BANGSAL PASIE PASIE N N LAMA LAMA PASIE PASIE N N BARU BARU PASIEN PASIEN PULANG PULANG PASIEN PASIEN PINDAH PINDAH PASIEN PASIEN MENINGGAL MENINGGAL SUB SUB TOTAL TOTAL A 1 A 1 26 26 1 1 3 3 - - - - 24 24 B 1 B 1 23 23 1 1 2 2 - - - - 22 22 C 1 C 1 16 16 4 4 1 1 - - 1 1 18 18 D 1 D 1 19 19 4 4 2 2 1 1 1 1 19 19 A 3 A 3 - - - - - - - - - - - - B 3 B 3 - - - - - - - - - - - - C 3 C 3 2 2 1 1 1 1 - - - - 2 2 D 3 D 3 2 2 - - - - - - - - 2 2 JUMLAH JUMLAH 88 88 10 10 9 9 1 1 2 2 87 87 REKAPITULASI PASIEN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BANGSALPASIEPASIE
N N LAMALAMA
PASIEPASIEN N
BARUBARU
PASIEN PASIEN PULANGPULANG
PASIEN PASIEN PINDAHPINDAH
PASIEN PASIEN MENINGGAMENINGGALL
SUB SUB TOTALTOTAL
A 1A 1 2626 11 33 -- -- 2424
B 1B 1 2323 11 22 -- -- 2222
C 1C 1 1616 44 11 -- 11 1818
D 1D 1 1919 44 22 11 11 1919
A 3A 3 -- -- -- -- -- --
B 3B 3 -- -- -- -- -- --
C 3C 3 22 11 11 -- -- 22
D 3D 3 22 -- -- -- -- 22
JUMLAHJUMLAH 8888 1010 99 11 22 8787
REKAPITULASI PASIEN
REKAPITULASI PASIEN BARU
A1.1. Bp. Musa Dahwad, 50 thn. WD: Gangguan cemas menyeluruh
DV1. Bp. Warsito, thnWD: Susp. Abses Hepar dlm proses penyembuhan pro AJH
REKAPITULASI PASIEN BARU
B1.1. Bp.Suwito Sarifudin, 50 thnWD: CKD st V on HD rutin
Effusi pleura S ec DD spesifik, non spesifik HT st II
REKAPITULASI PASIEN BARU
C1.1. Ny. Tursilah, 57 thn. WD: NPC st IV B (t3N3M2) durante radioterapi
pro perbaikan KU
2.Nn. Dewi Fitria Apriani, 15 thn. WD: Obs Febris hari ke-5 ec susp DF
2. Ny.Suradjinah Sumono, 75 thn.WD: - Anorexia pada Lansia
- PPOK - CHF cf II ec susp HHD - DM2underweight
3. Ny.Cuci Martatik, 28 thn.WD :Dispepsia tipe ulkus
Obs febris susp ISK Hypertiroid sub klinis
REKAPITULASI PASIEN PULANG
A1
A11. Bp. Mulyadi, 36 thn, • Dx masuk : CKD st V ec dlm pelacakan, HT st II, CHF Cf 1-II susp HHD dd
IHD• Dx pulang : CKD st V on HD rutin, HT st II• Plan : Kontrol Poli Nefro• Dirawat 7 hari oleh dr.Agni
2. Bp. Fathoni, 73 thn, • Dx masuk : Obs. Massa paru D dd Pleuropneumoni D, CHF cf II ec susp
HHD/IHD• Dx pulang : Pleuropneumonia D, HHD kompensata• Plan : Kontrol Poli paru• Dirawat 9 hari oleh dr. Dita
3. Bp.Muslich, 53 thn, • Dx masuk : Syok Kardiogenik membaik, CHF cf III ec IHD, DM2NO,
Riwayat AFNVR, Suspek ISK, CKD St V et causa dlm pelacakan• Dx pulang : CKD st V ec ND, DM2NO terkontrol, CHF cf II ec IHD• Plan : Kontrol Poli nefro, endokrin• Dirawat 11 hari oleh dr. Ipah
REKAPITULASI PASIEN PULANG
B11. Bp. Ahmad Paino, 56 thn. • Dx masuk : Pro kateterisasi pd CHF cf I ec Old Anterior MCI dan APS• Dx pulang : CAD 3 VD• Plan : Kontrol poli Kardio• Dirawat 2 hari oleh dr. Isbi
2. Bp. Sutarjo, 40 thn. • Dx masuk : Susp hepatoma, HT st II, SIRS, DM2NO• Dx pulang : KHS, DM2NO, HT st II• Plan : Kontrol poli Kardio, Endokrin, Nefro• Dirawat 7 hari oleh dr. Isbi
DV.1. Bp.Praharso HR, 68 thn.• Dx masuk : pro coronografi pada CHF ec IHD• Dx pulang : CAD 3 VD• Plan : Kontrol poli Kardio• Dirawat 1 hari oleh dr. Widya
• Plan : Kontrol poli Nefro, Gastro, Endokrin• Dirawat 13 hari oleh dr. Nining
REKAPITULASI PASIEN PULANG
D11. Ny. Antinah, 61 thn, • Dx masuk : Obs Efusi pleura Dextra ec spesifik, non spesifik• Dx pulang : Effusi pleura dextra ec susp spesifik proses• Plan : Kontrol Poli Paru• Dirawat 18 hari oleh dr.Hermawan
2. Nn Asri Hendrawati, 23 thn, • Dx masuk : Tifoid fever• Dx pulang : Sinusitis maxillaris bilateral
Mucocele sinus maxillaris• Plan : Kontrol Poli THT• Dirawat 9 hari oleh dr.Ani
pleuropneumonia • Dirawat 16 hari oleh dr.Ellidia • Pindah ke ICU
REKAPITULASI PASIEN MENINGGAL
C1. 1. Ny.Leginah, 50 thn, • Diagnosis : Effusi pleura S susp metas paru, Ca mammae S, CAP• Sebab Kematian: gagal nafas, end stage proses• Dirawat 5 hari oleh dr.Nining
D11. Ny.Sri Suharni, 55 thn, • Diagnosis : Ca mammae S• Sebab Kematian: Syok septik• Dirawat 6 hari oleh dr. Ani
6 BSMRS: Os mengeluh batuk pilek +, demam -, keluhan sering dirasakan, os hanya minum obat flu dari warung, keluhan berkurang, hilang timbul.
2 BSMRS: keluhan batuk pilek masih sesekali, tambah mual muntah +, perut sakit pada bagian kanan atas +. Os berobat ke puskesmas. Dx ? Tx? Mual muntah masih dikeluhkan, batuk pilek hilang, os tidak mau makan. BAB dan BAK masih baik, aktivitas masih seperti biasa.
1 BSMRS: Os px RSU Bantul dg keluhan batuk +, mual muntah dan tdk mau makan, os mulai lemas, sulit beraktivitas, os dirawat 4 hari di RSU Bantul, Dx? Tx? Os pulang dg keadaan tetap mual muntah dan tdk mau makan. Ro dada di RSU Bantul dilaporkan hasil normal (dr.AY, Sp.PD). BAB terakhir ± 2 minggu yll. BAK sedikit-sedikit 1-2x sehari ¼-1/2 gelas belimbing.
RPS : Os mulai tdk mau makan, dirasakan sekitar 2 bulan yll
7/4/2008 os px UGD rawat jalan stlh diberi obat anti muntah.
8/4/2008 UGD RSS mondok bangsal.
HMRS: keluhan mula +, muntah -, badan lemas +.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : lemah, CM, gizi kesan kurang TB 148 cm, BB 42 kg, RBW 87,5 %
VS : jam 12.30 T 70/40 N 112 RR 24 akral dingin loading NaCl 0,9%
jam 13.00 T 80/50 N 104 RR 22 akral dingin RL 30 tpm jam 14.00 T 90/60 N 104 RR 22 akral hangat
Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (+)
H/ just palpable L/ ttb
Extr : edema -/- -/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 9,7AL 5,6AT 92AE 3,25Hmt 27,1
S 54,7L 24,7M 18,2E 0,3B 2,1
MCV 83,6MCH 29,9
EKG : SR, HR 107x/mntUSG Abd : Curiga fatty Liver Ro thorax: Pulmo dan besar cor N
RPD : - Riw mondok RSS dg keluhan batuk + 3x, terakhir 1,5 th yll, dg keterangan PPOK- Riwayat DM +, kontrol poli endokrin, tx insulin 2x sehari, sdh 6 bln os tdk kontrol- Riwayat HT + 2 th yll- Riwayat sakit jantung +RPK : -
4 HSMRS: Os mengeluh diare, frek 3-4x sehari, lendir +, ampas +, darah -, demam -, os minum diapet, diare berhenti, mual +, muntah -, badan lemas dan pusing. Os juga mengeluh batuk +, sesak +, dahak +, warna putih +, DD +, OP +, PND -, makan minum turun. Riwayat kaki bengkak +,sesak bertambah bila udara dingin, ada kabut dan debu.
HMRS: diare -, mual +, muntah -, batuk +, sesak +, dahak +, warna putih +, DD +, OP +, PND -.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi kesan kurang TB 148 cm, BB 28 kg, RBW 58 %
VS : T 110/70 N 84 RR 22 t 37,2Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali +, IC di SIC V lmcs S1-2 murni ireguler, bising (-)
P / hipersonor, vesikuler (+) N, RBB +/+Abd : DP>DD, supel, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/ teraba 1 jbac, 3 jbpx, kenyal, tepi tajam, nteri tekan -, permukaan rata L/ ttb
• Jenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: Perempuan
• Tempat tinggal: Kebumen, Jawa TengahTempat tinggal: Kebumen, Jawa Tengah
• Pendidikan: -Pendidikan: -
• Pekerjaan: PetaniPekerjaan: Petani
• Suku: JawaSuku: Jawa
• Agama: IslamAgama: Islam
Kel. ut : Kiriman Prof.M.Sp.Rad dg NPC std IV pro perbaikan KU
RPD : DM -, HT -RPK :
RPS :
1 MSMRS: Os mulai mengeluh sering lemas, mudah capai, mual +, muntah +, demam -, nyeri telan -, nafsu ma/mi turun, BAB hitam -, BAk dbn, os tetap melakukan sinar.
HMRS: Os ke radioterapi unk menjalankan sinar ke-17 (dr 35x), ttp krn lemas os dirujuk ke UGD. Os adl pendrt NPC sejak 2 th yll, tegak dg PA dan sudah dikemo 3x di Tulip dg regimen Paxus & Carboplatin, krn tdk kuat os tdk melanjutkan kemoterapi, karena benjolan membesar os kembali ke RSS dan dilakukan sinar.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 145 cm, BB 39kg,
VS : T 120/80 N 80 RR 20Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/L ttbExtr : edema -/-
-/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 8,5AL 3,89AT 195AE 3,38Hmt 27,4
S 79,1L 6,8M 6,8E 0,5B 0,8
EKG : SR, HR 76x/mnt
HatiGOT 23,4 GPT 7,5TP 7,41Alb 3,13
GlukosaGDR 80
ElektrolitNa 146,4K 5,10Cl 107
GinjalBUN 13,5Cr 0,8Urat 4,5
3.Ny. Tursilah, 57 thn01286510/ C1 – kmr 8
Indikasi rawat inap : Terapi
WD : NPC st IV B (t3N3M2) durante radioterapi pro perbaikan KU
4. Nn. Dewi Fitria Apriani, 15 thn01345216/ C1 – kmr 10
Dokter muda: Astri dan CIndy
Nama: Dewi Fitria AprianiNama: Dewi Fitria AprianiUmur: 15 tahunUmur: 15 tahunJenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: PerempuanTempat tinggal: Pakuncen, YogyakartaTempat tinggal: Pakuncen, YogyakartaPendidikan: SMAPendidikan: SMAPekerjaan: PelajarPekerjaan: PelajarSuku: JawaSuku: JawaAgama: IslamAgama: Islam
Kel. ut : Demam tinggi mendadak
RPD : -RPK : -Lingkungan : tetangga DHF +
5 HSMRS: os mengeluh demam mendadak tinggi, pusing +, nyeri otot atau sendi +, nyeri belakang mata +, mual +, muntah -, perdarahan gusi -, mimisan -, nafsu ma/mi turun, BAB dan BAK tak, os px bidan, dx? Tx?
1 HSMRS: keluhan menetap os px UGD cek lab AT 101 os rawat jalan.
HMRS: demam mulai turun, os px lab AT 82. PUsing +, mual -, muntah -, mimisan -, gusi berdarah -, nafsu ma/mi tak, BAB dan BAK tak, os mondok bangsal.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 143 cm, BB 41kg,
VS : T 90/55 (lengan kanan, berbaring, manset dewasa) N 82 (teratur, isi dan tegangan cukup) RR 20 (teratur, thorakoabdominal) t 36,2 oC (axilla)
Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
Plan :Mon KU/VSBUN, creat, elek/3 hrK/S cairan pleura
• Subbagian terkait: Nefro
Kel. ut : Sesak nafas
RPD : DM -RPK : Ortu hipertensi +.
Os adl pendrt CKD st V, tegak sejak 2 th yll. Os telah menjalani HD rutin Sabtu dan Rabu. HD terakhir Sabtu, 5-4-2008 (selama 4 jam) dan Os jg mendrt HT sejak 5 th ylll, dg tek darah rerata 200-an, os tdk kontrol rutin. Pernah px di RS Tegalyoso.
HMRS: Os mengeluh sesak nafas, DD+ + PND -, OP +, batuk +, dahak -, darah -, demam -, mual +, mutah -, nafsu ma/mi tak, BAB tak, BAK tak, BAk ½ gelas/hr. Os lbh suka tidur ke arah kiri.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : tampak lemah, CM, gizi cukup TB 148cm, BB 50 kg, RBW %
VS : T 200/100 N 80 RR 36 t 36,5Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali + S1-2 murni reguler, bising (-)
P /D: sonor, vesikuler (+) N, RBB + S: redup, vesikuler menurun, egoponi +
Abd : DP>DD, supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-), ascites - H/L ttb
Kel. ut : muntah-muntah (os adl kiriman dr.SM,Sp.PD-KGEH dg dx obs. Febris, ISK, sub klinis hipertyroid, dispepsia tipe ulkus)
RPD : DM -, HT -.RPK : -
3 TSMRS: Os sering mengeluh nyeri perut, nyeri pd ulu hati, mual muntah +, mules melilit +, perut terasa perih dan panas. PFP -, PFR +,os sering kontrol ke dr.SM,Sp.PD-KGEH dg keterangnan dispepsia dg psikis.
4 HSMRS: Os mual +, muntah +, 10x/hari, isi mkn yg dimakan, badan terasa lemas, nyeri ulu hati +, perut terasa perih dan panas, sendawa +, dada kadang terasa panas, PFP -, PFR +, demam +, BAB dan BNAK tak periksa dr.SM,Sp.PD-KGEH dg dx obs. Febris, ISK, sub klinis hipertyroid, dispepsia tipe ulkus). Tx: lanzoprazole, domperidon, alganax, pefloxain, motilium, Formacrol.
• Jenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: Perempuan
• Tempat tinggal: MeraukeTempat tinggal: Merauke
• Pendidikan: SMPPendidikan: SMP
• Pekerjaan: PelajarPekerjaan: Pelajar
• Suku: JawaSuku: Jawa
• Agama: IslamAgama: Islam
Kel. ut : Bengkak dan nyeri di seluruh tubuh
RPD : Nov 2007 os sakit malaria di merauke dan sakit demam berdarah, Riw asma + sejak kecil RPK : -
1 BSMRS: Os mengeluh badan merah-merah dan bengkak, pada wajah, badan, kaki, rambut rontok +, silau bila kena sinar matahari (-), timbul bercak kemerahan di kulit wajah, tangan dan kedua kaki, muka memerah. Nyeri sendi +, kaki mulai terasa bengkak +, perut dirasakan sebah, krn dirasakan ada benjolan di dalam perutnya. Sesak -, demam +, ma/mi menurun, BAB/BAK tak.
10 HSMRS: Os px RS Bethesda mondok 7 hr dg keterangan didapatkan kelainan darah dan kebocon ginjal, keluhan membaik BLPL (os mendpt transfusi 1 kolf).
2 HSMRS: Os mengeluh demam tinggi, batuk +,sesak -, bengkak dan merah-merah di badan +.
HMRS: Periksa UGD RSS mondok bangsal.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB kg, RBW %
VS : T 100/70 (berbaring, lengan kanan, manset dewasa) N 125 (teratur, isi dan tegangan cukup)
RR 20 (teratur, torakoabdominal) t 37,1oC (axilla)
Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : DP>DD, tegang, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/ 35 jbac, 3 jbpx, tepi tumpul, permukaan rata, NT - L/ S V
RPD : Os punya riwayat alergi pd kulit, sering mengeluh gatal od muka, tangan dan perut sejak 3 th yll. Os kontrol rutin di RS wirosaban dg Tx ?, prick test + untuk tomat, wortel dan bulu hewanDM -, HT -, asma -,merokok + berhenti 1992 sehari 8 batangRPK : anak + sering mata merahR obat : Corticosteroid selama 3 tahun untuk alergi kulit, berhenti total 4 hyll (dexa 2x1 & pred 2x1)
1,5 jSMRS: Os mengeluh sesak nafas mendadak disertai kepala sakit ceko-cekot, mual +, muntah +, isi mkanan yg dimakan (pada pagi hari). Demam -,nyeri dada -, DD -, OP -, PND -, keringat dingin +, batuk -,nafsu ma/mi dbn, BAB & BAK tak, Os px PKM rujuk RSS.
MRS: sesak semakin menjadi, keringat dingin +,nyeri + di bawah arcus costa kanan dan kiri, perut melilit + di daerah umbilikus.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :KU : tampak sesak, CM, gizi cukup
TB 162cm, BB 70 kg, RBW 112 %VS : T 130/90( lengan kanan, berbaring, manset dewasa) N 80( reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas baik) RR 32 (reguler, adominotorakal)
t 37 C (axilla)Kep : I: Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-, moon face +
Pal: nyeri tekan sekitar orbital dan belakang telingaLeher : JVP tak meningkat, lnn ttb, nyeri sekitar STMThorax : I: simetris, retraksi (-)
C / P: IC SIC 4-5 lmcsP: kardiomegali -
A: S1-2 murni reguler, bising (-) P / P: simetris, tactil fremitus N, KG -
P: sonorA:vesikuler (+) N, ST (-)
Abd : I:DP>DD, supel, A:peristaltik (+) N, P: tympani, pekak beralih – P: NTE (+) daerah ulu hati, inguinal dex, lumbal sin H lobus sin teraba 2 jbs halus tumpul /L ttb
WD : Susp. Abses Hepar dlm proses penyembuhan pro AJH
Tx :• Diet Hepar III• Inj. Vit K
Plan :Mon KU/VSBiopsi heparAJHMarker hepatitisAFPFosfatase alkali • Subbagian terkait: Gastro
Kel. ut : Kiriman dr Poli dr dr.PBP,Sp.PD-KGEH dg susp abses hepar dlm proses penyembuhan.
RPD : DM -, HT -, riwayat sakit kuning -RPK : -
2 BSMRS: os telah melakukan general check up rutin tahunan di kantor dikatakan hasilnya ada kelainan di bagian hati (general check up dilakukan di kalimantan/pupuk Kaltim). Saat kembali ke Jogja os mengulang general check up ke RSS dg kesimpulan : hipertrigliseridemia, hiperkolestrerolemia, nefro kalsenosis, hiperlipidemia, massa hipoechoic lobus hepar dexta, susp iskemik miokard inferior, dg anjuran : konsul ahli penyakit dalam, konsul ke gastro entero hepatologi, konsil ke ahli gizi, dan konsul ke kardiologi,
HMRS: Os px ke Poli Gastro dan modok bangsal. Keluhan saat ini: demam -, nyeri perut kanan atas -, mual -, muntah -, mafsu ma.mi tak, BAK sprt air teh -, BAB tak.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : baik, CM, gizi cukup TB 160 cm, BB 70 kg, RBW %
VS : T 130/90 N 65 RR 20Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/L ttbExtr : edema -/-
-/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 15,1AL 9,81AT 226AE 5,00Hmt 43,6
S 62,2L 28,4M 5,7E 3,5B 0,2
PerdarahanAPTT 30,9
(k 32,0)PPT 12,0
(k 14,5)INR 0,94
USG (11/2/08): Lesi hypoechoic inhomogen di lobus D hepar curiga tumor primer, nefrocalcinosis S, tak tampak kelainan pd VF, Lien, P, Ren D dan VUUSG (14/2/08): Susp Abses hati lobus D singleUSG (2/4/08): Susp Abses haepar dlm proses penyembuhan.CT Scan Abd: massa radioluscent, multiple, radio opague rendah
• Jenis Kelamin: PerempuanJenis Kelamin: Perempuan
• Tempat tinggal: Temanggung, Jawa TengahTempat tinggal: Temanggung, Jawa Tengah
• Pendidikan: - Pendidikan: -
• Pekerjaan: Ibu RTPekerjaan: Ibu RT
• Suku: JawaSuku: Jawa
• Agama: IslamAgama: Islam
Kel. ut : sesak nafas
RPD : 7 BSMRS os riw tejatuh di lantai posisi terduduk, sakit pd pinggang dan kedua kaki, os hanya berobat alternatif, kesakitan dan nyeri pd pinggang dan kedua kaki ttp tetap bisa jalan,3 BSMRS: Os mulai tdk bisa jalan hanya berbaring di tempat tdr.RPK : -
2 BSMRS: os mengeluh sesak nafas +, batuk +, demam +, dahak +, warna kuning +, darah -, DD +, OP -, PND -, keringat malam +, os berobat ke dr. paru, dx sakit paru-paru, tx? Keluhan tetap +.
HMRS: keluhan batuk +, semakin sesak +,dahak + kuning, badan lemas +, nyeri pd pinggang dan kedua kaki, os tdk bisa duduk, kesakitan +
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : lemah, sesak nafas, CM, gizi kesan kurang TB cm, BB kg, RBW %
VS : T 100/60 N 108 RR 32 t 37,8Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik +/+Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali +, S1-2 murni reguler, bising sistolik + P / sonor, vesikuler (+) N, RBK +/+, wheezing +/+
Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb
Plan :Mon Ku/VSRaber B.OrthopediMDT, Retic, St.besi, TIBCElektroforesis proteinBMPPem Ca, ALP, Urin rutin, Protein Bence JonesRo kepalaCat gram, BTA, K/S sputum
• Subbagian terkait:
5. Ny. Antinah, 61 thn1342597 / D1 – kmr 5
Indikasi rawat inap : Diagnostik & Terapi
WD : Obs Efusi pleura Dextra ec spesifik, non spesifik
Problem : Hiponatremia
Tx :• Diet • Inf. Nacl 0,9% 16 tpm• O2 3 L /mnt
Plan :Mon ku/vsKS Sputum, BTA, Cat gramICT TBEvaluasi Ro Thorax
• Subbagian terkait:• Pulmo
Kel. ut : sesak nafas (kirmn RB Siti Chodijah Wates dg dx Obs dyspneu ec pneumonia)
RPD : DM- HT- pengobatan OAT- Riw jatuh 2 bln yllRPK : Suami Os pernah menderita sakit paru2 thn 1986
1BSMRS Os mengeluh batuk+ dahak+ warna putih sulit keluar darah- sesak nafas+ DD+ OP+ PND- demam+ ngelemeng, keringat mlm hari+ nafsu ma/mi mnurun, BB turun+ Os tdk px
2MSMRS kel sesak nafas dan batuk memberat os px RSUD Wates mondok selama 10 hari dx? Tx? Kel mnetap rujuk RSS utk penanganan lbh lanjut
1HMRS kel sesak nafas muncul kembali Os px klinik Siti Khodijah Wates dx/ tx? Kel mnetap rujuk RSS
HMRS Os px UGD RSS dilakukan pungsi pleura mondok bangsal. Kel saat ini : sesak nafas berkurang, demam+ ngelemeng, batuk+ dahak+ warna putih, nafsu ma/mi mnurun, BAB/BAK tak
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 150 cm, BB 65 kg, RBW %
VS : T 100/70 N 100 RR 24 S 37Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / D redup mulai sic V ke bawah, ves (+) ↓, egofoni+ RBK- S sonor, ves+N RBK-
Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-) H/L ttb
Os mengeluh demam sejak 12 hr yg lalu, demam tinggi dan turun dengan pemberian parasetamol.mual + muntah +, BAB awalnya mencret lalu lunak . BAK t,a.k px dr umum ,dg dx :radang lambung dg tx: antasid 2x1, parasetamol 3x1, amoxilin 3x1 . Hingga sore setelahnya keadaan os tdk ,membaik px RS puri husada. Os BLPL tgl 28/3/08 , esok harinya demam kambuh lagi os dirujuk ke RSS
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB kg, RBW %
VS : T 100/60 N 88 RR 20 T 38.5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
1MSMRS os mengeluh batuk+, dahak+, warna putih, demam+, nglemeng, keringat dingin malam hari+, sesak dirasakan waktu beraktivitas, DD+, OP-, PND-, kaki bengkak-, BAB&BAK dbn, os periksa ke dokter umum, dikatakan sakit hipertensi, Tx tidak diketahui.
HMRS os periksa ke klinik AT lalu dirujuk ke RS hidayatullah rujuk RSS. Keluhan saat ini batuk+, dahak+, warna putih, demam+ nglemeng, keringat malam+, sesak napas+, nyeri dada-,mudah capek+, mual+, muntah+, BAB&BAK tak. Berat badan dirasakan turun 5 kg. Os adalah penderita Ca mammae S dan telah dioperasi pada Juli 2007 dan telah dilakukan PA. Os menjalani 1x kemoterapi dari 4x kemo yang dijadwalkan. Os juga penderita Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan kontrol teratur. Os adalah penderita DM yang diketahui saat akan operasi payudara dengan kadar gula darah 300 an dan tidak pernah kontrol.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 155 cm, BB 60 kg, RBW 109 %
VS : T 200/110 N 104 RR 32 t 37,2Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+4, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / cor sulit dinilai S1-2 murni reguler, bising (-)
P / D sonor, vesikuler (+) N, RBK+ P/ S redup, vesikuler↓, egofoni+, ST-
Abd : DP>>DD, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb
Extr : edema -/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 11,8AL 13,2AT 521AE 4,54Hmt 34,8
S 86,8L 6,3M 5,1E 1,5B 0,3
MCV 76,6MCH 26,0
PerdarahanAPTT 24,6K=33,2PPT 14,3K=13,6INR 1,17
EKG : STC, HR 110 x/m, iskemi inferior, lateral OMI anteroseptal, Run VT, VPB jarang, APB. EKG bangsal: STC, HR 109 x/m, OMI anteroseptal, iskemik inferior.Ro thorax : (expertise tidak ada)Efusi pleura S, cor tak dapat dinilai
Plan :Mon KU/VSEvaluasi elektrolit, GOT/GPTUSG abdomenHBsAgRo AP/Lat toracolumbal
• Subbagian terkait: onko• Raber bedah orto
Kel. ut :Lemas (kiriman dr.JK ,SpPD KHOM dengan Ca Mamma S pro perbaikan KU )
RPD : Dm – HT -RPK : -
Os adalah penderita ca mamma stad IV S , tegak sejak th 2005 dan mondok bangsal UPD RSS pro perbaikan KU pada ca mamma S stad IV dan osteodestruksi V Th XI
Os telah menjalani kemo terapi 3x dg regimen paxus 300 mg. doxorubisin 70 mg, dan dilanjutkan second line dengan xeloda 12 x, os juga telah menjalani radioterapi sebanyak 15 x, os kontrol teratur dengan dr JK,SpPD KHOM, os direncanakan kemoterapi lanjutan, namun kondisi fisik lemah mondok bangsal pro perbaikan KU
Sudah 8 bln inios tidak bisa berjalan lancar karen kaki sakit sekali jika digerakkan.
7HSMRS : os ingin dibetulkan posisi tidurnya , kaki kanan os terkilir dan patah, nyeri +, os makin lemah +. Mual + nafsu makan/minum <<.BAB dab BAK dbn kontrol dr JK, spPD KHOM rujuk RSS
HMRS keluhan saat ini , lemas +, mual +, muntah -, nafsu makan dan minun << px Ro femur diperoleh hasil fraktur femur pasang traksi . Os jugfa mengeluh kalau BAK
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : lemah, CM, gizi kesan kurang IK 50% tak bisa diukur
VS : T 90/60 N 84 RR 28 T 36.7Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-),mamma S retraksi (+)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/2jbac, licin, rata, tepi tajam L/ ttbExtr : edema -/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 12,7AL 13.9AT 187AE 4.10Hmt 37
Sta 5S 10L 18M 9E 0B 0
PerdarahanAPTT 39,6( k 31,7)APTT 39.6(k 31,7)INR 1,6
RPD : thn 2006 os riwayat sakit paru dan minum obat selama 9 bulan dinyatakan sembuhRPK : (--)
± 3 MSMRS
4 HSMRS
HMRS
Os mengeluh batuk, dahak (+) warna putih, sesak nafas (+), DD(+), OP(+), PND(-), kaki bengkak (-), demam (-), mual/muntah (-), makan/minum tak, BAB/BAK tak. Os px ke RS palang biru, dx/tx?
Demam (+), batuk (+), dahak sulit keluar, sesak (+), nyeri dada kanan terutama bila batuk dan miring ke kanan. Os px ke RS Palang Biru dan mondok selama 3 hari. Setelah keluhan berkurang os minta pulang
RPS :
Keluhan muncul/memberat lagi, os px ke dr umum rujuk ke RSS
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 160 cm, BB 50 kg, RBW 83 %
VS : T 110/50mmHg N 84x/m RR 24x/m t 38,50CKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P /S: sonor, vesikuler (+) N, ST (-) D: redup di SIC III ↓ , Vesic (+) ↓, ST (-)
Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NT (-) H/L ttb
Kel. ut : pro kateterisasi pd CHF ec Old Anterior MCI, APS (kir dr EM, SpJP; Imanuel, Purworejo)
RPD : DM --, HT --RPK : --
Os adalah penderita sakit jantung sejak Juli 2005, keluhan saat itu dada terasa panas/pedas, sesak + , DD +, OP +, PND + , keringat dingin + , nyeri dada + , kadang2 , kembung +, mual + , cemas + , muntah - ,nafsu ma/mi ↓ , BAB & BAK tak os mondok di Imanuel mendapat tx maintate 1 x 2,5 mg, cedocard 2 x 1, herbeser 1 x 1 os kmd kontrol rutin di RS Imanuel
Sesak + , nyeri dada + kadang2 os disarankan utk echocardiografi di RSS, setelah ada hasil os masih kontrol rutin di dr EM, SpJP, Imanuel mendapat tx noperten 1x5mg, aptor 1 x 100 mg, furosemid 1 x ½, maintate 1 x 2,5 mg, dan ISDN k/p kmd os disarankan ke RSS untuk pro catheterisasi
1 BSMRS
HMRS Os mondok utk kateterisasi. Keluhan saat ini : sesak - , nyeri dada - , makan minum (+), BAB/BAK tak
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi kesan kurang TB 165 cm, BB 56 kg, RBW 86 %
VS : T 120/80 N 72x/m RR 20x/m t 36,80CKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kesan konfigurasi dbn S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler +N /+ N, ST -/-Abd : supel, peristaltik (+) N, tympani, NTE (-)
EKG : SR, HR 62x/m, iskemik inferior, OMI anteroseptal, Ro thorax : Aortosklerosis, pulmo dan besar cor normalEchocradiografi : LV dan LA dilatasi, akinetik di anterior dan apek, hipokinetik lateral dan septal, penurunan fungsi sistolik LV dg EF 36 %
Plan :Px AFPHBsAgUSG abd (AJH hepar)GDN/2JPP/HbA1cEvaluasi elektrolit
• Subbagian terkait:• Gastro, tropmed, endokrin,
nefro
Kel. ut : perut mrongkol
RPD : riw kuning (-), transfusi (-)RPK : -
1BSMRS os mengeluh perut mrongkol , keras , mual –muntah – cepat merasa kenyang bla makan ,perut dirasa mbeseseg nafsu makan dan minum tak, BAB dan BAK t.a.k
2MSMRS keluhanperut mrongkol semakin membesar, mual +,muntah -, nafsu makan << os juga muntah darah + + 250 cc BAK hitam os px RSUP wates mondok 4 hari dikatakan tumor liver , tx tdk diketahui , os tdk kontrol
1MSMRS keluhanmenetap os px dr P SpPD os di beri tx Asabium (clobazam 10mg) , cefadroksil 3x500mg, simvastatin 10 mg , 1x2 tab, captopril 3x50 mg, glunor xr (metformin) 1x 2 tab, dan os disuruh kontrol kmbali. Tp os tdk kontrol
HMRS keadaan semakinmemberat, demam -, perut mrongkol +, keras, mual muntah -, perut dirasa makin mbeseseg, cepat merasa kenyang bila makan, nafsu makan dan minum <<, dikatakan BB turun 10 kg dalam 3 bln terakhir. BAB dan BAK t,.ak. Os px UGD mondok bangsal
HT sejak 3 bl ylll,dg TD 240/110 kontrol rutin dr umum Tx captopril 3x25 mg dinaikkan 3x50 mg
Os adalah penderita DM diketahui 6 bl yl, kontrol tidak rutin Tx metformin 0-0-1
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi kurang TB 160 cm, BB 40 kg, RBW 66 %
VS : T 160/100 N 110 RR 24 T 36.5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP meningkat 5+3 lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / cardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (+)H / 5 JBAC keras , berbenjol, tepi tumpul, NT (+)L/ ttbExtr : edema -/-
informed consentIV line ditangan kiritundamakan pagi
• Subbagian terkait: cardio
Susp hepatoma
HT st II
SIRS
DM2NO
Kel. ut : Pro coronografi pada CHF ec IHD
RPD : DM-, HT-, dislipidemia+, merokok -, asam urat+RPK : penyakit jantung -
5BSMRS : Os mengeluhkan sesak nafas, OP +, PND +, batuk -, bengkak kedua kaki-, mual-, muntah-, keringat dingin-, lemas-, nafsu makan dan minum menurun, pucat -, BB turun 5 kg dalam waktu 1 thn. BAB dan BAK t.a.k, Os Px ke Prof, BJ, spPD,SpJP, cardio, dx? Lasix , lanoxin, 2 obat lain OS lupa keluhan sesak nafas membaik, Os kontrol rutin.
1MSMRS : Os kontrol ke dr. BYS, SpPD-, dilakukan pemeriksaan echocardiografi dg hasil LV dilatasi dan segmental wall motion abnormality sesuai IHD dengan disfungsi LV sistolik dan diastolik berat, TR mild, MR moderate, AR trivial. Dx CHF ec IHD, Tx Diovan 1x 80 mg, furosemid 1x1/2 tab, allopurinol 1x100 mg, aldactone 1x 25 mg, lanoxin 1x1/2 tab, ascardioa 1x80 mg, lipitor 1x10 mg
HMRS : Os kontrol poli cardio RSS pro coronografi mondok bangsal . Keluhan saat ini : sesak nafas -, DD+, OP-, PND-, mual-, muntah -, nafsu makan/ minum dbn. BAB dan BAk t.a.k.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 170 cm, BB 75 kg, RBW 107 %
VS : T 130/80 N 96 RR 20 T 36,5Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / cardiomegali +, IC di SIC VI 1 jr lmcs S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, ST (-)Abd : DP//DD, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
H/L ttbExtr : edema -/-
LABORATORIUM
Darah rutinHb 14,5AL 23,2AT 298AE 4,95Hmt 43,0
S 89,3L 198M 4,5E 0,1B 0,0
MCV 86,8MCH 29,3
PerdarahanAPTT 30,5 (K 31,5)PPT 12,2 (K 13,7)
EKG :
Ro thorax :Echo (31/3/08) : LV dilatasi dan segmental wall motion abnormality sesuai IHD dengan disfungsi LV sistolik dan diastolik berat, TR mild, MR moderate, AR trivial
HatiGOT GPT TP Alb HDL 48LDL 143TG 272Chol total 340
ElektrolitNaKClCaMg
GinjalBUNCrUratCCT
JantungCKMB 14
7. Mulyadi , 36 thn1344307/ A1 – kmr 10
Indikasi rawat inap : diagnosis dan terapi
WD : CKD st V ec dlm pelacakan HT st II CHF Cf 1-II susp HHD dd IHD
Plan :Mon KU/vsEvaluasi BUN,creat, elekt/ 3hrUSG,BNO ,renogram EchocardiografiMDT retic st besiHD elektif dgn transfusi durante HD
Subbagian terkait:Nefro, kardio
Kel. ut : mual muntah
RPD : DM-RPK : orang tua ibu HT +
2MSMRS : os mengeluh muntah terus menerus 5-6kali/hr isi makanan yg dimakan. Demam – sesak nafas – kaki bengkak -, badan terasa lemas+, sakit kepala bag belakang +, nafsu makan +, dan minum <<, BAB dan BAK t.a.k os px ke mantri dikatakan sakit darah tinggi dg TD 214/120 os diberi tx 4 mcm obat , namun tdk diminum dan os px ke dr S,SpPD dan di dx darah tinggi dg TD 214/120 dan dianjurkan mondok RS . Os diterapi petidin 1x1, captopril 1x25 mg, valisanbe 1x malam, dan obat anti muntah. Os mondok puskesmas selama 3 hari , keluhan membaik , os BLPL DG Dx darah tingi dan Tx captopril 1x25 mg, dan obat anti muntah
5HSMRS : keluhan muntah +, kadang-kadang 1x/hr isi makanan yg dimakan , sakit kepala +, demam -, sesak nafas -, badan terasa lemas +, kaki bengkak -, nafsu makan dan minum <<. BAb t.ak BAK 3-4 x/hr + ½ gelas
HMRS keluhan menetap os px UGD mondok bangsal .
Os adalah penderita HT sejak 3 th yll dg TD 180 an
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB 165 cm, BB 60 kg, RBW 92 %
VS : T 220/130 180/110 N 120 RR 24 T 36.5Kep : Konj. anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP meningkat (5+4), lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / cardiomegali + IC SIC VI 2JLMCS, bising - S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, RBB -/-Abd : datar, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
1,5 BSMRS: Os mulai merasa nyeri dada sebelah kiri terutama jka iring ke kiri, sesak kadang-kadang, demam +, batuk -, dahak -, mual -, muntah -, BAB & BAK dbn px RSU banyumas dan mondok 5 hr, dikatakan sakit infeksi paru, tx? Os BLPL. Os seharusnya kontrol 1 minggu lagi, ttp blm ada 1 minggu os merasa nyeri dada lagi px dr.Sp.PD, dx? Tx?
2 MSMRS: os mengeluh nyeri dada lagi, sesak nafas -, demam + kadang, batuk +, dahak -, mual muntah -, BAB BAK tak px RSU Banyumas mondok, selama di Banyumas dilakukan RO thorax dan CT scan thorax.
HMRS: krn keluhan nyeri dada menetap os dirujuk ke UGD RSS dg dx massa paru kanan.
Keluhan saat ini: nyeri dada +, sesak nafas -, batuk +, dahak -, demam +, nafsu ma/mi turun, BAB BAK tak.
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB cm, BB 53 kg, RBW %
VS : T 100/60 N 120 RR 24 t 38Kep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+3, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali - S1-2 murni reguler, bising (-)
P / D: sonor, vesikuler (+) N, RBK +, wheezing + S: redup SIC VII ke bwh, vesikuler ↓, RBK +
Abd : DP//DD, peristaltik (+) N, tympani, NTE (+) H/L ttb
Extr : edema -/-, lnn axilla dan inguinal ttb -/-
PE -/-, spider nevi -/-, FT -
LABORATORIUM
Darah rutinHb 10,6AL 15,73AT 565AE 3,91Hmt 33,3
S 85,3L 9,5M 4,4E 0,7B 0,1
MCV 85,2MCH 27,1
PerdarahanAPTT 28,9
(k 29,5)PPT 16,0
(k 14,9)INR 1,34
EKG : STC, HR 125x/mnt, RBBB inkomplitUSG Abd (19/2/08): Cirrhosis hepatis, VF, ke 2ren dan lien dbn. Ro thorax : Pleuropneumoni D dan effusi pleura S
Kel. ut : pindahan ICCU dg dx syok kardiogenik membaik, CHF cf III ec IHD, DM2NO, AFNVR, Susp ISK, CKD st V ec dlm pelacakan susp ND, SUsp stroke Non Hemoragik, SH
RPD : HT -RPK : --
Os adlh penderita CHF cf II ec IHD,DM2NO, neuropati DM, retinopati DM, RF dd akut, akut on kronik sejak bln April 2007 (rawat inap I UPD RSS 20/3/07– 9/4/07
5 HSMRS os mengeluh bdn lemas, mual (+), muntah -, nafsu ma mi ↓, demam-, sesak ±, DD +, OP -, PND -, BAK sedikit, BAB tak,ospc ke mantri setempat dx? Tx? Keluhan tdk membaik
3 HSMRS slrh badan terasa sakit&lemas(+), mual +, muntah -, demam -, nafsu ma mi ↓, BAK tak keluar, BAB tak, os pc lagi ke mantri dg tx dan tx yg tdk diket
HMRS keluhan sejak nafas memberat badan lemas (+), nyeri seluruh badan ,kedua kaki terasa bengkak, sulit digerakkan, NT -, BAK -, BAB tak
Os penderita DM sejak 3 thn yll, kontrol rutin di PKM tx glibenclamid 1-0-0 terakhir minum obat 1 hr sblm MRS
Selama di bgsal os mengalami syok kardiogenik dan dirawat di ICCU selama 12 hr, dg dx yok kardiogenik, CHF cf III ec IHD, DM2NO, AFNVR, susp ISK, CKD st V ec dlm peleacakan (susp ND), sus stroke dd SNH, SH. Selama di ICCU mendapat tx DJ II RPRGRK DM 1700 kal, O2 3lpm, infus NaCl mikrolini, inj lasix 1A/8j, as folta 3x1, CaCO3 3x1, ascardin 1x80 mg, inj ceftazidim 1 gr/48j, laxadin 1xCii. Selama di ICCU telah dilakukan HD sebanyak 5x dan terakhir HD tgl 25-2-08, setelah klinis membaik syok kardiogenik membaik, os pindah bangsal
HPB : keluhan mual -, muntah -, sesak -, demam -, makan minum dbn, BAK <, BAB tak
RPS :
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : sedang, CM, gizi cukup TB dan BB blm dpt diukur
VS : T 120/80 N 80x/m irreguler RR 24x/m t afebrisKep : Konj. anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP tak meningkat, lnn ttbThorax : simetris, KG (-), retraksi (-)
C / kardiomegali (+) IC teraba di SIC VI lmcs S1-2 murni reguler, bising (-)
P / sonor, vesikuler (+) N, RBB +/+Abd : DP>DP, peristaltik (+) N, tympani, NT (-)
Echo (7/3/08): fungsi sistolik global LV ↓, EF 30%, hipokinetik berat di anterior anteroseptal, apikal, lateral wall, segmen lain hipokinetik, RV fungsi ↓, perikardial efusi 7-11 mm di lateral, inferior LV, & 3-5 mm di lateral DVEKG : SR, HR 86x/m, APB (EKG tidak layak baca)
Ro thorax 22/3/08: cardiomegmali dan edem pumo, susp trapping efusi di supraniler D