92490531-Ektima

EKTIMA

1. DEFINISI

Ektima adalah bentuk pioderma kulit yang ditandai dengan erosi krusta

yang menebal atau disertai ulkus. Ektima dipertimbangkan sebagai bentuk

ulseratif dari impetigo bulosa dimana lesi dini mencapai dermis untuk

menghasilkan ulkus yang dangkal.1,2

2. ETIOLOGI

Status bakteriologis dari ektima mirip dengan impetigo. Penyakit ini

dipertimbangkan akibat infeksi Streptokokus. Semenjak banyak kasus di lapangan

hanya kultur dari Streptokokus pyogenes. Kasus yang lainnya baik itu golongan

streptokokus maupun golongan stafilokokus, dan beberapa hanya dari golongan

stafilokokus. Grup A streptokokus berkembang dari semua 66 kasus, dan

stafilokokus koagulase-positif dari 85 % kasus.3

3. EPIDEMIOLOGI

Di Eropa, kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak, tetapi pada daerah

tropis, di mana penyakit ini merupakan yang paling umum terjadi, penyakit ini

bisa mengenai semua umur. Higien yang buruk dan malnutrisi menjadi faktor

predisposisi, serta luka-luka kecil atau beberapa kondisi kulit lainnya, khususnya

skabies, bisa mempengaruhi secara langsung pada lokasi di mana lesi berada.

Pada daerah urban, lesi-lesi muncul karena S. aureus dan terlihat pada pemakai

obat-obatan melalui intravena dan pasien HIV.3,4

4. PATOMEKANISME

Patogen utama streptokokus pada manusia merupakan bagian grup A

streptokokus (GAS), terutama Streptokokus pyogenes. Bakteri ini terbagi menjadi

beberapa divisi tergantung antigen protein permukaan M dan T. Protein M

melindungi organisme melawan fagosit, mengakibatkan adherensi pada jaringan

epitel yang berbeda dan berkontribusi pada terjadinya virulensi. Antigen protein T

juga berada pada permukaan dan gen untuk protein T telah diinvestigasi,

1

khususnya dalam kejadian tiba-tiba (outbreaks) di mana protein M tidak

terindentifikasi. C5a peptidase, sebuah enzim proteolitik pada permukaan grup A

streptokokus, menghambat dalam pengenalan sel-sel fagosit terhadap lokasi

infeksi, dan selanjutnya memainkan peran dalam patogenesis penyakit yang

diakibatkan oleh streptokokus. Eksotoksin pirogenik streptokokus, termasuk di

dalamnya toksin eritrogenik, memainkan bagian penting dalam syok endotoksik,

dan memiliki efek superantigenik pada sistem imun, sebagai hasil dari produksi

sitokin secara massif.3

5. DIAGNOSIS

1. Manifestasi klinis

Ektima terjadi paling banyak pada ekstremitas bawah pada

anak-anak, atau daerah yang biasanya digantungkan kalung pada orang

dewasa atau individu dengan penyakit diabetes. Higien yang buruk dan

kalung (perhiasan yang dipakai di leher) adalah elemen kunci dalam

patogenesis penyakit ini. Ulkus eritem pada engkel dan bagian dorsum

kaki adalah bentuk pioderma yang paling umum terlihat pada iklim

tropis.1

Ulkus memiliki gambaran “punched out” ketika krusta

berwarna kuning keabu-abuan yang tidak bersih dan material purulen

ditekan. Pinggiran dari ulkus indurasi, meninggi, berwarna violet.

Dasar granulasi mencapai bagian dalam dermis. Lesi eritem yang tidak

diobati akan membesar selama beberapa minggu sampai beberapa

bulan menjadi diameter 2-3 cm atau lebih.1

2

Gambar 1. Stafilokokus aureus: Ektima. Ulkus dan krusta tebal yang multipel pada

tungkai pasien dengan penyakit diabetes dan gagal ginjal. Lesi eritem juga muncul

pada tungkai sebelahnya, kedua lengan, dan kedua tangan.

(dikutip dari kepustakaan 1)

Gambar 2. Ektima. Ulkus disertai krusta hemoragik pada pergelangan tangan

disebabkan oleh infeksi Grup A streptokokus. Courtesy of Kalman Watsky MD.

(dikutip dari kepustakaan 2).3

Manifestasi klinis ditemukan kurang dari 10 lesi yang terlihat

pada pemeriksaan, kebanyakan pada ekstremitas bawah. Vesikel awal

atau vesikulopustula melebar (diameter 0,5-3 cm) selama pengobatan

beberapa hari, dan berkembang menjadi krusta yang hemoragik. Ulkus

memiliki gambaran punched out dan tampak purulen, memiliki dasar

yang nekrosis. Lesi lama untuk sembuh dan menimbulkan skar.2

4

Gambar 3. Ektima Streptokokus. Krusta tebal membentuk permukaan yang keras di atas permukaan ulkus. (dikutip dari kepustakan 5)

Gambar 4. Ektima Streptokokus. Krusta “Oyster shell” yang tebal dan eritema di sekelilingnya. (dikutip dari kepustakan 5)

Gambar 5. Stafilokokus. Ektima dengan karakteristik pus berwarna emas. (dikutip dari kepustakan 5)

2. Pemeriksaan Laboratorium

Biopsi kulit dengan pewarnaan gram dari jaringan kulit dalam

dan kultur bakteri. Pewarnaan gram dari cairan vesikular dan terlihat di

bawah mikroskop biasanya dipastikan terdapat kokus gram positif

yang menggambarkan grup A streptokokus. Stafilokokus aureus bisa

juga terlihat. Tes kultur dan sensitivitas dari cairan atau kulit yang

terlepas bisa digunakan untuk mengidentifikasi jenis antibiotik yang

paling sesuai. Hitung sel darah putih bisa saja meningkat.2,6

6. DIAGNOSIS BANDING

Ektima gangrenosum adalah ulkus pada kulit yang disebabkan oleh P.

aeruginosa dan mirip dengan ektima stafilokokus atau ektima streptokokus. Lesi

pada ektima gangrenosum terdiri atas ulkus multipel atau ulkus soliter yang tidak

menular. Dimulai dengan lesi yang tertutup, merah, makula purpura yang

kemudian menjadi vesikel, indurasi, dan akhirnya menjadi bula atau pustul. Pustul

mungkin hemoragik. Lesi terlokalisasi, lebih tipikal, mencapai hingga beberapa

sentimeter. Area sentral dari lesi menjadi hemoragik dan nekrosis. Lesi kemudian

berganti kulit menjadi bentuk ulkus gangren dengan skar yang ungu-kehitaman

dan di sekelilingnya terdapat halo eritem. Lesi terjadi utamanya pada regio gluteus

dan perianal (57%), ekstremitas (30%), pinggang (6%), dan wajah (6%) tetapi

bisa terjadi di mana saja.1,7

5

Gambar 6. Ektima gangrenosum. Manifestasi kulit dari Pseudomonas septikemia. Lesi besar,

vesikel, bula, massa perdarahan berlokasi di paha. (dikutip dari kepustakaan 7)

7. PENATALAKSANAAN

Meningkatkan higien dan nutrisi, dan pengobatan pada penyakit skabies,

dan penyakit lain yang mendasari. Antibiotik yang dipilih sebaiknya aktif

melawan bakteri baik Streptococcus pyogenes maupun Staphylococcus aureus.

Pengobatan ektima sama dengan pengobatan pada impetigo stafilokokus. Lihat

tabel di bawah.1,3

Tabel 1. Pengobatan pada Impetigo (sama dengan pengobatan untuk Ektima)

Topikal Sistemik

Lini Pertama

Mupirocin bid Dicloxacillin 250-500 mg PO empat kali sehari selama 5-7 hari

Fucidic acid (tidak tersedia di Amerika Serikat)

bid Amoxicillin plus clavulanic acid; cephalexin

25 mg/kg tiga kali sehari; 250-500 mg empat kali sehari

6

Lini Kedua (alergi

terhadap penisilin)

Azithromycin 500 mg x 1, then 250 mg perhari selama 4 hari

Clindamycin 15 mg/kg/day tidErythromycin 250-500 mg PO empat

klai sehari selama 5-7 hari

Sumber: Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th ed. 2008

7

DAFTAR PUSTAKA

1. Craft N, et al. Superficial Cutaneous Infections And Pyodermas. In: Wolff K,

et al, eds. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th ed. USA:

McGraw-Hill; 2008, P. 1694-709

2. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Bolognia: Dermatology. 2nd ed. Spanyol:

Mosby Elsevier; 2008

3. Hay RJ, Adriaans BM. Bacterial Infections. In: Burns T, Breatnach S, Cox N,

Griffiths C, eds. Rock’s Textbook of Dermatology, Volume 1, 8th ed.

Singapore: Wiley-Blackwell; 2010, P. 30.1-30.82

4. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’s Diseases Of The Skin: Clinical

Dermatology, 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. P.251-95

5. Ferringer T. Bacterial Infections. In: Elston DM, ed. Infectious Disease Of

The Skin. Spain: Manson Publishing; 2009. P. 21

6. Williams L, Wilkins. Lippincott’s Guide To Infectious Diseases. China:

Wolters Kluwer; 2011. P. 98

7. Habif TP. Clinical Dermatology A Color Guide To Diagnosis And Therapy,

5th ed. China: Mosby Elsevier; 2010

8