BAB I PENDAHULUAN Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) pertama diperkenalkan oleh Hakim dan Adam tahun 1965 sebagai suatu kondisi adanya keterlibatan beberapa variasi gejala neurologis, pelebaran ventrikel, dan tekanan cairan serebrospinal (CSF) normal pada pemeriksaan punksi lumbal. Penyakit ini mengarah pada kesatuan gejala klinis yang terdiri dari trias gangguan gaya berjalan, dementia, dan inkontinensia urin, serta dilengkapi dengan temuan laboratorium adanya tekanan cerebrospinal fluid (CSF) normal dan hasil radiologis terdapat ventrikulomegali. 1,2 Normal pressure hydrocephalus (NPH) termasuk kondisi neurologis yang memerlukan pertimbangan banyak untuk menegakkan diagnosis, karena NPH menunjukkan gejala serupa dengan beberapa bentuk demensia. Beberapa gejala kunci pada NPH juga terdapat pada penyakit neurologis lainnya, seperti pada pasien Alzheimer's disease (AD), Parkinson's disease (PD), dan dementia vascular. Faktanya, gangguan ini diperkirakan terdapat 375.000 orang di Amerika yang menderita NPH salah didiagnosis dengan demensia atau Parkinson's. 2,3 Normal pressure hydrocephalus terjadi jika aliran CSF normal yang melalui sepanjang otak dan spinal tersumbat atau terblok. Kondisi ini menyebabkan pelebaran ventrikel. NPH dapat terjadi pada semua usia, tetapi umumnya terjadi pada
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I PENDAHULUAN
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) pertama diperkenalkan oleh Hakim dan
Adam tahun 1965 sebagai suatu kondisi adanya keterlibatan beberapa variasi gejala
neurologis, pelebaran ventrikel, dan tekanan cairan serebrospinal (CSF) normal pada
pemeriksaan punksi lumbal. Penyakit ini mengarah pada kesatuan gejala klinis yang
terdiri dari trias gangguan gaya berjalan, dementia, dan inkontinensia urin, serta
dilengkapi dengan temuan laboratorium adanya tekanan cerebrospinal fluid (CSF)
normal dan hasil radiologis terdapat ventrikulomegali.1,2
Normal pressure hydrocephalus (NPH) termasuk kondisi neurologis yang
memerlukan pertimbangan banyak untuk menegakkan diagnosis, karena NPH
menunjukkan gejala serupa dengan beberapa bentuk demensia. Beberapa gejala
kunci pada NPH juga terdapat pada penyakit neurologis lainnya, seperti pada pasien
Alzheimer's disease (AD), Parkinson's disease (PD), dan dementia vascular.
Faktanya, gangguan ini diperkirakan terdapat 375.000 orang di Amerika yang
menderita NPH salah didiagnosis dengan demensia atau Parkinson's.2,3
Normal pressure hydrocephalus terjadi jika aliran CSF normal yang melalui
sepanjang otak dan spinal tersumbat atau terblok. Kondisi ini menyebabkan
pelebaran ventrikel. NPH dapat terjadi pada semua usia, tetapi umumnya terjadi pada
populasi usia tua. Kebanyakan faktor penyebab NPH tidak tidak diketahui secara
pasti. Apabila NPH terjadi akibat sekunder dari perjalanan penyakit lain, termasuk
subarachnoid hemorrhagic, trauma kepala, infark cerebri, meningitis atau komplikasi
pembedahan, gejala ini disebut NPH sekunder. Sedangkan NPH pada pasien yang
tidak didahului penyebab tertentu disebut NPH primer atau idiopathic NPH
(INPH).3,4
Gejala NPH mencakup penurunan status mental dan demensia, permasalahan
gaya berjalan, penurunan fungsi kontrol kandung kemih hingga keluhan frekuensi
urin atau inkontinensia. Pasien juga mengalami pergerakan lambat secara umum atau
mengeluhkan kakinya terasa kaki seperti tongkat. Karena gejala ini sama dengan
gangguan neurologis seperti Alzheimer's disease, Parkinson's disease, and
Creutzfeldt-Jakob disease maka sering terjadi salah diagnosis. Kebanyakan kasus
tidak dikenali dan tidak mendapat terapi adekuat. Panduan untuk membantu
menegakkan diagnosis NPH, dilakukan beberapa jenis tes, termasuk scan (CT/MRI)
kepala, kateter lumbal atau spinal, monitoring tekanan intracranial, dan tes
neuropsikologikal.1,3
Terapi untuk NPH melibatkan tindakan pembedahan untuk meletakkan shunt
dalam otak yang bertujuan untuk mengalirkan kelebihan CSF ke abdomen agar dapat
diabsorbsi. Kondisi ini memungkinkan ventrikel otak kembali pada ukuran normal.
Follow up yang ketat oleh dokter sangat penting untuk mengidentifikasi dini jika ada
perubahan pada shunt agar tidak bermasalah.4,5
Tinjauan kepustakaan ini menjelaskan definisi, gejala klinis, gambaran
radiologis, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, tindakan pembedahan,
prognostik dan akibat dari NPH.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
2.1 DEFINISI
Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) adalah sindroma klinis yang ditandai
gangguan gaya berjalan, demensia, inkontinensia urin dan berhubungan dengan
adanya ventrikulomegali tanpa disertai peningkatan tekanan cairan serebrospinal
(CSF).1,4
Selama 35 tahun sejak pertama kali dijelaskan, definisi NPH telah diperluas.
Awalnya dianggap gejala akibat idiopatik, saat ini NPH digunakan secara umum
mencakup bentuk kronis dari communicating hydrocephalus, dan bahkan beberapa
bentuk noncommunicating seperti aqueductal stenosis. Karena semua pasien ini
dapat datang dengan trias gejala yang sama dan hampir semuanya mungkin harus
dikoreksi dengan pemasangan ventriculoperitoneal (VP) shunt. Perluasan definisi
dianggap tepat, walaupun beberapa gejala sekunder dapat menbedakan bentuk
idiopatik dari communicating hydrocephalus yang diketahui penyebabnya. Sebagai
contoh, insiden idiopatik NPH cenderung terjadi pada orang tua, sedangkan pasien
dengan hidrosefalus komunikan kronis diawali gejala perdarahan subarachnoid
sebelumnya, meningitis, riwayat bedah saraf, atau trauma kepala dan sering terdapat
pada usia muda. Selain itu respons terhadap pemasangan shunt pada pasien dengan
idiopatik kurang memuaskan (30-50%) dibandingkan dengan pasien hidrosefalus
komunikan yang diketahui penyebabnya (50-70%). Tergantung pada kriteria
diagnostik spesifik yang digunakan, setengah dari kasus NPH dianggap idiopatik dan
setengahnya ada penyebab, dengan demikian, NPH mungkin merupakan bentuk
akhir dari proses perjalanan beberapa penyakit.5
2.2 EPIDEMIOLOGI
Study epidemiologi NPH sangat sedikit dilakukan, karena insiden dan prevalensi
gangguan ini sulit ditentukan. Insidensi NPH yang pernah dilaporkan sekitar 1,8
kasus per 100.000 penduduk dan 2,2 kasus per 1.000.000 penduduk. Sebuah survey
rumah tangga untuk penduduk berusia 65 tahun di dua tempat di Jerman dilaporkan
bahwa prevalensi NPH 0,41% pada kelompok usia tersebut. Survey ini juga
menunjukkan antara 1,6% dan 5,4% pasien dengan demensia mempunyai NPH.
Sebuah analisis terkini 'nondegenerative nonvascular dementia' dari kantor
registrasi di Rochester, MN, tidak ditemukan kasus NPH dari tahun 1990 hingga
1994. Penulis berkesimpulan, bagaimanapun, meski populasi dalam study tersebut
mencapai 70.745, namun gagal menemukan NPH adalah sesuatu yang tidak bisa
dipercaya.4
Faktanya, diperkirakan terdapat 375.000 orang di Amerika yang menderita
NPH, namun karena pengggunaan kriteria diagnosis yang salah, NPH sering
didiagnosis dengan demensia atau Parkinson's. Beberapa ahli percaya bahwa 1%
hingga 10% orang dengan usia tua yang hidup dalam lingkungan masyarakat dan
sebanyak 6% dirawat di rumah memiliki masalah NPH; data ini pasti lebih tinggi
dibandingkan jumlah pasien yang telah ditegakkan diagnosis NPH.2
Tidak ada perbedaan jenis kelamin yang lebih cenderung mendapat NPH,
NPH sering pada pasien usia lanjut. NPH dapat terjadi pada semua umur, meski
penyakit ini lebih umum terjadi pada usia tua. Frekuensi lebih sering pada usia
decade 6 atau decade 7 kehidupan.2,5
2.3 ETIOLOGI
Setengah dari kasus NPH dianggap idiopatik dan setengahnya ada penyebab, dengan
demikian, NPH mungkin merupakan bentuk akhir dari proses perjalanan beberapa
penyakit. Etiologi idiopatik NPH telah dijelaskan selama 4 decade, namun, tidak ada
teori tunggal yang diterima secara luas.5
Kebanyakan faktor penyebab NPH tidak tidak diketahui secara pasti. Apabila
NPH terjadi akibat sekunder dari perjalanan penyakit lain, termasuk subarachnoid
hemorrhagic, trauma kepala, infark cerebri, meningitis atau komplikasi pembedahan,
gejala ini disebut NPH sekunder. Sedangkan NPH pada pasien yang tidak didahului
penyebab tertentu disebut NPH primer atau idiopathic NPH (INPH).4
Kemungkinan faktor penyebab normal pressure hidrocephalus termasuk
trauma kepala, perdarahan subarahnoid, meningitis, tumor SSP. Walaupun setiap
kondisi dapat menyebabkan hidrosephalus. Bagaimana cara untuk menjelaskan
hubungan dengan NPH masih belum dipahami dengan baik.
2.4 ANATOMI SISTEM VENTRIKEL6,7
Ventrikel otak merupakan rangkaian
dari empat rongga dalam otak yang
saling berhubungan dan dibatasi oleh
ependima (semacam sel epitel yang
membatasi semua rongga otak dan
medulla spinalis) dan mengandung
Cairan Serebrospinal. Empat
ventrikel ini yaitu dua vetrikel
lateralis, ventrikel ketiga dan
ventrikel keempat.
Dalam setiap ventrikel terdapat
struktur sekresi khusus yang disebut
pleksus koroideus. Pleksus koroideus
inilah yang mensekresi liquor cerebrospinalis yang jernih dan tidak berwarna, yang
merupakan cairan pelindung di sekitar SSP.
Ventrikel Lateralis
Pada setiap hemisfer serebri terdapat satu ventrikel lateral. Ventrikel lateral
mempunyai hubungan dengan ventrikel ketiga melalui sepasang foramer
interventrikularis Monroe. Ventrikel lateralis terbagi a tas cornu anterior, corpus,
cornu inferior dan cornu posterior. Cornu anterior (frontal) terdapat dalam lobus
frontalis. Bagian atap dan dinding rostral dibatasi oleh corpus callosum. Cornu
anterior dan kedua ventrikel ini dipisahkan oleh septum pellucidum. Dinding lateral
dan dasar cornu anterior dibentuk oleh caput nucleus caudatum. Cornu anterior
melanjutkan diri hingga ke foramen interventrikularis.
Corpus terletak dalam lobus frontal dan parietalis, mulai dari foramen
interventrikularis hingga splenium corpus callosum. Cornu inferior (temporale),
letaknya mengarah ke caudal dan frontal mengelilingi aspect caudalis thalamus,
meluas ke rostral ke dalam pars medialis lobus temporalis dan berakhir kira-kira 2,5
cm dari polus temporalis. Atap dan dinding lateral dibentuk oleh tapetum dan
radiatio optical. Cornu posterior (occipital) berada di dalam lobus occipital. Serabut
dari tapetum corpus callosum memisahkan ventrikel dari radiatio optica dan
membentuk atap serta dinding cornu posterior.
Ventrikel Ketiga
Ventrikel ketiga terdapat dalam diensefalon. Ventrikel ketiga adalah celah sempit di
antara dua ventrikel lateral. Ventrikel ketiga memiliki atap, dasar, dan
dinding: anterior posterior dan dua lateral. Bagian atap dibentuk oleh tela koroidea.
Dasarnya dibentuk oleh chiasma optic, tuber cinereum dan infundibulum. Di
bagian rostral terdapat foramen interventrikulare Monroe yang menghubungkan
ventrikel ketiga dalam ventrikel lateral. Di bagian posterior melanjutkan diri pada
aquaductus serebri sylvii, dinding lateral dibagi oleh sulcus hipothalamikus
menjadi pars superior dan pars inferior. Lantai ventrikel dibentuk oleh tegmentum
mesencephant, pedinculus serebri dan hypothalamus.
Ventrikel Keempat
Ventrikel keempat adalah sebuah ruangan pipih yang berbentuk belah ketupat dan
berisi Cairan Serebrospinal. Ventrikel keempat terletak diantara batang dan otak dan
serebellum. Di bagian rostral, ventrikel keempat melanjutkan diri dari aquaductus
serebri sampai kanalis sentral dari medulla spinalis. Pada ventrikel keempat
terdapat tiga lubang, sepasang foramen luschka di lateral dan satu foramen
magendie di medial, yang berlanjut ke ruang subaraknoid otak dan medulla spinalis.
Kanalis Sentralis Medulla Oblongata dan Medulla Spinalis
Merupakan saluran kecil memanjang yang berjalan di dalam substansi mielum mulai
dari pertengahan medulla oblongata ke arah bawah sampai ujung bawah medulla
spinalis 5-6 cm dari filum terminale. Kanalis sentralis ini mengalami dilatasi
berbentuk fusiformis yang disebut ventrikel terminalis.
Ruang Subarakhnoid
Merupakan ruang yang terletak di antara lapisan arakhnoid dengan piamater yang
membungkus permukaan otak maupun medulla spinalis. Selain berisi CSS ruang sub
arakhnoid ini juga berisi pembuluh-pembuluh darah otak dan medulla spinalis serta
anyaman jaringan trabekular yang menghubungkan arakhnoid dengan piameter. Pada
tempat-tempat tertentu di mana terdapat lekukan yang dalam antara satu bangunan
dengan bangunan yang lain nampak ruang subarakhnoid menjadi lebih lebar dan
disebut sisterna subarakhnoid. Beberapa sisterna yang kita ketahui adalah: Sisterna
33% pasien harus diperbaiki shuntnya, 7% berkembang infeksi, 2% terjadi subdural
hematom, dan 1% terjadi hematoma intracerebral.4
2.10 PROGNOSIS
Gejala NPH biasanya semakin buruk jika tidak mendapat terapi, walaupun beberapa
pasien dapat mengalami perbaikan sementara. Sedangkan tingkat kesuksesan terapi
dengan pemasangan shunt berbeda antara satu pasien dengan pasien lainnya.
Beberapa pasien sembuh sempurna setelah terapi dan kembali hidup normal seperti
biasa. Diagnosis dini dan terapi yang sempurna meningkatkan prognosis
kesembuhan.3
Prognosis secara keseluruhan dari NPH menetap adalah buruk karena kurang
menunjukkan perbaikan pada pasien sekalipun sudah dilakukan pembedahan, hal ini
akibat komplikasi yang berat. Dalam studi Vanneste et al, studi komprehensif
menjelaskan pernyataan di atas, perbaikan hanya 21% pada pasien yang dilakukan
shunt. Angka komplikasi kira-kira 28% meninggal atau morbiditas residual berat
mencapai 7% pasien. Langkah yang perlu diperhatikan adalah pemilihan pasien yang
baik.1
Nilai hasil perbaikan bervariasi setelah pemasangan shunt. Variasi ini dapat
dijelaskan karena sebahagian besar menggunakan kriteria dengan metode seleksi
pasien dan penilaian postoperatif berbeda, dan variasi pada periode follow up
lanjutan. Guideline INPH melaporkan angka perbaikan mencapai 30-96%. Sebuah
metaanalisis 2001 melaporkan bahwa 59% pasien mengalami perbaikan setelah
pemasangan shunt, dan 29% membutuhkan waktu yang lama untuk perbaikan.
Walaupun semua gejala dapat berubah setelah pemasangan shunt, gaya berjalan
adalah gejala yang paling baik mengalami kesembuhan. Kami mendapatkan 75%
pasien mengalami perbaikan salah satu gejala INPH, dan 46% mengalami perbaikan
untuk semua gejala setelah 18 bulan. Seluruhnya, terdapat 93% mengalami perbaikan
gaya berjalan, tetapi demensia dan inkontinensia urin hanya mengalami perbaikan
pada sebagian pasien. Waktu melakukan intervensi sangat penting: kebanyakan studi
melaporkan bahwa lamanya masa mengalami gejala INPH berhubungan dengan
rendahnya respon yang baik untuk pemasangan shunt.4
Dari ketiga gejala klasik tersebut, buruknya kemampuan kognitif sangat
sedikit mengalami perbaikan setelah pengobatan. sekalipun nilai perbaikan yang
dilaporkan bervariasi. Kami dan ahli lainnya telah mengamati adanya perbaikan
kognitif yang signifikan pada lebih 50% pasien setelah pemasangan shunt. Hal ini
berbeda dengan hasil pengamatan pada pasien Alzheimer's disease, yang lebih sedikit
dari setengah pasien yang menunjukkan respon klinis yang baik terhadap terapi
antikolinesterase.4
Karena tidak ada tes prognostic yang sesuai untuk tingkat sensitifitas 100%,
terdapat pasien yang tidak menunjukkan perbaikan setelah pemasangan shunt. Jika
hasil CT scan menunjukkan tidak ada masalah yang membutuhkan intervensi bedah,
perlu dievaluasi indikasi yang jelas alasan pemasangan shunt. Jika shunt terjadi
obstruksi, shunt dapat diperbaiki. Jika shunt berfungsi adekuat dan pasien tidak
mengalami perbaikan klinis, mungkin saja pasien tidak hanya mempunyai masalah
NPH, atau, alternatifnya, pasien punya penyakit comorbid berat dimana terapi INPH
tidak dapat memperbaiki berbagai keluhan simtomatis pasien.4
BAB III PENUTUP
Hidrosefalus merupakan penumpukan cairan serebrospinal secara aktif yang
menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak. Sebagian besar cairan serebrospinal
diproduksi oleh pleksus koroideus di dalam ventrikel otak dan mengalir melalui
foramen Monro ke ventrikel III kemudian melalui akuaduktus Sylvius ke ventrikel
IV. Dari sana likuor mengalir melalui foramen Magendi dan Luschka ke sisterna dan
rongga subaraknoid di bagian kranial maupun spinal. Penyerapan terjadi melalui
villus arakhnoid yang berhubungan dengan sistem vena seperti sinus venosus
serebral. Hidrosefalus terjadi akibat kelebihan produksi, sumbatan sirkulasi atau
gangguan proses penyerapan.
Normal pressure hidrocephalus (NPH) adalah suatu gejala klinik komplek
yang memiliki ciri khas berupa gangguan gaya jalan, inkontensia urin, demensia dan
berhubungan dengan adanya pelebaran ventrikel tanpa disertai peningkatan tekanan
cairan serebrospinal. NPH pertama diperkenalkan oleh Adam dan Hakim tahun 1965,
yang digambarankan sebagai hidrocephalus tanpa papil edema dan dengan tekanan
awal cairan serebrospinal yang normal pada lumbal punksi.
Kebanyakan faktor penyebab NPH tidak tidak diketahui secara pasti. Apabila
NPH terjadi akibat sekunder dari perjalanan penyakit lain, termasuk subarachnoid
hemorrhagic, trauma kepala, infark cerebri, meningitis atau komplikasi pembedahan,
gejala ini disebut NPH sekunder. Sedangkan NPH pada pasien yang tidak didahului
penyebab tertentu disebut NPH primer atau idiopathic NPH (INPH). INPH dapat
muncul dari suatu bentuk reversible khas dari trauma neuronal, Mekanisme
terjadinya belum dimengerti secara pasti, hanya beberapa study epidemiologi INPH
yang sesuai, jadi insiden dan prevalensi kelainan ini sulit ditentukan.
NPH merupakan kumpulan gejala neurologis yang ditandai Adams triad yaitu
gaya berjalan abnormal, masalah urologi, dan gejala demensia. Gejala pada NPH
sering menyerupai gajala yang muncul pada pasien yang menderita beberapa variasi
demensia, seperti Alzheimer, Parkinson, atau demensia vaskuler. Tidak seperti
halnya bentuk demensia, NPH bersifat reversible jika diterapi secara dini dan sesuai.
Implantasi VP shunt tepat waktu untuk mengalihkan aliran CSF dari otak
menunjukkan dapat menghilangkan gejala demensia dan gejala-gejala lain yang
berkaitan dengan NPH, maka dianjurkan pemasangan shunt agar dilakukan sebelum
terjadinya kerusakan akibat pelebaran ventrikel. Karena NPH merupakan penyakit
yang bersifat reversible maka sering kali menimbulkan kekeliruan untuk kelainan
neurologis reversibel lainnya, jadi penting untuk tenaga kesehatan agar lebih familiar
dengan kondisi ini, dan mereka harus belajar membedakan NPH dengan berbagai
penyakit demensia lainnya.
Penegakan diagnosis normal pressure hydrocephalus didasarkan pada trias (3
gejala) yang menjadi ciri khas Normal Pressure Hydrocephalus ditambah dengan
pemeriksaan CT Scan atau MRI. Tiga gejala klinis tersebut adalah gangguan gaya
berjalan, inkontinensia urin dan demensia. Kumpulan gejala ini didukung oleh
gambaran CT Scan atau MRI yang menunjukkan gambaran pembesaran ventrikel,
tetapi pada pengukuran tekanan cairan otak menunjukkan bahwa cairan otak
mempunyai tekanan yang normal.
Pemeriksaan radiologis yang perlu dilakukan pada pasien yang dicurigai NPH
adalah neuroimaging, baik berupa CT atau MRI untuk menilai ukuran ventrikel.
Dikarenakan NPH merupakan penyakit pada populasi usia tua, maka perlu
dipertimbangkan beberapa diangnosis banding lainnya, termasuk penyakit
neurodegenerative, etiologi vaskuler, dan gangguan sistem kemih.
Pengobatan utama adalah pembedahan untuk pemasangan shunt, dan
pemilihan pasien sesuai indikasi dengan baik dapat meningkatkan perbaikan gejala.
Pengobatan NPH adalah pembedahan untuk mengalihkan aliran CSF, yang dilakukan
dengan implant shunt untuk drainase CSF baik dari system ventrikel intracranial atau
ruang subarachnoid lumbal diarahkan menuju distal, dimana CSF dapat diabsobsi
kembali.
Prognosis NPH biasanya semakin buruk jika tidak mendapat terapi.
Sedangkan tingkat kesuksesan terapi dengan pemasangan shunt berbeda antara satu
pasien dengan pasien lainnya. Diagnosis dini dan terapi yang sempurna
meningkatkan prognosis kesembuhan. Gaya berjalan adalah gejala pertama yang
paling baik mengalami kesembuhan sedangkan demensia dan inkontinensia urin
hanya mengalami perbaikan pada sebagian pasien.
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dalvi, MD, A, & Premkumar, MD, A. 2010, February 09. Normal pressure hydrocephalus.Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/1150924
2. Jason J, Joshua, Brian G, Stephen MS, David RG. Normal pressure hydrocephalus. Washington State University: us Pharm 2007;1:56-61. Retrieved from www.uspharmacist.com
3. NINDS. Normal Pressure Hydrocephalus Information Page. (2010, July 01). http://www.ninds.nih.gov/disorders/normal_pressure_hydrocephalus. html
4. Gallia, G, Rigamonti, D, & Williams, M. (2006, July 14). The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Retrieved from http://www.medscape.com/viewarticle/540190
5. Bradley, William G.2001. Normal Pressure Hidrocephalus: New consept on Etiology and Diagnosis. America Society of Radiology. San Fransisco. Http://highwire.stanford.edu/
6. Risdianto, Adji. 2010. Anatomi Sistem Ventrikel dalam Hidrosefalus: Waktu Tepat Operasi. Divisi Bedah Saraf Universitas Indonesia. Retrieved from www.ilmubedah.info
7. Sri M, Sunaka N, Kari K. Hidrosefalus. Seksi Bedah Saraf SMF Bedah FK UNUD RSU Sanglah Denpasar Bali. Retrieved from http://www.dexa-medica.com/dexa/article_files/tinjauan_pustaka_02janmar06.pdf. DEXA MEDIA No.1,Vol.19, Januari-Maret.2006.
8. Factora R. When do common symptoms indicate normal pressure hydrocephalus? Cleve Clin J Med. 2006;73:447-450, 452, 455-456 passim.
9. Sakakibara R, Uchiyama T, Kanda T, Uchida Y, Kishi M, Hattori T. Urinary dysfunction in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Brain Nerve. Mar 2008;60(3):233-9. http://www.medscape.com/medline/abstract/18402070
10. Relkin N et al. (2005) Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 57: S4±S16.
11. Aimard G, Vighetto A, Gabet JY, Bret P, Henry E. Acetazolamide: an alternative to shunting in normal pressure hydrocephalus? Preliminary results. Rev Neurol (Paris).
1990;146(6-7):437-9. Retrieved from http://www.medscape.com/medline/abstract/2399408
12. Hebb AO, Cusimano MD. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review of diagnosis and outcome. Neurosurgery. Nov 2001 ; 49 (5) 1166-84; discussion 1184-6.http://www.medscape.com/medline/abstract/ 11846911