitas Sumatera Utara
b. Palpasi
Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar diatas
dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-
tujuh” secara berulang. Perawat akan merasakan adanya getaran pada
telapak tangan nya. Normalnya fremitus taktil akan terasa pada individu
yang sehat dan akan meningkat pada kondisi kosolidasi. Selain itu,
palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperature kulit, pengembangan
dada, adanya nyeri tekan, titik impuls maksimum abnormalitas massa dan
kelenjar sirkulasi perifer, denyut nadi, serta pengisian kapiler.
c. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk
mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara didalam paru,. Perkusi
sendiri dilakukan dengan jari tengah (tangan non-dominan) pemeriksa
mendatar diatas dada pasien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk
dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung
perkusi. Pada penyakit tertentu adanya udara pada dada atau paru
menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi pekak
atau kempis terdengar apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi dilakukan langsung dengan menggunakan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas durasi, atau
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid atau akurat,
auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan
fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengar bunyi napas vasikuler,
bronchial, bronkovasikular, ronkhi, juga untuk mengetahui adanya
perubahan bunyi napas serta lokasi dan waktu terjadinya (Iqbal, 2005).
Pemeriksaan Diagnostik
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas
darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur pernapasan : sinar-x dada, bronkoskopi, scan paru.
Universitas Sumatera Utara
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
Dari hasil rongen radiologi disimpulkan bahwa ditemukannya massa di paru
sebelah kanan serta efusi pleura di paru sebelah kanan.
Universitas Sumatera Utara
XI. Terapi Obat-Obatan
Tabel 2.3 Terapi Obat-Obatan
Nama terapi/obat Dosis Fungsi Efek samping
NaCl 0.9% 20 tetes/ Menit
Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi
Ranitidine 1 ampul/12 jam
Tukak lambung dan usus 12 jari, hipersekresi patologik sehubungan dengan syndrome zollinger-Ellison
Diare, nyeri otot, pusing, timbul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin.
Ketorolac 1 ampul/ 12 jam
Untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut, sedang sampai berat, setelah prosedur bedah.
Iritasi, ulkus, perforasi atau pendarahan gastrointestinal dengan atau tanpa gejala sebelumnya dan harus diberikan dengan perawatan ketat pada pasien yang memiliki riwayat pada penyakit saluran gastrointestinal.
Coditam 3 x 1 hari Meredam nyeri hebat
Dapat menimbulkan toleransi/ketergantungan pada pemakaian jangka panjang,koma, pusing, gangguan penglihatan, depresi mental, sadasi, koma eutoria, koma distoria, lemah, agitasi, gugup, delirium, insomnia, mual muntah, hipotensi, konstipasi, reaksi hipersensitif.
Neurodex tablet 1 x 1 hari Memperbaiki kerusakan jaringan saraf.
Gejala kekurangan vitamin neuropatik, kelainan saraf, muntah-muntah selama 3 bulan, anemia, mudah lelah, usia lanjut.
Universitas Sumatera Utara
2. Analisa Data
Tabel 2.4. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : − Pasien mengatakan ada dahak di
tenggorokannya dan susah untuk dikeluarkan
DO : − Tumor paru − Bunyi mengi saat ekspirasi − Ronkhi di pulmo dextra superior − Batuk − Adanya sekret kental di jalan
napas. − RR: 24 x/ menit irreguler − Sesak napas
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Lapisan mukosa memproduksi sekret
lebih banyak
Obstruksi jalan napas
Ketidakefektifan Bersihan jalan napas
Ketidakefektifan Bersihan jalan
napas (oksigenasi)
2. DS: − Pasien mengeluh sesak dan nyeri
saat bernapas dan beraktivitas. DO: − Gelisah − Nilai GDA tidak normal.
pCO2 34.6mmHg pO2 112.8mmHg kelebihan basa (BE) -1.6mmol/L
− RR 24 x/menit ireguler − HR 84 x/menit − Perubahan frekuensi dan
terhadap perubahan posisi − Terasa seperti ditusuk-tusuk,
meningkat selama 2 hari belakangan
DO : − Pasien tampak meringis − Skala nyeri 5 − Berhati-hati pada area yang
sakit − HR: 84 x/menit
Kanker Paru
Adanya massa di paru
Penekanan rongga di paru
Penurunan ekspansi
paru
Pengembangan paru terbatas
Sesak napas dan nyeri
dada
Nyeri
(aman nyaman)
Universitas Sumatera Utara
3. Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
A. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (oksigenasi)
2. Gangguan pertukaran gas (oksigenasi)
3. Nyeri (aman nyaman)
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih d/d
ronkhi di pulmo dextra superior, mengi pada saat ekspirasi, sesak napas, adanya
secret di jalan napas,batuk,sekret sulit dikeluarkan.
2. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan sruktur
alveoli d/d gelisah, GDA tidak normal, kadar pCO2 menurun, banyak CO2 yang
terbuang sehingga konsentrasi ion H menurun, perubahan frekuensi dan
kedalaman napas, pernapasan cuping hidung (+).
3. Nyeri dada akut b/d Invasi kanker ke pleura dan rongga dada d/d meringis,
skala nyeri 5, perubahan frekuensi nadi, gelisah, berhati-hati pada area yang
sakit, tindakan melindungi area yang sakit.
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
Hari / Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04 juni 2014
1. Tujuan: − Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil: − Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas − Pernapasan tidak bising
Rencana Tindakan Rasional 1. Auskultasi bunyi napas dan adanya
sekret.
2. Bantu dengan instruksikan untuk
napas dalam dan batuk efektif dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.
3. Observasi jumlah dan karakter
sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.
4. Dorong masukan cairan per oral
(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
5. Gunakan oksigen
humidifikasi/nebulizer. Berikan cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
1. Pernapasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret atau obstruksi jalan napas
2. Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat
3. Peningkatan jumlah secret tak berwarna
(bercak darah)/berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang tebal, berdarah atau purulen diduga terjadi sebagai masalah skunder (misalnya dehidrasi, edema paru, pendarahan local atau infeksi) yang memerlukan perbaikan atau pengobatan
4. Hidrasi adekuat untuk mempertahankan
sekret hilang/ peningkatan pengeluaran. 5. Memberikan hidrasi maksimal membantu
penghilangan/pengenceran sekret untuk meningkatkan pengeluaran. Gangguan masukan oral memerlukan tambahan melalui IV untuk mempertahankan hidrasi.
Universitas Sumatera Utara
Hari / Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04 juni 2014
2. Tujuan: − Menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan
pertukaran gas efektif. Kriteria hasil: − Bebas gejala distress pernafasan. − Tidak bingung dan gelisah. − Tanda vital mendekati normal. − Nilai GDA normal.
Rencana Tindakan Rasional 1. Catat frekuensi, kedalaman dan
kemudahan pernapasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, napas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosis.
2. Pantau nilai AGDA 3. Ubah posisi dengan sering, letakkan
pasien dengan posisi fowler
4. Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.
1. Pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja napas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapasan misalnya pada lansia.
2. Mengetahui keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa.
3. Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.
4. Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen
dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.
5. Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk mengetahui dan mencegah komplikasi
6. Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar.
Universitas Sumatera Utara
Hari / Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
kamis, 04 Juni 2014
3. Tujuan: − Memperlihatkan pengendalian nyeri − Nyeri berkurang atau hilang Kriteria hasil: − Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang − Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif − Mengenali Faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional 1) Tanyakan pasien tentang nyeri.
Tentukan karakteristik, intensitas serta durasi nyeri.
2) Dorong pasien untuk menyatakan
perasaan tentang nyeri 3) Berikan tindakan kenyamanan,
misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
4) Dorong penggunaan teknik
relaksasi, misalnya visualisasi, bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat.
5) Berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang. 6) Bantu aktivitas perawatan diri,
pernapasan /latihan tangan.
7) Berikan analgesik sesuai indikasi.
1) Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker, yang dapat melibatkan saraf atau jaringan tulang. Penggunaan skala rentang membantu pasien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri.
2) Takut masalah akan meningkat tegangan
otot menurunkan ambang persepsi nyeri 3) Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian. 4) Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgesic.
5) Penurunan kelemahan dan penghematan
energi, meningkatkan kemampuan koping.
6) Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum pasien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri.
7) Membantu menurunkan rasa nyeri.
Universitas Sumatera Utara
5. Pelaksanaan Keperawatan
Tabel 2.6 Pelaksanaan Keperawatan
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal
No. Dx Implementasi keperawatan Evaluasi
(SOAP) Rabu, 04 juni 2013
1.
− Mengauskultasi bunyi napas.
− Mengobservasi adanya sekret.
− Mengobservasi jumlah dan karakter sekret.
− Memberikan pasien posisi
semi fowler dan mengajarkan batuk dan napas dalam efektif
− Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari − Mengukur tanda-tanda vital
TD: 120/80mmHg HR: 80x/i RR: 24x/i T: 36.8oC
S : − Pasien mengatakan sulit
bernapas. − Sesak, batuk dan ada dahak
di tenggorokan. O : − Bunyi napas ronkhi − Terdengar adanya sekret
saat batuk − Batuk efektif (-) − TD: 120/80mmHg − HR: 80x/i − RR: 24x/i − T: 36.8oC A : Masalah belum teratasi. − Batuk efektif (-) − Sekret (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi ventolin
A: Masalah teratasi sebagian − Sekret dapat dikeluarkan − Batuk dan napas efektif (+) P: Intervensi dilanjutkan − Memberikan terapi oksigen − Memasukkan cairan per oral
sebanyak 2500ml per hari
Universitas Sumatera Utara
3 − Menanyakan kepada pasien tentang nyeri.
− Mentukan karakteristik,
intensitas serta durasi nyeri. Skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang dengan durasi 10-15 menit
− Mendorong pasien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
− Memberikan tindakan
kenyamanan, misalnya sering ubah posisi, pijat punggung, sokongan bantal
− Memberikan lingkungan
yang nyaman dan tenang.
− Memberikan terapi injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam