873 Apostila Curso PICC

CURSO DE CERTIFICAÇÃO PARA INSERÇÃO DO PICC

GUIADO POR ULTRASOM.

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SUMÁRIO

MÓDULO I 4

Atualização em acesso vascular: Histórico do cateter, dispositivos intravenosos convencionais e PICC; Indicações e contra indicações de uso de PICC

MÓDULO II 20

Aspectos éticos e legais da utilização de PICC

MÓDULO III 27

Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular

MÓDULO IV 41

Terapia intravenosa e Interações medicamentosas

MÓDULO V 66

Controle de infecção e epidemiologia no uso de PICC

MÓDULO VI 76

Avaliação do paciente pré-inserção de PICC

Técnica de inserção de PICC

Complicações associadas ao uso de PICC e Intervenções

Cuidados e manutenção de PICC

MÓDULO VII 117

Técnica de inserção de PICC guiado por US

MÓDULO VIII 130

Documentação e registros / Protocolo

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MÓDULO I

Histórico do cateter Atualização em acesso vascular:

Dispositivos intravenosos convencionais e PICC Indicações e contra indicações de uso de PICC

4

1. Histórico do cateter

Desde os primórdios da história, o homem tenta introduzir alimentos, líquidos e soluções no

corpo humano por via não oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes

de líquidos perdidos.

No século XV experimentou-se a transfusão de sangue de animais para humanos, o que

naturalmente falhou. Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfusões no

homem com resultados insatisfatórios, pois o conceito de compatibilidade sangüínea ainda não era

conhecido. Somente no século XX as transfusões sangüíneas e outras infusões endovenosas

começaram a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sangüíneos e o

desenvolvimento de processos eficazes de esterilização tornaram-se mais abrangentes e fizeram

com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados.

Com os avanços científicos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos

dispositivos para acesso venoso.

Em 1920, o conhecimento já existente sobre soluções parenterais estéreis, agulhas

descartáveis e dispositivos de administração endovenosa prepararam o caminho para as mais

amplas técnicas endovenosas, como transfusões sangüíneas para tratamento de pacientes em

estado de choque hipovolêmico.

Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma

agulha oca de metal com canhão curto e adaptador de metal cego, que era conectado acima do

canhão da agulha, mais uma cânula de plástico. Foi o primeiro conceito de cateter sobre agulha

desenvolvido.

Em 1952, durante a guerra da Coréia, foi descrito pela primeira vez o uso de inserção

percutânea de cateter através da veia subclávia como um método rápido e eficaz de reposição

volêmica. Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificação da pressão venosa central e, em

1968, foi difundido e adaptado seu uso para administração de nutrição parenteral total, permitindo

assim a introdução de soluções hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no

entanto promover danos ao endotélio das veias.

Atualmente, os riscos associados às transfusões e infusões endovenosas diminuíram

sensivelmente, sendo que milhões de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa

diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados.

A trajetória através do tempo:

1660 – Desenvolvimento da agulha hipodérmica (Sir Chistopher Wren)

1929 – Primeiro relato de utilização de um cateter de forma semelhante ao PICC descrito na

literatura. Um médico alemão, Dr. Forssmann, anestesiou o próprio braço e puncionou uma veia

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da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou através desta um cateter ureteral de

4Fr, progredindo a ponta do mesmo até o coração.

1941 – Doutor Cournand desenvolveu a cateterização cardíaca usando a veia antecubital, era

um cateter radiopaco.

1945 – Dr. Lawrence Meyer inseriu um cateter plástico na veia antecubital.

1949 – Derfly foi o primeiro a relatar a inserção de cateter central de poliuretano na região

antecubital, femoral e jugular externa.

1950 – Foi provado que a administração de fluídos diretamente na veia cava superior produz

melhores resultados do que por veia periférica. Gautier introduziu a agulha de Rochester.

1952 – Cateter de subclávia (intra cath)

1957 – Chega ao mercado o cateter agulhado com asas dobráveis (scalp).

1959 – Hughes e Magoxin descreveram e documentaram a técnica de medida da Pressão

Venosa Central (PVC) em que a veia basílica e veia femoral eram utilizadas para o acesso

vascular.

1962 – Primeiro cateter de silicone foi apresentado por Steward e Sanislow.

Início da década de 70 - Início das pesquisas, primeira utilização de PICC para administração

de nutrição parenteral, para antobioticoterapia em casos de fibrose cística de pâncreas e primeira

utilização de PICC para administração de drogas antineoplásicas.

1973 – Fundação da INS (Intravenous Nursing Society), com sede em Norwood,

Massachussets.

Final da década de 70 / início da década de 80 - A idéia / conceito e a popularidade do PICC

se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade.

Início da década de 80 – Publicadas as primeiras “guidelines” do CDC (Center for Diseases

Control and Prevention) para prevenção de infecções relacionadas à terapia intravenosa.

Final a década de 80 - A utilização do PICC teve um crescimento significativo nos serviços de

Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiáveis.

O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em

neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do material (silicone).

Quanto à utilização de PICC em adultos, há um registro “informal” de inserção no Rio de Janeiro,

datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanência de 65 dias (uma paciente em

sistema de home care, inserido em veia basílica antebraquial, no 1/3 proximal do antebraço

esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma

metastático de mama direita, 65 anos e evolui ao óbito).

1996 - Fundação da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva),

responsável pelos primeiros cursos de capacitação de PICC ministrados no Brasil.

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O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porém

a experiência / trabalho da equipe de enfermagem teve início em 1997 - A data de inserção do

mesmo foi 03/01/1997 e remoção em 21/02/1997 (49 dias) em decorrência de dermatite de contato

(alergia ao curativo). O paciente era portador de Doença de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi

inserido em veia cefálica braquial direita.

1999 – Primeiro curso de capacitação de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI.

2002 - Fundação da INS Brasil.

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2. Dispositivos convencionais e PICC

Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de

materiais. De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar

implantados por diferentes períodos de tempo. As orientações do fabricante devem sempre ser

observadas e seguidas, para que se obtenha sempre o melhor resultado com a utilização dos

cateteres.

- Cateter periférico curto (tipo Jelco, Abbocath) – Construído em PTFE sobre uma agulha

hipodérmica comum. Introduzido através de punção venosa simples (enfermagem realiza).

Após a punção, a agulha é retirada e o cateter de PTFE permanece no interior da veia,

podendo ser mantido até 72 horas. (Lembrar que o PTFE não é compatível com

quimioterapia...). Este cateter é mantido em posição apenas através de curativo.

- Cateter de subclávia (tipo Intra Cath, I-Cath) – Construído em PTFE por dentro de uma

agulha hipodérmica comum. Introduzido através de punção percutânea “cega” / sondagem

(médico realiza). Após a punção, o cateter permanece por dentro da agulha, que fica

“protegida” dentro de uma presilha plástica, para que sejam prevenidas as lesões ao cateter e

na pele. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um período entre 7 a 15 dias.

(Lembrar que o PTFE não é compatível com quimioterapia...). Este cateter é mantido em

posição através de suturas na pele e curativo.

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- Cateter venoso central (tipo mono lúmen, duplo lúmen, triplo lúmen, cateteres para

hemodiálise, cateteres agudos) – Construído em poliuretano, inserido através de punção

percutânea / técnica de Seldinger (médico realiza). Após a punção, o cateter fica diretamente

no interior da veia, sendo fixado à pele através de sutura. Pode permanecer no interior da veia

por várias semanas / meses. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível

com soluções antissépticas de base alcoólica...).

- Cateter central de inserção periférica (PICC /CCIP) – Construído em silicone ou poliuretano.

Introduzido através de punção venosa periférica (enfermagem ou médico realizam). Após a

punção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou

inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por períodos acima de 7 dias até o

término do tratamento – o silicone é um material dimensionado para longa permanência.

(Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível com soluções anti-sépticas

de base alcoólica ...). Este cateter é mantido em posição através de curativo.

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- Cateter semi-implantável (crônico) – Construído em silicone. Introduzido através de

procedimento cirúrgico (tunelização e colocação do cuff para fixação no tecido subcutâneo e

punção / dissecção para introdução do cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e

punção ou dissecção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava

superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por longos períodos –

meses – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é

mantido em posição através da fixação do cuff no tecido subcutâneo / formação de fibrina.

- Cateter totalmente implantável – Desenvolvido para prover acesso confiável de longa

duração. O sistema consiste em duas partes distintas: um local de acesso através de agulha

vedado com septo de silicone e um cateter construído em material radiopaco, silicone ou

poliuretano. Pode ser usado intravenoso, intraperitoneal ou intra-arterial. É um sistema

totalmente implantável para administração de drogas que permite acesso venoso repetido para

qualquer tipo de infusão. Introduzido através de procedimento cirúrgico (tunelização e

colocação do reservatório no tecido subcutâneo e punção / dissecção para introdução do

cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e punção ou dissecção, o cateter é

introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou inferior) e logo após

conectado ao reservatório. Este sistema pode permanecer implantado por longos períodos –

anos – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é

mantido em posição através da fixação do reservatório no tecido subcutâneo.

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Tipo de dispositivo Material utilizado na construção Duração

Cateter periférico curto PTFE/ politetrafluoroetileno Curta

Cateter central não tunelizado Vialon / polieteruretano Curta

Cateter de subclávia / jugular Poliuretano (PU) Média

Cateter de linha média (Midline) 100% silicone grau médico / PU Média

Cateter central de inserção periférica (PICC)

100% silicone grau médico / PU Média

Cateter semi-implantável tunelizado - Hickman, Broviac - Groshong

100% silicone grau médico / cuff PU

Longa

Cateter totalmente implantável - Reservatório - Cateter

- Plástico ou titânio - 100% silicone grau médico / PU

Longa

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3. Tipos de PICC

a. Características

O cateter central de inserção periférica (PICC / PICC) é um cateter longo e flexível, inserido por

punção em uma veia periférica, geralmente da região da fossa antecubital, progredindo através

desta até o sistema venoso central, sendo que sua ponta deverá ficar posicionada em terço médio

/ inferior da veia cava superior ou em terço superior da veia cava inferior (especificamente nos

neonatos).

Há vários tipos diferentes de cateteres disponíveis no mercado, com características diversas

referentes a material de construção, calibre, número de lumens, comprimento, ponta,

radiopacidade e recursos disponíveis, entre outras.

o Material de construção: Os cateteres devem ser construídos em materiais que apresentem

as seguintes características:

- Obrigatórias: biocompatibilidade, hemocompatibilidade, bioestabilidade,

radiopacidade, ofereça segurança ao paciente.

- Desejáveis: tromboresistência, flexibilidade, resistência a dobras e deformações,

termosensibilidade e mínima aderência bacteriana.

Atualmente, os materiais mais utilizados na construção de cateteres são o poliuretano e o silicone.

Poliuretano: É um polímero termoplástico, amplamente utilizado na fabricação de cateteres. Suas

principais características são: dureza; resistência química; moldabilidade; bioestabilidade;

resistência e baixa trombogenicidade.

Silicone: É um polímero sintético cujas características permitem sua utilização na construção de

ampla variedade de implantes médicos. O elastômero de silicone apresenta como principais

propriedades físico-químicas: elevada inércia química e força tênsil; resistência à temperatura e

oxidação; alta resistência à dobras; baixa trombogenecidade; baixa aderência bacteriana; altíssima

biocompatibilidade.

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Silicone Poliuretano

• Mais maleável

• Paredes mais espessas

• Diâmetro interno reduzido

• Suporta menos pressão

• Maior resistência a dobras e

pinçamentos repetidos

• Compatível com soluções antissépticas

com base alcoólica

• Menos maleável / apresenta memória

• Paredes mais finas

• Diâmetro interno maior

• Suporta mais pressão

• Menor resistência a dobras e pinçamentos

repetidos

• A termosensibilidade é uma característica

importante desse material

• PICC confeccionados com poliuretano

podem ser utilizado para infusão de

contraste por bomba em altas pressões.

o Calibre: É a medida do diâmetro externo do cateter, cuja unidade é conhecida como French

(equivale à 0.3 mm) – Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre. Há uma

diferença entre o diâmetro externo do cateter (D.E ou O.D) e o diâmetro interno do cateter

(D.I ou I.D), pois dependendo do material utilizado na construção do cateter, a espessura

da parede varia.

O calibre dos cateteres pode variar entre 1.0 Fr (para prematuros extremos) até 6.0 Fr

(adultos)

Obs.: Gauge é a medida de calibre de agulhas (quanto maior o gauge, menor é o calibre da

agulha).

o Número de lumens: Lúmen é o interior ou canal do cateter.

D.I D.E

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O cateter pode apresentar lúmen único, duplo ou triplo,

o Comprimento:

Varia de 15 a 65 centímetros, apresentando ou não marcas de profundidade a cada

centímetro.

o Ponta:

A ponta distal do cateter pode se apresentar aberta ou valvulada.

Cateter com ponta aberta Cateter com ponta distal valvulada

• Heparinização obrigatória após a

lavagem

• Necessário clampear quando não estiver

em uso

• Necessário técnica de pressão positiva

para flush

• Maior risco de embolia aérea

• Não é necessário heparinizar após

a lavagem

• Não possui clamp

• A ação da válvula substitui a técnica

de pressão positiva para flush

• Mínimo risco de embolia aérea

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o Suporte a pressão: atualmente temos disponibilizados cateres centrais de inserção

periférica, fabricados em poliuretano, que suportam altas pressões (em torno de 300 psi

com fluxo de 6ml/seg, variando conforme a marca).

o Radiopacidade: Capacidade de o cateter permitir visualização através de imagem / raios-X

ou fluoroscopia. Esta característica é devida à adição de bário (elemento radiopaco) ao

material de construção do cateter, para permitir a visualização do cateter sob fluoroscopia

ou raios X (esta mistura não deve ultrapassar 30%, caso contrário, o material torna-se frágil

e quebradiço).

o Recursos disponíveis:

� Construção em silicone ou poliuretano

� Lúmen único, lúmen duplo ou triplo lúmen

� Com ponta distal aberta ou ponta distal valvulada

� Com agulha introdutora, introdutor que “descasca” ou micro-introdutor

Os introdutores para cateter apresentam duas características básicas: são do tipo que

descasca (peel away), constituídos por uma bainha plástica com asas ao redor de uma agulha

hipodérmica (bastante semelhante a um cateter periférico curto, tipo Jelco ou Abbocath, o qual é

rasgado após a conclusão da inserção do cateter) ou são agulhas metálicas quebráveis com asas,

possuindo um friso que separa as partes quando as asas são aproximadas. Ambos apresentam

uma câmara para observação do refluxo sangüíneo após a punção venosa. A medida dos

introdutores é a mesma das agulhas, gauge (quanto maior o gauge, mais fino é o introdutor /

agulha).

Introdutor para cateter Groshong: semelhante ao dispositivo intravenoso curto (abbocath)

geralmente calibrosos, pois os mesmos são removidos após a inserção do cateter sem que

necessidades de “quebra-los” como os descritos anteriormente. (Ver maiores detalhes na técnica

de punção PICC Groshong).

Punção com Micro-introdutor: utiliza a Técnica de Seldinger modificada, onde a punção

venosa é realizada com uma a

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� Com ou sem fio guia (metálico ou plástico)

Excetuando-se os cateteres utilizados na neonatologia (1.0, 1.9 e 2.0 Fr), os demais tamanhos

geralmente possuem estiletes metálicos ou plásticos, semelhantes a um fio guia, para conferir

mais firmeza ao cateter e facilitar sua introdução / progressão através da veia após a punção, os

quais podem ou não vir pré-montados nos cateteres. Há ainda cateteres que são inseridos através

da Técnica de Seldinger ou Seldinger Modificada.

� Dispositivo para irrigação

A maioria dos cateteres e estiletes tem algum tipo de tratamento hidrofílico, isto é, quando entram

em contato com meio aquoso (solução fisiológica) tornam-se escorregadios, facilitando seu trajeto

pelo interior da veia puncionada e sua retirada do interior do cateter após a conclusão do

procedimento. É por esta razão que todos os cateteres devem sempre ser “molhados e

preenchidos com solução fisiológica” antes de sua inserção no sistema venoso. Muitos cateteres

apresentam dispositivos para irrigação, permitindo que ele seja irrigado antes, durante e após o

procedimento de inserção.

� Com ou sem extensões / conectores

Alguns cateteres apresentam conectores com local para infusão / injeção lateral, disponibilizando

mais um ponto para acesso ao sistema venoso sem a necessidade de manipular o conector do

cateter diretamente.

� Kit para reparo

Alguns fabricantes de cateter oferecem a opção de kit para efetuar reparo no cateter quando

ocorrem fraturas / quebras no segmento externo de um cateter que está permeável e funcionando

bem, sem, no entanto ter que removê-lo. Geralmente estes kits constam de conectores extras, na

medida do cateter que se quebrou.

� Com ou sem kit completo para inserção

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Há diversas apresentações de cateteres, desde bandejas simples contendo o cateter, o introdutor

ou agulha introdutora e o estilete, até kits completos contendo todo material necessário à

execução da técnica (fita métrica, tesoura, introdutor, cateter, garrote, seringa, agulha hipodérmica,

pinça delicada, fita adesiva para fixação, curativo transparente, campos cirúrgicos, campo

fenestrado, compressas de gaze, swab com anti-sépticos, álcool e solução para preparo da pele).

Por razões econômicas, muitas vezes opta-se pelas embalagens mais simples.

4. Escolha do cateter:

Desde muito tempo, no exercício diário da assistência de enfermagem, a escolha de um

dispositivo de acesso venoso é um passo importante e necessário à implementação da terapia

intravenosa prescrita. Geralmente, esta acaba recaindo sobre um cateter periférico curto,

independente da terapia prescrita. Atualmente, a escolha e indicação de um cateter central de

inserção periférica logo de início é uma opção racional e viável, para que se possa utilizá-lo desde

o início até o final do tratamento. Esta escolha se baseia nas características básicas de um

“dispositivo venoso adequado” deve apresentar:

o Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento

o Prestar-se aos requerimentos do tratamento

o Ser o menos invasivo possível

o Apresentar o menor calibre em relação à veia

o Utilização do menor número de cateteres para implementar o tratamento prescrito

o Apresentar uma relação custo x risco x benefício viável

Além disso, deve-se também levar em consideração as indicações, limitações para uso, contra-

indicações, vantagens, desvantagens e escolha / preferência do paciente.

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5. Indicações e Contra Indicações do PICC

a) Indicações

O cateter central de inserção periférica é considerado um acesso venoso central confiável,

uma vez que sua ponta está posicionada em veia central de grosso calibre. Ele está indicado

quando houver previsão de terapia intravenosa prescrita por períodos acima de sete dias a

vários meses; para administração de antibióticos por longos períodos (02 a 03 semanas a

vários meses); para administração de nutrição parenteral, com ou sem lipídeos; para infusão

de drogas antineoplásicas, drogas com características irritantes ou vesicantes ou que

apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentração; para infusão de sangue total,

hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); para verificação de pressão

venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de

acordo com as preferências do paciente. Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos

concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianças necessitando de terapia IV por mais

de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianças que irão receber terapia antimicrobiana

para meningite; aquelas que irão receber nutrição parenteral; crianças que irão receber

medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no

subcutâneo, tornando difícil achar as veias ou com carência de veias adequadas; presença de

anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele,

gastrosquise); com doenças cardíacas congênitas (infusão pré-operatória de prostaglandina

E1, administração de fluidos ou medicamentos no trans e pós operatório).

Deve haver critérios para se considerar o tempo de permanência do cateter. Se for sabido que

a duração do cateter pode chegar ou exceder um ano, deve-se considerar a escolha de um

outro tipo de cateter venoso central (longa permanência).

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Tabela de Indicações para o PICC

Local Terapia Medicamentosa Condições do

Paciente

Tipo de PICC

Hospital

(paciente internado)

Drogas vesicantes e

Irritantes

Antibiótico;

Quimioterápicos; NPT;

Drogas vasoativas;

CT com contraste

seriadas.

Alta complexidade

e múltiplas drogas

PICC de poliuretano:

Múltiplos lumens;

Suporte a alta pressão;

Maior fluxo.

• Power PICC Bard

Hospital

(paciente internado)

Drogas vesicantes ou

irritantes

Antibiótico;

Quimioterápicos; NPT;

Drogas vasoativas;

Baixa

complexidade

Drogas únicas

PICC Groshong

Menor manipulação, sem

necessidade de heparinizações.

Hospital

(atendimento internado e

ambulatorial)

Drogas vesicantes ou

irritantes;

Quimioterapia;

Antibiótico.

Baixa

complexidade;

PICC Groshong: pacientes

recebem medicação no hospital

(internado ou ambulatótio);

Mantem cateter em casa fazendo

manutenção 1x por semana no

ambulatório.

Home Care Drogas vesicantes ou

irritantes

Antibiótico;

Quimioterápicos; NPT;

Drogas vasoativas;

Baixa

complexidade

PICC Groshong

Observação: o cateter poder ser

inserido na casa do paciente.

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6. Contra-indicações

Há situações em que a escolha / utilização do PICC como primeira opção de acesso

venoso confiável está contra indicada, embora, por várias vezes, a sua utilização ainda seja a

melhor opção para o paciente, levando-se em conta suas condições gerais. Assim sendo,

considera-se contra-indicada sua utilização quando o paciente apresentar: infecção da pele;

flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos químicos; lesões dérmicas que possam

comprometer a inserção e os cuidados posteriores com o cateter; alterações anatômicas

(estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progressão do cateter (punções venosas

prévias, dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o

retorno venoso); deficiência de acesso venoso periférico; alterações neurológicas ou ortopédicas,

história prévia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficiência renal aguda e uso de

muletas no lado que será inserido o PICC.

7. Limitações

Devem ser levadas em conta ainda algumas situações especiais que podem limitar a

escolha / utilização do PICC - exigem monitoramento e discussão prévia com a equipe para a

tomada de decisão / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo

uma das únicas alternativas de acesso para estes pacientes.

o Plaquetopenia severa;

o Utilização de medicação com efeito anticoagulante / prevenção de trombose venosa

profunda;

o Doença cardíaca com edema – Veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica;

o Diabetes – Neuropatia periférica e risco de infecção;

o Câncer – a quimioterapia que poderá levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e,

por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores.

o Imunossupressão – devido ao risco de infecção aumentado;

o Desidratação – devido ao volume intravascular reduzido;

o Mastectomia – circulação comprometida quando de esvaziamento axilar;

o Hemodiálise – frente ao risco de atingir a fístula arteriovenosa;

o Obesidade – o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e de difícil

acesso;

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o Veias esclerosadas – a esclerose acarreta redução do fluxo sanguíneo no interior da veia e

as “calosidades” podem propiciar dificuldade na progressão do cateter.

Candidatos à utilização de PICC

Exemplos de diagnósticos Drogas utilizadas / justificativa Abscessos Antibióticos AIDS Pneumonia / Pneumocystis carinii

A terapia farmacológica depende da infecção oportunista que estiver instalada / Antibióticos analgesia

Aneurisma cerebral Craniotomia

Agentes hipotensores, bloqueadores de cálcio, aminofilina, corticóides, inibidores fibrinoliticos, albumina, sangue e ou derivados.

Apendicectomia Antibióticos Artrite séptica Antibióticos AVC Hematoma intracerebral

Corticóides, analgésicos, anticoagulantes

Câncer de pâncreas Quimioterapia, controle da dor, suporte nutricional, antibióticos

Cardiomiopatias Vasodilatadores (Dopamina) Celulites Antibióticos Cirrose hepática Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação Citomegalovírus Antibióticos / antivirais Coagulação intravascular disseminada

Plasma, crioprecipitados, plaquetas, heparina

Doença de Crohn Corticóides, agentes antibacterianos, antidiarréicos, imunossupressores, analgésicos, sangue e derivados

Encefalite Antivirais / anibióticos Endocardite Miocardite Pericardite

Antibióticos

Enfisema pulmonar Broncodilatadores, antibióticos, esteróides Fibrose cística Antibióticos Hiperêmese Fluidos e reposição deeletrólitos Infecções de feridas operatórias e outras

Antibióticos

Insuficiência cardíaca congestiva

Vasodilatadores periféricos ( Dopamina) diuréticos (Lasix)

Insuficiência renal aguda Diuréticos, reposição eletrolítica, bicarbonato de sódio, anti-hipertensivoss, antibióticos

Leucemia aguda Quimioterapia, corticóides, antibióticos, sangue e derivados

Meningite Antibióticos Osteomielite Antibióticos Pancreatite Reposição de líquidos e eletrólitos, albumina, dopamina

(nos casos de choque e septicemia), analgésicos, insulina, antiácidos, anti-histamínicos, anti-colinérgicos, antibióticos

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Peritonite Antibióticos, analgésicos, suporte nutricional, reposição hidroeletrolítica

Pneumonias complicadas Suporte ventilatório mecânico Traqueostomias

Antibióticos Hidratação IV

Procedimentos no intestino delgado ou grosso (diverticulite, obstrução intestinal)

Analgésicos, anticolinérgicos, antibióticos

Queimaduras Nutrição, hidratação, reposição hidroeletrolítica, controle da dor

Retocolite ulcerativa Esteróides, antibióticos, agentes anti-colinérgicos, imunossupressores, reposição de líquido e eletrólitos, sangue e derivados, suporte nutricional

Septicemia / infecções por pseudomonas

Antibióticos

Toxoplasmose Antimicrobianos Transplante hepático Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação, antibióticos Ulceras de decúbito Suporte nutricional, antibióticos Também são boas indicações para uso de PICC: - Controle da dor;

- Coletas de sangue (cateteres acima de 4.0 Fr);

- Acesso venoso limitado na internação;

- Esteróides;

- Pacientes com restrições hídricas;

- Usuários de drogas injetáveis;

- Diabéticos;

- Administração de drogas múltiplas;

- Múltiplas internações;

- Pacientes obesos

- Pacientes plaquetopênicos;

- Infusão simultânea de drogas incompatíveis.

Considerações importantes na hora da escolha: Os fatores abaixo podem interferir na integridade / condições da rede venosa periférica:

- Diabetes (devido à perda de gordura subcutânea, turgor da pele);

- DPOC (perda de massa muscular);

- Obesidade;

- Usuários de drogas (falta de acessos venosos);

- Utilização de corticóides (fragilidade venosa);

entre outros.

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MÓDULO II

Aspectos éticos e legais da utilização de PICC

23

Aspectos Éticos e Legais da Utilização do PICC

Diferentes conceitos instrumentalizam a trajetória profissional da classe de Enfermagem, tão

indispensável à administração da saúde. Conceitos estes, reguladores das normas específicas ao

exercício da profissão. Para tanto, necessário é, exigir explicitando direitos e deveres, dentro do

universo do exercício de suas atividades e das necessidades prementes de informação e

aculturamento dos referidos profissionais.

Moral

Para Barton e Barton (4) o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se o que é correto ou

incorreto, o que é uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade é um

sistema de valores do qual resultam normas que são consideradas corretas por uma determinada

sociedade, como, por exemplo, os Dez Mandamentos, os Códigos Civil e Penal etc. A lei moral ou

os seus códigos caracterizam-se (2) por uma ou mais normas, que usualmente têm por finalidade

ordenar um conjunto de direitos ou deveres do indivíduo e da sociedade. Para que sejam

exeqüíveis, porém, torna-se necessário que uma autoridade (Deus, Juiz, Superego) as imponha,

sendo que, em caso de desobediência, esta autoridade terá o direito de castigar o infrator. Gert (5)

propõe cinco normas básicas de moral:

Não matar; 2) não causar dor; 3) não inabilitar; 4) não privar da liberdade ou de oportunidades; 5)

não privar do prazer.

Ética

Para “Barton e Barton” (4) a ética está representada por um conjunto de normas que

regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo,

advogados, médicos, psicólogos, enfermeiros etc. Pois é comum que esses grupos tenham o seu

próprio código de ética, normatizando suas ações específicas. Nesta interpretação da ética, ela

não se diferencia em nada da moral, com a exceção de que a ética serviria de norma para um

grupo determinado de pessoas, enquanto que a moral seria mais geral, representando a cultura de

uma nação, uma religião ou época. Não nos associamos a esse enfoque. Nossa compreensão de

ÉTICA é a seguinte: conforme já dissemos, a eticidade está na percepção dos conflitos da vida

psíquica (emoção x razão) e na condição, que podemos adquirir, de nos posicionar, de forma

coerente, em face desses conflitos. Consideramos, portanto, que a ética se fundamenta em três

24

pré-requisitos: 1) percepção dos conflitos (consciência); 2) autonomia (condição de posicionar-se

entre a emoção e a razão, sendo que essa escolha de posição é ativa e autônoma); e 3)

coerência. Assim, fica caracterizado o nosso conceito de ética, reservando-se o termo eticidade

para a aptidão de exercer a função ética. Kant estabeleceu como pressuposto de sua moral a

condição de livre escolha, fundamentando essa escolha na razão. Mas a razão também é um

pressuposto, passível de avaliação de fora. O que é razoável (ou racional) para uns pode não ser

para outros. Entendemos que nossa conceituação de ética, que não se atém apenas à

racionalidade, é mais dinâmica e abrangente do que a kantiana. Admitimos, entretanto, que,

mesmo pretendendo pluralizar ao máximo o conceito de ética, distinguindo-o do de moral, não há

como estabelecê-lo sem amarrá-lo a alguns valores preestabelecidos.

Bioética e o Exercício Profissional da Enfermagem

Bioética é “o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados

da saúde, na medida em que esta é examinada a luz dos valores e princípios morais”.

Poderíamos filosofar sobre conceitos diversos, de relativo valor, pois para a abrangência desta

matéria o mais próximo do entendimento e da eficácia da interpretação geral é, efetivamente, a

prática.

Justiça

O termo justiça, de maneira simples, diz respeito à igualdade de todos os cidadãos. É o principio

básico de um acordo que objetiva manter a ordem social através da preservação dos direitos em

sua forma legal (constitucionalidade das leis) ou na sua aplicação a casos específicos.

Dolo: Significa a intenção de cometer determinado crime.

Exemplo: a enfermeira que deseja vingar-se de determinado paciente aproveita-se do pretexto de

inserir o PICC, sabendo dos riscos e ciente que familiares, entre outros, também sabem, induz a

falha no sistema de aplicação provocando uma obstrução que leve o paciente a óbito.

Observação: houve a “intenção” de matar!

Dolo Eventual: Quando não há intenção objetiva de lesar, porém ocorre o conhecimento do risco

que possa causar pelo agente causador do dano.

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Exemplo: houve a determinação pela chefia imediata para inserir o PICC em paciente. A

enfermeira que recebe a incumbência executa o procedimento, mesmo não habilitada para tal e

desconhecedora da metodologia necessária, assume o risco para não descumprir ordens.

Culpa: Toda ação lesiva em que o agente não assume o risco e nem tem a intenção objetiva de

lesar ou matar ou produzir qualquer dano. O fato ocorre independente de sua vontade.

Exemplo: a Enfermeira que em pleno ato de introdução do PICC, cercada de todos procedimentos

técnicos, com a devida assepsia e conhecimentos específicos, com as respectivas autorizações

para o exercício de sua atividade e ação do procedimento técnico, vem a provocar um aneurisma,

seguido de óbito do paciente. Em razões adversas, colaterais, não ligadas aos problemas

vasculares provocados pelo procedimento, gera-se a culpa.

Exemplo: O indivíduo que trafega em velocidade regular sendo surpreendido por um cidadão que

ao atravessar a rua atira-se na sua frente. O fato gera um homicídio culposo, pois o motorista nada

tem haver com a tentativa de suicídio do cidadão. Observa-se que o motorista terá

responsabilidade sobre o fato, na medida de sua culpabilidade.

A importância de o profissional ter relativo conhecimento destes instrumentos jurídicos é

fundamental. A responsabilidade declinada deverá ser justa, pois somente haverá a

responsabilização para a Enfermeira e o Enfermeiro quando houver a incidência de sua

culpabilidade, caracterizada no Dolo ou Dolo Eventual.

Somente haverá responsabilização, na medida exata da sua culpabilidade. Código Penal

Brasileiro.

Isto remete-nos aos seguintes aspectos: somente o profissional, de qualquer área, será culpado

sobre algo se realmente for o autor do feito. Exemplo: em uma sala de recuperação, o paciente

morre por que a equipe esqueceu no interior de seu corpo, um instrumento cirúrgico, resultante de

agravamento do quadro e conseqüente óbito. Haverá uma responsabilização específica à

negligência e suas conseqüências, porém, é necessário que se identifique o culpado ou os

culpados. Dificilmente toda equipe teria culpa, portanto, só responderá na medida exata de sua

responsabilidade aqueles que, por imperícia, imprudência ou negligência equivocaram-se ou

contribuíram para tanto.

Elementos fundamentais em que a justiça baseia-se para a responsabilização dos profissionais da

saúde entre outros:

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Imperícia

Ausência de conhecimento específico “sem ser perito” (Falta de habilidade); sem capacitação para

tal; sem conhecimento ou normatização que regulamente o ato executado. Ignorância associada à

falta de conhecimento técnico.

Imprudência

Irresponsabilidade na gerência ou na ação de qualquer atitude. Falta de prudência, ação

inconseqüente sem prévia avaliação das possibilidades de erro ou dano. Precipitação,

inconseqüência.

Negligência

Ausência de precaução, indiferença às conseqüências, desleixo.

Desatenção, falta de acompanhamento adequado das responsabilidades exercidas.

Lei

“Regra geral justa e permanente que exprime a vontade imperativa do Estado a que todos são

submetidos”.

“Regramento impositivo no qual todos os cidadãos devem conhecer e cumprir obrigatoriamente. O

argumento do desconhecimento da lei é descartado, pois é dever do cidadão o pleno

conhecimento da lei”.

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Código de Ética de Enfermagem

(Resolução Cofen 240/2000)

Art. 1 A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da

coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas,

respeitando os preceitos éticos e legais.

Art. 6 O profissional de enfermagem exerce a profissão com autonomia, respeitando os preceitos

legais da enfermagem.

Art. 16 Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrente de

imperícia, negligência ou imprudência.

Art. 17 Avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou

atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela.

Resolução Cofen 258/01

Inserção de Catéter Periférico Central, pelos Enfermeiros:

O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais;

Considerando a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na lei número 7.498/86 em seu

artigo 11, inciso l, alínea “e” e “f”;

Considerando a resolução do Cofen número 240/2000, que aprova o código de ética dos

profissionais de enfermagem, em seu capítulo lll, artigos 16, 17 e 18;

Considerando o parecer da Câmara Técnica Assistencial número 011/2001, aprovado na reunião

Ordinária do Plenário número 296;

Artigo Primeiro:

É ilícito ao enfermeiro, a inserção de Catéter Periférico Central.

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Artigo Segundo:

O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou

capacitação profissional.

Artigo Terceiro:

Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário.

Rio de Janeiro, 12 de Julho de 2001.

Gilberto Linhares Teixeira

Coren – Rj número 2.380

Presidente

João Aureliano Amorim de Sena

Coren – Rj número 9.176

Primeiro Secretário

*A referência supra citada constata a entrada em vigor da resolução.

Resolução é o instrumento legal, normativo elaborado e executado por Órgãos e ou Conselhos.

Em anexo segue os pareceres técnicos do Coren sobre a utilização da Técnica de Seldinger e da

Punção Venosa Guiada por Ultrasom.

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MÓDULO III

Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular

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1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele é uma cobertura impermeável que envolve todo o corpo humano, protegendo-o e adaptando-o ao meio ambiente. Suas principais funções são a regulação da temperatura do corpo, proteção contra a desidratação, proteção contra a infecção e coleta de informações sensitivas. 1.1 Camadas da Pele A pele é formada por duas camadas principais, que são epiderme e derme, além do tecido subcutâneo que serve para unir a pele aos demais tecidos.

• Epiderme: formada por uma camada de células epiteliais sobrepostas, não contém vasos sanguíneos, mas contém terminações nervosas. É a camada sobre a qual se encontra as bactérias, denominadas de microbiota residente e transitória.

• Derme: uma densa camada de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas, sobre a qual se apóia a epiderme. Dá suporte a vasos, nervos, gânglio linfáticos, glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos. A dor referida durante a punção venosa é em decorrência principalmente da penetração dessa camada, pois é rica em terminações nervosas.

• Tecido subcutâneo: não é considerado exatamente uma camada da pele, situando-se entre a derme e a fáscia muscular. É formado principalmente por um tecido conjuntivo frouxo (colágeno e elastina) e tecido adiposo. Os vasos sanguíneos que auxiliam na regulação da temperatura corporal e suprem a pele se localizam nessa camada.

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1.2 Microbiota da Pele A pele humana é normalmente colonizada por bactérias, sendo algumas regiões do corpo mais ou menos colonizadas que outras, dependendo da umidade, calor local e proximidade com locais de produção de secreção. A microbiota da pele é classificada em residente e transitória.

1.3 Sistema Vascular O Sistema Vascular é responsável pelo transporte do sangue para todas as partes do corpo humano e destas para o coração. Os vasos sanguíneos que compões o sistema vascular são classificados em: artérias, veias e capilares. Artérias: Transportam o sangue do coração para os tecidos. Têm a capacidade de se contraírem, pois são controladas pelo sistema nervoso autônomo. Suas paredes são mais espessas, pois precisam suportar a pressão exercida pelo coração. Veias: Transportam o sangue dos tecidos para o coração. Suas paredes são mais finas e seu diâmetro interno é em geral maior e, como conseqüência, a pressão venosa é muito mais baixa que a arterial. Muitas veias possuem válvulas que impedem o refluxo venoso. Capilares: são vasos microscópicos e possuem somente uma camada formada de endotélio. Atuam como membranas semipermeáveis, que permitem a realização das trocas gasosas e de nutrientes entre o vaso sanguíneo e as células.

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1.4 Camadas dos Vasos As artérias e veias são compostas por três camadas ou túnicas e os capilares por apenas uma camada, classificada em:

• Túnica Intima: membrana interna formada por células epiteliais achatadas, o endotélio, que reveste todo os sistema circulatório, formando uma superfície interna lisa. A túnica íntima pode ser lesada por cateterização traumática, irritação da íntima por dispositivo muito calibroso ou hiperosmoloridade da solução administrada.

• Túnica média: é mais espessa e central, composta por fibras elásticas e musculares que

respondem aos comandos do sistema nervoso autônomo. O tecido elástico permite que o vaso se distenda e se contraia quando necessário, tolerando mudanças na pressão e no fluxo.

• Túnica externa: é a camada externa dos vasos, formada de tecido conjuntivo, que reforça a parede do vaso para que ele não se rompa com a pressão.

1.5 Sistema Venoso Considerando que o CCIP é inserido em sistema venoso periférico com ponta em localização venosa central (em veia cava superior ou inferior), neste estudo vamos abordar a anatomia e fisiologia do sistema venoso profundo e superficial, com ênfase nos vasos utilizados durante a inserção até a localização central da ponta do cateter. O sangue que é levado à periferia por meio da aorta e das suas ramificações volta ao coração transportado por veias que desembocam em duas grandes veias: a veia cava superior e a veia cava inferior, que desembocam no átrio direito. O sistema venoso segue o mesmo trajeto que as artérias e de um modo geral, as veias têm o mesmo nome das artérias que acompanham. Em quase toda a extensão do membro superior (braço, antebraço e mão), e metade distal do membro inferior (perna e pé), profundamente encontramos duas veias para cada artéria. O fluxo venoso ocorre em direção ao coração por influência de diversos fatores, sendo promovido pela contração da musculatura vizinha, da pressão intratorácica negativa que ocorre com a respiração, da ação da gravidade na parte superior do corpo e pela presença de válvulas. Válvulas Venosas As válvulas são dobras endoteliais da túnica íntima que permitem o fluxo venoso em apenas uma direção. Quando o sangue tende a fluir de uma forma retrógrada, a válvula fecha, prevenindo o retorno do fluxo, principalmente nas partes inferiores do corpo onde o retorno do sangue é realizado contra a gravidade. 2,6,8 A presença de válvulas algumas vezes pode dificultar a progressão do cateter dentro da veia. Classificação das veias Veias Superficiais São veias localizadas na tela subcutânea, principalmente nos membros, e muitas vezes possíveis de serem visualizadas.6 Na extremidade superior encontramos as seguintes veias superficiais: veias do dorso da mão, veia cefálica, veia basílica, veia intermédia do cotovelo e veia safenas magna e parva, as mais longas do corpo humano.1-3,8 A topografia das veias superficiais pode apresentar pequenas variações entre indivíduos, porém este capítulo descreve o admitido como padrão. Para facilitar a compreensão da anatomia das veias, sugerimos acompanhar o estudo visualizando as figuras do sistema venoso.

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Veias profundas Geralmente são paralelas às artérias e normalmente possuem os mesmos nomes que as suas artérias correspondentes. Exemplos de veias profundas na extremidade superior: jugular interna, braquiocefálica, axilar e subclávia. E na extremidade inferior: tibial, poplítea e femoral. Principais veias Veias do membro superior à veia cava superior

� Veia cefálica: nasce na mão no lado radial do arco venosos dorsal, ascende pela face anterior do antebraço e sobe pelo braço correndo ao nível do ombro, no sulco deitopeitoral. Em seguida se aprofunda nos tecidos, unindo-se à veia axilar.

� Veia basílica: nasce na mão no lado medial do arco venoso dorsal e ascende na face posteromedial do antebraço. Na metade do braço a veia basílica perfura profundamente os tecidos e na região da axila se une à veia braquial, formando a veia axilar.

� Veia intermédia do cotovelo: próximo à prega de flexão do cotovelo a veia cefálica e a veia basílica se unem formando a veia intermédia do cotovelo, separando-se novamente em veia cefálica e veia basílica no braço.

� Veia intermédia do antebraço: as veias da região palmar formam a veia intermédia do antebraço, que se localiza entre a veia cafálica e a basílica, podendo unir-se a essas duas na prega de flexão do cotovelo. Ainda a veia intermédia do antebraço pode bifurcar-se na prega de flexão do cotovelo em veia mediana cefálica e veia mediana basílica que vão se anastomosar com a veia cefálica e veia basílica respectivamente.

� Demais veias: axilar, jugular, subclávia, braquiocefálica e cava superior.

A veia axilar continua na veia subclávia ao nível da borda externa da primeira costela, e forma com a veia jugular interna a veia braquiocefálica. A veia jugular externa começa próximo do ângulo da mandíbula, desce pelo pescoço, cruza o músculo esternocleidomastóideo, esvaziando-se na veia subclávia. As veias braquiocefálicas direita e esquerda se unem formando a veia cava superior. A veia cava superior é muito curta e desemboca no átrio direito do coração, drenando o sangue que provém dos órgãos localizados acima do diafragma.

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Veias dos membros inferiores à veia cava inferior O sistema venoso superficial dos membros inferiores é composto pela veia safena magna e veia safena parva.

� Veia safena magna: origina-se na rede de veias da região medial do dorso do pé e estende-se para cima no lado medial da perna, joelho e coxa, desembocando na veia femoral próximo à virilha. À medida que ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe diversas tributárias e comunica-se com a veia safena parva, o que resulta na formação de uma complexa rede venosa.

� Veia safena parva: nasce da união das veias da margem lateral da região dorsal do pé, sobe pela linha mediana da face posterior da perna e na fossa poplítea (posterior ao joelho) aprofunda-se para esvaziar em uma das veias poplíteas.

� Veia poplítea: é formada pelas veias tibiais, que drenam as veias do arco venoso plantar.

� Demais veias: femoral, ilíaca externa, ilíaca interna, ilíaca comum e cava inferior.

A veia femoral é uma continuação da veia poplítea, que posteriormente se torna em veia ilíaca externa. A veia ilíaca interna e veia ilíaca interna se unem e formam as veias ilíacas comuns (direita e esquerda). A veia ilíaca direita comum e veia ilíaca esquerda comum se unem e formam a veia cava inferior. A veia cava inferior é mais longa que a veia cava superior e drena o sangue proveniente das partes do corpo abaixo do diafragma. Depois sobe e atravessa o diafragma desembocando no átrio direito do coração.

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Para executar uma técnica de inserção de um cateter por veia periférica, é importante estar atento às outras estruturas anatômicas que compõem o membro escolhido, como tendões, nervos e artérias, buscando prevenir acidentes e possíveis problemas. Sistema venoso no recém-nascido As principais veias para acesso venoso pediátrico incluem as veias das regiões cefálica, dorso da mão, antebraço e pé. Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores, considerando como primeira opção as veias basílicas e as veias cefálicas, pois apresentam menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opção a veia intermédia do cotovelo. As veias da região cefálica utilizadas para punção venosa são: veia temporal, veia frontal e veia auricular posterior. A punção das veias da região cefálica pode ser realizada até 18 meses, a partir de quando a epiderme torna-se endurecida e os folículos dos cabelos maduros. As veias localizadas na região cefálica e pescoço devem ser a última escolha de inserção do CCIP em recém-nascidos pela dificuldade de fixação e risco de migração do cateter. A punção da veia jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de punção acidental da artéria carótida. Nos membros inferiores as opções são a veia poplítea, a veia safena e a veia femoral, porém devido à presença de muitas válvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migração do cateter.

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MÓDULO IV

Terapia intravenosa e Interações medicamentosas

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Interações Medicamentosas

A prescrição médica de dois ou mais medicamentos administrados seqüencialmente ou

concomitantemente faz parte da rotina diária. Pode ocorrer interferência de um fármaco na ação

de outro ou de um alimento/nutriente na ação de medicamentos. A interação medicamentosa pode

ser definida como resposta clínica ou farmacológica à administração de diferentes combinações de

medicamentos, uma situação na qual os efeitos de um medicamento são alterados pela

administração prévia ou concomitante de outro medicamento. O conceito de interação

medicamentosa se estende incluindo situações nas quais:

� Alimentos ou outros itens da dieta influenciam a atividade de um

medicamento(ou seja,interações fármaco-alimetares);

� Substâncias químicas ambientais ou tabagismo influenciam a atividade de

um medicamento;

� Um medicamento causa alteração dos resultados dos exames laboratoriais

(ou seja, interações fármaco-exame laboratorial);

� Um medicamento causa efeitos indesejáveis em pacientes com

determinados processos mórbidos (ou seja, interações fármaco-doença).

Classificação das Interações:

• Interações Farmacêuticas (Incompatibilidade Medicamentosa): resulta de reações

físico-químicas entre os fármacos, ou com o seu material de acondicionamento e

administração.

• Interações Farmacocinéticas: ocorrem durante os processos de absorção,

distribuição, biotransformação e excreção. Um exemplo desse tipo de interação é a

indução das enzimas hepáticas que fazem a biotransformação, como por exemplo os

barbitúricos, que acabam aumentando o metabolismo e diminuindo as concentrações

plasmáticas da varfarina e dos antidepressivos, podendo resultar em agravação da

doença.

• Interações Farmacodinâmicas: ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, quando

estes estão envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um fármaco pode aumentar o

efeito do agonista por estimular a receptividade do seu receptor celular ou por inibir

enzimas que o inativam no seu local de ação, ou diminuir o seu efeito por competir pelo

mesmo receptor. Exemplo: ondansetrona e tramadol, que geram um antagonismo por

bloqueio de receptores.

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Exemplos:

Agente

precipitante

Agente afetado Interação

resultante

Mecanismo proposto

Trimetoprima Sulfametoxazol Sinergia Atuação em etapas diferentes

da mesma rota metabólica

Naloxona Morfina antagonismo Competição por receptor

Flumazenil benzodiazepínicos antagonismo Competição por receptor

Ondasentrona Tramadol Antagonismo Bloqureio de receptores

• Interações de Efeito: ocorrem quando os fármacos exercem efeitos similares ou

opostos sobre uma mesma função do organismo, sem interagir diretamente um sobre o

outro. Exemplo: ácido acetilsalicílico e anticoagulantes orais, que aumentam o

sangramento.

Significância das Interações:

A significância é um dos principais interesses quando se avalia o potencial de interação

medicamentosa. Está relacionada ao tipo de efeito e sua magnitude e, conseqüentemente, à

necessidade de monitoramento do paciente ou de alteração da terapia a fim de evitar efeitos

adversos sérios.

Os principais fatores que definem a significância clínica são:

• Início de efeito: é o tempo que leva para a manifestação dos efeitos clínicos decorrentes de

uma interação. Determina a urgência com que medidas preventivas devem ser adotadas. O

nível de início de efeito pode ser rápido (os efeitos serão evidentes dentro de 24 horas

após a administração), ou lento (os efeitos não são evidentes por um período de dias ou

semanas após a administração).

• Severidade ou gravidade: a avaliação da gravidade é importante para se medir os riscos

versus os benefícios das alternativas terapêuticas. Existem três graus de severidade: maior

(os efeitos oferecem riscos potenciais à vida ou são capazes de causar danos

permanentes), moderada (os efeitos podem agravar as condições clínicas do paciente,

podendo ser necessário um tratamento adicional ou hospitalização) ou menor (os efeitos

são normalmente leves e as conseqüências podem ser desagradáveis ou imperceptíveis, e

não devem afetar significativamente o resultado da terapia).

Uma das conseqüências mais importantes da interação medicamentosa é uma resposta excessiva

a um ou mais agentes que também estão sendo administrados. Por exemplo, um efeito

43

significativamente acentuado de agentes como a digoxina e a varfarina pode resultar em efeitos

adversos sérios como aumento do risco de sangramento. Não tão bem reconhecidas, mas

também muito importantes, são aquelas interações nas quais a atividade do medicamento está

diminuída resultando em perda de eficácia. Essas intrerações são especialmente difíceis de

detectar, porque podem ser confundidas com fracasso terapêutico ou progressão da doença.

Numerosos estudos têm demonstrado que muitos pacientes são medicados com agentes de

potencial risco de interação. À medida que aumenta o número de medicamentos no esquema

terapêutico do paciente, maior é o risco de ocorrência de uma interação medicamentosa.

Existe uma possibilidade aumentada de dois medicamentos administrados concomitantemente

afetarem algum sistema comum. Quando se considera o potencial de interação entre os

medicamentos, existe freqüentemente uma tendência apenas de se preocupar com os efeitos

primários dos medicamentos envolvidos e deixar passar as atividades secundárias que eles

possuem.

Muitos fatores que influenciam na resposta a um medicamento pertencem ao paciente e podem

predispô-lo ao desenvolvimento de reações adversas a um medicamento e influenciar nas

interações medicamentosas tais como:

� Idade

� Fatores genéticos

� Estados mórbidos

� Função renal

� Função hepática

� Etilismo

� Tabagismo

� Dieta

� Fatores ambientais

� Variação individual

Recomendações para redução das interações medicamentosas:

� Identificar os fatores de risco do paciente;

� Obter história medicamentosa completa;

� Conhecer as ações dos medicamentos usados;

� Considerar alternativas terapêuticas;

� Evitar esquemas terapêuticos complexos quando possível;

� Educar o paciente;

� Monitorar a terapia;

� Individualizar a terapia

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As interações podem ser desejáveis quando têm por objetivo tratar doenças concomitantes,

reduzir efeitos adversos, incrementar a eficácia ou permitir a redução da dose. Já as interações

indesejáveis são as que determinam redução do efeito ou resultados contrários aos esperados,

aumento da incidência e da gama de efeitos adversos e do custo da terapêutica, sem incremento

no benefício terapêutico.

Vantagens e desvantagens das interações medicamentosas:

Vantagens de sinergismos:

• Aumento da eficácia terapêutica: substâncias que atuam em mais de uma etapa do

mesmo mecanismo de ação ( sulfametoxazol + trimetoprima; associações de

antineiplásicos) ou em diversas manifestaçãoes do mesmo processo fisiopatológico

(broncodilatadores + antiinflamatórios);

• Redução de efeitos tóxicos (sulfas associadas podem diminuir a cristalúria);

• Obtenção de maior duração de efeito pelo impedimento, por exemplo da excreção

do fármaco (Probenecida+ penicilinas);

• Combinação de latência curta com duração de efeito prolongado (penicilina G

cristalina + penicilina G procaína)

• Impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana (esquema tríplice

de antituberculosos);

• Impedimento ou retardo de emergência de células malignas (esquema com

múltiplos antineoplásicos);

• Aumento de adesão ao tratamento por facilitação do esquema (menor número de

fármacos a ingerir, como na associação rifampicina + isoniazida);

• Inibição da multiplicação viral (esquema múltiplo de fármacos anti-retrovirais de alta

potência).

Vantagens de antagonismos:

• Anular o efeito indesejável de certo fármaco (efeito corretivo). Ex: Uso da naloxona

como antídoto para morfina;

• Inativar composto causador de intoxicação (antidotismo químico). Ex: Emprego de

BAL (quelante) na intoxicação por mercúrio.

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Desvantagens das interações:

• Soma dos efeitos indesejáveis, quando os fármacos associados têm o mesmo perfil

toxicológico. Ex.: vancomicina e aminoglicosídeo, aumentando a toxicidade renal.

• Dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do agente responsável

por eventual reação adversa.

• Custo elevado.

Incompatibilidades Medicamentosas

São consideradas interações farmacêuticas e ocorrem in vitro, isto é, antes da

administração dos fármacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa bolsa de

soro, na mesma seringa, equipo de infusão ou outro recipiente. Devem-se a reações físico-

químicas que resultam em:

� Alterações organolépticas;

� Diminuição da atividade de um ou mais dos fármacos originais;

� Inativação de um ou mais fármacos originais;

� Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico);

� Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais.

A ausência de alterações macroscópicas não garante a inexistência de interação

medicamentosa.

Há fatores que afetam a compatibilidade entre substâncias, tais como a estrutura

molecular, natureza do soluto, solvente, material do recipiente (vidro, polietileno, EVA), pH do

meio, constante de dissociação do fármaco; solubilidade, concentração temperatura, luminosidade

e tempo de contato entre os compostos.

Os fármacos podem ser incompatíveis in vitro e sinérgicos dentro do organismo, desde que

tenham sido administrados separadamente, como por exemplo, gentamicina e penicilina. Algumas

medidas podem ser tomadas para evitar as interações farmacêuticas, tais como:

� Leitura atenta das orientações referentes quanto a reconstituição, diluição,

temperatura e condições de armazenamento pós-diluição;

� Não adição de outros fármacos nas soluções de infusão, a menos que haja

garantia de compatibilidade;

� Certificação da completa diluição do fármaco na solução de infusão, verificando

presença de alterações;

� Não exposição do medicamento ou fármaco ou da diluição à luz direta; protegê-los

do calor excessivo durante a infusão;

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� Rotulagem adequada do recipiente de infusão;

� Preparação de diluições no momento da administração quando não houver

segurança quanto à estabilidade;

� Administração de nutrição parenteral em via exclusiva;

� Consulta ao farmacêutico hospitalar em caso de dúvida.

Vias de administração parenterais A administração de medicamentos deve ser realizada com eficiência, segurança e

responsabilidade, a fim de que sejam alcançados os objetivos da terapêutica, ou seja, melhora do

quadro clínico do paciente.

As principais vias de administração são as seguintes: intradérmica, subcutânea,

intramuscular, intravenosa e intra-raquídea. A escolha da via de administração depende dos

fatores clínicos, farmacológicos e farmacocinéticos bem como fatores tecnológicos (aprimoramento

das formulações, visando ampliar o uso para diversas vias de adminitração).

A taxa de absorção das vias subcutânea e intramuscular depende da passagem pela

barreira capilar e da dissolução do veículo no fluído intersticial. Os canais aquosos relativamente

grandes da membrana endotelial permitem a difusão de moléculas com solubilidade lipídica.

Moléculas grandes, como as proteínas, lentamente ganham acesso à circulação pelos canais

linfáticos. A via intravenosa não apresenta absorção, apresentando 100% de biodisponibilidade e

potenciais efeitos imediatos.

As vias de administração diferem-se em alguns parâmetros: rapidez de início de ação,

natureza da via, quantidade a ser administrada e as condições do paciente.

Via intramuscular - IM

Administração direta do injetável na massa muscular. A velocidade de absorção do

medicamento após a administração IM é dependente do tipo de administração, bem como dos

fatores farmacocinéticos. Dentre estes fatores incluem solubilidade do medicamento, efeito do

solvente, volume e concentração da solução injetada, tamanho da molécula do fármaco e a

perfusão vascular no local da injeção.

Propriedades da via

• músculo estriado é dotado de elevada vascularização, no entanto, é pouco

inervado por fibras sensitivas. Estas características conferem-lhe facilidade de

absorção dos medicamentos e possibilidade de uma administração menos

dolorosa.

47

• A absorção depende do fluxo sangüíneo no local da injeção e geralmente é

rápida, havendo pronto início dos efeitos terapêuticos.

• Fármacos em solução aquosa são absorvidos rapidamente, dependendo do

fluxo sangüíneo no local de administração. Massagem e exercício podem

aumentar a absorção por essa via.

• A velocidade de absorção no músculo deltóide ou no grande lateral é maior do

que a absorção no músculo grande glúteo.

• Volume de líquidos administrados não devem ultrapassar 10mL. Na maioria dos

casos o volume administrado é de 1 a 5 mL.

Propriedades dos fármacos

• Os fármacos administrados pela via IM devem permanecer em solução nos

líquidos intersticiais até serem absorvidos e por isso se exige suficiente

solubilidade em água no pH fisiológico.

• Além disso, algum grau de lipossolubilidade é necessário para permear as

células endoteliais dos capilares.

• Em geral, as soluções utilizadas são aquosas, oleosas e suspensões.

Algumas injeções intramusculares são dolorosas, logo é frequente incluir na sua fórmula

anestésicos locais, que simultameamente são conservantes. Podem ocorrer efeitos adversos

locais como dor e desconforto, dano celular, hematoma, abscessos estéreis ou sépticos e

reações alérgicas.

Apropriado para volumes médios, veículos oleosos e algumas substâncias irritantes.

Via intravenosa - IV

A administração intravenosa ou endovenosa é caracterizada pela introdução do

medicamento diretamente na corrente sangüínea.

Propriedades da via

• volume de líquidos a serem injetados nesta via pode oscilar entre 1 a 1000mL e,

em alguns casos, pode ser superior. A concentração desejada de um fármaco

no sangue é obtida com maior precisão e rapidez do que nas demais vias.

• Uso apropriado para grandes volumes e para substâncias irritantes, quando

diluídas.

Propriedades dos fármacos

• Preparações aquosas, e em alguns casos, suspensões aquosas ou emulsões

óleo em água. Nestes dois últimos tipos de preparações, é importante ressaltar a

48

importância de que as partículas suspensas ou emulsionadas devem apresentar

diâmetros inferiores a 7 µm. Usualmente utilizam-se partículas de 1 a 2 µm, com

objetivo de evitar fenômenos do tipo de trombose e/ou embolia.

• Os medicamentos destinados a esta via devem ser isotônicos, isentos de

pirogênios e possuir pH neutro (6,0 e 7,5). Contudo, são toleráveis desvios

mínimos de isotonia, tanto para o lado hipotônico quanto para o lado

hipertônico*3.

Via intradérmica - ID

Os medicamentos são administrados na pele entre a derme e a epiderme, especialmente a

zona do antebraço.

Propriedades da via: o volume injetado é pequeno, na ordem de 0,03 a 0,18mL.

Via subcutânea - SC

Os medicamentos são administrados no tecido subcutâneo, abrangendo as áreas abaixo

da pele.

Propriedades da via:

• Soluções injetadas pela via subcutânea são influenciadas pela capacidade

tamponante dos tecidos e fluídos subcutâneos. A absorção dos medicamentos

administrados por esta via é geralmente mais lenta do que a absorção dos

fármacos administrados pela via intramuscular (IM) devido ao menor fluxo

sangüíneo regional nos tecidos subcutâneos.

• A velocidade de absorção é determinada pelo fluxo sangüíneo da região. O uso

de vasoconstritores prolonga os efeitos locais, e a aplicação de calor ou

massagem acelera a absorção.

• Esta via prevê uma absorção rápida pois o fármaco só necessita ultrapassar as

células endoteliais para chegar à corrente circulatória. O fluxo sangüíneo

regional é o maior determinante da velocidade de absorção.

• Esta via não é adequada para a administração de grandes volumes (somente de

0,5 a 2,0mL saõ injetados confortavelmente) ou de substâncias irritantes. Seus

incovenientes incluem dor local, abscessos estéreis, infecções e fibrose.

49

Propriedades dos fármacos:

• Esta via é usada apenas para substâncias que não são irritantes para os

tecidos. A absorção costuma ser constante e suficientemente lenta para produzir

um efeito sustentado.

• Apropriada para suspensões insolúveis e implantação de pellets.

Via intra-raquídea - IR

A administração intra-raquídea consiste em injetar a preparação medicamentosa no canal

raquideano.

Os medicamentos injetáveis destinados a esta via devem ser soluções aquosas neutras e

isotônicas, estéreis e apirogênicas. Não devem conter conservantes germicidas, pois podem

lesar elementos do tecido nervoso. Devido ao pequeno volume e a lentidão dos movimentos do

líquido céfalo-raquideano, as preparações injetadas nesta via também devem apresentar pH e

tonicidade próximos aos valores fisiológico

INFUSÃO DE MEDICAMENTOS POR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO

Medicamento vesicante: causa destruição do tecido.

Medicamento irritante: causa dor, tensão e flebite com ou sem inflamação.

Extravasamento: Quantidade de líquido do medicamento perdida por vazamento que causa dor,

necrose ou pele de cobra.

Extravasamento tardio: Os sintomas ocorrem 48 horas após a administração.

50

51

52

Medicamentos que são irritantes / vesicantes quando administrados por via periférica, pois irritam

e destroem o endotélio venoso nas seguintes concentrações:

Medicamento Concentração

Aciclovir

Anfotericina B

Ampicilina

Bicarbonato de sódio

Ceftriaxona

Cloreto de potássio

Dopamina

Eritromicina

Fenitoína

Gluconato de cálcio

Piperacilina

Vancomicina

[7 mg/mL]

[0,1 mg/mL]

[250 mg/mL]

[0,5 mEq / mL]

[50 mg/mL]

[2 mEq / mL]

[0,8 mg/mL]

[100 mg/mL]

[50 mg/mL]

[100 mg/mL]

[100 mg/mL]

[5 mg/mL]

Flebites – Acesso Periférico: A irritação venosa e o desenvolvimento de flebite química está

associada com a administração de soluções com extremos de pH e/ ou osmolaridade.

Medicamentos com pH acima de 4,1, já são irritantes para o sistema venoso, podendo

desencadear flebite. Os mais preocupantes são: vancomicina, fenitoína, prometazina, morfina e

aciclovir.

Medicamentos irritantes para o acesso periférico

Penicilinas

Cefalosporinas

Anfotericina B

Aciclovir

Ganciclovir

Fenobarbital

Diazepam

Cloreto de potássio

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Medicamentos vesicantes para o acesso periférico

Vincristina

Vimblastina

Doxorrubicina

Gluconato de cálcio

Cloreto de potássio

Dopamina

Nitroprussiato de sódio

Glicose 10%, 20%, 50%

AGENTES VESICANTES

Toxinas Celulares Diretas Agentes

Hiperosmóticos

(>280 mOsm/L)

Indutores de

Isquemia Agentes não

Antineoplásicos

Agentes

Antineoplásicos

Gluconato de Cálcio Dobutamina Nitroglicerina Dactinomicina

Glicose (>10%) Esmolol Fenitoína Epirrubicina

Manitol (>5%) Metaraminol Tiopental Sódico Esorrubicina

Acetato de Potássio

(>2 mEq/mL)

Norepinefrina Tetraciclina Idarrubicina

Cloreto de Potássio

(>2 mEq/mL)

Fenilefrina Mecloretamina

Bicarbonato de Sódio

(≥8,4%)

Vasopressina Mitomicina

Cloreto de Sódio

(>1%)

Streptozocina

Agentes relacionados com reações ocasionais de extravasamento

Bleomicina Fluorouracila

Carboplatina ≥10 mg/mL Gencitabina

Carmustina Gentuzumabe

Cisplatina Ifosfamida

Ciclofosfamida Irinotecano

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Dacarbazina Mitoxantrona

Daunorrubicina Citrato (lipossomal) Oxaliplatina

Dexrazoxano Paclitaxel

Docetaxel Tenoposideo

Doxorrubicina (lipossomal) Topotecano

Etoposide

MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA

FENTANIL

Categoria terapêutica: analgésico narcótico

Efeito da ação analgésica:

o IV ocorre imediatamente; duração da ação: 30 a 60 min.

Administração parenteral:

o IV push lento: 3 a 5 min

o Infusão contínua: em SG5% ou SF 0.9%

o Estabilidade: 48h a temperatura ambiente (TA)

Monitorar:

o taxa respiratória, pressão sangüínea, saturação de oxigênio, distensão abdominal

Cuidados:

o Administração IV rápido pode resultar em apnéia

o Apresenta efeito hipotensor menor que o fenobarbital e tiopental

Incompatibilidades em Y:

o Fenobarbital

o Tiopental

o Fenitoína

o Azitromicina

Ocorre precipitação.

MIDAZOLAM

Categoria terapêutica: anticonvulsivante

Farmacodinâmica:

o Início da ação sedativa: 1 a 5 minutos

o Duração da ação: 20 a 30 minutos

55

Administração parenteral:

o IV lento por 2 a 5 minutos na concentração de 1 a 5 mg/mL (concentração máxima

de 5 mg/mL)

o IM: concentração máxima de 1 mg/mL

o Estabilidade: na concentração de 0,5 mg/mL, é estável por 24 horas em SG 5% ou

SF 0,9%, ou por 4 horas em Ringer lactato.

Monitorar:

o Nível de sedação, taxa respiratória, taxa cardíaca, pressão sangüínea, saturação

(oximetria de pulso).

Cuidados:

o Evitar extravasamento, não administrar intra-arterial

o Retirada abrupta pode resultar em síndrome de abstinência.

Neonatologia:

o Não usar via IV quando for doses maiores.

Incompatibilidades em Y:

o Amoxacilina

o Amoxacilina/Clavulanato

o Albumina

o Ceftazidime

o Cefuroxime

o Dexametasona fosfato

o Hidrocortisona succinato

o Imipenem/Cilastatina

o Bicarbonato de Sódio

NORADRENALINA

Sinônimo: Norepinefrina

Categoria terapêutica: agente agonista adrenérgico

Cuidados:

o Deve ser diluída antes do uso.

o Monitorar status termodinâmico.

o A injeção contém metabissulfito, o qual pode causar reações alérgicas em

indivíduos suscetíveis.

o Extravasamento pode causar necrose tecidual.

o Não administrar em pacientes com trombose vascular mesentérica ou periférica

porque a isquemia pode ser aumentada e a área do infarto estendida.

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Estabilidade:

o Oxida rapidamente; não usar se coloração escurecida (marrom).

o Diluir em SG 5% ou soro fisiológico (SG 5%/SF 0,9%). Não é recomendada diluição

em SF 0,9%.

o Concentração: 8 mg/mL em SG 5%.

o Não é estável em soluções alcalinas.

o Proteger da luz.

Administração:

o Em veia de grande calibre.

o Concentração padrão: 4 mcg/mL, porém 16 mcg/mL tem sido usado com segurança

e com eficácia em situações de restrição hídrica.

Incompatibilidade em Y:

o Insulina

VANCOMICINA

Categoria terapêutica: antibiótico

Estabilidade:

o Frasco/ampola 500 mg, reconstituir com 10 mL AD. Estável por 24 horas se

refrigerado.

o Soluções para infusão: SG 5%, SF 0,9%; concentração máxima: 5 mg/mL. Estável

por 24 horas a temperatura ambiente.

Administração:

o 500 mg: mínimo 60 minutos

o 1000 mg: mínimo 90 minutos

o Adultos com função renal normal: não exceder 2 g/dia

Cuidados:

o Não administrar IM.

Incompatibilidades em Y:

o Heparina

o Fenobarbital

o Foscarnet

o Aminofilina

o Cotrimoxazol (SMT + TMP)

o Ceftazidime

o Albumina

57

o Bicarbonato de Sódio

MORFINA

Categoria terapêutica: analgésico, narcótico.

Cuidados:

o Depressão respiratória.

o Neonatos e crianças menores que 3 meses de idade são mais suscetíveis à

depressão respiratória. Não diluir em soluções com conservante.

o Descontinuação abrupta em uso prolongado pode causar síndrome de retirada.

o Injeções podem conter metabissulfito de sódio, que pode causar reações alérgicas.

Interações:

o Depressores do SNC (fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos)

o Isoenzima do citocromo P450.

Dose máxima em neonatos: 0,1 mg/kg/dose

Administração:

o Push: administrar acima de 5 minutos até uma concentração final de 0,5 a 5 mg/mL

(IV rápido pode aumentar os efeitos adversos).

o Infusão intermitente: administrar acima de 15 a 30 minutos, a uma concentração

final de 0,5 a 5 mg/mL.

o Infusão contínua: 0,1 a 1 mg/mL em SG 5%, SG 10% ou SF 0,9%.

ALBUMINA

Categoria terapêutica: expansor de volume plasmático.

Neonatos:

o Usar a concentração de 25% com extremo cuidado e infundir lentamente em

neonatos a pré-termo, devido ao aumento do risco de IVH (a partir da expansão

rápida do volume intravascular).

o Diluir com soro fisiológico e SG 5%.

o Não diluir com água estéril, pois pode resultar em hipotonia, que pode ser fatal

(hemólise).

Estabilidade:

o Os frascos, após abertos, devem ser usados em 4 horas.

Administração:

o Taxas máximas de infusão após volume final de reposição:

• 5%: 2 a 4 mL/minuto

• 25%: 1 ml/minuto

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Monitorar:

o Hipervolemia

o Edema pulmonar

o Sinais vitais

ANFOTERICINA B

Categoria terapêutica: antimicrobiano

Possíveis interações:

o Digoxina: toxicidade em presença de hipocalemia

o Corticóides: agravamento de hipocalemia

o Bloqueio muscular não despolarizante

o Diuréticos (K+) tiazídicos/de alça: agravamento da hipocalemia

o Radioterapia: piora anemia

o Ciclosporina, Tacrolimo, aminoglicosídeos: aumenta o risco de nefrotoxicidade

o Imidazólicos: possível antagonismo farmacodinâmico

Administração:

o Dose máxima: 1,5 mg/kg/dia

o Diluição: SG 5% ou SG 10%

o Concentração máxima: 0,1 mg/mL (acesso periférico; heparinizar acesso) e 0,5

mg/mL (central – preferencial)

o Tempo de infusão recomendado: 6 horas (mínimo 4 horas)

o Tempo de infusão em neutropenia febril: infusão contínua (24 horas)

Cuidados:

o Medir a PA, FR, Tax, FC imediatamente antes da infusão;

o Hidratação com NaCl 0,9% conforme prescrição;

o Flush com SG na via antes e após a administração;

o Separar via de administração da infusão de NaCl 0,9%;

o Não utilizar se a solução IV apresentar turbidez;

o Registrar horários exatos de início e término da infusão;

o Monitorar efeitos adversos infusionais e, caso ocorram, registrá-los no prontuário de

forma detalhada.

Estabilidade:

o Solução a temperatura ambiente: 24 horas

o Não é necessário proteger da luz até 24 horas de infusão

Incompatibilidades:

o Acetilcisteína

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o Alopurinol

o Amifostina

o Ampicilina

o Aztreonam

o Carbenicilina

o Canamicina

o Cefepime

o Cefpiroma

o Cimetidina

o Clindamicina

o Cloreto de Cálcio

o Cloreto de Sódio

o Clorpromazina

o Clortetraciclina

o Cotrimazol

o Difenidramina

o Docetaxel

o Dopamina

o Doxorrubicina

o Enalapril

o Estreptomicina

o Etoposido

o Filgrastima

o Fluconazol

o Fludarabina

o Gencitabina

o Gentamicina

o Glicose em Cloreto de Sódio

o Glicose em Ringer

o Heparina

o Lidocaína

o Linezolida

o Magnésio

o Melfalano

o Meropenem

o Metildopa

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o Nitrofurantoína

o NPT

o Ondansetrona

o Oxitetraciclina

o Paclitaxel

o Penicilina G Potássica

o Penicilina G Sódica

o Piperacilina/Tazobactam

o Polimixina B

o Potássio

o Procaína

o Propofol

o Ranitidina

o Remifentanila

o Sargramostima

o Tetraciclina

o Tobramicina

o Verapamil

o Vinorelbina

o Viomicina

o Vitaminas

INSULINA

Categoria terapêutica: agente antidiabético

Apresentação: Fr/amp 10mL (100UI/mL)

Armazenamento:

o Armazenar os frascos intactos sob refrigeração;

o Os frascos em uso devem ser armazenados sob refrigeração por no máximo 30

dias.

o Proteger da luz;

o Não congelar. O congelamento pode resultar na alteração da estrutura da proteína

que ocasionará uma diminuição de potência;

o Evitar temperaturas extremas (menores de 2°C e maiores de 30°C);

61

Cuidados na administração:

o Administrar quando o medicamento estiver em temperatura ambiente;

o Se apresentar descoloração, turbidez ou viscosidade não usual, a ampola deverá

ser descartada, uma vez que essas mudanças indicam deteriorização e/ou

contaminação;

o Evitar agitação excessiva;

o Se após agitação, a solução apresentar modificações na aparência,como sedimento

branco no fundo do frasco, presença de grumos ou coágulos suspensos, aderência

da insulina nas paredes do frasco, recomenda-se não utilizar porque pode acarretar

em erro de dosagem;

o Insulina de longa duração deve ser clara, todas as outras insulinas são turvas;

o Depois de diluída em SF0,9% ou água para injeção (1UI/mL), apresenta

estabilidade de 24 horas a temperatura ambiente ou sob refrigeração;

o Se novo equipo for necessário: preencher equipo com solução de insulina, esperar

30 minutos até saturação, desprezar o conteúdo e preencher novamente para iniciar

a infusão;

o Agitar eventualmente o frasco/bolsa durante a infusão;

o Se for necessário misturar mais de um tipo de insulina, a Insulina Regular deve ser

aspirada antes;

Cuidados de enfermagem:

o A hipoglicemia em pacientes em uso de Insulina Humana pode ser menos provável

de se reconhecer do que em pacientes que utilizem Insulina suína. os quais

apresentam sudorese e fome quando os níveis de glicose estão baixos.

o A Insulina Regular Humana é a única que pode ser administrada intravenosa;

Incompatibilidades (Y):

o Cefoxitina, Cisplatina, Clorpromazina, Dantroleno, Digoxina, Diltiazem, Dopamina,

Diazepam, Fenilefrina, Fenitoína, Isoproterol, Levofloxacino, Norepinefrina,

Pentamidina, Piperaciclina-Tazobactam, Polimixina B, Propranolol, Protamina,

Ranitidia, Rocuronio, Sulfametozaxol-Trimetroprima.

62

Interações:

o Efeito Hipoglicemiante:

Antagonistas β-Adrenérgicos, Salicilatos, Naproxeno, Indometacina, Etanol, Lítio, Cálcio, Teofilina,

Mebendazol, Sulfonamidas, Ampicilina+Sulbactam, Tetraciclina, Pentamidina,Piridoxina.

o Efeito Hiperglicemiante:

Epinefrina, Clicocorticóides, Diuréticos, Contraceptivos Orais, Agonistas β-Adrenérgicos,

Bloqueadores De Canais De Cálcio, Fenitoína, Clonidina, Morfina, Ácido Nalidíxico, Nicotina,

Bloqueadores H2.

ANTIBIÓTICOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA:

o Amicacina

o Ampicilina

o Aztreonam

o Cefotaxime

o Ceftazidime

o Ceftriaxona

o Cefepime

o Ciprofloxacina

o Clindamicina

o Eritromicina

o Estreptogramina

o Gentamicina

o Imipenem

o Linezolide

o Metronidazole

o Meropenem

o Netilmicina

o Oxacilina

o Penicilina G

o Piperacilina – Tazobactam

o Rifampicina

o Ticarcilina – Clavulanato

63

o Tobramicina

o Vancomicina

REFERÊNCIAS

1. DrugDex. MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 125. 1974-

2005. 3 CD-ROM.

2. TRISSEL, LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda (MD): American Society of

Hospital Pharmacistis, 2001.

3. Martindale In: MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 124.

1974-2006. 3 CD-ROM.

4. TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M. Pediatric Dosage Handbook. 9thed.

USA: Lexi-Comp, 2002-2003.

5. LACY, C.F., ARMSTRONG L.L., GOLDMAN M. P., LANCE L. L. Drug Information

Handbook. 11°ed, USA: Lexi-comp Inc 2003-2004.

6. AHFS, American Hospital Formulary Service: Drug information 2002. Bethesda, MD.

7. Bula do medicamento Biohulin® - Laboratório Biobrás S. A.

8. GOODMAN & GILMAN. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. Hardman

JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition.

9. Genaro A.R. Remington. A Ciência e a Prática da Farmácia. 20ªed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan S.A., 2004.

10. Ferreira, J.P. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2005.

11. Gomes M. J.V.M., Reis, A.M.M. Ciências Farmacêuticas: Uma Abordagem em Farmácia

Hospitalar. 1ªed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.

12. FUCHS F., WANNMACHER L. Farmacologia Clínica. Rio de Janeiro, 1992. Guanabara

Koogan, 1999.

13. Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Hardman JG,

Limbird LE (editors in chief). International Edition

14. Informações disponíveis em www.injectaveis.com acessado em 24/01/05.

15. Informações disponíveis em www.infomed.hpg.ig.com.br acessado em 24/01/05.

16. Informações disponíveis em www.uspharmacist.com acessado em 26/01/05.

64

MÓDULO V

Controle de infecção e Epidemiologia no uso de PICC

65

A. Relevância

� As infecções relacionadas a cateteres intravasculares são das mais prevalentes nos

serviços de saúde. Causam considerável morbidade e contribuem para a mortalidade

dos hospitais (1).

� Nos EUA estima-se que sejam utilizados mais de 150 milhões de cateteres vasculares

por ano; Incluindo 7 milhões de Cateteres Vasculares Centrais (CVC).

o CVC: Cateter cuja extremidade terminal (ponta) localiza-se em um grande vaso

– aorta, artéria pulmonar, veia cava superior,veia cava inferior, veias braquio-

cefálicas,veias jugulares internas, veias subclávias e veias femurais. O PICC é

um CVC.

� Os CVCs são a fonte da maioria (90%) das infecções primárias de corrente sangüínea

(ICS) (2).

� Nos EUA 48% dos pacientes internados em CTIA usam CVC.

� Ocorrem em torno de 5,3 ics-cvc/1000 cvc-dia nas CTIAs dos hospitais americanos(1).

� A mortalidade Atribuída das ICS-CVC é de 18%; assim, nos EUA ocorrem cerca de

14.000 mortes por ano devido a infecções relacionadas a CVCs (3-5).

� Adicionalmente as ICS-CVC prolongam a hospitalização em média em 7 dias; o custo

atribuível estimado, nos EUA, por episódio é de U$ 3.700 a U$29.000 (6).

� Os PICC são a modalidade preferida por médicos e enfermeiros para pacientes

ambulatoriais nos EUA:

o São atrativos para acessos de média e longa permanência – 1/3 meses;

o As complicações são semelhantes às dos CVCs não totalmente

implantados;

o São a primeira escolha para tratamentos de osteomielite crônica, pacientes

oncológicos e que necessitam de NPT.

o As ICS-PICC são menos freqüentes: as taxas estão entre 0,6 e 2,0 por 1000

PICC-dia(7-8) .

o A inserção não demanda procedimento em bloco cirúrgico (9).

� As complicações não-infecciosas – oclusão, fratura do cateter, etc – são registradas

com maior freqüência.

� As ICS-PICC são mais difíceis de detectar no paciente ambulatorial; são as chamadas

infecções relacionadas a procedimento e denominadas “nosohusial bacteremia”

(Graham DR, 1994).

66

B. Definições de caso/Critérios diagnósticos (10)

b.1. colonização de cateter: Crescimento em cultura da ponta, segmento subcutâneo ou

conexão do cateter (hub) de mais de 15 UFC pela técnica semi-quantitativa de rolagem, ou

mais de 103 UFC pelo metido quantitativo de sonicação.

b.2. Infecção do sítio de inserção: Eritema ou enduração de até 2 cm ao redor do hóstio de

inserção, na ausência concomitante de infecção de corrente sangüínea ou mesmo de

purulência.

b.3. infecção do túnel: Edema, eritema e enduração superior a 2cm a partir do hóstio de

inserção e ao longo do trato subcutâneo de um cateter tunular – Hickmann ou Broviac , na

ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea.

b.4. infecção de loja: Nos cateteres totalmente implantados apresenta-se como eliminação de

fluído purulento que pode ou não estar associada a com ruptura espontânea e drenagem ou

necrose da pele sobrejacente, na ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea.

b.5. infecção de corrente sangüínea relacionada ao líquido de infusão: Requer o crescimento

do mesmo microrganismo (MO) na cultura do líquido de infusão e na cultura de

sangue(hemocultura) – preferencialmente periférico, com nenhuma outra fonte provável de

infecção.

b.6. infecção de corrente sangüínea associada a cateter- laboratorialmente confirmada: É uma

bacteriemia/fungemia em um paciente que tem um CVC, com ao menos uma hemocultura

positiva - obtida perifericamente, com manifestações clínicas de ICS - febre, calafrios, e/ou

hipotensão, e nenhuma outra fonte aparente de infecção exceto o cateter. Requer uma das

seguintes situações: Isolamento do mesmo MO – espécie e antibiograma de hemoculturas

obtidas pelo cateter e sangue periférico; ou, hemoculturas quantitativas obtidas

simultaneamente pelo cateter e perifericamente com uma razão superior a 5:1 entre a amostra

do cateter e a mostra periférica; ou o tempo decorrido entre a positividade da amostra obtida

pelo cateter e a amostra periférica for superior a 2h.

b.7. sepse clínica: Em adultos – o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos de

ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº), hipotensão(PSist <90mmHg) ou

oligúria(DU<20ml/h) e a HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento

para sepse.

Em crianças com menos de 1 ano - o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos

de ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº) ou hipotermia (Tax< 36,5ºC),

apnéia, ou bradicardia e HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento

para sepse.

67

o OBS: A ICS é considerada como associada ao CVC se este está em uso há pelo

menos 48h. Se o período entre a inserção do CVC e o início dos sintomas for

inferior às 48h deverá haver evidência inequívoca de que o quadro se relaciona ao

CVC.

C. Patogênese

Os Cateteres Venosos Centrais – CVC rompem a integridade da pele e do endotélio dos

vasos e tornam possível infecções por bactérias ou fungos. A infecção pode disseminar-se

pela corrente sangüínea e causar alterações hemodinâmicas e disfunções orgânicas – sepse

severa - chegando, nos casos mais graves, a levar o paciente ao óbito.

Nas ICS-CVC os MO podem acessar a corrente sangüínea de duas formas principais:

c.1. Podem migrar da pele circunjacente ao sítio de inserção, sobre a superfície externa do

cateter; ou

c.2. sobre a superfície interna até a ponta do cateter.

As duas formas levam à colonização da ponta do cateter.

O MO passa a replicar-se na e sobre a camada de fibrina e é eventualmente liberado na

corrente sangüínea. Esta parece ser a rota mais freqüente de colonização/infecção dos CVCs.

A conexão entre a extremidade do cateter (hub) e o equipo é considerada o foco inicial de

contaminação da superfície interna do cateter. Os MO podem migrar da conexão até a ponta

do CVC protegidos dos mecanismos de defesa do organismo. Em um estudo de Raad e Col,

1994 a colonização do lúmen aumentou com o tempo e ultrapassou o grau de colonização da

superfície externa após 30 dias de cateterização (11) .

o ATENÇÃO: Em cateterizações de curta duração - < 30 dias, a contaminação via

pele/sítio de inserção é a variável mais importante. Em usos mais prolongados a

conexão (hub) assume o papel mais importante.

Aproximadamente 65% das infecções de corrente sangüínea originam-se na pele; 30% da

contaminação das conexões e 5% de outras fontes: líquido de infusão contaminado, infecções

à distância (disseminação hematogênica), mãos e/ou anti-sépticos contaminados (ver figura

abaixo – Mermel,2000).

68

Plaquetas e glicoproteinas contendo fibronectina, fibrinogênio, colágeno e outras proteínas

cobrem os cateteres logo após sua inserção.

Outros importantes determinantes patogênicos das ICS-CVC são: 1)O material de que é

feito o CVC e 2) Os fatores intrínsecos de virulência do organismo infectante (10).

Estudos in vitro demonstraram que cateteres feitos de polivinil ou polietileno são menos

resistentes à aderência dos MO do que os cateteres feitos de Teflon®, elastômeros de silicone,

ou poliuretano. Alguns materiais de cateteres têm superfícies irregulares que favorecem a

aderência microbiana de certas espécies – p. ex. estafilococos coagulase negativo (ECN),

Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa. Além disso, certos materiais são

mais trombogênicos que outros, uma característica que também pode predispor a colonização

e ICS-CVC. As propriedades de aderência de alguns MOs também são importantes na

patogênese das ICS-CVC: Os S. aureus podem aderir as proteínas do hospedeiro –

fibronectinas, comumente presentes nos cateteres; os ECNs aderem mais eficientemente a

superfície de polímeros do que outros MO e algumas espécies de ECN produzem um

polissacarídeo extracelular chamado biofilme ou “slime” . Na presença dos cateteres este

biofilme potencializa a patogenicidade dos ECNs permitindo que eles “desativem” os

mecanismos de defesa do hospedeiro (p. ex. funcionando como uma barreira a fagocitose dos

69

leucócitos polimorfonucleares), ou tornando-os menos suscetíveis a ação dos agentes

antimicrobianos (formando uma matriz que se liga aos antimicrobianos antes que estes

possam entrar em contato com a parede celular do MO). Algumas espécies de Candida spp.

na presença de soluções parenterais de glicose podem produzir um biofilme semelhante ao de

outros MO, explicando a crescente participação das ICS causadas por fungos entre pacientes

recebendo NPT prolongada(12). (Ver figura abaixo – ECN produtor (E) e não-prudutor (D) de

biofilme).

D. Epidemiologia

A maioria das ICS adquiridas nos hospitais estão associadas ao uso de CVCs, com

as taxas de sepse sendo substancialmente mais elevadas nos pacientes com do que nos

pacientes sem CVCs.

Estas taxas, entretanto variam substancialmente com o tipo de hospital, o tipo de

unidade onde o paciente está internado, o tipo de patologia de base e sob que condições o

CVC foi inserido – se em urgência ou não e o tipo de cateter – tunular ou não, periférico ou

não e o sitio de inserção – p. ex. subclávia versus jugular.

Em um estudo publicado pelo sistema NNIS americano, com dados de hospitais

americanos entre 1992 e 2001 as taxas de ICS-CVC variaram de 2,9 (em CTI

cardiotorácica) a 11,3 (em CTIN com RNs com PN<1000g) ICS/1000 CVC-dia (13).

Na tabela abaixo um resumo dos achados do NNISS,2001

70

Tabela 1: Taxa média de ICS-CVC em hospitais do NNISS, Jan 1992- Junho 2001.

Tipo de CTI N de CVC-dia Taxa de ICS média/1000

CVC-dia

Coronariana 252.325 4,5

Cardiotorácica 419.674 2,9

Medica 671.632 5,9

Médico/cirúrgica

Hospitais escola 579.704 5,3

outros 863.757 3,8

Neurocirúrgica 123.780 4,7

Berçário alto risco

< 1000g 438.261 11,3

1001-1500g 213.351 6,9

1501-2500g 163.697 4,0

>2500g 231.573 3,8

Pediátrica 291.381 7,6

cirúrgica 900.948 5,3

trauma 116.709 7,9

queimados 43.196 9,7

respiratória 21.265 3,4

Ao longo do tempo os MO implicados em ICS-CVC tem mudado. Nos anos 80 os mais

prevalentes eram os cocos Gram positivos: Estáfilos – ECN e S. aureus ; na década de 90

o ECN manteve-se mas os Enterococos assumiram a segunda posição. Já na virada do

milênio os fungos , especialmente as espécies de Candida spp tornaram-se prevalentes e

as bactérias Gram negativas – Pseudomonas spp , Enterobacter spp,e Acinetobater spp e

ainda as Enterobacteriaceas produtoras de betalactamases de espectro extendido (ESBL)

tem tido participação crescente na gênese destas infecções.

Na tabela 2, abaixo vemos a prevalência dos agentos isolados nas ICS dos hospitais

americanos nas últimas décadas.

71

Tabela 2: Os MO mais comuns isolados de ICS hospitalares. NNISS, 2001.

Microrganismo (MO) 1986-1989 (%) 1992-1999(%)

ECN 27 37

Staphylococcus aureus 16 13

Enterococcus 8 13

Cepas Gram-negativas 19 14

Escherichia coli 6 2

Enterobacter 5 5

Pseudomonas aeruginosa 4 4

Klebsiella pneumoniae 4 3

Candida spp 8 8

E. Prevenção

O “Institut for Healthcare Improvement” – IHI, instituição sem fins lucrativos que tem

desenvolvido trabalhos nos EUA e fora dele visando diminuir os eventos adversos associados

aos cuidados de saúde e portanto aumentar a segurança dos pacientes nos hospitais, entre

uma série de orientações práticas, publicou o “Central line bundle” , revisado ainda em 2006(14).

Este “bundle” ou conjunto de recomendações constituem-se de intervenções baseadas em

evidências que quando implementadas juntas resultam em melhores desfechos do que se

implementadas individualmente – caracterizando-se por um efeito “sinérgico” .

O “Central line bundle” está constituído por 5 componentes, a saber:

1. Higiene das mãos;

2. Uso de precauções máximas de barreira na inserção dos CVCs;

3. Anti-sepsia da pele com solução a base de clorohexidina;

4. Ótima seleção do sítio de inserção – sub-clávia, p.ex. como sítio para cateteres não-

tunulares;

5. Avaliação diária da necessidade de manutenção do cateter com remoção imediata de

linhas desnecessárias.

Estas 5 condições, se atendidas seriam o necessário e suficiente para diminuir significamente

as taxas de ICS-CVC.

72

F. Tratamento

Quando do diagnóstico de uma ICS-CVC o tratamento antimicrobiano está na dependência do

isolamento ou não do MO implicado na infecção.

A busca do agente deve ser mandatória para alcançar eficiência do tratamento.

As hemoculturas devem ser coletadas de preferência antes do início da terapia antimicrobiana.

Em pacientes sob uso de antimicrobianos a possibilidade de isolamento do agente é reduzida.

Devem-se coletar duas amostras de HMC, sendo uma sempre periférica – não esquecer de

identificar corretamente as amostras.

Se houver forte suspeição de implicação do CVC e este for removido, coletar uma amostra

pelo cateter, uma periférica e enviar a ponta do CVC para cultura.

Na grande maioria dos casos quando o agente não é isolado deve-se dar cobertura para cocos

gram positivos e bacilos gram negativos prevalentes na unidade, levando em conta o perfil de

sensibilidade destes agentes aos antimicrobianos – contatar o SCIH da instituição.

Se houver suspeição de envolvimento de fungos – remover o CVC imediatamente e instituir a

terapia apropriada.

Para S. aureus em casos não complicados tratamento por 10- 14 dias.

Nas bacteriemias não complicadas a remoção do CVC é seguida de rápida melhora clínica.

Nas sepses graves o tratamento antimicrobiano é mandatório por 4-6 semanas pelo risco de

trombose séptica metastática.

73

G.Bibliografia

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IHI- 100.000 Lives Campaign. How-to Guide: Prevent Central Line Infections. V2.01. Jun 2006. http//www.ihi.org/IHI/progra

74

MÓDULO VI

- Avaliação do paciente pré-inserção de PICC

- Técnica de inserção de PICC

- Complicações associadas

ao uso de PICC e Intervenções

- Cuidados e Manutenção

75

Consulta de enfermagem: Avaliação do paciente pré-inserção de PICC segundo a

Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

De acordo com o previsto pela sistematização da assistência de enfermagem (SAE), a consulta de

enfermagem compreende as fases de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição

e implementação da assistência e evolução de enfermagem. É imprescindível que o enfermeiro

esteja ciente de que estas ações são privativas, não devendo em hipótese alguma ser delegadas a

outros profissionais.

A implementação da SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente,

devendo ser composta por:

o Histórico de Enfermagem

o Exame Físico

o Prescrição da Assistência de Enfermagem

o Evolução da Assistência de Enfermagem

Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais

em cada uma das etapas citadas acima, conforme discriminados a seguir:

Histórico

Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptação do mesmo a

unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas

intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser

preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o

paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o

desejam fazê-lo. Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente

preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessária alguma intervenção para

levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a

entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais

para a elucidação do diagnóstico de enfermagem.

Exame Físico

Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das

anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução

da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção,

ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa.

76

Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no

histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise, levam a identificação

das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à

enfermagem, para o seu atendimento.

Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o

paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição é resultante da análise do

diagnóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades

básicas afetadas e o grau de dependência. A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas

decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de

forma individualizada e contínua.

Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do

paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em

relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas

subseqüentes.

1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ANTES DA INSERÇÃO DO PICC

O PICC deve sempre ser considerado como um acesso de primeira escolha, e não como uma

última opção. Sua utilização deve ser vista como um PROCESSO e não apenas como um

procedimento isolado. O sucesso deste processo depende:

- da existência de uma equipe unida e treinada / com conhecimento de todas as etapas do

processo;

- da existência de um Protocolo claro e acessível a todos;

- da capacidade da equipe em detectar, prevenir e atuar de forma adequada nas complicações. (A

capacitação da equipe envolve treinamento e atualização constante e sistemática).

Antes de escolher um PICC para implementação de uma terapia intravenosa, uma avaliação

clínica completa deve ser feita. Alguns fatores a serem considerados incluem:

• Identificação do tipo de terapia prescrita;

• Duração prevista da terapia prescrita;

• Adequação da rede venosa do paciente;

• Capacidade do paciente em tolerar a posição supina do braço por aproximadamente uma

hora, com o mesmo em extensão e imobilizado (para a inserção);

Além da avaliação clínica, é importante avaliar a capacidade/ habilidade do paciente / familiares

em cuidar do cateter antes de decidir pela utilização de um PICC. Alguns fatores a serem

considerados incluem:

77

• A vontade de o paciente ter um PICC;

• Identificação de uma pessoa para realizar os cuidados com o cateter;

• Boa vontade e habilidade física do paciente ou da pessoa que vai cuidar do cateter;

• Capacidade de observação e identificação de sinais e sintomas relacionados às

complicações e tomada de decisão;

• Certeza da aceitação do paciente após ter recebido as orientações relacionadas ao cateter.

Esta primeira fase do processo de inserção do cateter (avaliação pré-inserção) é composta pela

avaliação do paciente levando em conta a indicação de uso, patologias apresentadas, resultados

de exames de laboratório, exame físico geral, avaliação das condições de pele, mobilidade e

sensibilidade próximas ao local escolhido da punção. Incluem-se também nesta fase a coleta de

dados relativos à identificação, anamnese, utilização de medicamentos, exame físico específico /

avaliação da rede venosa na região escolhida para punção e mensuração específica do membro

escolhido.

- A veia escolhida deve ser calibrosa o suficiente para permitir a implantação do cateter;

- Deve ser visível / palpável

- Deve ser reta

- A pele adjacente deve estar íntegra e sem sinais aparentes de hematomas, alterações

anatômicas, edemas e flebites.

Nesta fase o paciente é orientado sobre todas as etapas de inserção do PICC, bem como sobre as

possíveis complicações e cuidados a serem adotados por ele e por sua família. É aconselhável

também que ele ou um responsável assinem um termo de consentimento livre e esclarecido

autorizando a realização do procedimento, se possível, na presença de testemunhas.

No momento de fornecer orientações, deve-se atentar para as condições do ambiente: local

tranqüilo e confortável para o paciente, com boas condições de iluminação e visibilidade,

temperatura agradável, adequado espaço para mostrar o cateter, recursos visuais (anatomia),

permanência apenas de pessoas envolvidas no processo de aprendizagem, limitação de

distrações ou interrupções provenientes de televisão, rádio ou outras pessoas.

Devem constar das orientações: indicações, limitações, freqüência das trocas de curativo,

lavagem e heparinização, possíveis intercorrências. Essas orientações deverão seguir as

indicações dos fabricantes e/ou a política interna da Instituição (Protocolo). O cuidador/paciente

deverá receber orientação quanto ao local a que deve se dirigir para lavagem, heparinização,

trocas de curativo ou qualquer intercorrência (de acordo política da Instituição / Protocolo).

Orientações ao paciente durante a inserção de PICC

Sempre explicando ao paciente o que está sendo feito, proceder à técnica de inserção de PICC –

Preparo/ posicionamento do paciente e do braço a ser puncionado; preparo do local de punção/

78

pele; preparo do cateter; inserção propriamente dita (inserir o lentamente…). Lembrar de respeitar

a privacidade do paciente.

Orientar sobre a necessidade de confirmação da posição da ponta do cateter em veia central (cava

superior) através de radiografia antes de iniciar a terapia prescrita.

Lembrar de oferecer máscara ao paciente e solicitar que vire sua cabeça para o local de punção,

posicionando o queixo sobre o ombro e fazendo leve compressão – esta manobra tem o objetivo

de “alterar” a anatomia da veia jugular, dificultando a subida do cateter.

Caso haja alguma dificuldade na progressão do cateter, solicitar ao paciente para que realize

movimentos leves com o braço, como abrir e fechar a mão, sem, no entanto comprometer a

esterilidade do campo. A aplicação de compressas quentes pode ser útil para promover

vasodilatação.

Estando consciente, é interessante solicitar ao paciente que relate a ocorrência de qualquer

anormalidade (dor, desconforto excessivo) que não tenha sido citada durante as orientações

prévias.

Orientações ao paciente após inserção de PICC

Depois de concluída a inserção do cateter e confirmada a sua posição central, iniciar a terapia

prescrita.

- Reforçar as orientações dadas antes e durante a inserção do PICC;

- Reforçar a importância de observar possível sangramento e descolamento do curativo do cateter;

- Orientações específicas referentes aos cuidados com o cateter: freqüência de troca de curativos,

lavagem e heparinização, cuidados no desenvolvimento das atividades diárias (banho, atividade

física, evitar esforços excessivos);

- Propiciar possibilidade de contato telefônico para sanar quaisquer dúvidas.

TÉCNICA DE PASSAGEM DO PICC

Considerando a anatomia do sistema circulatório dos membros superiores, há várias

opções de veias para passagem do PICC: veia basílica, veia intermediária basílica, veia cefálica,

veia intermediária cefálica e veia jugular externa (Em neonatologia é possível contar com outras

opções de acesso, por exemplo, as veias dos membros inferiores e da cabeça). Para uma escolha

adequada do calibre do cateter, deve-se levar em conta o diâmetro da veia escolhida e outras

características que poderão facilitar a punção e a progressão do cateter até o local desejado:

Deve-se escolher a veia mais calibrosa, menos tortuosa, mais visível e palpável. É importante

considerar a existência das válvulas no interior das veias, que podem dificultar a progressão do

79

cateter até o ponto desejado e até mesmo impedir que o cateter seja introduzido até a medida

exata. Além disso, deve-se considerar o tipo de terapia prescrita, a duração do tratamento, o

número de lumens necessários, as taxas de fluxo desejadas e a necessidade de coleta /

administração de sangue e derivados – componentes.

O padrão ouro para avaliação pré-inserção do PICC, conta com a utilização do Ultrasom

para avaliar e escolher o melhor acesso venoso. Com o ultrasom pode-se avaliar todo o trajeto do

vaso a ser puncionado, atentando para presença de válvulas, tortuosidades, anastomoses e outras

alterações que possam prejudicar a progressão do cateter. Na avaliação com o ultrassom é

importante que mais de uma opção de veia seja avaliada, caso no momento da punção haja

resposta negativa do vaso. Estudos tem demonstram que a veia basílica está associada com um

menor risco de complicações infecciosas (flebites e infecções) e de complicações mecânicas

(trombose venosa profunda). Além disso, a punção venosa com microintrodutor, na altura

intermediária do braço está associada a maiores índices de sucesso. A punção da basílica nas

regiões mais altas do braço, além de reduzir complicações, facilita a estabilização do cateter e a

realização do curativo, pois o mesmo pode ficar protegido pela roupa do paciente.

Sendo o PICC um cateter bastante maleável, sua progressão pelo interior da veia será

dirigida pelo fluxo sangüíneo, que segue em sentido do coração. De maneira geral, ela acontece

de forma rápida, porém dificuldades podem surgir em casos de regiões de bifurcação das veias

mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progressão do cateter ou desviar de volta

para veia periférica), angulações anatômicas das veias (por exemplo, o local de junção da veia

cefálica – axilar com a veia subclávia) e a presença das válvulas.

Técnicas para inserção de PICC:

• Punção venosa simples com:

- Agulha com “asas” (tipo scalp);

- Cateter periférico curto sobre a agulha (tipo Jelco, Abbocath);

- Agulha com asas (que se “quebram”);

- Introdutor que “descasca” (tipo peel away).

• Técnica de Seldinger modificada:

- Agulha de punção inicial fina, fio guia metálico e dilatador / bisturi;

• Guiada ou não por ultra-som.

80

Cuidados especiais antes da inserção

• Avaliar o estado geral do paciente / verificar sinais vitais

• Membro da equipe para auxiliar no procedimento

• Para neonatos, o melhor local é o berço aquecido.

Preparo do paciente

• Propiciar conforto ao paciente;

• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um

ângulo de 90º com o corpo;

Procedimento de mensuração do cateter:

• Medir com uma fita métrica a partir do ponto escolhido para inserção “A”, até a ponta da

clavícula direita “B”, seguindo até o terceiro espaço intercostal direito “C”. O mesmo

procedimento seve ser executado tanto para inserção à direita, quanto à esquerda.

Figura 1 – Referência para a medida do comprimento do cateter

3 – Jugular;

4 – Subclávia;

7 – Basílica;

8 – Cefálica;

9 – Mediana do antebraço;

10 – Braquiocefálica;

11 – Cava superior.

A – Ponto de inserção;

B – Ponto final da clavícula direita;

C – Segundo espaço intercostal direito.

81

• Se a veia escolhida for em cabeça e pescoço: partindo do local de punção, seguindo pela

região cervical lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito;

Figura 2 – Sistema Vascular. Na perna direita estão representadas as veias superficiais e na perna

esquerda as veias profundas.

• Se a veia escolhida for em membros inferiores: partindo do local de punção; seguir até a região

inguinal, prosseguir até a região umbilical e terminar a mensuração um pouco acima do

apêndice xifóide;

• Quando o local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a junção

manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o terceiro espaço

intercostal;

v. Basílica v. Cefálica acessória

v. Cefálica braquial

v. axilar

v. Femoral

v. Grande

safena

v. Jugular externa

v. temporal v. Auricular

posterior

82

• Mensurar diâmetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a punção (parâmetro

para detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção);

Preparo do cateter PICC ponta aberta (siliconte ou poliuretano)

• Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do

cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação);

• Conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso;

• Tracionar o fio guia (quando houver) até 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatível com o

comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm;

• Cortar o cateter no comprimento desejado;

• Dobrar a porção exteriorizada do fio guia (evitar sua migração para o interior do cateter e

perfuração da veia);

Preparo do PICC Groshong

• Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do

cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação);

• Evitar contato de pinças metálicas sobre o cateter com o fio guia introduzido, pois pode

danificar as paredes de silicone.

• O cateter Groshong é cortado, na medida previamente realizada, após a inserção do

mesmo. Não é necessário fazer o corte previamente, pois na ponta distal do cateter

encontra-se a válvula groshong. O excesso do cateter somente poderá ser cortado após a

inserção e na ponta proximal antes de proceder o reparo.

• Orientações para proceder o reparo no PICC Groshong

1. Segure a manga do conector e avance-a sobre a extremidade do cateter. Se sentir alguma resistência ao

avançar a manga, mova-a para frente e para trás ou gire-a para facilitar sua passagem sobre o cateter.

2. Avance o cateter suavemente em direção ao conector até que ele se encaixe no corpo plástico colorido. O

cateter deve ficar reto no conector, sem nenhuma dobra.

3. Com um movimento reto, deslize juntamente a manga do conector e o conector compatível com o

StatLock com extensão, alinhando as ranhuras da manga com as saliências do conector compatível com o

StatLock e extensão. Não gire.

Nota: Os conectores devem ser segurados pela parte plástica para uma correta montagem. Não os segure

pela parte distal da manga.

4. Avance completamente até as saliências do conector estejam completamente fixadas. Uma sensação tátil

de travamento confirmará se as duas peças estão corretamente montadas. Pode haver um pequeno espaço

entre a manga e o conector compatível com o StatLock com extensão.

83

O procedimento de inserção consiste em passos seqüenciais apresentados a seguir:

- Crianças devem ser sedadas conforme prescrição médica e ou medidas de controle da dor

como: sucção não nutritiva com sacarose ou glicose;

• Colocar máscara e gorro;

• Lavar as mãos e calçar luvas de procedimento;

• Após a avaliação e escolha do vaso, fazer degermação com clorexidina degermante em todo

o membro a ser puncionado;

• Fazer degermação das mãos com clorexidine degermante;

• Técnica de lavagem cirúrgica;

• Paramentar-se com avental cirúrgico estéril;

• Calçar as luvas estéreis;

• Dispor os materiais estéreis em mesa auxiliar protegida por campo estéril;

• Preencher o cateter com solução fisiológica;

• Medir o cateter e cortar conforme medida (cateteres ponta aberta)

• Posicionar o paciente em decúbito dorsal;

• Realizar antissepsia no local da punção com clorexidina alcoólica em movimentos circulares;

• Proceder a antissepsia por todo o membro puncionado.

• Colocar campo estéril em baixo do membro;

• Proteger a mão do paciente com campo estéril;

• Posicionar o membro no campo fenestrado estéril;

• Posicionar os campos estéreis de forma a facilitar o trabalho e evitar contaminação;

• O CDC recomenda que em punção de acessos venosos centrais sejam colocados campos

estéreis que cubram todo o corpo do paciente.

1

2

3 e 4

84

• Dispor o introdutor, a pinça, o cateter e as gazes próximos do membro a ser cateterizado em

campo estéril;

• Posicionar o membro previamente preparado com a mão esquerda enluvada e protegida por

gazes;

• Garrotear membro; (pode-se utilizar um garrote estéril; quando utilizar garrote não estéril o

auxiliar deve coloca-lo e retirá-lo)

• Executar a punção com o bisel para cima num ângulo de 30 a 45 ºC;

• Obtendo retorno sanguíneo, mantenha firme o introdutor com os dedos indicador e polegar da

mão esquerda, com o dedo médio obstruir o retorno venoso e com a mão direita soltar o

garrote;

• Retirar a agulha do introdutor;

• Pegar o cateter com a pinça colibri ou gaze sem tocar seu corpo;

• Introduzir o cateter através da luz do introdutor;

• Progredir o cateter com a pinça lentamente (5 a 10 centímetros). Solicitar ao paciente para que

vire a cabeça para o lado da punção, comprimindo o queixo contra o ombro, em direção à

clavícula;

• Retirar o introdutor cuidando para não trazer junto o cateter;

• Quebrar o introdutor;

• Confirmar a introdução do cateter na medida;

• Quando for utilizado o cateter Groshong, nesse momento se procede o corte do cateter

conforme a medida anteriormente realizada.

• Proceder o reparo do cateter Groshong conforme explicado anteriormente;

• Verificar retorno venoso;

• Lavar o cateter com solução fisiológica e heparinizá-lo (para cateteres com ponta aberta), com

o dobro do volume de “priming” do cateter, e fechar o cateter;

• Estancar o sangramento;

• Limpar o sítio da inserção com solução fisiológica;

• Fazer a estabilização do cateter utilizando o dispositivo Statlock ou utilizando fitas adesivas

estéreis;

• Todo o material utilizado para estabilização do cateter e curativo, deve ser esterilizado, iclusive

fitas adesivas.

• Fixar o cateter e fechar o curativo (oclusivo e compressivo nas primeiras 24 horas);

• Confirmar o posicionamento da ponta do cateter através de raios-X antes de iniciar a infusão

prescrita. O RX é avaliado por enfermeiro habilitado, que libera o cateter para uso.

85

Exames complementares

A ultra-sonografia da região onde está inserido o cateter pode ajudar a descartar possíveis

problemas, como por exemplo, um edema no membro da inserção do cateter. Em geral, o cateter

será considerado como a possível causa do problema em primeiro lugar. Sendo assim, o USG do

membro vai poder mostrar a presença ou não de trombo ou alterações como hematomas ou

extravasamento de líquidos nos tecidos os quais poderiam estar causando o edema. Sendo

descartados possíveis problemas com o cateter, a equipe poderá usar o mesmo com segurança.

Após a inserção do cateter e antes de desfazer o arsenal estéril (retirar campos estéreis) e

antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrasom, podemos avaliar o pescoço

do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o

cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente

esteja com o pescoço virado para o lado do membro que está sendo posicionado. Salientamos que

esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa técnica asséptica esteja

respeitada.

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PICC

As complicações podem ocorrer durante a inserção, imediatamente após o implante e durante todo

tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e

as devidas medidas para prevenção / intervenções de enfermagem adequadas para cada situação

devem ser conhecidas e adotadas.

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INSERÇÃO:

Punção arterial acidental Intervenção

Sinais & Sintomas • Cor do sangue • Fluxo sanguíneo pulsátil • Hipotensão • Hipovolemia Causas • Não identificação da artéria • Abordagem profunda • “Sondagem” inadvertida

• Prevenção!!! • Remover a agulha/introdutor • imediatamente • Aplicar compressão direta • Curativo compressivo • Avaliar o desenvolvimento de • Hematoma Prevenção

86

Prevenção • Identifique a artéria braquial • Punção mais superficial

• Identifique a artéria braquial • Punção mais superficial • Uso do ultrasom para guiar punções venosas

reduz o risco de punção arterial.

Estimulação de ramo nervoso Intervenção

Sinais & Sintomas • Dormência • Formigamento • Fraqueza da região Causas • Dano direto pela agulha; • Irritação de nervos durante inserção; • Posicionamento inapropriado do braço; • Cateter fora da veia Prevenção • Avaliação adequada • Posicionamento adequado • Evitar “sondagens” desnecessárias • Avanço lento e cuidadoso • Apoiar o braço em posição confortável

• Pare a progressão • Reiniciar mais lentamente • Se as sensações persistirem, o cateter deve

ser removido • Nova inserção Prevenção • Uso do ultrasom para guiar punções venosas

reduz o risco de punção de nervo;

Sangramento / hematoma Intervenção

Sinais & Sintomas • Sangramento pela inserção. Pode

evoluir para um quadro de Síndrome compartimental (dor severa, edema, dormência, formigamento, vasoconstricção periférica).

Causas • Inadequados calibres da agulha/cânula introdutora; • Distúrbios de coagulação; • Terapêutica anticoagulante; • Inserção traumática. Prevenção • Conhecer a terapêutica prévia • Conhecer os resultados laboratoriais • Punção cuidadosa • Utilização de microintrodutor

• Aplicar pressão • Curativo compressivo nas primeiras 24 horas • Agentes hemostáticos

Arritmia cardíaca Intervenção

87

Sinais & Sintomas • Ritmo cardíaco irregular • Dispnéia • Palpitações • Hipotensão arterial Causas • Irritação do miocárdio • Migração da terminação para o átrio Prevenção • Avaliar o pulso e FC de base • Medir cuidadosamente • Cortar o cateter atentamente Verificar a localização da terminação pelo RX; • Utilizar o dispositivo de sutura adesivo

“Statlock” para estabilizar o cateter evita migração do mesmo para o átrio.

• Prevenção!!! • Retrair o cateter de volta para VCS • Notifique o médico

Dificuldade na progressão do cateter Intervenção

Sinais & Sintomas • Resistência ao avanço • Cateter “enrola” externamente Causas • Posicionamento inadequado do

paciente • Mau posicionamento do cateter • Venoespasmo • Calibre inadequado do cateter • Dissecção prévia • Esclerose • Cateter impedido pelo encontro com

válvulas • Bifurcação venosa • Angulação venosa acentuada Prevenção • Posicionar o paciente com o braço

formando um ângulo de 90° com o corpo

• Avançar o cateter suavemente • Puncionar em cima e no sentido do

vaso • Ambiente aquecido • Escolha correta do vaso

• Nunca use força (Pare & Espere &Reinicie) • Reposicionar o braço • Faça leve rotação do braço • Abrir e fechar a mão • Lavar com SF • Retrair o estilete • Remover o estilete • Aplicar calor sem comprometer o campo

estéril Prevenção • A avaliação prévia com ultrasom do sistema

venosa otimiza a escolha do vaso ideal (menos válvulas e tortuosidades, vaso reto e calibroso)

Dificuldade na retirada do fio guia Intervenção

Causas • Falta de irrigação prévia do cateter Prevenção • Preencher o cateter com solução

fisiólógica para ativar a camada hidrofílica do cateter

• Prevenção • Retirada do cateter e reinicio da inserção em

outro vaso

88

Posicionamento inadequado da ponta do cateter

Intervenção

Sinais & Sintomas • Ângulos e dobras observáveis • Ausência de retorno de sangue • Percepções auditivas • Cateter dentro do coração • Cateter localizado em cervical ou

cefálica • Outras localizações Causas • Anatomia venosa aberrante • Cirurgia ou lesão prévia • Posicionamento inadequado do

paciente • Medida incorreta do trajeto e/ou do

cateter Prevenção • Avaliação cuidadosa • Ocluir jugular interna durante inserção • Medir atentamente • Aparar cuidadosamente • Verificar retorno sanguíneo

• Verificação radiográfica • Medidas de reposicionamento durante a

inserção • Dê tempo ao paciente e ao cateter!!! • Durante 24 horas o cateter pode migrar

COMPLICAÇÕES APÓS A INSERÇÃO: Flebite: Resposta inflamatória da parede interna da veia a um agente agressor, visando a

reparação da lesão, independente de sua causa. Não é um processo infeccioso e geralmente

ocorre durante a primeira semana após a inserção.

Envolve a ação conjunta de três mecanismos distintos: resposta vascular, atividade plaquetária e

coagulação do sangue.

Medidas preventivas gerais:

• Técnica asséptica rigorosa

• Escolher luvas sem talco ou evitar tocar o cateter com a luva;

• Progredir o cateter suavemente sem forçá-lo;

• Estabilização correta do cateter;

• Aplicar compressas frias de 6/6 horas durante as primeiras 48 horas pós-inserção;

• Encorajar exercício leve com o braço;

• Quanto maior a experiência, menor a ocorrência de flebite (Há uma clara curva de

aprendizado).

89

As flebites podem ser graduadas segundo a escala abaixo:

Grau (severidade) Critério

0 Sem dor, eritema, edema ou presença de cordão venoso no local ou ao redor

1+ Dor no local, sem eritema, endurecimento ou presença de cordão

venoso

2+ Algum eritema ou endurecimento no local ou ambos, sem edema ou

cordão venoso palpável

3+ Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão

venoso palpável < 3" ( 8 cm ) acima do local

4+ Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão

venoso palpável > 3" ( 8 cm ) acima do local

Tipos de flebite:

Mecânica: Inflamação da veia causada por uma resposta do organismo a um material estranho

dentro dela e / ou traumatismo da íntima durante a inserção (talco das luvas, fibras de tecido dos

campos). Ocorre com freqüência quando o cateter é implantado em locais de articulação ou com

cateteres mais calibrosos. É a complicação mais freqüente - 1.2 a 23 %. A literatura sugere que

uma taxa de 10 % ou menos é aceitável. Associada à inserção do cateter.

Química: Resulta de lesões na íntima induzidas pela introdução de cateteres ou agentes lesivos /

drogas com características irritantes (ph ácido ou alcalino ou hiperosmolares) diretamente numa

veia. É uma reação adversa causada por características químicas e/ou pela concentração do

agente agressor e não pelo efeito farmacológico da droga.

Bacteriana: Associada à infecção. Ocorre com menor freqüência, mas tem maiores complicações.

90

INFECÇÃO DO CATETER / SEPSIS RELACIONADA AO CATETER

Quadro clínico com episódio de febre e calafrios resultante de passagem de microorganismos de

um sistema de infusão intravascular. O isolamento do mesmo microorganismo do sangue coletado

de outro ponto e no cateter é considerado como prova definitiva.

Possíveis causas:

• Problemas na técnica asséptica: contaminação durante a inserção (local da punção,

cateter);

• Imunodepressão severa;

• Terapia com corticóides, NPT;

• Paciente com estado nutricional comprometido;

• Formação de bainha de fibrina na ponta do cateter;

• Colonização com crescimento bacteriano durante infecção sistêmica.

Sinais e sintomas:

• Febre e calafrios;

• Endurecimento, eritema e drenagem no local;

• Dor e sensibilidade no local e trajeto da veia;

• Náuseas e /ou vômitos;

• Leucocitose;

• Mal estar e confusão;

• Hipotensão;

• Choque.

Intervenção de enfermagem:

• Antibioticoterapia conforme prescrição / protocolo;

• Encaminhamento de amostra de sangue e do cateter / ponta para realização de cultura*;

• Remoção do cateter;

91

Como medidas preventivas: * De acordo com o previsto no Protocolo.

• Cuidado especial com as mãos;

• Rigorosa técnica asséptica;

• Utilizar sistema fechado*;

• Manter curativo seco e oclusivo*;

• Observação e anotações sistemáticas*.

• Higiene rigorosa das mãos antes e após o contato com o paciente;

• Antisepsia das dânulas e conectores com álcool a 70% antes da administração de

medicamentos.

Infecção do local de inserção / celulite: Infecção localizada do sítio de saída. A contaminação do

sítio é a causa mais comum. Staphilococus epidermidis ou Staphilococus aureus são os agentes

etiológicos mais comuns.

Sinais e sintomas:

• Área de infecção circular ao redor do local de punção, afetando a pele e tecido subcutâneo;

• Hiperemia no local de inserção;

• Drenagem pelo local de inserção.

• Eritema, dor, edema;

• Ausência de sintomas sistêmicos.

Possíveis causas:

• Contaminação do local de inserção;

• Preparo inadequado da pele;

• Manutenção inadequada do sítio de saída;

• Lavagem das mãos / técnica inadequada.

92

Intervenções de enfermagem:

• Notificar o médico;

• Avaliar, registrar e acompanhar;

• Tratamento depende do agente etiológico e tipo do cateter; pode incluir:

� Cultura

� Antibióticos

� Remoção do cateter

� Nova inserção em outro local.

Trombose/ tromboflebite: Trombose venosa profunda da subclávia. Coágulos intravasculares

confirmados por venograma. Incidência: 13.6% a 53 % ou maior, seguindo a incidência associada

ao uso de cateteres centrais (tromboflebite associada com PICC somente é reportada quando é

causa de remoção do cateter).

Possíveis causas:

• Danos à íntima causados pela presença de corpo estranho ou drogas esclerosantes;

• Aumento da antitrombina III

• Diminuição do fluxo sangüíneo devido à AVC, mastectomia ou diminuição da mobilização

do braço;

• Aumento da viscosidade sangüínea devida à desidratação;

• Posicionamento da ponta - Há um aumento da incidência de tromboflebite quando a ponta

está posicionada na veia subclávia;

• Resíduos no interior do cateter;

• Inserção traumática;

• Estado de hipercoagulabilidade;

• Mau posicionamento do cateter;

• Tamanho do cateter/ fluxo.

Sinais e sintomas:

93

• Maioria assintomática;

• Edema no braço, pescoço, ombro ou rosto;

• Drenagem;

• Dor;

• Distensão venosa no ombro ou pescoço;

• Taquicardia / dispnéia.

Intervenção de enfermagem:

• Notificar o médico;

• Trombólise / Protocolo;

• Medir circunferência braquial 1x/dia

• Valorizar queixas álgicas

• Realizar exame diário da amplitude de movimentos

• Remoção do cateter;

• Material de emergência disponível;

• Monitorização de sinais vitais.

Prevenção:

• Progressão suave do cateter;

• Diluição de soluções irritantes / esclerosantes;

• Manutenção de balanço hídrico;

• Encorajar movimentos normais com o braço;

• Punção de veia basílica em altura média do braço está associada a uma menor taxa de

trombose/tromboflebite;

• Profilaxia medicamentosa conforme protocolo.

94

Migração Intervenção

Sinais & Sintomas • Infusão lentificada • Alarmes freqüentes das bombas • Impossibilidade de aspirar sangue • Exteriorização do cateter • Dor durante a infusão • Distúrbios neurológicos • Dispnéia Causas • Movimentação vigorosa da extremidade • Alterações da pressão intratorácica • Fixação inadequada do cateter Prevenção • Estabilização adequada do cateter com

suturas adesivas (Statlock); • Posicionamento adequado da terminação em

VCS

• Observar sinais de funcionabilidade do

• cateter • Notifique o médico • Verificar o posicionamento do cateter • Nunca re-insira um cateter que migrou • Reconsiderar nova inserção

Exteriorização Intervenção

Sinais & Sintomas • O segmento externo / extremidade proximal do

cateter se exterioriza, tirando a ponta do cateter de posição central.

• Paciente pode relatar dor e/ou desconforto à infusão

Causas • Fixação inadequada do cateter Prevenção • Garantir a estabilizaçãoadequada do cateter

• Realizar RX de controle para visualização da localização da ponta do cateter

• Conferir a prescrição e verificar características das drogas a serem infundidas

• Remover o cateter

Infiltração

Intervenção

Sinais & Sintomas • Edema no membro puncionado • Relato de dor e desconforto às infusões

Causas • Calibre inadequado do cateter • Punção com ruptura da parede da veia • Deslocamento do cateter por manipulação

excessiva • Vasculatura pobre • Volume de infusão incompatível com

capacidade do vaso Prevenção • Observação constante / monitoração

• Conferir integridade e posicionamento do cateter através de RX

• Se confirmado o posicionamento em linha média, diminua a taxa de infusão e aplique compressas mornas

• Relatar o ocorrido ao médico • Acompanhar e registrar no prontuário

95

Obstrução Intervenção

Sinais & Sintomas • Impossibilidade de aspirar ou infundir através

do cateter. A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter.

Causas • Problemas na manutenção do cateter

(lavagem e ou heparinização); • Formação de bainha de fibrina na extremidade

distal do cateter (efeito flap); • Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º

pressionada contra a parede da veia ou válvula

• Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou precipitação de drogas;

• Clamp fechados/ dobras no cateter. Prevenção • Lavagem / heparinização adequadas do

cateter após a administração de drogas utilizando a seringa adequada (flush)

• Observar características das drogas prescritas e antever possíveis interações / precipitações / instabilidades

• Buscar orientações junto à farmácia clínica da instituição

• Utilizar cateter com ponta distal fechada/ valvulada

• Avaliar o motivo da oclusão levantando a história detalhada das possíveis causas

• Se a oclusão foi causada por precipitado, a escolha do agente a ser utilizado depende do ph da droga causadora

• Desobstruir utilizando a solução apropriada (de acordo com o protocolo)

Quebra / embolia Intervenção

Sinais & Sintomas • Quebra visível • Embolia do cateter Causas • Pressão excessiva na lavagem (seringa

inadequada) • Fixação inadequada do cateter • Dano ao corpo do cateter Prevenção • Nunca utilize força ao manipular o cateter • Utilizar sempre seringas de 10 ml (ou maiores) • Fixar o cateter de forma adequada • Não suturar o cateter!!!! • Evitar o uso de objetos cortantes próximos ao

cateter • Não colocar adesivos no corpo do cateter

• Atenção médica imediata!!! • Pressão direta em região mais alta • Identificação da localização dos

fragmentos • Intervenção (radiologia) • Retirada do cateter

Embolia aérea / gasosa Intervenção Sinais & Sintomas • Hipóxia • Confusão

• Prevenção!!! • Interromper a entrada de ar • Posicionar o paciente em decúbito

96

• Dispnéia • Taquicardia • Hipotensão • Dor torácica • Náuseas • Rebaixamento súbito do nível de consciência • Morte Causas • Entrada de grande “bolus” de ar pelo cateter

(pressão negativa); • Entrada acima do nível do coração; • Alterações na pressão intratorácica (Inspiração

profunda, tosse). • Dose letal = 300-500 ml/seg ou bolus de 100ml Prevenção • Utilizar conexões Luer Lock • Manter o local de inserção abaixo do nível do

coração • Utilizar cateter com ponta distal fechada/

valvulada

lateral esquerdo com MMII elevados • Administrar O2 a 100% • Notifique o médico • Monitorar sinais vitais

Todo paciente com cateter PICC necessita de observação, avaliação e controle constantes pela equipe de enfermagem.

Cuidados e manutenção do PICC

Todos os procedimentos de enfermagem relacionados a cuidados e manutenção de

cateteres venosos centrais devem ser realizados sempre sob rigorosa técnica asséptica,

observando as precauções universais. Os cateteres PICC devem ser manipulados apenas por

pessoas que tenha recebido treinamento específico em cuidados e manutenção de PICC.

Considerando-se que o cateter é longo, flexível, de pequeno calibre e geralmente construído em

silicone, isso é ainda mais importante, por conta de sua fragilidade. A equipe de enfermagem

responsável pelos cuidados deve conhecer todas as informações relacionadas ao cateter (tipo,

tamanho, material, fabricante e características específicas) e as rotinas pré-estabelecidas por

protocolos da instituição antes de realizar qualquer cuidado.

Por ser bastante diferente dos outros cateteres venosos centrais, exige cuidados específicos

para que a relação custo X benefício seja positiva, minimizando os riscos e maximizando os

benefícios.

97

OBJETIVO DOS CUIDADOS:

- Manter a permeabilidade do cateter;

- Reduzir a ocorrência de complicações comuns associadas ao uso de cateteres venosos centrais /

infecção.

PRINCIPAIS CUIDADOS:

I. Manutenção / lavagem e heparinização;

II. Troca de curativos / Cuidados com o sítio de inserção

III. Coleta de sangue

IV. Substituição das tampas e extensões

V. Desobstrução do cateter

VI. Retirada do cateter

VII. Envio da ponta do cateter para cultura

I. Manutenção / lavagem e heparinização;

A manutenção / lavagem do cateter pode ser realizada diariamente ou semanalmente

A manutenção diária é realizada durante o período em que o paciente está internado. O

PICC deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada administração de medicamento ou

solução intravenosa, utilizando solução fisiológica 0,9% em uma seringa de 10 ml para realizar tal

procedimento, pois a administração de solução fisiológica com o simples fluxo do equipo não irá

remover as partículas, cristais ou resíduos / células sangüíneas aderidas às paredes do PICC.

O volume de solução a ser infundido para lavagem será igual ao dobro do volume de

priming do cateter (volume de priming é a quantidade de líquido necessária para preencher todo o

interior do cateter, incluindo o corpo e o conector; caso se utilize extensões ou sistemas de

distribuição – torneiras três vias ou three way, deve-se adicionar este volume ao volume de priming

para efeito de cálculo).

Muitos enfermeiros, por excesso de prestação de cuidados, relatam a impossibilidade de

realização desse procedimento logo após cada administração de droga IV através do cateter.

Nesses casos eles são aconselhados a utilizar suas prescrições de enfermagem para implementar

tal procedimento. As prescrições devem variar de acordo com a terapia IV prescrita, podendo ser

de 4/4h, 6/6h, 8/8 h ou 12/12 horas. Embora a literatura recomende uma lavagem com solução

heparinizada de 5 a 10 UI/ml para pacientes pediátricos e neonatais e seja bastante comum a

98

utilização de solução de 100 UI/ml para adultos e crianças maiores do que 15 quilos a intervalos

de 12 horas, tais procedimentos deverão ser ajustados às normas de cada instituição. Na prática,

em neonatologia a utilização de heparina ou soluções heparinizadas é uma rotina pouco comum,

sendo que normalmente o cateter é mantido com solução sob gotejamento contínuo (taxa de fluxo

de 0.3 a 0.5 ml/h).

- Para obter a solução heparinizada a uma concentração de 100U/ml: São necessárias: a solução

de heparina a 5.000 UI/ml e a solução fisiológica (SF) a 0,9%. Adicionar 0,2 ml de solução de

heparina a 9,8 ml de solução fisiológica.

No retorno do paciente para manutenção, toda a solução (fisiológica ou heparinizada) contida

no cateter deverá ser retirada e nunca infundida para a circulação, ou seja:

- Aspirar aproximadamente 1 ml de solução salina + sangue e desprezar;

- Administrar SF 0,9% por pressão positiva;

- Administrar novo volume de solução (fisiológica ou heparinizada).

• Método SASH

- Assegura que medicações incompatíveis com heparina (por exemplo, aminoglicosídeos) sejam

“lavadas” e removidas do interior do cateter. Assim, a seqüência certa para o SASH seria:

- Salinizar

- Administrar a medicação prescrita

- Salinizar

- Heparinizar

Caso o cateter esteja heparinizado, aspirar e desprezar o volume de solução que se encontra no

interior do cateter, em seguida utilizar SASH.

No caso de cateteres com dois lúmens, lavar e heparinizar cada um deles separadamente.

• Lavagem com pressão positiva

Técnica que previne o retorno de sangue para o interior do cateter, quando sua ponta é aberta. O

objetivo é manter a pressão da seringa no interior do cateter, formando uma coluna de líquido sob

pressão positiva. Enquanto infundir o último ml de solução, fechar o clamp devagar e

simultaneamente, para criar e manter a pressão positiva no interior do cateter.

99

• Nos pacientes ambulatoriais, preconiza-se o uso de PICC Groshong, pois ele elimina a

necessidade do uso da heparina. Esse tipo de cateter pode ser mantido apenas com

salinizações. O paciente deve semanalmente procurar o ambulatório, para troca de curativo e

salinização do cateter.

• Escolha da seringa adequada / Pressão e resistência: revisão sobre psi

- psi é uma unidade de medida de pressão, que significa libra por polegada quadrada (pound

square inch).

- 1 psi equivale a 50 mmHg.

Resistência: Impedimento ao fluxo. Fatores que afetam o fluxo:

• Viscosidade da solução

• Altura em que se encontra o frasco de solução

• Presença / utilização de filtros ou conectores / válvulas proximais

• Calibre do cateter

• Comprimento do cateter

• Grau de atividade do paciente

• Pressão venosa

Pressão = taxa de fluxo X resistência

Pressão: É a aplicação de uma força a um corpo por outro corpo em contato com ele / força

exercida por um fluido em todas as direções; tensão.

Um bom exemplo é empurrar o êmbolo de uma seringa com o seu dedo polegar: Você irá sentir

certa resistência quando empurrar o êmbolo da seringa, o que irá resultar em uma pressão sobre o

corpo da seringa. Se esta resistência for aumentada (por exemplo, adaptando uma agulha ou filtro

à seringa), seu polegar terá que exercer uma força maior para conseguir empurrar o êmbolo,

aumentando ao mesmo tempo a pressão sobre o corpo da seringa. Um outro bom exemplo é

quando você eleva o suporte de soro (quando não está usando bomba infusora) para aumentar a

taxa de fluxo.

Quando não se usa bomba infusora, geralmente a altura do suporte de soro é de cerca de

90 cm (do local de punção ao frasco de solução). Esta altura produz uma pressão de

aproximadamente 1.3 PSI ou 70 mmHg.

100

Se uma bomba infusora estiver calibrada a 6 PSI ou 300 mmHg, é equivalente a colocar o

suporte de soro a uma altura aproximada de 3,4 metros do local de punção; calibrada a 10 PSI

(500 mmHg) é equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 8,5 m do local

de punção.

Devido ao fato de PSI não ser um termo habitualmente utilizado pela enfermagem, PSI

normalmente é convertido em mmHg, o qual é compreendido mais facilmente pela enfermagem no

dia a dia (mensuração de pressão arterial).

TABELA DE CONVERSÃO

PSI mmHg

1 50

2 100

3 150

4 200

5 250

6 300

7 350

8 400

9 450

10 500

COMPARAÇÃO DAS SERINGAS / PRESSÕES EXERCIDAS*

Seringa de 1 ml de vidro 180 PSI

Seringa de 1 ml / tuberculina 150 PSI

Seringa de 3 ml / plástico 120 PSI

Seringa de 5 ml / plástico 90 PSI

Seringa de 10 ml / plástico 60 PSI

* Valores aproximados

Seringas pequenas criam pressões menores à aspiração e maiores à infusão, portanto se houver

obstrução do cateter, mesmo que esta seja parcial, uma seringa pequena pode gerar pressão

suficiente para romper o cateter.

PRESSÕES APROXIMADAS

Pressão arterial normal 300 mmHg

101

Pressão venosa periférica normal 10 a 30 mmHg

Pressão venosa central normal 4 a 20 mmHg

PRESSÕES PADRÃO PARA COMPARAÇÃO

Para encher uma bola de basquete 9 PSI ou 450 mmHg

Para encher uma bola de futebol 13 PSI ou 650 mmHg

Para encher um pneu de carro 25 PSI ou 1250 mmHg

A maioria das bombas infusoras do mercado têm um limite de pressão em torno de 10 a 15

PSI (exceção feita às bombas de seringa e algumas bombas utilizadas em ambulatórios). Quando

este limite de pressão é ultrapassado devido a oclusões no sistema, o alarme sonoro da bomba

dispara. Geralmente há uma causa (como por exemplo, uma dobra no equipo, um coágulo no

interior do sistema, torneiras de três vias fechadas ou infiltração) para que ocorra o aumento da

resistência. A habilidade de perceber tais situações e intervir de forma rápida e correta poderia

preservar o acesso ou produzir complicações mínimas. As bombas infusoras somente aumentam

sua pressão – medida em PSI - e alarmam quando encontram resistência, caso contrário, elas

funcionam com muito pouca pressão.

É de responsabilidade do enfermeiro conhecer o funcionamento das bombas que utiliza em

sua unidade e os efeitos nocivos que um uso inadequado podem provocar sobre a segurança dos

pacientes sob seu cuidado.

Exemplos:

Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 2.0 Fr resiste a uma pressão limite de 30 PSI

Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 3.0 Fr resiste a uma pressão limite de 40 PSI

Os cateteres PICC valvulados (Groshong) resistem a uma pressão limite de 25 PSI.

II. Troca de curativos

Características do curativo de PICC

� Estéril;

� Oclusivo (O primeiro curativo após a inserção deverá ser compressivo);

� Fácil aplicação e remoção;

� Boa adesividade;

� Manter o sítio do cateter seco;

� Não possibilitar ocorrência de dobras do cateter;

� Confortável para o paciente.

� A primeira troca deve ser feita 24 horas após a inserção, ou antes, se necessário;

102

� As trocas subseqüentes deverão ser feitas sempre que houver umidade, sujidade,

descolamento ou houver risco à integridade do cateter;

� Função do curativo: Proteger o ambiente do cateter e fixá-lo de forma adequada,

prevenindo exteriorização e / ou deslocamento.

Os curativos transparentes / películas ou filmes semipermeáveis de poliuretano tornaram-se uma

ótima opção para ocluir o sítio de inserção do cateter. Eles se mostraram adequados à fixação do

cateter, apresentando diversos benefícios:

- Visibilidade do sítio de inserção (inspeção diária obrigatória);

- Maior tempo de permanência (em torno de 7 dias);

- Funciona como barreira contra contaminantes externos – impermeável a líquidos e

microorganismos;

- Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor número de trocas, permite banho

de aspersão, reduz risco de alergias de contato por permitir a transpiração normal da pele) e

segurança da equipe;

- Menor custo (menos trocas + menor tempo de enfermagem + menor risco de trauma

cutâneo);

- Maior e melhor fixação do cateter (evitando lesão traumática, flebite, trombose,

exteriorização).

A escolha do curativo pode ser uma questão de preferência do profissional, porém, nos

casos em que há sangramento no local de inserção ou pacientes com sudorese intensa, o curativo

com gaze deve ser a opção. O tipo de curativo e sua freqüência de troca deverão estar de acordo

com rotina institucional / Protocolo ou sempre que sua integridade estiver comprometida.

TROCA DO CURATIVO

• Lavar as mãos antes de manusear o cateter - Isto é válido e mandatório para qualquer pessoa

que vá entrar em contato direto com o cateter – Equipe de enfermagem, médica, paciente,

familiar, cuidador;

• Adotar barreira máxima de proteção sempre que for manusear o cateter – Luvas estéreis,

gorro, máscara.

• O curativo só deverá ser trocado pelo enfermeiro ou responsável pela introdução do cateter;

• Reunir o material necessário à execução da técnica (de acordo com a rotina da instituição /

Protocolo);

• Realizar a remoção do curativo, começando pela porção inferior, atentando para não tracionar

o cateter;

103

• Proceder à limpeza/ inspeção* do óstio, da pele adjacente ao cateter e do conector / corpo do

cateter;

• Realizar a anti-sepsia da pele adjacente ao cateter, aguardando a secagem total da solução;

• Aplicar o curativo de forma que o cateter fique centralizado, com uma boa margem / borda

aderida à pele integra ao redor do cateter;

• Elaborar plano de cuidado para cada cateter.

* Inspecionar o aspecto do óstio e o membro cateterizado, buscando hiperemia, edema, dor, rubor,

endurecimento, calor, secreção;

OBS: É comum a ocorrência de exsudato seroso ou sanguinolento (linfa) em cateteres recém

inseridos; entretanto, a presença de exsudação purulenta (leitosa) geralmente está associada à

infecção e deverá ser comunicada imediatamente, sendo indicada a coleta de amostra para

cultura, de acordo com o Protocolo.

ESTABILIZAÇÃO DO CATETER

Este método permite uma fixação segura do cateter, distribuindo a força de tensão de maneira

uniforme sobre toda área do curativo.

- Cateter de um lúmen:

1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre ele para

fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter.

Figura 1

104

2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,

procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua o conector do cateter

Figura 2

3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo do conector do cateter (com o lado aderente

para cima), passando por baixo dele e bem rente à pele, logo após o final do curativo

transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre o conector

e o curativo transparente.

Figura 3

4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre o conector.

Figura 4

105

• Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados).

- Cateter de dois lumens:

1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre a

bifurcação do cateter para fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o

corpo do cateter.

Figura 1

2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,

procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua os conectores do

cateter

Figura 2

3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo de cada conector do cateter (com o lado

aderente para cima), passando por baixo deles e bem rente à pele, logo após o final do

curativo transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre

cada conector e o curativo transparente.

106

Figura 3

4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre os conectores.

• Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados).

Uso do Statlock para estabilização do cateter.

• Esse dispositivo acompanha todos os Kits do PICC Groshong e Power PICC;

• A troca deve acontecer a cada 7 dias;

• Seguir corretamente todos os passos para estabilização do PICC com Statlock.

Instruções de Uso

Aplicação: os 4 P’s

1. Prep: preparar o local

2. Press: conectar o cateter ao dispositivo

3. Peel: retirar a fita adesiva do dispositivo

4. Place: aderir o dispositivo à pele

1 2

3 4

107

III. Coleta de sangue

Não se recomenda a utilização de cateteres abaixo de 4.0 Fr para coleta de sangue (nem para

administração de sangue, hemoderivados e hemocomponentes).

• Observar a rotina prevista pelo Laboratório para coleta de amostras (volumes a serem

aspirados e desprezados antes de colher a amostra);

• Interromper as infusões;

• Aspirar e desprezar a quantidade determinada pelo laboratório / Protocolo - de 5 a 10 ml

(adultos) e 3 a 5 ml (crianças) de sangue;

• Colher a amostra;

• Lavar imediatamente após coleta com soro fisiológico em “flush” fazendo a pressão que a

seringa permitir – o volume de solução é variável (consultar Protocolo), porém em adultos é

bastante comum usar 20 ml;

• Separar e identificar a amostra de sangue nos tubos;

• Reiniciar as infusões ou heparinizar o cateter (ponta aberta).

Prováveis causas de impossibilidade de colher amostras:

- Posicionamento da ponta do cateter;

- Presença de bainha de fibrina ou capa de fibrina na ponta do cateter;

- Quantidade de vácuo gerada no interior do cateter (lembrar que o PICC é um cateter

fino e longo...)

IV. Substituição das tampas e extensões

As tampas dos cateteres devem ser trocadas sempre que:

• Forem removidas por alguma razão (perda, vazamento, contaminação);

• Muitas punções forem realizadas (acima de 18 punções em média);

• Após a administração de sangue / hemoderivados / hemocomponentes ou nutrição

parenteral, com ou sem lipídeos (nestes casos está prevista a troca do sistema todo –

equipo, extensões, tampas);

• Verificar a rotina prevista para troca (incluir extensões);

Na maioria das vezes, é preconizada a troca a cada 72 ou 96 horas.

- Utilizar sempre técnica asséptica quando for manipular o cateter

- Utilizar SEMPRE conexões do tipo Luer Lock, para prevenir acidentes decorrentes de uma

desconexão acidental.

108

V. Desobstrução do cateter

As obstruções de cateteres podem ser trombóticas e não trombóticas.

� Oclusões não trombóticas podem refletir obstruções mecânicas, precipitações de drogas ou

resíduos de lipídeos no interior do cateter. A cristalização de misturas de NPT e

incompatibilidades entre droga – droga ou droga – solução também é causa comum de

obstruções não trombóticas.

As obstruções mecânicas também podem ser causadas por cateteres e equipos dobrados ou

clampeados (síndrome de pinch-off), obstruções em filtros de linha, cateteres mal posicionados

(migração da ponta), problemas na fixação do cateter (curativos, suturas).

- Oclusões trombóticas ocorrem por conta da formação de trombos no interior ou ao redor da

extremidade distal / ponta do cateter.

109

Em ambos os casos, a melhor maneira de solucionar o problema é a prevenção!

O conhecimento e identificação de fatores causais é fundamental para a avaliação, manejo e

solução rápida do problema.

Possíveis causas de obstrução:

• Problemas na manutenção do cateter (lavagem e ou heparinização);

• Formação de bainha de fibrina na extremidade distal do cateter (efeito flap);

• Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º pressionada contra a parede da veia ou válvula

• Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou precipitação de drogas;

• Clamp fechados/ dobras no cateter.

Sinais e sintomas:

Impossibilidade de aspirar ou infundir através do cateter.

A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter.

Intervenção de enfermagem:

• Avaliar o motivo da oclusão levantando a história detalhada das possíveis causas –

conhecer a causa determina a conduta a ser adotada;

• Desobstruir utilizando a solução apropriada (de acordo com o protocolo);

Obstrução por precipitado

Os precipitados podem se formar como resultado de cristalização de drogas, incompatibilidade

entre drogas ou por ocasião de sua diluição.

O “tratamento” de precipitados de drogas depende bastante da sua capacidade de se tornarem

solúveis com alterações em seu pH.

Exemplos de combinações que freqüentemente produzem precipitação:

- Fenitoína e quase todas as soluções....

- Vancomicina e heparina

- Tobramicina e heparina

- Fluorouracil e droperidol

- Dobutamina e furosemida

- Dobutamina e heparina

110

Prevenção de obstrução por precipitado:

� Lavagem / heparinização adequadas do cateter após a administração de drogas utilizando a

seringa adequada (flush);

� Observar características das drogas prescritas e antever possíveis interações / precipitações /

instabilidades;

� Buscar orientações junto à farmácia clínica da instituição.

Restabelecendo a permeabilidade do cateter:

� Utilizar a técnica da torneira de três vias / pressão negativa

� Utilização de solução* trombolítica (Estreptoquinase, Actilise) diluída de acordo com as

instruções do fabricante, desde que prevista no Protocolo da instituição.

* Levar em conta o volume de priming de cada cateter.

Reunir o material necessário à realização da Técnica da torneira de três vias / pressão negativa:

• Solução escolhida no volume adequado ao calibre do cateter

• Seringas de 5 e 10 ml

• Torneira de 3 vias

• Luvas estéreis e máscara

• Campos ou compressas estéreis

• Gaze

• Solução anti-séptica

Todas as conexões devem ser tipo Luer Lock

� Lavar as mãos e calçar luvas estéreis e máscara;

� Aspirar 2 ml da solução escolhida na seringa de 5 ml;

� Posicionar os campos;

� Fechar o cateter e realizar assepsia no conector do cateter;

� Conectar a torneira diretamente no cateter;

111

� Adaptar a seringa de 10 ml vazia a uma das vias da torneira;

� Adaptar a seringa de 5 ml com a solução escolhida à outra via da torneira;

� Certificar-se de que todas as conexões estejam firmes;

� Manter o campo estéril;

112

� Fechar a via da seringa de 5 ml, deixando abertas as vias da seringa de 10 ml vazia e do

cateter;

� Segurando firmemente a seringa de 10 ml vazia, aspirar o máximo possível criando

pressão negativa / vácuo no interior do cateter (haverá resistência!);

� Fechar a via da seringa de 10 ml sem soltar o êmbolo, para manter o “vácuo” / pressão

negativa criada no interior da seringa;

� Automaticamente, por diferença de pressão, a solução entrará para o interior do cateter

(somente o volume que foi “aspirado” pela pressão negativa / vácuo criado pela seringa de

10 ml);

� Geralmente este volume é pequeno!!

� Não tente infundir solução no cateter! Isto poderá rompê-lo.

113

� Fechar a via do cateter;

� Aguardar o tempo necessário para a solução “agir”;

� Após o tempo de espera, fechar a via da seringa de 5 ml;

� Aspirar pela seringa de 10 ml;

� Sentindo resistência, reiniciar o processo e aguardar;

� Podem ser necessárias mais de três tentativas.

� Aspirar novamente até observar sangue no interior da seringa, a fim de remover totalmente

a solução utilizada do interior do cateter;

114

� Lavar o cateter com solução fisiológica;

� Reiniciar a infusão ou administração de droga;

� Lavar o cateter após o uso;

� Registrar a manobra realizada.

VI. Retirada do cateter

O enfermeiro deverá fazer uma avaliação criteriosa para descontinuar a terapia. Antes da

remoção do cateter o cuidador/paciente deverá ser informado quanto à técnica de remoção, e

estimulado a manifestar suas dúvidas.

A retirada do PICC somente deverá ser realizada por pessoal qualificado, seguindo sempre

o previsto no Protocolo.

115

Indicações comuns de retirada do PICC:

• Término do tratamento;

• Sinais de infecção sem foco aparente;

• Sinais de infecção no sítio ou ao longo do cateter;

• Posicionamento inadequado do cateter (dependendo da terapia prescrita);

• Trombose;

• Danos ao cateter;

• Obstrução que não responder à manobra;

• Infiltração.

TÉCNICA DE RETIRADA DO PICC

O cateter deve ser removido em condição estéril, especialmente se houver indicação de coleta de

ponta para envio à cultura.

• Calçar luvas estéreis;

• Colocar o paciente em posição supina e remover o curativo;

• Posicionar o braço do paciente em ângulo de 45 a 90 graus em relação ao corpo;

• Orientar para que realize a manobra de Valsalva enquanto estiver removendo o cateter;

caso o paciente esteja inconsciente, remover o cateter sempre durante a expiração;

• Examinar o local, quanto à presença de anormalidade;

• Remover o cateter lenta e delicadamente, exercendo tração firme e constante;

• Não aplicar pressão no local de saída durante a retirada;

• Aplicar compressão digital no sítio de saída após a remoção total do cateter por 5 - 10

minutos, dependendo do calibre do cateter;

• Aplicar curativo pequeno e levemente compressivo no local;

• Medir e examinar o cateter para a certificação da retirada completa do mesmo;

• Comparar o comprimento do cateter retirado com o comprimento documentado e anotado

antes da inserção. Se for observada alguma discrepância no comprimento, notificar o

médico imediatamente;

• Registrar o procedimento.

116

DIFICULDADE DE REMOÇÃO DO PICC

Pode ocorrer “venoespasmo” durante a retirada do PICC. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro

deverá:

• Interromper o procedimento;

• Conversar e acalmar o paciente;

• Tentar nova remoção.

Se houver “resistência” do PICC no interior da veia, o enfermeiro deverá:

• Aplicar calor úmido / compressas mornas por aproximadamente 15 a 30 minutos sobre a área

de inserção, numa área o mais ampla possível, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatação

induzida facilitará a remoção do mesmo.

Se o problema persistir mesmo após todas as tentativas:

• Interromper o procedimento de extração do PICC;

• Aplicar novo curativo estéril sobre o mesmo;

Aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este período aplicar compressas

mornas a cada 6 a 8 horas.

117

MÓDULO VII

Inserção de PICC guiada por ultra-som (US)

118

Introdução

O ultra-som tem sido uma técnica popular de geração de imagens médicas há muitos anos e

atualmente ele vem sendo utilizado para realização de punções venosas periféricas difíceis, como

em pacientes obesos, edemaciados ou com rede venosa precária. Há diversas razões para se

fazer um ultra-som. Talvez você esteja grávida e seu obstetra queira fazer um ultra-som para

verificar o desenvolvimento do bebê ou determinar a data prevista para o parto. Pode ser que você

esteja com problemas de circulação do sangue em um membro ou em seu coração, e seu médico

tenha solicitado um ultra-som Doppler para ver o fluxo sangüíneo.

Foto cedida por Philips Research Exame por ultra-som durante a gravidez

O que é o ultra-som

Ultra-som ou ultra-sonografia é uma técnica de geração de imagens que usa ondas sonoras de

alta freqüência e seus ecos. A técnica é similar à ecolocalização usada pelos morcegos, baleias e

golfinhos, assim como o sonar usado pelos submarinos. No ultra-som, ocorrem os seguintes

eventos:

1. O ultra-som transmite pulsos sonoros de alta freqüência (1 a 5 megahertz) para o interior

de seu corpo usando uma sonda;

119

2. Ondas sonoras se deslocam por seu corpo e atingem um limite entre tecidos, por exemplo,

entre um fluido e um tecido macio, entre um tecido macio e um osso;

3. Parte das ondas sonoras é refletida de volta para a sonda, ao passo que outra parte

continua se deslocando até atingir outro limite e ser refletida;

4. As ondas refletidas são captadas pela sonda e retransmitidas para a máquina;

5. A máquina calcula a distância entre a sonda e o tecido ou órgão (os limites) usando a

velocidade do som no tecido (1540 m/s) e o tempo de retorno de cada eco, geralmente da

ordem de milionésimos de segundo;

6. A máquina exibe as distâncias e as intensidades dos ecos na tela, formando uma imagem

bidimensional como a mostrada abaixo;

Foto cedida por Karim e Nancy Nice.

Imagem por ultra-som de um feto em crescimento

(aproximadamente 12 semanas de idade) no interior do

útero materno. Esta é uma vista lateral do bebê,

mostrando, da direita para a esquerda, a cabeça, o

pescoço, o torso e as pernas.

Em um ultra-som típico, milhões de pulsos e ecos são enviados e recebidos a cada segundo. A

sonda pode ser movida ao longo da superfície do corpo e colocada em ângulo para obter diversas

vistas.

120

A máquina de ultra-som

Uma máquina de ultra-som básica possui as seguintes partes:

• sonda transdutora - sonda que envia e recebe assonoras;

• unidade de processamento central (ou CPU) - computador que faz todos os cálculos

e contém as fontes de energia elétrica para si e para a sonda transdutora;

• controles de pulsos do transdutor - altera a amplitude, a freqüência e a duração dos

pulsos emitidos pela sonda transdutora;

• tela de cristal líquido - exibe a imagem dos dados do ultra-som processados pela

CPU;

• teclado/cursor - introduz dados e faz medições a partir do mostrador;

• dispositivo de armazenamento em disco (rígido, flexível, CD) - armazena as imagens

obtidas;

• impressora - imprime a imagem a partir dos dados exibidos.

Sonda transdutora

A sonda transdutora é o componente principal da máquina de ultra-som. Ela emite as ondas

sonoras e recebe os ecos. Por assim dizer, ela representa a boca e os ouvidos da máquina de

121

ultra-som. A sonda transdutora gera e recebe ondas sonoras usando um princípio chamado efeito

piezoelétrico (ou pressão elétrica) , que foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880. Na

sonda, há um ou mais cristais de quartzo, chamados cristais piezoelétricos. Quando uma

corrente elétrica é aplicada a esses cristais, eles mudam de formato rapidamente. As mudanças

rápidas de formato ou vibrações dos cristais produzem ondas sonoras que se deslocam para fora.

Por outro lado, quando ondas sonoras ou de pressão atingem os cristais, eles emitem correntes

elétricas. Assim, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber as ondas sonoras. A

sonda também possui uma substância absorvente de som, para eliminar reflexos posteriores da

própria sonda, e uma lente acústica, para ajudar a focalizar as ondas sonoras emitidas.

As sondas transdutoras são feitas em muitos formatos e tamanhos. Podem ser lineares ou

convexas. O formato da sonda determina seu campo de visão, ao passo que a freqüência das

ondas sonoras emitidas determina a que profundidade as ondas sonoras vão penetrar e a

resolução da imagem. As sondas transdutoras podem conter um ou mais elementos cristalinos.

Em sondas de múltiplos elementos, cada cristal possui seu próprio circuito. As sondas de múltiplos

elementos possuem a vantagem de que o feixe ultra-sônico possa ser "direcionado", alterando-se

a sincronização na qual cada elemento pulsa: direcionar o feixe é especialmente importante para o

ultra-som. Além da possibilidade de mover as sondas ao longo da superfície do corpo, algumas

são projetadas para serem inseridas através das diversas aberturas do corpo (vagina, reto,

esôfago), de modo que possam chegar mais perto do órgão que é examinado (útero, próstata,

estômago). Chegar mais próximo do órgão pode permitir vistas mais detalhadas.

122

Os componentes de uma máquina de ultra-som

Unidade de Processamento Central (CPU)

A CPU é o cérebro da máquina de ultra-som. Ela consiste basicamente de um computador que

contém o microprocessador, a memória, os amplificadores de fontes de alimentação para o

microprocessador e a sonda transdutora. A CPU envia correntes elétricas ao transdutor para a

emissão de ondas sonoras e também recebe os pulsos elétricos das sondas que foram criados a

partir do retorno dos ecos. A CPU faz todos os cálculos envolvidos no processamento dos dados.

Assim que os dados brutos são processados, a CPU forma a imagem no monitor. Ela também

pode armazenar os dados e/ou imagem processada em um disco.

Controles de pulsos do transdutor

Os controles de pulsos do transdutor permitem que o operador, chamado ultra-sonografista,

ajuste e altere a freqüência e a duração dos pulsos de ultra-som, assim como o modo de varredura

da máquina. Os comandos do operador são traduzidos em correntes elétricas que se alteram e

são aplicadas aos cristais piezoelétricos na sonda transdutora.

123

Monitor

O mostrador é um monitor de computador que exibe os dados processados pela CPU. Os

mostradores podem ser preto e branco ou coloridos, dependendo do modelo da máquina.

Teclado/cursor

As máquinas de ultra-som possuem um teclado e um cursor, embutidos. Esses dispositivos

permitem que o operador acrescente observações e faça medidas a partir dos dados.

Diferentes tipos de ultra-som

O ultra-som que descrevemos até agora apresenta uma imagem bidimensional ou "fatia," de um

objeto tridimensional (feto, órgão, vaso). Há dois outros tipos de ultra-som em uso atualmente: a

geração de imagens 3D por ultra-som e o ultra-som Doppler.

UTILIZANDO O ULTRASOM PARA AVALIAÇÃO E PUNÇÃO VENOSA

A punção venosa guiada por ultrasonografia é um método eficaz e seguro de realizar punções

venosas. É indicado nos casos que o paciente apresenatar situações que dificultem a punção

venosa, como: obesidade, rede venosa periférica frágil, edema ou outra situação que dificulte a

punção venosa. Pode-se utilizar essa técnica para otimizar as punções, por exemplo nas inserções

de CCIP, mesmo nos pacientes que tenham boas condições de acesso venoso.

Atualmente muitos estudos vem sendo publicados sobre a eficácia e eficiência da punção guiada

por ultrasom. Além de ser utilizados na cateterização de vasos, pode-se utilizar o ultrasom para

avaliação das veias jugulares, durante o procedimento de inserção do cateter, afim de observar o

trajeto do cateter. Caso ele tenha progredido para as veias do pescoço, pode-se tracionar o cateter

e inseri-lo novamente, sem a necessidade de iniciar um novo procedimento. Da mesma forma,

utiliza-se o ultrasom para localização de nervos do plexo braquial para realização de anestesias

regionais.

Com o ultrasom podemos avaliar um vaso periférico, como por exemplo, veia basílica e cefálica,

bem como, vasos mais profundos como a jugular externa ou veia subclávia.

Para realizar uma punção venosa guiada por ultrasom, o enfermeiro necessita ter o conhecimento

da anatomia onde realizará a punção, bem como, de todas as caracterísiticas sobre o cateter que

será inserido e o tipo de terapia intravenosa que será utilizada.

124

A técnica da punção é basicamente a mesma, respeitando a técnica asséptica. O que muda,

utilizando o equipamento de ultrasom é a forma como o profissional fará a punção. Com o

transdutor será localizado o vaso mais adequado e a introdução da agulha é feita observando na

tela do ultrasom. Nos primeiros procedimentos é necessário que o profissional seja auxiliado. O

auxiliar segura o transdutor enquanto o enfermeiro, observando na tela do ultrasom, realiza a

punção.

Como diferenciamos uma veia de uma artéria com o ultrasom

Ao localizarmos um vaso, encontraremos uma imagem escura com as bordas limitadas, que são

as paredes do vaso. Essa imagem é chamada de anecóica. Ao comprimirmos uma veia com o

transdutor, essa colaba e a imagem anecóica desaperece. Isso acontece em função das

caracterísiticas da parede da veia. Ao contrário disso, ao comprimirmos uma artéria, observaremos

a força pulsátil da parede arterial

Planos de Avaliação

Basicamente existem dois planos de avaliação para punção venosa. O plano logitudinal e o plano transversal.

Longitudinal Transversal

Anecóico

VEIA

125

No plano longitudinal o transdutor é posicionado longitudinalmente ao vaso. Com essa posição se

faz uma avaliação mais precisa do vaso, porém torna-se mais difícil a localização do vaso. No

plano transversal, o transdutor é posicionado perpendicular ao vaso,obtendo-se um corte

transversal do vaso. Com essa técnica encontra-se o vaso com mais facilidade, porém a punção é

menos precisa em comparação ao corte longitudinal.

Regra do Triângulo Isósceles

O triângulo isósceles é aquele que possui dois lados com a mesma medida. Utilizando esse

conceito podemos explicar a regra de punção guiada pelo ultrasom.

Como sabemos, através da avaliação ultrassonográfica, podemos saber qual a profundidade do

vaso em relação a superfície corporal (pele)..

Sendo assim, a distância da pele ao vaso deve ser igual a distância do transdutor ao sítio de

inserção, mantendo um ângulo de 45 graus na agulha ou introdutor.

Características do vaso que são avaliadas com o ultrasom:

• Tipo de vaso: artéria ou veia

126

• Tortuosidade do vaso

• Calibre do vaso e conseqüente escolha do calibre de cateter a ser utilizado

• Profundidade do vaso em relação a pele.

Realizando Punções Guiadas utilizando técnica asséptica

Atualmente existem aparelhos de ultrasom que desenvolveram uma tecnologia para realizarmos a

punção venosa guiada utilizando a técnica asséptica. Juntamente com atecnologia do aparelho,

foram desenvolvidos “KITS de Punção Guiada” que contém: guias plásticas classificadas pela

profundidade do vaso, proteção plástica para transdutor, atilhos e gel transdutor estéril.

Salientamos que todo esse “KIT” encontra-se estéril. No transdutor do aparelho encontra-se um

dispositivo onde encaixamos o guia plástico que mantém a angulação correta da agulha, levando

em consideração a regra do Triangulo Isóceles. Ao identificar e avaliar o vaso, determina-se a sua

profundidade e qual o calibre da agulha de punção. A seguir encaixa-se o guia plástico

correspondente a profundidade e calibre avaliados. Após realiza-se a punção venosa como mostra

as figuras abaixo.

VEIA

PELE

Profundidade do

Vaso: 1,3 cm

Escolha do calibre do

cateter:

aproximadamente 8fr

127

Transdutor protegido com

capa plástica estéril para

realização de punção

venosa guiada em

ambiente asséptico.

Dispositivo no transdutor onde encaixa-se guia

plástico para introduzir agulha no momento da

punção.

Comandos do aparelho de

ultrasom podem ser feitos no

transdutor protegido por capa

plástica estéril.

Punção guiada por ultrasom

utilizando guia plástico em

ambiente estéril

128

Bibliografia

BLAIVAS, Michael; LYON, Matthew. Ultrasound in Emergency Medicine: The effect of Ultrasound Guidance on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral iv Access. Journal of Emergency Medicine. Georgia, USA, Vol.31, No 4, pp 407 – 410, 2006. SCHWEICKERT, Willian D, et al. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Med, Vol37, No.4 I CURSO DE QUALIFICAÇÃO EM UTILIZAÇÃO, INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E CUIDADOS COM CCIP – ADULTO E NEONATAL DO HOSPITAL MÃE DE DEUS, 2006, Porto Alegre. Apostila do curso de certificação. Porto Alegre: UC, 2006. 134p

129

MÓDULO VIII

Documentação e registros

Protocolo

130

Controle de Qualidade na utilização de PICC:

Protocolo Institucional / Documentação e Registros

O controle de qualidade deve ser uma preocupação da equipe de enfermagem que assiste aos

pacientes que utilizam um PICC. Este controle, além das atividades relacionadas à prevenção e

educação da equipe, deve prever e estar baseado na elaboração de um protocolo institucional. O

protocolo deve ser aprovado pelas diretorias competentes (clinica, técnica, de enfermagem, CCIH)

e Comissão de Ética. Deve conter informações detalhadas sobre indicações de uso, técnica de

inserção, recomendações / orientações gerais, responsabilidades, indicações clínicas para sua

remoção, intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações. Deve também estar

baseado em preceitos éticos e legais.

O enfermeiro deve ter não apenas o conhecimento técnico e científico, mas também deve ter o

conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais, participar de

programas de Educação Continuada que incluam teoria e prática para que possa adquirir

habilidade em realizar inserções seguras e eficientes e conhecer os cuidados a serem realizados

durante o uso do cateter, de acordo com as normas de controle de infecção e rotinas institucionais.

Estabelecendo protocolos institucionais:

Requisitos Estruturais:

• Documentação clara e objetiva;

• Possuir recursos humanos suficientes em quantidade e qualificação;

• Recursos materiais adequados.

Critérios para a utilização do protocolo

• Ser aprovado pela instituição e assinado pela Diretoria Clínica, Técnica, de Enfermagem, CCIH

e Comissão de Ética;

• Estrutura adequada contendo as indicações, recomendações, responsabilidades e os

parâmetros clínicos para a remoção;

• Estabelecer as responsabilidades de cada profissional;

• Se possível, registrado em cartório.

Conteúdo do protocolo

• Descrever as técnicas de inserção, cuidados, manutenção e remoção;

• Descrever as intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações;

• Não infringir os preceitos ético-legais da enfermagem.

131

Documentação

O registro deve ser realizado rigorosamente e conter: registros sobre a identificação do paciente,

inserção, trocas de curativo, da condição de pérvio, das manobras realizadas para desobstrução e

remoção do cateter.

Identificação e histórico do paciente

� Nome

� Sexo

� Registro geral

� Data de nascimento

� Idade / idade gestacional do nascimento

� Indicação do cateter

� Peso / peso de nascimento

� Diagnóstico

� Se houve cateterismo umbilical prévio e tempo de permanência

� Alergias

� Exames laboratoriais

Informação sobre o cateter:

� Marca

� Ano de fabricação

� Data do vencimento

� Material de construção

� Lote

� Comprimento original

� Calibre / diâmetro em french

� Volume necessário para preenchimento total do cateter e extensões / Priming

� Comprimento após o corte

� Comprimento inserido

� Comprimento exteriorizado

Dados da inserção

� Data

� Idade / idade gestacional

� Peso

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� Responsável pela inserção

� Auxiliar

� Circulante

� Preparo do membro / remoção de cabelos e pêlos

� Degermante usado

� Duração do procedimento

� Número de tentativas

� Veias puncionadas

� Local

� Sedação / sucção de solução de glicose a 25 ou 50% (neonatologia)

� Anestésico / EMLA

� Medida da circunferência do membro, acima e abaixo do local de punção

� Contenção da dor

� Intercorrências

� Dificuldade de progressão

� Dificuldade de acesso

� Sangramento (leve, moderado ou intenso)

� Confirmação radiológica da posição da ponta do cateter (lembrar-se de realizar radiografias

periódicas nos casos de neonatos em uso de ventilação mecânica de alta freqüência e

considerar o desenvolvimento pondo estatural / crescimento).

Complicações durante tratamento/ Intervenção

� Data

� Tipo de complicação

� Conduta tomada

� Evolução

� Desobstrução

� Fazer plano de enfermagem

Dados sobre a troca do curativo

� Data e hora

� Tipo do curativo

� Aspecto do local

� Solução utilizada

� Medida do comprimento externo do cateter

� Diâmetro do membro acima e abaixo do local de punção

133

� Respostas do neonato/criança/adulto

� Nome, assinatura e COREN do responsável

Mantendo o cateter pérvio

� Data e Hora

� Tipo de cateter

� Lumens lavados

� Presença ou ausência de retorno sangüíneo

� Indicação

� Solução utilizada / tipo e volume

� Nome, assinatura e COREN

Desobstrução

� Data e hora da identificação do funcionamento inadequado

� Localização do cateter

� Condições da inserção

� Identificar os lumens tratados

� Manobras para desobstrução: técnica utilizada, solução utilizada, volume utilizado, tempo

de espera, número de tentativas, resultado ao final

� Descrever as reações do neonato/criança/ adulto

� Nome, assinatura e COREN

Sobre a retirada do cateter:

� Data e hora da remoção

� Motivo

� Número total de dias do cateter implantado

� Aspecto do cateter e comprimento total retirado

� Comprimento

� Reações do neonato/criança/ adulto

� Se houve indicação de envio da ponta para cultura

� Resultado da cultura

Autorização/ Orientação da família

� Consentimento livre e esclarecido autorizando a inserção do cateter assinado pelos pais /

responsáveis / paciente perante testemunhas.