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INDICE
9° stage
Bibliografia dei primi 5 stage ...…………………... pag. 177
...…………………… pag. 282
Anatomia ...…………………… pag.
Fisiologia ...…………………… pag.
La Clinica ...…………………… Pag.
...…………………… Pag.
...…………………… Pag.
1° stage ...…………………… pag. 1
2° stage ...…………………… pag. 47
3° stage ...…………………… pag. 96
4° stage ...…………………… pag. 125
5° stage ...…………………… pag. 144
6° stage ...…………………… pag. 178
7° stage ...…………………… pag. 205
A cura di Paolo Mottareale & Italo Zidda
Abbi
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ARTO SUPERIORE
Anatomia cenni
L’arto superiore (l’insieme spalla, gomito e mano) permette all’uomo di poter comunicare con
l’ambiente circostante. L’ampia
mobilità del cingolo prossimale
offre all’individuo la possibilità
di finalizzare movimenti
complessi e precisi, toccare,
raccogliere e nutrirsi, etc...
Possiamo paragonare l’arto
superiore al braccio di una gru
che deve essere in grado di
afferrare e trasportare carichi a
volte importanti.
La grande mobilità è data dal
complesso spalla con la
molteplicità delle articolazioni.
Si parla di tre articolazioni 3
vere e 3 false.
Le 3 vere sono: gleno-omerale, acromion-clavicolare e la sterno-clavicolare.
Le 2 false articolazioni sono superfici di scivolamento e sono: la sottoacromiale o sotto
deltoidea, l’omo-toracica (scapola) e la serrato-toracica.
A garantire la grande mobilità della spalla sono le superfici articolari che non sono perfettamente
congruenti, rinforzati da legamenti che ne tutelano la funzione, anche se definiti deboli, e da una
capsula articolare distesa a livello della gleno-omerale.
L’altra caratteristica di questa grande parte articolare è l’INSTABILITÀ.
La STABILITÀ è data dall’equilibrio agonisti/antagonisti di numerosi muscoli.
I muscoli si dividono in 3 categorie:
1. Muscoli per la coaptazione della testa omerale.
Sono muscoli in direzione trasversale.
In questa categoria abbiamo: il sottospinoso, il sottoscapolare, il piccolo rotondo, il
sovraspinoso (spesso in patologia) e provoca uno scivolamento in basso di pochi gradi della
testa dell’omero.
Il capo lungo del bicipite, si inserisce sul tubercolo sottoglenoideo e passa tra il trochine e il
trochite, poi nella doccia. Limita lo scivolamento anteriore della testa dell’omero. Sono
innervati dalle radici di C6 e C7
2. Muscoli ascensori della testa omerale
Sono in direzione verticale. In questa categoria abbiamo il capo breve del bicipite, il deltoide
e il coracobrachiale. La fascia superiore del grande pettorale e la lunga porzione del
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tricipite, limita lo scivolamento posteriore della testa dell’omero. Innervato dalla radice di C5
e C6 mentre, il coracobrachiale da C5-C6-C7, il deltoide da C5 e C6, la lunga porzione del
tricipite da C5-C6-C7-C8 e la fascia superiore da C5-C6-C7
3. Muscoli fissatori della scapola
In questa categoria abbiamo: il trapezio innervato dall’XI nervo craniale detto anche nervo
accessorio, prime radici cervicali, entra nel forame magno, dove riceve una piccola radice
bulbare ed esce dal forame giugulare e va ad innervare trapezio e scom.
Questo nervo si
chiama ora:
Accessorio.
Poi abbiamo
l’angolare della
scapola da C1 a C5
innervato dalle radice
di C3-C4.
Il romboide da C6 a
D4 innervato dalla
radice di C5.
Il grande dentato dal
bordo spinale della
scapola e le prime 10
coste innervato da
C5-C6-C7
Clinica osteopatica
I problemi psicosomatici possono essere a volta responsabile di disturbi alla spalla (difficoltà nel
realizzare un progetto, difficoltà nel portare a termine una situazione, avere tutto sulle spalle…).
È una zona di proiezione di problemi viscerali. A livello della spalla dx abbiamo problemi di
fegato, cistifellea e bronco-polmonari.
Sulla spalla sx si possono irradiadire disturbi dovuti a problemi cardio-circolatori e/o pancreatici.
Un problema di spalla può essere il risultato di un problema di lesione distale che anche se non ha
rapporto diretto con la spalla ha creato una o delle catene lesionali che terminano su questa.
A livello del cranio c’è una lesione che può risultare direttore sulla spalla: lesione della cintura
occipito-mastoidea (causa passaggio dell’XI nervo craniale nel forame giugulare).
La lesione dell’occipite può creare problemi alla spalla per l’inserzione del trapezio.
La lesione cervicale, può coinvolgere la spalla per l’inserzione del trapezio e dell’angolare della
scapola.
Dolori e irradiazioni sulle spalle possono essere determinate da disfunzioni cervicali e dorsali che
possono irritare le fibre nervose e conseguentemente alimentare brachialgie localizzate o diffuse.
Infatti, le dorsali superiori e le coste corrispondenti, è importante la 1^ costa che fa coppia con la
clavicola (chiave della cintura scapolare) sono spesse coinvolte nelle algie dell’arto superiore.
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Verificare D3/D4 punto di equilibrio del cingolo scapolo-toracico-omerale. Una lesione di D4
(nervo costo-omerale) è spesso presente nelle problematiche di spalla.
È importante, come logico che sia, eliminare tutte le lesioni traumatiche (es. 3 punti alti, lesione
traumatica del sacro, C0-C1 ,etc..).
Esempio: in una disfunzione di una coxo-femorale, non è raro trovare un problema di spalla dal lato
controlaterale, lo stretto legame fasciale, sempre in continuità, determina questo tipico casistica:
Psoas, fascia iliaca
Perone, clavicola omolaterale
Gomito e polso, dallo stesso lato della spalla.
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CLAVICOLA
La clavicola (letteralmente piccola chiave) è l’osso chiave delle cinture scapolare. A forma di S
italica, la sua estremità interna si articola con lo sterno, il suo margine inferiore con l’estremità
interna dell’1^ cartilagine costale e in particolare con un fibro cartilagine. L’estremità esterna si
articola con l’acromion, ricoprendolo. È presente una capsula articolare rinforzata da legamenti. La
forma a S italica è dovuta alla trazione anteriore del grande pettorale che le conferisce una
convessità interna, il trapezio, invece, la traziona posteriormente costituendo la sua convessità
esterna.
Il ruolo della clavicola è di permettere che in ogni
movimento del braccio la scapola rimanga a contatto
della griglia costale. La clavicola da inserzione a un
ispessimento dell’aponevrosi cervicale superficiale che a
questo livello è stata chiamata costo-coracoidiana.
Quest’aponeurosi si inserisce sulla clavicola, sulla la 1^ e
2^ costa, sul bordo superiore della scapola e sull’apofisi
coracoidea.
L’aponevrosi è semitesa (come la pelle di un tamburo). Questa semitensione funge da protezione
per i vasi che decorrono dalla cervicale agli arti superiori.
Qualsiasi movimento dell’arto superiore si ripercuote sulla clavicola, la quale deve garantire la
semitensione dell’aponevrosi.
Se per un qualunque motivo viene a mancare questa sua funzione può dare origine a una delle
principali cause dello sfilacciamento coracobrachiale.
La clavicola possiede movimenti maggiori e movimenti minori.
Movimenti maggiori: l’estremità esterna, che si articola con l’acromion, va in una direzione,
l’estremità interna va nella direzione opposta. L’asse del movimento è creato dal legamento
sottoclavicolare (1/3 interno della clavicola).
Attorno ad un asse trasversale che si trova a livello del “collo” della clavicola, si svolgono
movimenti di rotazione anteriore (R I) e rotazione posteriore( R E) che si traducono all’estremità
esterna della clavicola con degli scivolamenti rispetto all’acromion (movimenti minori).
Quando la clavicola esegue un movimento di Rot posteriore la sua estremità esterna compie uno
scivolamento in avanti, in basso e in fuori ; quando la clavicola esegue un movimento di Rot
anteriore la sua estremità esterna compie uno scivolamento in dietro, in alto e in dentro.
La rotazione della testa dal lato opposto e la rotazione esterna dell’omero facilitano la R posteriore
della clavicola e l’associato scivolamento della sua estremità esterna in avanti, in basso e in fuori.
La R della testa dallo stesso lato e la R interna dell’omero facilitano la R anteriore della clavicola e
l’associato scivolamento della sua estremità esterna in dietro, in alto e in dentro.
Gli scivolamenti verso l’avanti sono limitati dal legamento trapezoide e gli scivolamenti verso
l’indietro sono limitati dai legamenti coracoidi. Questi 2 legamenti si inseriscono sul processo
coracoideo.
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L’estremità esterna della clavicola può presentare lesioni traumatiche e lesioni fisiologiche.
Lesioni traumatiche: abbiamo l’assenza dei movimenti di scivolamenti dell’estremità esterna ma
permanere minimi i movimenti di R dell’estremità interna (il nostro interesse sarà soprattutto
centrato sui movimenti dell’estremità esterna, semplicemente perché il braccio di leva è più
importante ed è per noi più semplice testare e correggere.
2 possibilità di lesioni traumatiche:
Lesione di clavicola alta estremità
Lesione di clavicola bassa esterna della clavicola
Come riconoscerli
Lesione di clavicola alta, l’obliquità della clavicola sarà aumentata.
Lesione di clavicola bassa è l’inverso.
Lesioni fisiologiche: considerando i movimenti dell’estremità esterna della clavicola possiamo
avere 2 tipi di lesioni fisiologiche:
Lesione anteriore dell’estremità esterna in avanti, in basso e in fuori
Lesione posteriore dell’estremità esterna in dietro, in alto e in dentro
TEST e CORREZIONE di LESIONI ACROMION-CLAVICOLARI
Test delle piccole leve – Scivolamenti ant/post
Paziente seduto, mano in appoggio sulla coscia omolaterale
Terapista in piedi dietro, leggermente spostato sul lato da trattare. Con la mano interna, il
pollice e l’indice controllano l’estremità esterna della clavicola (l’avambraccio mostra la
direzione dello scivolamento, il gomito è sollevato rispetto alla mano) e con la mano esterna
fissa l’acromion.
Azione
Test il terapista ruota leggermente il suo tronco in direzione esterna in modo da inviare
tramite l’asse dell’avambraccio una forza sufficiente sull’estremità esterna della clavicola
portandola in avanti, in basso e in fuori, scivolamento anteriore e ne ascolta il ritorno; in
seguito esegue il contro test, ruota il suo tronco leggermente verso l’interno e provoca lo
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scivolamento dell’estremità esterna della clavicola in dietro, in alto e in dentro,
scivolamento posteriore e ne ascolta il ritorno. Ricerca il senso facile e determina la lesione.
Correzione funzionale (piccole leve)– Es. di lesione di scivolamento anteriore
Paziente seduto
Terapista in piedi dietro, leggermente spostato sul lato da trattare. Con la mano interna, il
pollice e l’indice controllano l’estremità esterna della clavicola (l’avambraccio mostra la
direzione dello scivolamento, il gomito è sollevato rispetto alla mano) e con la mano esterna
fissa l’acromion.
Azione fase funzionale: il terapista come nel test provoca
lo scivolamento anteriore e per accumulare meglio le
tensioni aggiunge i parametri che facilitano lo
scivolamento anteriore, chiede al paziente di ruotare la
testa dal lato opposto (non completamente) e di ruotare
esternamente l’omero omolaterale, accumula le tensioni e
per superare la barriera fisiologica chiede una
inspirazione. Fase di consolidamento quando il paziente
sente il bisogno di espirare, porta l’estremità esterna della
clavicola in scivolamento posteriore, chiede al paziente di
ruotare la testa omolateralmente e di ruotare l’omero in
rotazione interna.
Correzione funzionale (piccole leve)– Es. di lesione di scivolamento posteriore
Paziente seduto
Terapista in piedi dietro, leggermente spostato sul lato da trattare. Con la mano interna, il
pollice e l’indice controllano l’estremità esterna della clavicola (l’avambraccio mostra la
direzione dello scivolamento, il gomito è sollevato rispetto alla mano) e con la mano esterna
fissa l’acromion.
Azione fase funzionale: il terapista come nel test provoca lo scivolamento posteriore e per
accumulare meglio le tensioni aggiunge i parametri che facilitano lo scivolamento
posteriore, chiede al paziente di ruotare la testa dal lato omolaterale (non completamente) e
di ruotare internamente l’omero omolaterale, accumula le tensioni e per superare la barriera
fisiologica chiede una espirazione. Fase di consolidamento quando il paziente sente il
bisogno di inspirare, porta l’estremità esterna della clavicola in scivolamento anteriore,
chiede al paziente di ruotare la testa dalla parte opposta e di ruotare l’omero in rotazione
esterna.
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Correzione di lesione traumatica - Clavicola alta (La clavicola alta è la più comune)
Paziente seduto
Terapista in piedi dietro al paziente. Con la mano interna, il pollice e l’indice controllano
l’estremità interna della clavicola, rispettivamente sul bordo superiore e inferiore. Posiziona
il bordo cubitale della mano esterna perpendicolarmente sull’estremità esterna della
clavicola.
Azione
1° tempo, si chiede al paziente di abbassare la spalla
omolaterale. Nello spazio si corregge, si mantiene
questa posizione facendo una coppia di forze (mano
esterna in basso, mano interna in alto).
2° tempo, si chiede al paziente di sollevare
leggermente la spalla mentre il terapista mantiene la
clavicola verso il basso. Testa di nuovo e verifica se
permane una lesione fisiologica.
Correzione di lesione traumatica - Clavicola bassa
Paziente seduto
Terapista seduto difronte al paziente in posizione più bassa . Posiziona l’indice e il pollice
della mano interna rispettivamente sul bordo
superiore e inferiore dell’estremità interna della
clavicola, l’indice e il pollice della mano esterna
sopra il bordo inferiore e sotto il bordo inferiore
dell’estremità esterna della clavicola.
Azione chiede al paziente di alzare la spalla
omolaterale, con il pollice della mano esterna fissa
l’estremità della clavicola in alto, mentre con l’indice
della mano interna compie un contro appoggio sul
bordo superiore dell’estremità interna della clavicola,
chiede al paziente di abbassare la spalla mentre
mantiene l’estremità esterna della clavicola in alto con
le sulle sue dita. Testa di nuovo e verifica se permane
una lesione fisiologica.
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Tecnica di Sutherland (corregge le lesioni fisiologiche e le lesioni traumatiche)
Se durante il test si presenta una lesione traumatica bilaterale alta o bassa, diventa difficile stabilire
le lesioni. In questo raro caso la tecnica di Sutherland diventa una vera tecnica “passe-par-tout”.
Paziente seduto sul lettino
Terapista seduto di fronte e più in basso rispetto al paziente, leggermente spostato sul lato
da trattare. Pone il pollice e l’indice della mano interna sotto e sopra l’estremità interna della
clavicola a cavallo dell’articolazione sterno-clavicolare; pone il pollice e l’indice della mano
esterna sotto l’estremità esterna della clavicola a cavallo
dell’articolazione acromion - clavicolare.
Azione
1° tempo, si chiede al paziente di posizionare la mano esterna
sulla spalla del terapista, passando dall’esterno del braccio (per
evitare tensioni muscolari che possono rendere difficoltosa la
presa sulla clavicola). In seguito gli si chiede di abbassare la
testa e leggermente il tronco fino a sentire che la clavicola si
poggia sui pollici interno ed esterno; per decoaptare
l’acromion-clavicolare il terapista posteriorizza la sua spalla
esterna, l’indice della mano esterna (sensitivo) registra la
giusta decoaptazione.
2° tempo, si decoapta l’articolazione sterno-clavicolare, chiedendo al paziente di
posteriorizzare la sua spalla opposta. A questo punto entrambe le articolazioni sono
decoaptate e la clavicola si trova sostenuta dai pollici nello spazio. Il terapista chiede al
paziente di inspirare ed espirare profondamente 2/3 volte per poi rilasciare tutte le
componenti.
Pompage dell’articolazione acromion-claveare con le piccole leve
Paziente seduto, mano in appoggio sulla coscia omolaterale
Terapista in piedi dietro, leggermente spostato sul lato da
trattare. Con la mano interna, il pollice e l’indice controllano
l’estremità esterna della clavicola (l’avambraccio mostra la
direzione dello scivolamento, il gomito è sollevato rispetto
alla mano) e con la mano esterna fissa l’acromion.
Azione il terapista decoatta l’articolazione allontanando le
sue dita clavicolari e acromiali, per poi rilasciarle rallentando
il ritorno. In seguito ruota leggermente il suo tronco in
direzione esterna in modo da inviare tramite l’asse dell’avambraccio una forza sufficiente
sull’estremità esterna della clavicola portandola in avanti, in basso e in fuori, scivolamento
anteriore mentre con la mano esterna porta l’acromion nella direzione opposta; in seguito
ruota il suo tronco leggermente verso l’interno e provoca lo scivolamento dell’estremità
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esterna della clavicola in dietro, in alto e in dentro, scivolamento posteriore mentre con la
mano esterna porta l’acromion in direzione opposta. Ripete la sua azione fin quanto non
sente il movimento libero sotto le sue mani.
Pompage dell’articolazione acromion- claveare –tecnica delle grande leve
Paziente supino con il braccio flesso e abdotto circa 45º , il gomito è flesso e la mano in
appoggio sul pettorale controlaterale ( nel rispetto dei 45º)
Terapista in piedi lateralmente dal lato da trattare, in leggero affondo anteriore. Con la
mano caudale controlla il gomito del paziente inserendo il medio nel cavo cubitale e
ospitando il gomito nel suo palmo; con la mano cefalica controlla l’estremità esterna della
clavicola con il pollice sul bordo inferiore e con l’indice sul bordo superiore.
Azione
La posizione del braccio del paziente (45º di FL e 45º di
ABD), dovrà essere posizionata in modo da rispettare
l’asse di movimento acromion-clavicolare. Alla trazione
dell’omero con la mano caudale si effettua i movimenti
di scivolamenti posteriori dell’estremità esterna della
clavicola (l’acromion viene trazionato in avanti
dall’omero mentre il pollice della mano cefalica
impedisce alla clavicola di seguire, perciò va in alto in
dietro ed in dentro). La spinta sul gomito invece porta
l’omero in alto, in dento e indietro, l’acromion segue
l’omero mentre l’indice oppone una controforza
sull’estremità esterna della clavicola , la quale scende in
avanti, in basso e in fuori (scivolamento anteriore). Ripete la sequenza fin quando non sente
una fluidità del movimento.
La tecnica delle grande leve può essere usato anche come test e logicamente come tecnica di
correzione in funzionale.
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LA GLENO-OMERALE
Generalità
L’articolazione gleno-omerale è un articolazione sferica che mette in rapporto la testa dell’omero
(ricoperta di cartilagine articolare) con la cavità glenoidea della scapola, detta cavità è più piccola
rispetto alla testa omerale e la cartilagine che tappezza il suo interno è più spessa ai margini che al
centro ( proprio per facilitare lo scorrimento delle testa dell’omero di dimensione maggiore). La
cavità glenoide viene ingrandita da un labro articolare di natura fibro-cartilagineo chiamato labbro
glenoideo. Poiché non sono presenti legamenti robusti, sono i muscoli a dover assicurare il
mantenimento dei rapporti fra i capi articolari. Attorno al labbro glenoideo è fissata una capsula
sinoviale che si protrude formando una specie di sacco, dove nel suo interno scorre il capo lungo del
m. bicipite brachiale. La capsula articolare è lassa ed è rinforzata dai legamenti gleno-omerali (tre) e
dal leg.coraco-omerale.
L’articolazione gleno-omerale come la coxofermorale ha una grande libertà di movimento,