Robert Pavlović, diplomski rad SVEUČILIŠTE U ZAGREBU STOMATOLOŠKI FAKULTET Robert Pavlović NEDOSTATAK PREDNJEG ZUBA – TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI DIPLOMSKI RAD
Robert Pavlović, diplomski rad
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU
STOMATOLOŠKI FAKULTET
Robert Pavlović
NEDOSTATAK PREDNJEG ZUBA –
TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, lipanj 2012.
Robert Pavlović, diplomski rad
Rad je izrađen na Zavodu za fiksnu protetiku
Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Voditeljica rada: prof.dr.sc. Ketij Mehulić; Zavod za stomatološku protetiku
Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
Lektor hrvatskog jezika: Diana Šimurina-Šoufek, prof. hrvatskog jezika
Lektor engleskog jezika: Maria Ann Milin, prof. engleskog jezika
Rad sadrži: 46 stranica
13 slika
1 CD
Robert Pavlović, diplomski rad
Zahvaljujem svojoj mentorici prof.dr.sc. Ketij Mehulić na pomoći i savjetima pri
izradi ovog rada.
Posebno zahvaljujem mojoj obitelji na podršci koju su mi pružili tijekom studiranja.
Robert Pavlović, diplomski rad
SADRŽAJ:
1. UVOD.......................................................................................................................1
2. SVRHA RADA.........................................................................................................4
3. UZROCI GUBITKA ZUBA…….............................................................................5
3.1. Karijes…………………………………………………………………….......5
3.2. Parodontopatije……………………………………….………………………6
3.3. Traumatske ozljede zuba……………………………………………………..6
3.4. Hipodoncija…………………………………………………………………...8
4. PRIVREMENE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI……………………...………....10
4.1. Mobilni privremeni nadomjesci…………………………...……….....……..10
4.1.1. Akrilatna proteza (“žabica”)………………………………………….11
4.1.2. Proteza s metalnom (lijevanom) bazom………………….…………...12
4.1.3. Essix udlage………………………………………..…………………12
4.1.4. Snap-It nadomjestak……………………….……………………….13
4.2. Fiksni privremeni nadomjesci……………………………………………….14
4.2.1. Adhezijsko umetanje zuba…………………………...……………….14
4.2.2. Privremeni most………………..……………………………………..15
5. TRAJNE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI.............................................................16
5.1. Obostrano sidren konvencionalni most……………………………...………17
5.2. Privjesni most.................................................................................................18
5.3. Adhezivno cementiran most...........................................................................20
5.4. Akrilatni most……………………………………..………………...………23
Robert Pavlović, diplomski rad
5.5. Metal-keramički most……………………..………………………………...24
5.6. Potpuno keramički most…………………………………………………….28
6. IMPLANTOPROTETSKA TERAPIJA………….................................................31
6.1. Prednost implantata…………………...………………………………….....34
6.2. Fiksnoprotetska suprastruktura………………………………...……………35
7. PRIČVRŠĆIVANJE FIKSNOPROTETSKOG NADOMJESTKA….…….........37
8. RASPRAVA……………………………………………………………………...40
9. ZAKLJUČAK.........................................................................................................41
10. SAŽETAK............................................................................................................42
11. SUMMARY..........................................................................................................43
12. LITERATURA.....................................................................................................44
13. ŽIVOTOPIS……….……………………………………………………….........46
Robert Pavlović, diplomski rad
1. UVOD
Nedostatak prednjeg zuba predstavlja veliki problem zbog poremećene estetske,
fonetske i žvačno-funkcijske komponente stomatognatoga sustava. Pacijenti dolaze
najčešće u ordinaciju zbog narušene estetike u interkaninom segmentu, jer je to
vidljivi dio usne šupljine te kao takvo narušava sklad i ljepotu lica. Gubitak prednjeg
zuba osim fizičkog nedostatka uzrokuje i duševne traume te bitan psihosocijalni
hendikep u mlađih pacijenata (Slika 1.) (1,2). Stoga tokom terapije treba paziti na
psihičke reakcije pacijenata i uvažiti njihovo mišljenje, ali istodobno biološka
ravnoteža žvačnog sustava mora ostati očuvana budući da, osim estetskog uzrokuje i
fonetske i funkcijske probleme. Fonetski problemi nastaju ako su narušeni funkcijski
i anatomski odnosi u usnoj šupljini. Kod izgovora konsonanata važan je ispravan
odnos jezika prema donjim i gornjim prednjim zubima i usnama. Ukoliko se taj
odnos poremeti, bilo u horizontali ili vertikali, izgovor se mijenja i postaje nejasan
(3).
Gubitkom zuba mogu se javiti čak i do sedamdeset promjena i problema unutar
stomatognatnog sustava: pomicanje zubi (naginjanje, rotacija, ekstruzija), razmicanje
zubi (gubitak kontaktne točke), impaktiranje hrane (gingivitis i parodontitis), karijes,
razgradnja alveolarne kosti, smetnje u statičkoj i dinamičkoj okluziji (prerani dodir,
zapreke, prisilni zagriz), okluzijska trauma (rasklimavanje, pomicanje zubi,
razgradnja kosti), kolaps okluzije (sniženi zagriz), parafunkcije, promjene zagriza,
disfunkcijski bolni sindrom, psihičke smetnje (dodatno kod gubitka prednjih zubi),
smetnje estetike i fizionomije, smetnje u govoru (4). Na kraju se postavlja pitanje
hoće li moći potencijalni zub nosač uz sve te promjene ispuniti svoju funkciju?
1
Robert Pavlović, diplomski rad
Gubitak zuba može biti djelomičan gdje je očuvan korijen zuba ili potpun, kad
nedostaje cijeli zub. Najčešći uzroci nedostatka prednjeg zuba su gubitak zbog
opsežnog karijesa, traumatske ozljede, neuspješne endodontske terapije,
parodontopatije te hipodoncije,. Postavljanju dijagnoze i donošenju plana terapije
prethode klinički pregled, analiza rentgentske slike i studijskih modela te razmatranje
terapijskih mogućnosti. Pri tome je najbolji postupak onaj koji uz najmanje
kompromisa daje najbolji mogući rezultat. Pacijentu se kad god je to moguće nudi
rješenje koje je najdugotrajnije, ali i najmanje invazivno. Ispravnim planom terapije
treba se doći do biološki, estetski i funkcionalno zadovoljavajućeg rješenja za
pacijenta. Važno je znati razlog gubitka zuba. Kako pritom razmišljati s protetičkog
stajališta? Trebamo li se odlučiti za mosnu konstrukciju ili implatantno-protetičku
terapiju? Ako nedostaje prednji zub, rekonstrukcija je zahtjevna i pravi je izazov za
kliničare, kako kirurge tako i protetičare
Terapija može biti:
- privremena (mobilnoprotetska i fiksnoprotetska)
- trajna (fiksnoprotetska sanacija mostovima i
implantoprotetska).
2
Robert Pavlović, diplomski rad
Slika 1. Gubitak jednog prednjeg zuba (preuzeto iz 5)
3
Robert Pavlović, diplomski rad
2. SVRHA RADA
Svrha rada je prikazati terapijske mogućnosti sanacije nedostatka
prednjeg zuba pri tomu će se opisati privremena i trajna terapijska rješenja.
4
Robert Pavlović, diplomski rad
3.UZROCI GUBITKA ZUBA
3.1. Karijes
Karijes (latinski: Caries dentium), kronična bolest zubnih tkiva u čovjeka. Djeluje
progresivno, te na kraju dovodi do razaranja zuba. Više je čimbenika njegovog
podrijetla, a velika učestalost ubraja ga među najčešća oboljenja suvremenog
čovjeka. Karijes započinje na površini zuba (u 75% slučajeva na griznoj površini) i
to razgradnjom cakline (demineralizacije) i progresivno prodire u dubinu i širinu
zahvaćajući ostale strukture zubnog tkiva. Ispod karijesne lezije pulpa je izložena
raznim nadražajima (mehaničkim, termičkim, kemijskim i infekcijskim). Na
spomenute nadražaje ona reagira različito, ovisno od intenziteta i prirode nadražaja
kao i od njene individualne obrambene sposobnosti. U slučaju sporijeg napredovanja
karijesa pulpa stvara tercijarni dentin ispod karijesne lezije. Međutim, u slučaju bržeg
razvoja patološkog procesa, ova dentinogena reakcija izostaje i dolazi do upalne
reakcije i bola. Perzistirajuća infekcija ima za posljedicu gangrenu i parodontitis
apicalis. Upala ne mora biti lokalizirana već može prodrijeti i u periapeks. Terapijske
mogućnosti u tom slučaju ovise o stupnju destrukcije tvrdog zubnog tkiva,
proširenosti upale te o reakciji i odgovoru zuba na liječenje. Tako kod gangrenoznog
i kroničnog periapikalnog procesa, zub se može konzervativno liječiti, apikotomirati
ili ekstrahirati (6,7).
5
Robert Pavlović, diplomski rad
3.2. Parodontopatije
Parodontopatije ili bolesti desni najčešći su uzrok gubitka zuba kod odraslih.
Među njima je najpoznatiji parodontitis. Parodontitis je upalna promjena koja
zahvaća dublje slojeve parodonta – alveolarnu kost, cement i parodontni ligament.
Parodontitis se uvijek razvija iz gingivitisa – svakom parodontitisu prethodio je
gingivitis koji je oštetio epitelni pričvrstak i tako omogućio prodor bakterija u
dubinu. Kad se bakterije nađu ispod razine epitelnog pričvrska, tamo stvaraju tzv.
subgingivni plak koji je izrazito otporan na svakodnevne mjere oralne higijene,
budući da se nalazi ispod razine gingive odakle se ne može ukloniti četkanjem.
Bakterije unutar subgingivnog plaka nesmetano rastu i razmnožavaju se, a plak
djelomično mineralizira pa nastaje subgingivni kamenac. Njega nije moguće
odstraniti niti jednom „kućnom“ mjerom oralne higijene, već jedino profesionalnim
čišćenjem. Subgingivni plak i kamenac omogućuju razvoj velikog broja bakterija u
području ispod razine gingive, u tzv. gingivnom džepu. Djelovanjem bakterijskih
enzima i toksina, postupno dolazi do oštećenja dubljih parodontnih tkiva. Alveolarna
kost se resorbira i alveola postaje sve plića, a parodontna vlakna se razgrađuju i
odvajaju od svojeg pripoja na korijenu i alveolarnoj kosti. Takav zub slabije podnosi
žvačna opterećenja, što se očituje kao nemogućnost žvakanja tvrde hrane i klimanje
na pritisak. Daljnjim napredovanjem bakterija u dubinu i razaranjem kosti oko
korijena zuba, stvara se tzv. koštani džep. Tako zub gubi sustav koji ga učvršćuje u
njegovom ležištu, a kada oštećenja postanu dovoljno opsežna, potpora zuba slabi i on
postaje klimav te dolazi do njegovog gubitka (8).
6
Robert Pavlović, diplomski rad
3.3. Traumatske ozljede zubi
Većina trauma zuba događa se u dječjoj dobi. Najviša incidencija trauma mliječne
denticije prisutna je kod 2- i 3-godišnjaka, budući da se u toj dobi razvija motorička
koordinacija, djeca se počinju samostalno kretati i padovi su česti. Visoka incidencija
trauma u trajnoj denticiji prisutna je češće kod dječaka u dobi od 9-10 godina, zbog
učestalijih fizičkih aktivnosti. Trauma zuba, kao i čitavog orofacijalnog područja,
može biti posljedica padova, ozljeda u prometu, ozljeda prilikom bavljenja sportom.
Najčešće zahvaćeni zubi su gornji središnji incizivi na koje otpada 80% ozljeda, dok
na donje zube otpada samo 2,2% ozljeda. Predisponirajući čimbenik za ozljede
trajnih inciziva su protrudirani incizivi i inkompetentna gornja usna koja ne pokriva
u cijelosti gornje zube (9,10).
Svaka se trauma orofacijalnog područja smatra hitnim stanjem, no ovisno o vrsti
traume one mogu imati različit tijek i ishod liječenja. Najprihvatljivija klasifikacija je
ona koju je prihvatila SZO a njom su obuhvaćene ozljede zubi, potpornih struktura,
gingive i oralne sluznice, a temeljena je na anatomskim, terapeutskim i
prognostičkim čimbenicima. Klasifikacija je primjenljiva na mliječnim i trajnim
zubima (Slika 2.). Ozljede zubi se svrstavaju u dvije grupe; ozljede koje zahvaćaju
tvrda zubna tkiva, i ozljede koje zahvaćaju potporne strukture zuba (10).
Ozljede tvrdih zubnih tkiva su:
* Napuknuće cakline
* Prijelom cakline
* Nekomplicirani prijelom krune zuba
7
Robert Pavlović, diplomski rad
* Komplicirani prijelom krune zuba
* Nekomplicirani prijelom krune i korijena zuba
* Komplicirani prijelom krune i korijena zuba
* Prijelom korijena zuba
* Prijelom stjenke alveole
* Prijelom alveolarnog nastavka gornje ili donje čeljusti
Ozljede potpornih struktura zubi su:
* Potresenost zuba
* Rasklimanost zuba
* Istisnuće zuba
* Bočno istisnuće zuba
* Utisnuće zuba
* Izbijenost zuba
3.4. Hipodoncija
Hipodoncija je pojava urođenog nedostatka jednog ili više zuba, mliječnih ili
trajnih ili jednih i drugih. Smanjeni broj zubi najčešće je genetski uvjetovan, a može
biti i posljedica raznih štetnih djelovanja u ranim fazama razvoja zuba: trauma,
lijekova, zračenja, kirurških zahvata, itd. Zubi koji najčešće nedostaju su umnjaci, a
njihov nedostatak ne predstavlja veće funkcijske i estetske probleme. Prema
8
Robert Pavlović, diplomski rad
učestalosti, sljedeći zubi koji nedostaju su gornji drugi sjekutići. Nedostatak drugog
sjekutića ostavlja prazan prostor između središnjeg sjekutića i očnjaka, što osim
estetskih smetnji dovodi i do pomicanja susjednih zubi u prazan prostor. Hipodoncija
u trajnoj denticiji češća je u gornjoj čeljusti nego u donjoj, češće je bilateralno nego
unilateralno. Kod jednostrane hipodoncije lateralnog sjekutića, istoimeni zub sa
suprotne strane je u većini slučajeva izmijenjenog oblika i veličine (atipični zub), tzv.
rudimentarni zub. Kod osoba s hipodoncijom često se nailazi na perzistenciju
mliječnih zuba zbog nedostatka trajnih nasljednika. Nedostatak drugog sjekutića
može se nadomjestiti ortodontskom terapijom (pomicanjem svih zubi jedne strane za
jedno mjesto čime se ispunjava praznina) ili protetski (ugradnjom implantata i
postavljanjem krunice).
Slika 2. Razlozi za gubitak prednjeg zuba (preuzeto iz 11)
9
Robert Pavlović, diplomski rad
4. PRIVREMENE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI
Privremeni nadomjesci u terapiji nedostatka prednjeg zuba mogu biti mobilni ili
fiksni. Mobilni nadomjesci oslanjaju se na zube i/ili meka tkiva, dok su fiksni
nadomjesci retinirani na okolnim zubima ili samim implantatima. Kao privremeni
nadomjesci na brušenim zubima, mogu se izrađivati direktnom tehnikom u
ordinaciji, indirektnom tehnikom u laboratoriju ili kombinacijom obiju tehnika.
Privremeni nadomjesci mogu se pripremiti i izraditi prije vađenja zuba, za vrijeme
cijeljenja ekstrakcijske rane, prije usađivanja implantata ili neposredno nakon
implantacije (12).
4.1. Mobilni privremeni nadomjesci
Privremene proteze mogu biti novo izrađene ili se u određenim situacijama
postojeće stare proteze mogu prenamijeniti i iskoristiti do izrade definitivnog
nadomjeska. Bitan nedostatak mobilnih proteza je njihov pritisak na sluznicu u
području implantata čime mogu ugroziti proces cijeljenja, posebice zdravlja i oblika
mekih tkiva. Privremene proteze često su metoda izbora kod implantoprotetske
terapije potpune bezubosti, ali se mogu koristiti i pri nadomještanju samo jednog
zuba (12).
10
Robert Pavlović, diplomski rad
4.1.1. Akrilatna proteza (“žabica“)
Akrilatna proteza je mobilni nadomjestak kojeg čine akrilatna baza koja priliježe
na sluznicu te jednostavne žičane kvačice koje se ponekad i izostavljaju (Slika 3.).
Ova vrsta privremenog nadomjeska ima samo jednu prednost – jeftinu i brzu izradu.
Nedostaci su višestruki; nekontrolirano opterećenje tvrdih i mekih tkiva u području
implantata što nepovoljno utječe na morfologiju gingive i kasniji izlazni profil. Može
dovesti do gubitka marginalne kosti ili čak ugroziti oseointegraciju implantata
sprječavanjem kvalitetne prokrvljenosti periimplantatnog tkiva, stoga je potreban
veliki oprez. Neugodna je za nošenje s obzirom na činjenicu da je veliki dio sluznice
prekriven, a kvačice ne drže optimalno, što uzrokuje teškoće pri žvakanju i govoru.
Ako su kvačice u vidljivom području, narušena je estetika čime se cijela ideja
privremenog nadomjeska dovodi u pitanje (12).
Slika 3. Akrilatna proteza (“žabica”) (preuzeto iz 12)
11
Robert Pavlović, diplomski rad
4.1.2. Proteza s metalnom (lijevanom) bazom
Za razliku od jednostavne akrilatne proteze, ovaj nadomjestak umjesto plastične
ima metalnu bazu. Kvačice su stabilnije i priliježu preciznije uza zube. Zbog
gracilnije konstrukcije ugodnija je za nošenje. Prednosti: relativno stabilno
prilijeganje; mogućnost korekcija i podlaganja. Nedostaci: nekontrolirano
opterećenje tvrdih i mekih tkiva; upitna udobnost primjene za pacijenta; žvačna
funkcija nije optimalna; govor, ovisno o rasponu i položaju, može biti ometan; ako su
kvačice u vidljivom području estetika nije zadovoljavajuća. Kod potpune bezubosti
za sve mobilne proteze vrijedi da je teško osigurati retenciju i stabilizaciju u ranoj
postoperativnoj fazi ako nije prihvaćen koncept imedijatnog funkcijskog opterećenja
(12).
4.1.3. Essix udlaga
Essix udlaga (Slika 4.) se izrađuje od prešane prozirne folije s uklopljenim
akrilatnim zubom na mjestu gdje on nedostaje. Prednosti su jednostavna i jeftina
izrada. Nedostaci su osjetljivost naprave, tj. velika mogućnost oštećenja, zbog čega s
njom ne bi trebalo jesti; vidljivost naprave; teškoće pri govoru; mogućnost
oblikovanja mekih tkiva je samo teoretska jer pacijenti mogu sami skidati napravu
(12).
12
Robert Pavlović, diplomski rad
Slika 4. Essix udlaga (preuzeto iz 12)
4.1.4. Snap-It nadomjestak
Snap-It (Slika 5.) je privremeni nadomjestak tvrtke DenMat koji funkcionira na
sličnom principu kao Essix udlaga. Izrađen je od akrilata i jednostavno se aplicira
preko zubi koji okružuju operacijsko područje. Predviđeno je za manje raspone do
dva nadomještena zuba. Prednosti: jednostavnost; nije potrebno brušenje zubi; bolja
estetika u odnosu na slične mobilne naprave. Nedostaci: slični kao i kod ostalih
mobilnih nadomjestaka (12).
13
Robert Pavlović, diplomski rad
Slika 5. Snap-It nadomjestak (preuzeto iz 12)
4.2. Fiksni privremeni nadomjesci
Osim što mobilni privremeni nadomjesci mogu uzrokovati štetan pritisak na
operacijsko mjesto i time poremetiti proces cijeljenja, neki pacijenti ne prihvaćaju
mobilna rješenja u ustima. Stoga je potrebno izraditi fiksni privremeni nadomjestak.
Prednost je što se eliminacijom pritiska međučlana na periimplantatno tkivo ne
ugrožava proces oseointegracije. Nedostatak je što je potrebno uključivati susjedne
zube u funkciju nosača (12).
4.2.1. Adhezijsko umetanje zuba
Mogu se koristiti akrilatni ili keramički zubi za proteze kao i izvađeni zubi s
odrezanim korijenom koji se kompozitnom materijalom ili pomoću staklenih vlakana
pričvrste za susjedne zube. Prednosti su jednostavno i jeftino rješenje. Nedostaci su
14
Robert Pavlović, diplomski rad
funkcijska ograničenja zbog mogućnosti odljepljivanja te je potrebno uključivati
susjedne zube iako brušenje nije nužno (12).
4.2.2. Privremeni most
Fiksnoprotetski rad od akrilata, može biti ojačan metalom ili staklenim vlaknima,
a izrađuje se direktno u ordinaciji ili u laboratoriju. Optimalna indikacija je
postojanje starog fiksnoprotetskog rada na susjednim zubima koji se ukloni te se zubi
iskoriste kao nosači privremenog nadomjeska. Prednosti: Fiksni rad; terapeut ima
mogućnost skidanja i ponovnog stavljanja; može zadovoljiti estetski i funkcijski;
oslanja se na zube tako da ne vrši nekontrolirani pritisak na meka tkiva; omogućuje
oblikovanje mekih tkiva i postizanje prirodnog izlaznog profila budućeg trajnog
nadomjeska. Nedostaci: Susjedni zubi moraju biti izbrušeni; skupoća; slaba
mehanička izdržljivost ako se izrađuje direktno u ordinaciji što može dovesti do
loma; kod dužeg nošenja postoji mogućnost nastanka karijesa na uporišnim zubima
(12).
.
15
Robert Pavlović, diplomski rad
5. TRAJNE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI
Za nadoknadu zuba u fronti kao trajni nadomjesci koriste se mostovi i
implantoprotetska terapija.
Mostovi su fiksnoprotetska sredstva za dugotrajnu žvačno-funkcijsku, fonetsku,
estetsku i profilaktičku terapiju i rekonstrukciju stomatognatog sustava. Most je
povoljan nadomjestak jer se žvačni tlak prenosi na periodont približno kao u
prirodnom zubalu, pa je bolji funkcijsko-žvačni učinak.
Za nadomjestak jednog prednjeg zuba dolazi u obzir nekoliko rješenja ovisno o
veličini i izgledu potencijalnih nosača, okluzijskim odnosima, higijeni i financijskim
mogućnostima pacijenta. To su simetrično obostrano sidreni most, privjesni most,
most za lijepljenje ili UDA sustav. Tijekom modeliranja mosne konstrukcije
potrebno je voditi računa o odnosu rubnog dosjeda krunice i gingive, aproksimalnim
kontaktima, odnosu tijela mosta prema bezubom dijelu grebena, antagonističkim
kontaktima nadomjeska, okluziji i artikulaciji (4).
Terapijska mogućnost koja se sve više primjenjuje su dentalni implantati. Oni se
koriste da nadomjeste funkciju prirodnog korijena dok će ulogu prirodne krune zuba
preuzeti fiksnoprotetička suprastruktura (13). Zubni implantati su cilindri koji se
postavljaju u viličnu kost gdje su prirodni zubi nekad postojali. Zubni implantati
izrađeni su od različitih bioloških materijala. Najčešće se koristi titan, jer ga tijelo
odlično prihvaća. Oni se operativno smještaju u viličnu kost, u ambulantnom zahvatu
pod lokalnom anestezijom. Usadni sustavi testirani su vrlo uspješno i polučili su
odlične rezultate. Neki su trajali više od 20 godina s 90%-tnom stopom uspjeha.
16
Robert Pavlović, diplomski rad
Pacijenti koji održavaju dobru oralnu higijenu i brinu se o svojim novim zubima,
mogu sačuvati implantate doživotno (14).
5.1. Obostrano sidren konvencionalni most
Obostrano sidren most s dva krajnja simetrična nosača je fiksnoprotetska
konstrukcija što u potpunosti odgovara statičkim pravilima (Slika 6.). Ako je
konstrukcija jednakomjerno kruta svaki njezin dio preuzima određenu veličinu sile i
deformira se ovisno mjestu, smjeru, dužini trajanja i veličini djelujuće sile. Znači, što
je mjesto djelovanja sile po tijelu mosta bliže nosaču to će opterećenje i deformacija
bližeg nosača biti proporcionalno veća za razliku od udaljenog nosača. (4) To je
važno za profilaksu jer se postiže ravnomjernije i pravilnije opterećenje svih
parodontalnih površina zubi uključenih u nadomjestak. Ako sila djeluje ekscentrično,
javlja se zaokretni moment ili moment izvrtanja. Na uporištima je prisutna
horizontalna i vertikalna komponenta sile. Istodobno se javljaju sile otpora koje
djeluju u suprotnom pravcu, a veličinom jednake ekscentričnoj sili, te se uzajamno
poništavaju. Time je zbroj svih momenta jednak nuli i most se nalazi u biostatičkoj
ravnoteži (4). Sposobnost pojedinog nosača na opterećenje u neposrednoj je svezi s
morfološkim karakteristikama zuba, topografskom situacijom, okluzijsko-
artikulacijskim odnosima te smjerom djelovanja sila. Opterećenje svakog nosača je
proporcionalno veličini opterećenja, a obrnuto proporcionalno udaljenosti nosača od
hvatišta. Okomite sile na nosače mosne konstrukcije su najjače sile i ujedno najbolje
17
Robert Pavlović, diplomski rad
prenosive od strane zuba, uz uvjet zdravog parodonta i očuvanog kontakta sa
susjednim zubima (4).
Slika 6. Klasični most (preuzeto iz 15)
5.2. Privjesni most
Privjesni ili krilni most je konstrukcija koja je jednostrano spojena s jednim ili
više zuba nosača. Privjesni je međučlan poduprt samo s jedne strane. Poznavajući
statiku mosnih konstrukcija, sposobnost nosača na opterećenje, biološki faktor i
vitalnost nosača, fiziološko pravilo dvostrukog opterećenja, topografsku situaciju
zuba, te žvačne sile svakako će ovakvi fiksnoprotetski nadomjesci dovoditi do
različitog intenziteta i veličine opterećenja zuba nosača. Ovo će prije svega ovisiti o
veličini mosne konstrukcije i sveukupnom broju i rasporedu članova u mostu (2, 4).
18
Robert Pavlović, diplomski rad
Biomehanička pravila primjene privjesnih mostova ovise o mjestu primjene i
broju nosača. Privjesni član je dozvoljen ako je zub nosač otporan na opterećenje, a
funkcijsko opterećenje krila mosta malo. Privjesni član mosta treba biti povezan s
više nosača ili biti nastavak višečlanog mosta. Zub nosač se treba nalaziti distalno od
privjeska, a interkuspidacija treba biti optimalna i bez kliznih smetnji. Žvačna ploha
privjeska treba biti uža od žvačne plohe zuba nosača i u blagoj infraokluziji.
Samo jedan zub može nositi privjesak kada je biološki faktor zuba nosača veći od
zuba što se zamjenjuje privjeskom, okluzija bilateralno uravnotežena s očuvanom
visinom zagriza, a privjesak slabije žvačno opterećen ili potpuno isključen.
Jedan zub opravdano može nositi jedan međučlan u slučaju gdje očnjak nosi lateralni
sjekutić (Slika 6.). Ako se želi nadoknaditi središnji inciziv sa sidrom na drugom
središnjem incizivu, zub nosač mora biti vitalan sa zdravim i voluminoznim
korijenom, te u pravilnim i artikulacijskim odnosima (4). Dobra strana privjesnog
mosta je ta što se treba brusiti samo jedan zub, a loša ta što mu je stabilnost slabija
što može dovesti do gubitka uporišnog zuba. Pravilno oblikovanje privjesnog člana
je važan čimbenik zbog statike ali i higijenskih mjera, odnosno nakupljanja hrane
ispod međučlana (2,4).
19
Robert Pavlović, diplomski rad
Slika 6. Privjesni most (preuzeto iz 16)
5.3. Adhezivno cementiran most
Mostovi na minimalno reduciranim zubima su jednokomadni mostovi s
reduciranim dijelom konstrukcije pomoću kojeg se učvršćuju na oralne površine
zuba nosača, umetnuti u prekinut zubni luk. Najčešće su izrađeni iz kovine dok im je
međučlan obložen različitim vrstama estetskog materijala (4). Učvršćuju se na zube
nosače pomoću različitih kompozitnih materijala, stoga ih je pogrešno nazivati
lijepljeni mostovi jer se ne lijepe. Sama retencija ovisi o vrsti, obujmu, i dubini
preparacije zuba nosača koja se izvodi u caklini. U samoj konstrukciji na retenciju
utječe način pripreme i konačna morfologija metalnog dijela, koji priliježe na
ispreparirani dio zuba (4). Ovi mostovi se koriste za nadomještanje jednog do dva
zuba u prednjem ili stražnjem dijelu zubala, ali kad imamo čvrste zube nosače bez
karijesa te higijenu zubi i usta na visokom nivou (Slika 7.). Pravilni međučeljusni
odnosi uz očuvanu visinu zagriza tzv. poduprtu okluziju od iznimne su važnosti za
20
Robert Pavlović, diplomski rad
postavljanje indikacije za njihovu izradu. Kontraindikacije za ovu vrstu
nadomjestaka su promjene nastale zbog gubitka visine zagriza. Ovo se posebice
odnosi na kliničke slučajeve pokrovnog zagriza (Angle klasa II/2), gdje je nemoguće
smjestiti ove konstrukcije u pacijentova usta zbog nedostatka prostora u vertikali.
Također, niske kliničke krune, prethodni obimni ispuni, već izrađeni konvencionalni
nadomjesci, kontraindikacije su za uključenje ovakvih zubi u ove konstrukcije (4).
Relativna kontraindikacija je preosjetljivost pacijenta na pojedine legure, posebice s
dodatkom nikla, jer rad u usnoj šupljini podliježe nastanku korozije i otpuštanju iona
koji bi mogli biti uzrokom preosjetljivosti organizma (17).
Prema obliku dijele se na rupičaste i potpune. Rupičasti u svom djelu u koji se
učvršćuje na zub nosač ima od tri do pet okruglih šupljina simetrično raspodijeljenih
po površini. Ovaj oblik je jednostavan za uporabu, ali nije dovoljno otporan te sloj
kompozita je često preširok i nefunkcionalan. Zbog toga se gotovo ne primjenjuje u
kliničkoj praksi. Potpuni oblik je češće korišten, a dio koji se učvršćuje na zub nosač
je potpun bez rupica. Za pojačanje retencije u metalnom dijelu služe se različiti
načini. Za makromehaničku retenciju se koristi retencijska mrežica i negativne
retencije. Još se može postići i graviranjem ureza sa svrdlima u kovini, ali je ovakav
način retencije najslabiji. Mikromehanički način izrade retencije u metalu su
pjeskarenje i elektrolitičko nagrizanje. Kemijski način pojačanja retencije može se
postići procesom silanizacije, ali je to zbog potrebne aparature relativno skup način.
Za izradu metalnog dijela mosne konstrukcije koriste se sve legure koje se inače
upotrebljavaju za odljeve krunica i mostova u svakodnevnoj kliničkoj praksi.
Najčešće se primjenjuju Ag-Pd legure, Ni-Cr i Co-Cr legure s nemetalnom
oblogom iz akrilata ili keramike. Adhezijski most može postići dobru estetiku kada je
21
Robert Pavlović, diplomski rad
izrađen u potpunosti od dentalne keramike ili iz vlaknasto ojačanih kompozita uz
adhezivnu tehniku fiksacije. Rub preparacije subincizalno završava 1-2 mm ispod
incizalnog ruba iz estetskih razloga, zbog mogućeg prosijavanja kovine. Ista
udaljenost ostavlja se i u gingivalnoj trećini, pa je postignuta apsolutna
parodontoprofilaksa. Za fiksaciju ovih mostova se koriste jednokomponentne ili
dvokomponentne kompozitne smole koje se polimeriziraju kemijskom aktivacijom.
Prvo se osigura suho radno polje, odmaste zubi, jetkaju i osuše zrakom. Jetka se 60
sekundi, zubi se isperu, suše i zatim opet jetkaju 15 sekundi, isperu i posuše. Zatim
se miješa primer i kompozitni materijal te nanosi na prethodno izbrušene zube. Dok
se cement stvrdnjava most se pridržava u ustima 60 sekundi i nakon toga se ukloni
višak materijala (4).
Slika 7. Adhezijski most (preuzeto iz 18)
22
Robert Pavlović, diplomski rad
5.4. Akrilatni most
Akrilatni su mostovi estetski fiksnoprotetski radovi za nadoknadu jednog ili više
zubi u području fronte gornje i donje čeljusti. Mogu se izraditi kao privremeni ili
provizorni i trajni fiksnoprotetski nadomjesci. Privremeni ili akrilatni mostovi
izrađuju se na kraće vremensko razdoblje koje pokriva trajanje izrade definitivnog
mosta. Trajni akrilatni mostovi izrađuju se na vremensko razdoblje od dvije godine i
više (4).
Indikacije za izradu trajnog akrilatnog mosta su:
1. sitni zubi i suženi prostor u području fronte
2. zubi s lošim parodontnim statusom
3. kao dijagnostičko sredstvo za postupno ispitivanje tolerancije TMZ-a na
promjenu vertikalne dimenzije
Zbog neotpornosti akrilatnih materijala na vanjske i unutarnje promjene cervikalni
rub kod akrilatnih nadomjestaka trebao bi završiti u području ginigive ili
supragingivalno. Supragingivalni rub daleko je bolji i sa stajališta higijene, koja je
ovdje vrlo važan čimbenik. Akrilat kao sintetski materijal je sklon poroznosti i
imbibiciji tekućine iz okoline. Problem koji pritom nastaje očituje se u smanjenju
fizikalno mehaničkih svojstva. Zajedno s vodom u materijal prodiru i tvari koje
postaju hranjiva podloga za naseljavanje bakterija, te se stvaranju nehigijenskih
uvjeta i obojenja materijala što dovodi do narušavanja estetike (4).
Preparacija za akrilatne mostove mogu biti s ili bez stepenice. Preparacija bez
stepenice se ne preporuča zbog: Nedovoljno opsežne preparacije u području vrata
zuba; nedovoljno vidljivog ruba preparacije; lošije mogućnosti kontrole u području
23
Robert Pavlović, diplomski rad
cervikalnog ruba. Preparacija sa stepenicom je višestruko povoljnija jer omogućava
bolje održavanje higijene, dobru kontrolu marginalne točnosti, dovoljno je
odstranjeno tvrdog zubnog tkiva u području vrata zuba i rub preparacije je uvijek
vidljiv. Prednosti akrilanih mostova su jeftina, relativno jednostavna i kratka izrada,
te odlična primarna estetika. Sami most je relativno trajan, otporan na udarce i lagan
te se lako polira i dovršava. U slučaju nedostatka materijal se može dodavati bez da
se mijenja cijeli rad. Nedostaci koji se najčešće povezuju uz akrilatne mostove su
poroznost, osobito ako se ne poštuje tehnologija izrade, deformacija kada su izloženi
stalnom ili povremenom pritisku, gubitak boje u ustima i lako se troše (4).
5.5. Metal-keramički most
Trajnost i stabilnost mosnoj konstrukciji daje čvrsta osnova, koja može biti
izlivena iz različitih legura. Osnovna konstrukcija se zbog estetike oblaže nekim
estetskim materijalom. U upotrebi su polimeri i pri tomu se osnovna konstrukcija
modelira s rubnim ormarićem (primarna retencija) i perlicama (sekundarna
retencija). Problem kod ovakvih konstrukcija je učestali lom takve fasete zbog
njihove mehaničke veze. Rješenje ovog problema se nalazi u primjeni obložnih
keramika na metalni kostur gdje se ostvaruje kemijska veza.
Metal-keramički mostovi su još uvijek standard bilo da se radi o sanaciji kraćih
raspona, ili za polukružne mostove. Najčešće je protetsko rješenje na implantatima.
Relativna kontraindikacija su male kliničke krune zubi, nezbrinuta parodontološka
bolest, periapeksne lezije ili nekorektno endodontsko liječenje te izražena
24
Robert Pavlović, diplomski rad
morfologija pulpne komorice kod mladih osoba. Brušenje zuba za metal-keramički
most mora biti u skladu s biološkim, mehaničkim i estetskim načelima. Biološka
načela se odnose na očuvanje tvrdih tkiva i vitalnosti izbrušenih zuba, zaštitu
susjednih zuba i okolnih mekih tkiva. Mehanička načela uključuju osiguranje
retencije i rezistencije te sprečavanje deformacije nadomjeska u funkciji. Estetsko
načelo nalaže uočavanje vidljivosti krune zuba i marginalnog parodonta, odabir
prikladnog gradivnog materijala, smještaj rubova preparacije i način preparacije u
vratnom dijelu uporišnog zuba. Uvijek se moraju uzeti u obzir i pacijentova
očekivanja i želje (4,19). Tijekom brušenja nužno je poznavati morfologiju
endodontskog prostora i zahtjeve gradivnog materijala glede debljine kako se ne bi
nepotrebno odnijelo previše zubnog tkiva ili kompromitirala trajnost nadomjeska ili
njegova estetika. Plemenite legure zahtijevaju deblju modelaciju (0,3–0,4 mm),
neplemenite legure gracilniji odljev (0,2–0,3 mm). Također se mora osigurati
dovoljna debljina keramičkog materijala (0,5–1,5 mm) da ne bi došlo do prosijavanje
metalne konstrukcije ili pucanje keramike. Labijalna površina prednjih zuba brusi se
u dvije ravnine. Brušenje u jednoj ravnini dovelo bi do prevelikog odnošenja tvrdog
zubnog tkiva i otvaranja roga pulpne komorice. Brušenje vratnog dijela posebno je
osjetljivo i značajno (19). Tangencijalna preparacija je zbog iritacije marginalnog
parodonta i ne osiguravanja dovoljnog prostora kontraindicirana. Stepenica je uvijek
poželjna zbog statičkog i biološkog razloga. Ona mora biti smještena u predjelu
slobodne gingive zbog parodontoprofilakse. Stepenica može biti pravokutna i
zaobljena. Zaobljena stepenica je jednostavna za izvedbu, osigurava strukturnu
trajnost nadomjeska, a zubno se tkivo ne brusi previše te je zbog svojih prednosti
uvijek preporuka prilikom izrade metal-keramičkih nadomjestaka. Metalnu podlogu
25
Robert Pavlović, diplomski rad
čine plemenite legure s velikim udjelom zlata i platinskih metala, legure na osnovi
paladija, titana, kobalta i kroma, nikla i kroma (19). Odljev kao podloga mora biti
čvrst i neelastičan da se spriječe dimenzijske promjene tijekom pečenja keramike
(Slika 8.). Mora biti otporna na funkcijske i parafunkcijske okluzijske sile, da ne
dođe do deformacije. Metalna konstrukcija mora biti adekvatno dimenzionirana kako
bi se osigurala krutost. Ne smije se predimenzionirati jer se oduzima raspoloživi
prostor za estetski materijal ili se kompromitira zdravlje gingive. Tijelo mosta mora
biti u modelirano u skladu s morfološkim karakteristikama zubi koji se nadomještaju.
Odnos tijela mosta prema alveolarnom grebenu mora biti linijski ili polusedlast, a u
području primarne fonacije ga je potrebno izraditi sedlasto (19).
Slika 8. Metalna konstrukcija na modelu (preuzeto iz 19)
26
Robert Pavlović, diplomski rad
Za napečenje na metal danas se koristi glinična i hidrotermetalna keramika (Slika
9.). Na metalnu jezgru se nanosi tri sloja keramike:
osnovni sloj ili opaker – maskira metal i pridonosi kemijskoj vezi dvaju
materijala
dentinski materijal – njime se morfološki oblikuju krunice
incizalni materijal – pridonosi translucenciji incizalnog brida
cervikalni materijal (“Schulter Masse”) – njime se izbjegava neestetsko
prosijavanje metalne konstrukcije
Cementiranje metal-keramičkog nadomjestka radi se uobičajenim materijalima i
postupcima u stomatološkoj ordinaciji, konvencionalno, cinkoksifosfatnim ili
staklenoionomernim cemetom (19).
Slika 9. Metal-keramički most (preuzeto iz 20)
27
Robert Pavlović, diplomski rad
5.6. Potpuno keramički most
Potpuna keramika osigurava izradu i primjenu konstrukcija bez primjena metalnih
legura, a koje su dovoljno čvrste da odole opterećenjima u usnoj šupljini, a uz to
osiguravaju visoku estetiku. Danas na tržištu nalazi se niz staklokeramika te oksidnih
keramika. Od posebnog značaja za mostove dužih raspona su aluminijoksidne i
cirkonijoksidne keramike, a za prednju regiju zubnog niza svakako se preporučaju
staklokeramike zbog njihove posebne estetike (Slika 10.). CAD–CAM tehnologija
omogućava gotovo 100% preciznost prianjanja na prirodni tj. pripremljeni zub nosač
(19). Opseg brušenja zuba kod potpuno keramičkih nadomjestaka je malo veći da bi
se osiguralo dovoljno mjesta za općenito nešto deblju krunicu. Silikonski ključ
učinjen prije brušenja dat će u svakom trenutku terapeutu uvid u količinu odnesenog
zubnog tkiva. Zub u prednjem dijelu zubnog niza skraćuje se za 1,5–2,0 mm.
Stepenica je obično cirkularna, zaobljena (za materijale koji imaju savojnu čvrstoću
veću od 350 MPa) širine 0,5 – 0,8 mm. Druga je opcija pravokutna stepenica sa
zaobljenim prijelazima među stranicama (za materijale koji imaju savojnu čvrstoću
manju od 350 MPa). Stepenica se smješta iznad ili u razinu gingivnog ruba. Kritično
mjesto preparacije je nepčana strana gornjih zuba, koju je potrebno brusiti u dvije
ravnine. Minimalnom koničnosti stjenke (4-6) poboljšavaju se retencija i
stabilizacija krunice. Izradba mosnih konstrukcija od potpune keramike u prednjem
dijelu zubnog niza podliježe određenim pravilima (19). Potrebno je osigurati
čvrstoću i trajnost, kao i zadovoljiti pacijentove estetske zahtjeve. Oblik, dimenzija i
smještaj spojnih mjesta među članovima mosta važan su čimbenik u osiguravanju
čvrstoće i trajnosti. Vertikalna ekstenzija spojnog mjesta povećava čvrstoću
28
Robert Pavlović, diplomski rad
konstrukcije. Spojna mjesta kod mosnih konstrukcija moraju biti određenih
dimenzija i ovise o vrsti keramičkog materijala. Estetska svojstva materijala kao i
vezivno sredstvo pridonijet će estetskoj vrijednosti nadomjestka (19).
Danas je dostupan čitav niz materijala za izradu potpuno keramičkih
nadomjestaka. Idealni materijal trebao bi ispunjavati estetske (prirodna boja zuba,
translucencija, opalascencija, fluoroscencija, refleksija i refrakcija svjetlosti) i
mehaničke (savojnu čvrstoću, mogućnost prijenosa sila pri opterećenju i žilavost)
zahtjeve (Slika 10.). Trenutno na tržištu ne postoji materijal koji bi zadovolji svim
zahtjevima istovremeno .
Glinična keramika - uvriježeni je standardni materijal za izradu krunica.
Izrađuje se tehnikom pečenja na različite vrste podloga (uključujući i metal).
Staklokeramike. Tehnologija izrade je prešanje ili glodanje. Postižu bolju
estetiku od prethodne grupe materijala.
Aluminijoksidna keramika, oblikuje se u računalu i izrađuje strojno
glodanjem keramičkog bloka (CAD/CAM tehnologija) te napečenjem
vanjskog dijela krunice. Druga tehnologija je infiltracijska (slip cast) gdje se
keramička suspenzija nanosi na vatrootporni bataljak, sinterira, infiltrira
staklom i konačno oblikuje.
Cirkonijoksidna keramika se također izrađuje glodanjem iz bloka. Na taj
unutrašnji dio nakon glodanja se također napeče vanjski estetski sloj
keramike.
Izbor cementiranja ovise o samom terapeutu, a može biti adhezivan ili
konvencionalan s staklenoionomerom ili cinkoksifosfatnim cementom.
29
Robert Pavlović, diplomski rad
Nakon što se potpune keramičke krunice cementiraju, one sa zubom čine
jednu cjelinu i kao takve ih treba tretirati kao svoj vlastiti zub.
Funkcijska i estetska trajnost krunica i mostova iz potpune keramike
poprilično je duga, često i više od desetak godina. Ipak, ograničavajući
čimbenik je stanje i zdravlje uporišnih zubi i njihovih korjenova. Ispravno
održavanje higijene u skladu s uputama stomatologa i redovni kontrolni
pregledi svakako će doprinijeti dugoj i uspješnoj funkcijskoj i estetskoj
trajnosti krunica i mostova (19).
Slika 10. Potpuno keramički most (preuzeto iz 20)
30
Robert Pavlović, diplomski rad
6. IMPLANTOPROTETSKA TERAPIJA
Implantat je umjetni nadomjestak korijenskog dijela prirodnog zuba i pričvršćen
je u prethodno izbušeno udubljenje u kosti da bi mogao poduprijeti krunicu, most ili
protezu. Implantati su napravljeni od titana, materijala kojeg kost dobro tolerira i koji
se lagano integrira u koštano tkivo. U postupku postavljanja implantata cilj je postići
što bolji kontakt između vanjske površine implantata i okolne kosti tako da oni mogu
srasti (oseointegracija) stvarajući stabilnu potporu novim zubima. Najnoviji
implantati napravljeni su sa aktivnim površinskim slojem koji dodatno pospješuje
oseointegraciju i smatraju se novom generacijom u implantologiji (14,21).
Prije postavljanja implantata potrebno je da implantolog odredi zdravlje usne
šupljine, postojanje parodontne bolesti ili karijesa koji se moraju liječiti prije
postavljanja implantata. Nakon toga potrebno je napraviti kompletnu sliku čeljusti i
zuba ortopantomogram, te u nekim slučajevima CT. Na ortopantomogramu se
određuje kvaliteta kosti i pozicija anatomskih struktura koje čine prepreku
postavljanju implantata. To su mandibularni kanal kroz kojim prolazi živac u donjoj
čeljusti i koji se postavljanjem ne smije oštetiti te blizina sinusa u gornjoj čeljusti
(14). U slučaju niskog sinusa u gornjoj čeljusti postoji mogućnost odizanja prenisko
smještenog sinusa sinus lifting i stavljanja umjetne kosti da se smjesti implantat, što
je u donjoj čeljusti ograničeno. Postupak se obavlja pod lokalnom anestezijom, a
postavljanje jednog implantata traje oko pola sata. Dva su načina postave implantata,
transgingivalno tj. bez reza sluznice i sa rezom sluznice (21). Transgingivalno nije
uvijek moguće, a ograničavajući faktor je širina kosti i debljina sluznice. Zareže se
sluznica na mjestu koje je izabrano za smještaj implantata, sluznica se odmakne
31
Robert Pavlović, diplomski rad
toliko da se prikaže kost i izbuši se rupica u kosti tzv. pilot rupa. Rupica se zatim
produbi i proširi ovisno o dimenziji izabranog implantata i implantat se navije u
pripremljeno udubljenje, a sluznica se vrati i sašije (21). Pacijentu se nakon
postavljanja implantata preventivno ordinira antibiotik, tablete protiv bolova i
hlađenje ledom. Preporuča se 24 satni ostanak kod kuće i odmor, jer se očekuje
umjerena oteklina oko područja implantacije. Postupak se može usporediti s manje
kompliciranim vađenjem zuba. Nakon postavljanja implantat se ostavlja da zacijeli i
da se oseointegrira s kosti. Oseointegracija u donjoj čeljusti traje tri mjeseca, a u
gornjoj 6 mjeseci (14). Koštano tkivo će urasti i učvrstiti se u mikroskopski grubu
površinu implantata (Slika 11.) .
Koncept imedijatnog opterećenja implantata sve je prihvaćeniji među kliničarima,
a podrazumijeva izradu (privremenog) nadomjeska unutar 48 sati od implantacije.
Imedijatno opterećenje može biti funkcijsko ili nefunkcijsko. Funkcijsko opterećenje
je ono pri kojem je privremeni nadomjestak na implantatu u položaju maksimalne
interkuspidacije u kontaktu sa svojim antagonistom, dok kod nefunkcijskog
antagonistički kontakt ne postoji ni u maksimalnoj interkuspidaciji niti prilikom
artikulacijskih kretnji donje čeljusti. Uz pažljivo postavljenu indikaciju uspjeh ove
tehnike zbog mogućnosti modelacije mekih tkiva i postizanja optimalnog estetskog
rezultata često je u konačnici bolji zbog konvencionalnog pristupa odgođenog
opterećenja. Odluka o ovoj vrsti protokola u pravilu se mora potvrditi za vrijeme
usađivanja implantata kada se klinički procjenjuje kakvoća kosti i mjeri primarna
stabilnost implantata koja mora iznositi barem 65 ISQa. Prednosti: Kao najveću
prednost potrebno je istaknuti mogućnost oblikovanja mekih tkiva i postizanje
prirodnog izlaznog profila što osigurava neophodnu “crvenu estetiku” definitivnog
32
Robert Pavlović, diplomski rad
nadomjeska; manji broj zahvata; skraćeno trajanje terapije; odmah fiksni
nadomjestak; estetski i funkcijski zadovoljava. Nedostaci: Mogućnost preopterećenja
implantata u fazi cijeljenja koje može rezultirati njihovim gubitkom. Stoga je kod
ovog pristupa neophodno pažljivo odabrati pacijente, razraditi plan terapije uz odabir
prikladnog oblika implantata, precizno izvesti kirurški zahvat te odabrati optimalan
oblik privremenog nadomjeska (14).
Slika 11. Dentalni implantat (preuzeto iz 22)
33
Robert Pavlović, diplomski rad
6.1. Prednosti implantata
Implantati smanjuju gubitak kosti. U normalnim uvjetima koštano tkivo oko
korijena zuba se održava prirodnim procesima obnove u organizmu. Ako dođe do
gubitka zuba, na mjestu vađenja će ostati rupa, a okolna kost će polako nestajati,
atrofirati te može doći do promjene oblika čeljusti u tom području. Ako se u to
područje stavi implantat on može stimulirati rast i stvaranje kosti i tako spriječiti
gubitak vrijedne koštane strukture. Kod pojedinih pacijenata kod kojih je došlo do
povećeg gubitka kosti trebati će stavljati koštani transplantat prije postavljanja
implantata. Gubitak kosti je problem za ljude koji imaju proteze i kako se oblik kosti
mijenja proteze se također trebaju zamijeniti. Gubitak kosti može stvoriti iluziju da
pacijent izgleda starije. Jedna od prednosti je i poboljšana funkcija. Naime, jednom
kada su implantati oseointegrirani oni se ponašaju kao prirodni zubi i osoba može
jesti što poželi i govoriti uz više samopouzdanja (14,21). S protezama je
komplicirano jesti tvrđu hranu jer dolazi do odljepljivanja proteze ili je sila toliko
jaka da uzrokuje bol sluznice. Miniimplantati se mogu postaviti kako bi se poboljšala
stabilnost proteze i spriječio daljnji gubitak kosti. Primjenom implantata nema
potrebe za odstranjivanjem zdravog zubnog tkiva. Kada se izgubljeni zubi
zamjenjuju fiksnim mostovima, susjedni zdravi zubi se moraju izbrusiti, tako da se
odstrani zdravo zubno tkivo te da mogu postati nosači mosta. Ako se u budućnosti
dogodi da se jedan od nosača ošteti cijeli most će se morati odstraniti, dok je
implantat postavljen u čeljust neovisan i ne utječe na druge zube. Kad se zubi
nadomještaju implantatima nije potrebna potpora drugih zuba tako da se prirodni
zubi ne moraju izbrusiti niti promijeniti na bilo koji način. Velika prednost
34
Robert Pavlović, diplomski rad
implantata je njihova vrhunska estetika. Kod korektno napravljenog implantata ne bi
smjelo biti razlike između implantata i ostalih prirodnih zuba (21).
6.2. Fiksnoprotetske suprastrukture
Protetski nadomjestak na implantatima treba ispuniti estetsku i funkcijsku zadaću.
Taj cilj se najlakše može ostvariti kada se izabere postupak sličan postupku za izradu
konvencionalnog protetskog rada. Najveća poteškoća kod primjene implantata
postoji u pasivnom sjedanju krunice na implantatu. Suprakonstrukcije nisu
neograničeno elastične pa funkcijske sile ugrožavaju oseointegraciju. Da bi se to
izbjeglo protetska konstrukcija mora se staviti u usta pacijenta bez napetosti. S
biomehaničkog gledišta funkcijske sile moraju djelovati paralelno s osovinom
implantata, što se kod opsežne razgradnje kosti odnosno u gornjem frontalnom
području ne može lako ostvarit. Rubovi krunica na implantatima smiju sezati
maksimalno 2-3mm duboko u sulkus (21). S obzirom na meko tkivo sekundarni
dijelovi moraju dobro prianjati na vrat implantata i biti savršeno polirani u
transmukoznom području. Odabir krunice je važan za estetski uspjeh terapije. Kada
se govori o terapiji samo jednog implantata najbolje rješenje su keramičke krunice
cementirane neakrilatnim cementima jer akrilatni mogu oštetiti gingivu (Slika 12.).
Razlikuju se dva načina povezivanja suprastrukture i implantata. Jedan je vijcima
pričvršćen protetski nadomjestak čije su prednosti jednostavno skidanje, strojno
polirani međudijelovi i nema potrebe za cementom. Drugi je cementirani protetski
nadomjestak kod kojeg postoji cementna veza između suprakonstrukcije i
35
Robert Pavlović, diplomski rad
individualnog sekundarnog dijela, a između sekundarnog dijela i implantata postoji
vijčana veza. Prednosti su estetika, biomehanika i funkcija. Najčešće kosištena
suprastruktura je metal-keramička ili oksidna krunica (14).
Slika 12. Manjak prednjeg zuba nadomješten implantoprotetskom terapijom
(preuzeto iz 23)
36
Robert Pavlović, diplomski rad
7. PRIČVRŠĆIVANJE FIKSNOPROTETSKOG NADOMJSTKA
Cemetniranje fiksnoprotetskog rada je zadnji, ali iznimno važan korak u izradi
nadomjeska. Ključni faktor koji pomaže pri odabiru pravog cementa je materijal od
kojeg je protetski rad izrađen. Bolji vezivni postupci rezultiraju boljom vezom
između nadomjeska i uporišnog zuba, boljom estetikom te osiguravaju kvalitetnije
rubno zatvaranje krunice. Materijali za pričvršćivanje nadomjestaka mogu biti
pasivni tako da samo mehanički ispune prostor između nadomjeska i uporišnog zuba
ili mogu biti aktivni koji će stvoriti mehaničku i kemijsku vezu između zuba i
krunice. Nijedan cement nije idealan za sve situacije. Prilikom odabira cementa,
mora se paziti na estetiku, pouzdanost, čvrstoću i jednostavnost primjene. Razlikuju
se dvije tehnike cementiranja:
Konvencionalna tehnika–uporabom cinkfosfatnih, polikarboksilatnih i
staklenoionomernih cemenata
Adhezivna tehnika – uporabom kompozitne smole i hibridnog kompozita.
Kod konvencionalne tehnike nakon postizanja i održavanja suhog radnog polja,
potrebna je dezinfekcija zubi (avitalnih 76% etanolom, a vitalnih 5% natrijevim
hipokloritom) te odmaščivanje i dezinfekcija fiknoprotetskog rada pomoću alkohola.
Nakon toga zamiješa se cement, te se unosi na unutrašnju površinu sidara u suvišku i
fiksira nadomjestak na bataljke. Nakon što prođe vrijeme stvrdnjavanja, višak
cementa se ukloni pazeći pritom da se ne ozljedi okolno meko tkivo (24).
37
Robert Pavlović, diplomski rad
Adhezijska tehnika se koristi kod cementiranja estetskih fiksnoprotetskih
nadomjestaka služeći se adhezivnim cementima. Adhezivni, odnosno kompozitni
cementi imaju niz pogodnih svojstava poput niske topljivosti, visoke vezne čvrstoće i
dobre estetike. Osnovna razlika između sustava za adhezivno cementiranje je način
polimerizacije, pa tako postoje kemijski stvrdnjavajući, svjetlosno stvrdnjavajući i
dualno stvrdnjavajući sustavi. Posebno treba napomenuti samojetkajuće adhezivne
cemente kod kojih se kiselina, primer i bond nalaze u samom cementu tako da nije
potrebno kondicioniranje cakline i dentina (Slika 13.). Prednost je adhezivnog
cementiranja u stabilizaciji uporišnog zuba toliko dugo dok postoji sloj cakline. Pri
tome se stvara adhezivna veza između tvrdog zubnog tkiva i nadomjeska. U ovom
postupku je potrebno povećati veznu površinu krunice. To se postiže djelomičnim
jetkanjem staklene matrice 5% fluorovodičnom kiselinom. Osim tom
mikroretencijom, dodatna se kemijska veza postiže i silanizacijom. Kako bi se
poboljšala vlažnost površine keramičkog nadomjeska nanosi se tanki sloj vezivnog
sredstva, koji se ne osvjetljava posebno, već u sklopu konačne polimerizacije.
Površinu zuba je isto tako potrebno pripremiti. Ovisno o vrsti cementa, potrebno je
jetkati, upotrijebiti primer ili adheziv. Jetkanjem, uglavnom fluorovodičnom
kiselinom, stvara se hrapava površina i potkopana područja koja omogućuju dobru
vezu cementa i zuba. Odabir sredstva za dezinfekciju kaviteta može utjecati na snagu
veze kod adhezivnog cementiranja. Uporaba H2O2 ili NaOCl je kontraindicirana jer
smanjuje snagu veze. Preporučuje se uporaba posebnih klorheksidinskih preparata ili
alkohola. S alkoholom ipak treba biti pažljiv kad se radi o vitalnim zubima jer može
doći do preosjetljivosti, iako su za to u pravilu potrebne veće količine i duže
izlaganje nego što je to slučaj kod dezinfekcije kaviteta. Nakon što se pripremio
38
Robert Pavlović, diplomski rad
fiksnoprotetski rad i zubi nosači cement se nanosi i na bataljak i na protetski rad.
Mora se paziti da se višak cementa ukloni prije polimerizacije jer je u protivnom
uklanjanje teško izvedivo (24).
Slika 13. Dvokomponentni cement u štrcaljki za miješanje i aplikaciju (preuzeto iz
24.)
39
Robert Pavlović, diplomski rad
8. RASPRAVA
Gubitak jednog zuba kod fiksnoprotetske sanacije iz statičkih razloga treba riješiti
simetričnim sidrenjem, tj. mostom od tri člana. Nema dvojbe da je statički
najpovoljnije obostrano sidrenje. Da bi se spriječilo djelovanje transverzalnih sila
dobro je dodati još jedan sporedni nosač jer se na taj način produžuje sustav sidrenja,
a s mehaničkog gledišta djeluje stabilizirajuće.
Implantantno-protetička terapija predlaže se kod manjka prednjeg zuba zbog
traume, loma ili neuspjelog liječenja, te u slučajevima dijastema i anodoncije.
Ugradnja implantata u prednjem dijelu usta vrlo je zahtjevna i tehnički osjetljiva.
Uspjeh terapije može se kirurški, estetski i funkcijski predvidjeti samo ako ima
dovoljno kosti i tkivne potpore susjednih zuba. Ugradnja implantata u idealan
položaj često je nemoguća upravo zato što je premalo kosti. Fiziološka resorpcija
nakon vađenja zuba tj, dimenzijske promjene alveolnog grebena ovise o tome kada je
zub izvađen. Zato je procjena ekstrakcijske alveole najvažnija za odluku o tome kada
treba ugraditi implantat – je li to potrebno odmah nakon vađenja zuba ili kasnije.
Situacija je klinički još kompliciranija ako je zub izgubljen zbog traume. „Crveno-
bijela estetika„ podrazumijeva odnos gingive (crveno) i estetike (bijelo) krunice. Sve
češći zahtjevi pacijenata da protetski radovi moraju izgledati potpuno prirodno u
vidljivom dijelu usne šupljine, traže od kliničara edukaciju, znanje i sposobnost da
tijekom implatantno-protetičke terapije podupre ili preoblikuje interdentalnu papilu i
gingivu. Uvjet za optimalni učinak protetičke terapije jest dobra suradnja protetičara
i kirurga, a često i ortodonta. Nezaobilazan je i zubni tehničar u izradbi krunice te
parodontolog kako bi se spriječio periimplantitis (13, 14).
40
Robert Pavlović, diplomski rad
9. ZAKLJUČAK
Nedostatak prednjeg zuba predstavlja prvenstveno estetski problem. Terapijske
mogućnosti su višestruke i pri tomu se mogu primijeniti privremena ili trajna
rješenja. Od privremenih postupaka najčešće se koriste akrilatne djelomične proteze,
tzv. "žabice“ koje su jeftine i brzo se naprave, međutim obzirom da pritišću okolno
meko tkivo nisu pogodne u situaciji implantološke terapije. Kod zamjene starog
mosta ili odluke o klasičnom zbrinjavanju takvog pacijenta mosnom konstrukcijom
izrađuju se privremeni mostovi od akrilata, a kao trajna rješenja metal-keramički ili
potpunokeramički most. Opcije su privjesni most, ako se nadomješta zub lošijeg
biološkog značaja ili most s minimalno prepariranim uporišnim zubima.
Implantoprotetska terapija je ipak najbolje rješenje, jer se radi o ugradnji nadomjeska
za izgubljeni korijen, pri tomu se ne bruse okolni zubi, kost se relativno dobro
stimulira, a postignuta estetika bolja nego kod konvencionalne terapije.
41
Robert Pavlović, diplomski rad
10. SAŽETAK
Nedostatak prednjeg zuba uzrokuje estetski i funkcijski problem te se zbog toga
mora nadomjestiti. Razlozi gubitka zuba su mnogostruki. Kao najčešći uzroci
gubitka prednjeg zuba navode se opsežan karijes, različite traumatske ozljede,
parodontopatije i hipodoncija.
Izbor terapijskog sredstva ovisi o sposobnosti i znanju terapeuta, ali i o kliničkoj
slici, oralnoj higijeni, željama te financijskim mogućnostima samog pacijenta. Tako
nedostatak prednjeg zuba možemo nadoknadit privremenim i/ili trajnim
nadomjescima. Od privremenih nadomjestaka koriste se akrilatne proteze, Essix
udlage, adhezijsko umetanje zuba i privremeni most. Trajni fiksnoprotetski radovi
mogu biti obostrano sidren konvencionalni most, privjesni most i adhezijsko
cementiran most. Obzirom na vrstu materijala koristimo akrilatne, metal-keramičke i
potpuno keramičke mostove. Implantoprotetska terapija je metoda izbora osobito kod
mladih ljudi gdje se izbjegava brušenje susjednih zdravih zubi.
Prilikom izrade fiksnoprotetskog rada u području fronte najveća se pozornost
mora usmjeriti na estetiku. Protetski rad mora izgledati potpuno prirodno i samim
time vratiti samopouzdanje i osmijeh na lice pacijenta.
42
Robert Pavlović, diplomski rad
11. SUMMARY
Missing front tooth-treatment options
The deficiency of frontal segment tooth, causes aesthetic and functional
problems, and therefore must be replaced. The reasons for tooth loss are manifold.
The most common causes of anterior tooth loss are extensive caries, various
traumatic injuries, periodontitis and hypodontia.
The choice of therapeutic agents depends on the skills and knowledge of the
therapist, as well as the clinical state, oral hygiene, desires and financial capabilities
of the patient. Thus, the lack of a front tooth, can be compensated with temporary
and/or permanent restorations. Temporary restorations used in this situation are
acrylate dentures, Essix splints, adhesive tooth insertion and a temporary dental
bridge. Permanent fixed partial dentures can be bilateral anchored bridges, cantilever
or adhesion cemented bridge. Given the type of material we can use acrylite, metal-
ceramic and full ceramic bridges. Implant therapy is a method of choice especially
for young people where grinding of healthy teeth must be avoided.
When creating a fixed partial denture in the frontal area, the focus of our attention
must be aesthetics. The prosthesis, must look completely natural and thus restore
confidence and a smile on the face of the patient.
43
Robert Pavlović, diplomski rad
12. LITERATURA
1. Strub JR, Trup JC, Witkowski S, Hurzeler MB, Kern M. Prothetik: Band I. Berlin:
Quintessenz; 1994
2. Shillinburg TH i sur. Osnove fiksne protetike. Zagreb: Media ogled; 2008.
3. Suvin M. Stomatološka protetika 1. Zagreb: Školska knjiga; 1979.
4. Ćatović A i sur. Klinička fiksna protetika. Zagreb: Stomatološki fakultet; 1999
5. http://brightonimplantclinic.co.uk
6. Kalauz A, Prpić-Mehičić G, Katanec D. Razlozi za ekstrakciju zuba: ogledna
studija. Acta Stomatol Croat. 2009; 43 (2): 110-6.
7. Šutalo J i sur. Patologija i terpija tvrdih zubnih tkiva. Naklada Zadro, Zagreb 1994
8. Lindhe J. Klinička parodontologija i dentalna implantologija. Zagreb: Nakladni
zavod Globus; 2004.
9. Gurgurević J. Traumatske ozljede zubi. Sonda. 2002; 6: 45-7.
10. Pediatr Croat 2010; 54 (Supl 1): 154-62
11. http://www.ascro.hr/index.php?id=507
12. Milardović S, Viskić J, Mehulić K. Privremeni fiksnoprotetski radovi. Sonda.
2011; 21: 62-5.
13. Knežević G i sur. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga; 2002.
14. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF. Priručnik dentalne
implantologije. Zagreb: In.Tri d.o.o.; 2006
15. . http://www.schwabingzahnarzt.de/Dentist-Bridges.html
16. http://www.toothiq.com/tv/Default.aspx?id=13
44
Robert Pavlović, diplomski rad
17. Mehulić K, Mehulić M, Kos P. Kontaktna preosjetljivost na stomatološke
protetske materijale- slitine. Acta Stomatol Croat. 2005; 39 (2): 181-7.
18. www.nevimagedl.com
19. Mehulić K. Keramički materijali u stomatološkoj protetici. Zagreb: Školska
knjiga; 2010.
20. www.simplycrownandbridge.co.uk/professional-crown-bridge
21. www.zubovic.com/pdf
22. www.stomatolozi.org
23. www.couturesmiles.com
24. Milardović S, Viskić J, Mehulić K, Jakšić A. Cementiranje potpuno keramičkih
protetskih radova. Sonda 2010; 11
45
Robert Pavlović, diplomski rad
13. ŽIVOTOPIS
Robert Pavlović rođen je 10. ožujka 1986. godine u Zagrebu. Nakon završene
osnovne škole 2000. godine, upisao je Opću gimnaziju u Zagrebu. Stomatološki
fakultet Sveučilišta u Zagrebu upisuje 2006. godine. te apsolvira 2012. Tijekom
studija je asistirao u nekoliko stomatoloških ordinacija i bio demonstrator na Zavodu
za restaurativnu stomatologiju.
46