Cap. 5 : REDUCIR LA CONDUCTA MEDIANTE EXTINCION
Cuando Louise tenía 13 años empezó a quejarse de dolores de cabeza. En los años siguientes recibió atención social, de sus progenitores y de los profesionales, que incluían comentarios del Apo: «Ay, pobrecita, debe de dolerte mucho», «déjame darte un abrazo, para que te sientas mejor», o «siento mucho lo de tus dolores de cabeza, ¿hay algo que pueda hacer por A?». Además, con frecuencia, las quejas de Louise por sus dolores de cabeza llevaron a que obtuviera permiso para quedarse en casa. Estas consecuencias habrían reforzado el problema, y a los 26 años, Louise experimentaba dolores de cabeza casi a diario. Estos dolores tenían las caracterísAcas Opicas de las migrañas: algunos síntomas visuales (ver destellos plateados), seguido de laAdos en las sienes, náuseas y vómitos. Había probado varios tratamientos sin éxito, incluyendo medicación, acupuntura, quiropraxis, psicoterapia y electroshock. Las inyecciones de Demerol, que le ponía su médico aproximadamente tres veces por semana, consiguieron una mejoría temporal. Varios exámenes médicos fracasaron al intentar idenAficar una base orgánica para los dolores. Tras extensas evaluaciones posteriores por parte del terapeuta, Louise admiAó que sus migrañas habían sido aprendidas mediante reforzamiento, y dijo que intentaría un programa de terapia conductual.
Tratamiento 1. Louise entendió que su médico no le daría más Demerol. 2. Louise y su marido estuvieron de acuerdo en que él registrara sus
conductas de dolor, opera@vizadas como quejas, irse a la cama y ponerse compresas frías en la cabeza.
3. Padre, madre y marido, el médico y el personal de enfermería a quienes acudía regularmente, aceptaron ignorar completamente todas las conductas de dolor que exhibiera.
4. Estas mismas personas la elogiaban y le proporcionaban otros reforzadores por conductas «buenas», como hacer ejercicio y llevar a cabo tareas domés@cas.
5. Para asegurar su compromiso con el programa, Louise firmó un documento (denominado contrato conductual) que esbozaba los componentes del tratamiento.
El principio de ex5nción establece que:
Si una respuesta se ha incrementado en frecuencia mediante reforzamiento posi@vo, el cese completo del reforzamiento causará una disminución en la frecuencia de la misma. Hay que tener en cuenta que la ex@nción es solo una de las múl@ples causas posibles de la disminución de una conducta.
Factores que influyen en la eficacia de la ex5nción:
Caso: Cuidadoras de la guardería ignoran los berrinches de Tommy. Otra entra y dice: “Tommy, si dejas de llorar te doy un caramelo”, probablemente Tommy dejara de llorar en ese momento....
1. El control de los reforzadores de la conducta que se quiere reducir
Los reforzadores presentados por otros o por el entorno Tsico pueden menoscabar los esfuerzos aplicados en la ex@nción, pero lamentablemente, es diTcil convencer de esto a quienes no están familiarizados con los principios del refuerzo posi@vo y de la ex@nción.
2. Ex5nción de una conducta combinada con el reforzamiento
posi5vo de una conducta alterna5va La ex@nción es más efec@va cuando se combina con reforzamiento posi@vo de alguna conducta alterna@va. Durante la aplicación de la ex@nción, es importante asegurarse de que los refuerzos que se re@ran son los realmente estaban manteniendo el comportamiento inadecuado. Equivocarse al hacer esto, no sa@sfaría técnicamente la definición de ex@nción, y la conducta no deseada no desaparecería. “Al niño que no haga berrinche se le da un dulce o un juguete”
3. El ámbito en la que se lleva a cabo la ex5nción
Una razón para cambiar el entorno en que se lleva a cabo la ex@nción es minimizar la posibilidad de que otras personas refuercen la conducta que se pretende reducir. Es importante considerar el ámbito en que se va a llevar a cabo la ex@nción para: a) Minimizar la influencia de reforzadores alterna@vos
de la conducta no deseada que se quiere ex@nguir b) maximizar las opciones de que los modificadores de
conducta persistan en el programa. AdverAr a cuidadora que el refuerzo posiAvo del dulce no es úAl en la exAnción. Pedirle a madre que no lo tranquilice con premios o dulces en casa.
4. Instrucciones: el uso de reglas • Aunque no es necesario que una persona sea capaz de hablar o de entender la ex@nción, es probable que si ayude a acelerar el decremento de la conducta si se le ha explicado desde el principio que: “Cada vez que hagas X conducta, entonces el reforzador no va a ocurrir más”.
• “Cada vez que llores por berrinche, no habrá dulces en todo el dia”. “Si no haces berrinches probablemente tu mama te compre un helado en el camino a casa”
5. La ex5nción puede ser más rápida tras reforzamiento con5nuo
• La ex@nción suele ser más rápida tras el reforzamiento con@nuo (en que todas las respuestas han sido reforzadas) que tras el refuerzo intermitente (en que las respuestas eran reforzadas solo una veces). Si se intenta ex@nguir una conducta que ha sido reforzada intermitentemente, hay que prepararse para que la ex@nción se prolongue más @empo.
6. Una conducta que se intenta ex5nguir puede ponerse peor antes
de desaparecer Hay conductas que durante la ex@nción se incrementan llama@vamente antes de empezar a desaparecer. Se denomina pico o explosión de la ex5nción al incremento en la respuesta que a veces se produce durante la ex@nción. Quien pretende aplicar un programa de ex@nción ha de conocer la posibilidad de que la ac@vidad aumente llama@vamente antes de desaparecer.
7. La ex5nción puede producir agresiones que interfieran con el
programa
• Otra dificultad de la ex@nción es que el procedimiento podría provocar agresividad, Una opción consiste en llevar a cabo el programa de ex@nción en un entorno que tolere una cierta can@dad de agresión.
8. Una conducta ex5nguida podría reaparecer
• Otra de la dificultad es que una conducta que ha desaparecido completamente durante la ex@nción puede reaparecer. Nuevamente poner en marcha programa de ex@nción.
1. Selección de la conducta a reducir
a) Conviene tratar una conducta específica y no esperar una mejoría completa inmediata. b) Recuerde que la conducta puede empeorar antes de mejorar y que a veses se observa cierta agresividad durante el proceso de ex@nción. c) Hay que elegir una ac@vidad que pueda controlar los reforzadores que la están manteniendo.
2. Consideraciones preliminares a) Si es posible, registre la frecuencia de la conducta obje@vo antes de empezar el programa de ex@nción. Durante esta fase de registro, no debe re@rarse el reforzador de la conducta no deseable. b) Hay que procurar iden@ficar qué está reforzando la ac@vidad inadapta@va para poder re@rarlo durante el tratamiento. Si no es posible, entonces, técnicamente, el programa deseable no tendría componente de ex@nción. c) Es aconsejable iden@ficar un comportamiento alterna@vo adapta@vo que la persona pueda realizar. d) Iden@fique reforzadores efec@vos para aplicarlos a la conducta alterna@va deseable. e) Conviene seleccionar un entorno adecuado en que la ex@nción pueda llevarse a cabo sa@sfactoriamente. f) Hay que asegurarse de que las personas implicadas conozcan de antemano qué conducta va a ser ex@nguida y cuál va a ser reforzada. Quienes van a estar en contacto con las persona @enen que estar avisados para que ignoren las acciones a ex@nguir y premien las alterna@vas buscadas.
3. Puesta en marcha del plan
a) La persona debe conocer con precisión cuál es el plan antes de empezar. b) En relación con el refuerzo posi@vo para la conducta alterna@va deseable, hay que asegurarse de que cumple las reglas per@nentes. c) Después de empezar el programa, habrá que mantener la consistencia de la re@rada del reforzamiento después de todos los episodios de la conducta no deseable y también al reforzar la ac@vidad alterna@va deseable.
4. Como independizar al estudiante del programa
a) Después que la conducta no deseable se haya reducido hasta desaparecer, hay que estar preparados para posibles reapariciones espontáneas. b) Hay tres posibles razones para que falle un procedimiento de ex@nción: • 1. La atención que se re@ra después de una conducta inadecuada no era
el reforzador que estaba manteniéndola. • 2. La conducta inadapta@va está recibiendo refuerzo intermitente de
otra fuente. • 3. No se ha fortalecido adecuadamente la ac@vidad alterna@va
per@nente. • Si el procedimiento de intervención se está prolongando sin éxito más de
lo previsto, convendría repasar cuidadosamente estas razones. c) En relación con el refuerzo de una ac@vidad alterna@va favorable, es aconsejable seguir las pautas comentadas en el capítulo 3 para independizar al niño del programa. (Intentar eliminar gradualmente los reforzadores tangibles como (golosinas o juguetes) y mantener la conducta con reforzadores sociales, como elogios).
Descripción de Caso:
Una pareja de padres se presentan a clínica, indicando que su hijo un niño de 9 años se orina en la cama todas las noches. Ellos indican que su hijo no @ene ningún problema médico ni problemas en la escuela. Describen los métodos que han u@lizado para tratar el problema: le han pegado, lo han enviado a vender piedras, lo le han docho que es un shuco y aun así no hay ningún cambio. Cuando se refieren a él, lo hacen con las siguientes palabras: meón, sucio, orinon, etc. Se avergüenzan de él y lo avergüenzan delante de sus amigos. El padre reconoce tener mal carácter, ser impulsivo, acostumbrado a alzar la voz, la mamá por su parte se describe como una mamá cansada, temerosa del estallido del esposo y preocupada por la situación de su hijo.
Diagnós5co fisiológico: Se realiza un examen médico integral para descartar alguna causa neurológica u orgánica de la Enuresis. No aparece ninguna afección orgánica.
Intervención conductual:
• Que hacer con padres? • Que hacer con niño? • Qué Programa? • Qué Estrategias par@culares?
Intervención: • Comunicación con los padres: • Explicarles la importancia de su involucramiento y
necesidad de seguir los lineamientos que se den, para ayudar a su hijo.
• Usar reforzadores agradables como: palabras posi@vas, de amor, gestos agradables como abrazos, sonrisas.
• Deberán evitar a toda costa, las e@quetas como: “meón”. Incluso las menos ofensivas, como fuentecita o cosas por el es@lo. Se deben referir a él de manera cariñosa, sin denotar defectos o problemas.
• Evitar cualquier @po de situación en la que se le avergüence, se le grite, se le pegue y toda acción que las@me la autoes@ma del niño.
Comunicación con el niño:
Los padres le explicaran a su hijo que han pedido consejo de cómo ayudarlo para que ya no se orine en la cama por la noche. Le explicaran que habrá cambios, que estarán juntos con él y que lo apoyaran y que lo aman y saben que se resolverá la situación.
Programa a u5lizar: • Ex@nción de una conducta combinada con el reforzamiento posi@vo de
una conducta alterna@va: • De fichas – Gra5ficante: • Entregarle al niño un calendario, donde el marcara con calcomanías, las
“noches secas” en supervisión – colaboración de los padres. • Por cada “5 noches secas” que tenga recibirá un premio, el niño deberá
indicar que le gustaría recibir como “premio” podría ser: comida, juego, paseo, ropa. Esto deberá explicarse detalladamente de acuerdo a las posibilidades de la familia.
• Palabras de afirmación – reforzador social: • Los padres al mismo @empo que en anotan la “noche seca”, le dirán
palabras de afirmación como: lo lograste, tú puedes, sigue así. • En caso de darse que vuelve a mojar la cama, los padres EVITARAN decirle
palabras recrimina@vas, aprovecharan esa oportunidad para demostrarle comprensión, paciencia, tolerancia.
• Es fundamental contar con el apoyo y colaboración de los padres para que el niño supere esta conducta.
Estrategias para el día: • Amplia tolerancia y comprensión por parte de los padres.
• No decirle palabras de burla, cas@go, censura, reprimenda por parte de los padres, educadores, familiares, etc.
• Reconocer y felicitar cuando el niño logre contener la orina por largos periodos.
• Que el niño beba toda el agua que desee en las primeras horas del día, disminuyendo la can@dad en la medida que se acerque a la mitad de la tarde (16.00 horas)
Estrategias por la noche:
• A par@r de las 16.00 horas se limitara la ingesta de líquidos, faltando una hora antes de ir a la cama, se evitara COMPLETAMENTE cualquier ingesta de líquidos.
• Evaluar el entorno del dormitorio del niño: ventanas cerradas, sabanas y edredones que lo mantengan caliente por la noche.
• Previo a ir a la cama, se le pedirá al niño que vaya al baño para evacuar su orina.