Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B Disusun Oleh : Aries Maulana, S.Ked J500 050 049 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011 Laporan Kasus PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus
PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER
Pembimbing : dr. Budi Yuwono, Sp.B
Disusun Oleh :
Aries Maulana, S.KedJ500 050 049
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2011
Laporan Kasus
PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI GASTER
Yang Diajukan Oleh :
Aries Maulana, S.Ked J.500 050 049
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing :
dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)
Dipresentasikan di hadapan :
dr. Budi Yuwono,Sp.B (..............................)
Disahkan Ketua Program Profesi :
dr. Yuni Prasetyo Kurniawati, M.MKes. (..............................)
PENDAHULUAN
Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan
adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian
bila tidak ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen
dapat disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada
alat pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan
seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pencemaran peritoneum
karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer's patch, pada typhus
abdominalis atau perforasi akibat trauma.
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang
komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi
dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara
potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini
dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu
peritonitis kimia yang disebabkan karena kebocoran asam lambung kedalam
rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna
merupakan suatu kasus kegawatan bedah.
Sejak 30 tahun yang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan
penyebab yang tersering. Perforasi ulkus duodenum insidensinya 2-3 kali lebih
banyak daripada perforasi ulkus gaster. Hampir 1/3 dari perforasi lambung
disebabkan oleh keganasan pada lambung. Sekitar 10-15 % penderita dengan
divertikulitis akut dapat berkembang menjadi perforasi bebas. Pada pasien yang
lebih tua appendicitis acuta mempunyai angka kematian sebanyak 35 % dan
angka kesakitan 50 %. Faktor-faktor utama yang berperan terhadap angka
kesakitan dan kematian pada pasien-pasien tersebut adalah kondisi medis yang
berat yang menyertai appendicitis tersebut.
Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data dengan
mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pemeriksaan fisik penderita
secara sistematis yang dimulai dengan anamnesis penderita ditambah dengan
pemeriksaan tambahan dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit
bisa dilakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa)
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 60 th
4. Alamat : Brangkal 1/3 Lawu Sukoharjo
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Masuk RS : 29 April 2011 jam 13.26
8. Periksa : 02 Mei 2011
9. No. RM : 147307
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :
Nyeri perut
2. Riw Peny Skrg :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang mendadak telah
dirasakan sejak 4 hari yang lalu, keluhan diawali oleh muntah yang
kemudian nyeri perut dirasakan terus memberat dan meluas, pasien
mengaku perutnya sering kembung dalam 1 minggu terakhir dan
tidak bisa kentut & BAB 2 hari terakhir, nafsu makan berkurang, dan
mual. selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa ampeg dan
kaku karena menahan sakit, terkadang keluar keringat dingin, sesak
nafas, badan meriang dan kepala cekot-cekot. Pasien tidak pernah
mengeluhkan gangguan dalam berkemih
3. Riw. Peny Dahulu :
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah dibenarkan
Riwayat trauma disangkal
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dibenarkan, pasien memiliki
riwayat minum obat anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk
menobati nyeri dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri
sudah dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering
mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.
4. Riw Peny Keluarga :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal
5. Anamnesis Sistem :
Sistem Cerebrovaskuler : Pasien sadar, Nyeri kepala (+)
Sistem Cardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Sistem Respiratorius : Sesak nafas
Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut, kembung, BAB (-) 2
hr
mual, nafsu makan berkurang
Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
Sistem Integumentum : Keringat dingin, Badan meriang
Sistem muskuloskeletal : Nyeri perut dan Kaku
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a) Keadaan umum ; Tampak Kesakitan
b) Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c) Vital sign :
Suhu : 37,1oC
Nadi : 84 x/mnt
TD : 130/80 mmHg
RR : 30 x/mnt
Kepala
- Bentuk : Mesocephal, Simetris
- Rambut : Panjang, Warna hitam bercampur putih
Mata
- Palpebra : Tidak edema
- Conjunctiva : Tidak anemis
- Sclera : Tidak ikterik
- Pupil : Isokor / Isokor
- Reflek cahaya : +/+
- Katarak : Tidak ditemukan
Leher
- Kelj. Getah bening : Tidak membesar
- Kelj. Thyroid : Tidak membesar
- JVP : Tidak meningkat
Thorax
Paru
- Inspeksi : Simetris, tidak retraksi dan tidak ada
ketinggalan gerak
- Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi :
Batas kiri atas SIC II LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
- Auskultasi : Bunyi jantung 1-2, reguler, gallop tidak ada
Abdomen
- Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris,
tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan
sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak
- Auskultasi: Peristaltik menurun
- Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans
muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, hepar dan
lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba
- Perkusi : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA
Keluhan utama nyeri perut mendadak yang dirasakan sejak 4 hari
yang lalu. Keluhan diawali dengan muntah yang kemudian
keluhan nyeri perut dirasakan terus memberat. Keluhan lain yang
menyertai adanya kembung, keringat dingin, badan meriang, nyeri
kepala cekot-cekot, tidak bisa BAB dan kentut 2 hari terakhir,
perut ampeg dan kaku dan nafsu makan berkurang
Riwayat penyakit dahulu: Riwayat perut sering kembung dan
terasa sebah, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan
anti nyeri yang dibeli sendiri di apotek untuk mengobati nyeri
dikedua lututnya, kebiasaan minum obat anti nyeri sudah
dilakukan lebih dari 1 tahun yang lalu dan semakin sering
mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan
kesakitan; vital sign didapatkan febris, dan takipneu; pemeriksaan
abdomen didapatkan distended, defans muskuler, nyeri tekan
seluruh lapang perut, dan perkusi hipertimpani.
E. DIAGNOSIS BANDING
Abdominal pain e/c peritonitis
Abdominal pain e/c appendicitis perforasi
Abdominal pain e/c gastritis erosiva
Abdominal pain e/c gastroenteritis akut
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi (29-04-2011)
Hb : 12,0 gr/dl (13,0 - 14,0)
Eritrosit : 4,09 103 µl (4,5 - 5,5)
Hematokrit : 35,4 % (40 - 48)
Indek eritrosit
MCV : 61,4 fL (82 - 92)
MCH : 21,1 pg (27 - 31)
MCHC : 34,4 g/dl (32 - 36)
Trombosit : 323 103 uL (150 - 400)
Leukosit : 4,5 103 uL (5,0 - 10,0)
Gol darah : O
Hitung Jenis Leukosit
Neutrofil segmen : 63 %
Limfosit : 30 %
Monosit : 7 %
2. Pemeriksaan Immunologi
HbsAg : (-)
3. Pemeriksaan Kimia Darah
Ureum : 84,82 mg/dl (10 - 50)
Creatinin : 0,84 mg/dl (0,6 - 1,1)
SGOT : 64,30 U/l (0 - 25)
SGPT : 44,55 U/l (0 - 29)
GDS : 124 mg/dl (70 - 120)
4. Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi
Distribusi udara di dalam usus normal
Tidak tampak gambar air fluid level
Tampak gambar free air massif
Kesan : Gbr. Pneumoperitoneum / Perforasi
G. DIAGNOSIS KERJA
Abdominal pain e/c peritonitis e/c perforasi
H. PERENCANAAN
1. Rencana terapi
a) Tindakan resusitasi à Airway, Breathing,
Circulation
b) Restorasi cairan à infuse RL : D5% ( 1 : 1 )
maintenance
c) Pencegahan infeksi à Ceftriaxone 1g/12 jam
Metronidazol 500mg/12 jam
d) Terapi simptomatik à Ranitidin 1A/12 jam
e) Pasang NGT dan Dauer Catheter à Balans cairan
2. Rencana diagnostic
a) Informed Consent
b) Konsul Anastesi
c) Laparotomi exsplorasi
I. FOLLOW UP
Tanggal 29 April 2011
S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+)O KU : Tampak kesakitan, Compos mentis
VS : TD : 100/70 mmHgKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+) hampir seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat
Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Alinamin F 1A/12jam Ranitidin 1A/12jam Pasang DC dan NGT Pasien di puasakan Diagnostik : Cek DL, EKG, Abd 3 posisi
Tanggal 29 April 2011 jam 16.30
S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) ,demam (+)
O KU : Tampak kesakitan, Compos mentisVS : TD : 70/40 mmHg Suhu : 37,5 N : 100 x/mnt RR : 24 x/mntKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+)seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat
Hasil lab : Hb 11,5 AT 191000 AL 3100 GDS 115
A Curiga ileus obstruksi dengan febrisp Terapi : Advis Sp.B
Inf Grojog samapi TDS > 100 mmHg Inf. asering : Nacl : D5% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 jam Ketorolac 30 mg/8 jam Alinamin F stop Ranitidin 1A/12jam
Metronidazol 1flush/12jam Balans cairan, Obs. KU dan VS
Tanggal 29 April 2011 jam 19.00
S Nyeri perut (+), BAB (-) 2 hr, Kentut (-), Nyeri boyok (+), Nyeri kepala (+) ,Demam (+)
O KU : Tampak kesakitan, Compos mentisVS : TD : 80/50 mmHg Suhu : 36,8 N : 104 x/mnt RR : 20 x/mntKep : CA -/-, Si -/-Dada : S1-2 reg, sdv +/+Perut : Peristaltik menurun, NT (+)seluruh lapang perutExt : Edema -/-, akral hangat
Hasil lab : Hb 12,0 AL 4500 AT 173000 CR 0,84 UR 84,82 OT 64,30 PT 44,55 GDS 126