NERVUL FACIAL (NERVUS FACIALIS)
I. ANATOMIA NERVULUI FACIAL (nervus facialis)
l A NERVULUI INTERMEDIOFACIAL (nervus intermedius)
1. Generalitai
Nervul facial este a VII-a pereche de nervi cranieni.
Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ.
Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El
prezint pe traiectul sau un ganglion epibranhial, reprezentat de
ctre ganglionul geniculat (ganglion geniculis).
Nervul facial prezint dou rdacini:
rdacina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis,
rdacina senzitiv-senzorial, ce constituie nervul
intermediofacial al lui Wrisberg (nervus
intermedio-facialis).2.Teritoriul de distribuie:
2.1.Motor, asigur inervaia musculaturii ce deriv din arcul
hioidian:
muchii mimicii,
muchiul stilohioidian,
poriunea mastoidian a muchiului digastric,
muchiul luetei,
muchiul stiloglos,
muchiul stilo-faringian,
parial muchiul palatoglos,
muchiul palatofaringian,
muchiul scriei.
2.2.Senzitiv, asigur inervaia: tegumentului conductului auditiv
extern ce constituie zona Ramsey-Hunt,
inervaia mucoasei fornixului faringian, mucoasei cavitii
nazale,
mucoasa vlului palatin.2.3.Senzorial, gustativ, de la nivelul
receptorilor gustativi situai n 2/3 anterioare ale limbii.
2.4.Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice
preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i
submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei
vestibulului bucal.
.3.Traiect
Fibrele ce constituie rdacina motorie i cele ce constituie
rdacina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup
ce prasete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic
intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului.
Strbate n continuare canalul nervului facial, situat n stnca
temporalului, urmnd inflexiunile acestuia.
Prsete craniul prin orificiul stilomastoidian, pentru a ptrunde
apoi n glanda parotid, unde se mparte n doua trunchiuri
terminale.
Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu
de inervaie metamerelor craniene, derivate din arcul hioidian.
Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul
lateral, muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint
nervul fizionomiei. El particip i la desfaurarea actului
masticator, al vorbirii, a deglutiiei (prin inervaia muchilor
palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor
auzului). n ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul
motor" reprezint contingentul cel mai voluminos.
Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit
dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul
motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct
i prin diversitatea acestora, zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei
pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a celor 2/3 anterioare
ale limbii, inervaia secretorie parasimpatic a glandelor salivare
sublingual i submandibular, aceast component a nervului facial
reprezinta o structur calitativ superioar.
Strbatnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale,
nervul facial trebuie "ferit" n diferitele intervenii chirurgicale
oro-maxilo-faciale,n parotidectomii, precum i n mastoidectomii, ce
impun conservarea lui .
4. EMBRIOLOGIE
Formarea nervului facial ncepe n sptmna a VI-a, corespunzator
unui embrion de 10 mm. Dezvoltarea lui este dependent de aceea a
nervului acustico-vestibular, iniial existnd o singura mas
ganglionar, acustico-facial, situat n dreptul celui de al IV- lea
neuromer.
La embrionul de 7 mm, ganglionul nervului facial se separ de
ganglionul acusticului.
Din musculatura arcului hioidian, musculatura facial, se
dezvolt:
segmentul anterior al muchiul stapedian, muchiul stilohioidian,
muchiul ridictor al vlului palatin. Restul musculaturii hioidiene
se extinde n dou direcii: caudal pn la stern i clavicul formnd
muchiul platisma,
cranial formnd musculatura mimicii.
Datorit faptului ca nervul facial i ramurile sale urmeaz aceast
extindere a sistemului muscular, se poate nelege dispoziia
supraetajat a ramurilor sale periferice.
Fiecare nerv branhial, nervul trigemen, nervul facial, nervul
glosofaringian, nervul vag, asigur inervaia senzitiv i motorie a
arcului branhial corespunzator. ntocmai ca i nervii spinali, nervii
branhiali se mpart n dou ramuri: ramura anterioar i ramura
posterioar, la locul de bifurcaie aflndu-se ganglionul epibranhial,
ce coresponde ganglionului spinal.
4.1. Ramura posterioar (ramus dorsaiis)
Emite o ramur lateral, care merge anterior ctre organele liniei
laterale, continundu-se apoi ca ramur cutanat posterioar.
4.2. Ramura anterioar (ramus ventralis)
Se mparte n trei ramuri:
Arcul branhial II, hioidian
ramura post-trematic, ramura pre-trematic,
ramura faringian. A. Ramura post-trematic (ramus
posttrematicus), sau nervul hyomandibularis, reprezinta ramura
principal a nervului. Acesta descrie o curb principal din a carei
convexitate se desprind ramurile motorii. Prin nchiderea fantelor
branhiale, cel de-al doilea arc branhial ajunge n raporturi
apropiate cu mandibula, astfel nct ramul posttrematic va conine i
ramuri mandibulare:
ramus mandibularis externus (ramus hyoideus), ce conine fibre
destinate arcului hioidian, ramus mandibularis internus, ce conine
totalitatea fibrelor senzoriale i vegetative, ce vor constitui
nervul coarda timpanului.
B. Ramura pre-trematic (ramus posttrematicus), conine doar fibre
vegetative ce se anastomozeaz cu ramura palatin a nervului facial
destinat inervaiei parii rostrale a cavitaii bucale primitive,
stomodeum.
C. Ramura faringian (ramus pharyngicus), conine fibre
vegetative
destinate poriunii dorsale a arcului branhial precedent.
Ramura dorsal, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a
arcului hioidian, este reprezentat de ctre ramura auricular
posterioar.
5. Originea realNervul facial este alctuit din:
fibre somato-motorii, fibre senzitivo-senzoriale, fibre
vegetative.5.1. Fibrele somato-motorii: i au originea n nucleul
motor al facialului (nucleus originis ventralis).
Nucleii, motor, senzitiv, i vegetativi parasimpatici ai nervului
facial i ai nervului intermediofacial.
Situat n puntea lui Varolio, nucleul motor are urmtoarele
raporturi: superior: cu nucleul motor (masticator) al nervului
trigemen, inferior: cu nucleul ambigu, anterior: cu oliva pontin,
posterior: la 5 mm se afl suprafaa planeului ventriculului al
IV-lea, lateral: cu nucleul motor al nervului abducens, medial: cu
fasciculul central al calotei.
Nucleul motor este reprezentat de ctre o coloan de substana
cenuie, n lungime de 4 mm, dispus craniocaudal (Hudowering). El
este format din celule unipolare, asemantoare cu cele din coarnele
anterioare ale mduvei spinarii, ce se grupeaz n mai multe grupe
celulare.
grupul extern (facialul inferior), ce asigur inervaia muchilor
mimicii,
dou grupe interne, ce asigur inervaia muchilor urechii i a
muchiului scriei,
grupul superior, destinat muschiului orbicular al ochiului i
muchiului fronto-occipital.ntre celulele constitutive ale
nucleului se afl o bogat reea fibrilar, format de ctre arborizaiile
terminale ale fibrelor nervoase ce au relaii cu aceste celule.
n acest sens, fibrele coninute n ramura terminal superioar
provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce
constituie ramura terminal inferioar provin din grupul celular
extern i grupul celular intern al nucleului motor.
Aceast sistematizare morfofuncional a nucleului motor al
nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior.
Conform acesteia, n paraliziile faciale are loc pstrarea
integritaii funcionale a muchilor orbicular al ochiului i
frontal.
Traiectul intra-protuberenial
Fibrele radiculare, cu originea n nucleul motor, grupate ntr-un
fascicul, de form cilindric, au urmtorul traiect:
prima poriune, n care traiectul este n sens antero-posterior,
spre planeul ventriculului al IV-lea, ajungnd n partea
antero-lateral a eminenei teres, ce corespunde nucleului nervului
abducens, a doua poriune, transversal, scurt ca lungime, descinde
pn aproape de linia median, a treia poriune, longitudinal, coboar
de-a lungul liniei mediane, ridicnd de o parte i de alta planeul
ventriculului al IV-lea, a patra poriune, cu o direcie transversal,
avnd 1 cm lungime, prsete linia mediana ndreptndu-se lateral. a
cincea poriune, este dispus oblic, n sens postero-lateral.
n concluzie, se difereniaz:
o ramur de origine sau ascendent, format de poriunea a 4-a i a
5-a, o ramur mijlocie, intermediar, ce reprezint poriunea a 3-a, o
ramura de ieire, sau descendent, format de ctre poriunea a 2-a i a
1-a.
Unghiul format ntre poriunea 1-a i a 2-a, n concepia lui Testut,
formeaz genunchiul facialului.
Totalitatea fibrelor motorii, vor forma trunchiul principal al
nervului facial (portio major), care merge n foseta supraolivar, se
ndreapt ctre faa posterioar a stncii temporalului, abordeaz i
ptrunde n conductul auditiv intern, parcurge canalul nervului
facial, pentru a prasi craniul prin orificiul stilo-mastoidian,
intrnd n glanda parotid, de unde prin intermediul celor doua ramuri
terminale: temporo-facial i cervico-facial se distribuie muchilor
orofaciali, pe care-i inerveaz motor.
5.2. Fibrele senzitivo-senzoriale
Fibrele senzitivo-senzoriale i au originea n ganglionul
geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul
primei curburi n interiorul canalului nervului facial, ganglionul
geniculat este un ganglion epibranhial asemnator ganglionilor
spinali.
Ganglionul geniculat conine protoneuronul cii sensibilitii
nervului facial.
Prelungirea periferic a ganglionului geniculat ptrunde n
trunchiul nervului intermediofacial, intrnd n constituia
urmtoarelor ramuri:
nervul petros mare, nervul coarda timpanului, ramura auricular
posterioar.
Prelungirea central constituie nervul intermediar al lui
Wrisberg, ce ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bulbo-pontin.
Fibrele senzitivo-senzoriale fac sinaps n:
Nucleul terminal al nervului facial,
Nucleii terminali ai nervului trigemen,
Nucleul terminal al tractului solitar.
1. Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi
facialis) numit i nucleul lui Max Clara, este situat lateral de
nucleul salivator superior, i constitutie deutoneuronul fibrelor
senzitive ale nervului intermediofacial.
2.Nucleii terminali ai nervului trigemen
Nucleul terminal al tractului spinal, primete fibrele
sensibilitii exteroceptive protopatice.
Nucleul terminal principal pontin, la care sosesc fibrele
sensibilitii exteroceptive epicritice.
Nucleul terminal mezencefalic, primete fibrele sensibilitii
proprioceptive.
3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis
tractus solitarii) primete fibrele senzoriale gustative ale
nervului facial, nervului giosofaringian i nervului vag.Nucleul
tractului solitar, reprezint un ansamblu heterogen de fibre
nervoase i nuclei aezai n form de fus, ce este situat profund n
partea posterioar a substanei reticulate. Are ca limit superioar
aripa cenuie, iar ca limit inferioar extremitatea inferioar a
bulbului rahidian. Axul nucleului tractului solitar, este dispus
oblic de sus n jos, i dinafar nauntru, astfel nct distana fa de
anul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la nivelul
extremitii superioare, i de 1 mm nivelul extremitaii
inferioare.
Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediofacial,
glosofaringian i vag abordeaz nucleul terminal al tractului spinal
n primii si 3 mm superiori i nu de-a lungul ntregului su traiect.
Astfel, intermediofacialul lui Wrisberg abordeaz polul superior pe
o lungime de 0,1 mm, fibrele glosofaringianului sosesc la circa 1
mm de polul superior, ntinzndu-se pe o distana de 0,25 mm, iar
vagul ajunge la 1,9 mm de acelasi pol superior, ocupnd un spaiu de
0,8 mm.
Nucleul tractului solitar, prin aezarea sa, prezint urmtoarele
raporturi: postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari:
nucleul salivator superior,nucleul salivator inferior,nucleul
cardio-pneumo-enteric.
postero-lateral cu nucleii vestibulari. anterior cu fasciculul
descendent al nervului trigemen.
Fibrele aferente se termin n celule multipolare ale nucleului,
abordndu-1 etajat. Din celulele nucleului tractului solitar pornesc
prelungirile centrale, care se ncrucieaz, urcnd apoi prin lemniscul
medial i fasciculul spino-talamic, formnd contingentul
solitaro-talamic.
Fibrele sensibilitaii, corespunzatoare teritoriului cutanat al
intermediarului, reprezentat de zona Ramsey-Hunt, se termin n
rdacina aferent a nervului trigemen, mpreun cu fibrele
sensibilitaii exteroceptive ale nervilor glosofaringian i vag.
Fibrele sensibilitaii generale i gustative ale nervilor
intermediofacial a lui Wrisberg, glosofaringian i vag traverseaz
orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte i
suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungnd n dreptul
nucleului tractului solitar, se mpart n dou contingente de fibre:
unul superior i altul inferior.
5.3. Fibrele vegetative,ale nervului facial aparin
parasimpaticului cranian, ele asigurnd inervaia:
glandelor salivare sublingual i submandibular,
glandei lacrimale, glandelor mucoasei cavittii nazale, glandelor
mucoasei palatine. Nervul facial prezint doi nuclei vegetativi:
nucleul salivator superior,
nucleul lacrimo-muco-nazal.
a) Nucleul salivator superior, se afl situat n regiunea
protuberenialinferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. Sub
forma unei coloane alungite, constituit dintr-o populaie srac
celular, se ntinde n nalime de la nivelul nucleului motor al
nervului facial pn la nivelul nucleului motor al nervului
trigemen.
Fibrele preganglionare, cu originea n nucleul salivator superior
urmeaz traiectul trunchiului nervului intermediofacial al lui
Wrisberg la locul de emergen al nervului coarda timpanului, abordnd
traiectul acestuia, pentru ca n final s se alture nervului lingual,
ramur a nervului mandibular.
Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac
sinaps n ganglionul submandibular, unde se afl celulele de origine
ale fibrelor parasimpatice postganglionare.
b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita), de form ovalar, este
situat n substana reticulat a punii, posterior de nucleul motor al
nervului facial i medial de rdacina descendent a nervului
trigemen.
Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului
facial propriu-zis, pna la nivelul genunchiului facialului, apoi
prin intermediul nervului petros mare, i apoi prin nervul canalului
pterigoidian, pentru a ajunge la nivelul ganglionului
pterigo-palatin.
La nivelul ganglionului pterigo-palatin, anexat morfologic
nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinapsa cu
fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic i
apoi nervul lacrimal asigur inervaia secretorie a glandei
lacrimale.
Prin intermediul nervilor nazali posteriori asigur inervaia
glandelor mucoasei nazale.
Prin intermediul nervilor palatini asigur inervaia glandelor
mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control
secreia normal, continu a lacrimilor, precum i secreia mucoasei
nazale, avnd ca excitant periferic senzaiile culese de la nivelul
corneei, conjunctivei i a cilor respiratorii
superioare.6.CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACIAL
Nucleul motor
La fel ca i ceilali nuclei motori din trunchiul cerebral,
nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoara cerebral
prin intermediul fasciculului geniculat.Centrul cortical, destinat
nucleului motor al nervului facial, se afl situat n circumvoluia
frontal ascendent.
De la acest nivel fibrele coboar prin fasciculul geniculat,
trecnd prin genunchiul capsulei interne, apoi prin piciorul
pedunculului cerebral.
La nivelul punii, fibrele celor dou fascicule geniculate se
ncrucieaz n totalitate, apoi abordeaz nucleul motor al nervului
facial.
Nucleul motor al facialului realizeaz conexiuni cu corpul
striat, prin intermediul radiaiilor calotei, precum i cu nucleul
rou i fasciculul central al calotei.
Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurat mobilitatea
cutanat a muchilor mimicii.
Nucleul tractului solitar,
Reprezint sediul deutoneuronului cii gustative, vehiculat prin
nervul intermediofacial, nervul glosofaringian i nervul vag.
Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmeaz
calea lemniscului medial, se ncrucieaz formnd decusaia gustativ i
ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului.
Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin
pedunculul inferior al talamusului ctre circumvoluia hipocampului,
n aria 38 gustativ, precum i n corpul gudronat i cornul lui
Amon.
7. ORIGINEA APARENT
Nervul facial prasete nevraxul la nivelul anului bulbopontin,
respectiv n foseta supraolivar, sub forma a dou rdacini:
a) rdacina intern (portio major), mai voluminoas, merge lateral
i posterior de rdacina nervului abducens. Ea reprezint componenta
motorie a nervului facial.
b) rdacina extern (portio minor), mai mic, care constituie
nervul intermediofacial al lui Wrisberg, se afl situat ntre rdacina
intern i nervul acustico-vestibular.
8. TRAIECTUL NERVULUI FACIAL
De la nivelul fosetei supraolivare, rdcina intern, facialul
motor, are un traiect oblic, n sens superior-lateral, strabtnd
etajul posterior al endocraniului.
8.1. Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior.
Nervul facial este situat n loja cerebeloas, n zona
postero-lateral a unghiului ponto-cerebelos.
n acest segment, nervul facial este nsoit de ctre nervul
intermediofacial i de ctre nervul acustico-vestibular, pia mater
formnd un nveli n jurul fiecrui trunchi nervos.
Dispoziia celor trei formaiuni nervoase este urmtoarea:
superior: nervul facial,
la mijloc: nervul intermediofacial,
inferior: nervul acustico-vestibular.
n traiectul su, nervul facial trece peste marginea superioar a
flocusului, anterior de braul punii, i apoi peste tuberculul
jugular al osului occipital.
8.2. Traiectul i raporturile n conductul auditiv intern
Cei trei nervi, facialul motor, intermediofacialul i
acustico-vestibularul, ptrund n orificiul auditiv intern, perfornd
dura mater ce nchide acest orificiu.
n fundul conductului auditiv intern, traiectul celor trei
formaiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja n orificii
diferite.
Fundul conductului auditiv intern este mprit n patru canale, de
ctre dou creste: una dispus orizontal, alta dispus vertical.
Nervul facial i intermediarul lui Wrisberg se angajeaz prin
foseta antero-superioar (fovea facialis) i ptrunde astfel n canalul
nervului facial.
La acest nivel cele dou rdcini ale nervului facial se unesc.
8.3. Traiectul i raporturile n canalul nervului facial
Ajuns n fundul conductului auditiv intern, facialul se angajeaz
n canalul nervului facial, pe care l parcurge pe toata lungimea
lui, urmrind toate inflexiunile acestuia.
Canalul nervului facial prezint trei poriuni:
a) prima poriune, poriunea orizontal,de 6 mm, (pars
labyrintica), are o direcie antero-posterioar, de la nivelul
fundului conductului auditiv pn la prima schimbare de direcie.n
aceast prim poriune, nervul facial i nervul intermediofacial merg
paralel, pn la extremitatea acestei poriuni, unde cei doi nervi ii
schimb direcia traiectului, n unghi de 75, deschis postero-lateral.
La acest nivel formeaz genunchiul extern al facialului, loc unde se
afl ganglionul geniculat (ganglio geniculi).Ganglionul geniculat
are forma unei piramide triunghiulare (Testut), sau de triunghi
isoscel (Poirer), prezentnd o baza i un vrf. El este situat ntr-o
excavaie, de form ovalar, loja ganglionului geniculat. Ganglionul
geniculat este n raport prin baza sa cu nervul facial, la
extremitatea sa intern primind fibrele nervului intermediar, iar la
extremitatea lateral fibrele nervului facial.
Vrful ganglionului geniculat este orientat n sens
antero-lateral, corespunznd canalul nervului facial. La nivelul
vrfului emerge nervul petros mare.
Pe parcursul acestei poriuni nervul merge ntre melc i vestibul,
fiind plasat n acelai plan orizontal cu peretele superior al
cavitaii vestibulare.
b) a doua poriune, poriunea timpanic (pars tympanica), este
situat pe peretele medial al casei timpanului. Aceast poriune, cu o
direcie transversal, uor oblic dinuntru napoi i de sus n jos, msoar
aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se afl situat n acest
segment:
supero-posterior de fereastra oval,
antero-inferior de canalul semicircular extern.
Aceast a doua poriune se termin inferior de aditusul ad antrum,
acolo unde canalul face a doua curbur pentru a deveni vertical.
Nervul facial i nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionai n
acest segment.
c) A treia poriune (pars mastoidea), cu o dispoziie vertical, se
ntinde de la cea de-a doua curbur pn la nivelul gurii
stilo-mastoidiene.
n aceast poriune, cu o lungime de 10-12 mm, canalul nervului
facial este
Poriunea mastoidian a nervului facial
situat ntr-o scobitur a compactei numit lama arcuat
premastoidian a lui Chipaut (masivul osos al lui Galle).
Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi
posterior i lateral cu celule mastoidiene. Anterior nervul facial
vine n raport cu jumatatea posterioar a membranei timpanice,
anterior i medial cu canalul muchiului scriei, cu piramida,
nconjurat de cele trei fosete: sinus timpani, foseta
suprapiramidala a lui Sappy,
foseta piramidal a lui Grivot.
Antero-inferior nervul facial este n raport cu conductul auditiv
extern.
Nervul facial este situat subiacent antrului, fiind situat la 13
mm posterior de planul frontal ce trece prin spina lui Henle.
8.4. Traiectul i raporturile nervului facial n gaura
stilo-mastoidian.Prin orificiul stilo-mastotidian intr i ies
diferite formaiuni anatomice: nervul facial, artera
stilo-mastoidiana, un mic plex nervos. Raporturile nervului facial
la nivelul orificiului stilo-mastoidian sunt urmatoarele:
anterior: baza procesului stiloidian, posterior: sutura
occipito-temporal, lateral: poriunea timpanic a osului temporal i
procesul mastoidian, medial: fosa jugular i golful venei jugulare
interne.
8.5. Traiectul i raporturile nervului facial n fosa
retro-mandibularn acest spaiu nervul facial are un traiect oblic n
jos i anterior, avnd urmatoarele raporturi:
anterior cu procesul stiloidian i cu muchiul stilohioidian.
Muchiul stilo-hioidian mpreun cu muchiul stiloglos i muchiul
stilofaringian formeaz peretele anterior al spaiului retrostilian,
medial cu baza procesului stiloidian, care o separ de vena jugular
intern,
lateral cu vrful procesului mastoidian, poriunea mastoidian a
muchiului digastric i muchiul sternocleidomastoidian.
n spaiul retromandibular nervul facial este nconjurat de ctre
artera auricular posterior, care la acest nivel d una din ramurile
sale colaterale: artera stilomastotidian.
nainte de a aborda glanda parotid nervul facial traverseaz un
spaiu triunghiular intermuscular situat ntre muchiul digastric i
muchiul stilohioidian. Este triunghiul retrostilohioidian sau
stilodigastric al lui J.L.Faure.
8.6. Traiectul i raporturile nervului facial n glanda
parotid.Dup ce a strbatut spaiul retromandibular, nervul facial
abordeaz glanda parotid, de cele mai multe ori pe faa posterioar a
glandei. Traiectul nervului facial este curb, descriind o
concavitate orientat anterior, el ndreptndu-se inferior, anterior i
lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare a
glandei parotide. n glanda parotid, nervul facial reprezint
elementul anatomic cel mai superficial.
Artera carotid extern i ramurile sale terminale reprezint planul
cel mai profund. ntre nervul facial i artera carotid extern se afl
vena jugular extern i ramurile sale de origine, ntre care se gsesc
nenumarai ganglioni limfatici parotidieni. n concluzie, glanda
parotid este strabatut n sens vertical i n profunzime de artera
carotid extern i de vena jugular extern, iar n sens transversal i
superficial de catre nervul facial.
Dupa Gregoire, nervul facial traverseaz glanda parotida la circa
2 cm inferior de arcada temorozigomatic, clivnd-o n dou planuri:
unul superficial mai voluminos,
altul profund mai redus.
Nervul facial n regiunea parotidianDe remarcat c tumorile
parotidiene se dezvolt cu predilecie n planul superficial, nervul
facial pstrndu-i situaia obinuit fiind nconjurat de un esut
fibro-adipos.
n aceste situaii, parotidectomia se poate desfura fra lezarea
integritaii fibrelor nervoase.
Masa tumoral poate, dimpotriv, s nglobeze nervul facial, caz n
care punerea n eviden a filetelor nervoase devine deosebit de
dificil.
Pentru descoperirea trunchiului nervos i disecia intraparotidian
a nervului facial se practic dou incizii:
una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioar a
mastoidei, ce se continu inferior de-a lungul marginii anterioare a
muchiului sternocleidomastoidian,
a doua, ce ncepe tot la nivelul mastoidei, apoi nconjoara
lobului urechii urcnd pn la tragus, mai precis pn n dreptul
rdacinii helixului. Se dilacereaz esutul celular subcutanat pn la
glanda parotid care se ridic antero-superior. Se repereaz n
profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelat se caut
unghiul drept format de marginea anterior a mastoidei i de faa
inferioar a stncii temporalului. Acest unghi, din aria triunghiului
retrostilohioidian, reprezint un reper anatomic precis pentru
descoperirea nervului facial. De la acest nivel, nervul facial, dup
un scurt traiect oblic n jos i anterior, abordeaz faa posterioar a
glandei parotide.9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIAL
Asigurnd inervaia unui teritoriu ntins, de la nivelul feei i a
regiunii cervicale, format din elemente derivate din arcul
hioidian, nervul intermediofacial i distribuie ramurile unor
elemente anatomice i unor organe diferite din punct de vedere
morfologic i funcional.
Nervul facial se mparte, n glanda parotid, n ramurile sale
terminale.
Dup majoritatea autorilor, nervul facial se termin prin dou
ramuri:
ramura superior, mai voluminos, temporo-facial, orientat
orizontal, superior de canalul lui Stenon, i inferior de vasele
transverse ale feei.
nainte de a prasi glanda parotid se mparte n 4 - 5 ramuri
divergente, ce se anastomozeaza ntre ele,
ramura inferior, orientat oblic n jos i anterior,
cervico-facial. Prsete glanda parotid la polul su inferior, i se
mparte n 2 - 3 ramuri.
Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se ncrucieaz
cu vena jugular extern.
Abordarea modern a nervului facial stabilete c acest tip de
diviziune reprezint aproximativ 10% din cele patru posibilitai
existente.
Celelalte trei tipuri sunt:
1. Tipul cu trei ramuri de diviziune, aproximativ 55% din
cazuri, n care
nervul facial se mparte n trei ramuri:
a) ramul superior, temporo-facial,
b) ramul mijlociu, transverso-facial,
c) ramul inferior, cervico-facial.
2. Tipul plexiform perivenos, aproximativ 25% din cazuri, n care
nervul facial se mparte n cinci pn la opt ramuri, ce se
anastomozeaz ntre ele, sub forma unor anse nervoase dispuse
perivenos.
3. Tipul plexiform extra-venos, aproximativ 10% din cazuri,
similar cu precedentul, dar anastomozele nervoase sunt plasate pe
faa extern a venei jugulare externe.
n toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial i ramurile
sale terminale sunt plasate n plin parenchim glandular
parotidian.
9.1. Ramurile colaterale
Ramurile colaterale ale nervului facial se mpart n ramuri
intra-petroase i ramuri extra-petroase.
9.1.1. Ramurile intra-petroase
9.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus
major).
Marele nerv petros superficial se desprinde din vrful
ganglionului geniculat, prsete stnca temporalului prin hiatul
canalului situat pe faa anterioar a stncii temporalului, ajungnd
sub dura mater, n antul care-i poarta numele.
Se ndreapt ctre foramen lacerum, perforeaz fibrocartilajul bazal
i se anastomozeaz cu nervul petros profund mare (nervus petrosus
profundum), ramura simpatic a plexului carotic intern, formnd
astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei),
care ptrunde n fosa pterigopalatin i se termin n ganglionul
pterigopalatin, anexat morfologic nervului maxilar.
Nervul petros superficial mare conine:
a) fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul
lacrimo-muco-nazal, destinate inervaiei:
glandelor mucoasei palatine,
mucoasei cavitii nazale,
mucoasei fornixului faringian,
glandei lacrimale.
b) fibre motorii, destinate inervaiei muchiului ridictor al
vlului palatin,
c) fibre senzitive, ce asigur inervaia mucoasei din poriunea
posterioar
a foselor nazale i de la nivelul peretelui superior al cavitii
bucale.
9.1.1.2. Nervul muchiului scriei (nervul stapedius)Este un filet
subire i scurt ce se desprinde din poriunea a treia, vertical, a
canalului nervului facial. Se angajeaz printr-un canalicul osos
situat n peretele posterior al urechii medii i ajunge n casa
timpanului, distribuindu-se muchiului scriei.
9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany)
Reprezint ramura cea mai voluminoas a nervului facial.
Se desprinde din nervul facial cu 3 - 4 mm nainte ca acesta s se
angajeze prin orificiul stilo-mastoidian.
Nervul coarda timpanului se angajeaz ntr-un canalicul osos ce
are un traiect recurent ce merge nainte i n sus, ptrunde apoi
printr-o poriune nesudat a scizurii pietro-timpanice, perforeaz
peretele posterior al casei timpanului i ajunge n casa timpanului
pe care o traverseaz n sens postero-anterior, descriind o curb cu
concavitatea orientat inferior, fiind aplicat intim pe peretele
medial al casei timpanului, trecnd ntre ramura vertical a
nicovalei, situat medial, i mnerul ciocanului, situat lateral.
n continuare coboar n baza plicii maleare anterioare i se
angajeaz ntr-un canal osos cu, numit canalul lui Hughuer, i prasete
stnca temporalului prin fisura pietro-timpanic a lui Glasser,
ajungnd astfel din nou la baza craniului.
Dupa ce a ieit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului
are un traiect oblic, n sens antero-inferior prin spaiul
maxilo-faringian, unde ocup regiunea interpterigoidian, trecnd
medial de nervul auriculo-temporal i de nervul alveolar inferior.
Anastomoza nervului coarda timpanului cu nervul lingual
Dup ce primete 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se
ndreapt ctre nervul lingual cu care se ntlnete n unghi ascuit,
fuzionnd n final cu acesta, medial de muchiul pterigoidian
lateral.
n acest fel senzaiile gustative din cele 2/3 anterioare ale
limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin
nervul intermediarul lui Wrisberg pn la nivelul nucleului gustativ
al lui Nageotte, situat n substana cenuie adiacent nucleului
tractului solitar.
Calea pe care o urmeaz, n nervul coarda timpanului, fibrele
senzoriale cu origine la nivelul limbii este deosebit de complex
fiind supus unor variaii individuale.
Dintre cele patru ci posibile, dou sunt mai frecvent ntlnite i
constau n:
a) calea direct, prin nervul coarda timpanului, apoi prin
nervul
intermediarul lui Wrisberg, pn la nivelul nucleului tractului
solitar,
b) calea indirect, prin nervul coarda timpanului, ganglionul
otic, de unde
fibrele mprumut calea nervului petros mare superficial spre
ganglionul geniculat. De la acest nivel, prin fibrele nervului
intermediar al lui Wrisberg, pn la nucleul tractului solitar, iar
de aici prin lemniscul medial spre nucleii talamici.
n afara fibrelor gustative nervul coarda timpanului conduce:
fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul
salivator superior. Fibrele parasimpatice preganglionare fac
sinapsa n ganglionul submandibular, de unde fibrele parasimpatice
postganglionare se ndreapt ctre glanda submandibular i glanda
sublingual asigurnd inervaia secreto-motorie,
fibre senzitive din vecinatatea gurii oarbe (Max Clara) i a
trompei lui Eustache,
fibre motorii, care desprinse din nervul coarda timpanului se
ndreapt ctre ganglionul otic, pentru a se distribui muchiului
ridictor al vlului palatin i muchiului uvulei.
9.1.1.4 Ramul senzitiv al conductului auditiv extern (ramus
auricularis). Aceast ramur este considerat ca o anastomoz a
nervului facial cu ramura auricular a nervului vag. Se desprinde
din trunchiul nervului facial la 4 - 5 mm deasupra orificiului
stilo-mastoidian. Printr-un mic canalicul osos ajunge n fosa
jugular. Abordnd peretele anterior al fosei jugulare, nconjoar n
semicerc vena jugular intern i ajunge la nivelul ganglionului
superior al nervului vag.
Sappey a descris aceast ramura ca fiind format din dou filete
acolate, unul de la nervul facial la nervul vag, celalalt de la
nervul vag la nervul facial.
9.1.2. Ramurile extra-pietroase
Sunt reprezentate de catre ramuri colaterale i ramuri
terminale.
Ramurile colaterale.
9.1.2.1. Nervul auricular posterior, sau nervul
auriculo-occipital al lui
Cruveilhier, este un nerv mixt, senzitiv i motor, ce se
desprinde din trunchiul
nervului facial la 5 mm sub gaura stilo-mastoidian. Are un
traiect
supero-posterior n jurul procesului mastoidian i posterior de
pavilionul urechii, nsoind artera auricular posterioar i ramura
auricular a nervului vag.
Se mparte n dou ramuri:
a) ramura anterior (ramus auriculus), este un filet cu direcie
ascendent
fiind situat ntre procesul mastoidian i pavilionul urechii
pentru a se distribui muchilor auricular superior i auricular
posterior, precum i muchiului temporo- parietal,
b) ramura posterior (ramus occipitalis), are un traiect
orizontal, posterior, urmrind linia nucal superioar. Apoi descrie o
curba cu concavitatea orientat superior i se termina prin 2-3-4
ramuri destinate muchiului occipital, precum i tegumentelor
regiunii occipitale.
9.1.2.2. Ramura pentru muchiul stilo-hioidian i muchiul
digastric (ramus stylohyoideus si ramus digastricus)
Aceste ramuri prasesc trunchiul nervului facial, fie printr- un
trunchi comun, fie separat la 10 mm sub gaura stilo-mastoidian.
Ramul digastric are un traiect pe marginea anterioar a poriunii
mastoidiene a muschiului digastric cruia i trimite cteva filete
nervoase.
nainte de a da ramurile pentru muchiul digastric, se desprinde
ramul stilohioidian care coboar pe marginea anterioar a muchiului
digastric i ptrunde n muchiul stilohioidian. Cele dou ramuri,
digastric i stilohioidian, se anastomozeaz printr-un ram comunicant
cu nervul glosofaringian, realiznd ansa lui Haller. Prin aceast
anastomoz fibre motorii din nervul facial trec n nervul
glosofaringian i vor asigura inervaia muchiului
palato-faringian.
9.1.2.3. Ramul lingual (ramus lingualis nervi facialis)
Este o ramur inconstant.
Are un traiect lung, cu originea n trunchiul nervului facial la
nivelul gurii stilomastoidiene, mergnd pna la baza limbii.
n traiectul su nconjoara baza procesului stiloidian, apoi merge
paralel cu marginea anterioar a muchiului stilo-faringian.
Prsete spaiul retrostilian i descinde pe faa lateral a
faringelui, perfornd fasciculul pterigo-mandibular al muchiului
constrictor superior al faringelui, apoi se angajeaz ntre muchiul
palato-glos i amigdala palatin pentru a se termina la nivelul bazei
limbii prin 4-5 filete nervoase:
motorii, ce asigur inervaia muchilor stilo-glos i
palato-glos,
senzitive, destinate mucoasei bazei limbii, vlului palatin,
marginii anterioare a amigdalei palatine.
Dupa Paturet, abordarea ramului lingual este condiionat de
existena ansei lui Haller.
n acest sens se disting dou posibilitai:
cnd ramul lingual al nervului facial exist si ansa lui Haller
lipsete.
Este situaia ceea mai des ntlnit. n acest caz ramul lingual este
voluminos i suplinete ansa lui Haller. Fibrele motorii sunt
destinate muchilor stiloglos, stilofaringian i palatoglos, iar
fibrele senzitivo-senzoriale inerveaz mucoasa limbii, mucoasa
stlpului anterior al vlului palatin i marginea anterioar a
amigdalei palatine.
cnd ramul lingual exist cu ansa lui Haller. n aceast situaie
ramul lingual este foarte subire. Fibrele motorii au aceeai
dispoziie ca n primul caz. Fibrele senzitivo-senzoriale, pentru a
ajunge la nivelul nucleului tractului solitar, urmeaz dou ci:
prin ramul lingual, apoi prin trunchiul nervului facial pna la
nucleul tractului solitar,
prin ramul lingual, apoi prin ansa lui Haller, pentru a ajunge
la
nucleul tractului solitar prin nervul glosofaringian.
9.2. Ramurile terminale
Dup ce nervul facial a emis ramurile colaterale, abordeaz glanda
parotid. La acest nivel trunchiul nervului facial conine fibre
motorii ce asigura inervaia muchilor orofaciali.
Facialul motor
n interiorul glandei parotide ramurile temporofacial i
cervicofacial, situate pe un plan superficial faa de artera
temporal superficial, formeaz o reea nervoas complex cunoscut sub
numele de "Pes Anserinus Major", ce prezint variaii
individuale.
Fibrele plexului nervos prind n ochiurile lor lobulii i
ganglionii parotidieni.
Traiectul i distribuia trunchiurilor temporo i cervico-faciale
nu sunt simetrice de o parte i alta a extremitatii cefalice.
9.2.1. Trunchiul temporo-facial
Este cel mai voluminos trunchi. i are originea ntr-o reea
intraparotidian, apoi are un traiect ascendent pn la nivelul
condilului mandibulei. Aici el nconjoar nervul auriculo-temporal cu
care are numeroase schimburi de fibre.
Trunchiul temporo-facial se mparte n trei, patru sau cinci
ramuri ce se divid ntr-o multitudine de filete nervoase din ce n ce
mai fine.
a) Ramuri temporale (rmi temporalis)
n numr de 2 5, urc vertical anterior de tragus i de artera
temporal superficial.
Ramurile temporale sunt destinate muchilor auricular anterior i
auricular posterior, precum i muchilor mici de la nivelul
pavilionului urechii, muchiul helixului, muchiului tragusului,
muchiului antetragusului.
b) Ramuri frontale (rmi frontales)
Au un traiect oblic n sus i anterior, ncrucieaz arcada
temporozigomatic, apoi vin n contact intim cu fascia muchiului
temporal, fiind acoperite de ctre muchiul temporo-parietal. Ajung
la marginea lateral a muchiului frontal i inerveaz prin cteva
filete nervoase ce au aspect plexiform, muchiul sprncenos.
Ramurile frontale din nervul facial se anastomozeaz cu ramuri
ale nervului frontal din nervul oftalmic, ramur a nervului
trigemen.
Deasemenea ramurile frontale ale nervului facial realizeaz
anastomoze, n profunzimea muchiului frontal cu ramurile anterioare
ale nervului auriculotemporal i cu nervul zigomatico-temporal,
formnd un plex nervos.
Deci ramurile frontale ale nervului facial realizeaz anastomoze
cu cele trei ramuri:
nervul oftalmic,
nervul maxilar,
nervul mandibular,
ale nervului trigemen.
c) Ramuri zigomatice (rmi palpebrales)
Apar la marginea anterioar a glandei parotide, se ndreapt ctre
unghiul extern al orbitei, trecnd peste osul zigomatic i ptrund sub
muchiul orbicular al ochiului, asigurnd inervaia acestuia i a
muchiului sprncenos.
d) Ramuri bucale superioare (rmi bucale superiores)
Sub forma a dou sau trei ramuri, reprezint cele mai voluminoase
colaterale ramuri terminale.
Au un traiect anterior, mergnd paralel cu canalul Stenon al
glandei parotide, i cu artera transvers a feei.
Ptrund sub muchiul zigomatic mare i se distribuie:
jumataii inferioare a muchiului orbicular al ochiului,
muchiului nazal,
muchiului zigomatic mare,
muchiului zigomatic mic,
muchiului zigomatic mic,
muchiului ridictor al buzei superioare, muchiului ridictor comun
al buzei superioare i al aripii nasului,
jumatatea superioar a muchiului orbicularul buzelor
poriunea muchiului buccinator situat superior de canalul lui
Stenon.
Inferior de muchiul zigomatic mare, ramurile bucale se
anastomozeaz cu ramuri din nervul suborbital, ramur din nervul
maxilar.
Ramurile destinate muchiului buccinator se anastomozeaz cu
nervul bucal, ramur senzitiv din nervul mandibular.
9.2.2. Trunchiul cervico-facial
Reprezint cel de-al doilea trunchi terminal al nervului
facial.
Mai puin voluminos, n raport cu trunchiul temporo-facial, i cu o
individualitate mai puin pronunat, are un traiect, n sens antero-
inferior, pentru a se mpari, de cele mai multe ori, n trei
ramuri.
a) Ramurile bucale inferioare (rmi bucales inferiores).
Au un traiect antero-inferior, ctre unghiul mandibulei, apoi
nconjoar faa superficial a muchiului maseter, apoi merg paralel cu
baza mandibulei intersectnd artera i vena facial, pentru a se
termina la nivelul muchiului depresor al unghiului gurii.
La acest nivel se realizeaz anastomoza cu nervul mentonier,
ramur din nervul alveolar inferior. Prin aceast anastomoz sunt
vehiculate fibre parasimpatice postganglionare cu originea n
ganglionul otic, ce se distribuie glandelor labiale de la nivelul
buzei inferioare.
Ramurile bucale inferioare, asigur inervaia motorie a
muchilor:
buccinator,
jumatatea inferioar a muchiului orbicularul buzelor,
jumtatea inferioar a muchiului rizorius,
depresor al unghiului gurii.
b) Ramurile cervicale (rmi cervicales)
n numr de dou sau trei, apar la baza glandei parotide.
Au un traiect, n sens antero-inferior, mergnd pe fascia cervical
superficial, fiind acoperite de ctre muchiul platisma.
Una dintre aceste ramuri se anastomozeaz cu o ramur cervical
transvers, cu originea n plexul cervical superficial, pentru a
forma ansa lui Langer.
Celelalte ramuri se distribuie muchiului platisma i muchiului
depresor al buzei inferioare.
Dupa autorii clasici, Testut, Poirer, Braus, Beninghoff, nervul
facial prezint dou trunchiuri terminale:
temporo-facial,
cervico-facial.
Dupa Paturet, nervul facial se mparte n trei trunchiuri
principale motorii:
temporo-facial,
transverso-facial,
cervico-facial.
Trunchiul transverso-facial se desprinde din pes anserinus major
i se ndreapt anterior, peste prelungirea maseterina a glandei
parotide, ncrucind canaliculele de origine ale canalului lui
Stenon.
n continuare merg paralel cu canalul lui Stenon, la 2 - 3 mm
superior de
acesta, fiind situate pe faa superficial a muchiului maseter i
se termin prin 4-5 filete nervoase.
Acest trunchi transverso-facial, denumit i mijlociu, corespunde
ramusului maximus al lui Frohse, i din el se desprind ramurile
suborbitale i bucale superioare.