Anestesia pada operasi laparoscopy Pendahuluan Pro sedu r bed ah tel ah semaki n maj u dan moder n unt uk membantu pasi en dal am mengurangi trauma, morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap di rumah sakit. Semua itu dengan hasil akhir berupa menurunnya biaya kesehatan yang harus ditanggung oleh pasien. Seir ing dengan me ni ngkatnya penget ahua n tent ang anato mi dan pa tofi sio logi , telah men gantark an ber kembangny a sua tu tek nik endoscopyunt uk pro sedu r dia gno sti k dan pembedahan. Diawali pada awal tahun 1970, beberapa kasus ginekologi didiagnosa dan diterapi dengan menggunakan teknik laparoscopy. Pendekatan endoscopytersebut kemudian berkembang untukcholecystectomypada tahun 190. Sejak diperkenalkan pertamakali untukprosedur laparoscopy cholecystectomy, teknik lap aro scopy te la h se mak in lu as penggunaannya di seluruh dunia. !e knik tersebut telah terbukti memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan dengan prosedur biasa dengan insisi luka terbuka. !er jadiny a rua ng pneumoperitoniumdan per uba han posisi pas ien pada pro sedurlaparoscopy men imb ulkan per uba han pat ofi siolog i pad a pas ien yang aka n memerlu kan majemen anestesia yang khusus. Durasi prosedur laparoscopy , resiko terjadinya "edera organ #is"era, dan kesulitan menge#aluasi perdarahan yang terjadi selama operasi menyebabkan anestesia pada operasi laparoscopy memiliki potensi beresiko tinggi. Pemahaman tentang patofisiologi akibat peningkatan tekanan intraabdominal sangat penting bagi anesthesiologist sehingga dapat men"egah perubahan tidak menguntungkan bagi pasien dan memberikan respon yang tepat terhadap segala hal yang dapat merugikan pasien yang menjalani prosedur laparoscopy . Perubahan pada sistem saraf pusat $tak sensitif terhadap perubahan P%$ & . Peningkatan kadar %$ & memp unya i efekdep resi kortek s sere bri , den gan kad ar %$ & tinggi '&0() 0 * dia tas nil ai nor mal + dap at menstimulasi pus at hip ota lamus sub kor tik al yang ber aki bat mening kat nya eks ita bil itas korteks dan kejang. eadaan hipereksitabilitas ini diperberat dengan pelepasan hormon dari korteks dan medula adrenal akibat sekunder dari stimulasi hiperkarbia pada hipotalamus. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
Prosedur bedah telah semakin maju dan modern untuk membantu pasien dalam
mengurangi trauma, morbiditas, mortalitas, dan lama rawat inap di rumah sakit. Semua itu
dengan hasil akhir berupa menurunnya biaya kesehatan yang harus ditanggung oleh pasien.
Seiring dengan meningkatnya pengetahuan tentang anatomi dan patofisiologi, telah
mengantarkan berkembangnya suatu teknik endoscopy untuk prosedur diagnostik dan
pembedahan. Diawali pada awal tahun 1970, beberapa kasus ginekologi didiagnosa dan
diterapi dengan menggunakan teknik laparoscopy . Pendekatan endoscopy tersebut kemudian berkembang untuk cholecystectomy pada tahun 19 0. Sejak diperkenalkan pertamakali untuk
prosedur laparoscopy cholecystectomy , teknik laparoscopy telah semakin luas
penggunaannya di seluruh dunia. !eknik tersebut telah terbukti memiliki beberapa
keuntungan bila dibandingkan dengan prosedur biasa dengan insisi luka terbuka.
!erjadinya ruang pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien pada prosedur
laparoscopy menimbulkan perubahan patofisiologi pada pasien yang akan memerlukan
majemen anestesia yang khusus. Durasi prosedur laparoscopy , resiko terjadinya "edera organ
#is"era, dan kesulitan menge#aluasi perdarahan yang terjadi selama operasi menyebabkan
anestesia pada operasi laparoscopy memiliki potensi beresiko tinggi.
Pemahaman tentang patofisiologi akibat peningkatan tekanan intraabdominal sangat
penting bagi anesthesiologist sehingga dapat men"egah perubahan tidak menguntungkan bagi
pasien dan memberikan respon yang tepat terhadap segala hal yang dapat merugikan pasien
yang menjalani prosedur laparoscopy .
Perubahan pada sistem saraf pusat
$tak sensitif terhadap perubahan P%$ &. Peningkatan kadar %$ & mempunyai efek
depresi korteks serebri, dengan kadar %$ & tinggi '&0()0 * diatas nilai normal+ dapat
menstimulasi pusat hipotalamus subkortikal yang berakibat meningkatnya eksitabilitas
korteks dan kejang. eadaan hipereksitabilitas ini diperberat dengan pelepasan hormon dari
korteks dan medula adrenal akibat sekunder dari stimulasi hiperkarbia pada hipotalamus.
1
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
%$ & dapat melewati sawar darah otak dan membran sel otak sehingga dapat
mempengaruhi metabolisme sel otak. Perubahan P%$ & akan menyebabkan perubahan yang
"epat pada P- "airan serebrospinal. %$ & merupakan faktor penting dalam regulasi aliran
darah otak '% /+. -ubungan antara P%$ & dengan % / akan tetap linea pada P%$ & &0(100
mm-g, #asodilatasi pembuluh darah serebral akan terjadi se"ara maksimal pada P%$ & 1&0
mm-g. % / normal berkisar &0 * dari "ardia" output atau 0 ml 100 gr menit. Setiap
peningkatan P%$ & 1 mm-g pada P%$ & antara & (100 mm-g akan meningkatkan % /
sebesar &(2 *. -iperkarbia akan menurunkan tahanan #askular serebral, mengakibatkan % /
meningkat. eadaan hiperkarbia menyebabkan meningkatnya tekanan intrakranial, hal ini
kemungkinan dari efek sekunder #asodilatasi pembuluh darah otak. ila pasien diposisikan
trendelenburg akan terjadi kongesti #ena pada kepala dan leher. -al tersebut diperparah
dengan adanya peningkatan tekanan intraabdominal dan intrathora3.
Perubahan pada sistem kardiovaskular
eadaan hiperkarbia mempunyai efek yang kompleks pada sistem sirkulasi dan
kadang tampak kontradiktif. Pada tingkat seluler, hiperkarbia merupakan depresor langsung
pada kontraktilitas dan laju denyut miokard, dan merupakan stimulan iritabilitas miokardserta aritmia. Se"ara umum hal tersebut dapat juga sebagai akibat dari menurunnya P-. 4fek
langsung hiperkarbia pada pembuluh darah yang dener#asi adalah menghilangnya respon
terhadapa katekolamin, #asodilatasi, terutama pada pembuluh darah #ena berkibat venous
sentral, #asokonstriksi pembuluh darah pulmonar, dan menurunnya resistensi perifer.5eningkatnya cardiac output diatas 0 * tidak menaikkan tekanan darah lebih lanjut karena
2
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
fisik 8S8 ; <, namun bentuk dari pressure volume loop tidak berubah. Setelah
pneumoperitonium terbentuk dan konstan, maka compliance paru tidak terpengaruh oleh
perubahan posisi pasien 'yang masih dalam toleransi+. Peningkatan #entilasi semenit untuk
menghindari keadaan hiper"apnia intraoperatif juga tidak mempengaruhi compliance paru
pada kondisi pneumoperitonium yang telah terbentuk konstan. -al lain yang dapat terjadi
adalah menurunnya Functional Residual Capacity karena ele#asi dari diafragma dan
perubahan distribusi #entilasi perfusi karena meningkatnya tekanan jalan nafas.
5eningkatnya tekanan intraabdominal hingga 12 mm-g dengan posisi head down atau head
up sebesar 10 ; &0 derajat tidak merubah se"ara signifikan ruang rugi fisiologis atau pintasan
fisiologis pada pasien yang sehat 'tanpa masalah pada kardio#askular+.
Perubahan pada sistem neuroendokrin
!ekanan intraabdominal yang meningkat berlebihan dan hiperkarbia dapat
mengaktifkan aksis simpatoadrenal, yang mengakibatkan meningkatnya kadar epinephrine,
norepinephrine, renin, kortisol, aldosteron, 8D-, atrial natriureti" peptide. Pada pasien yangtidak terpengaruh anestesi umum dengan posisi trendelenburg , akan terjadi peningkatan
sekresi atrial natriuretic peptide . -al ini disebabkan respon terhadap peningkatan venous
return dan peregangan atrial. Sedangkan pada pasien yang mengalami pneumoperitonium,
sekresi atrial natriuretic peptide akan menurun karena gangguan pada venous return .
Perubahan pada sistem renal
5
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
shunt , dan peritoneo ugular shunt . Pada pasien dengan penyakit jantung, fungsi jantung harus
die#aluasi dengan menyeluruh untuk mengantisipasi perubahan hemodinamik akibat adanya pneumoperitonium dan perubahan posisi pasien, terutama pada pasien dengan fungsi
6
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
#entrikel yang buruk. Pasien dengan gagal jantung kongestif dan insufisiensi katup terminal
lebih sering menimbulkan komplikasi berat dibandingkan dengan pasien penyakit jantung
iskemik yang menjalani prosedur laparoscopy . untuk pasien tersebut harus die#aluasi
keuntungan postoperatif menjalani prosedur laparoscopy bila dibandingkan dengan
laparotomy. !asless laparoscopy merupakan alternatif yang baik bagi pasien dengan masalah
pada jantung.
Pasien dengan gagal ginjal memerlukan perhatian khusus untuk mengoptimalkan
hemodinamik selama menjalani laparoscopy . hal ini disebabkan adanya efek samping
peningkatan tekanan intraabdominal 'pneumoperitonium+ terhadap fungsi ginjal dan obat
yang nefrotoksik harus dihindari.
Prosedur laparoscopy lebih menguntungkan daripada laparotomy karena kejadian
disfungsi respirasi postoperatif lebih rendah. Selain efek menguntungkan, tetap harus
diperhatikan resiko terjadinya pneumothora3 selama pneumoperitonium dan tidak ade@uate(
nya pertukaran gas akibat <8 A mismatch .
Premedikasi disesuaikan dengan kebutuhan, seperti durasi laparoscopy dan "epat
pulih dari ruang pemulihan untuk kebutuhan outpatient . Pemberian =S8 D preoperatif akan
membantu mengurangi nyeri postoperatif dan mengurangi kebutuhan opioid. Pemberian"lonidine dan de3medetomidine preoperatif akan menurunkan stress response intraoperatif
dan meningkatkan stabilitas hemodinamik.
Posisi pasien dan pemantauan selama laparoscopy
Pasien harus diposisikan dengan hati(hati untuk men"egah terjadinya "edera saraf:
bantalan dapat digunakan untuk men"egah terjadinya penekanan serat saraf, bantalan bahu juga sebaiknya diperhatikan. Perubahan posisi pasien sebaiknya perlahan, progresif, dan tidak
melebihi 1 hingga &0 derajat untuk mengurangi perubahan hemodinamik dan respirasi yang
mendadak. Posisi dari pipa endotrakeal harus die#aluasi setiap merubah posisi pasien.
nduksi dan pelepasan gas untuk men"iptakan ruang pneumoperitonium harus perlahan dan
progresif. <entilasi positif melalui masker wajah sebelum intubasi dapat mengisi lambung
dengan gas, sehingga nasogastrik tube sebaiknya dipasang untuk menghindari resiko
terjadinya perforasi gaster saat insersi tro"ar terutama pada operasi laparoscopy abdomen
7
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
melebihi &0 mm-g untuk mengurangi perubahan pada hemodinamik dan respirasi.
Peningkatan tekanan intraabdominal dapat dihindari dengan menjaga kedalaman anestesia
yang memadai. Penggunaan pelumpuh otot bukan merupakan suatu kewajiban. $perasi
laparoscopy memiliki potensi yang tinggi akan terjadinya reflek #agal, sehingga atropin
harus segera tersedia untuk mengatasinya.
Penggunaan "aryngeal #as$ %irway 'C58+ merupakan alternatif yang menarik
untuk manajemen anestesia umun pada operasi laparos"opy selain dengan intubasi
endotrakea dengan keuntungan berupa trauma jalan nafas yang lebih minimal. alaupun
C58 tidak melindungi jalan nafas dari aspirasi asam lambung, C58 dapat memberikan
#entilasi kendali dan pemantauan P4!%$ & yang akurat. =amun C58 tidak menjamin
kedapnya jalan nafas pada tekanan jalan nafas lebih dari &0 mm-g akibat menurunnyacompliance thoracopulmonary saat adanya pneumoperitonium. -al tersebut membatasi
penggunaan C58 untuk #entilasi kendali pada pasien 8S8 ( dan tidak obese.
8nestesia umum pada pasien dengan nafas spontan tanpa intubasi endotrakeal dapat
dilakukan dengan aman dan keuntungan berupa tidak iritasi terhadap trakea, tanpa pemberian
obat pelumpuh otot. =amun laporan dari Centre for &isease Control and Prevention
menyatakan bahwa 1 ) dari kasus kematian saat operasi laparos"opy merupakan komplikasi
anestesia akibat anestesia umum tanpa intubasi endotrakeal. Sehingga tehnik tersebut harus
dibatasi pada prosedur laparoscopy yang singkat, menggunakan tekanan intraabdominal yang
rendah, dan perubahan posisi yang minimal. Pada kasus tersebut penggunaan C58 lebih
direkomendasikan untuk operasi laparoscopy dengan anestesia umum nafas spontan.
Lokal dan regional anestesia
Cokal anestesia memberikan beberapa keuntungan: pulih yang lebih "epat, rendahnya
mual muntah postoperasi 'P$=<+, diagnosis dini bila terjadi komplikasi, dan perubahan
hemodinamik yang minimal. =amun tehnik ini memerlukan kemampuan bedah yang
memadai dan dapat berakibat ke"emasan, nyeri, dan tidak nyaman saat manipulasi organ
abdomen atau pel#is. Sering tehnik lokal anestesia disuplementasi dengan sedasi intra#ena.
ombinasi dari efek sedasi dan adanya pneumoperitonium berakibat hipo#entilasi dan
desaturasi oksigen arterial. eberhasilan operasi laparoscopy dengan lokal anestesia
memerlukan kerjasama dan relaksasi dari pasien, staff ruang operasi, dan kemampuan ahli
9
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
bedah yang memadai. !ekanan intraabdominal sebaiknya dipertahankan serendah mungkin
untuk mengurangi nyeri dan gangguan #entilasi.
8nestesia regional seperti tehnik epidural dan spinal anestesia dapat digunakan pada
operasi laparoscopy ginekologi tanpa gangguan berarti pada #entilasi. "aparoscopy
cholecystectomy telah berhasil dilakukan pada pasien dengan %$PD dengan tehnik epidural
anestesia. Se"ara umum lokal anestesia dan epidural anestesia memiliki keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. 6egional anestesia memberikan keuntungan berupa
meminimalkan penggunaan sedatif dan narkotik, relaksasi otot yang ade@uate, dan dapat
dilakukan pada operasi laparoscopy selain steril 'ligasi tuba+. =yeri transfer pada bahu akibat
iritasi diafragma dan rasa tidak nyaman akibat distensi abdomen masih dapat timbul pada
penggunaan tehnik epidural anestesia murni akibat blokade yang tidak memadai. lokadesensorik yang luas '!2 ; C + diperlukan untuk operasi laparoscopy yang memadai.
Penambahan adju#an opioid dan "lonidine dapat memberikan analgesia yang lebih ade@uate.
4fek hemodinamik dari pneumoperitonium pada operasi laparoscopy dengan epidural
anestesia masih belum dipelajari dengan jelas. Se"ara teori adanya blokade simpatis akan
memfasilitasi timbulnya reflek #agal, #asodilatasi dan tanpa #entilasi positif dapat
mengurangi perubahan hemodinamik selama adanya pneumoperitonium. 8danya kerjasama
dari pasien, kemampuan ahli bedah yang memadai, rendahnya tekanan intraabdominal, dan perubahan posisi pasien yang minimal: semua itu akan membantu suksesnya operasi
laparoscopy dengan epidural anestesia. 6egional anestesia dapat memberikan analgesia yang
ade@uate pada gasless laparoscopy , sehingga menghindari segala efek samping
pneumoperitonium %$ &.
Pemulihan dan pemantauan postoperatif
Pemantauan hemodinamik harus terus dilakukan hingga pasien tiba di ruang pulih
karena perubahan hemodinamik akibat pneumoperitonium terutama terjadinya peningkatan
tahanan #askular sistemik akan bertahan lebih lama daripada pelepasan hilangnya
pneumoperitonium. eadaan hiperdinamik setelah operasi laparoscopy dapat menyebabkan
terjadinya keadaan yang mengan"am jiwa pada pasien dengan penyakit jantung. 5eskipun
kejadian disfungsi pulmonar postoperatif laparoscopy lebih rendah daripada operasi standar,
Pa$ & akan tetap menurun setelah laparoscopy cholecystectomy . Sehingga peningkatankebutuhan $ & akan terjadi setelah operasi laparoscopy . walaupun operasi laparoscopy
10
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy
dianggap sebagai operasi minor, pemberian $ & postoperatif harus tetap dilakukan pada semua
pasien. Pada periode awal postoperatif akan didapatkan laju respirasi dan P4!%$ & pasien
dengan bernafas spontan lebih tinggi pada pasien setelah laparoscopy dibandingkan dengan
operasi biasa. Pen"egahan dan terapi terhadap mual, muntah, nyeri postoperatif sangat
penting untuk dilakukan, terutama pada pasien rawat jalan setelah operasi laparoscopy .
Pemeriksaan foto thora3 sebaiknya dilakukan segera setelah operasi bila ditemukan
distress pernafasan, emfisema subkutan, "uriga terjadi pneumothora3, operasi yang lama,
lokasi operasi retroperitoneal, pasien oliguria, tekanan intraabdominal lebih besar dari 1
mm-g, dan pada pasien dengan riwayat penyakit jantung atau penyakit paru. ila dipasang
arterial line , tetap dipertahankan hingga pasien stabil dan didapatkan nilai analisa gas darah
yang normal. Dilakukan pemantauan produksi urine hingga pasien stabil dengan produksiurine normal '1 ml kg jam+, dan diperiksa kemampuan pasien buang air ke"il setelah
kateter dilepas.
Komplikasi laparoscopy
Cedera akibat instrumen laparoscopy
Pemasangan jarum Veress atau trocar yang salah dapat menyebabkan perdarahan
dinding abdomen, robekan pembuluh darah besar, robekan organ #is"era, emfisema subkutan,
peritonitis, infeksi, herniasi. %edera thermal dapat terjadi pada penggunaan kauter atau laser.
Staples dan "lip dapat menjepit serat saraf.
Komplikasi akibat pneumoperitonium
Peningkatan tekanan intraabdominal dapat mengakibatkan iskemia usus, omentum,
Pada kasus diatas yaitu %holelithiasis yang akan dilakukan "aparoscopy
Cholecystectomy dilkelola dengan anestesia umum inhalasi dengan pemasangan pipa
endotrakea nafas kendali. omponen anestesia yang diperlukan yaitu : hipnotik, analgesia,dan relaksasi. omponen relaksasi maksimal diperlukan untuk #isualisasi lapangan operasi
yang optimal karena menggunakan insuflasi pneumoperitonium dengan gas %$ &. Pada kasus
ini diberikan kombinasi = &$ E $ & yaitu &C E &C dengan pertimbangan penggunaan gas %$ &
sebagai gas untuk membuat ruang pneumoperitonium, sehingga oksigenasi perlu diperhatikan
yang "ukup tinggi untuk men"egah terjadinya hiperkarbia. <entilasi pasien diperhatikan agar
normo#entilasi dengan memperhatikan perubahan ; perubahan yang dapat timbul pada sistem
respirasi selama operasi laparos"opy. 5onitoring yang digunakan adalah monitor tekanandarah non(in#asif, pulse oksimeter, 4 >, suhu, dan kateter urine. Perkiraan kehilangan darah
dilakukan dengan mengukur #olume dalam tabung penghisap dan #isualisasi langsung pada
lapangan operasi melalui kamera laparoscopy .
Pas"a operasi pasien diekstubasi sadar dan diberikan $& konsentrasi tinggi ? ;
C menit dengan sungkup muka. Pemberian $& sungkup muka tetap dilanjutkan hingga di
ruang pemulihan dan pasien siap dipindahkan ke ruangan. Di ruang pulih tetap dilakukan
pemntauan tanda #ital dengan mengukur tekanan darah non(in#asif, laju nadi, laju nafas,kesadaran, dan produksi urine melalui kateter. Setelah didapatkan pemantauan di ruang pulih
dalam keadaan normal, pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Di ruang perawatan pasien
sadar baik dengan tanda ; tanda #ital normal tanpa keluhan mual ; muntah pas"a operasi.
Pasien menjalani rawat inap & hari pas"a operasi dan diperbolehkan pulang pada hari ke().
%A&TA! P$#TAKA
20
8/10/2019 58446821 Anestesia Pada Operasi Laparoscopy