-
UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR
PAPILIAN COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR
PROF. UNIV. DR. BAIER IOAN SEF CLINICA
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
CURS de
ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE
COLEGIUL MEDICAL UNIVERSITAR
COLABORATORI:
ASIST. UNIV. DR. ROMAN MIHAI ASIST. UNIV. DR. FLEACA RADU
DR. STANCIU TEODOR DR. POPESCU MARIUS
SIBIU 2010
-
2
introducere
Ortopedia este tiina care ne nva s cunoatem diformitile
aparatului locomotor, att congenitale, ct i ctigate n decursul
ntregii viei, n vederea prevenirii i nlturrii lor. Rectigarea
formei i funciei pierdute se face, fie prin mijloace nesngernde,
fie printr-o terapeutic chirurgical, reparatorie i creatoare.
Ortopedia este prin urmare o disciplin chirurgical conservatoare
prin excelen, fiindc nu folosete dect rareori exereza, care
reprezint un tratament antifiziologic, de necesitate, cum afirma
academicianul prof. Dr. A. Rdulescu : este reparatoare, cnd nltur
diformitile i creatoare, cnd alctuiete condiii anatomice noi sau
chiar segmente cu care s se poat recupera o funcie pierdut.
Termenul de ortopedie a fost creat de Andry (1658-1742) care n
ultimii ani ai vieii sale a scris o lucrare n dou volume, intitulat
"Ortopedia sau arta de a preveni i de a ndrepta la copii,
diformitile corpului". De la Andry s-a reinut numai denumirea
specialitii, de altfel cu totul nepotrivit, pe care o alctuise din
dou cuvinte greceti : orthos = drept i pais, paidos = copii
Definiia specialitii, aa cum reiese chiar din titlul lucrrii
amintite, este n parte tiinific, deoarece demonstreaz i preocuparea
pentru prevenirea diformitilor, nu principiul medicinei actuale,
care caut s pun n eviden semne extrem de discrete, nainte ca boala
s evolueze cu simptomatologia ei cunoscut. Prin traumatologie,
component important a ortopediei i care n mod cert o precede de
peste veacuri, se nelege tiina care se ocup cu tratarea diferitelor
traumatisme ale aparatului locomotor, recente sau sechele.
Morbiditatea traumatic n condiiile dezvoltrii societii contemporane
a crescut irezistibil, cretere inerent exploziei demografice,
societatea expus riscurilor industrializrii , mecanizrii i
construciilor de tot felul, traficului rutier accelerat,
sporturilor, condiiilor unor calamiti etc. Mortalitatea dup aceste
grave accidente ocup locul 2-3 dup bolile cardio-vasculare i boala
canceroas. n anumite situaii se pot echivala accidentele cu
adevrate epidemii "traumatice" ntre vrstele de 20-40 de ani
accidentele de circulaie constituie prima cauz de deces.
-
3
1. Istoric
n epoca preistoric, omul privea diformitile corpului, mai cu
seam pe cele congenitale, ca fiind artarea potrivnic a unor fore
demonice i duceau lupta mpotriva lor prin evocaii, incantaii,
purtri de amulete sau prin mijlocul slbatic al distrugerii, aceste
diformiti fiind considerate absolut nevindecabile; era epoca
obscurantismului i a superstiiilor. n istoria civilizaiei omenirii
se poate ntrezri ns tendina omului de a privi diformitile
congenitale ca avnd o origine material, nlturnd astfel fatalismul.
ntr-adevr, deoarece n imaginile sau n mormintele egiptene s-au gsit
la mumiile adulilor picioare strmbe, deformaii ale scheletului prin
traumatisme sau n urma mobului Pott, scolioze grave, consecinele
poliomielitei, nseamn c astfel de fiine erau lsate s triasc, avnd
probabil i dreptul la ngrijiri. n decursul vremurilor, de exemplu n
codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea mai veche
colecie de legi i se afl la muzeul Luvru, tratamentul leziunilor
aparatului locomotor era chiar reglementat. n decursul vremurilor,
de exemplu n codul lui Hammurabi (2003-1961 .e.n), care este cea
mai veche colecie de legi i se afl la muzeul Luvru, tratamentul
leziunilor aparatului locomotor era chiar reglementat. n marile
poeme indiene sacre, i anume n cele atribuite lui Susruta (Ajur
Veda - 800 .e.n), dei comentate filozofico-religios se gsesc
ndrumri asupra unor metode de chirurgie reparatoare i reguli de
masaj. La greci, coala medical din Cos a dat reprezentani care s-au
ocupat ntre altele i de diformitile corpului omenesc; de aceea, n
crile care trec drept ale lui Hippocrat sunt descrise deviaiile
colanei vertebrale i picioare strmbe, precum i tratamentul lor,
Hippocrat d indicaii asupra unor mijloace de tratament - ntindere
fixare - descriind unele aparate ortopedice rudimentare. tiina
medical greac a trecut apoi la romani, fie prin copiere de cri, fie
prin prezena unor vestii medici n Italia. Aulus Cornelius Celsus pe
vremea lui Augustus (63-13 .e.n) n cartea a opta "De arta medica"
se ocupa de fracturi i luxaii. Galenus (131-210 e.n) stabilete
termenii de : scolioz, cifoz, lordoz, termeni care au rmas pn azi.
Bizantinii Oribase, Actius i Paul din Egina, dei n-au fcut dect s
copieze pe antecesori, au avut totui marele merit c prin ei s-au
pstrat operele preioase ale premergtorilor lor. nceptul Evului
mediu a fost, din nenorocire o epoc de napoiere, att pentru medicin
n general, ct i pentru chirurgie n special. n Frana celebrul
Ambroise Pare (1517-1590) s-a ocupat de tratamentul piciorului
strmb i de cel al scoliozelor. Cam n acelai timp, Arceus n Spania,
apoi Favricius Hildaunus (1614) se ndeletniceau cu probleme
ortopedice. Hans von Gersdorf folosete un fel de mas pentru
ndreptarea diformitilor membrelor inferioare. n 1641, Minnius face
prima tenotomie a sternocleido-mastoidianului, pentru torticolis,
Glisson celebrul filozof i medic englez, descrie rahitismul cu
toate diformitile pe care le pricinuiete (de unde numele de boal
englez), iar cpstrul lui pentru extensie este folosit cu unele mici
modificri i astzi. Numele lui Boarhave i al lui Mogagni sunt legate
de primele noiuni anatomopatologice ale diformitilor. Anul 1741
marcheaz o dat important penu ortopedie pentru c atunci
-
4
apare lucrarea de sintez a lui Andry, medic lionez (1658-1742),
apoi decan al Facultii de medicin din Paris. Cu aceast lucrare,
specialitatea i capt un nume i o oarecare limit. Prin aceasta Andry
a devenit ntemeietorul unei ramuri importante ale medicinei, mai
ales prin titulatura pe acre i-a dat-o, titulatur care a rmas pn
astzi, cu toat ngustimea i imprecizia ei. Cam n acelai timp cu
Andry, ortopedia interesa o serie de cercettori, cum au fost de
pild Lorenz Meister (1748) din Frankfurt. Elveianul Andreas Venel
(1780) este primul medic care nfiineaz la Orbe un institut
ortopedic. Mai trziu (1812), n Germania i anume la Wurtzburg,
Johann Georg Heine ntemeiaz un important institut de ortopedie. Dup
Kulibin i Cernosvitov, Hessing a creat cunoscutele aparate din
piele armate cu bare metalice, care l-au fcut celebru i care se
folosesc i astzi. n 1828, ntemeietorul ortopediei tiinifice dup cum
l numete Hoffa, francezul Delpech (1777-1832), scrie memorabila
lucrare intitulat "Ortomorfia n raport cu specia uman". Prin studii
clinice i anatomopatologice au urmat, rnd pe rnd perioada
tratamentului tiinific, care au fcut din ortopedie o specialitate
chirurgical nsemnat. Descoperirile i lucrrile nemuritoare ale lui
Pasteur cu aplicarea lor remarcabil fcut de Lister, au ngduit ca
interveniile chirurgicale s se execute i asupra oaselor,
articulaiilor, fr ca viaa bolnavilor s fie ameninat, cum se ntmpla
foarte des n ncercrile fcute n perioada preantiseptic. Odat cu
marea descoperire a lui Rontgen (1895), care a contribuit enorm la
progresul acestei specialiti, diagnosticul i tratamentul
afeciunilor ortopedice au luat un aspect tiinific. La sfritul
secolului trecut i secolul nostru, ortopedia chirurgical a avut
strlucii reprezentani. Pe baza aportului adus de munca i priceperea
lor, aceast specialitate a putut face mari progrese. n ar la noi
trebuie s amintim c cei dinti ce s-au ocupat cu ortopedia au fost
Asaky i Romniceanu. Acesta din urm (1835-1908)a fost profesor de
"Medicin intern, pansamente, bandaje i aparate de fracturi". Ernest
Juvara a fost un chirurg extrem de abil, care s-a ocupat ndeaproape
de fracturi; el a imaginat i aplicat un instrumentar foarte
ingenios i multe metode personale. Blcescu e cunoscut ntre altele i
pentru procedeul lui personal operator n "halux-valgus". A condus
serviciul de "Chirurgie infantil i ortopedie2 din Bucureti, din
cadrul cruia s-au publicat i comunicat lucrri interesante de
ortopedie i chirurgie infantil. Dup el au urmat la aceeai catedr
Coscescu, care a scris 2 lucrri importante : "Afeciuni osoase" i
"Tumori osoase". Un bun ortopedist precursor la noi a fost
Chiulamila, care a organizat primul atelier de ortopedie la Iai (n
timpul primului rzboi mondial). S-a ocupat de asemenea de invalizi
de rzboi. n 1921, prin mult struin, Rdulescu a organizat primul
"Spital de ortopedie" al Minisrterului Sntii la Cluj, cu 120
paturi, bine dotat, cuprinznd toate seciile necesare : ortopedie
chirurgical, mecanoterapie (toate aparatele Zander, Schultess,
Krukenberg), fizio-terapie (maso-electro-actinoterapie), atelier de
proteze, coal pentru copiii internai, atelier pentru copii
schilozi. Albee, profesor de la Univeristatea din New York, ntr-o
scrisoare adresat lui Rdulescu, scria despre acest spital
urmtoarele : "atunci cnd am vizitat
-
5
minunatul institut pe care l conduci [...], in s te felicit
ndeosebi, att pentru nfptuirea unei instituii att de complete, ct i
pentru tot ce ai fcut pentru chirurgia ortopedic". Academicianul
prof.dr. Alexandru Rdulescu este considerat printele ortopediei n
ara noastr. A nfiinat prima revist de ortopedie, n 1940 s-a nfiinat
prima societate de ortopedie (persoan juridic) care numra ntre
membrii ei personaliti ale ortopediei din toate rile. n 1934 a
scris lucrarea "Mica chirurgie i elemente de patologie
chirurgical", a publicat "Greffes et transplants osseux" (edit.
J.B. Baillere, Paris 1925) i "Tratat de ortopedie chirurgical"
(1.000 pag) 1939. Rdulescu a editat n 1957 mpreun cu colaboratorii
"Ortopedie chirurgical", "Fracturi i luxaii", "Piciorul plat",
"Boala Heine Medin", "Probleme de fiziopatologie a osului",
"Traumatismele osteoarticulare", "Monografia : transplante osoase i
cartilaginoase" iar n ultimele dou decenii peste 15 volume a
elevilor si. n cadrul societii tiinelor medicale, "secia de
ortopedie" depune o foarte bogat i variat activitate. Traumatolgia
a avut cteva momente de maxim importan cum sunt: introducerea
feelor gipsate, invenie a olandezului Matyssen (1851) i a
chirurgului Pirogov, ultimul folosind aparate gipsate n rzboiul
din Crimeia (1853);
descoperirea i folosirea eterului, i cloroformului ca anestezice
(Morton 1846), fapt care permite interventii mai laborioase ;
lucrrile lui Lister (1867) i Pasteur (1878) despre asepsie i
antisepsie au redus considerabil complicaiile septice n
interveniile sngernde;
introducerea implantelor metalice din aliaje de oel de ctre Lane
(1890) i Lambotte (1905) n osteosinteze sau artroplastii.
2. Rolul ortopediei i traumatologiei
Ortopedia este prima disciplin medical care are la baz ideea de
prevenire ("Ortopedie sau arta de a preveni la copii diformitile
corpului" 1741). Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s
soluioneze terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului
locomotor (fracturi, luxaii, entorse, plgi articulare ), pentru a
preveni diformitile care ar putea aprea n lipsa unui tratament sau
dup un tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a
preveni accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de
asemenea s fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului
ajutor la locul accidentului, astfel nct transportul
Rolul de prevenire. Medicul ortoped are datoria s soluioneze
terapeutic leziunile traumatice recente ale aparatului locomotor
(fracturi, luxaii, entorse, plgi articulare ), pentru a preveni
diformitile care ar putea aprea n lipsa unui tratament sau dup un
tratament necompetent. Ortopedului i revine rolul de a preveni
accidentele de munc, sport, circulaie etc. El trebuie de asemenea s
fac educaia maselor, instruindu-le asupra primului ajutor la locul
accidentului, astfel nct transportul accidentatului s se fac rapid
i n condiii satisfctoare.
-
6
n acest fel se va evita pierderea unui mare numr de zile de
lucru din cauza accidentelor i tratamentelor ortopedice
chirurgicale de proast calitate. n afar de leziunile traumatice,
nprejurrile n care ortopezii au datoria s fac profilaxia
diformitilor prin mijloace ortopedice folosite foarte de timpuriu
sunt multiple. Medicul pediatru care constat la copii semnele
precoce de rahitism ar trebui s fac imediat apel i la ortoped.
Paralizia infantil care prezint grave diformiti este din lipsa unei
colaborri a imunologilor i a medicilor care se ocup de bolile
contagioase, a internitilor, a pediatrilor, a neurologilor, a
fizioterapeuilor i a ortopezilor. n scolioz i picioarul plat, rolul
medicilor colari este foarte important, deoarece lor le revine
sarcina de a surprinde primele manifestri ale diformitii i obligaia
de a ndruma copiii ctre serviciul de educaie fizic i ortopedie. n
tuberculoza osteo-articular, n reumatismul acut, cel cronic
deformat i n alte infecii osteoarticulare, se pot preveni
diformitile dac se instituie la timp, odat cu tratamentul bun
medicamentos i unul ortopedic. n stadiul de boal preluxant se pot
preveni printr-un tratament adecvat consecinele cunoscute ale
luxaiei congenitale constituite. De asemenea, prin tratamentul
prevenit aplicat se poate mpiedica apariia diformitilor n cazurile
de fracturi post partum i picioare strmbe congenitale etc. Din
aceast cauz, legtura cu medici puericultori din materniti, are o
mare importan practic. Rolul curativ. Ortopedia are i un rol
curativ extrem de important, fiindc nltur diformitile care dintr-o
cauz sau alta nu au putut fi prevenite, rednd astfel muncii muli
oameni.
3. Legile ortopediei
Legea lui Delpech (1828). Ea se poate formula astfel :
extremitile osoase care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a
lor la o presiune anormal, puternic i continu, i micoreaz volumul,
pe cnd n locul n unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea
obinuit i mresc volumul. Legea lui Wolff (1870). El a introdus
noiunea de transformare funcional a osului, constatnd c, atunci cnd
o apsare se execut normal i continuu asupra unei pri dintr-o
epifiz, trabeculele spongioasei subiacente se ndreapt matematic n
direcia n care lucreaz fora. Legea lui Roux. Oasele normale ale
adulilor au concomitent cu structura lor funcional i o form
funcional. Deci o presiune continu mrit asupra unui segment osos va
determina n astfel de condiii o form i o nou arhitectur trabecular,
dup necesitile funcionale.
Legea lui Roux. Oasele normale ale adulilor au concomitent cu
structura lor funcional i o form funcional. Deci o presiune continu
mrit asupra unui segment osos va determina n astfel de condiii o
form i o nou arhitectur trabecular, dup necesitile funcionale.
Legea "lucrului constant" sau a "balansrii" este o lege care
poate fi valabil n perada de cretere a bolnavului, i se enun astfel
: cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj
de cretere, acesta, fiind comprimat, d natere unui os consistent i
micorat n volum, pe
-
7
cnd partea scoas de la presiunea anormal produce un os spongios
mrit n volum.
Legea biologic a lui Arndt i Schulz. Iritaia slab excit
vitalitatea, cea mijlocie o provoac, cea puternic o ncetinete, cea
foarte puternic o oprete.
Legea atitudinii terapeutice. Noi o formulm astfel : dup
corectarea ortopedic sau ortopedico-chirurgical a unei diformiti,
imobilizarea se va face n uoar hipercorecie, ntruct factorii care
au acuzat diformitatea s fie activi i dup corectare.
-
8
capitolul II.
semiologia aparatului locomotor
1. Etiologia
n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice
anumitor specialiti cu care ortopedia are legturi. Examenul clinic
al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de observaie" bine
redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de constatrile
anterioare sau de cele ce vor urma. Poate c n nici o alt
specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor fcute n diverse
etape ale bolii ca n ortopedie. Cercetarea unei diformiti, care se
face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate fi
supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn datele scrise i
diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.
n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice
anumitor specialiti cu care ortopedia are legturi. Examenul clinic
al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de observaie" bine
redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de constatrile
anterioare sau de cele ce vor urma. Poate c n nici o alt
specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor fcute n diverse
etape ale bolii ca n ortopedie. Cercetarea unei diformiti, care se
face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate fi
supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn datele scrise i
diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii.
n acest capitol vom trece n revist mijloacele de cercetare n
ortopedie lsnd la o parte pe acelea care sunt cu totul specifice
anumitor specialiti cu care ortopedia are legturi. Examenul clinic
al bolnavului trebuie s fie amnunit, iar "foaia de observaie" bine
redactat, pentru a servi ca document comparativ fa de constatrile
anterioare sau de cele ce vor urma. Poate c n nici o alt
specialitate nu se cere o consemnare a observaiilor fcute n diverse
etape ale bolii ca n ortopedie. Cercetarea unei diformiti, care se
face n etape, ntr-un interval de timp mai lung, nu poate fi
supravegheat i apreciat dect cercetnd i comparn datele scrise i
diverse documente ca : grafice, mulaje, radiografii, filme
cinematografice, fotografii. O bun observaie clinic scris servete
prin urmare nu numai ca ndrumtor preios n stabilirea
diagnosticului, dar i ca reper al etapei de la care
-
9
s-a pornit; n felul acesta se poate aprecia just valoarea
tratamentului aplicat i gradul de mbuntire obinute. Iat elementele
care trebuie s figureze ntr-o foaie de observaie. 1.1. Vrsta Poate
s ne dea indicaii asupra naturii diformitii. Aparatul locomotor,
spre exemplu are anumite caracteristici la vrste diferite, fapt
care favorizeaz producerea unor diformiti numai ntr-o epoc restrns
a vieii. Astfel esutul osos conine mai multe elemente elastice i
numai puine sruri minerale n prima perioad a vieii, dar se mbogete
cu acestea progresiv, pentru a deveni foarte rezistent la
adolesceni i mai ales la aduli. Cu ct se nainteaz n vrst, spre
btrnee, scheletul sufer un proces fiziologic de resorbie, de
osteoporoz senil, ceea ce explic apariia frecvent, dup traumatisme,
a fracturilor i posibilitile restrnse de consolidare. Punctele de
osificare secundare apar, cu excepia unuia singur (al extremitii
inferioare a femurului) dup natere, pn la 20-22 ani. La aceast vrst
apar ultimele puncte i anume acela al extremitii interne a
claviculei i acela al unghiului pubian al coxalului. n tot timpul
evoluiei pn la sudarea lor, se pot produce a serie ntreag de
tulburri n osificare. Copiii se nasc cu diverse malformaii
congenitale (malformaii ectomelice, amelii, lipsa unor oase sau
degete, polidactilie, hipertrofii scheletale, tulburri n
segmentarea, n numrul i n diferenierea segmentelor vertebrale
etc.). Diformiti congenitale ca : boala preluxant a oldului,
picioarele i minile strmbe, diformiti consecutive ale
encefalopatiilor intra partum sau congestiilor i hemoragiilor
cerebrale produse la natere, care produc hemi tetra sau paraplegii
spastice paraliziile obstetricale, torticolisul etc., care trebuie
depistate precoce i tratate n consecin. Luxaiile sunt rare la
copii, care au elemente bune de susinere a articulaiilor. La ei se
ntlnesc frecvent fracturi i decolri, diformiti dup rahitism, sau
dup boli infecioase (urmri ale virozei mio-mielitice paralizante,
ale artritelor dup boli contagioase), sau dup diferitele manifestri
osteo-articulare ale sifilisului congenital, pseudo-paralizia de
tip Parrot etc. Se tie c n primele 3 luni de la natere un copil nu
poate avea o osteoartrit de natur tbc, cu una infecioas. n ultimul
timp am observat genul valg sau var n urma unor tratamente cu
antibiotice intraarticular. n jurul pubertii, cnd puterea de
rezisten a organismului este mai diminuat, se constat diformitile
datorit tuberculozei, osteomielitei i a unor tumori osoase. n
aceast epoc sunt frecvente de asemenea tulburrile n zonele de
cretere : apofizitele, boala osteogenetic, scolioza, cifoza etc. La
aduli se ntlnesc mai frecvent : luxaii - fracturi, leziuni
osteoarticulare de natur infecioas i leziuni n urma reumatismului
cronic infecios sau degenerativ. Btrnii fac cu uurin mai ales
fracturi de col femural care netratate prin complicaii grave duc la
decese. Ei fac mai rar luxaii, deoarece segmentele osoase
osteoporotice se rup nainte de a se luxa. Infeciile osteoarticulare
capt la acest vrst un caracter foarte grav.
-
10
1.2. Sexul Are deasemenea importan. Sunt boli care au predilecie
pentru sex, cum este spre exemplu luxaia coxo-femural congenital
care se ntlnete frecvent la fetie. n epoca pubertii, probabil n
legtur cu tulburrile endocrine caracteristice acestei vrste, ncep s
apar la fete o serie de diformiti, datorate n special unei relaxri
exagerate a aparatelor de susinere capsulo-ligamentare (scolioza aa
zis esenial, picioarele plate etc.)
La menopauz, de asemenea, apar o serie de boli osteoarticulare,
n general cu caracter degenerativ, osteofitic sau decalcifiant,
artroze, spondiloze, osteomalacia, periartroza scapulo humerale
etc. 1.3. Condiiile de via Apariia unei boli i evoluia ei sunt i n
legtur cu condiiile mediului extern n care triete bolnavul, felul
de hran, mbrcminte i nclminte, igiena locuinei sau cea personal i
starea sntii persoanelor din mediul nconjurtor, pot influena
evoluia unor boli. Acestea toate trebuie consemnate ntr-o bun foaie
de observaie. 1.4. Profesia Toate datele care privesc condiiile de
munc trebuie cercetate amnunit, de ele depinznd n mare msur apariia
unor boli cu caracter ortopedic i a unui numr important de
diformiti n urma unor boli profesionale. Munca exercitat n mediu
toxic poate duce la diverse radiculo-nevrite, la paralizii sau la
anumite osteite. Sunt cunoscute polinevritele sau paralizia
saturnic a extensorilor minii la tipografii, paraliziile pariale
hidrargirice, necroza osoas fosforic, radionecroza osoas a
radiologilor, decalcificrile celor care lucreaz n minele de uraniu
i se abat de la mijloacele de protecie instituite etc. Diferitele
atitudini vicioase impuse de condiiile de munc, pot duce de
asemenea la o serie de diformiti, scolioza unor colari, scolioza
strungarilor n fier, boala lui Madelung (radius curvus), a
spltoreselor etc.
1.5.Antecedentele Cercetarea antecedentelor poate furniya date
foarte importante pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au
de cele mai multe ori legturi importante cu bolile din trecutul
bolnavului sau al ascendenilor si.
Cercetarea antecedentelor poate furniya date foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. Diformitile au de cele mai multe
ori legturi importante cu bolile din trecutul bolnavului sau al
ascendenilor si. Antecedentele ereditare i colaterale trebuie s fie
obiectul unor cercetri amnunite; de multe ori este folositoare o
examinare direct a antecesorilor, a frailor, surorilor etc. De pild
: ntr-un caz diagnosticat greit coxalgie am bnuit existena unei
displazii periostale cu fractura consolidat vicios confirmat de
sclere albastre tatlui. O serie de boli cu caracter ortopedic s-au
dovedit a fi ereditare, congenitale sau familiale. n tuberculoz,
transmiterea direct la copil poate fi considerat ca practic
neglijabil, fiindc se pare c nu exist dect cazuri excepionale de
infecie
-
11
intrapartum - paucibacilare. Se transmite ns o rezisten sczut la
tuberculoz. n sifilis, transmiterea la copil intra partum se face n
mod sigur, pe cale direct. Printre bolile neuro-musculare,
considerate ca fiind congenitale i care pot fi tratate ortopedic
citm : sindromul lui Little, paralizia spastic spinal etc. Sunt
apoi afeciuni care mbrac un aspect erditar sau familial, cum este
paralizia de tip Charcot-Marie. Printre tulburrile endocrine care
au aciune asupra osteogenezei amintimin special acele disfuncii ale
hipofizei i corpului tiroid care produce nanismul - acondroplazia -
acromegalia, precum i alte foarte multe anomalii osoase. n grupul
anomaliilor cu caracter mai larg familial pot fi ncadrate genu
varum i genu valgum. La fel picioarele strmbe etc Antecedentele
personale, au o deosebit importan.o cercetare amnunit a suferinelor
avute de bolnav poate explica natura bolii actuale. Trebuie
insistat asupra traumatismelor suferite. Microtraumatismele
genereaz artroza Afeciunea pe care o prezint bolnavul poate fi
datorat unor infecii inaparente, sau crora li s-a dat puin
importan; de aceea trebuie insistat asupra existenei otitelor,
amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele afeciuni
ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o
simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de
zile, s se evidenieze prin fenomene clinice grave.
Microtraumatismele genereaz artroza Afeciunea pe care o prezint
bolnavul poate fi datorat unor infecii inaparente, sau crora li s-a
dat puin importan; de aceea trebuie insistat asupra existenei
otitelor, amigdalitelor, bronhopneumoniei, furunculozei etc. Unele
afeciuni ortopedice, de pild osteomielita, pot prezenta la nceput o
simptomatologie nensemnat, penru ca la un moment dat, dup ani de
zile, s se evidenieze prin fenomene clinice grave. Bolile
intercurente, tusea convulsiv, rujeola, scarlatina etc. prin
scderea mijloacelor de rezisten ale organismului, favorizeaz
apariia tuberculozei. De la adenopatia tranheo-bronic fr manifestri
clinice se poate produce, pe cale sanguin mai ales, nsmnarea cu
bacili Koch a unor articulaii, a corpurilor vertebrale etc. n
timpul convalescenei sau dup o boal infecto-contagioas pot aprea
manifestrile unor afeciuni osteo-articulare datorate acestora. De
pild, spondilita tific poate fi confundat cu un morb Pott,
osteitele tifice insoite de abcese cu cele de natur tuberculoas sau
osteomielitice. Diagnosticul este mult uurat dac se cunosc n
antecedentele bolnavului manifestrile unui reumatism acut de tip
Sokolski Bouilaud sau ale unui reumatism cronic. Cercetarea amnunit
a amigdalelor, descoperirea unei sinuzite fr manifestri clinice
deosebite, a granuloamelor i a pioreei alveolare pot explica
etiologia unor afeciuni articulare, cu caracter deformant. De multe
ori, blenoragia, chiar cnd se manifest numai sub form unei uoare
salpingo-ovarite, a unei metrite la femei sau a unei "picturi
matinale" a unei prostatite la brbat, poate fi cauza unor artrite
cu evoluie mai acut. De
-
12
aceea cnd anumite semne pledeaz n acest sens la un fost bolnav
de blenoragie care se crede vindecat, trebuie fcut examenul
ginecologic, examenul prostatei sau al secreiei matinale. Puncia
glandelor cu secreie intern trebuie neaprat cercetat, fiindc
descoperirea unei discrinii uureaz de multe ori diagnosticul unor
afeciuni ortopedice.
2. Evoluia bolii
n foaia de observaie trebuie consemnat evoluia bolii pn n
momentul examinrii. Informaiile cptate de la bolnavi sau de la
prinii bolnavilor trebuie acceptate cu mult discernmnt. Cnd
afeciunea ar putea fi podus de un traumatism, trebuie insistat
asupra condiiilor n care s-a produs acesta, asupra intensitii sale
i mai ales asupra intervalului de timp dintre momentul
traumatismului i nceputul bolii. Dac blocajul articulaiei
genunchiului a survenit dup extensie i rotaie brusc, consecutive
unei flexii exagerate a genunchiului, diagnosticul de ruptur de
menisc este mult uurat. Intensitatea traumatismului are i ea
importan. Un traumatism nensemnat nu poate produce fracturi sau
luxaii, dect n condiii speciale de fragilitate osoas, sau de
laxitate articular. De asemenea, traumatismul, prin tulburrile
vaso-motorii pe care le provoac, poate evidenia sau agrava o
leziune tuberculoas preexistent, care nu se manifestase clinic.
Pentru a stabili dac boala sau diformitatea este ori nu congenital,
trebuie fcut o crecetare amnunit. Sunt prini care afirm cu toat
convingerea c afeciunea copilului lor a aprut de curnd, i anume, cu
ocazia unui traumatism; pn atunci o priveau ca pe o particularitate
sau ca pe o deprindere (ridicarea unui umr n scolioz, mersul legnat
n luxaia congenital a oldului etc.). Am avut prilejul s vedem copii
cu luxaii congenitale de old bilaterale, ai cror prini nu
observaser mersul legnat ca de ra, ci numai lordoza concomitent, i
pe acesta numai n urma unui tratament nensemnat, produs recent. De
multe ori simptomele unei afeciuni congenitale nu sunt constatate
de la naterea copilului, ci mai trziu, cu prilejul nceperii unei
funcii (de pild simptomele unei luxaii congenitale de old nu devin
evidente, dect dup ce copilul a nceput s mearg). Este necesar n
unele afeciuni ortopedice (n tbc osteoarticular) s se stabileasc
data cnd au aprut unele simptome prodromale ca (inapetena,
subfebrilitatea, oboseala n aparen nejustificat, transpiraii
nocturne) toate aceste date pot uura diagnosticul i precizarea
debutului clinic. Debutul clinic, brusc, febril, este caracteristic
unei osteomielite acute, unei artrite infecioase sau gonococice
etc., debutul insidios, alturi de celelalte simptome, pledeaz
pentru o leziune tubercuoas, iar debutul nedureros, pentru o
leziune sifilitic. Bineneles c pentru o apreciere corect a evoluiei
unei afeciuni trebuie studiate i urmrite toate simptomele :
durerea, impotena funcional, febra,
-
13
aspectul local etc. Numai astfel vom avea imaginea dinamic a
evoluiei afeciunii pe care o cercetm.
3. Examenul somatic general
Cercetarea bolnavului trebuie s fie amnunit, examinarea trebuind
s se fac dup ce acesta a fost desbrcat complet. Aceast msur nu este
totdeauna uor de adus la ndeplinire, fiindc la muli bolnavi
sentimentul de pudoare, pe care trebuie s-l crum, este foarte
accentuat. Bolnavul trebuie aezat n faa examinatorului care se
gsete cu spatele la sursa de lumin n special la copii nu se va
ncepe nicioadat cercetarea regiunii bolnave asupra creia s-a atras
atenia; este indicat chiar ca aceasta s fie la nceput cu bun tiin
nesocotit, pentru a se cpta toate celelalte date, pentru a se cpta
ncrederea bolnavului i a nu-i provoca din primul moment
durerea.
Indiferent de afeciunea sau deformaia pentru care se prezint
bolnavul, examenul clinic general, trebuie s cuprind cercetarea
tuturor organelor. Semiologie general complet. n prognosticul unor
afeciuni la care sunt necesare tratamente ortopedico-chirurgicale,
sunt de mare
importan relaiile asupra temperamentului, voinei, i n special al
inteligenei bolnavului. Spre exemplu la un copil
cu boala lui Little, de tip superior, cu greu se vor putea obine
succese n urma tratamentului ortopedico-chirurgical,
iar rezultatele unei artroplastii vor fi mai rele la indivizii
lipsii de voin.
Pentru a pune un diagnostic precis se vor cereceta semnele
subiective dar mai ales cele obiective, care furnizeaz ntotdeauna
date preioase.
Semnele subiective. Unul dintre cele mai importante semne este
durerea. Nu trebuie ns uitat c intensitatea ei este n funcie de
temperamentul bolnavului, de mprejurri, de vrst i de sex. Se
indreapt atenia examinatorului asupra regiunii bolnave, dar de
multe ori poate fi iradiat, manifestndu-se ntr-un teritoriu deprtat
de acela unde exist leziunea, putnd prilejui greeli nsemnate de
diagnostic. Durerea n coxartroz, n centur a morbului lui Pott
dorsal, hernia episacrat etc. n unele cazuri, dimpotriv durerea
lipsete dei leziunea local are o evoluie grav (artritele tabetice,
siringomielice). Sensibilitatea tactil, dureroas i termic se
examineaz dup tehnicile cunoscute. Durerea poate fi de tip
nevralgic, fr componente, afectnd sensibilitatea i n acest caz este
reflectoric. Durerea nevralgic cu fenomene de parestezie, compresie
radicular. Durere profund - surd. Presiunea intraosoas.
Intensificarea durerii profunde noaptea ca n boala Paget. Durerea
cu arsuri i fenomele parestezice, ce indic o iritaia a fascicolelor
nervoase ce cuprind i comunicanta simpatic - spondiloze
cervico-brachialgii.
-
14
Durerea cu limitarea micrilor. Durerea la micare este de natur
articular. Durerea n repaus este de natur inflamatorie. Semnele
obiective. n vederea stabilirii unui diagnostic corect se vor
folosi toate datele pe care le pot furniza, inspecia, palparea,
constatarea sensibilitii sub diferitele ei forme, msurtoarea,
explorrile instrumentale etc. Asupra unora din aceste mijloace de
investigaie, care fac parte din arsenalul comun al tuturor
disciplinelor medicale, nu vom insista dar vom remarca c n
ortopedie, nu trebuie neglijat folosirea nici uneia din ele. Ne vom
opri ns asupra metodelor care sunt oarecum de nenlturat n
explorrile clinice de ortopedie. Msurtoarea. Msurtorile unui
segment sunt necesare pentru aprecierea exact a unei scurtri sau
precizarea unei diformiti etc. Aceste msurtori trebuie fcute fr
greeli i interpretate exact. Instrumentul cel mai preios pentru
msurtoare este panglica metalic folosit n croitorie. Cu acesta se
pot msura lungimea, limea i grosimea unui segment. Pentru msurarea
membrelor inferioare se procedeaz n felul urmtor : bolnavul se aeaz
n decubit dorsal pe un pat tare cu membrele inferioare, att ct
permite leziunea ntr-o poziie simetric, apropiat ct mai mult de cea
normal. Ele vor fi n extensie cu rotula la zenit. Msurtorul lui
Delbet, este o bar metalic gradat pe care alunec dou lame
flexibile. Msurarea cu scnduri gradate, o metod simpl dar precis.
Se mai ntrebuineaz compas pentru msurat unghiurile, diferite
aparate chiar goniometre cu busol. Msurtoarea unghiurilor se mai
poate face i pe clieele radiografice, cu ajutorul unor rigle sau
ale unor echere transparente. Reflexele. Trebuie cutate cu atenie
deoarece ne pot indica localizarea afeciunii care determin
diformitatea. Reflexul tendinos bicipital corespunde arcului reflex
C-5, prin percuia tendonului bicipital producndu-se flexia
antebraului pe bra. Reflexul stylo-radial rspunde arcului reflex
C-6, C-8 prin percuia apofizei styloide producndu-se flexia
antebraului pe bra i o uoar pronaie C-6 i flexia degetelor C-8.
Reflexul tricipital este n funcie de arcul reflex C-7, prin percuia
tendonului tricipital producndu-se extensia antebraului pe bra.
Reflexul cubito-pronator corespunde arcului reflex C-8 i se obine
prin percuia captului distal, cubital producndu-se o micare de
pronaie. Reflexul cutanat abdominal superior este produsul arcului
reflex D-6 i D-7, dac se trece cu un vrf mai ascuit deasupra
tegumentelor supra ombilicale, se pune n aciune reflexul cutanat
abdominal mijlociu, care corespunde arcului D-8 i D-9, iar
subombilical se produce reflexul cutanat abdominal inferior al
arcurilor D-10, D-11 i D-12. Reflexul cutanat cremasterian care se
pune n eviden prin atingerea tegumentelor antero-externe ale
coapsei, urmat de o retracie a testicolului de partea respectiv
corespunde arcului L-1. Reflexul tendinos rotulian corespunde
arcului reflex L-3. Se caut prin percuia tendonului rotulian.
Manevra provoac extensia gambei prin contracia cvadricepsului. La
aceast manevr trebuie distras atenia bolnavului.
-
15
Pentru cutarea reflexului tendinos achilian care corespunde
arcului S-1, se aeaz bolnavul n genunchi cu picioarele atrnnd peste
marginea patului. Se produce o flexie a piciorului. Reflexul cutano
plantar corespunde arcului S-2. Prin trecerea unui vrf ascuit peste
marginea extern a plantei, se produce flexia degetelor piciorului.
n leziunile fascicolului piramidal se produce extensia halucelului,
semnul lui Babinski, iar uneori o rsfirare n evantai a degetelor,
semnul evantaiului lui Dupri. La copiii pn la doi ani aceste semne
sunt prezente n mod normal. Diminuarea sau abolirea reflexelor
osteo-tendinoase o ntlnim n leziunile neuronului senzitiv centripet
sau ale celui motor centrifug, n radiculite, paralizie infantil,
tabes, nevrite, polinevrite i seciuni nervoase etc. Examenul
electric este un mijloc de investigaie de mare folos n precizarea
bilanului deficitului motor i uneori chiar n stabilirea
prognosticului. Se folosete, fie electrodiagnosticul de simulare,
fie cel de explorare a activitii spontane (electromiografia).
Pentru electrodiagnosticul de stimulare se folosesc excitabilitatea
galvanic i cea faradic. Uneori trebuie s inem seama de determinarea
excitabilitii cronaxice, care se caut la aceleai puncte motorii, cu
stimuli electrici de durat reglabil, de ordinul zecimii de
milisecund. Durata aciunii stimulilor pn la determinarea rspunsului
motor din partea muchiului reprezint cronaxia. O cauz frecvent de
eroare n examenul electric este hipotermia membrului examinat,
datorit tulburrilor vasomotorii care nsoesc leziunile nervoase i
care poate produce o aparent reacie de degenescen parial, cu
hipoexcitabilitate i contracie lent. Electromiografia arat
modificri de activitate electric ale unui muchi contractat activ;
este o metod mai rar folosit i fr mare importan practic.
Valorificarea capacitii funcionale musculare, care este pe 1 cm2 =
5-8 kg, este necesar la inventarierea antagonitilor i a posibilitii
de echilibrare a unor micri importante n cazul transpunerilor pe
funcii opuse a acestora. Este foarte important observarea modului,
a formei de deplasare a bolnavului precum i capacitatea
statico-locomotorie (tipul de chioptare). Se va consemna dac
decompensarea este algic ori funcional sau de ambele cauze.
4. Examinrile paraclinice
4.1. Examenul radiologic Ocup un rol important n diagnosticul i
tratamentul afeciunilor, att ortopedice ct i a celor provenite n
urma traumatismelor. Dintre aceste examinri un rol important i
revine examenului radiologic.
Semiologia radiologic Cu toate c a trecut un secol de la prima
examinare radiologic, efectuat prin radiografia unei mini (1895),
investigaia radiologic s-a perfecionat continuu prin apariia n
ultimul timp a tomografiei computerizate (CT) precum i a altor
metode imagistice ca rezonana magnetico-nuclear (RMN),
scintigrafia,
-
16
ecografia i altele, radiologia convenional i-a pstrat
actualitatea i valoarea. Scheletul osos prin structura sa permite o
foarte bun vizualizare a formei, dimensiunilor structurii i a
conturului sub forma unei opaciti nete, n mijlocul opacitii mai
szute oferite de prile moi (mase musculare, esut grasos etc.).
Cu toate c a trecut un secol de la prima examinare radiologic,
efectuat prin radiografia unei mini (1895), investigaia radiologic
s-a perfecionat continuu prin apariia n ultimul timp a tomografiei
computerizate (CT) precum i a altor metode imagistice ca rezonana
magnetico-nuclear (RMN), scintigrafia, ecografia i altele,
radiologia convenional i-a pstrat actualitatea i valoarea.
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun vizualizare a
formei, dimensiunilor structurii i a conturului sub forma unei
opaciti nete, n mijlocul opacitii mai szute oferite de prile moi
(mase musculare, esut grasos etc.).
Scheletul osos prin structura sa permite o foarte bun
vizualizare a formei, dimensiunilor structurii i a conturului sub
forma unei opaciti nete, n mijlocul opacitii mai szute oferite de
prile moi (mase musculare, esut grasos etc.). O radiografie
convenional efectuat n cel puin dou incidente perpendiculare
furnizeaz n prima instan suficiente date, care interpretate n
contextul clinic al cazului, s permit stabilirea unui diagnostic de
prim etap. Semiologia oferit de examenul radiologic convenional
poate pune n eviden :
I. Modificri din punct de vedere anatomic I.1. Modificri ale
prilor moi
1) tumefiere (fuziform, difuz) 2) atrofii 3) depuneri calcare 4)
invadare
I.2. Modificri osoase 1) interesnd dimensiunile i/sau forma
(hiperostoza, hipostoza,
anostoza, oedostoza) 2) interesnd structura i conturul
osului
a) soluii de continuitate (unice sau multiple interesnd sau nu
axul osului)
b) demineralizarea (osteoporoza) care poate fi : acut (sub form
difuz, ptat sau subondral) sau cronic
(sub form difuz sau hipertrofic) osteoliza care poate fi limitat
(superficial sub form de uzuri i
carii) i n interiorul osului (sub forma de geode sau imagini
chistice) i difuze
osteoscleroza poate fi localizat (sub form de spongioscleroz i
endostoz) i generalizat
periostoza (reacii periostale - paralele sau lamelare,
speculiforme, oblic sub form de pinten)
producii osoase (sub form de exostoz, osteofit sau
sidesmofit)
-
17
osteonecroze (care pot fi septice, caracteristic fiind
sechestrul sau aseptice)
I.3. Modificri ale articulaiilor - se pot pune n eviden n urma
examenelor radiologice fr substana de contrast sau cu substana de
contrast 1) examenele radiologice fr substana de contrast vor pune
n eviden
modificri ale spaiului intra-articular sub forma unei ngustri
sau pensri pn la dispariia acestuia sau din contr o lrgire cu sau
fr depuneri calcare. Deasemenea tot prin aceast metod se pot pune n
eviden diferitele modificri ale componentelor osoase, ale
articulaiei, interesnd forma, poziia, structura
2) examenele radiologice cu substane de contrast vor evidenia
modificrile de form i structurale ale meniscului, modificrile
sinovialei i distrugerile cartilajului articular
II. Modificri din punct de vedere funcional - se vor referi la
prezena de aplatizri sau din contr accenturi ale curburilor
fiziologice, devieri de ax, limitri ale micrilor fiziologice de
flexie, extensie, rotaie, diferite micri anormale sau prezentate de
bloc funcional.
4.3. Examenul complex de laborator Se va efectua pentru a putea
pune n eviden unele stri patologice care n momentul internrii nu
sunt manifestate dar prin traumatismul operator, pot apare i
complica att evoluia ct chiar i viaa bolnavului.
-
18
capitolul III.
fracturi 1. Generalitati
Clasic se definete fractura ca fiind o soluie de continuitate la
nivelul osului, produs n urma unui traumatism de obicei violent;
uneori fractura apare dup un traumatism de mai mic importan, care
acioneaz asupra unui os fragilizat de o suferin anterioar
(osteoporoz, tumoare osoas, osteit etc.).
2. Etiopatogenie - frecvena
Numrul fracturilor este deosebit de mare, mai ales n condiiile
vieii moderne. Vechile statistici menionau o frecven de 15% din
totalul cazurilor internate n serviciile de chirurgie, date care
astzi sunt mult depite. Se apreciaz c fracturile reprezint 10% din
totalul traumatismelor i c sunt de 10 ori mai frecvente dect
luxaiile. Aceast frecven crete n mod deosebit n cazuri de
catastrofe, rzboaie, accidente de circulaie. Fracturile se ntlnesc
la toate vrstele, dar incidena cea mai mare se situeaz ntre 20-40
ani. La copii, frecvena este mai mic, dac le raportm la numrul mare
de traumatisme pe care ei le sufer. Aceasta se explic prin
elesticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului
i prin masa muscular mai redus. n schimb, decolarea epifizar este
mai obinuit. La btrni, fractura se produce i dup un traumatism mai
puin violent din cauza fragilitii particulare a osului datorit
osteoporozei. Dup modul de producere distingem : fracturile directe
care se produc la nivelul la care acioneaz fora mecanic
reprezentat prin zdrobire, compresiune sau oc violent (sunt
fracturile din marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai
mult sau mai puin grave ale prilor moi);
fracturile indirecte se produc n alt loc dect acolo unde a
acionat agentul traumatic. Sunt cele mai numeroase i dup modul de
aciune al traumatismului putem deosebi diferite tipuri
anatomopatologice.
n fracturile indirecte, traumatismul va aciona prin unul din
cele 4 mecanisme : 1. flexiune, cnd fora se exercit asupra unei
extremiti osoase cealalt fiind
fixat; se produce o tendin la exagerarea sau redresarea unei
curburi osoase, care, depind elasticitatea normal, rupe osul la
maximumul de curbur;
2. traciune, n urma contraciilor musculare violente care duc la
smulgerea unor fragmente osoase ce reprezint zone de inserie
tendinoase sau la fracturile parcelare ale epifizelor, prin
traciune ligamentar;
3. compresiune n lungul axului osului, care duce la fractura
epifizei, ca n fracturile de astragal sau de pilon tibial, n urma
cderilor de la nlime;
-
19
torsiune, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului
determinnd totdeauna o fractur spiroid sau helicoidal.
3. Anatomopatologie
3.1. Fracturi incomplete Se ntlnesc mai ales la copii i se
prezint sub urmtoarele forme : deformarea osului n grosime, are loc
printr-un mecanism de presiune n
lungul osului. ruperea incomplet sau flexiunea. Este clasic
fractura "n lemn verde"; nfundarea se observ, mai ales, la oasele
late ale craniului; fisuri, se ntlnesc mai ales la aduli, rareori
la copii. Integritatea formal a
osului este pstrat i numai radiografia din incidene diferite
poate arta traiectul de fractur.
3.2. Fracturile complete Prezint unele particulariti :
Figura 1
fig. III.1. Fractur prin torsiune i fractur de rotul prin
compresiune (presiune)
-
20
traiectul de fractur poate avea sediul variabil, n cazul
fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dac
fractura este indirect; el poate fi transversal, oblic, spiroid,
longitudinal;
fragmentele sunt n general n numr de dou : uneori un traiect de
fractur accesoriu separ un al treilea fragment, cnd exist mai multe
traiecte, fractura este cominutiv.
Deplasarea fragmentelor este variabil, uneori minor, alteori
complex, putndu-se face prin : translaie, cnd unul din fragmente
este deplasat nainte, napoi, intern sau
extern fa de cellalt; ascensiune a unui fragment n lungul
celuilalt, producnd nclcarea lor; rotaie, cnd un fragment se rotete
n jurul axului su longitudinal, n vreme
ce cellalt rmne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul fa
de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul frgamentelor;
unghiulare a unui fragment fa de cellalt.
I. II. III.
Fig. III. 2 - I - Fracturi de femur cu deplasarea lateral, cu
angulare, cu nclecare. Fractur de rotul cu deplasare; II - Fractur
de femur prin hiperflexie, cu fragment intermediar; III - fractur
de femur cu deplasare lateral
-
21
fig.III.3 - Diferite tipuri de fracturi - aspect radiologic 1-
Fractur 1/3 medie femur, cu nclecarea fragmentelor i angulaii; 2-
fractur ambe oase gamb 1/3 medie cu translaie lateral; 3- fractur
cu nfundare platou tibial extern; 4- fractur cominutiv 1/3
inferioar femur
De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se pot
asocia unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral.
1
2
3 4
-
22
Prin acionarea agentului traumatic, prile moi din jurul
focarului de fractur pot fi lezate n grade diferite de
gravitate, ceea
ce va avea o influen capital n prognosticul i evoluia
fracturilor.
Pielea este contuzionat sau secionatprin aciunea agentului
traumatic sau nepat de vrful ascuit al unui fragment
de os. Alte ori, prin deplasarea i nereducerea n timp a
fracturii, pielea poate fi ntins ca pe un clu, necrozndu-se
secundar. Muchii sunt frecvent lezai prin contuzie sau deirai de
fragmentele osoase, ducnd la
ntrzieri n consolidare. Periostul este de obicei rupt, decolat
de pe diafiz i, uneori, se interpun lambouri periostice ntre
fragmentele osoase, ducnd la ntrzieri n consolidare. Vasele
sangvine mici sau mari pot fi contuzionate, nepate sau sfiate de
ctre fragmentele osoase. n
cazul ruperii vaselor mici, medulare, se formeaz un hematom
local, dar cnd este rupt un vas mare poate avea loc o
sngerare important, care amenin viaa bolnavului.
Uneori sunt lezai nervii prin contuzionare, nepare sau rupere.
Leziunile nervoase merg de la simpla ntrerupere funcional, n cazul
neurapraxiei, pn la contuzie, cu pstrarea continuitii tecilor
Schwann (axonotmesis) sau la secionarea complet a nervului
(neurotmesis). Leziunile vasculare i nervoase sunt oricnd posibile
n cadrul fracturilor, de aceea ele pot fi cercetate sistematic.
Articulaia poate fi lezat direct prin traiectul de fractur ce se
prelungete spre articulaie sau prin neparea cu un fragment osos. n
sfrit, n politraumatisme, viscerele pot fi i ele lezate, ceea ce
complic grav evoluia.
4. Simptomatologie
4.1. Semnele de probabilitate Sunt importante i trebuie
cercetate atent : durerea este foarte vie, ntr-un punct fix i este
exacerbat prin mobilizarea
fragmentelor; echimoza, cnd segmentul osos este acoperit de mase
musculare, apare
tardiv i uneori la distan, prin fuzarea sngelui de-a lungul
tecilor musculare; deformarea regiunii este un semn clinic de
valoare i se datoreaz deplasrii
fragmentelor. El poate fi ns neltor cnd deformaia este situat
lng o articulaie luxat sau este datorit unui hematom mare;
scurtarea regiunii are valoare diagnosticmare dac se produce
ntre cele dou extremiti articulare, este neltoare dac apare n
vecintatea unei articulaii care poate fi luxat;
Fig. III.4 - Fractur cominutiv rotul cu diastazis
interfragmentar
-
23
impotena funcional este un semn frecvent ntlnit, dar poate fi
gsit i n contuzii sau luxaii.
4.2. Semnele de siguran Au o valoare mai mare pentru diagnostic,
ns ele trebuie cutate cu grij de a nu agrava leziunile :
mobilitatea anormal este prezent n fracturile complete dar poate
lipsi n
fracturile incomplete; crepitaia osoas se percepe odat cu
mobilitatea anormal. Aceasta nu
trebuie confundat cu crepitaia fin a cheagurilor hematomului;
ntreruperea continuitii osoase, apreciat prin palpare, constituie
un semn
preios. Fractura transversal a rotulei sau fractura olecranului
cu deplasare ofer prilejul de a pune n eviden acest semn;
netransmiterea micrilor de-a lungul unui os este semn de fractur
complet;
examenul radiologic este indispensabil pentru diagnosticul i
forma fracturii, confirmnd sau infirmnd diagnosticul clinic. Poate
da detalii asupra formei fracturii, dislocrii fragmentelor osoase,
a aspectului structurii osoase iar n unele cazuri chiar i asupra
mecanismului de producere. Aduce date foarte preioase n aprecierea
evoluiei ct i asupra eficienei tratamentului aplicat. Pentru a
ndeplini aceste deziderate, examenul radiologic trebuie efectuat n
minimum dou poziii (de fa i profil) perpendiculare, zona
radiografiat cuprinznd ntreg ul segment osos, iar n unele cazuri la
segmentele simetrice este bine ca aceast investigaie s se fac
comparativ, pentru a putea permite diferenierea fracturii de o
eventual variant anatomic;
evoluia focarului de fractur se face n mod obinuit ctre sudura
extremitilor fracturate printr-o formaie denumit calus;
consolidarea fracturii se apreciaz clinic prin : dispariia
impotenei funcionale, perceperea calusului la palpare, dispariia
durerilor n focar;
rsunetul fracturii asupra esuturilor vecine - ca urmare a
fracturii i legat de procesul de vindecare a acesteia se produc o
serie de tulburrilocale i generale.
5. Tulburri
A. Tulburri locale Tulburrile musculare - fractura nsoindu-se de
atrofie muscular, chiar
dac nu este imobilizat; aceasta este accentuat cnd membrul este
imobilizat i foarte redus, dac se instituie precoce tratamentul
funcional de recuperare.
Tulburrile articulare - articulaiile supra i subiacent focarului
de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce. Modificrile
articulare cele mai importante apar ns tardiv sub forma redoarei,
care poate merge pn la anchiloz fibroas. Redoarea este favorizat de
imobilizare i este prevenit prin mobilizare precoce a articulaiei.
n acest scop trebuie evitate imobilizrile prelungite n aparate
gipsate. De aici, rezult superioritatea osteosintezei ferme n
tratamentul fracturilor, deoarece, dispensnd de imobilizare gipsat
permite reluarea precoce a micrilor articulare.
-
24
Tulburrile circulatorii - n primele zile de la fractur se
instaleaz un edem care cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou
sptmni; n acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei
musculare. Dup scoaterea aparatului gipsat la membrul inferior i
reluarea mersului, se produce reapariia unui edem tranzitoriu care
cedeaz dup cteva zile. Alteori, acest edem este persistent i el
traduce tulburrile vasomotorii determinte de tromboza venelor
profunde.
B. Tulburrile generale Din cauza interdependenei strnse a osului
cu celelelalte organe, repararea fracturii pune n joc numeroase
mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare s
constituie o veritabil boal ce se nsoete de tulburri generale
(insomnie, oboseal, anorexie, creterea temperaturii).
6. Complicaii
A. Complicaiile generale imediate Sunt consecina traumatismului
i dependena de violena acestuia i de terenul bolnavului : congestia
pulmonar se instaleaz la btrni imediat dup traumatism,
conducnd la bronhopnuemonie grav; tulburri urinare apar la
btrnii cu adenom de prostat care pn la accident
urinau mulumitor; infecia urinar care urmeaz reteniei de urin,
cu azottemie consecutiv,
pericliteaz viaa accidentatului; diabetul latent nainte de
traumatism poate lua un aspect clinic sever, ducnd
la acidocetoz; embolia grsoas, altdat contestat, este admis
astzi ca fiind destul de
frecvent; ea constituie o complicaie grav. Grsimea medular
vehiculat de la nivelul focarului de fractur produce embolii
grsoase pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare, senzaia de
moarte iminent. Emboliile grsoase cerebrale induc o stare de
somnolen, amnezie, confuzie sau tulburri vizuale. n cazul emboliei
grsoase, la 2-3 zile de la accident, urinile conin picturi fine de
grsime, iar uneori capt un aspect lactescent.
B. Complicaiile locale imediate pe primul plan al complicaiilor
locale imediate se situeaz fractura deschis.
Comunicarea focarului de fractur cu mediul extern se face
printr-o plag produs din afar de ctre agentul vulnerant. n acest
caz plaga este mare, adesea anfractuoas cu corpi strini inclui i
practic infectat. Alteori, comunicarea focarului cu mediul extern
se face dinuntru prin neparea pielii i a esuturilor moi de ctre
unul din fragmentele osoase, cu ocazia unei imobilizri imprudente a
fragmentelor sau n urma unei tentative de reluare a mersului
imediat dup accident. n aceste cazuri plaga este punctiform i
fractura poate fi considerat neinfectat. Comunicarea focarului de
fractur cu mediul extern face ca hematomul fracturat s se scurg i
prin aceasta se ntrzie procesul de cicatrizare, iar pe de alt parte
se deschide poarta pentru
-
25
infecie. Infectarea focarului de fractur perturbeaz grav
procesul de consolidare, ajungndu-se la osteit i pseudoartroz
supurat;
leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expui la
traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul
anului de torsiune a humerusului, sciaticul popliteu extern, la
nivelul gtului, peroneului i medianul la plica cotului, dar i
celelalte - trunchiurile nervoase pot fi lezate fie n momentul
traumatismului, fie prin unul din fragmente.
leziunile vasculare provoac hemoragii mari, prin ruperea unor
vase importante cu instalarea unei anemii grave. neparea unui vas
de calibru mare duce la constituirea hematomului sau a
anevrismului;
tulburrile ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin
compresiunea aparatului gipsat asupra eminenelor osoase (complicaie
care favorizeaz instalarea infeciei), ischemia la nivelul
elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor, ischemia la
nivelul muchilor produce infarctizarea lor, cu scleroz i retracie
consecutiv. Cnd tulburrile ischemice sunt accentuate i ntinse, se
poate ajunge la gangrenarea membrului respectiv;
trombozele venoase - sunt cunoscute edemele cronice ale
membrelor dup scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare a
fracturilor. Frecvena complicaiilor trombotice la nivelul membrului
inferior este mai mare la persoanele mai n vrst i la cei cu
deficiene cardiace;
interpunerea prilor moi. Prin deplasarea fragmentelor
fracturate, ntre acestea se pot interpune pri moi din jur (muchi,
aponevroze, periost, tendoane), care vor favoriza instalarea
pseudoartrozei.
C. Complicaii locale tardive Calus vicios se ntlnete atunci cnd
fractura nu a fost corect redus sau cnd deplasarea s-a reprodus sub
aparatul gipsat. Dei fractura s-a vindecat, restabilirea osoas s-a
fcut n aa fel nct ea antreneaz tulburri funcionale. ntrzierea n
consolidarea fracturilor ine de reducerea imperfect a fragmentelor
sau de contenia insuficient a lor. Rareori ea va fi atribuit unor
cauze generale, care duc la diminuarea rezistenei i reactivitii
organismului. ntrzierea de consolidare se recunoate prin aceea c la
mobilizarea focarului (care nu este consolidat n timpul n care
normal ar fi trebuit s se consolideze), bolnavul acuz dureri.
Pseudoartroza este o stare definitiv care urmeaz ntrzierii n
consolidare. Ea apare sub trei aspecte anatomopatologice, i anume :
form rar, fibrosinovial, care realizeaz o veritabil articulaie
rudimentar pseudartroza fibroas cea mai frecvent, reprezint
extremitile osoase
densificate, uneori efilate sau ngroate n "picior de elefant" n
forma flotant spaiul interfragmentar este larg (8-12 cm), umplut cu
esut
fibros , Aceast complicaie tardiv se datorete mai multor
factori, dintre care cei mai importani sunt : caracterul traumei
(pierderea iniial sau operatorie de substan osoas), infecia,
necroza fragmentelor osoase, starea general deficitar a bolnavului,
maladiile intercurente i cel mai important erorile terapeutice.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea n
focar dup o perioad ndelungat de la terminarea imobilizrii. Micarea
este de
-
26
obicei nedureroas. Uneori, micarea normal este foarte redus sau
chiar lipsete, ca n pseudartroza fibroas strns. Numai examenul
radiografic, n aceste cazuri, va stabili diagnosticul. Impotena
funcional este n funcie de forma anatomopatologic a psudartrozei :
este accentuat n pesudartroza flotant i redus, n cea fibroas strns.
Osteoporoza post traumatic, cunoscut i sub denumirea de sindromul
Sudeck-Lerinche, este consecina tulburrilor neurovasomotorii si se
manifest prin dureri permanente la ncercrile de mobilizare,
atrofieri musculare, tulburrii vaso-motorii traduse prin cianoz,
hiperhidroz i printr-un edem dur situat pe faa dorsal a piciorului
sau minii. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaiuni
osoase care apar tardiv (2-3 sptmni de la traumatism) n jurul
articulaiilor sau n muchii din imediata vecintate a capsulei, se
datorete unui proces de osificare a hematoamelor. Litiaza renal
apare la polifracturaii care au petrecut o lung perioad de
imobilizare la pat i care au avut semne discrete de suferin renal,
pe lng imobilizarea prelungit i iritaia renal, litiaza pare a fi
defavorizat i de administrarea unor medicaii calcice abuzive.
7. Tratamentul
Tratamentul fracturilor are ca obiectiv principal obinerea
restabilirii funciei i pe ct posibil chiar a formei membrului.
Refacerea, pe ct se poate anatomic, a osului fracturat se obine
corijnd deplasrile, deci fcnd reducerea fracturii i imobiliznd-o pn
la formarea unui calus solid. Meninerea n stare funcional a
articulaiilor, a muchilor i a circulaiei membrului sau restabilirea
pe ct mai rapid a acestora constituie un deziderat care se
realizeaz prin reducerea timpului de imobilizare la minimum necesar
compatibil cu consolidarea fracturii, i prin instituirea ct mai
precoce a unui tratament de recuperare funcional, prin contracii
musculare i mobilizare articular, chiar din timpul imobilizrii
fracturii.
-
27
7.1. Tratamentul ortopedic Cuprinde, n primul rnd, reducerea.
Fractura se reduce cu att mai uor, cu ct manevra este mai precoce,
organizarea hematomului, pe de o parte, i contractura sau retracia
musculaturii pe de alt parte, vor constitui obstacole din ce n ce
mai mari n calea reducerii.
Reducerea este uurat dac contractura muscular este anihilat prin
anestezie sau prin traciune continu un timp suficient. Reducerea se
poate realiza prin manipulri externe efectuate cu mna sau cu
dispozitive mecanice, dintre care menionm masa ortopedic i diferite
cadre reductoare. Uneori reducerea nu se poate obine printr-o edin
i pentru realinierea fragmentelor osoase, trebuie s recurgem la
traciunea continu. Dup reducerea fracturilor, se recurge de cele
mai multe ori, pentru imobilizarea fracturii, la aparate gipsate
(ele trebui s fie bine aplicate, s nu fie capitonate prea gros,
pentru a lua contact ct mai direct cu osul, n acest scop, aplicarea
gipsului direct acoperit cu jerseu realizeaz cea mai bun
imobilizare, dar n mini nexperimentale procedeul poate conduce la
escare sau leziuni vasculare, dac gipsul este aplicat prea strns).
Pentru a fi eficient, aparatul gipsat trebuie s imobilizeze cel
puin o articulaie deasupra i una sub focarul de fractur, evitnd
astfel micrile de rotaie n ax. Membrul trebuie s fie imobilizat, pe
ct posibil, n poziie funcional pentru a preveni redorile, atrofia
muscular i osoas. n cazurile n care imobilizarea prin aparat gipsat
nu este suficient, din cauza edemului mare sau din cauza vrstei
naintate, se va recurge la imobilizarea prin traciune continu,
simpl sau asociat cu suspensie. n eventualitatea folosirii
traciunii continue n scopul imobilizrii, trebuie tiut c fora
necesar meninerii fracturii reduse este mai mic dect acea necesar
reducerii nsi. Ca atare, traciunea trebuie redus din momentul
obinerii reducerii, pentru a nu produce o deprtare a fragmentelor
fracturate, care s determine ntrzierea consolidrii sau
pseudartroza.
Figura 2
Fig. III.5. Extensie continu cu benzi adezive i extensie continu
cu bro transcondilian
-
28
7.2. Tratamentul chirurgical Cnd prin mijloacele ortopedice nu
se pot obine reducerea i imobilizarea
corect a unei fracturi, se recurge la tratamentul chirurgical,
care const n deschiderea focarului de fractur, eliberarea
fragmentelor, care pot fi prinse cu pensele de os, i reducerea, sub
controlul vederii, a deplasrilor. Odat reduse, fragmentele pot fi
fixate cu ajutorul implantelor mecanice. Dei prezint avantaje
conside-rabile n ceea ce privete precizia i eficiena, tratamentul
chirurgical poate expune pe bolnav unor pericole. Dac actul
operator nu are loc n condiii de asepsie mult mai riguroase dect
cele pe care le reclam chirurgia curent i nu este practicat de ctre
un chirurg experimentat n acest gen de intervenii, posednd tot
utilajul necesar, intervenia poate determina complicaii
disproporionat de mari fa de scopul urmrit.
Nesocotirea acestor condiii atrage dup sine numeroase dezastre :
osteite, pseudartroze, fistule, necroz sau chiar amputaie - toate
acestea pentru o leziune care, printr-o terapie mai prudent, s-ar
fi vindecat poate, cu uoar infirmitate. Reducerea, odat obinut,
este urmat de obicei de osteosintez, cu ajutorul unor piese
metalice, pentru care cele mai folsite sunt : uruburile, plcile
nurubate, tijele sau cuiele plac, confecionate din materiale
inoxidabile, speciale, care s fie inerte i s nu produc nici o
reacie din partea organismului.
Fig. III.6. Osteosinteze cu tije metalice intramedulare
Fig. III.7. Osteosintez cu un cui plac, osteosintez cu urub i
osteosintez cu srm (cerclaj)
-
29
Utilizarea osteosintezei metalice este justificat dac realizeaz
un montaj robust i durabil. Dac nu asigur acest deziderat,
osteosinteza este duntoare. 7.3. Tratamentul de recuperare Este tot
att de important ca i reducerea i imobilizarea fracturii.
Tratamentul kinezilogic, n scopul recuperrii funciei, prin aciune
asupra muchilor i articulaiilor, va fi cu att mai eficient, cu ct
va fi instituit mai precoce i va fi urmat fr ntreruperi. n aproape
toate cazurile, exerciiile de contracii musculare pot fi ncepute la
cteva zile de la reducerea fracturii i ele se vor adresa, n
special, grupelor musculare eseniale de la nivelul segmentului
fracturat, acestea nu vor fi niciodat prea violente, nct s jeneze
procesul de consolidare. Deasemenea bolnavul va fi ncurajat s-i
contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de
gimnastic condus de ctre medic sau de ctre cadre specializate ale
serviciului de recuperare, mobilizndu-i articulaiile care nu au
fost cuprinse n aparatul gipsat. Dup scoaterea aparatului gipsat,
exerciiile musculare i articulare vor fi intensificate, fcute fr
ntreruperi pe toat perioada zilei. La kineziterapie se asociaz, n
acelai scop - al recuperrii funcionale - masajul, fizioterapia ,
balneoterapia si CFM.
-
30
capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale
-
31
capitolul IV. Traumatismele coloanei vertebrale
Traumatismele coloanei vertebrale
Reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor, iar
leziunile neurologice reprezint 30% din totalul traumatismelor
vertebro-medulare. Sediul : zonele de tranziie ale micrilor C5-C7,
regiunea dorso-lombar sunt mai frecvent afectate. Factorii
determinani : accidentele de circulaie i de munc, accidente
sportive (salturi n bazine puin adnci), accidente terapeutice
(cntracii prin electrooc), fracturi pe os patologic (tumori primare
sau metastaze, osteoporoz, osteoporomalacie). Factori favorizani :
sunt legai de structura vertebral. Prin ridicarea la stadiul de
biped coloana vertebral a ctigat o serie de curburi care o fac s
fie mai supl i ferit de noxe.
1. Mecanism
a) Direct : foarte rar n condiii de pace b) Indirect : 1.
Smulgere osoas prin contracie violent muscular; 2. Hiperflexie :
produce tasare vertebral cuneiform n zona de fragilitate vertebral
anterioar n caz de accidente de munc (greutate pe umeri), accidente
de circulaie (deceleraie);
fig. IV.1. Mecanismul prin hiperflexie (a) i prin hiperextensie
(b) n accidentul de automobil
3. Hiperextensia : mai grav, produce dislocaii, leziuni
localizate la arcul posterior cu ruptura ligamentelor anterioare.
Frecvent la sportivi (srituri n ap, localizate la coloana cervical)
sau la automobiliti prin acceleraie sau accidentele din spate,
deasemeni accidentele din fa cu lovirea capului de parbriz; 4.
Fractura spnzurailor (Wood Jones) cu leziuni importante la nivelul
C1-C2;
-
32
5. Compresiunea, cderea n picioare de la nlime, produce tasare
total, uniform cu fractur cominutiv cu leziuni de disc; 6.
Torsiunea (rotaia) datorit poziiei accidentatului sau direciei
impactului produce dislocri cu rsunet nervos; 7. Forfecarea prin
combinarea flexiei - extensiei, vertebra putnd reveni la locul ei
dar dup ce a forfecat mduva. Se poate produce tetraplegie fr
leziune osoas. Aceste mecanisme se ntlnesc rar i foarte rar
separate.
2. Clasificare
2.1. Clasificarea clinic I. Fracturi cervicale C1 - ATLAS -
fracturi arc anterior (fig. IV.2.) - fracturi de arc posterior -
fracturile maselor laterale (Jefferson, fig. IV.3.) sunt fracturi
instabile prin dislocaie, pot duce la leziuni vasculare sau la
ruptura ligamentelor transverse care nu mai stabilizeaz atlasul.
Acesta alunec nainte secionnd bulbul producnd moartea.
Fig. IV.2. Fracturile atlasului (schem) : arc anterior, arc
posterior i a maselor laterale
fig. IV.3. Fractur Atlas Jefferson : A - stabil; B -
instabil
-
33
C2 - AXIS - Cea mai frecvent e fractura apofizei odontoide (fig.
IV.4. i IV.5.). Ea poate duce la leziuni bulbare prin alunecarea
anterior atlasului. Odontoida are o circulaie terminal, nu are
inserii musculare, nu are periost. Frecvent nu consolideaz mergnd
la pseudartroz. Se pot produce deplasri secundare. C3-C7 - Fracturi
ale corpilor cu sau fr leziuni neurologice. Mai frecvent sunt
fracturi de arc posterior. Uneori numai dislocri de arc posterior
sau entorse gr. III.
Fig. IV.5. A- fracturile axisului (schem); B- fractura
"salvatoare" a odontoidei
fig. IV.4. Fracturi AXIS (odontoida)
-
34
II. Fracturi dorso-lombare (T11-L2, fig.IV.6). Zona traumatizat
cel mai frecvent. Evoluia bun la cele care sunt de corp vertebral,
care este spongios, consolidnd n 1-3 luni.
3. Examen clinic
Anamneza : modul cum s-a produs accidentul, dac a micat sau nu
membrele, cum a fost transportat, prezena leziunilor asociate.
Inspecia : locul impactului. Palparea : apofizele spinoase dau
durere n punct fix la traumatismul corpului vertebral respectiv. Se
palpeaz spaiile interapofizare. Se caut mobilitatea activ
nsoindu-se de examen neurologic - sensibilitate. Examinri
paraclinice - examen radiologic (fa, profil, prin gur pentru
primele 3 piese cervicale i 3/4 pentru apofizele transversale).
Examinri tomografice - CT pentru investigarea complex a canalului
medular. Mielografii, puncii.
4. Complicaii
- sunt fracturi pe os spongios, deci marea majoritate
consolideaz. Fracturile apofizei odontoide, ale apofizelor
transverse, istmul interapofizar fac frecvent pseudartroze.
fig. IV.6. A - fractura tasare anterioar; B - ruptura
ligamentului intraspinos i intravertebral; C - fractura corpului
vertebral cu luxaie anterioar
-
35
1. Complicaii imediate : neurologice, cu ct fractura e mai sus
situat cu att ele sunt mai grave (fig. IV.7).
Fig. IV.7 - Leziunea neuraxului n fracturaluxaie instabil a
coloanei toraco-lombare
Cauze : - mecanic (n fracturi - dislocaii) - vascular, leziunile
nervoase sunt ischemice. Leziunile nervoase merg de la ocul spinal
pn la seciunea complet. A. Sindromul motor evolueaz n 3 stadii :
Std. I - oc spinal (comoie) dac nu cedeaz n 48 de ore traduce
leziuni profunde organice; Std. II - automatism medular
(reflectoric) apar micri i reflexe. Comanda este medular fr
intervenia cortexului - sunt reflexe medulare; Std. III - areflexie
- decesul se produce prin caexie. B. Sindromul metabolic se
instaleaz rapid. Se produce hipoproteinemie urmat de edeme. Se
inverseaz raportul albumine, globuline. Apar tulburri n
metabolismul electrolitic cu retenie de sodiu - edeme. Anemie. C.
Sindromul distrofic predomin escare la nivelul proeminenelor osoase
care prin suprainfecie agraveaz starea general. D. Sindromul urinar
apare infecia urinar pe incontinen de urin urmat de pielite
ascendente, nefrite, nefroze. E. Sindromul digestiv ileus paralitic
cu coprostaz care agraveaz starea general a bolnavului. F.
Sindromul pulmonar se produce staz pulmonar cu ncrcare
alveolo-bronic urmat de pneumonii, supuraii pulmonare. G. Hiperemia
prin tulburri ale cordoanelor simpatice se produce febra,
perturbndu-se echilibrul termic, se pierde homeostazia. 2.
Complicaii tardive : A. Consolidarea vicioas cu fenomene de
discartroz. B. Artrofii musculare. C. Osteoporoze. D. Luxaia
atlasului dup o fractur veche de odontoid vicios consolidat sau
pseudartroz.
-
36
5. Tratamentul traumatismelor coloanei vertebrale
Primul ajutor - Degajarea imediat a traumatizatului intuind
felul leziunii. Degajarea se face n axul lung al trunchiului, trgnd
uor de membrele superioare i cap inndu-l pe sol pn la rsturnarea pe
brancard. - Transportul se face pe plan dur cu faa n sus. Cnd exist
leziuni de coloan toracal, lombar i traumatism de bazin se
transport n decubit ventral sau lateral. Capul trebuie fixat ntre
mini de ajutor cu 2 saci de nisip. Transport n decubit lateral la
accidentai cu secreii abundente sau vrsturi. La spital - Relaxarea
coloanei n ax fiziologic. - Tratament pentru oprirea comprimrii
(decomprimare). 5.1. Coloana cervical A. Leziuni amielice 1.
Fractura de C1 ATLAS a. Arc anterior sau posterior - rare.
Imobilizarea n Minerv gipsat 2-3 luni (corset
fronto-occipitometonier-pube). b. Fractura Jefferson (mase
laterale). Imobilizare n Minerva 2-3 luni. 2. Fractura de C2 AXIS
a. Fractura apofizei odontoide fr deplasare, consolideaz greu, risc
de pseudartroz, imobilizare n Minerv mare 3 luni. b. Fractura
odontoidei cu deplasare mare, cu risc de complicaii nervoase se
aplic traciune continu 3 sptmni, dup care se opereaz fcnd o
artrodez C1-C2 urmat de Minerv. c. Fractura C2 arc posterior -
extensie continu urmat de artrodez i imobilizare gipsat. d.
Fractura prin hiperextensie (Jones). Se rupe ligamentul anterior,
vasele i arcul posterior determin de multe ori tetraplegie, moarte.
Extensia, artrodeza i imobilizarea gipsat sunt etape de tratament.
3. Fractura C3-C7 Fractura corpului fr dislocaie, leziunile sunt
simple. Tratament prin imobilizare n Minerv mic. Dac fractura este
cu deplasare se aplic extensie continu trei sptmni, control
radiografic pentru reducere urmat de imobilizarea gipsat n Minerv
trei luni. Dac nu se reduce se opereaz. Abord pe cale posterioar n
vederea reducerii i artrodezei sau pe cale anterioar urmat de
imobilizare n aparat gipsat trei luni. B. Leziuni mielice 1. Se
instaleaz traciune continu cranian, bolnavul este ntors din 2 n 2
ore, pus pe pat cu salteaua umplut cu ulei pentru prevenirea
escarelor, frecionat zilnic. Tratamentul riguros al sindroamelor
specifice bolnavului cu leziuni mielice. Tratamentul sindromului
neurologic, dismetabolic, urinar. Sond permanent, dezinfectante
urinare. Prevenirea complicaiilor pulmonare. Dac starea general
permite se intervine chirurgical practicndu-se stabilizarea
coloanei vertebrale. La tetraplegici i paraplegici nu se poate face
imobilizare n aparate gipsate. Postoperator ncepe progresiv
recuperarea. Sunt centre specializate care preiau aceti bolnavi n
vederea recuperrii i reinseriei lor socio-profesionale.
-
37
5.2. Coloana dorso-lombar A.Leziuni amielice Sunt n general
fracturi stabile, n special cele de arc anterior. Repaus la pat
tare, cu sul moale sub regiunea traumatizat 10-14 zile. Dac sunt
cominutive, tasare mare peste 250, pacient tnr, sportiv, se face
reducerea Bohler prin reclinaie. Dup 10-15 zile de repaus la pat se
imobilizeaz n corset gipsat 45-60 de zile urmat de recuperare
funcional. Fracturile instabile, n special de arc posterior cu
deplasare lateral se opereaz practicndu-se reducerea i artrodez,
urmat de corset gipsat 3 luni. Se opereaz modern prin reducere i
refacerea corpului vertebral cu autogrefe dup distraciune pe tij
Harrington sau dispozitive speciale de distraciune.
B. Leziuni mielice 1. Tratament funcional de la nceput i
tratamentul diferitelor sindroame de acompaniament in leziunile
mielice ale coloanei. Mobilizare dup 2 luni cu diverse aparate
ortopedice - centre de recuperare.
Fig. IV.8 - a - imobilizarea la pat ortopedic a unei fracturi
stabile de coloan toraco-lombar; b - Procedeu de reducere prin
reclinaie a unei fracturi lombare; c - corsetul gipsat pentru
fracturile coloanei toraco-lombare
-
38
2. Tratament chirurgical, fixnd focarul de fractur cu avantajele
respective n privina mobilizrii mai precoce. 5.3. Tratamentul
fracturilor parcelare Este vorba de apofizele transverse sau
spinoase : repaus la pat 2-3 sptmni nu se fac imobilizri n aparate
gipsate
Fig. IV.9 - A - artrodez vertebral posterioar prin plac
paraspinal tip Williams; B - Fractur lombar stabilizat prin tij
Harrington
-
39
capitolul V
Traumatismele bazinului
Creterea alarmant a accidentelor a dus la morbiditate crescut
prin traumatismele bazinului. Aceti bolnavi reprezint deja peste
10% din mortalitatea prin accidente, datorat faptului c aceti
bolnavi sunt politraumatizai, ocai, i prezint o patologie complex
loco-regional.
1. Patogenia
Mecanismele de producere : 1. Mecanismul direct - mai rar
incriminat, de obicei printr-un obiect contondent sau proiectil
care izbete i fractureaz un anumit segment osos al bazinului.
2. Mecanismul indirect -sunt cele mai frecvente i se pot
sistematiza astfel: - Compresiune puternic antero-posterioar prin
cdere sau cderea unor greuti. Prin aceast compresiune scade
diametrul antero-posterior fcnd s cedeze bazinul la nivelul arcului
anterior n regiunea obturatorie, pe cnd arcul posterior cedeaz de-a
lungul gurilor sacrate avnd fractura dubl a hemibazinului
(Voillemier). - Compresiunea transversal a bazinului produce
cedarea anterior gurii obturatoare i napoia osului iliac, a
articulaiei sacroiliace realiznd fractura dubl a hemibazinului
(Malgaigne). - Compresiunea vertical asupra hemibazinului poate
produce o fractur tip Voillemier dar cu ascensiunea hemibazinului
respectiv.
Fig. V.1. a) Mecanismul de producere antero-posterior al
fracturilor de hemibazin; b) mecanismul prin compresie
transversal
-
40
- Compresiunea n sens oblic a bazinului produce leziune atipic
prin fractura unui arc superior la cellalt hemibazin. - Contracii
violente care pot duce la smulgerea tuberozitii ischiatice sau
smulgerea la nivelul crestei iliace.
2. Clasificarea anatomo-patologic
Cuprinde dou mari grupe : - traumatisme nearticulare -
traumatisme articulare I. Fracturile izolate : nearticulare, mai
simple, mai stabile, cu complicaii puine. II. Fracturile centurii
pelviene : cele mai frecvente, cu complicaiile cele mai
importante, II.1.Fractura unic a arcului pelvin anterior a
hemibazinului II.2.Fractura dubl a arcului pelvin anterior i
posterior -cele mai frecvente II.3.Fractura bilateral a arcului
anterior a bazinului II.4.Fractura dubl i bilateral sau cvadrupl
fractur a bazinului - e rar II.5.Fracturi atipice, ncruciate sau
cominutive
III. Fracturi articulare - cea mai frecvent este fractura
cotilului, mecanismul de producere mai frecvent este n accidentele
rutiere prin impactul genunchiului cu bordul mainii.
Fig. V.2. Diferite varieti de fracturi ale centurii pelvine : a)
fractur dubl vertical anterioar; b) fractur tip Malgaigne; c)
fractur tip Voillemier; d) fractur cvadrupl Malgaigne.
-
41
IV.Disjunciile simfizei pubiene, cel mai frcevent transversal
(vertical sau antero-posterior), pot produce complicaii
retrovezicale. Disjunciile sacroiliace mai puin importante n
evoluie vor duce la artroze.
fig. V.3. I- Fracturi elementare ale cotilului : A) fractura
peretelui posterior; B) fractura peretelui posteroinferior; C)
fracturi ale coloanei posterioare; D) fractura peretelui anterior;
E) fracturi ale coloanei anterioare; F) fracturi transversale. II-
Fracturi comlexe ale cotilului : A) fractur transversal n T; B)
fracturi transversale ale peretelui posterior; C) fracturi ale
celor dou coloane.
-
42
3. Examenul clinic Clinica este dominat de impotena funcional
aproape total, cu stare general alterat, prin oc traumatic i
hemoragic, n funcie de complexitatea leziunilor. Inspecia evideniaz
atitudinea vicioas, rotaie extern i scurtarea membrului pelvin dac
hemibazinul e ascensionat, depresiunea trohanterului n caz de
fractur a cotilului : - creasta iliac sau pubele mai
proeminent - lipsa micrilor, echimoze perineale. La palpare
dureri n anumite puncte. Compresie manual a crestelor iliace
(manevra Verneuill) sau ndeprtarea acestora (manevra Errickson),
trezesc dureri i trebuie efectuate cu blndee. Examenul general al
bolnavului (T.A., puls, pus s urineze, examen abdominal). Examneul
radiografic n complet (fa, profil i 3/4 pentru leziunile sacrului i
cotilului).
4. Complicaiile A. Imediate 1. Generale (ocul traumatic i
hemoragic) 2. Locale : leziuni uretro vezicale; care se manifest
prin metroragie, retenie urinar cu glob vezical i tumefierea local
prin hematom i revrsat de urin. Ruptura vezicii care poate fi
intraperitoneal cu evoluie grav de peritonit i ruptura
extraperitoneal cu infiltrat, hematom n spaiul prevezical.
Complicaiile vasculare sunt print-un hematom mare retroperitoneal
cu hemoragie important i complicaii abdominale (pareze
intestinale). Leziuni de sciatic la nivelul fracturii de cotil cu
luxaie coxo-femural. Complicaii intestinale cu rupturi sau
depolisri de intestine, rupturi vaginale sau uterine. B. Tardive 1.
Calus vicios n fracturile cu deplasare, cu deformarea bazinului,
scurtarea membrului pelvin. Cauz de distocii la femei prin bazin
deformat asimetric. 2. Artroza coxo-femural i sacroiliac 3. Necroza
capului femural dup luxaia posterioar a capului. 4. Disjuncii
pubiene Complicaii viscerale tardive : 1. Stricturi uretrale dup
complicaii uretrale 2. Tulburri sfincteriene, vezicale, sexuale 3.
Tromboflebite cronice. Prognosticul
recuperare bun fr invaliditi mari decese - locul III - 9-10
%
Fig. V.4. - Disjuncie transversal a simfizei pubiene asociat cu
disjuncie sacroiliac
-
43
5. Tratamentul
Prim ajutor - degajarea bolnavului de la locul accidentului -
transportul pe targ tare, n decubit dorsal doar la fracturile
sacrului n decubit ventral. - tratament antioc. La spital tratament
specializat. A. n fracturile izolate, decolri epifizale i n
fracturile centurii pelviene, fr deplasare tratamentul const n
imobilizarea la pat ortopedic timp de 14-30 de zile cu ncepere apoi
a tratamentului funcional recuperator. B. Fracturile centurii
pelviene fr deplasare sau deplasare minim se procedeaz la repaus la
pat tare 30 zile cu micri progresive. La cele cu deplasare,
tratament eclectic, important fiind reducerea i meninerea acestuia
pn la consolidarea fracturilor. La fracturile cu deplasare lateral
i disjuncii pubiene se aplic procedeul de suspensie a bazinului
printr-un hamac ataat la un cadru ortopedic deasupra patului timp
de 30-45 zile pn la 60 de zile, apoi se renun la hamac i se mcepe
recuperarea funcional i mersul cu centur lombar. C. n fracturile
cotilului - tratament eclectic. n fracturile fr deplasare
tartamentul este numai prin extensie transosoas timp de 30 de zile
urmat de recuperare funcional progresiv. n fracturile cu deplasare
i cu luxaie posterioar a capului femural atitudinea terapeutic
urmeaz dup schema : - reducerea de urgen sub anestezie - extensie
continu transtuberozitar sau supra condilian 30-45 zile, urmate de
nceperea recuperrii progresive - fracturile cu fragment mare al
sprncenei acetabulare, pacient tnr, recent, la cei cu paralizie de
nerv sciatic se impune intervenia chirurgical prin reducerea
sngernd i osteosintez urmat de extensie continu la planul patului
30 de zile cu recuperare progresiv i reluarea mersului la 90 de
zile. Taratmentul complicaiilor traumatismelor de bazin reclam o
colaborare cu diferite specialiti. n complicaiile urologice cu
ruptur de uretr, ruptur de vezic, urmeaz tratamentul urologic
adecvat. Complicaiile vasculare, cu rupturi de vase, masiv hematom
retroperitoneal beneficiaz de tratamentul chirurgical adecvat.
Paralizia de nerv sciatic beneficiaz de neuroliza sciaticului sau
artrodez de glezn pentru piciorul ecvin sau ghete ortopedice.
Complicaiile osteoarticulare cum ar fi : necroza de cap femural,
secundar luxaiei postero-superioar se trateaz paleativ cu proceduri
balneo-fizioterapice i chirurgical prin : osteotomii sau
artroplastii totale sau pariale. Coxartroza secundar beneficiaz de
tratament antialgic, antiinflamator i tratament chirurgical -
osteotomii sau artroplastii. Coccigodinia rezidual dup leziuni
sacrococcigiene se rezolv prin infiltraii locale cu xilin i
preparate cortizonice, balneofizioterapia i eventual rezecia de
coccis.
-
44
capitolul VI - Traumatismele membrului toracic
Cuprind o serie de afeciuni ale centurii scapulo-humerale.
1. Traumatismele articulaiei umrului 1.1. Fracturile de
clavicul
Traumatismele regiunii scapulo-claviculare cuprind fracturile de
calvicul care sunt relativ frecvente, reprezentnd ntre 5-18 % din
totalul fracturilor. 1.1.1. Particulariti anatomice - situat
subcutanat, neprotejat de muchi, - forma ei de S - traumatismul
exagereaz curburile sau le diminueaz, - situat intre cutia toracic
fix i membrul toracic mobil. 1.1.2. Etiologie Mecanismele de
producere : accidente diverse, mai frecvente la brbai, tineri,
copii, cel mai frecvent e mecanismul indirect prin cdere pe umr,
cot sau mn. Cel mai slab punct este la unirea 1/3 externe cu 1/3
medie prin tendina de exagerare a curburilor. Mecanismul direct e
rar, deasemeni prin contracturi musculare violente.
1.1.3.Anatomia patologic - Fracturi incomplete - Fracaturi
complete - fr deplasare - cu deplasare Dup sediu :
- fracturile extremitii externe
- fracturile segmentului mediu
- fracturile segmentului intern .
1.1.4. Simptomatologia Impoten funcional, durere n punct fix,
echimoz - tumefacie local, la palpare se remarc ntreruperea
continuitii osului, creptaii osoase, mobilitate anormal.
1.1.5. Complicaii Imediate - fractura deschis, leziuni de pleur,
pulmon, leziuni vasculare i nervoase Tardive
Fig. VI.1. Fractura 1/3 medie a claviculei cu deplasare
-
45
- calus vicios, pseudartroz. 1.1.6. Tratamentul Aceste fracturi
sunt uor de redus, ns greu de meninut, imobilizarea fiind relativ
dificil - earf n fractura fr deplasare - bandaj tip Dessault -
bandaj W. Jones n 8
- chirurgical : n cazuri de excepie cu fragment intermediar care
amenin s perforeze pleura sau vasele subclaviculare. Tratamentul
chirurgical rezervat
complicaiilor tardive calus vicios care se modeleaz sau cura
pseudartrozei.
1.5. Luxaia scapulohumeral
Este cea mai frecvent luxaie. Mecanismul direct de producere e
rar. Mecanismul indirect prin cdere pe umr, mn, cu braul n abducie
900 i rotaie extern sau cderepe spate cu cotul napoia corpului sau
prin torsiune - abducie i rotaie extern. Clasificare:
1) Luxaii anterioare (antero-interne)
2) Luxaii posterioare
3) Luxaii inferioare
4) Luxaii superioare (supraglenoidian)
fig.VI.3. - Luxaiile scapulohumerale (schi) : a) subcoracoidian,
b)extracoracoidian, c) posterioar, d) luxaia erecta 1.5.3.
Simptomatologia Atitudinea este de "om umil" cu umrul cobort i
antebraul susinut de
fig.VI.2.- Bandaj n form de 8 pentru imobilizarea claviculei
fracturate
-
46
mna sntoas. La inspecie apare modificarea de contur a umrului
lund aspect ptrat "umr n epolet". Cotul este deprtat de trunchi,
braul n abducie, nereuind dect cu greu s se aduc cotul lng corp sau
dac se d drumul sare napoi (semnul abduciei elastice Berger). La
palpare, dac accentum abducia n regiunea deltoidian, palpm
cavitatea glenoid goal iar prin axil palpm capul humeral. Impotena
funcional este complet, micri pasive sunt posibile. 1.5.4.
Complicaii Leziuni nervoase produse n momentul luxaiei sau al
reducerii. Se pot produce paralizii de plex brahial irecuperabile.
Frecvent paralizie nerv circumflex. Leziuni vasculare mai rare,
compesiuni de arter i ven axiliar de ctre capul humeral cu membrul
superior edemaiat, cianozat, rece. Fracturi asociate n special de
trohiter. 1.5.5. Tratament Trebuie precizat corect varietatea de
luxaie urmat de reducere i imobilizare. Pentru reducerea luxaiei
anterioare se folosesc : - procedeul Hipocrat (fig. VI.7.) -
procedeul Mothes (fig. VI.8) - procedeul von Arlt (fig. VI.9) -
procedeul Djanelidze (fig. VI.10) - procedeul Kocher (fig. VI.11)
Este bine nainte de a alege unul din procedee s se fac anestezia
bolnavului, general sau local. Dup reducere se va imobiliza n
bandaj tip Dessault pentru 14 zile.
fig. VI.4 - Procedeul Hipocrat
-
47
fig. VI.5 - Procedeul Mothes
fig. VI.6 - Procedeul von Arlt
fig. VI.7 - Procedeul Djanelidze
fig.VI 8 - Procedeul Kocher n patru timpi
2. Fracturile extremitii superioare a humerusului
-
48
fig. VI.9 - Fractur col chirurgical humerus cu deplasare Sunt
fracturile situate proximal de inseria pectoralului mare. Sunt mai
frecvente la btrni, explicaia fiind osteoporoza acestei zone care
favorizeaz producerea fracturilor. Mecanismul direct prin cderea pe
umr, mai frecvent cel indirect prin cdere pe mn sau pe cot cu braul
n abducie sau adducie. 2.1.1. Clasificare Fractura gtului anatomic
(subcapital) Fractura gtului chirurgical - mai frecvent; 3)Fractura
trohiterului 4)Fractura trohinului e excepional. 5)Fractura
cominutiv. 6)Fractura parceal a capului humeral. 7)Fractura -
luxaie a capului humeral 8)Decolare epifizar a adolescenilor
Figura 3
-
49
Fig. VI.10 - Fractur col chirurgical humerus prin abducie
2.1.2. Simptomatologie
fig. VI.11 - Echimoza brahio-toracic Hennequin n fracturile fr
deplasare sau angrenate simptomatologia este redus