SESSIONE INTERATTIVA Dall’esame delle urine Le urine rosse: macroematurie Carmine Pecoraro Dipartimento di NefroUrologia A.O. “Santobono-Pausilipon” Napoli 70° Congresso Italiano di Pediatria Palermo 11-14 giugno 2014
SESSIONE INTERATTIVA
Dall’esame delle urine
Le urine rosse: macroematurie
Carmine Pecoraro
Dipartimento di NefroUrologia A.O. “Santobono-Pausilipon” Napoli
70° Congresso Italiano di
Pediatria
Palermo 11-14 giugno 2014
“When the patient dies the kidneys may go to the pathologist, but while he lives the urine is ours. It can provide us day by day, month by month, and year by year with a serial story of the major events within the kidney..…..
The examination of the urine is the most essential part of the physical examination of any patient…”
Thomas Addis, 1948
MALATTIE RENALI GRAVI
Sintomatologia “aspecifica”
Genitori
Pediatra
Gestione
autonoma
Pronto
Soccorso
UN CASO “DIFFICILE” DI EMATURIA
Il caso di Vittorio… 11 anni
Anamnesi: Nato al 40 settimane di gestazione da T.C. Peso alla nascita 2.800 gr (AGA). Non sono riferiti segni e sintomi degni di nota. No interventi chirurgici
Esame Ob: Peso 64,400 (95°) Altezza cm 151 (75-90°) P.A. 115/65 mmHg Apiressia. Condizioni generali buone. Nulla all’ E.O.
10 gg prima, viene riferita comparsa di URINE ROSSE associate a lievi dolori ai fianchi dopo sforzo fisico (partita di calcio) .
VOI
Me la vedo..io Lo mando al P. S.
EMATURIA in età pediatrica Etiologia
Cause glomerulari - Post streptococcica - IgA nefropatia - S. di Alport - Familiare benigna - Membrano proliferativa - Rapidamente progressiva - Schonlein-henoch - L.E.S. - emolitico-uremica - Malattia cronica - M. di Goodpasture
Cause non glomerulari - Infezioni batteriche, virali, prot.
- Ematologiche Coagulopatie
Trombocitopenia Drepanocitosi Trombosi vena renale
- Litiasi ed Ipercalciuria - Anomalie anatomiche Anomalie congenite
Traumi Reni policistici Anomalie vascolari
- Tumori - Sforzo
- Farmaci
EMATURIA GLOMERULARE EMATURIA NON GLOMERULARE
Patologie renali Infezioni
. M. Berger
. S. Alport
. TGBM nefropatia
. GN postinfettiva
. GN membranoproliferativa
. Nefropatia membranosa
. GN rapidamente progressiva
. Glomeruloscelori focale segmentale
. Cistite
. uretrite
Patologie tubulointerstiziali Urolitiasi
. Pielonefrite
. Nefrite interstiziale
. Necrosi papillare
. Necrosi tubulare acuta
Trauma
Patologie multisistemiche Coagulopatie
. Nefrite lupica
. Nefrite da SH
. SEU
. Granulomatosi di Wegner
. S. Goodpasture
Sforzo
Patologie vascolari Tumori
. Trombosi
. Malformazioni
. Emoglobinopatie (sickle cell disease)
Cause fittizie
Cause anatomiche
. ADPK, ARPK, rene multicistico
. Tumori
. trauma Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition
LINEE GUIDA DI APPROCCIO
“PRATICO”
PEDIATRA
Ragionevole
Efficace
Rapido
Applicabile al I
livello
NEFROLOGO PEDIATRA
Casi
preselezionati
Casi complicati
Mezzi diagnostici
sofisticati
APPROCCIO ATTUALE AL
BAMBINO CHE “URINA ROSSO”
PEDIATRA
Ricovero Gestione
“ambulatoriale” con protocollo generico
UROLOGO
Nefrologo
APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO
AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”
Confermare l’ematuria
Individuare la fonte dell’ematuria
Identificare le cause più comuni
Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo Pediatra
SCOPI
..perché urine rosse non sempre significa ….Ematuria
Che faccio con le urine rosse di Vittorio?
Conferma dell’ Ematuria….
Conferma dell’ Ematuria….
Striscia reattiva : attività pseudo-perossidasica di
Hb e Mioglobina cromogeno
(tetrametilbenzidina) ossidato (verde - blu).
Sensibilità: 2-5 GR HPF.
Esclude colorazione urine da vari pigmenti aspecifici
endogeni ed esogeni
CAUSE di URINE ROSSE EME-Negative
• PIGMENTI DI FARMACI: rifampicina, clorochina, paraaminosalicilati, nitrofurantoina, vit B12, sostanze iodate, desferioxamina
• PIGMENTI ALIMENTARI: : barbabietola, more, mirtilli, coloranti Alimentari
• METABOLITI ENDOGENI: urati, pigmenti biliari, porfirina, acido omogentisico,
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
16
Confermiamo l’ EmE…turia di Vittorio
Esame Microscopico Sedimento Urinario:
standardizzazione metodica. Spesso non
necessaria centrifugazione in caso di
macroematuria
..perché urine rosse eme-positive non sempre significa ….Ematuria-Eritrocituria
Conferma dell’ Ematuria….
CENTRIFUGAZIONE….NON SEMPRE NECESSARIA però…..
Qella di Vittorio è vera EMATURIA…….perchè vediamo i GLOBULI ROSSI
APPROCCIO “PRATICO” DI I° LIVELLO
AL BAMBINO CHE “URINA ROSSO”
Confermare l’ematuria
Individuare la fonte dell’ematuria
Identificare le cause più comuni
Selezionare i casi con una malattia urinaria potenzialmente più severa e inviarli al Nefrologo Pediatra
SCOPI
“Il Sangue o il Pus nella urina indica ulcerazione del rene o
della vescica”
AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti Ippocratici”
Individuazione della fonte della Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Esame Urine
Anamnesi
Esame Clinico
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
The – coca cola
Rosso vivo
Coaguli
Proteine
Cilindri
Cristalli
Glomerulare
+ +
+
-
++
+ ++
-
Non Glomerulare
+
+ +
+ +
-
-
+
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Familiarità IR
Malattia sistemica
Urolitiasi
Trauma
Sintomi minzionali
Glomerulare
+
++
-
-
-
Non Glomerulare
-
-
+
+
+
Segni sistemici
Ipertensione
Edema
Massa addominale
Arrossamento genitali
Ecografia
Glomerulare
+
+ +
++
-
-
+ -
Non glomerulare
-
+ -
-
+
+
++
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA EMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Glomerulus or not Glomerulus
(Macro)Ematuria Isolata:
“NON ACCOMPAGNATA” DA NESSUN SEGNO
E/O SINTOMO:
CLINICO e/o
DI LABORATORIO e/o
STRUMENTALE
CHE INDICHI LA PROVENIENZA
GLOMERULARE (renale) O NON GLOMERULARE
(vie urinarie) DEL SANGUE PRESENTE NELLE
URINE
EMATURIA MACROSCOPICA
ISOLATA
Nefrologo Urologo
Step iniziale
Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare
(Fairley and Birch, 1982) (Tomita et al, 1992) (Lettgen et al, 1994)
Tipizzazione Emazie Urinarie
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO A CONTRASTO DI FASE
EMAZIE NON GLOMERULARI
EMAZIE GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
EMAZIE NON GLOMERULARI AL MICROSCOPIO OTTICO INGRANDIMENTO (100 X)
Ma…il morfologico delle emazie urinarie è sempre semplice ed efficace…
• NO, purtroppo!!!!
• Dati letteratura : specificità 90%,
sensibilità 100%
• Difficoltà interpretativa in certi casi
come: Macroematuria improvvisa
GNA, IgAN… Ipercalciuria etc…..
MACROEMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE
tornando a Vittorio….
tornando a Vittorio….
Cause glomerulari
-Post streptococcica
-IgA nefropatia
-S. di Alport
-Familiare benigna
-Membrano proliferativa
-Rapidamente progressiva
-Schonlein-henoch
-L.E.S.
-emolitico-uremica
-Malattia cronica
-M. di Goodpasture
Ig totali: Nella norma
Tas, tampone faringeo,
IgM-IgG anti Mycoplasma,C3,C4: negativi
ANA, nDNA,AMA, ASMA ,ANCA: negativi
Cause non glomerulari
-Infezioni batteriche, virali.
-Ematologiche
Coagulopatie
Trombosi vena renale
-Litiasi ed Ipercalciuria
-Anomalie anatomiche
Anomalie congenite
Reni policistici
Traumi
-Tumori
-Sforzo
-Farmaci
Es. urine, urinocoltura: negativi
tornando a Vittorio….
Consulenza ematologica: negativa
Cause NON glomerulari
-Infezioni batteriche, virali.
-Ematologiche
Coagulopatie
Trombosi vena renale
-Litiasi ed Ipercalciuria
-Anomalie anatomiche
Anomalie congenite
Reni policistici
Traumi
-Tumori
-Sforzo
-Farmaci
Es. urine, urinocoltura: negativi
C.U.M.-Eco addome-reni: Nella norma
tornando a Vittorio….
Eco color-doppler vasi renali: Normale
Consulenza ematologica: negativa
Anamnesi negativa
Eco addome-reni: Nella norma
Test da sforzo 60 min con successivo esame del sedimento: negativo
Non assume farmaci
Metaboliti urinari,: CaU/CrU: Norm Rx reni, C.U.M. : Negativi.
Compressione della vena renale di sinistra nell'angolo acuto formato da aorta ed arteria mesenterica superiore. Il conseguente aumento della pressione venosa nella vena renale prestenotica porta alla formazione di varici delle vene collaterali periureterali e peripieliche. La rottura spontanea di queste varici a livello pielico rappresenta la causa di una micro- o macroematuria.
The Nutcracker Syndrome: A rare cause of hematuria
Diagnosis of the nutcracker phenomenon by multislice helical computed tomography angiography. Chin Med J (Engl). 2004 Dec;117(12):1873-5.
ECOCOLORDOPPLER vasi renali: Reni in sede, volumetricamente nella norma. Valutazione vena renale sinistra: D.A.P. all’ilo: 7mm Controllo color-doppler all’ilo: 17,5 cm/s; Tra l’aorta e l’AMS: 50,5 cm/s. Vescica in sede, a pareti regolari senza immagini da riferire a formazioni endoluminali. Conclusioni:esame nella norma
The Nutcracker Syndrome: A rare cause of hematuria
Effect of renal Doppler ultrasound on the detection of nutcracker syndrome in children with hematuria. Eur J Pediatr. 2007 May;166
The left renal entrapment syndrome: diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg. 2007 Mar
ANGIO R.M.N. Vasi Renali: Esame parzialmente inficiato da artefatti di movimento per scarsa collaborazione del pz. Non si apprezzano discrepanze di calibro delle vane renali tra i due lati. I vasi mesenterici appaiono siti nella loro sede anatomica normale. Non si apprezano alterazioni di segnale del parenchima renale bilateralmente. Nei limiti della norma la morfologia delle cavità escretrici.
ANGIOGRAFIA: Si conferma dato Angio R.M.N., esame nella norma
CISTOSCOPIA: indagine negativa.
Vittorio viene dimesso …..ma, dopo alcuni giorni, giunge in P.S. per ematoma coscia destra in corrispondenza della sede di inserzione del catetere per angiografia….. Nel forte sospetto di coagulapatia si richiede nuovo screening emocoagulopatie
The Nutcracker Syndrome:
A rare cause of hematuria
Carenza grave-moderata fattore IX EMOFILIA TIPO B
COSA CI HA INSEGNATO Vittorio…
Una rivalutazione critica del caso ha indicato che la diagnosi poteva essere posta già al primo screening emocoagulativo evitando inutili e rischiosi esami.
Ogni indagine ed ogni consulenza praticata deve essere valutata criticamente.
Posto che…. “L’ematuria come unica e prima presentazione clinica di un emofilia in età pediatrica è rara.” Tuttavia sono descritti casi nell’adulto Pediatric Nephrology: “Ask the Expert”(2004): L’ematuria, mai primo sintomo nei banbini con Emofilia
(Nelson, textbook of pediatrics, XVII edition)
Ma il caso di Vittorio è assolutamente eccezionale…..
• Incipit volutamente provocatorio,tecnica di marketing…
• Ma quanto e come, con quali patologie, incide nella pratica quotidiana il bambino che urina
rosso….,? • In realtà, la frequenza relativa delle cause
note di macroematuria varia a seconda del setting clinico di osservazione-valutazione come ben dimostrato dalle seguenti serie….
Frequency and etiology of Gross Hematuria in a general pediatric setting. Ingelfinger JR: Pediatrics 1977
• 2 yrs retrospective review of 150 pts with Gross Hematuria to a tertiary pediatric emergency center
• UTI in 74 (50%) documented (n = 39) or not (n = 35)
• Perineal or urethral irritation 18%
• Trauma 7%
• Acute Nephritis 4%
• Coagulopathy 3 %
• Stone 2 %
• 10 % no etiology was found.
Gross Hematuria in children: a ten-year review. Greenfield SP Urology 2007
• 10-year retrospective review of 342 children with
gross hematuria to a Pediatric Urologic Center in US
• Urethral irritation or trauma 15%
• UTI 14 %,
• Underlying congenital anomalies 13 %
• Nephrolithiasis 5 %
• Malignancy 1 %
• No cause determined 35%
• 136 underwent Cystoscopy : in 74, urethral or baldder anomalies found
Clinical spectrum of Gross Hematuria in pediatric patients Youn T Clin Pediatr Phila 2006
• 82 consecutive pts with Gross Hematuria (1992-1999): 59 M: 23 F, mean age:9.2 +/- 5.0 years, at Pediatric Nephrology Center
• Glomerular : 24 patients. Cause found in all, most commonly IgAN (n=13) and Alport syndrome (n=6).
• Nonglomerular: 56 patients, hypercalciuria (n=9), urethrorrhagia (n=8), and hemorrhagic cystitis (n=7).
• No etiology: 26 patients with nonglomerular GH. No diagnosis in 2 patients whose hematuria could not be defined as glomerular or nonglomerular.
• Follow up 4.0 +/- 3.2 years: only 3 of these patients had had recurrences of GH.
PREVALENCE and ETIOLOGY OF
GROSS HEMATURIA IN AN ITALIAN
GENERAL PEDIATRIC SETTING
C. PECORARO, F.NUZZI, G. PASSARO, R.RODOLICO°, F. VETRANO°, L. AMODIO°, A. VITALE°, .
DIVISION OF NEPHROLOGY AND DIALYSIS °DEPARTMENT OF EMERGENCY CHILDREN’S HOSPITAL “ SANTOBONO” NAPLES-ITALY e-mail [email protected]
INTRODUCTION
Gross hematuria: uncommon finding in unselected children; its prevalence: 0.13% based on a retrospective review* of children seen and diagnosed in the emergency walk-in-clinic at the Children’s Boston Hospital (USA). To determine the prevalence and the etiology of GH in an Italian general pediatric setting we undertook a prospective study of all patients with Gross Hematuria in pediatric emergency walk-in-clinic for consecutive 17 months. *J.R. Ingelfinger et al. PEDIATRICS (1977) vol 59 n. 4 557-561
STUDY PROTOCOL
All patients who complained of “red urine”, without previous triage or differentiation, were referred to the Pediatric Nephrologist for complete evaluation until diagnosis was made.
Between January 2001 and May 2002, 155.833 children visited the Emergency Clinic at our Children’s Hospital. Traumatic and surgical causes excluded, so 111.073 exhibited a “medical” emergency. Over the 17-months period 97 patients made visit because of ( 0.9/1000 visits ) “red urine”
RESULTS 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
AGE DISTRIBUTION AMONG PATIENTS WITH GROSS HEMATURIA
Mean age: 7.06 +/- 4.6 (range 0.5-16.1 y.). Age distribution: peak among 4 to 5 years (21.1%).
0
10
20
30
40
50
60
MALE (57,7%) FEMALE (42.2%)
MALE (57,7%)
FEMALE (42.2%)
m/f 1.36
RESULTS 3 DIAGNOSIS ASSIGNED
AGN (38)(39.1%) IGA-NEPH (8)(8.2%)
SHP-IgAN (4)(4.1%) ALPORT (3)(3.0%)
SLE (1)(1.03%) UTI (17)(17.5%)
IDIOP. HYPERCALCIURIA (18)(18.5%) HYPERURICOSURIA (3)(3.1%)
MYOGLOBINURIA (2)(2.0%) HUS (2) (2.0%)
UNKNOWN (1)(1.03% )
GNA 39%
IVU 17.5%
Uca 18.5%
IgAN 12%
CONCLUSION 1
In our country, according to the USA report, the prevalence of GH is relatively low, glomerulonephritis (55.6%), mainly PIAGN (39.1%) and IGAN (12.3%)in boys and not by proven (26%) and unproven (23%)UTI mainly in girls as reported in the Ingelfinger’s series . In our experience just one child was categorized as “unknown etiology” vs 9% of USA children.
CONCLUSION 2 Two main reasons may explain such a difference: 1. The italian social pediatric office system may
prevent the children with trivial causes of GH, such as hemorragic cystitis, to be referred to the emergency clinic.
1. The systematic management of children with
GH, in our series, by the pediatric nephrologist could assess the correct diagnosis in all cases.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Evaluation of
Gross Hematuria in children
October 21, 2013
URINE ROSSE nel lattantino
Chi è l’infiltrato
URINE ROSSE nel bambino/a
Urogenital Schistosomiasis : A diagnosis to consider in Patients with hematuria in Europe 28 January 2014
Causa principale di macroematuria nel neonato .
trombosi della vena renale trombosi dell’arteria renale rene policistico recessivo uropatia ostruttiva disturbi della coagulazione
URINE ROSSE in categorie particolari
Introduction: Over 100 million people worldwide are
affected by urogenital schistosomiasis, a disease caused
by Schistosoma haematobium.
EMATURIA MACROSCOPICA
ISOLATA
Nefrologo Urologo
Even if …..RED
F. Nuzzi - SC Nefrologia e Dialisi-AORN Santobono
68
PREPARAZIONE DEL SEDIMENTO URINARIO
•10 ml urina miscelata in provetta fondo conico •Centrifugare a 1500-2000 rpm x 5/10 min.
•Allontanare il sopranatante
•Sedimento risospeso in max 0.5 ml
•Preparazione vetrino (porta e coprioggetto)
EMATURIA in età pediatrica Etiologia
Cause glomerulari - Post streptococcica - IgA nefropatia - S. di Alport - Familiare benigna - Membrano proliferativa - Rapidamente progressiva - Schonlein-henoch - L.E.S. - emolitico-uremica - Malattia cronica - M. di Goodpasture
Cause non glomerulari - Infezioni batteriche, virali, prot.
- Ematologiche Coagulopatie
Trombocitopenia Drepanocitosi Trombosi vena renale
- Litiasi ed Ipercalciuria - Anomalie anatomiche Anomalie congenite
Traumi Reni policistici Anomalie vascolari
- Tumori - Sforzo
- Farmaci
Diagnosi N 228
Nessuna diagnosi 86 (38%)
Ipercalciuria senza calcolosi 51 (22%)
Ipercalciuria e calcolosi 2
IgA 34
GNA post strepto 21
Post esercizio 8
Alport e membrana sottile 6
GN croniche 5
Rene policistico 3
Miscellanea urologica 6
Tumore di Wilms 1