REGISTER PUS (KADER) Le PUSKESMAS KADER : DESA : KECAMATAN ALAMAT : BIDAN : POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN : No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Alamat Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Jamkesmas Bidan Kader Jalan RT/RW Kampung/Desa 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tgl Lahir/ umur Tinggi Badan Gol. Darah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
REGISTER PUS (KADER) Lembar KIA - 1
PUSKESMAS KADER : DESA :
KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :
POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami
Alamat
Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP
Jam
kesm
as
Gol. D
ara
h
Bidan Kader Dukun
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hal. ____
Tgl Lahir/ umur
Tin
ggi
Badan
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamila : minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBUKala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc : _____________________________________________________
Presentasi puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1ja Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________ TGL REGISTER ____________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya
Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
DESA : ________________________________________________ 7
KECAMATAN : ________________________________________________ 8
KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi
No Tanggal
Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
Keterangan3. Infeksi
Um
ur (T
h)
Um
ur (B
l)
Um
ur (H
e)
Asi E
kslusif
MP A
SI
SD
I DTK
Bera
t Badan
Tin
ggi B
adan
Status
BC
G
DPT H
B 1
DPT H
B 2
DPT H
B 3
Polio
1
Polio
2
Polio
3
Polio
4
Cam
pak
Vit. A
Soro
logi H
IV
CD
4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus
d. Berat Badan : gram 5. BBLR
e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30
1
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilik l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4
Hep. B0 5
Salep mata 6
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7
Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8
1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** : *** :BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis nama obatPK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampisi Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
Manajemen Aktif Kala III**
Integrasi Program***Plasenta
Lahir
Men
gg
un
aka
n
Parto
gra
f**
Cata
t di B
uku
K
IA**U
sia
Keh
am
ilan
Pre
sen
tasi 1
)
Bera
t Bayi
Lah
ir
Cara
Persa
linan
Tem
pat
2)
Pen
olo
ng
3)
Inje
ksi O
ksitosin
Pere
gan
gan
Tali P
usa
t
Masa
se
Fun
du
s Ute
ri
Ob
at A
nti
Mala
ria
MK : Muka KK : Kaki Tulis √ jika ya/dilakukanTulis √ pada salah satu
kolomBG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA - 6
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa
Registrasi Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Keterangan Definisi Operasional (di cover)7 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-56 : Diisi tanggal diperiksa
Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannyaDiisi O jika tidak ditimbang pada bulan laluDiisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuaiDiisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukanDiisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan FebruariDiisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBSDiisi R bila dirujuk
57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili
No. Index
TGL LAHIR
NAMA ORTU
ALAMAT RT/RW
PUNYA BUKU
KIA Jan (Tahun I)
Jan (Tahun II)
Jan (Tahun III)
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH MENINGGAL
Ket.
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Jumlah bayi lahir hidup2 Jumlah bayi lahir mati3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA6 Jumlah bayi mendapat vitamin K17 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)12 Kematian Neonatal 0-28 hari
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulana. Diareb. Pneumoniac. Meningitis/Encephalitisd. Sepsise. Kelainan Jantung f. Kelainan pencernaang. Ikterush. Kelainan Bawaani. Demam Berdarah Dengue j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
…..………………, Tanggal ……………………………Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........
DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................
TEMPAT PELAYANANNO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Jumlah Kunjungan Balita2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
4
56 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)b. Diarec. Malaria d. Campake. DBDf. Meningitis/Ensephalitisg. Kelainan Bawaanh. Sepsisi. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
…..………………, Tanggal ……………………………Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 2x/ th