Tuberkulose
Tuberkulose
Genus: Mycobacterium
• säurefeste Stäbchenbakterien
• > 100 verschiedene Spezies
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Nicht-tuberkulöse Mykobakterien
– Mycobacterium avium
– Mycobacterium marinum
Mykobakterien aus humanem Probenmaterial
Pathogen M. xenopi M. tuberculosis M. malmoense M. bovis M. haemophilum M. ulcerans M. genavense M. leprae M. celatum (BCG) Häufig pathogen M. marinum Saphrophyt M. kansasii M. gordonae M. flavescens Opportunist M. gastri M. avium complex M. nonchromogenicum M. fortuitum M. terrae M. chelonae M. triviale M. abscessus M. phlei M. simiae M. smegmatis M. scrofulaceum M. shimoidei M. szulgai M. vaccae
Aerosole: > 99,9%
Andere (sporadische Fälle): < 0,1%
• direkte Inokulation in die Haut („Prosektoren-Warze“)
• Kongenital• Transplantation
Übertragung von M. tuberculosis
• Lunge primäres Manifestationsorgan: „Lungentuberkulose“
• selten, meist sekundär, disseminierter Befall und andere Organebetroffen
Übertragung von M. tuberculosis
• Wechselspiel zwischen1. Mycobact. tuberculosis2. Makrophagen3.T-Lymphozyten
• Ag phagozytierter Mykobakterien in
– MHC I Ag aktiv. CD8+-T-Ly– MHC II Ag aktiv. CD4+-T-Ly
• T-Lymphozyten aktivieren Makrophagen Aufbau des Granuloms „Walling-Off“ Erreger-„Containment“
Granulom
• Äußere Zone: ruhende Makrophgen mit Riesenzellen und Lymphoyzten
• Innere Zone: aktivierte Makrophagen mit phagozytierten Mykobakterien
• Zentrum: abgetötete Makrophagen extrazelluläre Bakterien, dazwischen amorphe Substanz durch bakterielle und zelluläre Abbauprodukte, sog. verkäsende Nekrose
Granulombildung
Pneumonie rechtes Mittel-und Unterfeld Pleuraerguß rechts
MiliartuberkuloseSpitzenherd rechts
Tuberkulose der Wirbelsäule
Tuberkulome im Gehirn
Tuberkulöse Perikarditis
Nierentuberkulose
Lähmung des N. okulomotoriusTuberkulöse Meningitis
Lupus vulgarisDarmtuberkulose
Diagnose
Ziehl-Neelsen-Färbung
• Karbolfuchsinlösung– Fuchsinlösung (Farbstoff)– Phenol (organisches
Lösungsmittel)• Salzsäurealkohol (entfärben)• Methylenblaulösung
(Gegenfärbung)• Bunsenbrenner• Werkbank mit Abzug• Alternative: Auramin-Färbung
Auraminfärbung
Primer and Probes
Kultur von Mycobacterium tuberculosis
• Feste Nährböden, Kulturdauer 4-6 Wochen– Löwenstein-Jensen-Medium– 7H10-Agar
• Flüssige Nährböden, Kulturdauer 2-3 Wochen– MGIT-Kulturautomat
Vorsichtsmaßnahmen bei TB-Patienten
1. Isolierung unter Negativdruckbedingungen, mehrfacher
Luftaustausch / Stunde
2. Geeignete Atemmasken
3. Vermeidung von Aerosolbildung
– bei Bronchsoskopie
– beim Umgang mit Bakt.-Körperflüssigkeiten
4. frühzeitges Erkennen der Multiresistenz
5. wenig (diagnostische) Maßnahmen außerhalb der
Isolierstation
– CT nach 22.00 Uhr, kleinere Eingriffe auf Station
Multiresistente Tuberkulose
HIV negativTherapieversagen steigt von <1% auf 11%Langzeitheilungsrate knapp über 50%
HIV positivletaler Verlauf bei >90% innerhalb weniger Monate
(Lancet 1995; 345: 235-40)
Koinfektion mit HIV
• Reaktivierungsrisiko ist 30 x höher
• schnellere Progression bei Neuinfektionen
Weltweite Tuberkulosefälle (in Mill.)
Tuberkulosem Jahr 2000 - weltweit (WHO):Weltweite Verbreitung der Tuberkulose• ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist infiziert
• 5-10% aller infizierten erkranken im Laufeihres Lebens
• 2004 6500 Fälle (Inzidenz 8.0 pro 100.000 Einwohner)• 85% der Tuberkulosen betrafen die Atmungsorgane,• von den verbleibenden 15% entfielen 47% auf die Lymphknoten.• Sozial benachteiligte Gruppen haben eine höhere Tuberkulose-Inzidenz:
Asylbewerber, Obdachlose, Drogenabhängige, Gefängnisinsassen• Multiresistenzen stieg von 1,2% (1997) auf 1,5% (1998) an
Epidemiologie in Deutschland
Tuberkulose
Inzidenz
- Gesamtbevölkerung 6.6./100000
- 11.0/100.000 > 69 Jahre; Reaktivierung)
Impfung
• M. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• am häufigsten gegebene Lebendimpfung
• Bietet nur begrenzten Schutz– Reduktion von Miliartuberkulose und tuberkulöser
Meningitis
• BCG ist relativ virulent
• Geimpfte sind positiv im Tuberkulintest
• BCG-Impfung seit 1998 nicht mehr empfohlen
Teilnehmer EffizienzCanada (1949) 609 80%England (1977) 26.465 77%Chicago (1961) 3.381 75%South Africa (1968) 37.758 37%Puerto Rico (1974) 77.972 31%Georgia (1969) 34.767 0%Indien (1980) 351.853 0%
BCG-Impfung gegen die Tuberkulose
Tuberkulindiagnostik
• Meßbare Immunreaktion (Typ IV) nach 3 Monaten
• Antigen = Bakterienbestandteile (Membranfraktionen)= Tuberkulineinheiten gereinigtes Tuberkulin
• Methode nach Mendel-Mantoux• PPD • GT1; GT100
• Ablesen nach 72 h; Achtung: falsch negativ
IFN γ release assay
* 30% pos. Hauttest
Diel et al. 2008 Am J Respir Crit Care Med
601 enge Kontakte IGRA
66 IGRA-positiv 535 IGRA-negativ
41 ohne Chemopräv. 25 mit Chemopräv.
0 aktive TB0 aktive TB6 aktive TB
11%*
15%
IGRA-Test-positive und Progression zur aktiven Tuberkulose
Haldar et al. 2009 Thorax
1039 enge Kontakte IGRA
204 IGRA-positiv 835 IGRA-negativ
110 ohne Chemopräv. 90 mit Chemopräv.
0 aktive TB1 aktive TB19 aktive TB
20 %
17%
IGRA-Test-positive und Progression zur aktiven Tuberkulose
Multiresistenzen (Rifampicin, Isoniazid)
Argentinien 8.0%Estland 11.7%Russland,IvanovoOblast 7.3%China, Henan Provinz 11.3%Elfenbeiküste 5.3%
.
Litauen 22.1%Dominikanische Republik 8.6%Indien, Delhi State 13.3%.
Substanz Abkürzung Handelsnamen
Isoniazid INH IsoniazidRifampicin RMP RifaPyrazinamid PZA Pyrafat
Ethambutol EMB Myambutol
Dauer 2 + 4 Monate
Erstrang- und Standardmedikamente