905-935-Simposio Up to Date Cancer de Pulmão - Ellen Nascime · FISH X RT-PCR Yoshida A et al Am J Surg Pathol 2011 RT PCR Yoshida A . , Ad i d P l ãAdenocarcinomas de Pulmão Classificação

“Simpósio Up to Date Câncer de Pulmão”Simpósio Up to Date Câncer de Pulmão

Hotel Caeser Business Paulista

9 a 10 Setembro, 20119 a 10 Setembro, 2011

Sao Paulo, SP

Up to Date da Patologia e Biologia molecular no Câncer de Pulmão

Ellen Caroline Toledo do NascimentoVera Luiza Capelozzip

Laboratório Diagnóstika – [email protected]

[email protected]

J Thorac Oncol. 2011;6:244-85

P S b l ifi Ad i ?Câncer pulmão – causa maior de incidência e mortalidade por câncer

Por que Sub-classificar Adenocarcinomas ?

Adenocarcinoma •Tipo histológico mais comumM i i d í•Maioria dos países

•Representa 50% de todos tipos histológicos

Entre os adenocarcinomasEntre os adenocarcinomas• divergências clinicas, radiológicas, moleculares e histopatológicas

• Carcinoma Bronquiolo-Alveolar (BAC)- confusa diferentes apresentações WHO• Carcinoma Bronquiolo-Alveolar (BAC)- confusa, diferentes apresentações WHO 99/04- mucinoso/não-mucinoso

• Grandes avanços na esfera molecular - EGFR MOTIVAÇÃOGrandes avanços na esfera molecular EGFR MOTIVAÇÃO Sub-Classificação

Junho 2008 a Junho 2009

11368

312Metodologia

141

Sistema de graduaçãoDois componentes:

1- graduação da força da recomendação2 avaliação da qualidade da evidência2- avaliação da qualidade da evidência

Travis WD et al. J Thorac Oncol, 2011

TUMORES EPITELIAISMALIGNOS INVASIVOS 2004

Adenocarcinoma

MALIGNOS INVASIVOS - 2004

Adenocarcinoma

AcinarPapillaryPapillaryBronchioloalveolar carcinoma

NonmucinousMucinousMucinousMixed mucinous and non-mucinous

Solid with mucin formation

Combined tumoursVariantsFetal adenocarcinoma Combined tumours

AdenosquamousWith LCNECWith sarcomatoid ca

Fetal adenocarcinomaMucinous ‘colloid’ carcinomaMucinous cystadenocarcinomaSi t i ll With sarcomatoid caSignet ring cellClear cell

2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS

WHO 2004 Carcinoma Bronquioloalveolar Não-Mucinoso Puro Localizado

18mm

Small Adenocarcinoma of the Lung Histologic Characteristics and PrognosisNoguchi M et al. Cancer 1995; 75, 2844-2852

Revisão Literatura

g ; ,

Histologia226 adenocarcinomas2cm ou menos diâmetro Histologia

Tumor% Alive

100% Puro BAC

Misto

100%

80%

Puro BAC

Misto

Não BAC60%

40%40%

20% Isto é Adenocarcinoma in situ !!

0 500 1000 1500 2000% Alive

Post-operative Survival (Days)5 yrs

WHO 2004 Carcinoma Bronquioloalveolar Não-Mucinoso Multifocal

Revisão Literatura

unifocalunifocal

multifocal

P=0.01pneumônico

Prognóstico do ‘BAC’ multifocal e

Ann Thor Surg 2002; 74, 1640-1647

Prognóstico do BAC multifocal e pneumônico é pior do queunifocal

BAC Multifocal BAC Multifocal ouou PneumônicoPneumônico MucinosoMucinoso é de é de fatofato um BAC ?um BAC ?

WHO 2004 BAC Multifocal Multifocal ouou PneumônicoPneumônico MucinosoMucinosoIASLC.ATS.ERS 2011 IASLC.ATS.ERS 2011 Adenocarcinoma Mucinous

Células colunares preenchidas com Abundante mucina no citoplasma apical Pequenos núcleos em posição basal.

Invasão associada emEstroma desmoplásico e Um padrão acinar.

2011 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORSO U U O

PREINVASIVE LESIONS• Atypical adenomatous hyperplasiaINVASIVE typ ca ade o atous ype p as a• Adenocarcinoma in situ (formerly BAC)

- nonmucinousmucinous

INVASIVE ADENOCARCINOMALepidic predominant

MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA

(formerly non-mucinous BAC pattern)•Acinar predominant ADENOCARCINOMA

(a lepidic predominant tumor with ≤5 mm invasion)-nonmucinous

p•Papillary predominant•Micropapillary predominant•Solid predominant

VARIANTS

-nonmucinous-mucinous

Solid predominant

VARIANTSMucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC)Mucinous cystadenocarcinomaColloid

Travis et al. J Thorac Oncol vol 6, number 2, February 2011

Fetal (low and high grade)Enteric

Revisão Literatura

Colapso do padrão BAC

Sakurai et al,S h l 200Am J Surg Pathol 2004;

28,198-206

380 adenocarcinomas ã≤ 2cm diâmetro Invasão central na

cicatriz centralcom nova fibroplasia

Ann Thorac Surg 2000;

Revisão Literatura

Ann Thorac Surg 2000;69, 893-897

Adenocarcinomas3 cm ou menos em diâmetro

Histologic features are important prognostic indicators in early g p p g ystages lung adenocarcinomas

Joon Yim, Lee-Ching Zhu, Luis Chiriboga, Heather N Watson, Judith ldb d iD Goldberg, Andre L Moreira

Modern Pathology. 2007; 20: 233-41

IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORSU U O

PREINVASIVE LESIONS• Atypical adenomatous hyperplasiaINVASIVE typ ca ade o atous ype p as a• Adenocarcinoma in situ (formerly BAC)• - nonmucinous• - mucinous






VARIANTS


Solid predominant




WHO 2004 BAC ColapsadoIASLC.ATS.ERS 2011 Minimally Invasive Adenocarcinoma (MIA)

Mucinous MIATumor em crescimento lepidico Pequena (<5 mm) área invasão

Células colunares mucinosasCrescimento padrão lepidico aoCrescimento padrão lepidico ao longo da superfície paredes alveolares Tumor invade áreas fibroseTumor invade áreas fibrose estromal em padrão acinar

WHO 2004 Adenocarcinoma Padrão BAC Não-MucinosoIASLC.ATS.ERS 2011 Adenocarcinoma Predominantemente Lepidico

Pneumócitos type II ou células de Clara Crescimento ao longo superfície paredes alveolares Área de adenocarcinoma acinar invasivo

2010 IASLC.ATS.ERS CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS



INVASIVE ADENOCARCINOMA•Lepidic predominant





VARIANTS


Solid predominant




Carcinoma Papilífero VerdadeiroPulmão: Uma Distinta Entidade Clinico-Patologica.

Am J Surg Pathol 2002; 26, 358-364

Component micropapilífero do

Patologica.

Silver SA, Askin FBp p p

adenocarcinoma de pulmão, regardless of amount or other histology present •Mais provável metastatizar

Am J Surg Pathol 1997; 21, 43-51

•Tumores com >75% áreas Papilares•Metástases eram papiliferas

•Tumores com >75% áreas Papilares•Áreas papilares tem eixofibrovascular

Am J Surg Pathol 2003; 27, 101-109

344 adenocarcinomas ressecados

205 MPP – (0 - <5%)

139 MPP + (>5% do tumor)139 MPP + (>5% do tumor)

Stage I only

Mais frequente em casos MPP+:Node positive

•Invasão pleural•Metástases linfonodos

á i l

Node positivecases

•Metástases intrapulmonares•Pobre sobrevida no Estágio I









VARIANTS


Solid predominant




TUMORES EPITELIAISMALIGNOS INVASIVOS - 2004

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

AcinarPapillaryPapillaryBronchioloalveolar carcinoma

NonmucinousMucinous

Acima de 90% são subtipos mistos, com

mistura padrões muito êMucinous

Mixed mucinous and non-mucinousSolid with mucin formation

heterogêneos

Combined tumoursVariantsFetal adenocarcinoma Combined tumours

AdenosquamousWith LCNECWith sarcomatoid ca

Fetal adenocarcinomaMucinous ‘colloid’ carcinomaMucinous cystadenocarcinomaSi t i ll With sarcomatoid caSignet ring cellClear cell

2004 WHO / IASLC CLASSIFICATION OF LUNG TUMORS

Classificação dos Adenocarcinomas Pulmão - 2009

Ladanyi M and Pao W; Mod Pathol 2: S16-22

Detecção da mutação do EGFRX

FISH/CISHX

Imuno-histoquímica

Eli b th B bill PPS M ti 2011Elisabeth Brambilla, PPS Meeting, 2011

EML4-ALKEML4 ALK

FISHFISHX

RT-PCR

Yoshida A et al Am J Surg Pathol 2011

RT PCR

Yoshida A et al. Am J Surg Pathol, 2011

Ad i d P l ãAdenocarcinomas de Pulmão

Classificação em Pequenas Biópsias e Citologia

•1999 e 2004 WHO Comitê não direcionou classificação do câncer de pulmão para biópsias pequenas e citologiascâ ce de pu ão pa a b óps as peque as e c to og as

•Incerteza em classificação mais específica

•1999 e 2004 WHO introduziram o termo NSCLC

Atit d M ldi i liAtitude Muldisciplinar

Prioridade das classificações da WHO: para patologistas

A t últi dAvanços marcantes nos últimos dez anos•Oncologia, molecular, radiologia, cirurgia•Atitude multidisciplinar integrada

International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), American y g ( ),Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS)

• Painel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, BiologistasPainel: Patologistas, Oncologistas, Radiologistas, Biologistas Moleculares, Cirurgioes

Carcinomas Não Pequenas Células Avançado:Carcinomas Não Pequenas Células Avançado:

HISTOLOGIA IMPORTANTE!!!

P diti d t

HISTOLOGIA IMPORTANTE!!!

■Preditiva de resposta■ Mutações EGFR (adenocarcinomas) – EGFR TKI’s■ Adenocarcinomas ou NSCLC-NOS - pemetrexed■ Adenocarcinomas ou NSCLC-NOS - pemetrexed

■ Preditivos de toxicidade■ Bevacizumab – contraindicado ■ hemorragia em carcinomas escamosos

Recomendação Clínica

■Pacientes com adenocarcinoma avançado■ Testes de mutação EGFR (forte recomendação moderada■ Testes de mutação EGFR (forte recomendação, moderada

evidencia de quantidade)

I t t■ Importante■ forte recomendação: benefícios superam prejuízos

mutação EGFR: trials clínicos fase 3 da terapia EGFR TKI■ mutação EGFR: trials clínicos fase 3 da terapia EGFR TKI■ benefício preditivo

■ taxa de resposta■ taxa de resposta ■ progressão livre de doença, ■ sem aumento da sobrevida

Travis WD et al; JTO 6: 244-285, 2011

Terminologia Sugerida: NSCLC – Pequenas Biópsias/Citologia

Microscopia óptica – diferenciação clara

Terminologia Sugerida: NSCLC Pequenas Biópsias/Citologia

Carcinoma Células Escamosas ou Adenocarcinoma

Microscopia óptica – NSCLC-NOS – fazer IHQp p Q•Diferenciação IHQ clara

•NSCLC favorece carcinoma células escamosas(IHC: positiva escamoso negativa adenoca)(IHC: positiva escamoso, negativa adenoca)

•NSCLC favorece adenocarcinoma(IHQ: positiva adenoca, negativa escamoso)

•IHQ negativa ou não clara: NSCLC-NOS•todas colorações negativas

l õ flit t•colorações conflitantes


Marcadores Imunohistoquímicos

•Adenocarcinoma (um marcador)TTF1 ( lh ) N i PE 10

Marcadores Imunohistoquímicos

- TTF1 (o melhor), Napsin, PE-10

• Carcinoma de Células Escamosas (um marcador)• Carcinoma de Células Escamosas (um marcador)- p63, CK 5/6, 34 βE12

- p40p

C kt il ti ú l / it l•Cocktails – anticorpos núcleo/citoplasma•Adenoca – TTF1/Napsin•Escamoso – p63/CK5/6/p40Escamoso p63/CK5/6/p40


Pequenas Biópsias

Carcinoma de Células Escamosas

Travis WD; USCAP 2011

CITOLOGIA POSITIVA: Líquidos aspirado escovado lavadoCITOLOGIA POSITIVA: Líquidos, aspirado, escovado, lavado

SqCC com queratinizacão. Blocos de células malignas e SqCC sem queratinização. Blocos celulas malignas com q q gdisplásicas. Células malignas pleomórficas isoladas

com escamas fantasmas

q q ç gvariaçao na forma nuclear, cromatina distinta e alta

relação N/C

Cit l i Clá i C i Cél l ECitologia Clássica, Carcinoma Células Escamosas

Pequenas Biópsias

Adenocarcinomade oca c o a


TTF1

Carcinoma Não Pequenas Células -NOS


Carcinoma Não Pequenas Células - Favorece Adenocarcinoma

TTF1 p63TTF1 p63


Carcinoma Não Pequenas Células - Favorece AdenocarcinomaEsfregaço Citológico


2004 WHO Classification

SMALL BIOPSY/CYTOLOGY: 2011 IASLC/ATS/ERSClassification

AdenocarcinomaMixed subtype

Morphologic adenocarcinoma patterns clearly present:• Adenocarcinoma, describe patterns present

AcinarPapillarySolid

Morphologic adenocarcinoma patterns not present(supported by stains):•Non-small cell carcinoma favor adenocarcinomaSolid

Bronchioloalveolar

•Non-small cell carcinoma, favor adenocarcinoma

Adenocarcinoma with lepidic pattern (if pure, seeNonmucinous

i

note: an invasive component cannot be excluded)

Mucinous adenocarcinoma (describe patterns present)MucinousFetalMucinous (colloid)

Mucinous adenocarcinoma (describe patterns present)Adenocarcinoma with fetal patternAdenocarcinoma with colloid patternMucinous (colloid)

Mucinous cystadenocarcinoma

de oca c o a t co o d patte

Adenocarcinoma with mucinous featuresSignet ringClear cell

Adenocarcinoma with (describe patterns present) withsignet ring or clear cell features

2004 WHO Classification SMALL BIOPSY/CYTOLOGY: IASLC/ATS/ERSClassification

Squamous cell carcinoma Morphologic squamous cell patterns clearlypresent:

Classification

present:Squamous cell carcinoma

Morphologic squamous cell patterns notMorphologic squamous cell patterns notpresent (supported by stains):Non-small cell carcinoma, favor squamouscell carcinoma

Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):244-85.Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):244 85.

Pequenas Biópsias/CitologiaPequenas Biópsias/Citologia Princípios Básicos

•Minimizar ao máximo colorações especiaisM i i t d l l•Maximizar estudos moleculares•Possíveis diagnósticos outros além AD ou SQC

C i t táti•Carcinomas metastáticos•Outros tumores (linfomas/melanomas)

M i i d AD SQC•Maioria dos AD e SQC•Imunohistoquímica não necessária

Adenocarcinomas de PulmãoAdenocarcinomas de Pulmão

Classificação em Espécimes de RessecçãoClassificação em Espécimes de Ressecção

QUESTÕESQUESTÕES

•Quais são os critérios para diagnosticar BCA, qual a lh t i l i / l ifi ã d t ?melhor terminologia/classificação desses tumores?

É i t t tifi i ã d ?•É importante quantificar invasão em adenoca?

Há t i t hi t ló i i ifi d•Há outras variantes histológicas com significado clinico ?

INVASÃO EM ADENOCARCINOMAINVASÃO EM ADENOCARCINOMA

• Diagnóstico do BAC solitário não-mucinoso como Adenocarcinoma in situ (AIS) reflete sua biologia indolenteAdenocarcinoma in situ (AIS) reflete sua biologia indolente

•Excelente sobrevida com pequenos focos invasão (<5,0Excelente sobrevida com pequenos focos invasão ( 5,0 mm)= Adenocarcinoma Minimamente Invasivo

ã ã•Quando padrão lepidico (padrão nmBAC) predomina, a quantidade de invasão pode ter relevância clinica

POR QUE TANTA ATENÇÃO?POR QUE TANTA ATENÇÃO?

• Paradigma biológico – criar uma seqüência de pré-invasivo para invasivo

•Melhor prognóstico para lesões isoladas de AD in situ (NMBAC) e para AD MinimamenteAD in situ (NMBAC) e para AD Minimamente Invasivo

POR QUE TANTA ATENCAO? Implicações Clínicas

• Detecção precoce•CT screening identifica GGO que qdo neoplásicas•CT screening identifica GGO que qdo neoplásicas correlacionam com crescimento lepidico/não mucinoso do BACBAC

•Detecção precoce de câncer: cirurgia menos radical •Setorectomia vs mastectomia•Mucosectomia vs esofagectomia•Polipectomia vs colectomia•Polipectomia vs colectomia

POR QUE TANTA ATENÇÃO? Estadiamento TPOR QUE TANTA ATENÇÃO? Estadiamento T

•Nova AJCC 7th Edition based on IASLC data teve maior impacto na classificação de nódulos múltiplosimpacto na classificação de nódulos múltiplos

•Tamanho do tumor para estadio T – tamanho macroscópico a a o do u o pa a es ad o a a o a os óp oou da invasão?

•Para AIS – TAIS/CIS?ã•Para pequenos focos de invasão - TMIA/MIC?

2011 IASLC.ATS.ERS ADENOCARCINOMA CLASSIFICATION

PREINVASIVE LESIONS• Atypical adenomatous hyperplasia• Adenocarcinoma in situ (≤3 cm, formerly BAC )#


MINIMALLY INVASIVE ADENOCARCINOMA (≤3 cm, a lepidic predominant tumor with5≤mm invasion

INVASIVE ADENOCARCINOMA

# Size should be specified, AIS and MIA should be completely sampled histologically

Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):244-85.

Adenocarcinoma In Situ Non Mucinous

GGOGGO

Borczuk, USCAP 2011

Adenocarcinoma In Situ Non MucinousMacroscopiaMacroscopia

• Menor que 3 cm• Ausência de depressão ou cicatriz central• Ausência espessamento pleuralp p• Bem definido, difícil palpar• Levemente mais pálido, sobressalente, não colapsacolapsa

Borczuk, USCAP 2011

Adenocarcinoma In Situ Non MucinousHistologia – Menor Aumentog

• Arquitetura alveolar preservadaq p• Ausência de cicatrização central• Macrófagos alveolares• Paredes alveolares espessadasParedes alveolares espessadas

Borczuk, USCAP 2011

CRITÉRIOS PARA INVASÃO

• Invasão pleura, vasos, vias aéreas• Adenocarcinoma invasivo – padrão WHO/IASLC p /

- acinar, papilífero, sólido, mucinous• Formas glandulares sem forma de alvéolos, angulações,

ninhosninhos• Perda da arquitetura com cicatriz ou desmoplasia

– ausência espessamento paredes alveolaresausência espessamento paredes alveolares• Perda macrófagos alveolares• Alterações citológicas

– Células maiores, mais colunares do que cuboidais– Alteração grau nuclear

Invasão pleura, vasos, vias aéreas

Formas glandulares sem forma de alvéolos, angulações, ninhos

Alterações citológicas– Células maiores, mais colunares do que cuboidais

Alteração grau nuclear

Perda da arquitetura com cicatriz ou desmoplasia– ausência espessamento paredes alveolares

Perda macrófagos alveolaresPerda macrófagos alveolares

Adenocarcinoma Predominantemente Lepidico

Foco invasivoFoco invasivo > 5,0 mm

E QUANDO INVASÃO ULTRAPASSA 5 0 ?E QUANDO INVASÃO ULTRAPASSA 5,0 mm ?

• Há uma relação entre tamanho da invasão e sobrevida

• Acima de 5,0 mm: estudos mostram metástases linfonodais

PORTANTO…PORTANTO…

E COMO FICA O ESTADIO T ?

• Estadio T é baseado no tamanho macroscópico

• Inclui tamanho da invasão também no padrão predominantemente lepidico

• “Adenocarcinoma predominantemente lepidico (2,5 cm) com áreas de invasão (1,0 cm)”com áreas de invasão (1,0 cm)– Microscopia – padrão de invasão – acinar, papilífero

Na práticaNa prática...

Adenocarcinoma predominantemente lepidico com padrões acinar e micropapilíferomicropapilífero

(extensão da invasão >0,5 cm)

E como fica o Carcinoma Bronquiolo-Alveolar Mucinoso ?

Raramente AIS – comumente Adenocarcinoma Mucinoso

•Radiograficamente: sólido/semisólido – não GGO•Forma apresentação do BAC pneumônico•Critérios invasão difíceis: menor reação tecidualCritérios invasão difíceis: menor reação tecidual


PREINVASIVE LESIONS• Atypical adenomatous hyperplasia

Ad i i it (f l BAC)INVASIVE • Adenocarcinoma in situ (formerly BAC)- nonmucinousmucinous



(formerly non-mucinous BAC pattern)

•Acinar predominant ADENOCARCINOMA (a lepidic predominant tumor with ≤5

mm invasion)-nonmucinous

p•Papillary predominant

•Micropapillary predominant•Solid predominant

VARIANTS


Solid predominant

VARIANTSMucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC)

Mucinous cystadenocarcinomaColloid Travis WD et al.

h O l 20 6(2) 2 8Fetal (low and high grade)

Enteric

J Thorac Oncol 2011;6(2):244-85.

Adenocarcinoma Invasivo: Quais são os padrões ?

• Acinar• Papilifero• Papilifero• Sólido• Micropapilífero• Micropapilífero• Mucinosos invasivos• Raros• Raros

– FetalCélulas em anel de sinete– Células em anel de sinete

Travis WD et al. J Thorac Oncol 2011;6(2):244-85.

ACINAR

PAPILÍFERO

SÓLIDO

Crescimento sólido

MICROPAPILÍFEROMICROPAPILÍFERO

ADENOCARCINOMA INVASIVO –PADRÕES HISTOLÓGICOSPADRÕES HISTOLÓGICOS

• Acinar• Papilífero• Sólido – prognóstico pobre• Micropapilífero agressivo elevado grau de metástases• Micropapilífero – agressivo, elevado grau de metástases

linfonodais, alta taxa de mutação para BRAF• Mucinosos invasivos – mutação KRASç• Raros

– Fetal- mutação beta-catenina/localizacao nuclearCél l l d i t t l ã EML4 ALK– Células em anel de sinete- translocação EML4-ALK

POR QUE DOCUMENTAR O PADRÃO INVASIVO?POR QUE DOCUMENTAR O PADRÃO INVASIVO?

• Ajuda nas futuras classificações/correlaçõesAjuda nas futuras classificações/correlações moleculares

• Tem valor prognóstico (e.g. sólido, micropapilífero)

• Em múltiplos nódulos: padrão histológico evidencia para metástases ou primários sincrônicos

Processamento dos Espécimes• Equipe de Patologia Torácica

Processamento dos Espécimes

•Clínicos, radiologistas, cirurgiões, patologistas, biologistas moleculares•Estratégia processamento dos tecidos•Estratégia processamento dos tecidos

•Obtenção biopsias e citologias•Obtenção biopsias e citologias•Processamento adequado •pelo patologista/laboratorio•pelo patologista/laboratorio•para diagnostico• e estudos moleculares• e estudos moleculares

Citogenética Comparative genomic hybridization (CGH)hybridization (CGH)Mutações, Perdas,

GanhosTecido

• Espécimens

C-DNA Microarraypara expressão

gênica

ec doFresco

• EspécimensRessecados• Biópsias

Sequenciamento para Análise de CitologiaBiópsias

Fluorescent In Situ

para Análise de Mutação

ParafinaFluorescent In Situ Hybridization(FISH) para

Análise Número de

Parafina

Cópias

Imunohistoquímica para

Análise Expressão Proteica

905-935-Simposio Up to Date Cancer de Pulmão - Ellen Nascime · FISH X RT-PCR Yoshida A et al Am J Surg Pathol 2011 RT PCR Yoshida A . , Ad i d P l ãAdenocarcinomas de Pulmão Classificação

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