888journal.kansensho.or.jp/.../fulltext/65/888-892.pdf888 腹腔内リンパ節腫脹を伴ったAIDS結 核症の1例 東京大学医科学研究所感染症研究部 菊池 嘉 岡

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腹腔 内 リンパ節腫脹 を伴 ったAIDS結 核症 の1例

東京大学医科学研究所感染症研究部

菊 池 嘉 岡 慎 一 後藤 美 江子 後 藤 元

木 村 哲 三 田村圭 二 島 田 馨

(平成2年12月3日 受付)

(平成3年1月7日 受理)

Key words : AIDS, disseminated tuberculosis, intraabdominal lymphadenopathies

はじめに

我が国の結核死亡率は厚生省人 口動態統計によ

ると,昭 和63年 には3.2(人 口10万対)あ り,昭 和

10年代の150～200に 比 し著しく減少している.し

かし,結 核治療の先進国である欧米諸国に比べ10

年近 くの遅れを とっている.さ らに,世 界的には,

近年後天性免疫不全症候群(AIDS)に 伴 う日和見

感染症 としての結核症 の増加が見直 されつつあ

り,CDCのAIDS診 断基準においても,肺 外結核

がcriteriaの 一 つ として挙げ られ るよ うになっ

た1).事 実 ヒト免疫不全 ウイルス(HIV)感 染症の

多いアメリカ及びアフ リカにおいては,HIV感 染

に合併す る結核症の多 いことが問題 になってい

る2)3).HIV感 染者は非感染者に比 し,有 意に結核

に罹患 しやす く4)5),また再燃 も多い と考 えられ

る.

細胞性免疫の低下しているHIV感 染において

は,肺 結核に特徴的とされ るapico-dorsallesion,

空洞形成 といった肺病変を呈す ることはむしろま

れであ り6),ツ ベルク リン反応は陰性である事が

少 なくない7).こ の様な理由からAIDS患 者 にお

ける結核症の診断は困難であることが多い.

今回,胸 腔内及び腹腔内に巨大 リンパ節腫脹を

伴い,悪 性 リンパ腫 との鑑別診断が困難であった

AIDS結 核症を経験 したので報告する.

症 例

症例: 29歳 男性.生 来健康.

主訴: 発熱(38℃ 台),咳 漱,下 痢及び全身倦怠

感.

既往歴: 1985年 アフリカで熱帯熱マラ リアに罹

患.結 核の既往なし.ツ ベルク リン反応はアフリ

カ渡航前は陽性.

家族歴: 結核なし.

現病歴: 1985か ら1987年 にかけてアフ リカで現

地女性と性的交渉があった.1987年6月 帰国後抗

HIV抗 体陽性(PA法,Western blotting法)を

指摘 され,以 後,当 院外来にてfollowさ れていた.

1988年9月 よ り月に1～2度39℃ 台の発熱が見

られるようになった.1989年3月 中旬 より咳嗽,

全身倦怠感,下 痢,連 日の発熱を認め,半 年間に

約7kgの 体重減少をきた したため,同 年4月 当院

入院 となった.

入院時現症:身 長168cm,体 重52k&意 識明.

体温38.0℃,脈 拍90/分,整,呼 吸数18分,血 圧110/

60.眼 球結膜黄染なく,眼 瞼結膜貧血様.口 腔内

異常なし.両 側頚部,両 側腋下及び両側鼡径部に

径1cm大 の数個の リンパ節を触知 した.腫 脹 した

リンパ節は,一 部癒合傾向を示 し,弾 性軟で圧痛

はなかった.胸 部打聴診上異常を認めず,腹 部に

も異常所見を認めなかった.四肢に浮腫を認めず,

神経学的にも異常を認めなかった.

入院時検査所見(Table):入 院時一般検査 で

は,貧 血 と血小板減少を認め,赤 沈促進CRP上

昇,γ-globurin高 値など,炎 症反応高値であり,

別刷請求先:(〒108)港 区白金台4―6―1

東京大学医科学研究所感染症研究部

菊池 嘉

感染症学雑誌 第65巻 第7号

AIDS結 核症 889

Table Laboratory finding on admission

またLDHの 上昇 もみ られた.胸X線 像には異常

を認めず,心 電図は正常洞調律であった.入 院時

ツベルク リン反応は陰性であった

入 院 後 の 経 過:入 院 後 経 過 をFig.1に 示 す.入

院 時 施 行 し た 経 皮 的 吸 引 肺 生 検 及 び 疾 検 査 で は

Gaffky 0号 で あ り,、Pneumocystis carinii cyst及

びinclusion bodyも 認 め られ な か っ た.し か し,

血 液 ガ ス 検 査 に てAa-DO2 39.5Torrと 解 離 を 認

め た た め,サ イ トメ ガ ロウ イ ル ス 肺 炎 を疑 いgan-

ciclovir 10mg/kg/日 に よ る治 療 を 開 始 した.し か

し臨 床 症 状 は さ ら に悪 化 し,血 小 板 減 少,貧 血 の

増 悪,LDHの 上 昇 を 来 した.4月12日 施 行 した 腹

部 超 音 波 検 査 に て 腹 部 大 動 脈 周 に鶏 卵 大 の リン パ

節 腫 脹 が 多 数 見 い だ され(Fig.2A),か つ4月13

日施 行 の 胸 部 断 層 撮 影 に て胸 腔 内 に も リンパ 節 腫

脹 が 認 め られ た こ とか ら,悪 性 リンパ 腫 が 疑 わ れ

た.こ の た め4月13日 右 鼡 径 部 リン パ節 生 検 施 行

後,直 ち にM-BACOP8)を 開 始 した.投 与 薬 剤 は血

小 板 減 少 が あ った た め,bleomycin 6.0mg,

adriamycin 35mg(50%dose reduction)及 び,

prednisolone 60mg/日(5日 間)に 制 限 し,他 の

3剤 は 投 与 しな か った.こ れ に よ り,一 時 解 熱 傾

向 が 見 られ た が,M-BACOP開 始 後4日 目 に再 び

発 熱.4月20日 撮 影 の胸 部X線 に て 肺 門 を 中 心 に

Fig. 1 A clinical course of the patient.

平成3年7月20日

890 菊池 嘉 他

Fig. 2 Ultrasonograms of the abdomen.

A ; The abdominal echogram taken before therapy revealed paraaortic

lymphadenopathies (arrows) on April 12th, 1989. B ; The lymphadenopathies

disappeared by November 13th, 1989.

A B

A

B

した 粒 状 散 布 影 が認 め られ,同 日施 行 の喀 痰 塗 抹

検 査 に て 抗 酸 菌 が 検 出 され た(Gaffky 3号).こ

の た め4月21日 よ り,結 核 か非 定 型 抗 酸 菌 症 か 不

明 の ま ま,rifampicin(RFP)450mg/日, isoniazid

(INH)50omg/日, ethambutol(EB)1g/日 さ ら

に4月24日 よ りstreptomycin(SM)1g/日 を 加

え,上 記4者 に よ る抗 結 核 療 法 を 開 始 した5月2

日に な り,4月5日 施 行 の 肺 生 検 及 び喀 疾 か ら抗

酸 菌 が 分 離 培 養 さ れ,DNAプ ロ ーベ 法9)に よ り結

核 菌 と同 定 した.5,月10日 頃 よ り臨 床 症 状 の 改 善

が み られ,ま た 血 小 板 数 上 昇,LDH低 下 な ど の検

査 値 上 の 改 善 が 見 られ た.6月 中 旬 よ り胸 腔 内 及

び腹 腔 内 リンパ 節 腫 脹 の 消 退 が 認 め られ,11月13

日に は 完 全 に消 失 した(Fig.2,3).治 療 経 過 中,

種 々 の薬 剤 に 対 す る薬 疹 が 見 られ,RFPは1989年

6月2日,SMは 同年 月 中 旬 に 中 止 した.INHと

Fig. 3 The chest computed tomographies.

A ; Remarkable lymphadenopathy in the hilar

regions (arrowheads) were seen in April 24th,

1989. B ; The lymphadenopathy disappeaared by

Novemver 13th, 1989.

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AIDS結 核症 891

EBの2剤 のみで1990年4月 まで治療を行い,そ

の後抗結核薬を中止 し経過を観察 しているが,結

核の再発は認められていない.尚,従 来法により

ナイアシンテス トの結果,結 核菌 と同定されたの

は6月23日 であった.ま た リンパ節生検では悪性

細胞検出されず結核結節 も認め られなかった.

考 察

本症例 は,入 院時肺病変は認め られず,胸 腔内

および腹腔内に著 しい リンパ節の腫脹があった こ

とか ら悪性 リンパ腫が疑われたが,4月13日 より

prednisolone 60mg/日 が投与 されたため結核 の

肺病変が顕在化 し,4月20日 の痰からGaffky 3号

が検出され,抗 酸菌症の診断に到 ったものである.

胸腔及び腹腔内 リンパ節腫脹は,組 織学的な診断

はなされていない.し かし,当 初悪性 リンパ腫を

考え治療を行ったM-BACOPは,血 小板減少,貧

血など,全 身状態が悪かったため量的には不十分

であ り,も し胸腔及 び腹腔内 リンパ節腫脹が悪性

リンパ腫によるものであった場合には,こ れらの

縮少傾向が6月 より始まり,11.月 に完全に消失し

た臨床経過 とは合致 しない.一 方,本 例に特徴的

に認め られた この巨大 リンパ節腫脹が,抗 結核療

法によつて完全に消失していることは,本 症例が

結核症であった ことを強 く示唆するものである.

本例においては患者の同意が得 られず骨髄生検,

肝生検は施行されていないが,貧 血,血 小板減少,

肺生検,喀 痰検査,胸 腹部超音波検査,ト ランス

ア ミナーゼ上昇などの検査値の異常から,結 核は

骨髄,肝,肺,リ ンパ節に及んでいた ものと推定

され,全 身性結核症と見なしてよいものと考えら

れる.通 常,結 核は,肺 が初感染巣であ り,ま た

この初感染巣の再燃から播種 されることが多いの

に比 し,本 症例では深部 リンパ節炎 が主病変で

あった点が特徴的である.全 身播種性の結核の場

合,腹 腔内 リンパ節腫脹の記載はあるが10)11),その

程度については触れられていない.し かし私達の

経験ではこのように大きな リンパ節腫脹を呈した

結核症はこれまでにない.

HIV感 染症に併発する結核症は病初期では,カ

リニ肺炎な どの他の 日和見感染症に先行すること

が多い。この場合の臨床症状は,HIV感 染を合併

しない結核症 と同様の経過をとることが多い.し

か しAIDSかAIDS関 連症候 群(ARC)の 様 に

HIV感 染症 の病期の進行した例においては肺外

結核のかたちをとることが多い.本 例は1988年 末

頃までは,CD4数 も500個/μ1前 後であったが,そ

の後比較的急速にCD4数 が減少 してお り,結 核が

非定型的な経過をとることになったもの と推定 さ

れる.こ のようなAIDS結 核症では,臨 床症状及

び検査値異常に特異的なものがなく,そ の診断が

困難である.

従来法による結核の診断には分離培養 に4週

間,さ らにナイアシンテス トに4週 間を要 し,確

定診断が得 られないままに抗結核薬が投与され る

ことも少な くない.こ れに対し本例の様 に最近実

用化されつつあるDNAプ ローベ法を用いれば,

ナイアシンテス トに要す る4週 間を短縮すること

が可能であ る.さ らに近年polymerase chain

reaction(PCR)を 用いた高感度の迅速診断法 も報

告されている12)13).現在この方法はまだ一般検査

室 レベルでの応用には到 っていないが,こ の方法

によれば分離培養のための4週 も短縮でき,本 例

のような非定型的な結核症の診断に威力を発揮す

るのではないかと期待 される.

文 献

1) CDC : Revision of the CDC surveirance case

definition of acquired immunodeficiency syn-

drome. M.M.W.R., 36(Suppl) : 3•\15, 1987.

2) Chaisson, R.E. & Slutkin, G.: Tuberculosis

and human immunodeficiency virus infection. J.

Infect. Dis., 159 : 96•\100, 1989.

3) Harries, A.D. : Tuberculosis and human

immunodeficiency virus infection in developing

countries. Lancet, 335 : 387•\390, 1990.

4) Badi, N., Braun, M., Ryder, R., Nsa, W., et al. :

A retrospective cohort study of the incidence of

tuberculosis (TB) among child-bearing women

with HIV infection in Kinshas, Zaire. Sixth

International Conference on AIDS, Th. B. 485,

San Francisco, 1990.

5) Paul, N., Wasunna, K., Kwanyah, G., et al. :

Cohort study of HIV infected tuberculosis

patients, Nairobi, Kenya : Data at presentation

and mortality. Sixeth International Conference

on AIDS, Th. B. 486, San Francisco, 1990.

6) Suster, B., Akerman, M., Orenstein, M., et al. :

平成3年7月20日

892 菊池 嘉 他

Pulmonary manifestations of AIDS : Review of

106 episodes. Radiology, 161 : 87•\93, 1986.

7) Chaisson, R.E., Schecter, G.F., Theuer, C.P., et

al. : Tuberculosis in patients with the

acquired immunodeficiency syndrome. Am.

Rev. Respir. Dis., 136 : 570•\574, 1987.

8) Skarin, A.T., Canellos, G.P., Rosenthal, D.S., et

al. : Improved prognosis of diffuse histiocytic

and undifferentiated lymphoma by use of high

dose methotrexate alternating with standard

agents (M-BACOD). J. Clin. Oncol., 1 : 91•\98,

1983.

9) Kawa, D., Pennell, D.R., Kubista, L.N., et al. :

Development of rapid method for determining

the susceptibility of Mycobacterium tuberculo-

sis to isoniazid using the Gen-Probe DNA

hybridization system. Antimicrob. Agents.

Chemother., 33 : 1000•\1005, 1989.

10) Nambuya, A., Sewankambo, N., Mugerwa, J.,

et al. : Tuberclosis lymphadenitis associated

with human immunodeficiency virus (HIV) in

Uganda. J. Clin. Pathol., 41 : 93•\96, 1988.

11) Hewlett, D. Jr., Duncanson, F.P., Jagadha, V.,

et al. : Lymphadenopathy in an inner-city

popualtion consisting principally of intra-

venous drug abusers with suspected acquired

immunodeficiency syndrome. Am. Rev. Respir.

Dis., 137 : 1275•\1279, 1988.

12) Noel, A.B., Gicquel, B., Lecossier, D., et al. :

Rapid diagnosis of tuberculosis by

amplification of mycobacterial DNA in clinical

samples. Lancet, ii : 1069•\1071, 1989.

13) Pao, C.C., Benedictyen, T.S., You, J., et al. :

Detection and identification of Mycobacterium

tuberculosis by DNA amplification. J. Clin.

Microbiol., 28 : 1877•\1880, 1990.

A Case of Human-Immunodeficiency Virus Infection Related Mycobacterium tuberculosis with Atypical Clinical Features

Yoshimi KIKUCHI, Shinichi OKA, Mieko GOTO, Hajime GOTO, Satoshi KIMURA, Keiji MITAMURA & Kaoru SHIMADA

Department of Infectious Diseases, Institute of Medical Sience, The University of Tokyo

Increasing rates of human immunodeficiency virus (HIV) related tuberculosis have been noted and recently the clinical importance of the disease has been mentioned. The diagnosis of tuberculosis is more difficult in those patients with HIV seropositive than those with seronegative , because those with seropositive have atypical clinical features.

A 29-year-old male, who was infected with HIV heterosexally in Central Africa in 1986, was admitted to our hospital with a history of general malaise and weight loss in April, 1989. Laboratory and physical examinations revealed anemia, thrombocytepenia, the elevation of LDH, and giant intraabdominal lymphadenopathies, suspecting malignant lymphoma. Mycobacterium was isolated from the sputa in April and was confirmed as M. tuberculosis using a DNA probe in May, 1989. Clinical symptoms including giant lymphoadenopathies and laboratory abnomalities improved with anti-tuberculosis therapy. Development of a rapid method for the diagnosis of tuberculosis was warranted in this case.

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