A A CABIE M JEAN C. B SCHAUB LAURENT C. TURBELIN …

CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique

Ref : cf infra

PRISE EN CHARGE D’UNE GESTANTE ATTEINTE DE COVID 19 SUSPECTE OU

CONFIRME

Créé le : 20/08/2021

Version du 02/09/2021 Version du 10/09/2021

Rédacteurs : M. GAUTIER – A MARIE – B SCHAUB

Vérificateurs : B. SCHAUB – A CABIE – M JEAN LAURENT – C. TURBELIN

Approbateurs : A. CABIE – C. TURBELIN – M. JEAN LAURENT

I. Symptômes des patientes enceintes à risque d’infection

à Covid-19: Symptômes majeurs :

Température > 38

Toux sèche

Difficulté à respirer ou FR > à 20 / minutes

Syndrome pseudo grippal

Anosmie et agueusie

Symptômes mineurs :

Maux de gorge

Rhinorrhées

Douleurs thoraciques

Myalgies

Altération de l’état général

Confusion

Céphalées

Signes digestifs (diarrhée, vomissements)

Eruptions cutanées ou engelures ou crevasses aux doigts ou à la main

Cas fortement suspect si un symptôme majeur ou 2 mineurs

Cas faiblement suspect si un symptôme mineur ou cas contact

II. Critères d’hospitalisation :

• Signes d’alerte

SpO2 < 95% en air ambiant

Fréquence respiratoire > 24/mn

PA systolique < 100 mm Hg

Altération brutale de l’état général

• Signes de gravité

SpO2 < 90% en air ambiant

Fréquence respiratoire > 30/mn

PA systolique < 90 mm Hg

Altération de la conscience, confusion, somnolence

III. Facteurs de risque de COVID-19 grave chez les

gestantes:

Les femmes enceintes, au troisième trimestre de la grossesse, compte tenu des données disponibles et

considérant qu’elles sont très limitées, ont un risque présumé de Covid 19 grave

Selon les données de la littérature, les gestantes:

• Avec antécédents cardiovasculaires: HTA, ATCD AVC ou de coronaropathie, ATCD de chirurgie

cardiaque, insuffisance cardiaque

• Diabétiques, non équilibrés ou présentant des complications

• Drépanocytaires

• Ayant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompresser lors d’une infection virale:

asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d’apnée du sommeil, mucoviscidose, pneumopathie

obstructive

• Ayant une insuffisance rénale chronique dialysée

• Obèse: IMC > 30 au moment de la prise en charge

III. PEC des patientes Covid-19 suspecté ou confirmé : INTERROGATOIRE:

• ATCD médicaux-chirurgicaux:

• Vaccination contre la Covid-19 : lieu, dates, type de vaccin

• Date de début des symptômes , détails des signes cliniques

• Confirmation du diagnostic par un test (antigénique, PCR)

• Traitement déjà pris

• Personne de confiance à prévenir

• Personne en charge du nouveau-né en cas d’incapacité

EXAMEN CLINIQUE:

• IMC

• Paramètres vitaux: Fr, Fc, Saturation O2, Température, Pression Artérielle

BILAN PARACLINIQUE:

• CONFIRMATION VIROLOGIQUE DE LA COVID-19:

• PCR SARS-CoV2 sur écouvillon naso-pharyngé avec Ct

• RT-PCR SARS-CoV2 avec Ct sur prélèvement respiratoire profond et sérologie SARS-CoV2

avec IgM/IgG si RT-PCR négative et forte suspicion clinico-radiologique

• BILAN BIOLOGIQUE A VISEE PRONOSTIQUE ET DE SURVEILLANCE:

• NFS, Plaquettes, Ferritine

• TP, TCA, Fibrinogène, D Dimères

• Ionogramme

• Bilan hépatique complet + CPK + LDH

• CRP, ferritine

• Calcémie, Phosphorémie

• Troponine, Pro Bnp (Si clinique évocatrice)

• Gaz Du Sang

• VIH, VHB, VHC

• Hémocultures Si température >38°C

A renouveler 2 fois par semaine

• AUTRES EXAMENS:

• ECG

• TDM thoracique avec injection si oxygénorequérante

• TDM cérébral si signes neurologiques centraux

• Après avis infectiologue si signes de surinfection : ECBC, sérologie Chlamydiae pneumoniae,

mycoplasme, antigénurie légionellose

• BILAN COVID POST-VACCINATION

• Séquençage du virus à partir du prélèvement nasopharyngé

• Sérologie covid protéine S

IV. CAT après diagnostic Covid-19 :

En l’absence de signes de gravité (signes de détresse respiratoire), de pathologie obstétricale associée et sous

réserve d’une bonne tolérance fœtale (absence d’anomalies du RCF au CTG), un retour à domicile est

envisageable.

Les patientes dont l’état nécessite une surveillance, doivent être hospitalisées dans le service de grossesse

pathologique.

Organisation du suivi en externe Le CNGOF préconise pour les patientes COVID + ne nécessitant pas d’hospitalisation une prise de contact

téléphonique toutes les 48 H (tracer les appels, le suivi et les résultats d’examens). Il faut qu’elles minimisent

le risque de transmission à l’intérieur et à l’extérieur de la cellule familiale en respectant l’isolement à

domicile pendant 14 jours (remise et explication de la fiche Info patiente, des consignes de surveillance et

des règles d’hygiène à respecter).

Privilégier la téléconsultation quand cela est possible.

Consultation médicale 3 semaines après.

Hospitalisation d’une patiente COVID: prise en charge

Dès lors qu’une gestante est hospitalisée pour COVID-19, il faut systématiquement discuter :

• Oxygénothérapie

• Anticoagulation

• Corticothérapie

• Antalgiques

• Antibiotiques

• Kinésithérapie

• Anticiper la sortie

1. Surveillance TA/FC/FR/Sat 02 : Toutes les 4 heures dans la journée.

La surveillance de nuit est définie au cas par cas, en fonction de la symptomatologie

2. Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie est indiquée en cas de pneumonie grave à SARS Cov2 ou de SpO2< 95%

Lunettes nasales si < 6l/min.

Masque simple entre 6 et 9 l/mn

haute concentration si > 9l/min

Il n’est pas souhaitable d’utiliser le masque haute concentration pour des débits < 9 l/mn

Les aérosols sont systématiques si VNI, masque haute concentration ou débit O2 > 6l/mn

Les patientes bénéficiant d’une oxygénothérapie devraient bénéficier de façon systématique et précoce d’une

évaluation par un kinésithérapeute. Une rééducation si FR >22:min au repos sous O2.

L’oxygénothérapie doit être associées à des mesures posturales

o Favoriser la position assise

o Décubitus ventral vigile à proposer systématiquement au moins 3 heures par jour sachant

que chez la femme enceinte ce décubitus peut être difficile à mettre en œuvre et sera

remplacer par une position de ¾ grâce à un coussin de positionnement.

3. Le bilan biologique

Il doit être répété de façon bi hebdomadaire

NFS, PLAQUETTES,

TP, TCA, FIBRINOGÈNE,

BI, BR, BH, CRP

CALCÉMIE, PHOSPHORÉMIE

HÉMOCULTURES SI FIÈVRE >38°C

4. L’anticoagulation.

L’indication doit être réévaluée chaque jour en fonction de la symptomatologie clinique. En cas

d’aggravation de la pathologie respiratoire, elle doit être suspendue en vue d’une possible extraction foetale.

Le port de bas de contention doit être systématique

Il semble que de nombreux patients présentent un sur-risque thrombotique induit par l’infection à

SARSnCOV-2

Dans les formes sévères de nombreux cas d’apparition d’anticoagulants circulants ou d’élévation du facteur

von Willebrand sont décrits.

Nous avons donc souhaité adapter nos pratiques pour le cas particulier de la patiente obstétricale atteinte ou

suspecte de COVID-19

Si le COVID-19 est infirmé avec certitude il est légitime de revenir à une prise en charge anti-thrombotique

classique et basée sur les facteurs de risques habituels chez la femme enceinte

Ce protocole est donc applicable aux patientes confirmées ainsi qu’aux patientes suspectes jusqu’à preuve du

contraire

Si la patiente est considérée guérie au moment de l’accouchement la prise en charge habituelle peut être

appliquée

En cas de pathologie autre (Thrombophilie, TVP/EP, ACFA, Valve cardiaque, etc) justifiant d’une

anticoagulation curative il faut poursuivre/adapter le traitement que suit déjà la patiente

FDR MAJEURS ATCD personnels thromboemboliques veineux Thrombophilie symptomatique à haut risque SAPL symptomatique Oxygénothérapie > 3l/min ou Oxygénothérapie à haut débit ou ventilation artificielle

FDR MINEURS Obésité (IMC> 30 ou poids > 120kg) Immobilisation prolongée et complète O2 thérapie < 3l /min

RISQUE FAIBLE Aucun FDR

RISQUE MODÉRÉ 1 à 2 FDR mineurs combinés

RISQUE ÉLEVÉE Au moins un FDR majeur

PRÉVENTION MTEV EN PRE-PARTUM CHEZ LA GESTANTE COVID +

Risque faible Pas de prophylaxie

Risque modéré HBPM à dose prophylactique standard Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison complète

Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison complète

Attention:

• Ne pas débuter la prophylaxie en cas d’accouchement imminent

• En cas d’insuffisance rénale, réaliser un contrôle de l’anti Xa à 4h de la 3 ème injection en cas de

prophylaxie renforcée. Objectif anti-X 0,3-0,6

• Toutes les patientes hospitalisées pour COVID-19 doivent bénéficier d’une thromboprophylaxie

médicamenteuse en l’absence de contre indication. La posologie est à adapter en fonction de

l’évaluation du risque

• En cas de RAD, la thromboprophylaxie doit être maintenue jusqu’à la guérison complète

PRÉVENTION MTEV EN POST PARTUM D’UNE PATIENTE COVID +

En cas d’AVB

Risque faible Discuter HBPM à dose prophylactique + Bas de contention

Risque modéré HBPM à dose prophylactique standard + bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison consolidée

Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg) Jusqu’à guérison consolidée

En cas de Césarienne

Risque faible ou modéré HBPM à dose prophylactique standard + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/j/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/j/SC (si IMC >30 ou poids >120kg)

Risque élevé HBPM à dose prophylactique renforcée + Bas de contention Enoxaparine (lovenox) 4000UI/12h/SC (si IMC< 30 ou poids <120kg) Enoxaparine 6000 UI/12h/SC (si IMC >30 ou poids >120kg)

Le traitement doit être au minimum poursuivi jusqu’a la guérison

Selon les facteurs de risque associés et le contexte (HDD, pré éclampsie…), la durée doit être adaptée

5. Corticothérapie

Une corticothérapie doit être instaurée dès lors que la patiente est oxygénorequérante. Elle consiste en la

prise de prednisone/prednisolone 40mg/j per os (60mg/j si poids>100kg).

En cas de risque d’accouchement prématuré spontané ou induit, une corticothérapie de maturation

pulmonaire doit être envisagée avec de la Bétaméthasone : Célesténe 12 mg/24 h pendant 48 h

Il n’est pas nécessaire d’y ajouter la prise orale de prednisone/prednisolone durant ces 48 premières heures.

Si indication de maturation pulmonaire fœtale (menace d’accouchement prématuré spontané ou

induit) :

• Bétaméthasone 12 mg/j pendant 48 heures puis

• Relai prednisolone ou prednisone 40 mg /jr pendant 5 à 8 jours selon évolution

Si pas d’indication de maturation pulmonaire fœtale :

Prednisolone ou prednisone 40 mg /jr pendant 7 à 10 jours jours selon évolution

6. Traitement anti parasitaire

Ivermectine 3mg: 200 microg/kg en prise unique sans dépasser 6 comprimés.

Poids 14-24 25-35 36-50 51-65 66-79 >80

Nombre cp 1 2 3 4 5 6

Surveillance

Glycémie capillaire/8h et protocole actrapid

7. Traitement antalgique

Privilégier le paracétamol: 1000mg 3 fois par 24h

Ne pas introduire de traitement par AINS

8. Antibiothérapie

Une antibiothérapie ne doit pas être instaurée de façon systématique même en cas de corticothérapie.

Indication d’une ATB thérapie :

• Suspicion de pneumonie bactérienne avec:

• Dégradation de la fonction respiratoire

• Apparition d’une expectoration purulente

• Images évocatrices de pneumonie bactérienne au TDM

• Antigénurie pneumocoque ou legionnella ou hémoculture positive

Traitement de première intention:

• Ceftriaxone 2g puis 1g/j (pristinamycine 1g *3/jour si allergie)

• +/- Spyramicine en l’absence d’amélioration

pour une durée de 5 jours max

9. Les Ac monoclonaux :

L’association Casirivimab et Imdevimab possède une autorisation temporaire d’utilisation et peut être

utilisée chez la femme enceinte dans le traitement de la COVID-19 après évaluation individuelle du ratio

bénéfice / risque.

Indications :

- 3ème trimestre de grossesse

- Infection COVID 19 confirmée par un test antigénique ou PCR positive

- Non oxygéno-dépendante présentant au moins un des facteurs de risques suivant :

Patiente ayant un déficit de l’immunité lié à une pathologie ou à des traitements :

Transplantation d’organe solide

Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

Maladie rénale avec DFG <30 mL/min ou dialyse

Lupus systémique ou vascularite avec traitement immunosupresseur

Les patientes à risque de complications :

Obésité (IMC>30)

BPCO et insuffisance respiratoire chronique

Hypertension artérielle compliquée

Insuffisance Cardiaque

Diabète (de type 1 et de type 2)

Insuffisance rénale chronique

Fibrose pulmonaire idiopathique

Sclérose latérale amyotrophique

Pathologies rares du foie y compris hépatites auto-immunes

Myopathies avec capacité vitale forcée <70%

Autres pathologies rares définies par les filières de santé maladies rares (FSMR)

Trisomie 21

- Dans les 5 jours suivant les premiers symptômes caractéristiques en cas de forme symptomatique

OU

- Dans les 5 jours suivant un test positif dans une forme asymptomatique (uniquement si

immunodépression)

Si la patiente répond aux critères lui proposer le traitement et lui remettre la fiche informative sur les Ac

monoclonaux. Après consentement oral de la patiente appeler au 0696 039 708 aux horaires suivants : du

Lundi au Vendredi de 8h00 à 18h00 et du Samedi au Dimanche de 8h00 à 13h00.

L’Infectiologue de garde qui assure la permanence recevra les patientes à l’IFMK et assurera la prise en

charge.

En cas d’aggravation : Il est important de solliciter les médecins du service en particulier l’anesthésiste de garde pour toute

aggravation de la situation et notamment pour toute modification suivante

• Au niveau respiratoire:

• Diminution de la SpO2<95% Instauration d’une oxygénothérapie

• Augmentation de la FR >26

• Une augmentation progressive des besoins en oxygène en moins de 6 heures

• Au niveau neurologique: une patiente confuse et désorientée. Echelle ÉODA

• Éveillé (conscience normale)

• Ordres (répond aux ordres mais n’est pas cohérente)

• Douleur ( réaction à une stimulation douloureuse)

• Aucune (sans réaction)

• Transfert en réanimation

APPEL DE L ANESTHESISTE Poste 1129

Si présence de 2 ou plus des critères ci-dessous

SpO2 < 94%

O2 > 6 litres/mn

FR > 30 / mn

Augmentation rapide de l’oxygénorequérance en moins de 6 heures.

Une augmentation rapide des besoins en oxygène doit amener l’équipe à la plus grande prudence. Une

extraction fœtale peut s’avérer nécessaire dans les heures qui suivent. La voie d’accouchement reste à

l’appréciation de l’obstétricien de garde en concertation avec l’anesthésiste et le néonatalogiste.

Néanmoins en cas d’aggravation de la symptomatologie ou des besoins en oxygène, une césarienne doit être

envisagée. Il est préférable de poser l’indication d’extraction foetale avant que la situation ne soit

préoccupante car l’expérience montre que l’aggravation est souvent fulgurante.

Documenter toutes les décisions dans le dossier.

9. Sortie du patient

Si amélioration clinique avec arrêt de l’oxygénothérapie absence ou légers symptômes, une sortie peut être

envisagée. Pour cela il faut :

• Prévenir le médecin traitant de la sortie du patient si poursuite de soins à domicile

• Surveillance par SFAD si besoin

• Remettre au patient la lettre de liaison (CRH)

• Remettre au patient un certificat de guérison (formulaire du service) et le résultat de sa PCR initiale (si

disponible)

• Remettre la fiche de recommandations « j’ai les signes de la maladie Covid-19 » si sortie avant la date de

guérison

• Prescrire des masques chirurgicaux si nécessaire

• Vérifier que le numéro de téléphone et l’adresse e-mail du patient soient notés dans le dossier médical

Ref

Prise en charge d’un patient atteint de Covid 19 confirmé ou probable en service de médecine Service de

maladies infectieuses et tropicales Version Aout 2021

COVID 19 - Prise en charge des patientes aux urgences gynécologiques obstétricales Pôle de gynécologie

Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg

Patiente enceinte suspecte ou confirmée de COVID 19 : bilan modalités de surveillance et prise en charge

Pôle de gynécologie Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg

Anticoagulations des patientes COVID 19 Pôle de gynécologie Obstétrique Fertilité Hôpitaux de Strasbourg

Recommandations CNGOF 2021

Accouchement Voie Basse✓ Salle dédiée (pressurisation/ nettoyage/ équipement vu avec biomed cellule hygiène)✓ Armement type « infection » (matériel à extérieur)✓ Equipe dédiée / limiter intervenants✓ Equipement de Protection Individuelle (EPI) selon la règle✓ Possibilité ALR même si fièvre (vérification taux plq)✓ Discuter présence d’un accompagnant (EPI)✓ Pas AINS en post partum

Une pathologie/ complication obstétricale chez une femme COVID+ doit faire évaluer son besoin de rapprochement

d’une réanimation maternelle en plus de la prise en charge de la pathologie obstétricale ainsi que celle de l’enfant à naitre. Nécessité d’une concertation au sein du réseau périnatal pour orientation adéquate.

Césarienne✓ Possibilité ALR même si fièvre ✓ Armer une/la salle de césarienne en mode COVID✓Matériel d’habillage sur chariot extérieur✓ Prévoir une personne circulante✓ Protocole de nettoyage de la salle /cellule hygiène✓ SSPI dans la salle opératoire ou zone dédiée✓ Pas AINS dans le protocole post opératoire✓ Pas de dexaméthasone pour prévention NVPOü Allaitement non contre indiqué✓ Port du masque pendant le peau à peau

Si nécessité d’AG en salle de travail✓ Sénior EPI masque FFP2✓ Etanchéité masque facialü IOT en séquence rapide/masque FFP2✓ Vidéolaryngoscope✓ Limiter la diffusion des gaz expirés

Prise en charge AR patiente COVID + ou suspecte en maternité

Suspecte: Fièvre > 38°Toux dyspnéeFR > 22/min

Infectée : Test PCR +

Equipement de Protection Individuelle✓Masque chirurgicalü Réserver masque FFP2 pour gestes sur VAS✓ Lunettes de protection✓ Gants stériles ou non suivant gestes✓ Blouse imperméable

Signes de gravité (OMS) : Fièvre + un signe• SpO2 < 94% AA• Détresse respiratoire• FR > 30/min

= Réflexion sur le type de maternité d’accouchement

Reco gyneco CNGOF Reco SFAR Vidéo simulation IOT SRLF Reco Ordre SF

Patiente: Masque + SHA mainsAccueil par médecins séniors

Placer l’appareil photo de votre téléphone devant le code pour accéder aux documents

Pas d’autre patiente en charge dans le même temps

Test dès que possible

Une majoration du risque thrombotique semble présente chez les patient(e)s infecté(e)s par le SARCoV-2 (COVID-19). Dans ce contexte, le CARO et le CNGOF proposent la stratégie d’évaluation et

de prise en charge suivante (en date du 15 avril 2020)

Gestion du risque thromboembolique chez les

femmes enceintes COVID-19 + ou suspectes

FDR: Facteur de risque; IMC: indice de masse corporelle (kg/m2, avant grossesse); ONHD: oxygène nasal à haut débit; MTEV: maladie thromboembolique veineuse; HBPM: héparine de bas poids moléculaire; APM: analgésie périmédullaire; PEC: prise en charge; OR: Odds ratio

FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE EN PRÉ-PARTUM CHEZ LA FEMME ENCEINTE COVID-19 +

FDR majeurs

- ATCD personnels thromboemboliques - Thrombophilie asymptomatique a haut risque - d des antiphospholipides symptomatique - O2thérapie > 4 L/min ou ONHD ou ventilation artificielle

FDR mineurs

- Obésité (IMC > 30) ou poids > 120 kg - Immobilisation prolongée et complète - O2thérapie ≤ 3 L/min

Risque faible - Aucun FDR

Risque modéré - 1 à 2 FDR mineurs combinés

Risque élevé - FDR majeur(s) ou ≥ 3 FDR mineurs

• Risque faible: Pas de prophylaxie • Risque modéré: HBPM à dose prophylactique standard (ex: enoxaparine 4000 UI /24h SC)

•Risque élevé: HBPM à dose prophylactique renforcée (ex: enoxaparine 4000 UI /12h SC ou 6000 UI/12h SC si poids > 120 kg)* • Durée: jusqu’a la guérison

•Ne pas débuter la prophylaxie si accouchement imminent (avis obstétrical) * HBPM a dose prophylactique renforcée, surveiller l’activite anti-Xa 4 heures apres la 3eme injection, puis régulierement en cas d’insuffisance rénale, pour rechercher un surdosage (valeur seuil variable selon l’HBPM) exposant a un risque hémorragique plus éleve .

PRÉVENTION DE LA MTEV EN PRÉ-PARTUM

PRÉVENTION DE LA MTEV EN POST-PARTUM

Risque faible: discuter HBPM à dose prophylactique ± Bas anti-thrombose

Risque modéré: HBPM à dose prophylactique ± Bas anti-thrombose

Risque élevé: HBPM à dose prophylactique renforcée ± Bas anti-thrombose

Durée: jusqu’a la guérison consolidée

Si symptômes COVID toujours présents ➤ PEC selon la voie d’accouchement

Prendre en compte les modalités de la

prophylaxie par HBPM pour la gestion de

l’accouchement et réalisation de l’APM

Voie basse

À l’initiative des Prs H. KEITA-MEYER, L. MANDELBROT, F.J. MERCIER, D. BENHAMOU

HBPM à dose prophylactique standard ou renforcée selon niveau de risque et prise en compte des OR (cf recommandations CNGOF 2015) ± Bas anti-thrombose Durée: adaptée a l’OR (cf recommandations CNGOF 2015)

Réévaluer régulièrement la situation COVID (évolution clinique ± virologique) Si guérison consolidée ➤ PEC similaire à une patiente non COVID

Césarienne