6. Farmakologi Dan Polifarmasi Usia Lanjut

LEARNING OBJECTIVE

6

Farmakologi dan Polifarmasi usia lanjut

Ciri-ciri Geriatrik

1. Gangguan fungsi organ dan regulasi homeostatik (menurun)

2. Perubahan farmakokinetik obat3. Banyak mengidap penyakit kronis;

polifarmasi (polimedisinal)4. Kemampuan penggunaan obat menurun

(Pelupa, bingung, tremor, visus, dsb) usia > 65 tahun

5. ADR (adverse drug reaction) atau reaksi obat yang tidak diharapkan sering terjadi toksisitas

FARMAKOLOGIPemberian obat atau terapi untuk kaum lansia, memang banyak masalahnya, karena beberapa obat sering berinteraksi.

Kondisi patologi pada golongan usia lanjut, cenderung membuat lansia mengkonsumsi lebih banyak obat dibandingkan dengan pasien yang lebih muda sehingga memiliki risiko lebih besar untuk mengalami efek samping dan interaksi obat yang merugikan 

Penyakit pada usia lanjut sering terjadi pada banyak organ sehingga pemberian obat sering terjadi polifarmasi.

Polifarmasi berarti pemakaian banyak obat sekaligus pada seorang pasien, lebih dari yang dibutuhkan secara logis-rasional dihubungkan dengan diagnosis yang diperkirakan.

Diantara demikian banyak obat yang ditelan pasti terjadi interaksi obat yang sebagian dapat bersifat serius dan sering menyebabkan hospitalisasi atau kematian.

Kejadian ini lebih sering terjadi pada pasien yang sudah berusia lanjut yang biasanya menderita lebih dari satu penyakit.

Penyakit utama yang menyerang lansia ialah hipertensi, gagal jantung dan infark serta gangguan ritme jantung, diabetes mellitus, gangguan fungsi ginjal dan hati.

Selain itu, juga terjadi keadaan yang sering mengganggu lansia seperti gangguan fungsi kognitif, keseimbangan badan, penglihatan dan pendengaran.

Semua keadaan ini menyebabkan lansia memperoleh pengobatan yang banyak jenisnya

KONSEP DASAR PEMAKAIAN OBAT

Ada tiga faktor yang menjadi acuan dasar dalam pembuatan atau peresepan obat

· Diagnosis dan patofisiologi penyakit· Kondisi organ tubuh· Farmakologi klinik obat

Setelah dokter mendiagnosis penyakit pasien, maka sebelum penentuan obat yang dibeikan perlu dipertimbangkan kondisi organ tubuh serta farmakologi dari obat yang akan diresepkan. Pada usia lanjut banyak hal-hal yang lainnya yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan obat, karena pada golongan lansia berbagai perubahan fisiologik pada organ dan sistema tubuh akan mempengaruhi tanggapan tubuh terhadap obat.

Adapun prinsip umum penggunaan obat pada usia lanjut :

1. Berikan obat hanya yang betul-betul diperlukan artinya hanya bila ada indikasi yang tepat. Bila diperlukan efek plasebo berikan plasebo yang sesungguhnya

2. Pilihlah obat yang memberikan rasio manfaat yang paling menguntungkandan tidak berinteraksi dengan obat yang lain atau penyakit lainnya

3. Mulai pengobatan dengan dosis separuh lebih sedikit dari dosis yang biasa diberikan pada orang dewasa yang masih muda.

4. Sesuaikan dosis obat berdasarkan dosis klinik pasien, dan bila perlu dengan memonitor kadar plasma pasien. Dosis penuNjang yang tepat umumnya lebih rendah.

5. Berikan regimen dosis yang sederhana dan sediaan obat yang mudah ditelan untuk memelihara kepatuhan pasien

6. Periksa secara berkala semua obat yang dimakan pasien, dan hentikan obat yang tidak diperlukan lagi 

FARMAKOKINETIK

Pada usia lanjut perubahan terjadi pada saluran cerna yang diduga mengubah absorbsi obat, misalnya meningkatnya pH lambung, menurunnya aliran darah ke usus akibat penurunan curah jantung dan perubahan waktu pengosongan lambung dan gerak saluran cerna. Oleh karena itu, kecepatan dan tingkat absorbsi obat tidak berubah pada usia lanjut, kecuali pada beberapa obat seperti fenotain, barbiturat, dan prozasin 

Efek Penuaan terhadap Absorpsi

• Berkurangnya permukaan absorptif dan penurunan aliran darah splanknik▫Memperlambat absorpsi obat secara keseluruhan

• Peningkatan pH gaster akibat penurunan sekresi HCl dan sekret gastrointestinal lainnya▫Mempengaruhi laju absorpsi obat melalui efeknya

pada derajat ionisasi obat asam atau basa lemah▫Absorpsi vitamin B12 berkurang, sedangkan absorpsi

levodopa meningkat karena penurunan jumlah enzim dopadekarboksilase pada mukosa gaster

• Perubahan motilitas gastrointestin▫Mengurangi/memperlambat absorpsi obat basa lemah▫Mempercepat absorpsi obat asam lemah

• Penurunan kecepatan pengosongan gaster

Pada distribusi obat terdapat hubungan antara penyebaran obat dalam cairan tubuh dan ikatannya dengan protein plasma (biasanya dengan albumin, tetapi pada beberapa obat dengan protein lain seperti asam alfa 1 protein), dengan sel darah merah dan jaringan tubuh termasuk organ target. Pada usia lanjut terdapat penurunan yang berarti pada massa tubuh tanpa lemak dan cairan tubuh total, penambahan lemak tubuh dan penurunan albumin plasma. Penurunan albumin sedikit sekali terjadi pada lansia yang sehat dapat lebih menjadi berarti bila terjadi pada lansia yang sakit, bergizi buruk atau sangat lemah. Selain itu juga dapat menyebabkan meningkatnya fraksi obat bebas dan aktif pada beberapa obat dan kadang-kadang membuat efek obat lebih nyata tetapi eliminasi lebih cepat.

Efek Penunaan pada Distribusi Obat

• Penurunan jumlah kandungan air total dalam tubuh, massa otot (lean body mass), dan kadar albumin serum atau protein transporter lainnya (alfa-glikoprotein)▫ Obat-obat polar memiliki Vd yang lebih kecil sehingga

konsentrasinya menjadi lebih besar, seperti gentamisin, digoksin, ethanol, teofilin, dan cimetidin

▫ Obat nonpolar sebaliknya, memiliki Vd lebih besar, seperti diazepam, tiopenton, lignokain, dan klormetiazole

▫ Konsentrasi obat bebas dikompensasi oleh eliminasi yang lebih cepat sehingga tidak menimbulkan efek yang terlalu bermakna

▫ Sebagian besar pasien geriatri tidak memiliki perubahan kadar albumin serum, kecuali pada penyakit kronik stadium lanjut atau malnutrisi berat

• Peningkatan massa lemak

metabolismeMunculnya efek obat sangat ditentukan oleh

kecapatan penyerapan dan cara penyebarannya. Durasi (lama berlangsungnya efek) lebih banyak dipengaruhi oleh kecepatan ekskresi obat terutama oleh penguraian di hati yang biasanya membuat obat menjadi lebih larut dalam air dan menjadi metabolit yang kurang aktif atau dengan ekskresi metabolitnya oleh ginjal. Sejumlah obat sangat mudah diekskresi oleh hati, antara lain melalui ambilan (uptake) oleh reseptor dihati dan melalui metabolisme sehingga bersihannya tergantung pada kecepatan pengiriman ke hati oleh darah. Pada usia lanjut, penurunan aliran darah ke hati dan juga kemungkinan pengurangan ekskresi obat yang tinggi terjadi pada labetolol, lidokain, dan propanolol.

Efek Penuaan pada Metabolisme Obat• Sangat kompleks dan sulit untuk diperkirakan. • Bergantung pada jalur metabolisme dan beberapa faktor lain

(gender dan rokok). • Terdapat beberapa bukti bahwa fase awal metabolisme obat

(oksidasi, reduksi dan hidrolisis) mengalami penurunan seiring bertambahnya usia. Didapatkan juga bahwa penurunan ini lebih menonjol terjadi pada laki - laki.

• Fase kedua (biotransformasi, termasuk asetilasi dan glukuronidasi) lebih tidak terpengaruh terhadap umur yang bertambah.

• Terdapat bukti bahwa kemampuan faktor lingkungan (terutama merokok) untuk menginduksi enzim merabolisme obat ikut menurun.

• Efek ini belum sepenuhnya dapat diprediksi dengan tepat sehingga pasien geriatri dengan hasil tes fungsi liver yang baik belum tentu metabolisme obat seefisien individu yang lebih muda. 

ekskresiEfek usia pada ginjal berpengaruh besar pada ekskresi

beberapa obat. Umumnya obat diekskresi melalui filtrasi glomerolus yang sederhana dan kecepatan ekskresinya berkaitan dengan kecepatan filtrasi glomerolus (oleh karena itu berhubungan juga dengan bersihan kreatinin). Misalnya digoksin dan antibiotik golongan aminoglikosida. Pada usia lanjut, fungsi ginjal berkurang, begitu juga dengan aliran darah ke ginjal sehingga kecepatan filtrasi glomerolus berkurang sekitar 30 % dibandingkan pada orang yang lebih muda. Akan tetapi, kisarannya cukup lebar dan banyak lansia yang fungsi glomerolusnya tetap normal. Fungsi tubulus juga memburuk akibat bertambahnya usia dan obat semacam penicilin dan litium, yang secara aktif disekresi oleh tubulus ginjal, mengalami penurunan faali glomerolus dan tubulus

Efek Penuaan pada Ekskresi Obat

•Fungsi ekskresi banyak dikaitkan dengan fungsi ginjal, karena itu efek aging pada ekskresi lebih dapat diperkirakan.

•Penurunan fungsi ginjal mempengaruhi farmakokinetik obat – obat yang dieliminasi lebih banyak oleh ginjal obat - obat ini dikeluarkan dari tubuh lebih lambat, waktu paruh serta durasi aksinya lebih panjang kecenderungan untuk terjadi akumulasi menuju konsentrasi yang berpotensi toksik.

INTERAKSI FARMAKOKINETIK1. Fungsi GinjalPerubahan paling berarti saat memasuki usia lanjut ialah

berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya creatinine clearance, walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering berkurang, sehingga memperpanjang intensitas kerjanya. Obat yang mempunyai half-life panjang perlu diberi dalam dosis lebih kecil bila efek sampingnya berbahaya. Dua obat yang sering diberikan kepada lansia ialah glibenklamid dan digoksin. Glibenklamid, obat diabetes dengan masa kerja panjang (tergantung besarnya dosis) misalnya, perlu diberikan dengan dosis terbagi yang lebih kecil ketimbang dosis tunggal besar yang dianjurkan produsen. Digoksin juga mempunyai waktu-paruh panjang dan merupakan obat lansia yang menimbulkan efek samping terbanyak di Jerman karena dokter Jerman memakainya berlebihan, walaupun sekarang digoksin sudah digantikan dengan furosemid untuk mengobati payah jantung sebagai first-line drug

Karena kreatinin tidak bisa dipakai sebagai kriteria fungsi ginjal, maka harus digunakan nilai creatinine-clearance untuk memperkirakan dosis obat yang renal-toxic, misalnya aminoglikoside seperti gentamisin. Penyakit akut seperti infark miokard dan pielonefritis akut juga sering menyebabkan penurunan fungsi ginjal dan ekskresi obat.

Dosis yang lebih kecil diberikan bila terjadi penurunan fungsi ginjal, khususnya bila memberi obat yang mempunyai batas keamanan yang sempit. Alopurinol dan petidin, dua obat yang sering digunakan pada lansia dapat memproduksi metabolit aktif, sehingga kedua obat ini juga perlu diberi dalam dosis lebih kecil pada lansia.

2. Fungsi HatiHati memiliki kapasitas yang lebih besar daripada ginjal,

sehingga penurunan fungsinya tidak begitu berpengaruh. Ini tentu terjadi hingga suatu batas. Batas ini lebih sulit ditentukan karena peninggian nilai ALT tidak seperti penurunan creatinine-clearance. ALT tidak mencerminkan fungsi tetapi lebih merupakan marker kerusakan sel hati dan karena kapasitas hati sangat besar, kerusakan sebagian sel dapat diambil alih oleh sel-sel hati yang sehat. ALT juga tidak bisa dipakai sebagai parameter kapan perlu membatasi obat tertentu. Hanya anjuran umum bisa diberlakukan bila ALT melebihi 2-3 kali nilai normal sebaiknya mengganti obat dengan yang tidak dimetabolisme oleh hati. Misalnya pemakaian methylprednisolon, prednison dimetabolisme menjadi prednisolon oleh hati. Hal ini tidak begitu perlu untuk dilakukan bila dosis prednison normal atau bila hati berfungsi normal. Kejenuhan metabolisme oleh hati bisa terjadi bila diperlukan bantuan hati untuk metabolisme dengan obat-obat tertentu.

First-pass effect dan pengikatan obat oleh protein (protein-binding) berpengaruh penting secara farmakokinetik. Obat yang diberikan oral diserap oleh usus dan sebagian terbesar akan melalui Vena porta dan langsung masuk ke hati sebelum memasuki sirkulasi umum. Hati akan melakukan metabolisme obat yang disebut first-pass effect dan mekanisme ini dapat mengurangi kadar plasma hingga 30% atau lebih. Kadar yang kemudian ditemukan dalam plasma merupakan bioavailability suatu produk yang dinyatakan dalam prosentase dari dosis yang ditelan. Obat yang diberikan secara intra-vena tidak akan melalui hati dahulu tapi langsung masuk dalam sirkulasi umum. Karena itu untuk obat-obat tertentu yang mengalami first-pass effect dosis IV sering jauh lebih kecil daripada dosis oral.

Protein-binding juga dapat menimbulkan efek samping serius. Obat yang diikat banyak oleh protein dapat digeser oleh obat lain yang berkompetisi untuk ikatan dengan protein seperti aspirin, sehingga kadar aktif obat pertama meninggi sekali dalam darah dan menimbulkan efek samping. Warfarin, misalnya, diikat oleh protein (albumin) sebanyak 99% dan hanya 1% merupakan bagian yang bebas dan aktif. Proses redistribusi menyebabkan 1% ini dipertahankan selama obat bekerja. Bila kemudian diberi aspirin yang 80-90% diikat oleh protein, aspirin menggeser ikatan warfarin kepada protein sehingga kadar warfarin-bebas naik mendadak, yang akhirnya menimbulkan efek samping perdarahan spontan. Aspirin sebagai antiplatelet juga akan menambah intensitas perdarahan. Hal ini juga dapat terjadi pada aspirin yang mempunyai waktu-paruh plasma hanya 15 menit. Sebagian besar mungkin tidak berpengaruh secara klinis, tetapi untuk obat yang batas keamanannya sempit dapat membahayakan penderita 

FARMAKODINAMIKFarmakodinamik adalah pengaruh obat terhadap

tubuh. Respon seluler pada lansia secara keseluruhan akan menurun. Penurunan ini sangat menonjol pada respon homeostatik yang berlangsung secara fisiologis. Pada umumnya obat-obat yang cara kerjanya merangsang proses biokimia selular, intensitas pengaruhnya akan menurun misalnya agonis untuk terapi asma bronkial diperlukan dosis yang lebih besar, padahal jika dosisnya besar maka efek sampingnya akan besar juga sehingga index terapi obat menurun. Sedangkan obat-obat yang kerjanya menghambat proses biokimia seluler, pengaruhnya akan terlihat bila mekanisme regulasi homeostatis melemah 

INTERAKSI FARMAKODINAMIKInterkasi farmakodinamik pada usia lanjut dapat

menyebabkan respons reseptor obat dan target organ berubah, sehingga sensitivitas terhadap efek obat menjadi lain. Ini menyebabkan kadang dosis harus disesuaikan dan sering harus dikurangi. Misalnya opiod dan benzodiazepin menimbulkan efek yang sangat nyata terhadap susunan saraf pusat. Benzodiazepin dalam dosis “normal” dapat menimbulkan rasa ngantuk dan tidur berkepanjangan. Antihistamin sedatif seperti klorfeniramin (CTM) juga perlu diberi dalam dosis lebih kecil (tablet 4 mg memang terlalu besar) pada lansia.

Mekanisme terhadap baroreseptor biasanya kurang sempurna pada usia lanjut, sehingga obat antihipertensi seperti prazosin, suatu α1 adrenergic blocker, dapat menimbulkan hipotensi ortostatik; antihipertensi lain, diuretik furosemide dan antidepresan trisiklik dapat juga menyebabkannya 

Perhitungan dosis obat pada Geriatrik antara lain :

1. Ada beberapa rumus dosis obat pada Geriatrik berdasar pola mic, kurve log dosis-respons dengan memperhitungkan jenis kelamin, umur, dan berat badan. Sayangnya rumus tersebut terlalu rumit dan tidak praktis dalam pengobatan.

2. Gunakan dosis efektif terkecil, dengan interval waktu antar dosis diperpanjang terhadap interval yang lazim. Hati-hati peningkatan dosis dan harus diketahui batas atas dosis obat tersebut.

3. Dosis diturunkan : tiap 10 tahun kenaikan usia, dosis diturunkan 10% dari dosis biasa, sebagai berikut :65 – 74 tahun : Dosis biasa – 10%75 – 84 tahun : Dosis biasa – 20% ≥ 85 tahun : Dosis biasa – 30%

*) Jika lansia juga mengidap penurunan fungsi organ eliminasi, maka dosis tersebut perlu disesuaikan terhadap penurunan fungsi organ eliminasi

Hal penting untuk dipertimbangkan penggunaan obat pada Lansia :

1) Gunakan jenis obat sedikit mungkin terhadap kebutuhan penderita; guna mengurangi IO karena polifarmasi.

2) Gunakan BSO yang mudah ditelan (obat bentuk cair ; Elixir). Hindari : tablet, capsul bagi yang kesulitan menelan.

3) Hindari pengubahan bentuk sediaan obat (Padat) menjadi serbuk / cair, seperti : tablet enterik, tablet retard, tablet s.l.; karena dapat berubah absorpsi, waktu paruh dan toksisitas. Contoh : peremukan menghilangkan lapisan pelindung : pentoxifilin berakibat perut tidak nyaman; peremukan berakibat pelepasan obat dosis besar tablet retard, sehingga preparat teofilin potensial terjadi toksisitas, dst.

4) Kelemahan fisik serius dan penurunan berbagai fungsi organ terutama otak, lansia kurang mampu memahami cara penggunaan berbelit-belit, maka berikan regimen sederhana.

5) Etiket obat harus jelas tulisan dan maksudnya; obat dalam wadah yang mudah dibuka, mudah ditakar dan digunakan.

Polifarmasi: Definisi dan Penyebab

•Polifarmasi adalah meresepkan obat melebihi indikasi klinis; pengobatan yang mencakup paling tidak satu obat yang tidak perlu

•Penyebab:▫Penyakit yang diderita banyak dan kronis▫Obat diresepkan oleh beberapa dokter▫kurangnya koordinasi dalam pengelolaan pasien▫Gejala yang dirasakan pasien tidak jelas▫Pasien meminta resep▫Penambahan obat untuk menghilangkan efek

samping obat

Kerugian Akibat Polifarmasi1. Efek samping meningkat2. Bila timbul efek samping, sulit menentukan

penyebabnya dan mengacaukan antara gejala penyakit yang dialami pasien dengan gejala yang timbul akibat efek samping

3. Interaksi obat yang merugikan pasien, baik inkompatibilitas, pada farmakokinetik maupun dinamik

4. Meningkatkan biaya pengobatan pasien dengan polifarmasi (obat tanpa indikasi yang jelas)

Setiabudy R. Masalah Polifarmasi dan Peresepan Obat Racikan. Dept. Farmakologi FKUI. 2011

Menghindari ADE pada Pasien Geriatri•Tahu apa tujuan pemberian obat.

▫Tatalaksana kausal. Diagnosis dan etiologi harus tegak terlebih dahulu!

▫Simptomatik antinyeri▫Selalu pertimbangkan benefit/efek samping

•Reevaluasi pemberian obat secara berkala▫Teman sejawat obat yang sama, interaksi▫Pasien over-the-counter

•Gunakan dosis minimum yang paling efektif•Pantau efek samping dengan ketat!

▫Terutama kelemahan, kebingungan, gg.kognitif, anoreksia, BB turun, hasil lab memburuk

Prinsip Pemberian Obat

Menurut Leipzig:1. Riwayat pengobatan lengkap2. Jangan memberikan obat sebelum waktunya3. Jangan menggunakan obat terlalu lama4. Kenali obat yang digunakan 5. Mulai dengan dosis rendah naikan perlahan6. Obat sesuai patokan7. Dorongan untuk patuh berobat8. Hati-hati menggunakan obat baru