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Interpretacin del hemograma y de las pruebas
de coagulacinMontserrat Torrent Espaol
Hemato/oncologa peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
[email protected]
Isabel Badell Serra Hemato/oncologa peditrica. Servicio de
Pediatra.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Viernes 10 de febrero de 2012 Seminario:
Interpretacin del hemograma y del estudio de coagulacin
Moderador:Josep Bras i MarquillasPediatra. CAP Poble Nou.
Barcelona
Ponentes/monitores:
n Montserrat Torrent Espaol Hemato/oncologa peditrica. Servicio
de
Pediatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Textos disponibles en www.aepap.org
Cmo citar este artculo?
Torrent Espaol M, Badell Serra I. Interpretacin del hemograma y
de las pruebas de coagulacin. En AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 203-16.
RESUMEN
El hemograma y las pruebas de coagulacin son determinaciones
analticas que se utilizan habitualmente en la atencin primaria
peditrica. A veces se realizan en nios que consultan por fiebre,
astenia, hemorragias u otros sntomas, pero en otras ocasiones se
realizan como parte del estudio preoperatorio o como escrutinio de
alguna patologa concreta en poblacin de riesgo.
Cuando detectamos alteraciones en estas analticas debemos saber
cmo interpretarlas: qu valor tienen (principalmente si las
detecta-mos en nios en principio sanos), cundo estar indicada la
realiza-cin de estudios complementarios o cundo ser necesario
derivar al paciente al hematlogo peditrico con mayor o menor
rapidez.
Las alteraciones del hemograma que con ms frecuencia
encontra-mos en los nios son las microcitosis, con o sin anemia,
seguido de las alteraciones en el nmero de plaquetas y las
leucocitosis. La causa ms frecuente de anemia en nios es la falta
de hierro y se trata de una patologa prevalente a nivel mundial,
tanto en nios como en adultos. Su diagnstico, manejo y seguimiento
se pueden realizar inicialmente en el mbito de la atencin primaria.
El diagnstico diferencial principal a plantear ser con las
talasemias, que tambin son prevalentes en nuestra rea geogrfica.
Las causas ms frecuen-te de leucocitosis y trombocitosis en
pediatra son las infecciones.
Por lo que se refiere a las pruebas de coagulacin, el estudio
inicial podr realizarse en atencin primaria, pero si detectamos
alteracio-
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ActuAlizAcin en PediAtrA204
nes, en general deberemos derivar al nio para estudios ms
especficos. Dentro de los problemas de la hemosta-sia/coagulacin,
la prpura trombocitopnica inmune es la patologa hemorrgica
adquirida ms frecuente en la infancia, mientras que la Enfermedad
de Von Willebrand es el trastorno hemorrgico congnito ms
frecuente.
La realizacin de hemogramas y pruebas de coagulacin es habitual
en la atencin primaria. Actualmente se utilizan contadores
automticos que determinan los principales parmetros hematolgicos de
sangre perifrica con un elevado grado de fiabilidad y rapidez, pero
no hay que olvidar la necesidad de supervisin visual de las
extensiones de sangre perifrica para valorar alteraciones
morfolgicas que suelen ser motivo de derivacin al hematlogo1.
Al interpretar las alteraciones en los resultados debemos de
considerar distintos aspectos:
n Los valores de referencia son diferentes a los de los adultos
y distintos segn la edad del paciente e incluyen el 95% de la
poblacin normal o la media +/- 2 DS (tabla 1).
n Hay que valorar los datos obtenidos a travs de una buena
anamnesis y de la exploracin fsica minuciosa del paciente. Cuando
no haya concordancia con la
alteracin detectada, debemos repetir el anlisis antes de iniciar
pruebas ms complejas o de derivar al paciente al hematlogo. Debemos
tener en cuen-ta la posibilidad de errores en el procesamiento de
la muestra o en las tcnicas de laboratorio. Tambin hay que pensar
en la posibilidad de variaciones secundarias a otros factores, como
ritmo circadiano, ejercicio, dieta, grado de hidratacin o ingesta
con-comitante de frmacos.
La afectacin de dos o ms lneas celulares ser motivo de derivacin
preferente al hematlogo y normalmente requerir estudio de mdula
sea.
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA
El recin nacido a trmino tiene una hemoglobina (Hb) y un
hematocrito (Hto) altos en relacin a la hipoxia relativa existente
durante la vida intrauterina. Posterior-mente disminuyen llegando a
los valores ms bajos alre-dedor de los 2 meses de vida. Es lo que
se conoce como Anemia fisiolgica del lactante. Posteriormente
aumen-tan lenta, pero progresivamente, hasta llegar a la
adoles-cencia. Despus de la pubertad, los chicos tienen valores
normales de Hb y Hto ms altos que las chicas, parece que por accin
de los andrgenos a nivel de la eritropo-
Tabla 1. Valores hematolgicos de referencia en la edad
peditrica
Edad
Hbg/dl
Eritrocitosx 1012/l
VCMfl
Leucocitosx109/l
Neutrfilosx109/l
Linfocitosx109/l
Eosinfilosx109/l
RN 14,9-23,7 3,7-6,5 100-125 10,0-26,0 2,7-14,4 2,0-7,3
0,00-0,85
2 semanas 13,4-19,8 3,9-5,9 88-110 6,0-21,0 1,5-5,4 2,8-9,1
0,00-0,85
2 meses 9,4-13,0 3,1-4,3 84-98 5,0-15,0 0,7-4,8 3,3-10,3
0,05-0,90
6 meses 10,0-13,0 3,8-4,9 73-84 6,0-17,0 1,0-6,0 3,3-11,5
0,10-1,10
1 ao 10,1-13,0 3,9-5,1 70-82 6,0-16,0 1,0-8,0 3,4-10,5
0,05-0,90
2-6 aos 11,0-13,8 3,9-5,0 72-87 6,0-17,0 1,5-8,5 1,8-8,4
0,05-1,10
6-12 aos 11,1-14,7 3,9-5,2 76-90 4,5-14,5 1,5-8,0 1,5-5,0
0,05-1,00
12-18 aos
Nias 12,1-15,1 4,1-5,1 77-94 4,5-13,0 1,5-6,0 1,5-4,5
0,05-0,80
Nios 12,1-16,6 4,2-5,6 77-92
Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio; RN: recin
nacido.
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205Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
yesis. En la raza negra los valores de Hto son algo ms bajos de
forma fisiolgica.
Tambin el volumen corpuscular medio normal de los eritrocitos
(VCM) se modifica con la edad. Los eritrocitos neonatales son ms
grandes y por lo tanto presentan un VCM tambin ms alto
(macrocitosis fisiolgica). Duran-te los primeros meses de vida
disminuye, llegando a su valor ms bajo entre los 6 meses y los 2
aos y luego aumenta progresivamente hasta la adolescencia.
Anemia1-3
Es el problema hematolgico ms frecuente en la edad peditrica. Se
define como la disminucin de la Hb o del nmero de eritrocitos con
respecto a los valores de referencia para su edad y sexo.
Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad y rapidez
de instauracin: palidez, astenia, anorexia, irrita-bilidad,
cefalea, taquicardia, soplo sistlico, alteraciones trficas de piel
y mucosas, y retraso pondoestatural. Las anemias crnicas pueden ser
poco sintomticas.
Las enfermedades o trastornos que pueden conducir a una situacin
de anemia en nios son mltiples y no siempre excluyentes. Las ms
frecuentes son la anemia ferropnica y la anemia secundaria a
infecciones agudas; en segundo lugar, las anemias asociadas a
enfermedades crnicas y finalmente, algunas anemias congnitas, como
las esferocitosis y las hemoglobinopatas. Las otras causas de
anemia son poco frecuentes.
Excepto las anemias infecciosas, inflamatorias y nutricio-nales
que se corrigen con la dieta, en el resto se reco-mienda valoracin
conjunta con el hematlogo, principal-mente si son severas o la
etiologa no queda clara.
Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploracin fsica nos
servirn para hacer una orientacin inicial de la etiologa de la
anemia2 (tabla 2). Los parmetros del hemograma nos permitirn
clasificarla y una extensin o frotis de sangre perifrica y, a
veces, estudios ms espec-ficos sern necesarios para llegar al
diagnstico etiolgico.
Tabla 2. Orientacin diagnstica inicial de las anemias
1. ANAMNESIS:Edad: Anemia de clulas falciformes y b-talasemia
se
manifiestan a partir de los 4 - 8 meses de edad, coincidiendo
con la desaparicin de la Hb F.
Algunos trastornos congnitos como las alteraciones de la
membrana eritrocitaria y dficits enzimticos pueden ser evidentes al
nacer (ictericia neonatal).
Raza y origen geogrfico: b-talasemia en la regin mediterrnea,
Oriente medio,
India y sudeste asitico. a-talasemia en la raza negra y sudeste
asitico. Hb S y dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD) en la raza negra.Sexo: El dficit G6PD se hereda de forma
recesiva ligada al
cromosoma X y afecta a nios. Las nias afectas, suelen ser nada o
poco sintomticas.
Antecedentes familiares: Esferocitosis o antecedentes familiares
de litiasis biliar
o esplenectoma indicativos de anemia hemoltica congnita.
Hijos de padres con talasemia o anemia drepanoctica.
Antecedentes nutricionales: Dficit de hierro en lactantes
alimentados a base de
leche de vaca. Dficit de vitamina B12 en vegetarianos estrictos.
Dficit de cido flico en nios alimentados a base
de leche de cabra.Antecedentes personales: Ictericia neonatal en
anemias hemolticas congnitas. Epistaxis de repeticin,
menstruaciones abundantes en
anemia ferropnica. Ingesta de frmacos o exposicin a txicos
(frmacos
oxidantes en dficit G6PD). Antecedentes de infeccin reciente.
Antecedentes de enfermedad crnica.
2. EXPLORACIN FSICA: Ictericia en anemias hemolticas.
Esplenomegalia en anemias hemolticas, anemia de
clulas falciformes, b-talasemia. Alteraciones fenotpicas (por
ejemplo, compatibles
con anemia de Fanconi).
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ActuAlizAcin en PediAtrA206
Parmetros
Los diferentes parmetros que valoramos inicialmente, adems de la
Hb, el nmero de hemates y el Hto, son:
n Volumen corpuscular medio (VCM): representa la media del
volumen de los hemates. Segn el VCM, las anemias se clasifican en
normocticas, microcticas y macrocticas. En nios < 10 aos su
lmite inferior se puede calcular de forma prctica mediante la
siguiente frmula: 70 fL + edad en aos. Despus de los 6 meses de
vida su lmite superior aproximado es de 84 + 0,6 fL x ao, hasta un
mximo de 96 fL en adultos.
n Hemoglobina corpuscular media (HCM): informa del contenido
medio de Hb de cada hemate. Se correlaciona con el VCM, as las
anemias microcticas se acompaan de una disminucin de la HCM
(hipo-croma) y las anemias macrocticas de un aumento de la HCM.
n Reticulocitos: son un indicador de la capacidad regenerativa
de la medula sea. En funcin de su nmero las anemias se clasifican
en arregenerativas (disminuidos o normales), y regenerativas
(aumenta-dos). El recuento puede expresarse en valor absolu-to o
relativo (%), y puede verse afectado por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la ane-mia, por lo que se suele
utilizar el ndice de produc-cin de reticulocitos (IPR): nmero de
reticulocitos corregidos segn la intensidad de la anemia:
IPR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal) Factor de
correccin
(Factor de correccin segn Hto: 45% =1 25% = 2 35% =1,5 15% =
2,5)
Se considera un IPR regenerativo si > 3.
n RDW o amplitud de distribucin del volumen eri-trocitario
(ADE): Si es alto, traduce la existencia de anisocitosis, es decir
la presencia al mismo tiempo de poblaciones de eritrocito de
diferentes tamaos: eritro-citos normales y eritrocitos microcticos
y/o macroc-
ticos. Normalmente es < 15%. En las anemias caren-ciales como
las ferropnicas o megaloblsticas, el ADE estar aumentado. En la
talasemia, el ADE es normal.
Clasificacin
Las anemias pueden clasificarse segn el mecanismo de produccin,
aunque en la prctica es ms til la clasifica-cin en funcin del VCM
(figura 1):
Anemias microcticas
La causa ms frecuente de anemia microctica e hipocroma es la
anemia ferropnica3 y se acompaa de anisocitosis (ADE aumentado). En
general la causa es un aporte insu-ficiente de hierro en la dieta o
un problema en su absor-cin, aunque debemos tener en cuenta la
posibilidad de prdidas, principalmente por sangrado crnico. Suele
apa-recer en las pocas de mximo crecimiento: de los 6 meses a los 2
aos de vida y en la adolescencia, principalmente en nias. En fases
precoces cursa solo con microcitosis sin anemia, pero podemos
encontrar ya sntomas relacionados con la ferropenia que afectar
principalmente a la funcin cerebral, digestiva e inmunolgica. El
patrn de hierro tpico muestra sideremia baja, transferrina elevada,
ndice de saturacin de la transferrina (IST) bajo y ferritina baja.
Una ferritina 12 y hacia una talasemia minor si es < 11. El
estudio de hierro es normal. Las talasemias
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207Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
son enfermedades hereditarias y prevalentes en nuestra poblacin
y es muy importante la deteccin y estudio de portadores para poder
hacer consejo gentico y diagns-tico prenatal. El estudio de
hemoglobinas mostrar un aumento de Hb A2 y/o aumento de Hb F en los
porta-dores de b-talasemia. Para el diagnstico de portadores de
a-talasemia necesitaremos realizar estudio gentico.
Tambin podemos encontrar una anemia microctica asociada a
procesos inflamatorios crnicos que cursan con ferritina normal o
aumentada. Si los datos no con-cuerdan con las entidades previas,
debemos descartar la posibilidad de una intoxicacin crnica por
plomo (muy poco frecuente actualmente en muestro medio).
Anemias macrocticas
Se caracterizan por la presencia de macrocitos que son
eritrocitos grandes (VCM > 95 fL). La mayora son secun-darias a
dficits de cido flico o vitamina B12 (megalo-blsticas) aunque
debemos descartar otras causas que pueden cursar con macrocitosis,
como hepatopatas crnicas o hipotiroidismo.
Las anemias megaloblsticas cursan con eritrocitos gran-des y
ovalados y anisocitosis.
Si el cido flico est bajo: descartar aporte diettico
insuficiente (leche de cabra, leches evaporadas), aumen-
Figura 1. Clasificacin de las anemias. Algoritmo diagnstico.
Leucocitos y plaquetas Anemia por fallo medular (congnita o
adquirida). Infiltracin medular:
Leucemias, tumores slidos. Enfermedades de depsito.
Leucocitos y plaquetas normales Aplasia de serie roja (congnita
o adquirida):
Eritroblastopenia transitoria de la infancia. ANEMIAS
INFECCIOSAS. Anemia inflamatoria (fase inicial). Anemia asociada a
insuficiencia renal crnica. Anemia asociada a frmacos. Anemia
carencial "equilibrada" (dficit de hierro, +
dficit de cido flico o de vitamina B12).
ANEMIAS HEMOLTICAS (+ Bilirrubina y LDH):Morfologa alterada:
Membranopatas (esferocitosis, eliptocitocitosis). Anemia hemoltica
autoinmune. Hemoglobinopatas (A. de clulas falciformes: Hb
S).Fragmentacin eritrocitos: Anemia microangioptica (SHU, CID).No
alteraciones: Hiperesplenismo. Enzimopatas. Hemoglobinopatas
(Hemoglobinas inestables).ANEMIAS HEMORRGICAS
NORMOCTICAS (VCM normal)
Reticulocitos Reticulocitos
MICROCTICAS (VCM )
MACROCTICAS (VCM )
DFICIT DE HIERRO. Sndromes talasmicos. Anemia inflamatoria
crnica. Intoxicacin por plomo. Anemias sideroblsticas.
ANEMIA MEGALOBLSTICA (95%). Dficit cido flico. Dficit vitamina
B12.
Reticulocitosis intensa: hemlisis, hemorragia. Hipoplasia
medular congnita:
Anemia de Fanconi. Anemia de Blackfan-Diamond.
Hepatopata. Hipotiroidismo. Carcinopata congnita. Sndrome de
Down.
ANEMIAS
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ActuAlizAcin en PediAtrA208
to de requerimientos (hemlisis crnica), posible malab-sorcin
(diarrea crnica) o ingesta de frmacos que pueden interferir en su
absorcin (anticonvulsivantes) o con actividad antiflica
(cotrimoxazol, sulfamidas, meto-trexate).
Si la vitamina B12 est baja: descartar aporte diettico
insuficiente (vegetarianos estrictos), malabsorcin, altera-cin en
el transporte (dficit de transcobalamina II). El test de Schilling
sirve para diferenciar entre un dficit de factor intrnseco y una
malabsorcin intestinal por alguna otra causa (proliferacin
bacteriana excesiva, parsitos, etc.).
Si no hay respuesta al tratamiento con cido flico y/o vitamina
B12, debemos descartar otras causas de anemia megaloblstica menos
frecuentes, como algunos errores congnitos del metabolismo o
trastornos adquiridos que interfieren en la sntesis del DNA.
Otra causa menos frecuente de anemia macroctica en nios son las
aplasias medulares congnitas (anemia de Fanconi, anemia de
Blackfan-Diamond) o adquiridas. Cursan sin anisocitosis. Debemos
pensar en estas entida-des una vez se han descartado las causas
previas de macrocitosis, y derivar al paciente para estudio
medular.
Anemias normocticas
n Regenerativas = con reticulocitos altos: aparecen despus de
una hemorragia aguda y en todas aque-llas entidades que cursan con
hemlisis y que por lo tanto se acompaan de ictericia y
esplenomegalia, ms o menos importantes. Hay una serie de par-metros
analticos que nos harn sospechar un pro-ceso hemoltico como
bilirrubina alta y LDH alta.
n Arregenerativas = con reticulocitos normales o bajos:
Si las plaquetas y los leucocitos son normales: pensar en anemia
infecciosa, anemia inflamatoria (fase inicial), o anemia asociada a
frmacos. Debe-mos repetir la analtica en un tiempo para ver la
evolucin. Una entidad a considerar en nios de unos dos aos es la
eritroblastopenia transitoria infantil. Se trata de una hipoplasia
eritroide adqui-rida que se cree desencadenada por una infeccin
vrica y que se recupera de forma espontnea. Si se sospecha, el
diagnstico se har por el estudio medular y la evolucin.
Si las plaquetas y los leucocitos son bajos: sospe-char aplasia
medular, congnita o adquirida, prin-cipalmente si se acompaan de
alteraciones mor-folgicas de los leucocitos o de las plaquetas.
Tambin pensar en infiltracin medular neoplsica o por enfermedades
de depsito. Estos pacientes deben ser derivados para estudio
medular.
Poliglobulia o policitemia1
Es el aumento del contenido de Hb o del nmero de eritrocitos
totales. La policitemia real es poco frecuente en pediatra, pero si
hay hemoconcentracin (grandes quemados, deshidratados) podemos
encontrar una poli-citemia relativa por disminucin del volumen
plasmtico con eritrocitos normales. Fuera del perodo neonatal, se
considera significativa una Hb > 17 g/dl y un Hto > 50-55%.
Puede ser primaria, por proliferacin de los precursores eritroides,
o secundaria a otras enfermeda-des y condiciones. Las policitemias
secundarias son las ms frecuentes en pediatra. Son secundarias a un
aumen-to del estmulo medular de la eritropoyetina (EPO), ya sea en
situaciones de hipoxemia mantenida (cardiopatas congnitas
cianosantes, enfermedades pulmonares obs-tructivas crnicas, nios
con vivienda habitual a grandes alturas, metahemoglobinemia,
carboxihemoglobinemia) como por tumores secretores de EPO,
enfermedades renales y administracin exgena de testosterona o de
hormona de crecimiento.
Las policitemias primarias son muy raras en nios. La policitemia
vera es una entidad englobada dentro del grupo de trastornos
mieloproliferativos que afectan la clula madre pluripotencial.
Cursa con Hb > 20 g/dl y se acompaa de afectacin de las otras
lneas celulares. La EPO es indetectable. La policitemia o
eritrocitosis benig-
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209Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
na familiar es un trastorno hereditario y benigno que parece ser
secundaria a una hipersensibilidad a la EPO. Cursa tambin con Hb
> 20 g/dl pero sin afectacin de las otras series.
ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS1,4-6
Los recin nacidos presentan cifras altas de leucocitos que
disminuyen posteriormente hasta el final de la primera semana de
vida y se mantienen estables durante el primer ao, con valores
entre 6,0-17,0 x 109/L. Posteriormente se produce una disminucin
lenta y equilibrada a lo largo de la infancia, hasta llegar a las
cifras normales del adulto entre 4,5-13,0 leucocitos x 109/L. Los
neutrfilos consti-tuyen los leucocitos predominantes en el recin
nacido. Los linfocitos aumentan rpidamente durante el primer mes de
vida de manera que son los linfocitos predomi-nantes en los nios
pequeos (hasta el 60-70% del total de leucocitos). Entre los 4 y 5
aos ambos se equilibran, y luego aumentan progresivamente los
neutrfilos hasta llegar a valores del adulto, cuando los neutrfilos
repre-sentan el 60-70% del total. Eosinfilos, monocitos, y basfilos
experimentan pocas variaciones a lo largo de la infancia y
representan en condiciones normales un pequeo porcentaje del total
de leucocitos.
Las alteraciones de los leucocitos que detectamos en un
hemograma son alteraciones cuantitativas, principalmente
leucocitosis y neutropenias. Al valorarlas, adems de las
variaciones segn la edad, hay tener en cuenta las cifras absolutas
y no solo los porcentajes relativos. Otros par-metros del hemograma
que nos aportan informacin son:
Desviacin izquierda: Aumento de clulas inmaduras en sangre
perifrica (bandas, metamielocitos, mielocitos), siendo lo normal
encontrar < 3-5% de bandas. Indica aumento de la hematopoyesis,
en general por infecciones graves, pero tambin en sndromes
mieloproliferativos o invasin de la medula sea.
LUC (large unstained cell): son linfocitos grandes hipe-ractivos
(en condiciones normales < 4%). Incluye todas las clulas
patolgicas grandes sin actividad peroxidasa, como pueden ser
blastos y linfocitos reactivos.
Leucocitosis
Es el aumento en el recuento total de leucocitos. Las
leucocitosis ms frecuentes son las neutroflicas, seguidas de las
linfocitosis. En nios suelen ser secundarias a infec-ciones,
frmacos y enfermedades sistmicas. El aumento desproporcionado y
acompaado de importante desvia-cin izquierda se llama reaccin
leucemoide y a veces puede ser difcil de diferenciar de una
leucemia. Las leu-cocitosis persistentes no etiquetadas deben ser
derivadas al hematlogo para estudio.
Neutrofilia
El hemograma solo refleja el nmero de neutrfilos circu-lantes
que representan < 50% del total. El resto se encuen-tran
mayoritariamente adheridos al endotelio vascular y son liberados
ante un gran nmero de estmulos o en situaciones de estrs,
principalmente en relacin a la adre-nalina. Por lo tanto, las
situaciones de estrs (emocional o metablico), dolor, ciruga o el
ejercicio intenso pueden provocar una neutrofilia reactiva, leve,
pasajera y que, en general, no se acompaa de desviacin
izquierda.
Las infecciones bacterianas cursan con neutrofilia y el nmero de
leucocitos/neutrfilos se relaciona con la gravedad de la misma.
Suelen cursar con desviacin izquierda y granulacin txica. Tambin
pueden cursar con neutrofilia enfermedades inflamatorias crnicas:
vasculi-tis, colagenosis (en general acompaada de monocitosis), as
como grandes quemados u otras lesiones que cursen con necrosis
tisular. Algunos frmacos pueden provocar neutrofilia,
principalmente los corticoides.
Otras causas menos frecuentes de neutrofilia en nios son los
sndromes mieloproliferativos y la leucemia mieloide crnica. Hay un
grupo de neutrofilias congnitas que cursan habitualmente con
neutrofilias importantes, como la neutrofilia crnica idioptica o la
que acompa-a al dficit de molculas de adhesin leucocitaria.
Linfocitosis
La linfocitosis relativa (leucocitos normales o poco aumentados
con neutropenia) es ms frecuente que la
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ActuAlizAcin en PediAtrA210
linfocitosis absoluta. La causa ms frecuente son las
infec-ciones vricas que suelen cursar con linfocitosis relativas y
moderadas. Algunas infecciones bacterianas subagudas/crnicas pueden
tambin cursar con linfocitosis como la tuberculosis, brucelosis o
fiebre tifoidea. Tambin pode-mos encontrar linfocitosis en
enfermedades autoinmu-nes, enfermedad inflamatoria intestinal,
despus de vacunas o por reaccin a frmacos. Otras infecciones pueden
cursar con linfocitosis absolutas intensas como la tosferina, la
mononucleosis infecciosa, la infeccin por citomegalovirus o la
toxoplasmosis. Estas ltimas pueden acompaarse de linfocitos
reactivos o atpicos.Una enti-dad a descartar es la leucemia
linfoblstica aguda que cursa con linfocitosis acompaada o no de
blastos en sangre perifrica. En general son pacientes que presentan
afectacin de las otras series hematolgicas y sntomas
acompaantes.
Eosinofilia
Es el recuento de eosinfilos > 0,5 x 109/L. Las causas ms
frecuentes de eosinofilia en pases industrializados son los
trastornos alrgicos: asma, rinitis, dermatitis at-pica, urticaria,
hipersensibilidad a frmacos o alimentos. En el asma suele tener
correlacin con la gravedad de la enfermedad. Las causas ms
frecuentes en pases en vas de desarrollo y tambin de forma global
son las infeccio-nes por parsitos: principalmente por helmintos, y
ms si producen invasin tisular. La infestacin por Toxocara canis
puede dar afectacin sistmica originando el cuadro de larva migrans
visceral. En estos casos podemos encontrar eosinofilias marcadas y
que pueden persistir durante aos. Otros parsitos que pueden cursar
con eosinofilias importantes son: Ascaris lumbricoides,
triquino-sis, Echinococcus, Strongyloides. Los oxiuros cursan con
eosinofilias poco importantes.
El sndrome hipereosinoflico es poco frecuente. Engloba
diferentes entidades que cursan con eosinofilia marcada y
persistente asociada a afectacin de diferentes rganos por
infiltracin eosinoflica. Otras causas a tener en cuen-ta son
algunas enfermedades hematoncolgicas como linfoma de Hodgkin,
leucemia eosinoflica y trastornos mieloproliferativos crnicos.
Los cuadros de larva migrans visceral, leucemia eosinof-lica y
sndrome hipereosinoflico se asocian a leucocitosis eosinoflicas muy
importantes. En el resto, los leucocitos son normales o
discretamente elevados y los eosinfilos representan un 10 - 40 %
del total.
Las eosinofilias leves < 1,5 x 109/L sin otras alteraciones
clnico-analticas acompaantes suelen ser un hallazgo benigno y no
suelen requerir ms estudios.
Basofilia
Es el recuento de basfilos > 0,5 x 109/L. Se puede encontrar
en muchas situaciones patolgicas principal-mente en reacciones de
hipersensibilidad a frmacos o alimentos o en asociacin a urticaria
aguda. Aunque poco frecuente, debemos descartar la leucemia
mieloide crnica en la que pueden representar > 30% de los
leucocitos totales. Excepto en los sndromes mieloproli-ferativos
crnicos, su valor diagnstico y pronstico es escaso.
Monocitosis
Es el recuento de monocitos > 1,0 x 109/L hasta los 2 aos y
> 0,8 x 109/L en nios mayores. Es poco frecuen-te y muy poco
especfico. La mayora de veces que encontramos monocitosis
importantes son de causa hematolgica y puede ser el primer signo de
recupera-cin de una neutropenia. Podemos encontrarla en algunas
infecciones subagudas/crnicas como tuberculosis, bru-celosis y en
parasitosis con abundantes fenmenos de macrofagia como el paludismo
y la leishmaniosis. Tambin en algunos trastornos hematooncolgicos
(leucemias mieloides, linfomas, sndromes mielodisplsicos,
histiocito-sis y asociada a muchas neutropenias crnicas) y
enfer-medades inflamatorias crnicas.
Neutropenia4-5
Es la disminucin del recuento de neutrfilos circulantes < 1,0
x 109/L en nios entre 14 das y 12 meses de vida
-
211Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
y < 1,5 x 109/L en nios mayores. En la raza negra los
neutrfilos pueden ser de forma fisiolgica 0,2-0,6 x 109/L ms bajos.
Puede ser asintomtica o cursar con infeccio-nes graves que pueden
comprometer la vida del pacien-te. Las infecciones recurrentes de
piel, mucosa oral, nasofaringe, encas y regin perianal son las ms
frecuen-tes. La expresividad clnica depender en parte de la
intensidad de la neutropenia: leve = 1,0-1,5 x 109/L, moderada =
0,5-1,0 x 109/L o grave < 0,5 x 109/L, pero tambin de la reserva
medular de neutrfilos. Se pueden clasificar, segn el mecanismo de
produccin, en neutro-penias de origen medular, que cursan con
produccin disminuida de neutrfilos, y neutropenias de origen
peri-frico, que cursan con un aumento de su destruccin o de su
consumo y se pueden presentar de forma aguda o crnica. A veces los
pacientes son seguidos durante mucho tiempo antes que la causa de
la neutropenia se haga evidente.
La mayora de neutropenias agudas son infecciosas,
prin-cipalmente por virus. Suelen resolverse en una semana, aunque
a veces tardan ms, y no se asocian en general a infecciones
bacterianas importantes. Hay una larga lista de frmacos que tambin
pueden producir neutropenia, que puede cursar con complicaciones
infecciosas graves. La mayora se resuelven en 1-2 semanas, pero a
veces pue-den tardar incluso aos. Las neutropenias congnitas son
poco frecuentes y debutan normalmente durante el pri-mer ao de vida
con infecciones graves y recurrentes.
La neutropenia autoinmune de la infancia6 constituye la causa ms
frecuente de neutropenia crnica en nios pequeos, principalmente en
menores de cuatro aos. Suele debutar durante los dos primeros aos
de vida en forma de una neutropenia aislada, moderada o grave. Se
asocia a infecciones leves y recurrentes generalmente cutneas y
respiratorias. En muchos pacientes se detectan anticuerpos
antineutrfilo, aunque su ausencia no excluye el diagnstico. La
mayora se resuelven de forma espontnea.
Linfocitopenia
Es la disminucin en el recuento de linfocitos < 1,0 x 109/L.
La linfocitopenia relativa, que podemos encontrar
asociada a neutrofilia, es ms frecuente que la linfocitope-nia
absoluta. Pueden ser congnitas (inmunodeficiencia congnita), que
son poco frecuentes, o adquiridas por infecciones virales o
frmacos.
Monocitopenia, eosinopenia y basofilopenia
Es la disminucin en el nmero de monocitos, eosinfilos y
basfilos, respectivamente. Debido a que estas clulas circulan en
sangre perifrica en escaso nmero, estas alteraciones son difciles
de detectar y muchas veces pasan desapercibidas. De todas maneras
no producen ningn efecto adverso y no tienen significado
clnico.
ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS1,7-11
El recuento plaquetar en nios es igual que en adultos: 150-450 x
109/L y las alteraciones en su nmero son frecuentes en pediatra.
Tambin podemos detectar alte-raciones en el volumen plaquetar medio
(VPM) que pueden ayudarnos a orientar la etiologa de la alteracin.
El valor normal del VPM es de 6 - 9 fL. Estar aumentado cuando hay
plaquetas jvenes (trombocitopenias inmu-nes) o en algunas
trombopatas (sndrome de BernardSoulier) y caractersticamente
disminuido en alguna trombocitopenia congnita (sndrome de
Wiskott-Aldrich).
Trombocitopenias
Es el recuento de plaquetas < 150 x 109/L. Debemos descartar
agregados plaquetares o plaquetas gigantes as como una
pseudotrombocitopenia EDTA dependiente: aglutinacin plaquetaria in
vitro debido al anticoagulan-te EDTA. Para descartar esta entidad
hay que repetir el recuento utilizando otro antiagregante, como el
citrato.
La clnica depender de la cifra de plaquetas y se trata
principalmente de hemorragias mucocutneas. Cuando las plaquetas son
< 20 x 109/L pueden presentar hemo-rragias espontneas, pero si
las plaquetas son > 50-60 x 109/L suelen ser asintomticas y
hacerse solo evidentes
-
ActuAlizAcin en PediAtrA212
despus de traumatismos o durante intervenciones qui-rrgicas.
Segn el mecanismo de produccin se clasifican en trombocitopenias
centrales, por disminucin de pro-duccin de plaquetas, y perifricas,
por aumento de destruccin o consumo plaquetar.
Las causas de trombocitopenia en nios son mltiples. Las
infecciones virales son una de las causas ms frecuentes de
trombocitopenia leve-moderada transitoria. Suelen tener una
recuperacin espontnea y rpida. Algunos frmacos se han relacionado
tambin con trombocitope-nia principalmente heparina, quinidina, y
la mayora de anticonvulsivantes.
La prpura trombocitopnica inmune (PTI)9-10 es la patologa
hemorrgica adquirida ms frecuente en la infancia y la causa ms
frecuente de trombocitopenia en nios aparentemente sanos. Se
produce por autoanticuer-pos antiplaquetares, aunque su ausencia no
excluye el diagnstico. A menudo existe el antecedente de una
infeccin vrica o inmunizacin previa. Las formas agudas (80-90%) son
ms frecuentes en nios de 2-4 aos. Los nios mayores suelen
evolucionar de forma crnica (> 12 meses) y hay que descartar
otros procesos asociados como enfermedades sistmicas autoinmunes.
El tratamien-to se basa en corticoides, inmunoglobulinas e
inmunoglo-bulina anti-D. En las formas crnicas puede estar indicada
la esplenectoma y/o el rituximab. Los nios con PTI deben evitar
traumatismos, inyecciones intramusculares y frma-cos como cido
acetilsaliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
La mayora remiten de forma espontanea, a veces aos despus del
diagnstico.
Los nios con trombocitopenia no etiquetada o con PTI crnica
deben ser remitidos al hematlogo para su diag-nostico y
tratamiento. Esto ser importante principalmen-te si el paciente
debe someterse a una intervencin quirrgica.
Trombocitosis11
Es el aumento en el nmero de plaquetas circulantes. Segn la
literatura peditrica la definicin de trombocito-sis es muy amplia:
en general consideraremos tromboci-
tosis a una cifra de plaquetas > 450 x 109/L, aunque algunos
autores no la consideren hasta plaquetas > 1.000 x 109/L. Cuando
son > 600 109/L de forma mantenida, se debe iniciar un estudio
diagnstico.
Un tercio de las plaquetas son secuestradas por el bazo pudiendo
ser liberadas en situacin de estrs hemostti-co. Los pacientes con
asplenia funcional o esplenectoma tienen una trombocitosis relativa
ya que el nmero de plaquetas circulantes est aumentado, mientras
que el nmero total de plaquetas es normal.
Las trombocitosis pueden ser primarias, por proliferacin de los
megacariocitos, o secundarias a muchas otras enfermedades y
condiciones. Estas son las ms frecuentes en nios. La mayora son
trombocitosis secundarias a infecciones o asociadas a ferropenia,
pero hay que tener en cuenta tambin las secundarias a frmacos,
enferme-dades inflamatorias o hemorragia aguda. Son leves,
transitorias, y no se relacionan habitualmente con com-plicaciones
trombticas. En los procesos inflamatorios a menudo sigue un curso
paralelo a la actividad de la enfermedad. En general no est
indicado realizar trata-miento profilctico con anticoagulantes ni
inhibidores de la agregacin plaquetar, a pesar de que la cifra de
plaque-tas sea >1.000 x 109/L. Solo estar indicado el
tratamien-to en el sndrome de Kawasaki o en el caso que exista algn
factor aadido que aumente el riesgo de trombosis.
La trombocitosis primaria o esencial es muy poco fre-cuente en
nios. Se trata de un trastorno mieloprolifera-tivo que afecta la
clula madre pluripotencial, pero donde predomina la afectacin de la
serie megacarioctica. Las plaquetas habitualmente son >1.000 x
109/L de forma persistente, son dismrficas y pueden ser
funcionalmente anmalas. En nios hay ms incidencia de formas
familia-res que parecen tener mejor pronstico.
ALTERACIONES DE LAS PRUEBAS DE COAGULACIN12-15
Los procesos de hemostasia y coagulacin son procesos dinmicos y
complejos destinados a evitar hemorragias excesivas despus de una
lesin tisular. En ellos intervie-
-
213Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
nen el endotelio vascular, las plaquetas y distintas prote-nas
plasmticas (factores de la coagulacin) que se activan de forma
secuencial. El sistema fibrinoltico reacciona de forma coordinada
para hacer que el trombo quede localizado solo en el sitio de la
lesin. Clsicamente el conjunto de reacciones y activaciones de los
factores de la coagulacin se ha interpretado como una cascada en
donde se distinguan tres vas: extrnseca, intrnseca y una final comn
(figura 2). Actualmente se considera que estas vas no son
independientes pero se sigue utilizando esta nomenclatura para
interpretar las pruebas de coagulacin e identificar defectos en la
coagulacin.
Los trastornos de la coagulacin aparecen cuando se altera
cualquiera de las partes que intervienen en estos procesos. Las
alteraciones de los vasos sanguneos, de las plaquetas y defectos
del factor Von Willebrand (FVW) son responsables de trastornos de
la hemostasia primaria
y se manifiestan principalmente como hemorragias cut-neas
(petequias, equimosis, prpura, telangiectasias) y mucosas
(epistaxis, gingivorragias, hipermenorrea). El resto de factores de
la coagulacin intervienen en la hemostasia secundaria y sus dficits
son responsables de diversas coagulopatas que se manifiestan ms con
hema-tomas musculoesquelticos y hemorragias intracavitarias. La
mayora de estos trastornos son adquiridos, como las PTI y los
dficits de factores secundarios a dficit de vitamina K, pero se han
descrito tambin dficits cong-nitos de todos los factores de la
coagulacin. Entre los trastornos hemorrgicos hereditarios el ms
frecuente es la enfermedad de Von Willebrand (VW), seguido de la
hemofilia A (dficit de factor VIII) y la hemofilia B (dficit de
factor IX). Estas entidades se manifiestan ya desde los primeros
meses de vida, si el dficit es grave. El resto de coagulopatas con
significado clnico son mucho menos frecuentes.
VA EXTRNSECATTPAVA INTRNSECA
VA COMN
Factor tisular(quiningenode alto pesomolecular)
HMWK + Precalikreina
VII VIIaXII XIIa
XI XIa
XIIIa XIII(estabilizadorde la fibrina)
X
Xa Va V
VIII VIIIa + Ca+2 + Fosfolpidos
IX
IXa+
TP
TP
TT
TTPA + Ca+2 + Fosfolpidos
Protrombina
Fibringeno
Trombina
Fibrina
Figura 2. Modelo clsico de activacin de la coagulacin: vas
intrnseca, extrnseca y comn. Este modelo es til para la
interpretacin de las pruebas bsicas de la coagulacin: tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
y tiempo de trombina (TT).
-
ActuAlizAcin en PediAtrA214
En los pacientes que consultan por posibles trastornos de la
coagulacin debemos valorar en primer lugar antece-dentes personales
hemorrgicos e historia familiar de coagulopatas adems de realizar
una minuciosa explora-cin fsica. Esto resultar de gran ayuda para
un primer enfoque diagnstico adems de ayudarnos a decidir que
pacientes requerirn ms estudios de laboratorio. Dispo-nemos de una
serie de pruebas de primera lnea para orientar inicialmente el
diagnstico (figura 3) y que son capaces de detectar ms del 95% de
los dficits graves, pero solamente entre el 50-75% de los leves.
Entre estas, adems del recuento plaquetar, incluimos:
n Tiempo de hemorragia (TH): mide la duracin de una hemorragia
provocada por una incisin superfi-cial y por tanto valora el
funcionamiento de la hemostasia primaria. Se encuentra alargado
cuando existe una alteracin numrica o funcional de las plaquetas o
ante dficits de FVW. Actualmente tiende a ser sustituido por el
tiempo de obturacin,
que se mide con el analizador de funcin plaqueta-ria PFA-100.
Tiene el mismo valor que el TH pero es ms sensible y fiable y fcil
de realizar, aunque puede ser normal en formas leves de enfermedad
de VW.
n Tiempo de cefalina activada (TCA) o de trombo-plastina parcial
activada (TTPA): se utiliza para la valoracin de la va intrnseca,
aunque engloba ade-ms la va comn. Las causas ms importantes de
alargamiento son:
Anomalas hereditarias o adquiridas de la va intrn-seca: dficit
de FVIII (hemofilia A), enfermedad de VW, dficit de FIX, FXI o
FXII, dficit de calicrena o de quiningenos de alto peso
molecular.
Anomalas hereditarias o adquiridas de la va comn: dficit de FX o
FV, dficit de protrombina, hipofibrinogenemia o
disfibrinogenemia.
Figura 3. Algoritmo diagnstico de los trastornos de la
coagulacin.
NIO CON POSIBLE TRASTORNO DE LA COAGULACIN
Trombocitopenia
Historia clnica:
Exploracin fsica:
Antecedentes sangrado Historia familiar
RECUENTO PLAQUETAR
ESTUDIO BSICO DE COAGULACIN
Enfermedad V. WillebrandHemofilia A o BDficit FXIDficit FXII
cido anti FVIIIcido AntifosfolpidoAnticoagulante lpico
Dficit FVII
CumarinicosHepatopataDficit vitamina K
Dficit ProtrombinaDficit FVDficit FX
Dficit vitamina K severoHepatopata grave
Fibringeno Disfibrinogenemia
Heparina TR normalCID
TTPA TP + TT TTPA + TP
TTPA, TP y TT: Normales
+ TH TH normal
Dficit F. XIII (?)Enfermedad V. WillebrandTrombopata
{
-
215Interpretacin del hemograma y de las pruebas de
coagulacin
Inhibidores de la coagulacin: anticoagulantes cir-culantes,
autoanticuerpos especficos (inhibidores de determinados factores de
la coagulacin) y no especficos (anticuerpos antifosfolpido),
presencia de heparina.
Un TTPA alargado no siempre indica la existencia de un trastorno
hemorrgico, sino que puede asociarse a un mayor riesgo de trombosis
(anticoagulante lpico) o carecer de implicaciones trombticas o
hemorrgicas (dficit de calicrena, quiningeno de alto peso molecular
y FXII).
n Tiempo de protrombina (TP), INR o tiempo de Quick (TQ): valora
la va extrnseca, aunque tambin engloba la va comn. Las causas ms
importantes de alargamiento son:
Dficits hereditarios de FVII, FX, FV, protrombina o
fibringeno.
Dficits adquiridos: enfermedades hepticas (FVII, FX, FII, FV y
fibringeno), dficit de vitamina K (FVII, FX, FII y FIX).
Inhibidores de la va extrnseca: anticoagulantes circulantes,
tratamiento con anticoagulantes orales.
El TTPA y el TP se encuentran elevados de forma simul-tnea en
los dficits hereditarios de los factores de va comn: FV, FX,
protrombina, fibringeno y disfibrinogene-mias. Tambin por dficits
adquiridos en nios con hepatopatas, coagulacin intravascular
diseminada (CID) o dficit importante de vitamina K. Los recin
nacidos presentan un leve alargamiento de los TP y TTPA de forma
fisiolgica y en relacin con unos niveles bajos de los factores de
coagulacin vitamina K-dependientes despus de su nacimiento. Estos
suelen alcanzar los valo-res de los adultos hacia los 6 meses de
edad.
Ambos tiempos permiten detectar la mayor parte de los trastornos
hemorrgicos producidos por defectos de los factores de la
coagulacin. nicamente el FXIII no es explorado por ninguna de las
pruebas de coagulacin
disponible y requiere su determinacin directa para des-cartar su
dficit.
n Tiempo de trombina (TT): valora la fase final de la
coagulacin, la transformacin de fibringeno en fibrina. Las causas
ms importantes de alargamiento son:
Dficit de fibringeno o disfibrinogenemia.
Presencia de heparina, CID por aumento de pro-ductos de
degradacin del fibringeno (PDF).
n Tiempo de reptilase (TR): se encuentra alargado cuando los
niveles de fibringeno son bajos, pero no por heparina. til para
diferenciar cuando un TT alargado es debido a presencia de heparina
(TR normal).
n Dmero D: demuestra la presencia de productos de degradacin del
fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin
como CID, tromboembolismos, hiperfibrinolisis.
Cuando detectamos alguna alteracin de estas pruebas debemos
descartar ingesta de frmacos que puedan interferir en los
resultados (AAS u otros AINES) y valorar repetir el estudio en un
tiempo prudencial para descartar trastornos transitorios o falsos
positivos.
Si confirmamos la anormalidad de alguna de ellas o en el caso de
clnica hemorrgica persistente, a pesar de nor-malidad en las
pruebas iniciales, hay que realizar pruebas de laboratorio
especficas para determinar la causa: dosi-ficacin de factores de la
coagulacin, determinacin de niveles antignicos del FVW y de su
actividad, deteccin de inhibidores o autoanticuerpos contra
factores y test de agregacin plaquetar. En laboratorios de biologa
molecular se puede caracterizar la alteracin gentica responsable de
estos trastornos.
Finalmente es importante recordar que los resultados normales de
TP y TTPA no excluyen las deficiencias leves de los factores de
coagulacin, incluyendo FVIII y FIX. Por
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ActuAlizAcin en PediAtrA216
lo tanto, si la sospecha de un trastorno de la coagulacin es
alta, la hemofilia A, B y enfermedad de VW leves deben ser
excluidos, as como el dficit de FXIII, trastornos fibrinolticos y
deficiencia de vitamina C. En pacientes con problemas hemorrgicos
en los cuales todos estos estu-dios son normales, debemos de tener
en mente la posi-bilidad de patologa vascular hereditaria
(enfermedad de Rendu-Osler, sndrome de Ehlers-Danlos, etc.) o
adquiri-da (prpura de Schnlein-Henoch).
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