9Liposomal Amphotericin B

Liposomal amphotericin B

109คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

AmphotericinBเปนยาปฏชวนะตานเชอราทผลตได

จากStreptomycesnodosusเปนยาซงมอาการไมพงประสงค

ทสำคญคอพษตอไตซงมความสมพนธกบขนาดยาทใช

การปรบขนาดยาเพมขนทำไดยากจงมการผลตยาในรปแบบ

ลพดซงมหลายรปแบบ(เชนliposomalamphotericinB

และamphotericinBlipidcomplexหรอamphotericin

Bsodiumcholesterylsulfate)ขนเพอลดผลขางเคยง

โดยเฉพาะอยางยงพษตอไตและปฏกรยาทเกดขนขณะใหยา

โดยฤทธตานเชอราไมดอยลงรปแบบยาทจดเปนยาในบญช

ยาหลกแหงชาตคอliposomalamphotericinBเรยกยอๆ

วาLAmB

AmphotericinBออกฤทธตานเชอราโดยจบกบสเตอรอล

ในเยอหมเซลล ซงยาสามารถจบไดทงสเตอรอลในเยอหม

เซลลของมนษยและเชอราแตจบกบเออโกสเตอรอลซงเปน

สเตอรอลในเยอหมเซลลเชอราไดดกวาคอเลสเตอรอลซง

เปนสเตอรอลในเยอหมเซลลมนษยจงทำใหนำamphotericin

Bมาใชทางคลนกไดการจบกบเยอหมเซลลสงผลใหเยอหม

เซลลเสยสภาพเปนเหตใหสญเสยโพแทสเซยมและสารตางๆ

ในเซลลอาการไมพงประสงคบางประการของamphotericin

Bเชนการสญเสยอเลกโทรไลตและพษตอไตอาจอธบายได

จากคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรขางตนของยา

จากงานวจยทางคลนกเพอเปรยบเทยบพษของยาตอไต

โดยกำหนดใหพษตอไตหมายถงการเพมขนของครแอทนน

ในเลอด 1 เทาตวเทยบกบคากอนใหยา พบวา LAmB

เกดพษตอไตระหวางรอยละ0-19 เมอใชยาในขนาด1-5

มลลกรม/กโลกรม/วนและconventionalamphotericin

B(CAmB)เกดพษตอไตรอยละ12-64เมอใชยาในขนาด

0.6-1มลลกรม/กโลกรม/วน

แมวายาในรปแบบลพดมความเปนพษตำกวาconven-

tionalamphotericinBแตไมควรเลอกใชเปนลำดบแรก

โดยปราศจากเงอนไขสนบสนนเนองจากคาใชจายตอผปวย

หนงรายสงประมาณ5แสนถง1ลานบาทและมผปวย

บางรายเทานนทไมสามารถทนตอการใช conventional

amphotericinBไดนอกจากนสำหรบเชอราบางชนดอาจ

รกษาไดดวยยาตานเชอราอนทมความเปนพษตำมประสทธผล

การรกษาทดและมราคาถกกวาเชนfluconazole, itra-

conazole,voriconazole,และcaspofunginเปนตน

การใชยาตานเชอราในรปแบบลพด ใหเกดประโยชน

สงสดจำเปนตองใชโดยแพทยผเชยวชาญดานโรคตดเชอ

และใชใหถกตองตามหลกเกณฑและเงอนไขการสงใชยาอยาง

เครงครด

9 LiposomalAmphotericinB

ขอมลตอไปนเปนรายละเอยดทสอดคลองกบขอบงใช

ตามบญชยาหลกแหงชาตผใชยาควรศกษารายละเอยดท

เกยวของกบขอบงใชอนจากแหลงขอมลอนกอนใชยา

9.1 ขอบงใชตามบญชยาหลกแหงชาต

invasivefungalinfectionหมายถงโรคตดเชอราชนด

รนแรงทมการบกรกเขาสเนอเยอและอวยวะตางๆของรางกาย

เชนผวหนง ไซนส เพดานปาก ลกตา ปอด หวใจ และ

ระบบประสาทสวนกลางเปนโรคทตองรกษาตวในโรงพยาบาล

เปนเวลานานและมอตราตายสง(60-90%)สวนใหญมก

เกดกบผปวยทมความตานทานโรคตำและผปวยหนกขนวกฤต

เชอราทเปนสาเหตสำคญคอ Candida ซงเปนเชอราใน

กลมของyeastพบไดประมาณรอยละ70-90และAsper-

gillus ซงเปนเชอราในกลมของ mould พบไดประมาณ

รอยละ10-20

การรกษาโรคตดเชอราบกรกเชนinvasivecandidiasis

และaspergillosisมคาใชจายสงซงหากวนจฉยไดเรวและ

ใหการรกษาดวยยาตานเชอราทเหมาะสม จะชวยลดความ

พการและอตราการตายได ทวโลกพบวามการเพมขนของ

โรคนอยางรวดเรว

amphotericinB(ค)และvoriconazoleเปนยาหลก

สำหรบการรกษาinvasiveaspergillosisหากตอบสนอง

ไมดหรอผปวยทนตอยา amphotericin B ไมไดอาจใช

itraconazole(ง)หรอcaspofunginเปนยาทางเลอก

สำหรบinvasivecandidiasisใชamphotericinB

(ค)เปนยาหลกเชนเดยวกนอาจใชfluconazoleชนดฉด

(ค)เปนยาแทนเมอผปวยไมสามารถใชamphotericinB

ไดโดยมcaspofunginหรอvoriconazoleเปนทางเลอก

ถดไปหากเชอแคนดดาดอตอ fluconazole กรณทเชอดอ

ตอการรกษาดวยamphotericinBเดยวอาจเสรมการรกษา

ดวย flucytosine

9.1.1โรคinvasivefungalinfectionsในผปวยทไมสามารถทนตอยาconventionalamphotericinB

ขอบงใชตามบญชยาหลกแหงชาต <

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines

Liposomal amphotericin B

110

Cryptococcosisเปนโรคทพบไดไมบอยแตเปนโรคตด

เชอราของเยอหมสมองทพบไดบอยทสด ทางเลอกแรกใน

การรกษาในชวงแรกใช amphotericin B (ค) รวมกบ

flucytosineนาน2สปดาหตามดวยfluconazole(ก)

ทางปากอก8สปดาหหรอจนกวาจะเพาะเชอไดผลลบ

AmphotericinBเปนยาหลกสำหรบการรกษาhisto-

plasmosisทรนแรงสำหรบโรคทมความรนแรงนอยลงใน

ผปวยทมภมตานทานโรคปกตอาจใช ketoconazole (ก)

หรอitraconazole

ผปวยทมภมตานทานโรคตำอาจตองไดรบยาเพอปองกน

การตดเชอราอยางตอเนองยาหลกทใชเปนยาในกลมazole

ชนดกนไดแกfluconazole(ก)ketoconazole(ก)และ

itraconazoleโดยfluconazoleเปนยาทดดซมไดดกวายาอน

และจดวามพษนอยกวา ketoconazole สำหรบการรกษา

ระยะยาว

การรกษาโรคตดเชอรารายแรงในเบองตนทยงไมทราบ

เชอสาเหต(empiricaltreatment)อาจใชamphotericin

B, caspofungin, voriconazole หรอ itraconazole

ในระยะหลงงานวจยสวนใหญใชamphotericinBสตรท

เปนลพดเปนหลกซงพบวาใหผลการรกษาไมแตกตางกนใน

แงของอตราตายและการลดลงของไขแตยาสตรทเปนลพด

ชวยลดการกำเรบของโรค(breakthroughfungalinfection)

ลดอาการขางเคยงขณะใหยาไดแกอาการไขอาการหนาวสน

(chill)อาการหนาวสะทาน(rigor)และลดอตราการเกดพษ

ตอไต

อยางไรกตามพษของ amphotericin B อาจลดลงได

โดยการใหยาในอตราทชาลง ใชเวลาใหยานานขน ซงการ

หยดยาเขาหลอดเลอดดำอยางตอเนองใน 24 ชวโมง

สามารถลดผลขางเคยงของยาไดและมแนวโนมทจะลดพษ

ตอไตไดมากกวาการใชยาหยดเขาหลอดเลอดดำใน 4-6

ชวโมง

9.2

LIPOSOMALAMPHOTERICINB จ(2)

Sterilepwdr •50mgราคาเฉลย8,000บาท

(ราคาเฉลยจดซอรวมของสำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต7,895บาท)

เงอนไขตามบญชยาหลกแหงชาตดแนวทางกำกบการใชยา

ขอบงใช

•โรคinvasivefungalinfectionsในผปวยทไมสามารถทนตอยาconventionalamphotericinB

คำเตอนและขอควรระวง

ตบบกพรอง ยงไมมการศกษายานในผปวยโรคตบ ควรใช

ดวยความระมดระวงและตดตามการทำงานของตบระหวาง

การใหยา ไตเสอม โดยทวไปไมจำเปนตองปรบขนาดยาใน

ผปวยทมการทำงานของไตลดลงแตควรใชดวยความระมดระวง

โดยเฉพาะอยางยงเมอใชรวมกบยาทมพษตอไตโดยอาจเพม

ระยะหางระหวางยาแตละโดสการตงครรภ ใชเฉพาะเมอ

ประโยชนมมากกวาความเสยงจากการใชยา(USpregnancy

categoryB,ADECcategoryB3)หญงใหนมบตรยง

ไมทราบวายานขบออกทางนำนมหรอไมแตเปนไปไดทยา

อาจถกขบออกทางนำนมซงอาจเกดอาการไมพงประสงคท

รายแรงตอเดกได การพจารณาหยดใหนมบตรหรอหยดยา

ควรคำนงถงประโยชนทมารดาจะไดรบจากยาประกอบดวย

เดกไมมขอมลประสทธผลและความปลอดภยของการใชยา

นในเดกอายตำกวา 1 เดอน ผสงอาย ใชยาไดตามปกต

ไมมขอควรระวงเปนพเศษ อนตรกรยา หามใชรวมกบ

cidofovirหลกเลยงหรอระมดระวงการใชรวมกบยาในกลม

aminoglycoside และ ciclosporin เนองจากเสรมฤทธ

การเปนพษตอไต corticosteroid เนองจากเสรมฤทธ

การสญเสยโพแทสเซยมคำเตอนและขอควรระวงอนๆ ยาน

ทำใหเกดเลอดจางโพแทสเซยมตำในเลอดแมกนเซยมตำ

ในเลอด (ดผลขางเคยง)จงควรใชดวยความระมดระวงใน

ผปวยทมความผดปกตของระดบโพแทสเซยมและแมกนเซยม

ในเลอด•มรายงานการเกดแอนาฟแลกซสจากยานหากผปวยมอาการหายใจลำบากในขณะใหยาใหรบหยดยาทนท

และไมควรใชยานอก • มรายงานความเปนพษตอปอดในผปวยทไดรบยานรวมกบการใหเมดเลอดขาว

9.2เอกสารเฉพาะเรอง(monograph)

> เอกสารเฉพาะเรอง (monograph)

Liposomal amphotericin B

111คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

เอกสารเฉพาะเรอง (monograph) <

ขอหามใช

ผทภมไวเกนตอยาหรอสวนประกอบในตำรบ liposomal

amphotericinB

ผลขางเคยง

รอยละของผลขางเคยงขนอยกบประชากรทศกษาและอาจ

เปลยนแปลงจากการใหpremedicationและโรคทผปวยเปน

อบตการณการลดลงของการทำงานของไตและปฏกรยาจาก

การใหยานตำกวาอตราการเกดผลขางเคยงจาก conventional

amphotericinB

ผลขางเคยงทพบบอย(>10%)

บวมนำทสวนปลายบวมนำหวใจเตนเรวความดนเลอดตำ

ความดนเลอดสงเจบหนาอกhypervolemia•หนาวสนนอนไมหลบปวดศรษะวตกกงวลปวดความคดสบสน•ผนคน•โพแทสเซยมตำในเลอด(31-51%)แมกนเซยมตำ

ในเลอด(15-50%)นำตาลสงในเลอดแคลเซยมตำในเลอด

โซเดยมตำในเลอด•คลนไสอาเจยนทองรวงปวดทองทองผกเบออาหาร•เลอดจาง(27-48%)ปฏกรยาจาก

การใหเลอด เมดเลอดขาวนอยเกน เกลดเลอดนอย • แอลคาไลนฟอสฟาเตสเพมขนบลรบนสงในเลอดเอแอลท

เพมขนเอเอสทเพมขนการทดสอบการทำหนาทของตบอนๆ

ทไมไดระบไวผดปกต•หลอดเลอดดำอกเสบ•กลามเนอออนแรงปวดหลง•พษตอไต(14-47%)ครแอทนนเพมขน

(18-40%) บยเอนเพมขน (7-21%) ปสสาวะมเลอด • หายใจลำบากปอดผดปกตไอเลอดกำเดาไหลนำในชองเยอ

หมปอด จมกอกเสบ • ปฏกรยาจากการใหยา (4-21%)

ภาวะพษทมสาเหตจากตดเชอตดเชอ

ผลขางเคยงทพบบอยปานกลาง(2-10%)

ภาวะหวใจเสยจงหวะหวใจหองบนเตนแผวระรวหวใจเตนชา

หวใจหยดหวใจโตหนาบวมหนาแดงความดนเลอดตำ

ขณะเปลยนทาโรคของลนหวใจความผดปกตของหลอดเลอด

หลอดเลอดขยาย•ภาวะกายใจไมสงบความคดผดปกต โคมา ซมเศรา ประสาทสมผสผดเพยน เวยนศรษะ

ประสาทหลอนรสกไมสบายอาการประสาทออนชกงวงซม

• ผมรวง รอยฟกชำ เนอเยออกเสบ ผวหนงแหง ผนmaculopapular rashจดเลอดออก เพอรพวราผวหนง

เปลยนส ผวหนงผดปกต แผลทผวหนง ลมพษ ตมพอง

(vesiculobullousrash)•ภาวะกรดเกนในกระแสเลอดสารนำโหลดเกน โซเดยมสงในเลอด คลอไรดสงในเลอด

โพแทสเซยมสงในเลอดแมกนเซยมสงในเลอดฟอสเฟตสง

ในเลอดฟอสเฟตตำในเลอดโปรตนตำในเลอดแลกเททดไฮ-

โดรจเนสเพมขน สารไนโตรเจนทไมใชโปรตนเพมขน •ทองโต อาหารไมยอย กลนลำบาก เรอ กลนอจจาระไมได

ทองอด เลอดออกในทางเดนอาหาร อาเจยนเปนเลอด

รดสดวงทวาร เลอดออกทเหงอกหรอชองปาก ลำไสอด

เยอเมอกอกเสบโรคของไสตรงปากอกเสบปากอกเสบเปน

แผลเปอยปากแหง•เลอดออกจากชองคลอด•ความผดปกตของการจบเปนลมของเลอด เลอดออก โพรทรอมบน

ลดลง•เซลลตบเสยหายตบโตโรคเสนเลอดดำตบอดตน• อกเสบ ณ ตำแหนงทฉดยา • ปวดขอ ปวดกระดกดสโทเนย ปวดกลามเนอ ปวดคอ ความรสกสมผสเพยน

หนาวสะทานสน•เยอตาอกเสบตาแหงเลอดออกในลกตา•การทำงานของไตผดปกตภาวะไตวายเฉยบพลนปสสาวะลำบากไตวายโรคไตทมสาเหตมาจากพษกลนปสสาวะไมได

•หอบหดปอดแฟบจมกแหงไอเปนเลอดhyperventila-tion)คอหอยอกเสบปอดอกเสบปอดบวมนำrespiratory

alkalosisภาวะการหายใจบกพรองภาวะการหายใจลมเหลว

ไซนสอกเสบภาวะเลอดขาดออกซเจน•ปฏกรยาภมแพกลมอาการคลายไขหวดใหญgraft-versus-hostdisease

เรมสะอกเหงอออกมาก

ผลขางเคยงทไดรบรายงานหลงยาออกสตลาด และ/หรอ

case report•ภาวะแกรนโลไซตนอยบวมนำกดไมบมหลอดลมหดเกรง เขยวคลำ/hypoventilation ลกษณะ

ผวหนงแดงกระเพาะปสสาวะอกเสบมเลอดออก

ขนาดยาและวธใหยา

Prescription note

ขนาดยาของ liposomal amphotericin B แตกตางจากขนาดยาของconventionalamphotericinB(ampho-tericin B deoxycholate) และ amphotericin B ในรปแบบลพดอนๆและยาแตละชนดไมสามารถใชแทนกนได

การใหทางหลอดเลอดดำดวยการปลอยใหยาไหลอยางตอเนอง

(intravenousinfusion)

ผใหญและเดกอาย 1เดอนขนไป3-5มลลกรม/กโลกรม

ใหยาวนละ1ครงโดยใหยาทางหลอดเลอดดำในเวลา2

ชวโมง(ลดลงเหลอ1ชวโมงไดหากผปวยทนยาไดด)

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines

Liposomal amphotericin B

112

2. ควรหยดยาliposomalamphotericinBเมอ

2.1 สามารถใชยาตานเชอราชนดอนในการรกษาไดผล

ไมแตกตางกนหรอดกวาเชนดจากผลเพาะเชอ

2.2 ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาภายใน7วนหลง

ใหยาซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน

•มการดำเนนโรคตอเนอง(persistent)เชนผลเพาะเชอในกระแสเลอดขนเชอตลอด

•อาการทางคลนกรนแรงมากขนหรอภาพรงสแสดงความผดปกตมากขนโดยไมสามารถอธบายไดดวยสาเหตอน

•ทราบวาเชอดอตอยาliposomalamphotericin

Bจากผลเพาะเชอ

วธกรองและเจอจาง

• คำนวณปรมาตรของสารแขวนตะกอน (4 มลลกรม/มลลลตร) ทจะนำมาเจอจาง และดดสารแขวนตะกอนใน ปรมาณดงกลาวดวยกระบอกฉดยาทปราศจากเชอ

• ใสตวกรองขนาด 5 ไมโครเมตรทใหมาเขากบปลายกระบอกฉดยาจากนนฉดสารแขวนตะกอนผานตวกรองเขาไปผสมกบ D5W ทเตรยมไวใชตวกรองเพยง 1 อนตอ 1ขวดยา

•สารแขวนตะกอนตองไดรบการเจอจางดวยD5Wเพอใหไดความเขมขนสดทาย1-2มลลกรม/มลลลตรกอนทจะนำไปปลอยใหยาไหลอยางตอเนองเขาสหลอดเลอดดำของผปวย

•สำหรบเดกทารกและเดกเลกการใหยาในความเขมขนทตำกวาขางตน(0.2-0.5มลลกรม/มลลลตร)อาจเหมาะสมกวา

เพราะจะทำใหไดปรมาตรของสารแขวนตะกอนทเพยงพอ

สำหรบการใหยา

•เมอเจอจางดวยD5Wแลวควรใหยานนภายใน6ชวโมง

ระยะเวลาในการรกษา

1. กรณผปวยทตอบสนองตอการรกษาโดยสมบรณ ระยะ

เวลาของการรกษามเกณฑดงน

1.1 กรณcandidemiaหรอกรณfungemiaใหไดนาน

ไมเกน 14 วนหลงผลเพาะเชอในเลอดเปนลบ (โดยทวไป

ผลเพาะเชอในเลอดมกเปนลบภายใน 7 วน หลงให

ยารกษา)

1.2 กรณdeeporganinfectionใหไดจนกวาอาการ

ทางคลนกหายไปและรอยโรคในภาพรงสหายไป หรอ

เหลอนอยทสดโดยทวไปประมาณ4-12สปดาห

Prescription note

Prescription note

Prescription note

หามผสมยากบสารละลายอนทไมใชsterilewaterหรอD5W(5%dextrosewater)เนองจากยามความไมเขากนกบ normal saline, half-strength normal salineและนำเกลอทกชนด

ในกรณทสามารถเปลยนเปนยาตานเชอราแบบกนไดจะตองเปลยนใหเรวทสด

ยาตองไดรบการทำใหเจอจาง และผานการกรองดวยตวกรองทใหมากบยากอนทจะนำไปปลอยใหยาไหลอยางตอเนองเขาสหลอดเลอดดำของผปวย

•เนองจากยาไมเขากบนำเกลอทกชนดจงควรฉดลางสายนำเกลอทใหยาดวยD5Wกอนใหยาหรอถาทำไมไดตองใหยาดวยสายอกเสนทแยกตางหาก

• ยงคงใชตวกรองทตดกบสายได หากรแผนกรองมขนาดตงแต1ไมโครเมตรขนไป

• ใหยาโดยใชเครองควบคมใหมระยะเวลาการไหลประมาณ120นาทอาจลดเวลาการใหยาเหลอ60นาทในผปวยททนตอยาไดถาเกดความไมสบายขนระหวางการใหยาอาจเพมระยะเวลาการใหยาใหนานขนวธผสมยา

•ละลายผงยาดวยsterilewaterสำหรบผสมยาฉด(ชนดทไมมสารยบยงเชอแบคทเรย)เทานนหามละลายผงยาดวยนำเกลอ หรอเตมนำเกลอลงไปในสารแขวนตะกอนทผสมแลวหรอผสมกบยาอนมฉะนนอาจทำใหยาตกตะกอนได

•ใชsterilewater12มลลลตรผสมกบยา1ขวด(มยา50มลลกรม/ขวด)เพอใหไดยาทมความเขมขน4มลลกรม/มลลลตร

•ในทนทหลงการเตมนำลงในขวดยาใหเขยาขวดยาอยางแรงเปนเวลา30วนาทเพอใหยากระจายตวอยางสมบรณสารแขวนตะกอนทไดควรเปนสเหลองและโปรงแสงหากยงมการจบตวอยใหเขยาตอไปจนกระทงยากระจายตวหมด

• สารแขวนตะกอนนสามารถเกบได 24 ชวโมง ภายใตอณหภม2-8องศาเซลเซยสหามแชแขง

> เอกสารเฉพาะเรอง (monograph)

Liposomal amphotericin B

113คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

การใหยาเพอปองกนอาการจากปฏกรยาขณะใหยา

(Premedication)

• สำหรบผปวยทมอาการหนาวสน ไข ความดนเลอดตกหรอคลนไส หรออาการอนๆ ทเกยวของกบการใหยาทาง

หลอดเลอด(ซงไมใชปฏกรยาแอนาฟแลกซส)ใหปองกนได

โดยใหยาตอไปนนำ30-60นาทกอนบรหารยาliposomal

amphotericinB

ก.NSAID (เชน ibuprofen)+diphenhydramine

หรอ

ข.paracetamol+diphenhydramineหรอ

ค.hydrocortisone(50-100มลลกรม)

ง.ถาผปวยมอาการหนาวสะทาน(rigor)ระหวางใหยา

อาจใหpethidine

แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา

9.3

แนวทางกำกบการใชยา

1.ระบบอนมตการใชยา

ขออนมตการใชยาliposomalamphotericinBจาก

หนวยงานสทธประโยชนหลงการรกษา (post-authorization)

หมายเหตการอนมตกอนการใชยาliposomalamphotericin

B(pre-authorization)ควรดำเนนการตอเมอมความพรอม

ในการอนมตภายใน24ชวโมงหรอมการมอบอำนาจจาก

ผอำนวยการสถานพยาบาลทำหนาทอนมตการใชยา

2.คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลระดบตตยภมขนไป

3.คณสมบตของแพทยผทำการรกษา

3.1เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตร

จากแพทยสภาในอนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอหรออนสาขา

อายรศาสตรโรคระบบการหายใจและภาวะวกฤตโรคระบบ

การหายใจหรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอหรออนสาขา

กมารเวชศาสตรโรคระบบการหายใจซงปฏบตงานในสถาน

พยาบาลตามขอ2

3.2ในกรณสถานพยาบาลในขอ2ไมมแพทยตามขอ3.1

ใหผอำนวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทมความรความชำนาญ

ในการใชยาดงกลาวไมเกน2คน

4.เกณฑอนมตการใชยา*

อนมตการใชยา liposomal amphotericinB ในโรค

invasivefungalinfectionsในผปวยทไมสามารถทนตอยา

conventionalamphotericinBไดโดยมเกณฑดงน

4.1ไดรบการวนจฉยแนนอน (definite) วาเปนโรค

invasivefungalinfectionsซงหมายถงขอใดขอหนงดงน

4.1.1ตรวจพบเชอรารปสาย (hyphae) หรอยสต

(yeast)และมการทำลายเนอเยอรวมดวยโดยการตรวจทาง

9.3.1 โรคinvasivefungalinfectionsในผปวยทไมสามารถทนตอยาconventionalamphotericinB

* กรณทแพทยผรกษาเหนวา ควรใชยาแตกตางจากเกณฑการใชยาท กำหนดใหขออนมตการใชยาตอคณะทำงานกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)ทคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตแตงตงโดยนำเสนอหลกฐานทางการแพทยทสนบสนนวาการใชยานอกเหนอจากแนวทางทกำหนดไวจะเกดผลดกบผปวยและมความคมคา

แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา <

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines

Liposomal amphotericin B

114

กลองจลทรรศนหรอทางพยาธวทยาหรอทางเซลลวทยาของ

สงสงตรวจทไดจากการตดชนเนอหรอการเจาะดดจากตำแหนง

ทปราศจากเชอ(sterilesite)

4.1.2เพาะเชอขนราสาย(mold)หรอยสตจากสง

สงตรวจทไดจากการตดชนเนอหรอการเจาะดดจากตำแหนง

ทปราศจากเชอ(สำหรบราสายนนยกเวนทไดจากbroncho-

alveolarlavage(BAL)โพรงไซนสและปสสาวะ)และม

อาการทางคลนกหรอผลเอกซเรยทเขาไดกบการตดเชอ

4.1.3เพาะเชอจากเลอดขนราสายและมขอบงชวา

มกอโรคตดเชอจรงหรอเพาะเชอจากเลอดขนยสต

4.2ไดรบการวนจฉยทเปนไปได(probable)วาเปนโรค

invasive fungal infections ซงหมายถงการวนจฉยทไม

ใชแบบdefiniteและประกอบดวยองคประกอบตอไปนครบ

ทกขอ

4.2.1มปจจยเสยงดานผปวยอยางนอย1ขอไดแก

มneutrophil<500/mm3มากกวา10วนในชวงทเรมเกดโรค

จากเชอราหรอไดรบการปลกถายไขกระดกแบบallogeneic

หรอไดสเตยรอยดมากกวา0.3มลลกรมตอกโลกรมตอวน

ของprednisoloneตดตอกนมานานกวา3สปดาหหรอ

ไดยากดภมคมกนเชนciclosporin,specificmonoclonal

antibodyเชนalemtuzumabในชวง90วนทผานมาหรอ

มโรคภมคมกนบกพรองอยางรนแรงแตกำเนด

4.2.2 มอาการทางคลนกทเขาไดกบการตดเชอรา

ตวอยางเชน

กรณปอดอกเสบมความผดปกตในCTchest

อยางนอย1อยางคอdensewellcircumscribedlesion

หรอair-crescentsignหรอcavity

กรณหลอดลมอกเสบ ม ulcer, nodule,

pseudomembrane,escharหรอplaqueในtrachea

หรอbronchus

กรณการตดเชอในโพรงไซนสหรอจมก

มภาพรงสยนยนรวมกบอาการอยางนอย1อยางคอปวด

เฉพาะท แผลในจมกแบบescharหรออาการลกลามเขา

กระดกใกลเคยงรวมถงกระบอกตา

กรณโรคในสมองมอยางนอย1ใน2ขอ

คอมกอนในสมองหรอมenhancementของเยอหมสมอง

จากMRIหรอCT

4.2.3 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทบงถงการตด

เชอราเชนพบเชอราสายในเสมหะBALbronchialbrush

หรอsinusaspirateจากการตรวจดวยกลองจลทรรศนหรอ

เพาะเชอขนหรอการตรวจgalactomannanใหผลบวก

สำหรบAspergillus หรอการตรวจbetaDglucanให

ผลบวกสำหรบinvasivefungalinfectionอนๆนอกเหนอ

จากCryptococcusและZygomycetes

4.3ไดรบการวนจฉยวาทไมสามารถทนตอยาconven-

tionalamphotericinBซงหมายถงขอใดขอหนงดงน

4.3.1ผไดรบconventionalamphotericinBแลว

serum creatinine สงขนมากกวากอนใหยาอยางนอย 2

เทาและมคา>3.0mg/dLทงนผปวยควรจะมคาserum

creatinineกอนและหลงใหยาหางกนอยางนอย3วนและ

มการเตรยมผปวยดวยการใหNSSกอนใหยาconventional

amphotericinBดวย

4.3.2ในกรณทมภาวะไตทำงานบกพรองอยเดม

(หมายถงผปวยทมคาserumcreatinine>2.0mg/dL

และไมไดทำchronicdialysisอย)ไดรบconventional

amphotericinBแลวserumcreatinineเพมขนจากเดม

>1.0mg/dL

4.3.3มผลขางเคยงจากการใหยา conventional

amphotericinBทไมสามารถควบคมดวยวธการอนๆได

อยางนอย3วนเชนมไขรวมกบอาการหนาวสนมากหรอม

refractoryhypokalemiaเปนตน

หมายเหตในกรณผปวยเดก(อาย<18ป)การพจารณาคา

serumcreatinineใหอยในดลยพนจของแพทย

4.4กรณทมภาวะไตทำงานบกพรองอยเดมโดยคาserum

creatinine>3.0mg/dLไมไดทำchronicdialysisอย

และไมไดเปนendstagerenaldiseaseใหพจารณาใช

liposomal amphotericin B ไดโดยไมจำเปนตองใช

conventionalamphotericinBมากอน

4.5อนมตการใชยาครงละไมเกน7วนโดยตองมการ

ประเมนผลการรกษาณวนท3และ5ของการใหยากอน

จะขออนมตใชยาครงถดไป

> แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา

Liposomal amphotericin B

115คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)

แนวทางกำกบการใชยาและแบบฟอรมกำกบการใชยา <

** ผปวยระยะสดทาย(terminallyill)หมายถงผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน(irreversible)ซงในความเหนของแพทยผรกษาผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน

หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliativecare)โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนสำคญ

*** โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการกำกบดแลการสงใชยาบญชจ(2)

4.6ไมเปนผปวยระยะสดทาย(terminallyill)**

4.7มการกรอกแบบฟอรมทคณะอนกรรมการพฒนาบญ

ชยาหลกแหงชาตกำหนดทกครงทใชยากบผปวย***

5.ขนาดยาทแนะนำ

3-5มลลกรมตอนำหนกตว1กโลกรมตอวนใหยาวนละ

1ครงดวยวธIVinfusionในเวลา2ชวโมง(ลดลงเหลอ

1ชวโมงไดหากผปวยทนยาไดด)

6.ระยะเวลาในการรกษา

6.1กรณผปวยทตอบสนองตอการรกษาโดยสมบรณระยะ

เวลาของการรกษามเกณฑดงน

6.1.1กรณcandidemiaหรอกรณfungemiaให

ไดนานไมเกน14วนหลงผลเพาะเชอในเลอดเปนลบ(โดย

ทวไปผลเพาะเชอในเลอดมกเปนลบภายใน7วนหลงให

ยารกษา)

6.1.2กรณdeeporganinfectionใหไดจนกวา

อาการทางคลนกหายไปและรอยโรคในภาพรงสหายไปหรอ

เหลอนอยทสดโดยทวไปประมาณ4-12สปดาห

หมายเหตในกรณทสามารถเปลยนเปนยาตานเชอราแบบกนได

จะตองเปลยนใหเรวทสด

6.2ควรหยดยาliposomalamphotericinBเมอ

6.2.1สามารถใชยาตานเชอราชนดอนในการรกษา

ไดผลไมแตกตางกนหรอดกวาเชนดจากผลเพาะเชอ

6.2.2ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาภายใน7วน

หลงใหยาซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน

•มการดำเนนโรคตอเนอง(persistent)เชนผลเพาะเชอในกระแสเลอดขนเชอตลอด

•อาการทางคลนกรนแรงมากขนหรอภาพรงสแสดงความผดปกตมากขนโดยไมสามารถอธบายไดดวย

สาเหตอน

•ทราบวาเชอดอตอยาliposomalampho-

tericinBจากผลเพาะเชอ

Thai National Formulary 2010 : Special Access Medicines of National List of Essential Medicines116

117คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต บญช จ(2)