A betegbiztonság A betegbiztonság javítására irányuló javítására irányuló törekvések a törekvések a Zala Megyei Kórházban Zala Megyei Kórházban „Ellátási hibák az egészségügyben” Országos Konferencia 2005. december 7. Dr. Kránitz Katalin Dr. Kránitz Katalin minőségirányítási igazgató minőségirányítási igazgató Zala Megyei Kórház - Zalaegerszeg Zala Megyei Kórház - Zalaegerszeg
32
Embed
A betegbiztonság javítására irányuló törekvések a Zala Megyei Kórházban
A betegbiztonság javítására irányuló törekvések a Zala Megyei Kórházban „Ellátási hibák az egészségügyben” Országos Konferencia 2005. december 7. Dr. Kránitz Katalin minőségirányítási igazgató Zala Megyei Kórház - Zalaegerszeg. Probléma felvetés Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem! - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A betegbiztonság javítására A betegbiztonság javítására irányuló törekvések a irányuló törekvések a
Zala Megyei KórházbanZala Megyei Kórházban„Ellátási hibák az egészségügyben”
Zala Megyei Kórház - ZalaegerszegZala Megyei Kórház - Zalaegerszeg
Probléma felvetésProbléma felvetés
Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem!Az egészségügyi ellátás veszélyes üzem!
* A betegellátás biztonsága nem éri el a * A betegellátás biztonsága nem éri el a kívánt színvonalat még a fejlett kívánt színvonalat még a fejlett országokban sem.országokban sem.
* A hibák 95-98 százaléka rendszerhiba.* A hibák 95-98 százaléka rendszerhiba.
* Magyarországon nincsenek a hibák * Magyarországon nincsenek a hibák feltárására irányuló széleskörű felmérések.feltárására irányuló széleskörű felmérések.
Összességében a betegellátási folyamat nem megfelelősége.
Mi lehet a megoldás?Mi lehet a megoldás?
Az ellátási hibák Az ellátási hibák megelőzése!megelőzése!
„„Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai felderíthetők és megoldhatók.”felderíthetők és megoldhatók.”
(J. Reason 1995.)(J. Reason 1995.)
Forrás: Safety in the operating theatre-part 2: Human error and organisational Forrás: Safety in the operating theatre-part 2: Human error and organisational failure. Qual. Saf. Health Care 2005. 14. pp. 56-61. failure. Qual. Saf. Health Care 2005. 14. pp. 56-61.
Az egészségügy minőségének és Az egészségügy minőségének és gazdaságosságának III. Kongresszusa.gazdaságosságának III. Kongresszusa.
Keith A. McIntyre, a Medical Protection Limited, London európai igazgatójának előadása.
„„Még a legjobb vezetői gárda által irányított Még a legjobb vezetői gárda által irányított egységekben is, ahol a lehető legjobb egységekben is, ahol a lehető legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb műszereket használják, minden évben számos műszereket használják, minden évben számos orvosi hiba és nem várt esemény következik be, orvosi hiba és nem várt esemény következik be, amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és így incidensekhez vezetnek.”így incidensekhez vezetnek.”
Megelőzési lehetőségekMegelőzési lehetőségek
Minőségbiztosítási rendszer működtetése.Minőségbiztosítási rendszer működtetése.
Panaszkezelési eljárás protokollja.Panaszkezelési eljárás protokollja.
Természetes emberi vonakodás legyőzése.Természetes emberi vonakodás legyőzése.
Minőség iránti elkötelezettség!Minőség iránti elkötelezettség!
MSZ EN ISO 9001:2001MSZ EN ISO 9001:2001
7.5.3. Azonosítás és nyomonkövethetőség7.5.3. Azonosítás és nyomonkövethetőség
egészségügyi értelmezése:egészségügyi értelmezése:
Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám. Egészségügyi Közlöny 2003. 13. szám.
Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység minden egyes lépését.minden egyes lépését.
Kórházi Ellátási Standardok
KES: 2.0. Verzió (2003.)KES: 2.0. Verzió (2003.)
BFE. 2.3.1.BFE. 2.3.1.
A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, megindokolja a terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és megindokolja a terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek közöttszervezetek között.
KES: 2.0. VerzióKES: 2.0. Verzió
BLL. 7.4.4. BLL. 7.4.4.
Rendszert alkalmaznak arra, hogy a Rendszert alkalmaznak arra, hogy a gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben kapja meg.kapja meg.
BLL. 7.5. BLL. 7.5.
A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.
A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszert működtet és szerinti minőségirányítási rendszert működtet és fejleszt.fejleszt.
2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a 2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak adaptálását is megkezdtük.adaptálását is megkezdtük.
Munkánk során szembesültünk azzal a problémával, Munkánk során szembesültünk azzal a problémával, hogy a standardokban előírt betegbiztonsági hogy a standardokban előírt betegbiztonsági szempontoknak nem minden esetben tudunk megfelelni.szempontoknak nem minden esetben tudunk megfelelni.
Probléma megoldásProbléma megoldás
* Minőségfejlesztő team létrehozása.
Feladat: Feladat:
- A standardoknak megfelelő, betegbiztonságra vonatkozó kritikus pontok feltárása.
* Árajánlat és minta beszerzése.* Árajánlat és minta beszerzése.
* Árkalkuláció a bevezetés várható költségeiről az előző évi * Árkalkuláció a bevezetés várható költségeiről az előző évi betegforgalom alapján (1,5 - 2 mill.Ft/év).betegforgalom alapján (1,5 - 2 mill.Ft/év).
* Tájékoztató a felső vezetés részére, meggyőzés.* Tájékoztató a felső vezetés részére, meggyőzés.
* Döntés: bevezetés a műtétes osztályokon.* Döntés: bevezetés a műtétes osztályokon.
* Tájékoztató, vita a bevezetésről: tanácsadó kabinet, főorvosi, * Tájékoztató, vita a bevezetésről: tanácsadó kabinet, főorvosi, főnővéri kar. Támogatók - ellenzők, meggyőzés.főnővéri kar. Támogatók - ellenzők, meggyőzés.
A kipróbálás előtt a betegek és hozzátartozók A kipróbálás előtt a betegek és hozzátartozók felvilágosítása a csuklópánt használatának előnyeiről, felvilágosítása a csuklópánt használatának előnyeiről, melyet a PR Iroda különböző fórumokon ismertetett:melyet a PR Iroda különböző fórumokon ismertetett:
* háziorvosok, * háziorvosok, * média: újságcikk, TV riport, * média: újságcikk, TV riport, * szórólap osztályokra és* szórólap osztályokra és* betegtájékoztatóba foglalás, hangsúlyozva, hogy ez * betegtájékoztatóba foglalás, hangsúlyozva, hogy ez a beteg biztonsága érdekében történik.a beteg biztonsága érdekében történik.
Tisztelt Betegünk!
Tájékoztatjuk, hogy intézetünk műtétes osztályain betegazonosító csuklópánt került bevezetésre.
A műtét előtt álló betegek sok esetben gyógyszeres előkészítésben részesülnek, mely során olyan gyógyszerek alkalmazására kerülhet sor, mely a tudatállapotukat
befolyásolhatja. Hasonló probléma merülhet fel a műtét utáni ébredés időszakában is. A csuklópánt használata az Ön érdekét szolgálja, biztonságot teremt az Ön
azonosítása során.
A csuklópánt egyszer használatos, műanyag, könnyen tisztán tartható, viselése nem jelent Önnek kényelmetlenséget. A felületén található tasakban lehet
elhelyezni az Ön azonosítására szolgáló információkat. Ez nem jelenti azt, hogy neve, személyi adatai idegenek számára hozzáférhetőek lesznek.
Természetesen amennyiben Ön nem járul hozzá a csuklópánt viseléséhez, írásos nyilatkozatban elutasíthatja, azonban mindenképpen tudnia kell, hogy a
Adatvédelmi Törvény (1997.évi XLVII.tv.az egészségügyi Adatvédelmi Törvény (1997.évi XLVII.tv.az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről) betartása.védelméről) betartása.
60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi 60/2003.(X.20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről.minimumfeltételekről.
3.§.(5): Minden fekvőbeteg szakellátást nyújtó 3.§.(5): Minden fekvőbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi intézményben biztosítani kell a egészségügyi intézményben biztosítani kell a betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító rendszer működését, melynek részletes szabályait a rendszer működését, melynek részletes szabályait a Szervezeti és Működési Szabályzatban kell Szervezeti és Működési Szabályzatban kell meghatározni, figyelemmel a hatályos adatvédelmi meghatározni, figyelemmel a hatályos adatvédelmi rendelkezésekre is.rendelkezésekre is.
1/1/2005.(Eü.K.1.) Eü.M. irányelv a 2005.(Eü.K.1.) Eü.M. irányelv a betegazonosító rendszer működésérőlbetegazonosító rendszer működéséről
A betegazonosító rendszer általános elvei:A betegazonosító rendszer általános elvei:
- célhoz kötöttség,- célhoz kötöttség,
- személyes adatok védelme,- személyes adatok védelme,