Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten 131 7 Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten I. van Dis 1 , J.M. Geleijnse 2 1 Team Kennis & Trends, Hartstichting, Den Haag 2 Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit Dit hoofdstuk betreft een update van Geleijnse JM. Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2010. Samenvatting Eén op de drie Nederlanders heeft een hoge bloeddruk; boven de 60 jaar is dit twee op de drie. Een te hoge bloeddruk vergroot het risico op het ontstaan van hart- en vaatzieken en nierschade. Een 5 gram/dag hogere zoutinname is geassocieerd met een 14% hoger risico op hart- en vaatziekten en 23% hoger risico op beroerte. Zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten. Nederlanders eten ongeveer 8,5 gram zout per dag: mannen 9,7 gram en vrouwen 7,4 gram per dag. De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen goede voeding 2015 de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken. De WHO adviseert maximaal 5 gram per dag. Bij een 3 gram lagere zoutinname per dag wordt een gemiddelde daling in systolische bloeddruk verwacht van 2-3 mmHg bij mensen met een normale bloeddruk en circa 5 mmHg bij mensen met een verhoogde bloeddruk.
22
Embed
7, bloeddruk en hart- en Zout vaatziekten...De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen goede voeding 2015 de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten131
7 Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten
I. van Dis1, J.M. Geleijnse2
1 Team Kennis & Trends, Hartstichting, Den Haag2 Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit
Dit hoofdstuk betreft een update van Geleijnse JM. Zout, bloeddruk en
hart- en vaatziekten. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en
vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte
en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2010.
Samenvatting
Eén op de drie Nederlanders heeft een hoge bloeddruk; boven de 60 jaar is
dit twee op de drie.
Een te hoge bloeddruk vergroot het risico op het ontstaan van hart- en
vaatzieken en nierschade.
Een 5 gram/dag hogere zoutinname is geassocieerd met een 14% hoger risico
op hart- en vaatziekten en 23% hoger risico op beroerte.
Zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan
hart- en vaatziekten.
Nederlanders eten ongeveer 8,5 gram zout per dag: mannen 9,7 gram en
vrouwen 7,4 gram per dag.
De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen goede voeding 2015 de
inname van keukenzout tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken. De
WHO adviseert maximaal 5 gram per dag.
Bij een 3 gram lagere zoutinname per dag wordt een gemiddelde daling in
systolische bloeddruk verwacht van 2-3 mmHg bij mensen met een normale
bloeddruk en circa 5 mmHg bij mensen met een verhoogde bloeddruk.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten132
Jaarlijks kunnen in Nederland 1.500 sterfgevallen en 6.000 nieuwe gevallen
van hart- of vaatziekten (hartinfarct, hartfalen en beroerte) voorkomen
worden als dagelijks 3 gram zout minder gegeten wordt en de bloeddruk 2
mmHg daalt.
Zo’n 80% van de zoutinname is afkomstig van industrieel bewerkte levens-
middelen, zo’n 20% wordt bij de bereiding en aan tafel door de consument
toegevoegd.
Bij de huidige inname van 8,5 gram zout per dag kan de maximum richtlijn
van 6 gram zout per dag alleen bereikt worden als het zout in veelgebruikte
levensmiddelen met gemiddeld 30-40% wordt gereduceerd.
De inname van zout is de afgelopen decennia stabiel gebleven en er zijn nog
geen tekenen die wijzen op een dalende trend.
Belangrijke bronnen van zout zijn brood, vleesproducten, kaas, gevolgd
door hartige sauzen, soepen, koek en snacks.
In 2014 heeft VWS het Akkoord Product Herformulering met brancheorga-
nisaties van producenten, supermarkten, cateraars en horeca gesloten om
het zoutgehalte in levensmiddelen te verlagen. In 2020 moet het makkelijk
zijn om dagelijks maximaal 6 gram zout te consumeren voor personen die
zich houden aan de Richtlijnen goede voeding.
Uit monitors van het RIVM en de Nederlandse Voedselwaren Autoriteit
blijkt dat de zoutinname in de afgelopen decennia onverminderd hoog is
gebleven. In de productgroepen brood (wetgeving), groentenconserven,
chips & zoutjes, kaas en kant- en klaarmaaltijden is in de afgelopen jaar een
lichte daling in zoutgehalte opgetreden. De spreiding in zoutgehaltes van
producten binnen eenzelfde productgroep is groot.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten133
7.1 Inleiding
Hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger
is wereldwijd verantwoordelijk voor de helft van het aantal gevallen
van ischemische hartziekten, beroertes en hartfalen.1 In de Nederlandse
volwassen bevolking van 30-70 jaar heeft 37% van de mannen en 26% van
de vrouwen een verhoogde bloeddruk en/of gebruikt bloeddrukverlagende
medicatie (RIVM, NL de Maat studie). In de leeftijdsklasse boven de 60
jaar heeft 60-70% een verhoogde bloeddruk (LASA cohort) (figuur 7.1).2
De gemiddelde systolische bloeddruk van Nederlanders van 35-60 jaar en
ouder wordt geschat op 132 mmHg bij mannen en 121 mmHg bij vrouwen.2
Op 60-70 jarige leeftijd bedraagt de gemiddelde systolische bloeddruk 143
mmHg bij mannen en 137 mmHg bij vrouwen, waarbij dient te worden
aangetekend dat van de 30-39 jarigen 1-2% bloeddrukverlagende medicatie
gebruikt en van de 60-70 jarigen 28-29%.
Figuur 7.1 Prevalentie van verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en/of gebruik van bloed-
drukverlagende medicatie), naar leeftijd en geslacht
Bronnen RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA
2008-2009 (≥ 60 jaar)
Op zowel middelbare als oudere leeftijd is er een sterk, direct verband aan-
getoond tussen de hoogte van de bloeddruk en sterfte aan cardiovasculaire
aandoeningen, al vanaf bloeddrukniveaus van 115/75 mmHg.3 Een meta-
analyse van 61 prospectieve cohort studies met in totaal ongeveer 1 miljoen
volwassenen zonder geschiedenis van een vaatziekte laat per 10-jaars
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
80+70-7960-6950-5940-4930-39
Mannen NLdeM Mannen LASA
Vrouwen LASAVrouwen NLdeM
Leeftijd (jaren)
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten134
leeftijdsklasse de relatie tussen systolische bloeddruk (gecorrigeerd voor
regressie naar het gemiddelde) en de kans om te sterven aan coronaire hart-
ziekten zien (figuur 7.2).3 Voor iedere toename in systolische bloeddruk met
20 mmHg is de kans om te overlijden aan coronaire hartziekten en beroerte
ongeveer 2 maal groter. Dit relatieve verschil neemt iets af met de leeftijd.
Daarentegen is het absolute risico hoger op oudere leeftijd, en nemen de
absolute verschillen in sterfte dus toe met de leeftijd.
Figuur 7.2 Relatie tussen systolische bloeddruk en kans om te overlijden aan coronaire hartziek-
ten naar 10-jaars leeftijdsklasse in gepoolde data van meer dan 1 miljoen
volwassenen3
*’floating’ absoluut risico en 95% betrouwbaarheidsinterval**gecorrigeerd voor regressie naar het gemiddelde
Systolische bloeddruk** (mmHg)
120 140 160 180
1
2
4
8
16
32
64
128
256Leeftijd:
80–89 jaar
70–79 jaar
60–69 jaar
50–59 jaar
40–49 jaar
Ster
fte
aan
coro
nair
e ha
rtzi
ekte
n*
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten135
Een groot deel van de gevallen van hart- en vaatziekten treedt op bij perso-
nen met een ‘normale bloeddruk’ en laag risico op hart- en vaatziekten.4 Dit
pleit voor maatregelen op het gebied van leefstijl en voeding om de bloed-
druk in de algehele bevolking gezond te houden. Niet-farmacologische
maatregelen met bewezen effectiviteit zijn het terugdringen van overge-
wicht, zoutreductie, verhogen van de lichamelijke activiteit, matigen van
het alcoholgebruik en het z.g. DASH-voedingspatroon dat veel groente en
fruit bevat.5-6
Dit hoofdstuk richt zich op het belang van zoutreductie in de Nederlandse
bevolking, waarbij achtereenvolgens het verband met bloeddruk en hart- en
vaatziekten, de dagelijkse zoutinname en bronnen van zout, de potentiële
gezondheidswinst door zoutreductie en lopende initiatieven op het gebied
van zoutreductie in de Nederlandse bevolking besproken worden.
7.2 Een epidemiologische onderbouwing voor het effect van zout op bloeddruk en hart- en vaatziekten
7.2.1 BloeddrukOm het effect van zout op de bloeddruk te kwantificeren hebben He &
MacGregor een meta-analyse uitgevoerd van 34 trials met 3.230 deelnemers
op het gebied van zoutbeperking met een minimale duur van 4 weken.7
Uit deze gecombineerde onderzoeksresultaten werd geconcludeerd dat bij
een gemiddelde zoutinname van 9,4 gram per dag een zoutreductie van 4,4
gram per dag resulteerde in een 4,2 mmHg lagere systolische bloeddruk en
een 2,1 mmHg lagere diastolische bloeddruk. Bij mensen met een normale
bloeddruk bedroeg de daling in systolische bloeddruk 2,4 mmHg en in
diastolische bloeddruk 1,0 mmHg. Bij mensen met een verhoogde bloed-
druk was het effect groter, namelijk 5,4 mmHg systolisch en 2,8 mmHg
diastolisch. Er was een significante dosis-responsrelatie tussen zoutinname
en bloeddruk in de trials.7
De Gezondheidsraad concludeert in het rapport Richtlijnen goede voeding
2015 en achtergronddocument ‘Natrium’ op basis van alle evidence, reke-
ning houdend met de kwaliteit van onderzoek dat het overtuigend is aange-
toond dat een vermindering van de natriuminname de bloeddruk verlaagt.
Bij mensen met een normale bloeddruk daalt de systolische bloeddruk met
2 mmHg en bij mensen met een hoge bloeddruk met 5 mmHg indien de
natriuminname 2 gram per dag (= 5 gram zout per dag) vermindert.9
Dat zout de bloeddruk kan beïnvloeden is recent ook aangetoond in een
omgekeerd experiment. Onderzocht werd het effect van inname van een
supplement met 7,6 gram zout bij 36 personen met een gemiddelde bloed-
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten136
druk van 145/81 mm Hg in een 4 weken durende trial. In deze onbehandelde
groep met verhoogde bloeddruk (69% had een systolische bloeddruk van
140 mmHg of hoger) nam de systolische bloeddruk met 7,5 mmHg toe.10
7.2.2 Hart- en vaatziekten
Observationele cohort studiesEen meta-analyse van 13 observationele (cohort)onderzoeken met ruim
177.000 deelnemers die 3,5-19 jaar werden gevolgd liet zien dat een 5 gram/
dag hogere zoutinname geassocieerd was met een 23% hoger risico op
beroerte en een 14% hoger risico op totale hart- en vaatziekten.11
Echter, veel onderzoeken kennen methodologische problemen om de zout-
inname zorgvuldig vast te stellen. Om een individu te karakteriseren voor
de gebruikelijke zoutinname zijn herhaalde metingen van de natriumex-
cretie in 24-uurs urines nodig.12 De meta-analyse bevatte vier onderzoeken
waarin een enkele 24-uurs urine was verzameld; de overige onderzoeken
maakten gebruik van grovere meetmethoden, zoals een eendaagse
opschrijfmethode of voedingsvragenlijst waarbij toegevoegd zout niet was
meegenomen. Verder omvatte de meta-analyse vooral westerse populaties
met een hoge zoutinname en kon het verband met hart- en vaatziekten ten
opzichte van een (echt) lage zoutinname niet goed worden vastgesteld. Door
deze tekortkomingen is het verband tussen zout en hart- en vaatziekten in
de meta-analyse van observationele onderzoeken waarschijnlijk onderschat.
J-vormig verband in observationele studies en trialsRecent zijn enkele studies gepubliceerd, waarbij in de groep mensen met
lage zoutuitscheiding of lage zoutinname juist een iets hoger risico op hart-
en vaatziekten werd gevonden dan in de groep mensen met een gemiddelde
zoutinname.13-16 Het betreffen o.a. de EPIC-Norfolk prospectieve studie13, de
PURE-studie14-15, ONTARGET en TRANSCEND studies15-16. In deze studies is
slechts een beperkte hoeveelheid urine (één plas, portie of alleen nuchtere
ochtend urine) verzameld waarbij de natriumexcretie met een model omge-
rekend werd naar die in 24-uurs urine.
In sommige onderzoeken worden in de laag-zout groep ook mensen geïn-
cludeerd die om bijzondere redenen weinig zout eten.15-16 In de laag-zout
groep kunnen derhalve ook mensen geïncludeerd zijn met hoge bloeddruk
die op doktersadvies minder zout gebruiken en bloeddrukverlagende medi-
catie gebruiken13, kwetsbare ouderen die geen trek hebben in eten, of obese
mensen die hun voedsel- en daarmee zoutinname (bewust of onbewust)
hebben onder gerapporteerd. Zij hebben allen een hoger risico op hart- en
vaatziekten.
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten137
TrialsTrials naar het effect van zout op hart- en vaatziekten zijn schaars. In
de Trials of Hypertension Prevention (TOHP I en II) werden ruim 3000
Amerikanen met een bloeddruk van gemiddeld 127/85 mmHg en een
gebruikelijke zoutinname van circa 10 gram per dag gerandomiseerd naar
zoutbeperking of een controlebehandeling.18 In het onderzoek werd een
zoutreductie van 25 – 30% (2 – 2,5 gram/dag) bereikt, hetgeen resulteerde in
bloeddrukdalingen (systolisch/diastolisch) van 1,7/0,9 mmHg na 18 maan-
den in TOHP I en 1,2/0,7 mmHg na 36 maanden in TOHP II. In de groep die
minder zout had geconsumeerd werd 10 – 15 jaar nadat de interventie was
gestopt een 25 – 30% lagere incidentie van hart- en vaatziekten gevonden,
rekening houdend met mogelijk verstorende variabelen zoals leeftijd,
geslacht, ras en lichaamsgewicht.18
Een andere trial is uitgevoerd bij circa 2000 Taiwanese veteranen die woon-
achtig waren in verzorgingstehuizen. In twee tehuizen werd gedurende
2,5 jaar gekookt met een zout waarin de helft van het natrium vervangen
was door kalium, terwijl in drie andere tehuizen werd gekookt met gewoon
keukenzout. De sterfte aan hart- en vaatziekten was met 41% afgenomen
en de levensduur met circa een half jaar verlengd bij de mannen die het
natrium-kaliumzout hadden binnengekregen.18 Het is mogelijk dat niet
alleen de lagere natriuminname, maar ook de hogere kaliuminname van
invloed is geweest op de uitkomsten van dit onderzoek omdat kalium een
gunstig effect kan hebben op de bloeddruk.19
He en MacGregor vinden een relatief risico op hart- en vaatziekten door
zoutreductie bij mensen met en zonder verhoogde bloeddruk van 0,80 (95%
betrouwbaarheidsinterval 0,64-0,99) (figuur 7.3).21-22 De duur van follow-up
in deze studies lag tussen de 7 maanden en 11,5 jaar.22 In deze meta-analyse
is een hartfalentrial geëxcludeerd omdat de deelnemers naast zoutbeper-
king tevens een hoge dosis bloeddrukverlagende medicijnen en een sterke
vochtbeperking kregen. Deze trial is wel onderdeel van de meta-analyse van
de Cochrane Collaboration.21
Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten138
Figuur 7.3 Relatief risico op optreden van hart- en vaatziekten door zoutreductie22
Op basis van de beperkte beschikbare cijfers uit trials kan gesteld worden
dat zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan
hart- en vaatziekten.
7.2.3 Zijn de effecten van zout bewezen?Samenvattend kan gesteld worden dat prospectief cohortonderzoek en
trials een ongunstig effect van zout op de bloeddruk laten zien, maar dat
het bewijs voor een effect van zoutreductie op hart- en vaatziekten geringer
is omdat er weinig trials zijn met langdurige zoutreductie en voldoende
klinische eindpunten. Het is de vraag of die onderzoeksgegevens ooit
beschikbaar komen omdat het lastig is het zout in de voeding van grote
groepen mensen over een lange periode (minimaal 5 jaar) te verlagen. De
wetenschappelijke onderbouwing van maatregelen op het gebied van
zoutreductie is daarom vooral gebaseerd op modelleringsstudies waarbij
het effect van zout op de bloeddruk (zie bijvoorbeeld He & MacGregor7)
wordt vertaald naar de reeds bekende effecten van bloeddruk op ziekte
en sterfte aan hart- en vaatziekten (zie bijvoorbeeld Lewington et al3). Zie
onderstaand de paragraaf Te behalen gezondheidswinst door lagere zoutin-