MARCO TEÓRICO. I.- CONCEPTO. El Diastema Central es un espacio (o brecha) entre incisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede ser una característica normal decrecimiento, durante la dentición temporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninos permanentes superiores. II.- EPIDEMIOLOGÍA. Para la mayoría de niños, la erupción normal de los incisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierre del Diastema Central tal como lo describió Broadbent. 1 Figura 1. Diastema Central
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MARCO TEÓRICO.
I.- CONCEPTO.
El Diastema Central es un espacio (o brecha) entre
incisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede ser
una característica normal decrecimiento, durante la dentición
temporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninos
permanentes superiores.
II.- EPIDEMIOLOGÍA.
Para la mayoría de niños, la erupción normal de los
incisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierre
del Diastema Central tal como lo describió Broadbent.
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Figura 1. Diastema Central
Según las investigaciones de Taylor, Gradiner y Weyman
(tabla), la presencia de diastemas en niños es alta. Esta
disminuye radicalmente entre los 9 y 11 años de edad y luego
disminuye paulatinamente hasta los 15 años. Una vez más esto
sigue el proceso eruptivo de los laterales y caninos permanentes.
Prevalencia del diastema de la línea media: Resumen de los
Existen diferencias raciales y de sexo en la distribución del
diastema. Los estudios de Lavelle y colaboradores indican una
mayor prevalencia de éste en la raza africana (África Occidental)
que en la caucásica (Gran Bretaña) o la mongoloide (Chinos de
Hong Kong y Malaya). Horowits observó una mayor prevalencia
de diastemas en niños de raza negra, en edades comprendidas
entre 10 y 12 años de edad (19%), que en niños blancos (8%).
Becker confirmó esta diferencia racial, agregando según él,
en la raza negra y mediterránea como una característica o norma
étnica.
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Richarson y colaboradores, realizaron un estudio en 5.307
niños de edades comprendidas entre los 6 y 14 años, observaron
que la prevalencia a los 14 años los varones presentaron mayor
prevalencia que las niñas en ambas razas.
Generalmente, el diastema central se presenta en
aproximadamente 50% de los niños en ambas edades
comprendidas entre los 6 y 8 años, pero esto disminuye en
tamaño y prevalencia a los 8 años y los varones, a los 14 años.
El Diastema mandibular no es una característica normal de
crecimiento. Este espacio observado con menor frecuencia, es a
menudo mucho más radical. No se han publicado datos aún que
demuestren su prevalencia, por el contrario es considerado como
un elemento patológico. El factor etiológico primario en un
diastema mandibular, es el empuje lingual y una posición de
reposo baja.
III.- ETIOLOGÍA.
Se ha culpado mucho al frenillo anormal como principal
causa de diastemas, pero el papel en la etiología de estos, ahora,
se extiende como una de las múltiples causas. Se mencionan
otras etiologías como los hábitos orales, los desequilibrios
musculares, las trabas físicas, las estructuras anormales y varias
anomalías dentales Tal como lo mencionaron Becker, Edwards,
Steigman, Clark, Bishara y Campbell.
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A.- Diastemas dentoalveolares asociados con el
desarrollo y crecimiento normal.
El diastema puede representar una característica del
desarrollo normal, lo cual se observa en la evolución de las
denticiones temporal a la permanente.
Erupción de los Incisivos Superiores Permanentes.
La imagen radiográfica de estas piezas, cuando el niño tiene 6
años, es bastante característica. Se observa una divergencia
entre las coronas en formación de los centrales y un traslape con
las coronas de los incisivos laterales ubicadas por palatino, en
posición ligeramente más alta (figura 2). Al erupcionar los
incisivos centrales mantienen la divergencia y siguen al mismo
tiempo una trayectoria ligeramente oblicua hacia delante, de tal
manera que aparecen más protuídos en relación a la posición
que ocupaban sus antecesores. El movimiento hacia oclusal de
estas piezas permite el paso hacia vestibular de las coronas de
los laterales, hasta ese momento atrapadas por el ancho
coronario de los centrales.
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El diastema característico de los incisivos centrales es el signo de
esta etapa descrito por Broadbent como “Patito Feo”; este se
resuelve casi totalmente con la erupción posterior de los
incisivos laterales. (figura 3).
Clínicamente, un diastema residual de menos de dos milímetros,
una vez erupcionados los laterales, tiene buenas posibilidades de
cerrarse con la erupción de los caninos (figura 4).
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Figura 2. Situación preparatoria al primer periodo de recambio. En el maxilar, los incisivos centrales permanentes están por detrás de las raíces de sus predecesores y por delante de los
incisivos laterales.
Figura 3. etapa del “patito feo”.
Erupción de Caninos.
El canino tiene una posición compleja en el maxilar de la especie
humana debido al cambio evolutivo en el tamaño y posición del
tercio medio de la cara. La corona está dirigida hacia mesial y un
poco hacia palatino; su trayectoria erupcional es un arco suave
hacia abajo y levemente hacia delante, en relación con la raíz del
incisivo lateral permanente (figura 5).
El contacto con la superficie radicular distal del lateral puede
producir una inclinación de esta pieza, cuya corona se inclina, o
rota, en sentido distal, creando un espacio entre él y el incisivo
central.
Existe ante esta situación, que se desarrolla con la suficiente
rapidez y grado como para preocupar a los padres del paciente,
la tendencia de intentar cerrar este diastema con aparatología.
La erupción del canino suele corregir el diastema, asimismo
cerrar otros espacios residuales en el sector frontal del arco
superior.
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Figura 4. Los incisivos laterales permanentes, que se han desplazado hacia vestibular al erupcionar los centrales, contribuyen a cerrar el diastema entre estos al dirigirse hacia el plano oclusal.
B.- Frenillo.
La posible influencia del frenillo y de su tratamiento en
relación con el diastema central superior ha sido de gran interés
por muchos años (figura 6).
El frenillo labial superior comienza su formación en el feto
durante la décima semana de gestación. Para el tercer mes
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Figura 5. la erupción de los caninos maxilares puede producir presión en la raíz de los laterales, con movimiento de la corona de estos últimos, sobre todo en condiciones de espacio deficitario.
Figura 5. diastema central, originado por la implatación de un frenillo ancho y corto
intrauterino, el frenillo tectolabial del feto (morfológicamente
similar al frenillo postnatal anormal) se extiende como una banda
de tejido continua desde el tubérculo en la porción interna del
labio, a través del reborde alveolar, hasta insertarse en la papila
gingival. Antes del nacimiento, las dos porciones del hueso
alveolar se unen dejando esta banda de tejido totalmente
enclavada en el hueso. Se divide entonces en porción palatina
(papila palatina) y en porción labial (frenillo labial superior). Con
el tiempo pareciera que el frenillo migra hacia arriba sobre la
superficie labial del proceso alveolar. Ese movimiento que se
produce durante la dentición temporal es relativo debido a que
se produce un depósito óseo, el cual viene a aumentar la altura
del reborde alveolar mientras que en la inserción de l frenillo
permanece en su lugar inicial. Con la erupción de los incisivos
centrales superiores permanentes, el arco maxilar entra e otra
fase de crecimiento vertical.
En otros casos esto no se produce. Los dos incisivos centrales
erupcionan separados por una amplia brecha y el reborde
alveolar alrededor de cada uno e ellos no se extiende hacia la
sutura media y no se produce el depósito óseo por debajo del
frenillo. De esto resulta generalmente, una hendidura en forma
de “V” entre los dos incisivos y una inserción anormal del frenillo.
No se forman las fibras transeptales y tal vez el diastema nunca
de cierre.
C.- Hábitos perjudiciales.
La presencia de un hábito puede cambiar el equilibrio de
las fuerzas entre labio mentón y lengua produciendo un cambio
dentofacial no deseado. La presión de un hábito oral prolongado
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(fuerzas leves, continuas por más de 6 Horas diarias) combinado
con un cierre labial deficiente, puede producir un diastema.
Los hábitos perjudiciales más comunes son la succión digital y la
interposición del labio inferior.
Succión Digital.
La succión digital es una relación senso-motora resultante
de estímulo–respuesta, como parte de un reflejo normal.
Representa una de las primeras formas de conducta específica
en el feto y en el recién nacido, estimulada en este último por
olores, sabores y cambios de temperatura; es también una
respuesta a estímulos en la zona bucal o perioral (figura 6).
Durante los primeros seis meses de vida, la succión es una
actividad preponderante; de los 4 a los 10 meses de edad la
boca y los labios están comprometidos en exploración ambiental,
cediendo esta función a las manos, en forma progresiva, de ahí
en adelante.
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Figura 6. succión digital
La succión digital persiste en el niño pre-escolar bajo diferentes
condiciones específicas: Fatiga, sueño, desplazamiento afectivo y
aburrimiento, convirtiéndose en una forma de adaptación del
individuo a su ambiente.
Interposición Labial.
La ubicación anormal del labio inferior por palatino de los
incisivos superiores puede producir una inclinación anterior a
estos, aumentando el Overjet, con diastemas, cuadro que se
agrava al inclinare lingualmente los incisivos inferiores. Esta
situación es bastante más frecuente en clase II div. 1, aunque
puede presentarse en neutroclusión, como hábito único o
asociado a otro, como por ejemplo la succión digital, una vez que
este a movilizado piezas dentarias, en un intento del niño por
obtener el cierre anterior.
D.- Desequilibrio muscular en el área bucal.
La dentición se encuentra en equilibrio entre distintas
fuerzas provenientes de los tejidos intraorales y extraorales. El
desequilibrio de estas ocasiona el movimiento de los dientes
hasta establecerse un nuevo balance.
Estos desequilibrios pueden darse por la presencia de una
macroglosia o de un linfangioma, de una musculatura labial
flácida y empuje lingual.
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E.- Impedimento Físico.
El curso normal de la erupción de los centrales puede
alterarse o provocar la desviación lateral de los centrales
creando un diastema por:
- Dientes supernumerarios.
- Dientes temporales retenidos.
- Frenillo labial ancho persistente.
- Otras patologías de la línea media.
- Cuerpo extraño e inflamación periodontal asociada.
Diente Supernumerario de la línea media.
El diagnóstico de esta condición se basa solamente en estudios
radiográficos, salvo que el diente supernumerario haya
erupcionado.
Un diente supernumerario es la única anormalidad que
probablemente cause un aumento en el espacio entre los
incisivos centrales superiores.
El diente supernumerario de la línea media más común es el
mesiodens
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D.- Estructura Anormal del Arco Maxilar.
Las discrepancias de tamaños dentarios son producidas en
su mayoría por maxilares excesivamente grande (más que diente
pequeños) o defectos óseos que impiden la aproximación de los
incisivos. Estas estructuras maxilares anormales son:
- Sutura abierta. Sutura en forma de W o en forma de
espada.
- Suturas medias palatinas “idiopática” por tratamientos
ortodónticos u ortopédicos (expansión palatina rápida)
figura 7.
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Figura 6. Diente supernumerario.
- Crecimiento esqueletal excesivo (asociado con
determinadas condiciones tales como “palsy” cerebral y
desequilibrios endocrinos como la acromegalia).
- Pérdida de hueso de soporte (enfermedad periodontal,
enfermedades sistémicas).
Hendidura ósea media.
Las hendiduras medias en forma de V pueden interrumpir la
formación de fibras transeptales, lo cual es uno de los agentes
etiológicos de los diastemas. Higley sugirió que una estrecha
hendidura de la cresta ósea puede mantener los incisivos
separados y originar un diastema. La hipótesis de Adams se
basaba en que los diastemas centrales representaban una unión
deficiente de los elementos embriónicos y era un tipo de
hendidura microscópica. Bray encontró una alta correlación entre
la existencia de “muescas” previas al tratamiento, y la recidiva
en el cierre de un diastema. Stubley determinó que las fibras
periodontales transeptales misales a los dientes se extienden en
forma horizontal por una distancia corta y luego giran hacia
arriba en 90°.
E.- Anomalías Dentales y otras maloclusiones.
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Figura 7. Disyunción palatina rápida
EL tamaño, forma o posición anormal de los dientes adyacentes
pueden dejar espacios entre los incisivos que no son producto de
otras fuerzas. Ejemplo: desequilibrio muscular, frenillo excesivo,
etcétera.
Esta etiología incluye:
- Discrepancias de tamaño dentario y/o maxilar
incluyendo “peg” laterales.
Microdoncia
Es la alteración de tamaños de los dientes. En esta
patología observaremos las piezas dentarias de menor
tamaño. Muchas veces esta alteración esta asociada a
diferentes patologías.
- Dientes ausentes, ya sea por caries, congénito o
tratamiento ortodóntico. Figura 8.
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Figura 8. Alteración en el tamaño y en la forma de los incisivos laterales por la cual se observa la presencia de un espaciamiento entre los incisivos centrales.
- Patrones oclusales anormales tales como incisivos
rotados en maloclusión clase II división 1.
F.- Patrones genéticos.
Se realizo un estudio por Jedidiah R. Gass, DDS, MSD,a
Manish Valiathan, BDS, MDS, MSD,b Hemant K. Tiwari, PhD,c
Mark G. Hans, DDS, MSD,d and Robert C. Elston, PhDe que fue
publicado en el Journal Orthodontic Dentofacial Orthopedic en el
año 2003, en el cual se trato de relacionar el diastema central de
padres e hijos, encontrándose una relación genética en el
diastema central, aunque este no es un factor decisivo.
IV. DIAGNOSTICO.
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Figura 8. anodoncia del incisivo central superior derecho.
Dada la marcada tendencia a una etiología multifactorial, el
diagnostico se debe basar en una detallada historia médica
dental, un buen examen clínico y radiográfico.
El estudio de modelos también es necesario para el análisis y
la medición, cuando la causa del diastema sea una maloclusión
o una discrepancia dentaria o esqueletal. La historia médica y
dental debe descartar toda posibilidad de factores