643-0000 有田郡有田川町 下津野 2018 番地 4 有田川 太郎 様 アリダガワ タロウ 有田郡有田川町下津野 2018 番地 4 有田川 太郎 有田川 花子 本人 妻 昭和 50 年 1 月 1 日 昭和 48 年 1 月 1 日 200,000 ● 申請時の日付を 記入してください。 ● 世帯主(申請・受給)の方の 氏名を記入してください。 なお、記名、押印に代えて 署名(自筆)でもかまいません。 ● ● 4 月 27 日時点の住所を 記載しています。 申請時に住所変更等があれば 朱書きで訂正してください。 必ず電話番号を 記入してください。 申請に不備や不明な点があれば、 確認のお電話をいたします。 給付を希望されない場合は □欄に × を記入してください。 給付を希望される場合は 何も記入しないでください。 ● ● 給付を希望されない方がいる場合、 合計金額を朱書きで 訂正してください。 申請書の書き方 必ず裏面も 記入してください。 有田川 太郎 090 9999 9999 2 X X