CEEA Courses. 6. Specific Domains of Perioperative Medicine 6.1.3 Anaesthesia for the patient with liver disease Особенности анестезии у больных с патологией печени Член-корреспондент НАМН Украины, профессор, доктор мед. наук, главный научный сотрудник Черний В.И.
68
Embed
6.1.3 Anaesthesia for the patient with liver disease ...armed.org.ua/wp-content/uploads/2019/11/2.6.1.3... · Анестезия Рональда Миллера. Руководство
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
CEEA Courses. 6. Specific Domains of Perioperative Medicine
6.1.3 Anaesthesia for the patient with liver disease
Особенности анестезии у больных с патологией печени
Член-корреспондент НАМН Украины, профессор, доктор мед. наук,
главный научный сотрудник Черний В.И.
• Печень - самая большая железа тела, забирает на
себя 25% сердечного выброса по печеночной
артерии и воротной вене.
• Печеночная артерия обеспечивает 25% печеночного
кровотока и 40-45% доставки кислорода.
• Давление в воротной вене (7-10 мм Hg) определяется
сопротивлением кровотоку в печени.
• Симпатическая нервная система через альфа-
рецепторы влияет на сопротивление кровотоку в
печени.
• Во время кровотечения печень может отдать
дополнительно 500 мл крови в системную
циркуляцию.
Анатомия и физиология печени и
билиарного тракта
Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга
третья , 2003
• Кровоснабжение печени осуществляетсяиз двух систем – печёночной артерии иворотной вены.
• Важно помнить о «законе третей» -печёночная артерия обеспечивает 1/3печёночного кровотока; вена порта – 2/3.
• Общий кровоток печени зависит от спланхнического(мезентериального) кровотока, сосудистого сопротивления всистеме печёночной артерии и воротной вены.
• Этот феномен известен как буферный эффект печёночнойартерии: имеется взаимозависимость – при снижениикровотока в воротной вене, кровоток в печёночной артериивозрастает.
Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4 Миллер Рональд - 2015
SYMPATHETIC(T6-T11)
From celiac ganglia
PARASYMPATHETIC(VAGUS)
HEPATIC PLEXUS
Stimulation causes
↑Hepatic vascular resistance
↓THBF & blood volume
Glycogenolysis Glucose output
NERVE SUPPLY OF LIVER
VAGAL STIMULATION DUE TO SURGERYAROUND GALL BLADDER BED.
BRADYCARDIATotal Hepatic Blood Flow
• Депо гликогена
• Глюконеогенез
• Поддержание уровня глюкозы крови
• Дезаминирование аминокислот
• Бета-окисление жирных кислот
• Экскреция желчных солей
• Синтез белков плазмы крови
• Метаболизм экзо- и эндогенных веществ
• Фагоцитоз бактерий
• Экскреция билирубина
Метаболические функции печени
Метаболизм и детоксикация
• Надпеченочная желтуха. Данное состояние, какправило, связано с повышенным образованиембилирубина вследствие гемолиза. При лабораторномисследовании увеличивается содержание в кровинепрямого (несвязанного) билирубина;
• Печеночная желтуха. Связана с поражением печени,желтуха (цирроз, гепатит). Характерно повышениеуровня прямого (связанного) билирубина;
• Подпеченочная желтуха. Развивается вследствиесдавления извне (опухоль поджелудочной железы) илипоражения собственно билиарного тракта(желчнокаменная болезнь, опухоль печеночных протоков,холедоха, большого дуоденального сосочка). Прилабораторном исследовании обращает вниманиеувеличение уровня прямого и непрямого билирубина.
Метаболизм и детоксикация
• Печень с помощью системы цитохрома Р-450, участвует в
биотрансформации многих лекарственных средств, в том
числе ингаляционных анестетиков - фторотана,
метоксифлурана, энфлурана, изофлурана, севофлурана и
десфлурана.
• При участии метаболитов фторотана могут образовываться
антигены, запускающие аутоиммунные реакции, которые
иногда приводят к развитию гепатита.
• Риск повреждения печеночных клеток при использовании
энфлурана, изофлурана и десфлурана крайне низок,
поскольку они подвергаются метаболизму в значительно
меньшей степени, чем фторотан.
• Метаболиты севофлурана антигенов не образуют.
Метаболизм и детоксикация
• Необходимо во главу угла ставить защиту
печеночных клеток и оптимизацию баланса
доставка/потребление кислорода печенью.
• Нужно учитывать, что заболевания паренхимы
печени обычно сопровождаются
гипердинамическим состоянием гемодинамики.
• Увеличиваются ОЦК и сердечный выброс при
достаточно стабильных АД и частоте сердечных
сокращений (ухудшение наступает на более поздних
стадиях), увеличивается спланхнический (кроме
печени) и легочной кровоток.
Основные задачи при проведении анестезии у больных
с заболеваниями печени
• Поддержание адекватной легочной вентиляции и
гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, ОЦК и
перфузионного давления.
• Нужно избегать гипервентиляции, поскольку гипокапния и
ИВЛ с положительным давлением независимо друг от друга
уменьшают печеночный кровоток.
• Следует опасаться гипотонии, вызванной лекарственными
препаратами, неадекватным возмещением кровопотери или
передозировкой анестетиков.
• Асцит, повышающий давление в брюшной полости,
увеличивает риск аспирации и диктует необходимость
быстрой последовательной индукции и интубации.
Основные задачи при проведении анестезии у больных
с заболеваниями печени
• Анамнез, осмотр, данные инструментальных и
лабораторных методов исследования
• При сборе анамнеза - болел ли пациент гепатитом.
Социальный анамнез — злоупотребление алкоголем.
• При осмотре обращают внимание на желтуху,
печеночные знаки:
• «голова медузы» — расширенные, ярко
выделяющиеся подкожные вены в области живота;
• покраснение ладоней;
• «сосудистые звездочки» — телеангиоэктазии и т.д.;
• Биохимический анализ крови;
• Инструментальные методы исследования
(компьютерной томографии, УЗИ и т.д.)
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
• Премедикация должна учитывать сниженнуювозможность печени метаболизировать лекарства.
• Седативные не должны назначаться или дозы ихдолжны быть снижены.
• У пациентов с заболеваниями печени существуетриск легочной аспирации из-за грыжи, асцита,сниженной моторики ЖКТ.
• Индукция анестезии должна учитывать рисклегочной аспирации и необходимость титроватьинъекционные анестетики и мышечные релаксанты поэффекту.
Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ
• Большинство анестетиков снижают портальныйпеченочный кровоток (ППК) вследствие снижениясердечного выброса.
• Однако артериальный печеночный кровоток (АПК)может увеличиваться, хотя часто это бываетнедостаточным для восстановления общегопеченочного кровотока (ОПК) до нормальных значений.
• ОПК равен сумме АПК и ППК.
• Снижение среднего артериального давления иумеренное снижение сердечного выбросаотмечаются при применении всех ингаляционныханестетиков.
• Наиболее выраженное уменьшение ППК, АПК и ОПКпроисходит на фоне применения галотана иэнфлурана.
Влияние анестетиков на функцию печени.
Ингаляционные анестетики
• Основными метаболитами фторотана, энфлюрана,
севофлюрана и особенно метоксифлюрана являются
ионы фтора, обладающие повреждающим действием
на почки.
• Степень повреждения почек зависит от
концентрации фтора в крови и длительности
экспозиции.
• Метаболизация метоксифлурана в печени
сопровождается образованием большого количества
фтора (противопоказан при ОПН).
• У изофлурана в печени метаболизируется только
0,2% от поступившего в организм его количества.
Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003
Гепатобезопасность
•Биотрансформация галотана с образованием
метаболитов, способных связываться с белками
печени – причина «галотановых гепатитов» (частота
1:35000 анестезий)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al . Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
Гепатобезопасность
•Выводы:
• В ходе метаболизма Севорана в
печени образуется не TFA
(трифторуксусная кислота), а
инертный метаболит HFIP
(гексафторизопропанол)
• При использовании Севорана нет
патофизиологического основания
для развития «галотанового»
гепатита!
• Все ингаляционные анестетики снижаютпеченочный кровоток, но десфлуран исевофлуран оказывают наименьшее влияние наОПК и доставку кислорода к печени.
• Галотан вызывает наибольшее снижениепеченочного кровотока.
• Прогрессирующие заболевания печени могутнарушать элиминацию, продлевать периодполужизни и усиливать клинические эффектынекоторых препаратов, включая морфин,меперидин, альфентанил, векуроний,рокуроний, мивакуриум, бензодиазепины идексмедетомидин.
Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил КЛИНИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ книга третья , 2003
• Эти препараты должны использоваться состорожностью у пациентов с циррозомпечени и при терминальных стадиях другихзаболеваний печени, их дозировки и способприменения должны быть соответственноадаптированы.
• Севофлуран не оказывает клиническизначимого влияния на функцию печени илипочек и не вызывает усиления почечной ипеченочной недостаточности.
Влияние анестетиков на функцию печени.
Ингаляционные анестетики
Гепатобезопасность
Севоран и пропофол демонстририруют близкую
безопасность с точки зрения влияния на печень
J. C. Song A Comparison of Liver Function After Hepatectomy with Inflow Occlusion
Between Sevoflurane and Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
• Севофлуран эффективный и хорошопереносится при применении в качествеосновного средства для поддержанияанестезии у пациентов с печеночнойнедостаточностью класса А и В по шкалеЧайлд-Пью.
• Севофлуран не ухудшал существующуюпеченочную недостаточность.
Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4
Миллер Рональд,2015
Влияние анестетиков на функцию печени при печеночной недостаточности
• Интерпретация результатов:
• 5 – 6 баллов: класс А (хорошо компенсированная функция печени); выживаемость в течение года –100%
• 7 – 9 баллов: класс В (выраженные нарушения функции печени); выживаемость в течение года –80%
• 10 – 15 баллов: класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года –45%
Шкала Child-Turcotte-Pugh для оценки тяжести цирроза печени
• Ретроспективные данные показывают, что пациенты сострым гепатитом любой этиологии являютсягруппой повышенного риска развития печеночнойнедостаточности и смерти после плановогооперативного вмешательства.
• Плановые операции должна быть отсрочены утаких пациентов до разрешения остройгепатоцеллюлярной дисфункции.
• Следует избегать применения любыхгепатотоксичных препаратов или значительнойгипотензии.
Анестезия Рональда Миллера. Руководство в 4-х томах. Ч. 2. Том 3-4 Миллер Рональд, 2015
Влияние анестетиков на функцию печени при печеночной недостаточности
• Ишемия печени (гипотензия, гипоксемия, лекарственное снижение печеночного кровотока)
• Сепсис
• Вирусная инфекция
• Сердечная недостаточность
• Предсуществующее заболевание печени
• Сопутствующая лекарственная терапия
• Летучие анестетики
Причины послеоперационного некроза
печени
• Ведение пациентов с наиболеетяжелыми заболеваниями печенидолжно быть направлено намаксимизацию печеночногокровотока и доставки кислорода кпечени, а также на предотвращение илечение возможных осложнений –печеночной энцефалопатии, отекамозга, коагулопатий, кровотечений ипортальной гипертензии.
Стратегия проведения анестезии при
печеночной недостаточности
• Черезпищеводная эхокардиографияявляется методом исследованияпеченочного венозного кровотока, но онаможет рассматриваться только как методнепрямого измерения печеночной перфузиии оксигенации.
• Новые методики с применением импульсныхдопплеровских датчиков, имплантируемых уживотных и у людей во времяхолецистэктомии, позволяют более точноизмерять артериальный печеночный,венозный и портальный кровоток.
МОНИТОРИНГ
• Тиопентал обладает небольшим коэффициентом доступностипри прохождении через печень, поэтому интенсивность егометаболизма и клиренс значительно снижаются у пациентов сзаболеваниями печени.
• Однако период полувыведения тиопентала неизменен упациентов с циррозом печени.
• Таким образом, более длительный эффект от стандартных дозтиопентала у данной группы пациентов кажетсямаловероятным.
• Напротив, другие внутривенные анестетики, такие как кетамин,этомидат и пропофол, являются чрезвычайно липофильными,активно метаболизируются печенью и имеют большойкоэффициент доступности при прохождении через печень; ихклиренс должен ощутимо снижаться при наличиипрогрессирующего заболевания печени.
Влияние анестетиков на функцию печени.
Внутривенные анестетики
• Пропофол увеличивает ОПК за счет иартериального, и портального компонента, чтопозволяет предположить значимый спланхническийвазодилятирующий эффект пропофола.
• Пропофол, обеспечивает более благоприятныйбаланс между спланхнической и печеночнойдоставкой кислорода, чем галотан.
• Внутривенные анестетики оказывают небольшоевлияние на печеночный кровоток и не имеютзначимого неблагоприятного влияния напослеоперационную функцию печени, при условииадекватного поддержания артериального давления.
Влияние анестетиков на функцию печени.Внутривенные анестетики
• Печеночный кровоток снижается во время высокойспинальной и эпидуральной анестезии и, видимо, отражаетуменьшение системного артериального давления.
• Уменьшение портального кровотока при неизменномартериальном давлении при высоком эпидуральном блокеобусловливало снижение общего печеночного кровотока.
• Эти неблагоприятные изменения могут быть реверсированыназначением вазопрессорных препаратов или введениемжидкости для поддержания нормального артериальногодавления.
• В исследовании на свиньях Vagts и соавт.(2004) не обнаружилиизменений доставки и потребления кислорода печенью вусловиях эпидуральной анестезии в грудном отделебупивакаином, несмотря на снижение АПК.
Влияние анестетиков на функцию печени
Vags D.A. et all Effects of xenon anaesthesia on intestinal oxygenation in acutely
instrumented pigs // Br. J. Anaesth., 2004^ 93(6)^ 833-841.
• На метаболизм бензодиазепинов влияетпреимущественно степень их связывания сбелками.
• Увеличение свободной фракции препаратаможет привести к большему депонированиюпрепарата в тканях, что в совокупности соснижением печеночного метаболизма можетувеличить время полувыведения препаратав организме.
Бензодиазепины
• Бензодиазепины метаболизируются впечени с образованием как активных, таки неактивных метаболитов и конъюгатов,которые затем экскретируются восновном почками.
• Особенно не рекомендуют назначатьтаким больным лоразепам, сибазон,которые имеют длительный периодполувыведения.
Бензодиазепины
• Эффективность элиминации препарата печеньюопределяется несколькими факторами:
- печеночный кровоток;
- активность и эффективность ферментов печени;
- степень связывания препарата с белками плазмыкрови;
• Значительное снижение интенсивности метаболизмаморфина у пациентов с прогрессирующим циррозомпечени приводит к увеличению его периодаполувыведения, усиливает его седативный эффекти степень угнетения дыхания.
• Несмотря на то, что внепеченочный метаболизм можетспособствовать клиренсу морфина у пациентов сциррозом печени, интервал его введения у такихпациентов должен быть увеличен в 2 раза, а дозапрепарата уменьшена в связи с увеличениембиодоступности.
• Подобные изменения характерны и для меперидина,.Тримеперидин –промедол.
Опиоиды
• Фентанил – высоколипофильный синтетическийопиоид короткого действия при однократномвнутривенном болюсном введении, что связано сего быстрым перераспределением в тканевые депо.
• При повторном введении или продленной инфузииможет произойти кумуляция и пролонгирование егоэффекта.
• Поскольку фентанил практически полностьюметаболизируется в печени, время его элиминациипредсказуемо увеличивается у пациентов спрогрессирующими заболеваниями печени.
• Однако элиминация фентанила не столь заметноизменена у пациентов с циррозом печени.
Опиоиды
• Введение фентанила не сопровождаетсяснижением кровоснабжения печени и содержания вней кислорода.
• Фармакокинетика ремифентанила не зависит отфункционального состояния печени. Быстрыйвнепеченочный гидролиз делает безопасным егоприменение при болезнях печени и почек.
• Наркотические анальгетики могут вызывать спазмсфинктера Одди, однако его можно купироватьразличными препаратами, включая атропин,нитроглицерин, но-шпу и т.д.
Опиоиды
• Ремифентанил – синтетический опиоид с эфирнойструктурой, подвергающийся быстрому гидролизутканевыми и плазменными эстеразами, чтообуславливает высокий клиренс, быструю элиминациюи быстрое прекращение эффекта, практическинезависимо от дозы и продолжительности введения.
• Очевидно, что его клиренс не должен изменяться придисфункции печени, и доступные данные показывают,что элиминация ремифентанила действительнонеизменна у пациентов с тяжелыми заболеваниямипечени и у пациентов, которые подвергаютсятрансплантации печени.
Опиоиды
• Суфентанил – более мощный, но подобный фентанилусинтетический липофильный опиоид, который также усиленнометаболизируется печенью и обладает высокой связываемостью сбелками плазмы крови.
• Его фармакокинетика у пациентов с циррозом печени приоднократном введении изменена незначительно.
• Альфентанил – опиоид короткого действия, менее мощный, чемфентанил, также метаболизируется преимущественно печенью иобладает высокой связываемостью с белками плазмы крови.
• Однако, в отличие от фентанила и суфентанила, его периодполувыведения практически удваивается у пациентов сциррозом печени,
• Большее количество свободной фракции препарата, чтопотенциально может привести к пролонгированию и усилениюэффекта.
Опиоиды
• Дексмедетомидин, а2-адреномиметик с седативнымии аналгетическими свойствами, метаболизируетсяпреимущественно в печени, его почечный клиренсминимален.
• У пациентов с печеночной недостаточностьюразличной тяжести наблюдается снижение егоклиренса, удлинение периода полувыведения иболее низкие показатели биспектрального индекса,чем у пациентов с нормальной функцией печени.
• Поэтому необходима коррекция дозыдексмедетомидина при его использовании у пациентовс существенной печеночной дисфункцией.
Дексмедетомидин
• Деполяризующие миорелаксанты использовать нерекомендуется из-за возможного усиления гиперкалиемии.
• Миорелаксанты недеполяризующего типа имеют другойнедостаток - из-за нарушения выделительной функции почекпроисходит их кумуляция, что сопровождается медленнымвосстановлением мышечного тонуса.
• Препаратом выбора считается атракуриум благодарятому, что в организме он подвергаетсяХоффмановской элиминации - - спонтанноенеферментативное химическое разрушение,зависящее от pH и температуры тела.
• Векурониум (норкурон) при поченочнойнедостаточности также безопасен, посколькуэлиминация его из организма происходит, главнымобразом, с желчью.
Миорелаксанты
ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 2, 15TH OCTOBER 2012
• Панкурониум, алкурониум, пипекурониум идоксакуриум необходимо использовать состорожностью, так как значительная их частьвыводится из организма почками.
• Рокуроний, другой стероидный миорелаксант с болеебыстрым началом действия по сравнению с векуронием,также подвергается печеночному метаболизму иэлиминации.
• Дисфункция печени может увеличить объемраспределения рокурония, продлевая, таким образом,его период полужизни в организме и удлиняя времяклинического восстановления и возвращениянормальной мышечной силы.
Миорелаксанты
• Использование мивакурия характеризуется болеедолгим восстановлением нейромышечной активности,имеет более длительный период полувыведения иоказывает более длительный эффект у пациентов спеченочной недостаточностью.
• Частота и скорость введения мивакурия должнабыть соответственно адаптирована у пациентов спрогрессирующими заболеваниями печени.
• При использовании сукцинилхолина в связи соснижением активности холинестеразы плазмы кровипри прогрессирующих заболеваниях печени эффектсукцинилхолина может быть пролонгирован.
Миорелаксанты
ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 2, 15TH OCTOBER 2012
• Цирроз печени и другие прогрессирующиезаболевания печени, очевидно, замедляютэлиминацию векурония, рокурония имивакурия, продлевая тем самымнейромышечный блок, особенно примногократном введении или длительнойинфузии.
• Атракурий и цисатракурий элиминируютсянезависимо от печени и могут использоватьсябез изменения дозировок у пациентов сзаболеваниями печени даже в терминальныхстадиях.
Миорелаксанты
• При обструкции желчных путей (механическаяжелтуха), не сопровождающейся печеночнойнедостаточностью, не происходит значительногоизменения метаболизма препаратов, применяемыхпри анестезии.
• Поэтому тиопентал, наркотические анальгетики,бензодиазепины и миорелаксанты вводятся вобычных дозах.
• Хотя недеполяризующий миорелаксант векурониумчастично выводится с желчью, нормальная скоростьзахвата его гепатоцитами при данной патологии нестрадает. Соответственно не изменяется и время егополувыведения.
Анестезия при печеночной патологии
• Проведение анестезии у больных с гнойнымхолангитом имеет свои особенности.
• У таких пациентов часто определяющим факторомдальнейшего течения заболевания становитсяинтоксикация.
• Поэтому такие больные в большинстве своемнуждаются в предоперационной подготовке,направленной на нормализацию ОЦК, поддержаниесердечного выброса, снижение интоксикации.
• При проведении детоксикационной терапии можетиспользоваться как форсированный диурез, так иэкстракорпоральные методы (плазмообмен).
Анестезия при печеночной патологии
• Операции могут проводиться в условиях общейингаляционной, неингаляционной иликомбинированной анестезии, однако наиболеепоказана общая ингаляционная анестезияизофлюраном с малыми дозами фентанила и ИВЛ.
• Использование изофлюрана в режиме minimal-flow позволяет существенно снизитьфармакологическую нагрузку наркотическимианалгетиками, мышечными релаксантами.
• Это значительно сокращает периодвосстановления адекватного самостоятельногодыхания, позволяет быстрее активизироватьпациента.
Анестезия при печеночной патологии
ANAESTHESIA AND LIVER DISEASE – PART 1, 3RD SEPTEMBER 2012
• Нестероидные противовоспалительные препараты.Использовать их необходимо с осторожностью, таккак все они уменьшают печеночный и почечныйкровоток и могут способствовать усугублениюорганной недостаточности.
НПВС
Требованию эффективной антиноцицептивной
предупреждающей защиты больного от операционной
травмы в онкогепатологииотвечает
комбинированная мультимодальная
анестезия:
• эпидуральная анальгезия;
• выключение сознания ингаляционными
гипнотиками;
• фракционное внутривенное введение
наркотических анальгетиков в особенно
травматичные периоды операции.
Специфические особенности хирургической гепатологии
• Двухподреберный доступ является
высокотравматичным и крайне нефизиологичным;
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ
• двухподреберный доступ являетсявысокотравматичным и крайне нефизиологичным;
• мобилизация, тракции и компрессия печени,широкая лимфодиссекция портальных структурсопровождаются мощным потоком афферентнойпатологической болевой импульсации, что приводитк активации симпато – адреналовой системы споследующей централизацией кровообращения игипоперфузией органов спланхнической зоны;
• все резекции печени сопровождаются выраженной, аиногда – массивной кровопотерей;
• наложение турникета на гепато – дуоденальнуюсвязку, с одной стороны, позволяет уменьшитьинтраоперационную кровопотерю, а с другой –вызывает обратимую ишемию гепатоцитов споследующей реперфузией и поступлением всистемный кровоток продуктов анаэробногометаболизма.
В план обязательных мероприятий предоперационной подготовки включают:
• 3-х дневная селективная деконтаминация кишечника по схеме
Початок харчування (діб)3,82±0,67 2,42±0,50* 2,31±0,49*
П р и м і т к a: 1) * - відмінність від групи 1 статистично значуща, p<0,05;
Результаты исследования:
• Продленная эпидуральная анальгезия,комбинированная с ингаляционным наркозомсевораном обеспечивает более адекватнуюантиноцицептивную защиту пациента при этомтравматичном оперативном вмешательстве.
• Эта методика является более безопасной иуправляемой, так как в зависимости от этапаоперации можно увеличивать или уменьшатьглубину того или иного компонента общей анестезиипутем изменения скорости введения препаратовлибо концентрации подаваемого ингаляционногоанестетика.
• Уменьшение количества фентанила и аркурона,вводимых интраоперационно.
E.C. Wick, M.C. Gran With Nonopioid Analgesics and Techniques t,C.L. Wu
JAMA
Surgery,
2017
Типичный режим ММА начинается в
предоперационном периоде, когда больной получает
комбинацию парацетамола, НПВС/ЦОГ2.
Идеальным является продолжение режима ММА с
парацетамолом и НПВС/ЦОГ2 на регулярной основе,
а не по требованию.
Правовращающий S-энантиомер
кетопрофена (декскетопрофен):
• Достижение анальгетического эффекта
использованием меньших доз препарата, в
сравнении с его рацемическим
предшественником
• За счет исключения «бесполезного»
изомера снижается риск проявления
побочных эффектов
ДЕКСАЛГИН
НПВС и кровопотеря
Декскетопрофен не увеличивал кровопотерю
во время операции и в раннем
послеоперационном периоде после
ортопедических и больших полостных
операций
Miralles F, Santillan R. Dexketoprofen versus diclofenac and placebo:a randomized double-
blind trial in patients with postoperative pain. Method.Find.Exp. Clin. Pharmacol. 23(6), 58, 2001
Hanna M.H., Elliott K.M. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of
im dexketoprofen with ketoprofen or placebo after major orthopedic surgery.
Br.J.Clin.Pharmacol. 55(2), 126-133, 2003
Cohen A.I., Wagner M.B. Risk factors for bleeding in major abdominal surgery using heparin
tromboprophylaxis. Am.J.Surg.174(1), 1-5, 1997
IНФУЛГАН (парацетамол)ІЗОФЕРМЕНТИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗИ
Механізм дії відкритий в 1971 р. англійським фармакологом
J.R.Vane (Джон Роберт Вэйн) (Нобелівстька премія 1986р.
ЦОГ-1 (конститутивний) постійно присутній в клітинах та регулює синтез цитопротективних ПГ (тромбоксан А2 - тромбоцитами, простациклін - клітинами ендотелію та слизової ШКТ, ПГЕ2 та простациклін - нирками.
ЦОГ-2 (індуцибельний) в нормі присутня в мізерних кількостях, але в вогнищі запаленні присутня в вискоій концентрації (в 50 разів), індукуючи утворення ПГ, що беруть участь в запаленні, клітинній проліферації та деструкції.
ЦОГ-3 переважно експресується в тканинах кори головного мозку та бере участь в синтезі простагландинов і грає роль в розвитку болі і ліхорадки
Максимальний курс лікування – 3 доби (12 інфузій 1% 100мл)
Швидкість введення – 2 краплі в секунду (інфузія препарату повинна
тривати не більше 15 хв)
IНФУЛГАН (парацетамол) для
внутривенного введения
▪ Не повышает кровоточивость, не влияет на агрегацию тромбоцитов, не повреждает слизистую желудка, не вызывает диспепсию, не вызывает повреждения почек.
▪ Гепатотоксическое действие всегда связано с неправильным применением.
▪ В отличие от опиоидов не вызывает респираторную депрессию, тошноту и рвоту, запор, задержку мочи и седацию.
▪ FDA подтвердила безопасность внутривенного парацетамола в полимодальных протоколах с опиатами для лечения средней -сильной боли с опиатами, а также лихорадки и как монопрепарата для лечения боли слабой и средней силы.
▪ Неселективные НПВП при добавлении к парацетамолуулучшают анальгезию по сравнению с изолированным назначением препаратов.
F. Michard et al., 2017 Уровень I [Cochrane Review]
Эпидуральная анестезия/анальгезия
- прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических
нервных окончаний к задним рогам спинного мозга
- наиболее мощная доказательная база, ключевая роль среди регионарных методов
послеоперационного обезболивания
- снижение в послеоперационном периоде частоты возникновения сердечно-
сосудистых осложнений, легочных инфекций, ТЭЛА, ОПН, раннее восстановление
перистальтики кишечника, снижение интраоперационной кровопотери
A.Rodgers et al, British Medical Journal 2000;321:1493 (16 December).
Robert J. Moraca, MD, David G. Sheldon, MD, and Richard C.Thirlby, MD. From the Department of Surgery, Virginia
Мощный анестетик длительного действия для инфильтрационной,проводниковой, спинальной и эпидуральной анестезии в хирургии,травматологии и акушерстве.
Практика мультимодальной анальгезии:
влияние на процесс трансмиссии
Практика мультимодальной анальгезии:
влияние на процесс трансмиссии
▪ предилюция в объеме 10 – 15 мл/кг кристаллоидами;
▪ в положении больного на боку выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Т9 – Т10из срединного доступа;
▪ катетер проводится краниально на 5 см до уровня Т5 – Т6,после введения тест – дозы раствора лонгокаина фиксируется к коже асептической повязкой и лейкопластырем.
БУПИВАКАИН
• Лонгокаин® 2,5 мг/мл
• Лонгокаин® 5 мг/мл
• Лонгокаин® Хеви
• Мощный анестетик длительного действия для инфильтрационной,
• проводниковой, спинальной и эпидуральной анестезии в хирургии, травматологии и акушерстве.
• Наркотические анальгетики
Нарушение передачи болевых импульсов с окончаний
первичных афферентов на вставочные нейроны
спинного мозга, угнететние таламических центров
болевой чувствительности, блокирование болевых
импульсов с коллатералей специфических путей на
ретикулярную формацию.
• Налбуфин - синтетический агонист-антагонист
опиоидных рецепторов – агонист опиоидных κаппа-
рецепторов (анальгетический эффект) и антагонист μ-
рецепторов (отсутствие эйфории, абстиненции).
Практика мультимодальной анальгезии:
влияние на процесс модуляции и перцепции
Опиоидные рецепторы, их номенклатура, агонисты и антагонисты