7 tarde viernes - dr. garcía - trauma vascular

TRAUMA VASCULAR, DIAGNOSTICO Y

MANEJO NO OPERATORIO

Mauricio Garcia Romero MD

Especialista en Emergencias

Socio Fundador y Presidente ACEM

Jefe Servicio Urgencias FCV

Coordinador Medico Ambulancia Aérea UTAE – FCV

Diego Armando Patiño Mesa

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia.

PERSPECTIVA

Época Tto % amputación angiografía

Mejores

técnicas

Qx

Control

daños

2da guerra

mundialligadura

40% axilar

72 % poplíteaNO NO NO

Corea Reparación 32% poplítea NO NO NO

Vietnam Reparación 5% axilar

15% poplíteaSI SI NO

Presente Reparación20%-6.5% T. cerrado

4%-0.4% T. penetranteSI SI SI

EPIDEMIOLOGIA

664 pctes

31% MMSS, 28% MMII, 14% Abd, 10% cuello y tórax

92% Masc, 27,3 años prom

90.3% arterial (53.8% - 46,1%)

46.4% HPAF, 29.5% HPACP, 11.8% Múltiple, 1.8% explosión

10,5% trauma cerrado

81.1% ingreso a salas Cx sin estudios

Morales 1996-2000

POBRES DESENLACES

Lesiones asociadas.

Compromiso severo tejidos blandos (OR 5,8)

Síndrome Compartimental ( OR 5,11)

Trauma arterial múltiple ( OR 4.85)

Isquemia mayor de 6 hrs. (OR 4,4)

Fracturas asociadas ( OR 4,3)

Paciente mayor de 55 años ( OR 3,3)

Lesión arteria iliaca y/o Poplítea

Trauma por explosión.

TRAYECTOS VASCULARES

TRAUMA PENETRANTE

LESIONES POR CAVITACION

TRAUMA CONTUSO

TIPO DE LESION

OCLUSIVAS

Transeccion (total/parcial)

Contusión ( Con o sin

Trombosis).

Espasmo reversible

NO OCLUSIVAS

Flap intimal

Pseudoaneurisma

Fistula arteriovenosa

Sind compartimental

Moore, Ernest E.; Feliciano, David

V.; Mattox, Kenneth L.

Trauma, 5th Edition

2004 McGraw-Hill

VALORACION INICIAL

A.T.L.S.

30% inestabilidad hemodinámica.

Primario

Descartar y/o contener sangrados

Secundario

Lesiones neurovasulares.

17% lesiones de otra extremidad

44% lesiones concomitantes.

21,2% vascular

12,8% neurológica

10% tejidos blandos

SIGNOS DE LESION ARTERIALDUROS

VPP 100%

Sangrado activo pulsátil

Hematoma expansible

Ausencia distal de pulsos

Soplo o Thrill en la lesión

Isquemia distal ( 5ps) Pallor Paresthesias Pain Paralysis poikilothermia

BLANDOS

Historia sangrado escena

Trauma territorio vascular

Hematoma pequeño no pulsátil

Déficit neurológico por lesión del nervio

Llenado capilar o pulsos disminuidos ( otra normal)

Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39, 1295—1303The Journal of Emergency Medicine, Vol. 34, No. 2, pp. 187–193, 2008

Suggested algorithm for evaluation and treatment of a patient with suspected knee-region arterial injury. “Hard signs” of vascular injury include pulsatile hemorrage, expanding hematoma, audible bruit, or pulselessness. (Data from Levy B.A.; Zlowodzki, M.P.;Graves, M.; et al. Screening for extremity arterial injury with the arterial pressure index. Am J Emerg Med 23:689–695, 2005.)

VENDAJES HEMOSTATICOS

MEDIDAS COMPRESIVAS

TORNIQUETES

Principios de aplicación de torniquete

Presión mínima efectiva para control de hemorragia.

Minimizar el tiempo de uso (<2 horas)

Aplicación temprana en hemorragia significativa, antes del desarrollo de choque

Monitorización del control de la hemorragia y viabilidad de la extremidad

Correa amplitud suficiente o uso simultaneo, en serie, para disminuir el daño tisular

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

INDICE PRESION ARTERIAL API

Sensibilidad 72,5%

Especificad 100%

VPP 100%

VPN 96%.

VPN 99% ( cutoff of 1.0)

API < O.9

MEDIDAS DIAGNOSTICAS

RADIOLOGIA

Arteriografía: estándar

Quirófano 100% salvamento

125 min

Radiología 70% salvamento

214 min.

Angiotomografia (16 dect)

Menos efectos secundarios

100% S – E.

9,6% ( artificios)

MEDIDAS DIAGNOSTICAS

ULTRASONOGRAFIA

Limitaciones

Operador dependiente

Técnicos.

DUPLEX US

Modo B + doppler US

83 – 100% sensibilidad

99 – 100 % especifico

CONCEPTOS CLAVES

El estado general del paciente determina el grado de estudio

diagnóstico y estabilización en el departamento de emergencias

Los pacientes críticos pueden requerir cirugía inmediata, que no

debe ser retrasada por estudios de confirmación de una la lesión

vascular evidente.

La lesión arterial puede estar evidente o clínicamente oculta. Hasta el

21% de las heridas proximales presentan lesiones arteriales en la

angiografía. Del mismo modo, diversas modalidades de ultrasonido y

los API anormales frecuentemente detectan lesiones vasculares

clínicamente ocultas.

CONCEPTOS CLAVES

Los síntomas de lesiones arteriales pueden presentarse en horas a

meses, después de una lesión inicial. El inicio tardío de estos

síntomas pueden sugerir una trombosis tardía, un Pseudoaneurisma

o la formación de una fistula AV.

La lesión por Reperfusión puede ocurrir después de la restauración

del flujo arterial y puede producir un síndrome compartimental.

El síndrome compartimental se desarrolla frecuentemente en

extremidades con lesión arterial, requiriendo la realización de

fasciotomias.