ANA LUISA MENDIETA ZEVALLOS MEDICO PEDIATRA HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA
Dec 17, 2015
ANA LUISA MENDIETA ZEVALLOS
MEDICO PEDIATRA
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA
PATOLOGIA AGUDA COMUN: 70%
URGENCIAS MENORES: 20%
URGENCIAS MAYORES: 7%
GRAVEDAD SUBITA EXTREMA: 3%
61% DE CUADROS DE SEPSIS SON IDENTIFICADOS EN SALA DE
EMERGENCIA
SALA DE EMERGENCIA
PEDIATRICA
EMERGENCIA.
MORTALIDAD: NIOS : 9%
ADULTOS: 27%.
1960: 97%
1980: 80%
1999: 9%
MAGNITUD DEL PROBLEMA:
2000-2008 DUPLICO TASA DE SEPSIS
2010: CAUSA N 11 MORTALIDAD.
2011: CONDICION MAS COSTOSA EN SALUD.
SEPSIS EN PEDIATRIA
NEJM ABRIL 2014
ESTADO AGUDO DE FALLA ENERGETICA EN LA
CUAL NO HAY SUFICIENTE PRODUCCION DE ATP
PARA MANTENER LA FUNCION CELULAR
SISTEMICA.
Pediatric Critical Care Medicine 2006
DEFINICIONES
SEPSIS ES LA MAYOR CAUSA DE MUERTE DE NIOS EN PAISES INDUSTRIALIZADOS;ESTA ES MUCHO MENOR QUE EN ADULTOS.
NIVELES DE INFECCION
1.-SEPSIS
2.-SEPSIS SEVERA.
3.-SHOCK SEPTICO.
4.-FOM.
SURVIVING SEPSIS 2012
TEMPERATURA: >38.3C < 36C.
FRECUENCIA CARDIACA: > 90 POR MINUTO
>2SD PARA EDAD.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
> 20 POR MINUTO.
PACO2< 32.
LEUCOCITOS: > 12,000 < 4000
>10% FORMAS JUVENILES.
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA : SIRS
.COMPROMISO DE LA RESISTENCIA VASCULAR
MALA DISTRIBUCION DE FLUJO SANGUINEO EN LA
MICROCICULACION.
RELATIVA HIPOVOLEMIA.
DETERIORO PROGRESIVO DE FUNCION MIOCARDICA.
SHOCK SEPTICO
DISBALANCE ENTRE EL APORTE DE OXIGENO
DO2Y LAS NECESIDADES DEL ORGANISMO VO2
QUE COMPROMETEN EL METABOLISMO
CELULAR .
CARACTERIZADO POR CONSUMO DE OXIGENO
(VO2)DEPENDIENTE DE APORTES (DO2) Y
ACIDOSIS TISULAR LACTICA.
DEFINICIONES
S M I T H E T A L , 2 0 0 6
RIESGO DE MUERTE INCREMENTA AL DOBLE POR
CADA HORA QUE
DEMORA EL TRATAMIENTO
SHOCK EN PEDIATRIA
C A R C I L L O 2 0 0 9 , H A N 2 0 0 3 , I N W A L D 2 0 0 9 , R I V E R S 2 0 0 1
GRAVEDAD SUBITA EXTREMA: 3%
AFECCIONES DE INICIO O PRESENTACION SOBRE AGUDA QUE ABRUPTAMENTE COMPROMETEN LA VIDA DE UNA PERSONA
APARENTEMENTE SANA Y/O ESTABLE Y QUE PROGRESA
RAPIDAMENTE ALA MUERTE.
SHOCK EN SALA DE EMERGENCIA
CLAVE:
RECONOCIMIENTO TEMPRANO.
REVERTIR PRECOZMENTE EL FALLO CIRCULATORIO
PRESERVAR LA FUNCION DE ORGANOS VITALES.
SHOCK:
PARAMETROS FUNCIONES VITALES NIOS
AGE HR P95 FR P95 PAS P5
0-7 DIAS 180 50 59
8-28 DIAS 180 40 69
1-12 MESES 180 34 74
1- 5 AOS 140 22 75
6-12 AOS 130 18 83
13-18 AOS 110 14 90
SHOCK COMPENSADO: CALIENTE
FUNCIONAN MECANISMOS HOMEOSTATICOS QUE MANTIENEN LA PERFUSION DE ORGANOS VITALES Y LA
TENSION ARTERIAL. LIBERACION DE CATECOLAMINAS CON SUS EFECTOS
SISTEMICOS.
SSP: PALIDEZ, PERFUSION TISULAR PUEDE SER NORMAL,
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, OLIGURIA, AGITACION LEVE,
PA NORMAL.
CLASIFICACION SEGN
GRAVEDAD
DESCOMPENSADO: SHOCK FRIO
FALLAN MECANISMOS HOMEOSTATICOS, CONDICIONANDO METABOLISMO ANAEROBIO Y
ACIDOSIS CON POCA RESPUESTA A CATECOLAMINAS.
SSP:
CIANOSIS, PIEL FRA, FLUJO CAPILAR LENTO
RESPIRACION ACIDOTICA,
FUNCION CEREBRAL ALTERADA (SENSORIO ALTERNANTE, COMA)
OLIGOANURIA, HIPOTENSION.
SHOCK CLASIFICACION
IRREVERSIBLE:
DAO IRREPARABLE DE ORGANOS VITALES
DISFUNCIN MULTIORGNICA,
MUERTE INEVITABLE.
SHOCK CLASIFICACION
SIGNOS DE HIPOPERFUSION
ORGANO HIPOPERFUSION + HIPOPERFUSION ++
HIPOPERFUSION
+++
SNC IRRITABLE APATIA AGITADO
ESTUPUROSO
RESPIRATORIO HIPERVENTILACION HIPERVENTILACION 2+
METABOLISMO ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA
ACIDOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA
GASTRO-
INTESTINAL
HIPOMOTILIDAD ILEO
RENAL ORINA
DENSIDAD
OLIGURIA OLIGO -ANURIA
PIEL LLENADO CAPILAR LENTO EXTREMIDADES FRIAS E XTREMIDADES FRIAS Y CIANOSIS
CARDIOVASCU. TAQUICARDIA TAQUICARDIA 2+ TAQUICARDIA 3+
PA BAJA
HIPOVOLEMICO
DISTRIBUTIVO
CARDIOGENICO
OBSTRUCTIVO
ETIOPATOGENIA
LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE SHOCK EN PEDIATRIA SON :
HIPOVOLEMIA : (PERDIDA DE LIQUIDOS)
SEPSIS: COMPONENTE MIXTO DISTRIBUTIVO
HIPOVOLEMIA RELATIVA
SHOCK EN PEDIATRIA
MAS FRECUENTE EN PEDIATRIA
PERDIDA DESDE EL 15% DE VOLUMEN.
PERDIDA >40% DE VOLUMEN MORTAL
CAUSAS:
HEMORRAGIAS
DESHIDRATACION
SHOCK HIPOVOLEMICO
CAMBIOS EN LA MICROCIRCULACION
LA SANGRE QUEDA INMOVILIZADA EN LOS VASOS DILATADOS Y POR TANTO DISMINUYEN LA PRE-CARGA Y GASTO
CARDIACO.
COLAPSO DEL TONO VASOMOTOR.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SEPSIS
ANAFILAXIAS.
NEUROGENICO: (EFECTOS SOBRE SNC, TRAUMA MEDULAR, REACCIONES VAGALES INTENSAS.)
ENDOCRINOLOGICO.
SHOCK DISTRIBUTIVO
FUNDAMENTAL.
RECONOCIMIENTO PRECOZ.
FLUIDOTERAPIA ENERGICA.
ATB RAPIDO Y APROPIADO.
OBJETIVO:
PREVENIR FALLA ORGANICA POR DEFICIT DE O2
INCREMENTO DO2 NECESARIO PARA LA DEMANDA DE O2(VO2)
TRATAMIENTO DEL SHOCK
HISTORIA CLINICA DETALLADA.
PACIENTE DE RIESGO.
BUSQUEDA DE FOCO.
INICIO EMPIRICO DE ANTIBIOTICOS EN 1RA HORA DE
SOSPECHA.
CULTIVOS.
SHOCK SEPTICO
1.OXIGENO FLUJO ALTO.
2.TOMAR CULTIVOS.
3.ANTIBIOTICOS ENDOVENOSO
4.LIQUIDOS PARA RESUCITACION.
5.MEDIR HEMOGLOBINA Y LACTATO.
6.DIURESIS HORARIA.
SEPSIS SEIS
HORA DE ORO
RECONOCER SENSORIO,PERFUSION,INICIAR O2
ACCSESO VENOSO IV/IO
REANIMACION:BOLO SALINO 20CC/KG HASTA 60 CC KGHASTA MEJORAR
PERFUSION,RALES RESPIRATORIO,HEPATOMEGALIA.
SHOCK REFRECTARIO:INICIAR INOTROPICOS,ATROPINE,KETAMINA.
VIA CENTRAL PROTECCION VIA AEREA..
COLD ::DOPAMINA EPINEFRINA.
WARM:: NORADRENALINA.
PAM: > 65MMHG
LLENADO CAPILAR NORMAL.
EXTREMIDADES CALIENTES.
DIURESIS > 0.5CC/KG/HORA.
MEJORIA ESTADO MENTAL.
DISMINUCION DE LACTATO.
METAS EN PRIMERA HORA
SHOCK FRIO Y CALIENTE
SHOCK FRIO NORMOTENSO
EPINFRINA TITULABLE
SHOCK FRIO HIPOTENSO:EPINEFRINA,NOREPI
NEFRINA TITULABLES
SHOCK CALIENTE HIPOTENSO:
NOREPINEFRINA VASOPRESINA,Y BAJAS DOSIS DE EPINEFRINA.
UCIP
MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO
CVC,PAM,SCVO2
SHOCK NO REVERTIDO
RESISTENCIA A CATECOLAMINAS SE INICIA CORTICOIDES POR RIESGO DE INSUFICIENCIA ADRENAL.
DISFUNCION CARDIOVASCULAR.
Administracin de fluidos sin respuesta. PAM 3.
CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA
DISFUNCION RESPIRATORIA
PaO2/FiO2 65 20mmHG SOBRE LA PCO2 BASAL.
NECESIDAD DEL 50% DE FiO2 PARA SAO2>92%
CRITERIOS DE DISFUNCION
ORGANICA
NEUROLOGICA:-GLASGOW4
- ALT> 2 VECES VN
CRITERIOS DE DISFUNCION
ORGANICA
OBJETIVO TERAPEUTICO:
INICIO DEL TRATAMIENTO RAPIDO Y PRECOZ.
TRABAJAR PARA LA APROXIMACION DIAGNOSTICA Y LA MONITORIZACION.
REQUIERE TEMPRANA INTUBACION Y V.M.
SHOCK TRATAMIENTO
1.-EXPANSORES
SF, LACTATO, ALBUMINA 5%,POLIGELINA, P. G.
2.-OXIGENACION.
3.-VIA AEREA.
4.-ESTUDIO CAUSA DE SHOCK
(HISTORIA CLINICA, EXAMEN CLINICO
5.-EXAMENES DE LABORATORIO. AGA.
6,.LIMITAR DAO, FACTOR DESENCADENANTE).
7.- INOTROPOS
8.- ANTIBIOTICOS
9.- MANEJO METABOLICO: GLUCOSA,CALCIO.
10.-MONITOREO : UTI, UCI, SOP.
TRATAMIENTO
TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO